Enfermedades Cardiacas Y Embarazo

ENFERMEDADES CARDIACAS Y EMBARAZO

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA Generalidades La mayoría de anormalidades cardiovasculares existen antes de la concepción. El manejo preferentemente debe iniciarse antes de la concepción y mantenerse durante la gestación. Afecta directamente la salud de dos individuos: Madre-Niño. Causa indirecta mas frecuente de mortalidad materna

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA Objetivos 1. Establecer prioridades de salud La seguridad materna es la máxima prioridad. El bienestar fetal debe considerarse, pero deben utilizarse los procedimientos y medicaciones necesarias para proteger a la madre.

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA Objetivos 2. Proveer consejería: La mujer y su familia deben entender su cardiopatía. Casos en que la gestación debe evitarse o, si ocurrió, debe ser interrumpida. Entender el potencial de pérdida fetal y de anormalidades en el neonato. Limitar la actividad física ( menor de la que causa síntomas)

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA Objetivos 3. Balancear los potenciales riesgos y beneficios de procedimientos diagnosticos Seguros: EKG-Ecocardiografía Diferidos: Radiológicos y Radionucleares (salvo absolutamente necesarios)

Cambios Hemodinámicos durante el embarazo Curso y mecanismos para el incremento del gasto cardiaco durante el embarazo. Aldo = Aldosterona; Ang II = Angiotensina II; Epo = Erythropoetina; hCSm = somatomammotropina corionica humana; PG = Prostaglandinas; Prl = Prolactina.

Cambios Fisiológicos durante el embarazo Volumen Minuto Aumenta hasta el 30 - 50% (4.5l/min -----> 6 l/min) debido:  Resistencia vascular y  PA  Vol. Sanguíneo y  Pulso Mitad del total hacia las 8 sem y se maximiza hacia el 2° trimestre Trabajo de parto: 6.2 ---> 8.9 l/min

Cambios Fisiológicos durante el embarazo Frecuencia cardíaca:  10 -15 lat/min No hay hiperdinamia ventricular izquierda. Hipercoagulabilidad. Corazón: Choque punta: 4 EII por fuera de LMC Soplo funcional: Soplo sistólico en base.

Cambios Fisiológicos durante el embarazo Corazón: Rx tórax:  Tamaño de silueta cardíaca. EKG: Desviación del eje eléctrico de 15° hacia la izquierda. Ecocardio: Regurgitación tricuspídea y el aumento del tamaño de AI y el área transversal del tracto de salida del VI.

Epidemiología La cardiopatía y el embarazo tienen una frecuencia de 1 al 8% en la población general y son más frecuentes actualmente las cardiopatías congénitas que las reumáticas, esto se debe a dos motivos: 1) la fiebre reumática ha bajado su incidencia con el tratamiento antibiótico adecuado para problemas de tipo amigdalino en la infancia y 2) las cardiopatías congénitas se diagnostican y tratan más tempranamente y las pacientes tienen mejor calidad de vida y alcanzan la edad reproductiva

Efectos del embarazo en la cardiopatía La gestación afecta a la cardiopatía, sobrecargando la reserva funcional del corazón Aumento de los fenómenos hemodinámicos mencionados, pero con tendencia a la descompensación Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o ambas. Insuficiencia cardiaca con muerte súbita de la paciente.

Efectos de la cardiopatía en el embarazo 1. Aborto en 15% de los casos. 2. Parto pretérmino de 25 al 30% de los casos. 3. Cardiopatía congénita en 10 al 18% de los casos. 4. Muerte perinatal tres veces más alta que la población general. 5. Sufrimiento fetal crónico con retardo en el crecimiento intrauterino.

Principales cardiopatías: Enfermedad cardíaca reumática. Cardiopatías congénitas (cerca del 50%) Otras: Cardiopatía hipertensiva, Enf. coronaria, tiroidea, sifilítica, miocardiopatía periparto, cor pulmonare, pericarditis constrictiva, bloqueo cardíaco, etc.

Diagnóstico Difícil: por cambios fisiológicos: Soplos sistólicos funcionales. Esfuerzo respiratorio se acentúa y a veces sugiere disnea. Edema mmii (2° mitad embarazo). Clínica, Rx tórax, EKG, Ecocardio.

