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Diabetes Mellitus Farmacologia Clínica
- 1. Diabetes Mellitus Farmacología Clínica Ana Cristina Ochoa Farmacología Clínica Universidad de La Sabana
- 2. Definición • Conjunto de trastornos metabólicos caracterizado por hiperglicemia secundaria a una alteración absoluta o relativa de la secreción de insulina. Ferri's Clinical Advisor 2012, 1st ed
- 3. Epidemiologia 20 - 79 años: 285 pacientes 6.4% > Incidencia hombres en menores de 60 años 439 millones en el año 2030 (7.7%) Shaw J.E. et al. Diabetic Research And Clinical Prictice 2010 Juan Camilo González et al. Rev Panam Salud Publica. 2009
- 4. Epidemiologia • Mortalidad – Mundial 6% Países en desarrollo 38% – Colombia 14.6/100 000 habitantes www.asivamosensalud.org
- 5. Epidemiología • Morbilidad – Enfermedad renal crónica 5-39% – Aumento riesgo cardiovascular 5 veces – ACV 12% – Primera causa de ceguera adquirida – 50% de los pacientes con terapia remplazo renal – Aumento riesgo amputaciones 25 veces Susan van Dieren et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2010
- 6. Diagnostico Criterios diagnósticos ADA2011 HbA1c > 6.5% o Glicemia en ayuno ≥ 126 mg/dl o Glicemia ≥ 200 posterior a 2 h de ingesta de carga glucosa 75g o Glicemia al azar de ≥ 200 + sintomatología clásica de diabetes
- 7. Diagnostico Prediabetes, amento riesgode diabetes ADA 2011 HbA1c > 5.7-6.4% o Glicemia en ayuno ≥ 100-125 mg/dl o Glicemia 140-199 posterior a 2 h de ingesta de carga glucosa 75g
- 8. Clasificación • DM tipo 1 Destrucción de las células ß del páncreas, deficiencia total en la secreción de insulina. Puede ser autoinmune o idiopática autoinmune. • DM tipo 2 resistencia a la insulina y deficiencia relativa de esta hormona, • Diabetes gestacional disminución sensibilidad de los tejidos a la insulina por hormonas ováricas y placentarias María Dolores Murillo et all, Guía De Seguimiento Farmacoterapéutico Sobre Diabetes. 2011
- 9. Clasificación • Otros tipos de diabetes – Infecciones – Medicamentos – Endocrinopatías – Enfermedades de páncreas exocrino – Síndromes genéticos predisponen a DM María Dolores Murillo et all, Guía De Seguimiento Farmacoterapéutico Sobre Diabetes. 2011
- 10. Fisiopatología DM tipo1 Anticuerpos 90% pacientes Ab Acido Glutamico descarboxilo Ab insulina Ab islotes pancreáticos • Adolecentes y niños • 15-20% de los casos • 80% destrucción inicio de hiperglicemia Joseph Dipiro et al. 7th edition. 2010
- 11. Fisiopatología DM tipo2 Glucosa GLUT 4 Célula Insulina La insulina permite la Glucosa puede entrar a activación GLUT 4 para célula entrada glucosa La insulina no es afín a GLUT 4 no entrada glucosa
- 12. Fisiopatología DM tipo2 Glucosa puede entrar a célula La insulina permite la activación GLUT 4 transportador de glucosa La insulina no es afín a GLUT 4 no entrada glucosa Aumento glicemia Joseph Dipiro et al. 7th edition. 2010
- 13. Fisiopatología DM tipo2 • Tejido adiposo visceral tejido graso alrededor vísceras (Perímetro abdominal) – Aumento lipolisis de ácidos grasos VLDL disminuye sensibilidad insulina – Aumento citoquinas • Adiponectina – Producida por adipocitos y aumenta sensibilidad de insulina – Producción disminuida en obesos Joseph Dipiro et al. 7th edition. 2010
- 14.
