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DOLOR LUMBAR
- 1. DOLOR LUMBAR ALLISON QUINTERO DAVIIDRIVERA GABRIEL ROA NESTOR ROJAS UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD 2023-1
- 2. DOLOR LUMBAR Sensación dolorosa columna lumbar Impide movilidad normal Aguda < 3 meses Crónica > 3 meses, intolerancia al esfuerzo
- 3. EPIDEMIOLOGIA Anualmente 15- 20% 50%en aquello con actividad laboral 1.5 -2 % (ciática) 60-80% tendrá al menos 1 episodios de lumbalgia Edad media de la vida, sexo femenino. 30% adolescentes (lumbalgia). Entre 20 – 40 años (lumbalgia) 35-50 años (ciática)
- 4. EPIDEMIOLOGIA OMS primera causade consulta a nivel mundial (70%) Se ha reportado como la principal causa de ausentismo laboral 84% de los adultos presentará al menos 1 episodio de dolor lumbar
- 5. FISIOLOGÍA Bipedestación: Biomecánica delsegmento L3-L5 • Sobrecargas afecta estructuras nerviosas, vasculares y musculoligamentosas = Sx doloroso • 98% - Hernias discales en L4 – L5 y L5 – S1 Columna vertebral soporta peso, protege estructuras nerviosas y movilidad a este segmento • Estructuras pasivas: Discos IV, articulaciones interapofisiarias y ligamentos vertebrales • Estructuras activas: Músculos y tendones
- 6. DISCO IV Parte fundamentalde la biomecánica de la columna vertebral Núcleo pulposo permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna. • Avascular - Nutrición por difusión Anillo fibroso confiere extensibilidad y resistencia a los movimientos que realiza • Rotación - Hernias discales Articulación facetaria dirección de los movimientos (flexo- extensión) Agujeros de conjunción donde surgen los nervios raquídeos - Estenosis del canal raquídeo
- 7. PATOLOGÍA Frecuente las lesionesde los discos L4-L5 y L5-S1 se debe a: • Segmentos sometidos a mayor movilidad y presión. • Lordosis lumbar conlleva angulación de los discos. • Ligamento vertebral posterior más estrecho • Movimientos de torsión afectan más las vértebras dorsales Esto lleva al SÍNDROME DOLOROSO • Estimulación de nervios del ligamento vertebral posterior y anillo fibroso • La ciática es dolor radicular debido a la compresión de la raíz nerviosa por la hernia discal, igual la espondiloartrosis afectan los agujeros de conjunción
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- 12. CLASIFICACIÓN Traumáticas y congénitas Espondilolistesis Espondilolisis Fracturas Espina bífida Sacralizaciónde L5 Tiempo de evolución Aguda Subagudas Crónicas Tipos de dolor Dolor lumbar no radicular Dolor lumbar radicular Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica Vargas Alvarado, 2000
- 13. TIPOS DE DOLOR NoRadicular • Mecánico • Postural • Funcional • Muscular • Manifestaciones de somatización o depresión Radicular • Compresión mecánica • Mecanismos microvasculares o histoquímicos del disco Lumbalgia compleja/potencialmente catastrófica • Aparece después de un accidente importante • Con/sin lesión catastrófica Braunwald et all, 2002. LaDou, 1999
- 14. NO RADICULAR Regional Sin irradiación definida Sincompromiso del estado general del paciente Posterior al levantamiento de objetos Cura sin secuelas en 3 semanas, cede al reposo Se reproduce al esfuerzo o mantenerse de pie por mucho tiempo