Indicadores clínicos: Síntomas: Disnea grave o progresiva. Ortopnea progresiva. Disnea paroxística nocturna. Hemoptisis. Sincope. Dolor precordial.

Indicadores clínicos: Signos: Cianosis. Dedos en palillo de tambor. Ingurgitación yugular Soplo sistólico > grado 3/6 Soplo diastólico Cardiomegalia Arritmia persistente Desdoblamiento persistente del 2° R. Criterios de hipertensión pulmonar.

Clasificación clínica (NYHA) Pacte. con enfermedad cardíaca. Clase I: Sin compromiso No limitación de la actividad física. No síntomas ICC y no dolor anginoso. Clase II: Compromiso leve Leve limitación de la actividad física. Fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor anginoso --- actividad física común.

Clasificación clínica (NYHA) Clase III: Compromiso marcado Marcada limitación de la actividad física. Fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor anginoso --- actividad menor que lo habitual. Clase IV: Compromiso grave Incapacidad para realizar alguna actividad física sin malestar. Puede haber síntomas de ICC o angina en reposo.

Riesgo mortalidad materna Clase I y II: 0 - 0.4% Clase III y IV: 4 - 7% American College of Obstetricians and Gynecologist 1992

Manejo Individualizado. En equipo: Cardiólogos, Obstetras, otros. Limitar actividades físicas. Prevenir infecciones. Prevenir anemia. No tabaco, no drogas.

Manejo - Clases I y II Control Prenatal Prevención y reconocimiento temprano de ICC ----- 40% Pactes. Clase I desarrollan ICC. Aparición de ICC es gradual. Alerta: Tos y rales basales persistentes. ICC grave: episodios asfixia, disminución de capacidad para realizar tareas habituales

Lo que el obstetra debe ofrecerle a la mujer embarazada con cardiopatía 1. Consulta en el control prenatal cada 30 días hasta la semana 31 del embarazo, después cada tres semanas o cuando surja algún problema, como ya se dijo, en forma concomitante con el cardiólogo 2. Observar medidas generales, como: dieta baja en sodio e ingerir una cantidad suficiente de líquidos durante el día. 3. Reposo relativo y evitar esfuerzos físicos para aligerar la carga extra a la función cardiaca. Se recomienda el decúbito lateral izquierdo, preferentemente con el uso de cabecera elevada. 4. Prescripción de fármacos y complementos vitamínicos y nutricionales en forma específica.

5. Realizar el perfil biofísico del feto a través del ultrasonido y complementarlo con la cardiotocografía o prueba sin estrés. a) Perfil biofísico. Es necesario valorar los siguientes puntos: 1. Movimientos torácicos del feto que deben ser por lo menos tres en un lapso de media hora. 2. Movimiento de flexión y extensión de miembros superiores e inferiores de tres en el mismo lapso. 3. Frecuencia cardiaca fetal de 140 por minuto, aproximadamente. 4. Líquido amniótico que, de acuerdo con el método del bolsillo, debe ser de dos a cuatro centímetros en un plano vertical, tomando en cuenta los cuatro cuadrantes para reflejar la cantidad normal, así como la observación de la transparencia del mismo. 5. Características de la placenta, como: sitio de inserción, grado de maduración y presencia o ausencia de calcificaciones o trombosis.

6. La flujometría que deberá valorar la relación sístole-diástole y el índice de resistencia del cordón umbilical, que debe tener menos de tres y menos de 0.70 cm por segundo, respectivamente. b) La cardiotocografía o prueba sin estrés: En esta prueba es sumamente importante la interpretación del trazo en la forma correcta, ya que a través de éste se tendrá el diagnóstico y pronóstico de la reserva fetal y se podrá decidir el momento y la forma del parto. Generalmente habrá de inclinarse por la operación cesárea para evitar un esfuerzo mayor y posible descompensación de la paciente, como cuando es por vía vaginal.

Manejo - Clases I y II Trabajo de parto y parto Parto vaginal. Posición semiacostada con inclinación lateral. CFV: PA. FC > 100 lat/min ó FR > 24 /min sugieren insuficiencia ventricular inminente.

