Diverticulitis aguda complicada. tendencias en el tratamiento actual. rev chi cir 2012

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Diverticulitis aguda complicada:
tendencias en el tratamiento actual*
Drs. NICOLÁS PEREIRA C.1
, JAVIER VEGA S.2
, ALEJANDRO READI V.1
,
MARIO ABEDRAPO M.1
, Int. ALFONSO GALLEGUILLOS G.3
1
Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago.
2
Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción, Antofagasta.
3
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago.
Chile.
Abstract
Acute complicated diverticulitis. New trends in treatment
Diverticular disease refers to the presence of colon diverticula. Its prevalence increases with age and
in a few cases present as diverticulitis. Acute complicated diverticulitis is potentially mortal, since it can
perforate and require emergency surgery. The treatment of choice is the excision of the perforated segment
and the creation of a proximal colostomy. There are other therapeutic alternatives such as excision with pri-
mary anastomosis and novel approaches such as laparoscopic peritoneal lavage. We herein review the new
treatments of acute diverticulitis.
Key words: Diverticular disease, diverticulitis, colectomy, laparoscopic lavage.
Resumen
La enfermedad diverticular se refiere a la presencia de divertículos en el colon. Su prevalencia aumenta
con la edad y sólo en pocos casos se presenta como diverticulitis aguda. La diverticulitis aguda complicada
es una condición potencialmente mortal, por la posibilidad de una perforación libre que requiera cirugía de
urgencia. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la resección del segmento colónico que
incluya la perforación y la creación de una colostomía proximal. Existen otros tratamientos en el manejo qui-
rúrgico de la diverticulitis perforada, como la resección con anastomosis primaria y nuevas aproximaciones,
como el lavado peritoneal por vía laparoscópica. Se revisa y discute en este artículo la tendencia actual en el
manejo de la diverticulitis aguda perforada.
Palabras clave: Enfermedad diverticular, diverticulitis aguda, colectomía, lavado peritoneal laparos-
cópico.
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 6, Diciembre 2012; pág. 581-585
CIRUGÍA AL DÍA
*Recibido el 24 de junio de 2012 y aceptado para publicación el 26 de julio de 2012.
Los autores no declaran conflictos de interés.
Correspondencia: Dr. Nicolás Pereira C.
Santos Dumont 999, Santiago, Chile.
nicolaspereirac@gmail.com

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Introducción
La enfermedad diverticular (ED) puede ser asin-
tomática o sintomática. Esta última, puede dividirse
en complicada o no complicada. Nos referimos a ED
complicada cuando hay presencia de diverticulitis
aguda, abscesos, obstrucción, estenosis, fistulas,
hemorragia o perforación.
La prevalencia de la ED es menor a un 2% en
menores de 30 años, mayor del 40% en mayores
de 60 años y alrededor del 66% en mayores de 85
años1,2
. La diverticulitis aguda es la complicación
más frecuente, afectando entre el 10 y el 25% de los
pacientes3-5
; en el mundo occidental es responsable
de un gran número de hospitalizaciones6
. Entre el
15% y el 30% de los pacientes con diverticulitis
aguda requiere una intervención quirúrgica7,8
.
Además de clasificar la ED, es apropiado sub-
dividir la diverticulitis aguda en complicada y no
complicada, y la primera de éstas en diferentes cate-
gorías mediante la tomografía axial computarizada
(TC)9
, ya que la morbilidad y mortalidad de esta
condición es muy variable. Tradicionalmente, la
clasificación más usada ha sido la de Hinchey, que
divide la diverticulitis aguda complicada en subgru-
pos, basado en el grado y extensión del proceso
inflamatorio-infeccioso (Tabla 1).
El tratamiento depende de la gravedad del cuadro
y de la condición basal del paciente. En relación a
la diverticulitis aguda no complicada, los pacientes
jóvenes, inmunocompetentes, sin complicaciones
asociadas, pueden ser manejados en forma ambula-
toria, con antibióticos orales. La antibioticoterapia
debe abarcar a los microorganismos Gram negativos
aerobios y anaerobios. Se les debe realizar un segui-
miento para evaluar la respuesta al tratamiento, pue-
den llegar a requerir hospitalización si los síntomas
no mejoran. Aquellos que experimenten recurrencia
deben ser intervenidos quirúrgicamente.