- 15. • Molestia regional,se modifica con el movimiento o con cambios de postura • Hallazgos clínicos escasos. • Falta de acondicionamiento físico debilidad músculos abdominales, acortamiento de los músculos isquiotibiales y trastorno postural • Hallazgos radiológicos negativos Clínica • No farmacológico Terapia física. • Medidas farmacológicas: AINES, paracetamol, diclofenaco. Si el dolor es crónico acetaminofén + opioides y analgésicos de acción central (gabapentin, pregabalina) Tratamiento:
- 16. RADICULAR/LUMBOCIÁTICA PATOLOGIAS INVOLUCRADAS • Enfermedaddiscal • Espondilolisis • Espondilolistesis • Espina bífida • Espondiloartropatías inflamatorias Acompaña síntomas en MI Dolor intenso en posición sedente Insoportable al acostarse ocasionalmente
- 17. Factores de traumao carga Inflamación y deshidratación del disco Disminución del espacio intervertebral Hipertrofia facetaria Estrechamiento del canal lumbar DISCOPATÍA DEFENERATIVA
- 18. La salida delNP produce compresión de raíces PROLAPSO: NP migra sin romper el anillo fibroso. EXTRUSION: se rompe en anillo fibroso y el NP sale. SECUESTRO DISCAL: NP asciende o desciende del nivel del disco. HERNIA DISCAL
- 19. ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS La espondilólisises la fractura de la pars interarticular, puede generar espondilolistesis La espondilolistesis, es el desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro
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- 21. CANAL LUMBAR ESTRECHO Reduccióndel diámetro en el conducto espinal a menos de 1 cm, de los canales laterales y/o de los forámenes
- 22. MANIFESTACIONES CLINICAS Dependen delnivel de la lesión La lesión a nivel de L3- L4 se manifiesta en la raíz L4, que se relaciona con la fuerza del cuádriceps, el reflejo patelar y la insensibilidad en banda en la cara lateral del muslo y medial de la pierna. L4 – L5 • Dolor lumbar • Espasmo • Escoliosis antálgica • Cojera • Sensación dolorosa en parte externa de la pierna, parte media del pie y en el hallux • Debilidad dorsiflexora del pie y dedos • Los reflejos osteotendinosos pueden estar normales L5 – S1 • Síntomas lumbares • Espasmo • Dolor glúteo • Molestias en la parte posterior del muslo, pierna y borde externo del pie • Arreflexia aquiliana • Debilidad plantar flexora • Debilidad en los músculos peroneos
- 23. EXAMEN FISICO Para sabersi la afección es compresiva o no compresiva podemos hacer las siguientes pruebas: Test de Lasegue Test de Lasegue invertido Signo de Bragard Test de Patrick
- 24. L1: eldolor va desde la región lumbar y se irradia a la inguinal, hipoestesia; el musculo de L1 es el iliopsoas, no se comprometen los reflejos. L2: al tercio medio del muslo y abductores de cadera afectados, reflejos normales. L3: tercio inferior del muslo, aductores de cadera afectados, Reflejo normal. L4: va posterolateral del muslo, sube por encima de la rodilla hasta el maléolo interno, cuádriceps femoral afectado, hiporeflexia del patelar. L5: posterolateral del muslo, lateral de la pierna, dorso del pie y llega hasta el grueso artejo; tibial anterior, afectado dorsiflexion del pie, reflejos no afectados. S1: glúteo, talón, planta del pie, gastrocnemios no se puede poner en punta, hiporeflexia alquiliana.