Manejo - Clases I y II Trabajo de parto y parto Alivio del dolor y la aprensión: Analgesia pudenda + sedación intravenosa. Epidural: Tener cuidado con hipotensión: shunts intracardíacos, hipertensión pulmonar, estenosis aórtica. Cesárea: Anestesia epidural o general.

Resolución del embarazo. Parto vs cesárea. Decisión obstetra-cardiólogo-paciente. Generalmente será: operación cesárea por lo comentado, pero con estos cuidados: ♦ Vendaje de miembros inferiores. ♦ Control estricto de la frecuencia cardiaca y respiratoria. ♦ Oxigenación adecuada. ♦ Tratamiento antibiótico. ♦ Evitar intervenciones quirúrgicas prolongadas y manejos excesivos de la cavidad pélvica.

Manejo - Clases I y II Trabajo de parto y parto Periodo expulsivo más corto. Aplicación de fórceps?

La vía de nacimiento de elección es la vaginal, excepto en los casos en que exista contraindicación obstétrica y/o fetal. La vía vaginal será la preferida. La mayor parte de las cardiópatas realizan el trabajo de parto espontáneo sin necesidad de estimulación. La conducción del parto solo debe emplearse cuando sea estrictamente necesario. Están contraindicados los betamiméticos pues modifican la hemodinámica y aumentan el gasto cardíaco. Parto en posición semi-sentada o lateral. Buscar el parto espontáneo sin inducir pujos. Episiotomía.

Oxigenación por máscara o tenedor (si es necesario). La anestesia de elección será el bloqueo pudendo. Si se presentan signos y síntomas de insuficiencia cardiaca se impondrá el tratamiento usual: diuréticos por vía endovenosa (furosemida: 1-3 mg/kg/dia) y digitálicos de acción rápida. En el trabajo de parto es posible realizar la analgesia con peridural continua. Medir diuresis horaria. Control en la administración de líquidos (no más de 75 mL/h). Prevención en el posparto del edema agudo del pulmón.

Después del alumbramiento debe realizarse examen cardiovascular, tomar pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria. Debe evitarse toda pérdida de sangre y no administrar ergonovina. Ante una atonía uterina, emplear la Oxitocina por vía intramuscular o en venoclisis concentrada (no administrar en forma de bolos). Si se requiere hemoterapia, solo se debe indicar paquetes globulares.

En el puerperio ♦ Continuar con vendaje de los miembros inferiores. ♦ Movilización temprana. ♦ Anticoagulantes de bajo peso molecular. ♦ Enoxaparina sódica (Clexane) 20-.40-60 mg cada 24 horas (subcutánea). ♦ Nadroparina cálcica (Fraxiparine) 2,850 UI cada 24 horas (subcutánea). ♦ Aspirina.

PATOLOGIA CARDIOVASCULAR Hipertensión arterial Miocardiopatías e insuficiencia cardiaca Enfermedades valvulares Enfermedad coronaria Arritmias cardiacas y trastornos de conducción Cardiopatías congénitas Hipertensión pulmonar Endocarditis Enfermedad pericárdica Transplante cardiaco

Efectos de las drogas cardiovasculares durante el embarazo

A. Contraindicar o interrumpir la Gestación ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES CON RIESGO MATERNO Y FETAL EXTREMADAMENTE ALTO Hipertensión pulmonar Cardiomiopatía dilatada con I.C.C. Síndrome de Marfan con dilatación de la Raiz Aortica. Cardiopatías congénitas cianóticos. Lesiones obstructivas sintomáticos.

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES CON RIESGO MATERNO Y FETAL EXTREMADAMENTE ALTO B. Consejería Prenatal y Seguimiento Cercano Válvulas protésicas Coartación de Aorta Síndrome de Marfan Cardiomiopatia dilatada en mujeres asintomáticas Lesiones obstructivas.