Hoy se recomienda el tratamiento quirúrgico
después del primer episodio de diverticulitis aguda
complicada, debido a que un tercio de los pacientes
presentará un segundo episodio10
. Sin embargo, el
manejo no quirúrgico puede ser apropiado en un
grupo seleccionado de pacientes si la edad o las
comorbilidades médicas no permiten una cirugía
segura11
.
Alternativas de manejo quirúrgico para la
diverticulitis aguda perforada
La perforación libre en la diverticulitis es un es-
cenario de riesgo vital que requiere una intervención
quirúrgica inmediata. El tratamiento de elección en
la mayoría de los casos es la resección del segmento
colónico que incluya la perforación y la creación de
una colostomía proximal. Muchos autores se refieren
a ésta como cirugía de Hartmann, que por definición
incluye la resección del sigmoides, cierre del mu-
ñón rectal y creación de una colostomía terminal,
lo cual puede hacerse por vía laparoscópica12,13
.
Algunos cirujanos han sugerido que, especialmente
en pacientes cursando con una sepsis severa y que
se encuentran hemodinámicamente inestables, el
objetivo inicial debiera ser una resección expedita
limitada al segmento comprometido14
, a veces lla-
mada “perforectomía”, en la cual puede dejarse parte
del sigmoides, hasta que el paciente se recupera de
la cirugía inicial. En estos casos, la resección de
éste se realizará en el momento de la reconstitución
del tránsito algunos meses después15
. La morbilidad
y mortalidad de la operación de Hartmann para la
perforación libre del divertículo, aún es considera-
ble. La mortalidad acumulada en un total de 1.051
pacientes reportada en 54 estudios combinados que
se llevaron a cabo entre 1966 y 2003 fue cercana al
19% y se asoció a un 24% de incidencia de infección
de la herida operatoria y a un 10% de complicacio-
nes de la ostomía16
. A pesar de los avances en el cui-
dado intensivo, imagenología y tratamiento médico,
la mortalidad de esta condición se ha mantenido
estable en el tiempo17
. El tránsito intestinal puede
ser reestablecido generalmente 3-6 meses después
de la primera cirugía18
, aunque se ha reportado que,
en aproximadamente entre el 30% y 70% de los pa-
cientes nunca se cierra la colostomía15,19-21
. Es más,
se considera que la reconstitución tras una operación
de Hartmann continúa siendo un procedimiento
electivo difícil22
, con morbilidad significativa23
y
que aun no cuenta con estudios clínicos aleatori-
zados que demuestren diferencias estadísticamente
significativas entre el procedimiento laparoscópico
y el convencional24,25
.
Considerando la morbi-mortalidad significativa
asociada a la operación de Hartmann y sus secuelas,
algunos autores han sugerido que en situaciones
seleccionadas puede ser posible la resección del
segmento perforado y la anastomosis primaria26,27
,
para lo cual puede ser beneficioso el lavado colónico
intraoperatorio previo a realizar la anastomosis28,29
.
N. PEREIRA C. y cols.
Tabla 1. Clasificación de Hinchey9
Hinchey Hallazgos
I Absceso o flegmón pericólico
II Absceso pélvico, intraabdominal o retro-
peritoneal
III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis estercorácea generalizada

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Esta conducta persiste controversial y la mayoría
de los cirujanos no la recomendarían en el caso de
peritonitis generalizada por diverticulitis perforada.
En los casos seleccionados en que es posible realizar
la anastomosis primaria, se puede proteger ésta con
una ileostomía proximal en asa. Esta conducta pare-
ciera ser preferible a un Hartmann cuando el grado
de contaminación intraoperatoria y las condiciones
subyacentes del paciente así lo permiten. En estos
casos, el uso de una ostomía desfuncionalizante
sumado a la anastomosis colorrectal puede resultar
en un buen balance entre la morbilidad postopera-
toria, calidad de vida y posibilidad de una ostomía
permanente30
.
