enfermedad inflamatoria pelvica

Enfermedad Inflamatoria Pélvica
UNIVERSIDAD DE ORIENTE

DEFINICIÓN
Es la infección del endometrio, de las
trompas de Falopio, ovarios y/o de las
estructuras pélvicas adyacentes,
causada por microorganismos de
transmisión sexual y por otras bacterias
que ascienden de la vagina.

EPIDEMIOLOGÍA
• Anualmente se presentan 3-9 casos de EPI aguda
por 1.000 mujeres entre los 15 y los 44 años, y 12-
18 casos por 1.000 mujeres de 15- 24 años.
• En Estados Unidos la tasa de hospitalización por
EPI es del 5,3%
En Venezuela se mantiene subregistros
epidemiológicos, sin embargo esta asociada al 60%
como etiología en los casos de infertilidad

FACTORES DE RIESGO
– Mujeres en edad reproductiva <30 años
– Mujeres solteras y promiscuas riesgo de 4.5
veces mas que las monogámicas
– Antecedentes de ETS
– El uso de DIU en los primeros 4 meses de la
inserción
– Duchas vaginales incrementa el riesgo en
73%

ETIOLOGÍA
–Salpingitis aguda
• Gonocócica ( Neisseria gonorroheae)
• No Gonocócica (Mycoplasma hominis o
Chlamydia trachomatis , anaerobios,
incluyendo
B. fragilis y aerobios, incluyendo E. coli.)
• Mixta

FISIOPATOLOGÍA
BACTERIAS
TRACTO GENITAL
SUPERIOR
SUSCEPTIBILIDAD
Instrumentación en el
tracto genital: DIU,
legrados, HSG..
Infecciones de órganos
adyacentes
Estado inmunológico
Estado Nutricional

Infección de las trompas:
– Reacción Inflamatoria
– Vasodilatación
– Trasudado de plasma
– Destrucción del endosalpinx
– Exudado purulento>>>> al salir por las
fimbrias>>>PERITONITIS PELVICA
– Destrucción del tejido >>>Formación de Abscesos

CLINICA
– Dolor abdominal 95%
– Leucorrea 75%, sangrado genital anormal
(endometritis)
– Criterios mayores para hacer el diagnóstico:
• Dolor hipogástrico a la palpación.
• Dolor a la movilización del cérvix.
• Dolor a la palpación de los anexos.
Criterios de HAGER

–Criterios menores:
• Temperatura de 38C o más.
• Material purulento obtenido por culdocentesis
o laparoscopia.
• Masa al examen físico o por ultrasonido.
• Leucocitosis mayor de 10.500/mm3.
• VSG >15 mm/hora.
• Evidencia de colonización cervical por gonococo
o Chlamydia.
• Presencia de más de cinco leucocitos/campo de
100X en el Gram de secreción endocervical

El valor predictivo positivo del diagnóstico
clínico es de 65–90% comparado con el
diagnóstico laparoscópico.
Cuando se toman sólo dos criterios mayores y
por lo menos uno menor, mejora la sensibilidad
del diagnóstico, pero se pierde un poco de
especificidad.
DIAGNOSTICO: Todos los criterios Mayores +
1 criterio Menor

Clasificación SEGÚN hallazgos clínicos:
GRADO I
• No
complicada,
sin masa
(limitada a
trompas y
ovarios). Con o
sin signos de
irritación
peritoneal.
GRADO II
• Complicada
(masa o
absceso que
involucra
trompas y/o
ovarios).Con o
sin signos de
irritación
peritoneal.
GRADO III
• A. Diseminada
a estructuras
extrapélvicas
• B. absceso
tubo-ovárico
roto,
pelviperitonitis
o con
respuesta
sistémica.

METODOS DIAGNOSTICOS:
– Los exámenes de laboratorio que se solicitan en forma
inicial son:
1. Hemograma con VSG.
2. Proteína C reactiva.
3. Uroanálisis.
– Para buscar la etiológica microbiológica se solicita
frotis en fresco y Gram de secreción
cervicovaginal, cultivo para N. gonorroheae y pruebas
inmunológicas para detección de C. trachomatis.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
– La culdocentesis.
– La laparoscopia es el “patrón oro” en el
diagnóstico de la EPI.
– El edema tubárico, el eritema y el
exudado purulento confirman el
diagnóstico.

De acuerdo con los hallazgos laparoscópicos o
quirúrgicos se ha propuesto otra clasificación de la
enfermedad:
LEVE Trompas libres con eritema y edema, sin exudado
purulento espontaneo, pero que puede aparecer al
manipular las trompas
MODERADA Presencia de material purulento, eritema y edema
mas marcado. Las trompas pueden estar fijas y el
orificio de la fimbria puede estar obstruido
SEVERA Piosalpinx o absceso

No se debe realizar laparoscopia a todas las
pacientes con EPI, aunque algunos autores
así lo recomiendan. Muchas pacientes con EPI
clínicamente obvia, pueden ser tratadas
directamente.
Adicionalmente, una paciente con
distensión abdominal severa puede
presentar riesgos técnicos y hacer peligrosa la
realización de la laparoscopia, prefiriéndose la
laparotomía.

ULTRASONIDO:
– Los hallazgos ecográficos se han relacionado con
la severidad del proceso inflamatorio en pacientes
con EPI, pero esta técnica es más útil en la
documentación de la resolución o aumento de las
masas anexiales durante la terapia antibiótica.
– Es posible detectar disminución de la resistencia
vascular en la infección pélvica aguda con la
ayuda de la ultrasonografía doppler color
transvaginal.