- 15. Objetivo • Evitar complicacionesmicro y macrovasculares – HbA1C <7.0% (ADA, NICE) ≤6.5% (Esp, AACE) – TA: 130/80 mmHg – LDL <100 mg/dl si > 2 riesgos CV ≤ 70mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl, HDL >50mg/dl • En pacientes con enfermedad avanzada o complicaciones – 7.5%
- 16. Objetivos • Mortalidad – RR 1.6 HbA1C ≥10 % • Hospitalizaciones Falla cardiaca – RR 1.33 • Nefropatía – RR 1.36 • Eventos cardiovasculares – RR 1.13 Observational study of participants on the Kaiser Permanente Medical Care Program of Northern California diabetes registry. Circulation 2001 HOPE, Diabetology 2005
- 17. Cambios estilo devida Recomendaciones (A) Peso perdida 7% del peso Ejercicio 150min/semanal (50-70% función cardiaca) Nutrición contar carbohidratos Suprimir grasas saturadas< 7% de la dieta Rica en fibra Alcohol Máximo 1 Vaso whiskey /día Tabaquismo cesar tabaquismo
- 18. Cambios estilo devida Juan Rosas Guzmán et al. Rev Panam Salud Publica 2010
- 19. Farmacológico • Hiperglicemia • HTA • Dislipidemia • Riesgo cardiovascular • Nefropatía
- 20. Manejo integral • Dislipidemia iniciar tratamiento con Estatinas con cambio estilo de vida en pacientes: – Antecedente cardio vascular (ECV) – Sin antecedente, > 40 años con ≥ 1 factor de riesgo ECV – LDL > 100, HDL – Triglicéridos > 150
- 21. Manejo integral • HíperTensión Arterial (HTA) iniciar tratamiento con IECAs o ARAII en pacientes con tensión: – ≥ 140/90 – Sin mejoría adicionar diurético – Si Ta 130-139/80-89 cambios de estilo de vida, evaluar a los 3 meses, sin mejoría iniciar tratamiento farmacológico
- 22. Manejo integral • Antiagregantesplaquetario Iniciar aspirina 75-162 mg en pacientes: – Alto riesgo de ECV (Hombres > 50, mujeres >65, dislipidemia, tabaquismo)
- 23. Hiperglicemia • HbA1C =6.5-8.5% • Iniciar tratamiento con hiperglicemiantes orales – Metformina – Tiazolidindionas o Glitazonas – Sulfonilureas – Inhibidores DPP-4 – Metiglinidas – Insulina Basal
- 24. Fármaco CK BD: 50-60% V1/2: 6 horas Eliminación por secreción tubular renal 90% (TCO 1 y 2) dializable RAM Síntomas gastrointestinales 15% Acidosis láctica Sepsis IRA IAM Medicamentos ( Furosemida, Inhibe expresión de RNAm factor trascripción Nifedipino, Ranitidina, < Acetil CoA reductasa SREBP1 traslocación GLUT4 membrana Amiodarona y Medios de liposomal a membrana citoplasmática, bloquea contraste) downregulation < Glicogénesis y Piruvato-deshidrogenasa Biguanida: Inhibe proceso oxidativa mitocondria mas lactato •Anti-hiperglicemiante disminución glicemia basal y postprandial • Activación presencia insulina Dosis: 850 a 1.000 mg cada 12 h Iniciar a dosis bajas ½ tableta cada 12 horas por 4-5 dias Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e Florez . Farmacología Humana 5°edición Macías-Robles . An. Sist. Sanit. Navar. 2011 Van Sloten . International Diabetes Federation. 2011
- 25. Metformina • Primera elecciónen el tratamiento de la DMT2 – No aumento peso, hipoglicemia • Por efectos pleiotropicos antiinflamatorio • Disminución riesgo cardiovascular (UKPDS) – Disminuye VLDL, triglicéridos, glucogénesis, – Disminuye factor VII, Factor plaquetario – Disminuye estrés oxidativo y Mejora relajación vascular Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.