- 25. TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Cambiar ergonomía Correcciónde posturas Farmacoterapia: AINES Reposo Acondicionamiento físico Medios físicos Inmovilización Infiltraciones
- 26. LUMBALGIA POTENCIALMENTE CATASTRÓFICA Infecciones Tumores Fracturapor fatiga Lumbalgia inflamatoria
- 27. • Infecciones: Signos dealarma: • Fiebre, escalofríos • Antecedentes: oHIV oTrasplantes oUso de corticoides oDiabetes oCx de columna Osteomielitis vertebral Discitis Sacroileitis infecciosa
- 28. Osteomielitis vertebral: Cuerpo, discoy/o apéndices articulares >50 años, aumenta con la edad • Hombres (2:1) Patogénesis: • -Propagación hematógena • -Inoculación directa • -Propagación contigua Microorganismos: • Staphylococcus Aureus (>50%) • Bacilos Gram – • Streptococcus Pyogenes • Pseudomonas Aeruginosa • TBC • Exacerbación tras palpación, percusión y actividad física • Movilidad limitada • Espacio epidural Radiculopatía Alt. motora y sensitiva
- 29. • Cuadro Hemático, •Reactantes de fase aguda (VSG, PCR, Procalcitonina) Hemocultivos- Cultivos • Rx de Columna lumbar, • RMN de Columna Lumbosacra • Gammagrafía ósea. Paraclínicos: : •Antibiótico empírico especifico •D. Percutáneo (absceso paravertebral) Tratamiento •Déficit neurológico (Absceso) •Compresión medular Cirugía Discitis columna lumbar y absceso epidural en resonancia magnética ponderada en T2
- 30. • Tumores: Signos dealarma: • >60 años o <20 años • Dolor que aumenta en la noche • Antecedentes personales o familiares de tumores. • Pérdida de peso progresiva Metastásicos: • Ca. Mama, próstata, pulmón. • Mieloma múltiple T. Primarios: • Plasmocitoma • Condrosarcoma • Sarcoma de Ewing
- 31. Paraclínicos: Tamizaje de tumorprimario (mamografìa, PSA, Rx de Torax, marcadores tumorales) Rx de Columna Lumbar, RMN de Columna Lumbosacra Gammagrafía ósea. • Dolor que no se calma en reposo, aumenta por la noche y despierta al paciente. • Dolor que no cede con analgesia. • Dolor a la palpación • Astenia • Pérdida de peso
- 32. • Fractura porfatiga: SIGNOS DE ALARMA: • Mujer • Menopausia • Consumo de corticoides • Trauma leve. Paraclínicos: • Rx de Columna Lumbar • TAC Columna Lumbar • RMN Columna Lumbosacra • Osteodensitometria ósea • Niveles de vitamina D y parathormona.
- 33. SIGNOS DE ALARMA: •Dolortras despertar (>3 meses) •Mejora con la actividad •Rigidez matinal •Poliarticular •A. enfermedades inmunológicas. PARACLÍNICOS: • Rx de Columna Lumbar • RMN de Columna Lumbosacra • Cuadro Hemático, • Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) • RA test • Ac. citrulinados • HLA B -27. • Inflamación: Fontova, R. (2022). Lumbalgia de causa inflamatoria y metabólica. Actualización del diagnóstico y tratamiento. Rev. Soc. Esp. Dolor, 70–78.
Notas del editor
- #9 Fase de disfunción Por un mecanismo de rotación y/o compresión de la columna, parecido al de cualquier esguince articular, se produce un esguince anteroposterior que lleva a una fisura anular del anillo fibroso y a una subluxación facetaria menor. La sinovitis producida desencadena dolor a consecuencia del cual se entra en un círculo vicioso donde la contractura muscular perpetúa, con la isquemia consecuente, el dolor y la subluxación facetaria
- #10 Fase inestable Si los mecanismos de disfunción lumbar se mantienen, bien por un nuevo trauma lumbar, o por un estrés mantenido en esta zona, se entra en una fase donde la fisura radial posterior del disco se completa por coalescencia de fisuras y se produce una rotura anular del anillo fibroso con herniación del núcleo pulposo y compresión de las raíces nerviosas. Al mismo tiempo, se va produciendo una degeneración cartilaginosa de las facetas de la articulaciones interapofisarias, lo que provoca la rotura capsular. Ambos mecanismos provocan una inestabilidad segmentaria de la columna con movimiento patológico del segmento implicado. Es característico que se genere el dolor lumbar con estímulos cada vez más pequeños, produciéndose una sensación permanente de pinzamiento al mínimo movimiento.