En un estudio publicado en 2011 por Trentiet et
al31
, a un total de 87 pacientes se les realizó ciru-
gía de urgencias por diverticulitis complicada con
peritonitis purulenta o fecaloídea difusa (Hinchey
grado III y IV). A 60 de ellos (69%) se les realizó
operación de Hartmann mientras que resección con
anastomosis primaria fue hecha en 27 pacientes
(31%). En el análisis multivariado, la resección con
anastomosis primaria se asoció significativamente
a menores complicaciones postoperatorias. Tres
pacientes con resección y anastomosis primaria
(11,1%) desarrollaron filtración de la anastomosis
clínica y necesitaron reoperación. Por lo tanto, con-
cluyen que la resección con anastomosis primaria
puede realizarse de manera segura sin agregar mor-
bilidad o mortalidad en casos de peritonitis difusa de
origen diverticular. La operación de Hartmann debe
reservarse solamente para pacientes hemodinámica-
mente inestables o de alto riesgo. La especialización
en cirugía colorrectal disminuye la mortalidad y
aumenta el porcentaje de cirugías en un tiempo.
El lavado peritoneal laparoscópico (LPL), consti-
tuye una nueva aproximación quirúrgica frente a la
peritonitis generalizada. La llegada de la cirugía la-
paroscópica y el aumento del uso de ésta en el trata-
miento de úlceras pépticas perforadas y apendicitis,
ha llevado al desarrollo de estrategias laparoscópicas
para el tratamiento de la diverticulitis perforada. En
este contexto, el LPL es una alternativa terapéutica
recientemente propuesta que podría potencialmente
evitar al paciente una resección de colon y ostomía.
Este procedimiento consiste en la irrigación profusa
de la cavidad peritoneal asociada a una succión
laparoscópica del líquido perfundido, la que es se-
guida por la inserción de un drenaje aspirativo en la
región abdominal cercana al colon sigmoides29,32-36
.
Cualquier perforación que presente el colon se deja
intacta, porque es cubierta de manera espontánea por
el omento. La experiencia inicial ha sido promete-
dora con respecto a la mortalidad perioperatoria y
las complicaciones30
. Es más, si bien la mayoría
de los que proponen el LPL inicial, proponen una
sigmoidectomía electiva diferida33,37-40
, un estudio
multicéntrico irlandés reportó alentadores resulta-
dos luego del lavado seguido de una observación
continua. De hecho, Myers41
, encontró recurrencia
de diverticulitis de sigmoides en 4 de 92 pacientes
tratados, ninguno de los cuales requirieron cirugía
en el seguimiento de hasta 36 meses. En un artículo
de revisión de la literatura entre el año 1990 y 2008,
Alamili et al42
, concluyen que la mayoría de los
pacientes con diverticulitis Hinchey III pueden ser
manejados efectivamente mediante LPL en la fase
aguda. La tasa de conversión a laparotomía fue de
3%, promedio de estadía hospitalaria de 9 días, 10%
de los pacientes presentaron complicaciones y hubo
una mortalidad general de 1,4%.
Estos datos de diferentes centros sugieren que
el LPL tiene el potencial de convertirse, al menos
en casos seleccionados, en el tratamiento definitivo
para la diverticulitis perforada. Sin embargo, la in-
formación sobre el LPL para la peritonitis de origen
diverticular aun es limitada y es necesaria mayor
investigación para garantizar y confirmar estos re-
sultados iniciales prometedores.
Conclusiones
El nuevo manejo a través de LPL asociado a
tratamiento antibiótico endovenoso aparentemente
tiene una baja tasa de morbilidad, baja mortalidad,
corta estadía hospitalaria y puede ser realizada sin
necesidad de colostomía. Otras ventajas comparadas
con la operación de Hartmann son el menor tiempo
quirúrgico y menores costos económicos. Así, el
LPL sin resección de sigmoides en el cuadro agudo
de peritonitis purulenta por una diverticulitis per-
forada puede ser considerado como una alternativa
terapéutica válida a procedimientos más radicales
que incluyen la operación de Hartmann. Sin embar-
go, es necesario investigar de manera minuciosa,
especificar las indicaciones pre e intraoperatorias
y si la resección electiva de colon se debe realizar
a todos o algunos pacientes seleccionados en el
seguimiento; para ello se necesitan ensayos clínicos
válidos antes que se puedan establecer indicaciones
precisas al respecto.
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