- 26. Tiazolidinedionas Efectos Aumenta sensibilidad insulina Disminuye gluconeogenesis Aumenta captación de ácidos grasos PPAR γ Farmacocinética BD: >95% V1/2: Metabolismo : hepático Eliminación : renal RAMs Transcripción de genes enzimas Insuficiencia • Diferenciación adipocitos redistribución Falla cardiaca lípidos Edema • Almacenamiento lípidos disminuye VLDL Aumento de peso •Aumento sensibilidad insulina Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e Florez . Farmacología Humana 5°edición Stolar MW et al. Care Pharm. 2008
- 27. Tiazolidinedionas • Rosiglitazona: Saliódel mercado por aumento riesgo cardiovascular • Troglitazona: Salió del mercado por falla hepática • Pioglitazona: 15-30mg/día • Útil en el manejo como monoterapia o adyuvante en la DMT2 • AHbA1C > 0.5-1.5%
- 28. Sulfonilureas Células β Fármaco CK Sulfonilureas BD: 90% V1/2: 5 horas Unión receptor K Proteínas :99% K K Eliminación renal 50% biliar 50% Metabolismo: hepático Ca Despolarización célula β RAM Interacciones Antagonistas H2 (cuidado deterioro Hipoglicemia Secreción insulina Fluconazol renal, ancianos) función Epigastralgia Anticoagulantes Nauseas/vomito IMAOs Aumenta riesgo de falla cel β Ictericia, hepatitis, falla hepática Inicio de tratamiento de segunda línea HbA1c 1.5-2% Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e Florez . Farmacología Humana 5°edición Stolar MW et al. Care Pharm. 2008
- 29. Sulfonilureas Medicamento Dosis Vida 1/2 Duración Metabolismo Unión Eliminación proteínas 1º Generación Clorpropamid 100-500 >24 24-60 Renal 70 Renal 90% a Tolbutamida 500-2000 6-12 6-12 Hepático 96 Renal 100% 2º Generación Glibenclamida 2.5-15 3-5 16-24 Hepático 99 Biliar 50% Glipizida 2.5-20 1-5 12-24 Hepático 98 Renal 70% Gliquidona 15-180 12-24 12-24 99 Biliar 95% Glicazide 40-320 6-12 12-24 Hepático 96 Renal 65% 3º Generación Glimepiride 1-6 10 16-24 Hepático Renal 80% Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.
- 30. Incretinas Producida Enterocitos por estimulo de: • Carbohidratos • Lípidos • Proteínas Degradada • Dipeptidil Péptidasa-4 (DPP4) • 2 minutos posterior de llegar plasma Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e
- 31. Agonistas GLP-1 • Exenatide: 5-10 μg c/12 horas Sc (60 min previo a comidas) • Liraglutide: 0.6-1.8 μg/ día Sc • Aprobados como 2º línea a pacientes que no logran metas con Metformina, Sulfonilureas o Tiazolidinedionas • En monoterapia o combinación Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e
- 32. Agonistas GLP-1 Efectos Aumentando secreción insulina Disminuye niveles guagón Receptor Disminuye Ingesta alimentos GLP-1 Farmacocinética BD: 55% AMPc V1/2: 13 horas, 2.4 horas Vesículas insulina Metabolismo: endógeno no especifico GEF Eliminación: Orina Ca Célula β RAMs Hipoglicemia No metabolizados por DPP-4 Nauseas vomito 40% HbA1C 1% Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e
- 33. Inhibidores DPP-4 • La Dipeptidil Péptidasa-4 es una enzima distribuida en todos el cuerpo • Expresada en superficie de Linfocitos T • Aumenta el AUC de GLP-1 y GIP 20-30% • Efectos – Aumenta secreción de insulina – Reducción de gucagón – Disminución HbA1C 0.8%. Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e
- 34. Inhibidores DPP-4 • Sitagliptina: 100mg/día VO • Vildagliptina: 50-100mg/día • Saxagliptina: 5 mg/día VO • Aumenta eficacia de tratamiento en pacientes sin control con otros hiperglicemiantes orales • RAM – No conocidos Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e