PATOLOGIA CARDIOVASCULAR SÍNDROMES CLINICOS SOPLOS CARDIACOS SÍNDROMES DE BAJO GASTO Lesiones obstructivas de salida izquierdo o derecho Hipertensión pulmonar Estenosis mitral. Miocardiopatías e Insuficiencia cardiaca * SINDROMES CIANOSANTES ARRITMIAS CARDIACAS Y TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN ENDOCARDITIS Y ENFERMEDAD PERICÁRDICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ENFERMEDAD CORONARIA TRANSPLANTE CARDIACO

EVALUACION DE LOS SOPLOS PRESENCIA DE SOPLO CARDIACO Soplo sistólico Soplo diastólico Grado 1 a 2 y mesosistólico Grado 3 a >, y holo o telesistólico Asintomático y no hallazgos asociados Otros signos/síntomas de enf. cardiaca No mayores estudios ECOCARDIOGRAFIA Cateterismo y angiografía si es apropiado Estrategia de evaluación: “Si un EKG o una Rx de tórax se ha obtenido y es anormal, se recomienda ecocardiografía”

SÍNDROMES DE BAJO GASTO Principios de tratamiento Usualmente: Prevenir exceso de volumen Durante gestación: Especial sensibilidad a la reducción de precarga. Pérdida brusca o depleción de volumen intravascular es más peligrosa (hipotensi ó n - sincope)

SÍNDROMES DE BAJO GASTO T ratamiento Medias elásticas en bipedestación Elevación de piernas durante el reposo. Evitar deshidratación y sangrado (Rápida reposición si ocurre) Uso prudente de diuréticos y vasodilatadores. Evitar el sangrado. Si ocurre: Reposición rápida. Evitar comprensión de vena cava: DLI

SÍNDROMES DE BAJO GASTO H ipotensión Repleción de volumen Durante el parto: Administrar 1000 a 1500 cc de sol. salina, previa a la anestesia. Selección de Anestesia: Minimizar venodilatación.

SÍNDROMES DE BAJO GASTO GESTANTE DE ALTO RIESGO Monitoreo invasivo durante la labor hasta 24-48 horas post parto. Presión de la arteria pulmonar Línea arterial Oximetría Diuresis horaria

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA E dema P ulmonar A gudo Emergencia aún mayor durante gestación. Terapia: Oxigeno, diuréticos, sulfato de Morfina y reductores de Pre y Post carga Drogas antiarrítmicas: Si son necesarias. Ocasionalmente causado por Tocoliticos (Ritodrina, Terbutalina) detener la droga y usar diuréticos.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Insuficiencia Cardiaca Crónica Tratamiento estándar. Medidas generales: Restricción de Sodio. Restricción de actividad. Tratamiento específico: Medicamentos ICC con Causas corregibles (lesiones anatómicas): Realizar Qx o intervencionismo.

A RRITMIAS CARDIACA S Tratamiento no se altera significativamente Mayor urgencia de terapia para evitar trastornos hemodinámicos que comprometan al feto. Evitar fármacos en lo posible: Cruzan barrera placentaria. Valorar riesgo – beneficio. No tratamiento antes de documentar y definir el Diagnostico Cardioversion eléctrica es segura

TAQUIA RRITMIAS T aquicardia Sinusal Inapropiada FC normal no debe exceder 100 latidos por minuto. Búsqueda de la etiología. No tratamiento antiarrítmico.

A RRITMIAS CARDIACA S E xtrasistolia V entricular y S upraventricular No tratamiento cualquiera sea su frecuencia. Tratamiento solo con síntomas intolerables.

A RRITMIAS CARDIACA S Taquicardia Paroxistica SV Tratamiento de la crisis: Maniobra vagal Adenosina 6-12 mg Verapamil 5-10 mg. Terapia crónica: Crisis ocasionales y oligosintomáticas: - No justifica terapia crónica. Arritmia recurrente o con compromiso importante (Hipotensión): - Verapamil 120-160 mg/día ( hipotensión ) . - Digoxina 0.5 a 0.25 mg/día. - B-Bloqueadores (atenolol 50 – 100 mg/día). Arritmias recurrentes e intolerables: - Quinidina 900-1800 mg/día

A RRITMIAS CARDIACA S Fibrilación y Flutter Auriculares Sugieren la presencia de : E nfermedad subyacente. Drogas Hipertiroidismo Objetivos terapéuticos: Control de la frecuencia ventricular: Digoxina. Verapamil. B-bloqueadores. Conversión al ritmo sinusal: Cardioversión eléctrica sincronizada. Prevención de tromboembolismo: Bajo riesgo a esta edad. Se recomienda Aspirina 325 mg/dia.