- #11 Fase de estabilización En el caso de que el movimiento articular sea muy intenso, se produce una destrucción del cartílago articular de las facetas, fibrosis articular, osteófitos y bloqueo facetario; en el disco se pierde el núcleo, hay pinzamiento discal, fibrosis y osteófitos somáticos. Todo ello condiciona una rigidez del complejo triangular (facetas-disco) y estabilización de la lesión. Es característico que en este momento disminuya el dolor lumbar a la vez que aumenta la rigidez. Paradójicamente, en ciertos casos, puede incrementarse el síndrome neurológico al producirse una reabsorción discal que puede conducir a una estenosis del canal (central o foramidal).
- #14 NO RADICULAR: 1. Mecánico: Fuerzas excesivas 2. Postural: Posiciones viciosas de la columna 3. Funcional: Movimientos inadecuados de la columna 4. Muscular: Se asocia a mal estado físico, sobrepeso y sobreesfuerzo
- #16 Dolor lumbar no radicular: más frecuente, la molestia es regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios de posición. Los hallazgos clínicos son escasos. En algunos pacientes se aprecia falta de acondicionamiento físico: debilidad de los músculos abdominales, acortamiento de los músculos isquiotibiales y trastorno postural. Otros pacientes experimentan una crisis dolorosa por sobresfuerzo por trabajo o deporte. Los hallazgos radiológicos usualmente son negativos y la presencia de signos de espondilosis, en pacientes de edad avanzada, no necesariamente explica el dolor. El paciente con lumbalgia por somatización suele presentar dolores múltiples, sin un patrón racional, con digitopresión dolorosa en casi toda su espalda, asociada a marcha y postura atípicas, sin correlación lógica entre la evaluación motora y sensitiva. Puede manifestar hipoestesia o parestesias en toda la extremidad inferior sin seguir un dermatoma específico. Tratamiento: No farmacológico: no se debe dar reposo en cama antes se daba pero ya no porque cuando el reposo es mayor de 3 días puede haber rabdomiolisis y dolor por desacondicionamiento muscular, higiene de Columba como levantar una carga, ergonometria en general. Terapia física: termoterapia, pasivo la terapista hace los movimientos, infrarojo o terapia eléctrica transcutanea. Estudio CoxB3 revisarlo. Medidas farmacológicas: analgesia se usan AINES, paracetamol, diclofenaco y se llega a los opioides solo si es necesario. Lo otro son relajantes musculares como las tianizidinas y benzodiacepinAs pero no tienen evidencia porque hay personas que tienen espasmos musculares sin dolor, pero acá en Colombia si se usan. Cuando el dolor lumbar es crónico lo que se usa es acetaminofén en combinación con opioides y analgésicos de acciones central como gabapentin, pregabalina. Infiltraciones con anestésicos, tampoco hay evidencia pero se usan cuando el dolor se cronifica el dolor y no mejora, es decir luego de 4 semanas.
- #17 MI = Miembro Inferior. Sugieren compromiso radicular Entre su etiopatogenia se encuentran: Compresión mecánica Mecanismos microvasculares o histoquímicos del disco
- #18 Factores de carga o trauma hace que se inflame el núcleo y se deshidrata el núcleo y eso hace que disminuya la altura del interespacio y se abomba el anulus fibroso y el peso que carga el disco lo hace ahora las facetas que se hipertrofian para soportarlo y al agrandarse identa el ligamento amarillo hacia el canal y esto finalmente genera un canal lumbar estrecho.
- #19 La hernia discal es la salida del nùcleo pulposo lo cual produce compresiòn de las raices en la regiòn lumbar. Si el nùcleo pulposo migra sin romper el lìmite del anulus fibroso se considera prolapso. Si el nùcleo pulposo sale al espacio epidural se llama extrusiòn. Si el nùcleo pulposo asciende o desciende del nivel del disco intervertebral se llama secuestro discal.