- 35. Incretinas Sitagligtina Vildagliptina Exenatida Dosis diaria 100mg 50-100 5-20 Vía de Oral Oral Subcutánea administración Frecuencia de Cada 24 horas C/12 horas Cada 12 horas administración Eficacia 0.84-0.63% 0.94-0.52% 1.18-0.94% Uso en insuficiencia Depuración > 50ml/ Depuración > 50ml/ Depuración > 30ml/ renal min min min Uso insuficiencia Levo –moderada Contraindicado Datos ND hepática Presentación Tabletas 100mg Tabletas 50mg Vial 5-10 Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57
- 36. Meglitinidas •Repaglinida: 0.5-4 mg/3v/d • Nateglinida: 60 - 120 mg/3v/d • Secretores de insulina mediados por receptor de K (Sulfonilureas) • Cuidado pacientes con falla hepática y renal • 15 minutos antes de las comidas • Uso en fallos terapéuticos Goodman & Gilman´s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e
- 37. Insulinas • La insulinaes adquirida por tecnología recombinante a partir de plásmidos de E.coli o levaduras • Acción rápida • Acción intermedia • Acción lenta
- 38. Tipos de insulinas Insulinas Inicio efecto Efecto máximo Duración total Regular 30 min 1-3 horas 8 horas Glulisina 0-15 min 40-60 min 2-5 horas Aspart 5-15min 1-2 horas 3-5 horas Lispro 0-15 min 40-60 min 2-5 horas NPH 1-2 horas 5-7 horas 12-18 horas Glargina 1.5-4 horas 20-24 horas Detemir 1.5-4 horas 24 horas Rápida/NPH 30 min 2-8 horas 24 horas Aspart/Aspart 10-20 min 1-4 horas 24 horas protamina Lispro/Lispro 15 min 40-1.5 horas 15 horas protamian
- 39.
- 40. Insulinas • Iniciar: 0,1-0.2UI/kg/ día o 10 UI /día – Insulina de larga duración 1 al acostarse – Insulinas premezcladas HA1C > 8.5% / 12 horas, HbA1C < 8.5%/ día – Bolos de insulina cristalina 8/horas Joshua J. Neumiller. Et al. Diabetes Spectrum.2009
- 41. Insulinas • Ajustede las dosis de insulina se debe hacer según glicemias capilares • Se aumentará o disminuirá de 1-2 UI a la vez en una dosis del día; iniciando por la insulina basal. Joshua J. Neumiller. Et al. Diabetes Spectrum.2009
- 42. Ajuste esquema deinsulina intensivo Joshua J. Neumiller. Et al. Diabetes Spectrum.2009
- 43. Cambio de insulinas Cambio de esquemas Recomendaciones 1 dosis de larga duración Dividir dosis en 2, administrar la mitad Premezclada /12 horas cada 12 horas. Disminuir 20% si hipoglicemia 1 dosis de larga duración Mediana Disminuir 10% dosis de larga duración duración c/12 horas + Corta duración Administrar 10% de corta duración antes del almuerzo 2 dosis mediana duración 1 dosis larga Administrar el 75% de la dosis duración Esquema basal infusión continua Calcular las unidades por k, administrarlo regular equivalente en las 24 horas Joshua J. Neumiller. Et al. Diabetes Spectrum.2009
- 47. Pacientes hospitalizados • Pacientescon glicemia > 140mg/dl • HbA1C >6.5 % • Siempre cambiar tratamiento a insulina • Hip0glicemiantes orales aumentan riesgo de hipoglicemia por dificultad de ajuste • NUNCA metformina aumento riesgo acidosis láctica • Objetivo : 140-180 mg/dl Amir Qaseem et al. Ann Intern Med. 2011
- 48. Ajuste insulina intrahospitalario Esquema recomendaciones Paciente sin vía oral Con insulina controlado Continuar 80% de dosis larga duración 50% dosis de NPH 0.2 UI/k dividido en 2. NPH c/12 horas Nuevo insulina Correcciones con insulina cristalina c/8 horas Pacientes comiendo Con insulina controlado Continuar esquema ambulatorio Nuevo insulina 0.4 UI/k dividido en 2 50% NPH 50% insulina rápida Thomas W. Donner et al. Med Clin N Am 2008)
- 49. Uso seguro demedicamentos esta en sus manos
Notas del editor
- #17 Prospective observational study of participants in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study
- #25 La acidosis lactica es infrecuente y se presenta en pacientes con alteraciones renales previas, dosis toxicas, interacciones medicamentes que aumentan dosis de metformina . Aumento
- #31 Péptido similar al guagón tipo 1
- #33 proteína intercambiadora de guanina