A RRITMIAS CARDIACA S Taquiarritmias Ventriculares Tratamiento similar a no embarazadas. Taquicardia ventricular no sostenida sintomática recurrente o TV sostenida: Justifica drogas antiarrítmicas. B-bloqueadores. Quinidina. Lidocaina.

A RRITMIAS CARDIACA S Bradiarritmias Terapia similar a no gestantes. Marcapasos: Debe ser implantado si requiere (sintomáticos). Brindar protección al feto de irradiación .

HIPERTENSION PULMONAR Mortalidad materna: Cercana al 50 %. La mitad de las muertes ocurren al momento de la interrupción del embarazo o del parto. Contraindicación para la gestación. Si se diagnostica durante la gestación: Se recomienda interrupción. Si no se acepta interrupción: Seguimiento cercano. Actividad mínima. Evitar estados hipovolémicos. Monitoreo invasivo durante el parto y 24 – 48 horas después. Anestesia: Evitar estasis venosa.

CARDIOPATIAS CONGENITAS Shunts intracardiacos: CIA, CIV, PCA . Generalmente bien tolerados por la madre. Similar caída en la resistencia vascular sistémica y pulmonar: No cambios en shunt. Se prefiere la corrección quirúrgica antes del parto.

CARDIOPATIAS CONGENITAS Shunts intracardiacos: Derecha a Izquierda Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensión pulmonar, y cianosis Asociados con alta morbilidad y mortalidad materna y fetal. Evitar gestación hasta su corrección y aconsejar su interrupción si ocurre. Tetralogía de Fallot: Causa mas común. Gestaciones post corrección prácticamente sin mortalidad materna y con poca incidencia de abortos espontáneos (10 a 20 %).

CARDIOPATIAS CONGENITAS Lesiones Obstructivas del Tracto de Salida (Izquierdo y Derecho) Asociadas con mortalidad materna y fetal elevadas. La corrección quirúrgica previa a gestación alivia este problema. Diagnosticada con gestación: Limitar actividad (sin síntomas) Si empeoran síntomas: Interrupción del embarazo. ( Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensión pulmonar, y cianosis )

CARDIOPATIAS CONGENITAS EN HIJOS DE PADRES CON CARDIOPATIAS CONGENITAS Cardiopatía Congénita en el padre. Riesgo de C.C en el hijo (%) a.- Shunts intracardiacos CIA 3-11 CIV 4-22 PCA 4-11 b.- Lesiones Obstructivas Izquierdas 3-26 Derechas 3-22 c. Anomalías Complejas Tetralogía de Fallot 4-15 Anomalía de E Incierta Transposición de grandes vasos Incierta McAnulty JH et al: Cardiovascular disease. In: Burrow GN y Ferris TF eds. Medical complications during pregnancy. Philadelphia: WB Saunders, 1988.

ENFERMEDADES VALVULARES Objetivos Profilaxis de Endocarditis. Profilaxis de fiebre reumática. Anticoagulación (Si requiere). Manejo de las complicaciones.

ENFERMEDAD VALVULAR Efecto del embarazo en los hallazgos asociados con lesiones valvulares Ruidos Cardiacos Soplos Otros Ecocardiografia Doppler Estenosis Aórtica S2 disminuído o único: sin cambios Incremento en intensidad y duración Click de eyección sistólico sin cambios Incremento en el gradiente Doppler. Area VA sin cambios. Insuficiencia Aórtica S2 disminuído o único: sin cambios Disminuido o sin cambios Amplia presión del pulso: Incrementada o sin cambios Diametro VI puede incrementar secund. al embarazo, no por la IA Estenosis Mitral S1 intenso: incrementado. P2: incrementado Incrementado S2 disminuido o sin cambios Incremento en grad. Doppler, disminución del PHT e incremento en area VM estimada Regurgitac. Mitral S1 disminuido: sin cambios Disminuído o sin cambios S3 sin cambios Diametro VI puede incrementar secund. al embarazo, no por RM

SÍNDROME DE MARFAN Evitar la gestación: Mortalidad materna varía del 4 al 50 %. El niño tiene 50 % de posibilidades de tener la misma anomalía. Considerar la interrupción: Si se diagnostica con gestación, especialmente con Raíz aórtica > 40 mm. Si no se acepta: Actividad estrictamente limitada. Buen control de la PA. Terapia beta bloqueante. Preferible cesárea.

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