EPI Y EMBARAZO
– El diagnóstico se confunde fácilmente debido a
las múltiples causas de dolor abdominal y otros
síntomas que ocurren durante el embarazo.
– El desarrollo de EPI en gestaciones ya
avanzadas se debe a la diseminación linfática y
vascular.

TRATAMIENTO
El tratamiento integral de la paciente con EPI incluye:
1. Evaluación de la severidad de la infección.
2. Administración de los antibióticos adecuados.
3. Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados.
4. Medidas de soporte.
5. Tratamiento del compañero sexual.
El objetivo del tratamiento es evitar las
secuelas de la enfermedad.

La hospitalización está indicada en los siguientes
casos:
1. Sospecha o diagnóstico de absceso pélvico o
peritonitis.
2. Curso clínico severo.
3. Síndrome séptico.
4. Pacientes negligentes o de difícil seguimiento.
5. Pacientes embarazadas.
6. Fracaso terapéutico al tratamiento ambulatorio.
7. Posibilidad de tratamiento quirúrgico.

TERAPIA ANTIMICROBIANA
– Se han diseñado dos esquemas de manejo: uno
para pacientes ambulatorios (que son la
mayoría) y otro para pacientes hospitalizadas.
– Las recomendaciones del Centro de Control de
Enfermedades de Atlanta (CDC) se basan en que
el régimen dado deberá cubrir N. gonorroheae, C.
trachomatis, anaerobios, incluyendo B. fragilis y
aerobios, incluyendo E. coli

• El CDC recomienda una dosis en bolo de
antibiótico ß-lactámico (activo contra el
gonococo) seguida por una terapia
prolongada de un antibiótico anti-
Chlamydia, usualmente, una
tetraciclina.
• En áreas donde prevalecen los gonococos
las cefalosporinas a las penicilinas.

Tratamiento Oral para EPI
Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pelvic inflammatory disease. In: Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-12):1- 110 Erratum in: MMWR Recomm Rep 2011;60(1):18. Dosage error in
article text.

Régimen A:
Cefoxitin 2 g IM + Probenecid 1 g VO o
Ceftriaxona 250 mg IM seguido de:
Tetraciclina 500 mg VO c/6 horas por 10-14 días
o doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10-14 días
Régimen B:
Ofloxacina 400 mg VO c/12 h por 14 días más
Metronidazol 500 mg c/12h por 14 días

El tratamiento intrahospitalario se basa en:
• Reposo,
• Hdratación parenteral,
• Administración de AINEs
• Exámenes de laboratorio antes de iniciar el
tratamiento antibiótico.

Tratamiento EV para EPI
Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pelvic inflammatory disease. In: Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-12):1- 110 Erratum in: MMWR Recomm Rep 2011;60(1):18. Dosage error in
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Régimen A:
Cefoxitin 2 g IV c/6 hrs o
Cefotetan, Cefotaxime o Ceftriaxona seguido de:
Doxiciclina 100 mg IV o VO c/ 12 hrs por 10-14 días
Régimen B:
Gentamicina 80 mg IV c/8 horas + Clindamicina 600
mg c/6 hrs seguido de: Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs
por 10-14 días
Régimen C:
Aztreonam 2-4 g/día IV + Clindamicina 600 mg IV c/6
hrs

Los compañeros sexuales de la mujer
se deben buscar y ofrecerles consejería
y tamizaje para gonorrea y Chlamydia.
Si no se puede realizar la pesquisa, se
aconseja tratamiento
empírico para estas dos
infecciones.

En las pacientes con EPI que tienen el DIU, éste
debe retirarse después del segundo día de
tratamiento. Otra indicación para el retiro del DIU
es el hallazgo de Actinomyces israelli.
En las pacientes infectadas con el VIH a pesar
de que la enfermedad se presenta con mayor
severidad y que presenta un curso mas
prolongado, se pueden usar con seguridad los
mismos regímenes terapéuticos recomendados.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
–Se debe considerar la exploración
quirúrgica en los siguientes casos:
• Abdomen Agudo,
• Peritonitis Generalizada,
• Absceso tubo-ovárico roto,
• Aumento del tamaño del absceso
– (abscesos mayores de 8 cm generalmente no responden al
tratamiento antibiótico)
• Sepsis que no mejora.

COMPLICACIONES
Revisando sólo las consecuencias médicas
tenemos:
– 1/4 de todas las pacientes que experimentan EPI van a
desarrollar 1 ó más secuelas a largo término, siendo la
más común e importante la infertilidad con un 20%.
– La tasa de embarazos ectópicos se incrementa de 6-
10 veces en pacientes que han tenido EPI.
– Otras secuelas incluyen:
Dolor pélvico crónico, dispareunia, pio o hidrosalpinx,
abscesos tubo-ováricos, adherencias pélvicas que se
estima ocurren en 15-20%.

COMPLICACIONES
– En 5-10% de las pacientes puede encontrarse
dolor en el hipocondrio derecho sugiriendo
perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis: Adherencias inflamatorias de
la cápsula hepática al peritoneo
parietal.

I. F. Semmelweis
"El deber más alto de la
medicina es salvar la vida
humana amenazada, y es en la
rama de la obstetricia donde este
deber es más obvio"

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