- #20 La espondilolisis es la fractura de la pars interarticular (que se puede originar en microfracturas producidad por vectores de tipo vibracional). La espondilolisis puede generar espondilolistesis. La espondilolistesis, es el desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. El nivel de listesis màs frecuente es L5 S1 seguido de L4 L5. Cuando el desplazamiento de la vértebra se produce hacia adelante se denomina anterolistesis y hacia posterior, retrolistesis. CLASIFICACION DE WILTSE: etiología espondilolistesis Displasica Istmica Degenerativa Traumática Patológica
- #21 CLASIFICACION DE MEYERDING: desplazamiento 1 y 2 estables, de esas el 55% y 22% de los casos respectivamente. 3,4 y 5 son inestables.
- #22 Se llama canal lumbar estrecho a la disminuciòn en el diàmetro AP del canal raquìdeo a menos de 1 cm. Es ocasionado por discopatia degenerativa, abombamiento del anulus fibroso, hipertrofia fascetaria. Tiene como sìntoma cardinal la claudicaciòn neurológica, que es que el paciente camina una cuadra y le toca sentarse por el dolor y sentarse en flexión porque así se abre el canal y mejora el dolor
- #23 Los síntomas aparecen a cualquier edad de manera repentina o gradual, con una incidencia pico en la tercera o cuarta década y generalmente se presenta con irradiación.
- #24 Ardor, dolor, quemadura que baja por el dermatoma Lasegue: en decúbito supino y eleva el MI a 30 o 40 grados y si hay dolor, ardor o corrientazo por toda la pierna es porque es compresivo. Es para L4, L5 y S1 que van por a cara posterior del muslo. Lasegue invertido: en decúbito prono flexiono rodilla y extiendo el MI y es positivo cuando duele, arde por toda la pierna y es para evaluar las raíces anteriores. Bragard: Realizo el test de lasegue. Desciende la pierna hasta donde ya no duele y se hace dorsiflexión. Si aparece dolor ciático indica compresión entre L4 y S1 y sería positivo. Lasegue cruzado: después de un lasegue. Elevo en este caso la extremidad sana. Lo que se valora es la aparición de dolor irradiado en el miembro contrario al elevado. Esta maniobra es muy objetiva y no sugiere simulación sino todo lo contrario. Patrick: diferencial entre patología sacroilíaca, coxofemoral y lumbar. F''lexion, AB''duction, E''xternal R''otation
- #25 Cuando ya sé que es compresiva debo ver que raíz es la afectada y para esto es necesario saber los dermatomas y miotomas para la raíz:
- #27 edad, historia anterior de cáncer, pérdida inexplicable de peso, estado de inmunosupresión, duración de los síntomas, tipo de respuesta al tratamiento, falta de respuesta o empeoramiento del dolor con el reposo (adicción a drogas por vía parenteral, o infecciones urinarias
- #29 (láminas y ápofisis) Propagación hematógena desde un sitio distante o foco de infección ●Inoculación directa por traumatismo, procedimientos de diagnóstico espinal invasivos o cirugía espinal (imagen 1) ●Propagación contigua de infección de tejido blando adyacente Dolor en el área del disco afectado, se exacerba con la palpación, percusión y actividad física Los pacientes cuyas infecciones se extienden posteriormente hacia el espacio epidural pueden presentar características clínicas de un absceso epidural; esto a menudo consiste en dolor de espalda focal e intenso, seguido de radiculopatía, luego debilidad motora y cambios sensoriales (incluida la pérdida del control de los intestinos y la vejiga y pérdida de la sensibilidad perineal), y finalmente parálisis.
- #30 Una imagen potenciada en T2 de la columna lumbar (A) muestra un absceso epidural (flecha) que se extiende desde el espacio discal anormal entre L1 y L2 (punta de flecha). Hay mayor señal en el disco. La imagen B es una vista ampliada y muestra el absceso epidural (flecha) y un disco anormal de alta intensidad (punta de flecha). El paciente recibió una inyección epidural dos semanas antes de la presentación. una reconstrucción sagital de la columna lumbar que muestra un ensanchamiento del espacio discal (flecha)
- #32 Psa antígeno prostatico especifico
- #33 La mayoría de estas fracturas se dan por compresión
- #34 RA test prueba de factor reumatoideo Signo de la columna de bambú