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EPI Enfermedad Pelvica Inflamatoria
- 1. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDROALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “PABLO ACOSTA ORTIZ” NUCLEO Dr. “FELIX PIFANO” SAN FELIPE – YARACUY Marzo de 2015 Br. Carlos Oribio Br. Angélica Parra Br. Airam Pereira Docente: Dr Palacios
- 2. Anexitis Enfermedad inflamatoria pélvica Endometritis-salpingitis Endometritis-salpingiti-peritonitis
- 3.
- 4. Incidencia • 3-9 casos/1000mujeres x año • 18-12 casos/1000 mujeres x año 15-49 años 15-24 años Infertilidad Embarazos ectópicos
- 5. Edad adolescente yadultos jóvenes Mayor prevalencia de ITS Menor uso de métodos de barrera Mayor ectopia cervical que favorece la infección Actividad sexual de alto riesgo Promiscuidad sexual Sexo sin protección Antecedentes de ITS y EP-EPS ACOs y duchas vaginales DIU
- 6. 1. N. gonorroheae 2.Chlamidia trachomatis 3. E. coli 4. M. hominis 5. Actinomyces israelli Disminución de la incidencia Flora vaginal normal • G. vaginalis • Cocos G negativos • S. agalactiae
- 7. Esterilidad en el tracto genital femenino Agresión bacteriana Replicación y replicación bacteriana Formación depus e irritación del peritoneo Destrucción del tejido y formación de abscesos
- 8.
- 9. Dolor Hipogastrio a la palpación Dolora la movilización del cérvix Dolor a la palpación de los anexos
- 10. Material purulento obtenido delcérvix, culdocentesis o laparoscopia Masa al EF o por ultrasonido Leucocitos >10.500/mm3 VSG > 15mm/hora - Colonización cervical por gonococo o Chlamydia > 5 Leucocitos XC en el Gram de secreción endocervical Temp >38°C
- 11. Flujo, dolor engenitales internos, sin masa (limitada a trompas y ovarios) Sin signos de irritación peritoneal FASE I: No Complicada FASE I + signos de irritación peritoneal FASE II Absceso tubárico o tubo-ovárico Infección polimicrobiana FASE III Pelviperitonitis FASE IV Erradicar Infección Eliminar síntomas Conservar funcionalismo tubárico Conservar funcionalismo ovárico TRIPLE: Gram +, -, anaerobios TRIPLE, Qx Depende de los hallazgos
- 12. DOLOR ABDOMINAL AGUDOBAJO EN UNA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA INCLUYE Endometriosis ITU Litiasis Ureteral Quiste ovárico torcido Embarazo ectópico. Apendicitis
- 13. • Hemograma conVSG • Proteína C reactiva • Uroanálisis • Frotis en fresco y Gram de secreción cervicovaginal • N. gonorroheae, • Cultivo C. trachomatis • Cultivo de endometrio • Cultivo material peritoneal • Laparoscopia** o laparotomía • Estudio del compañero sexual Leucocitosis <40% VSG no específica PCR elevada en 96%
- 14. Edema tubárico Eritema Exudado purulento Puedenexistir otros focos primarios (apendicitis) Observamos apéndice y abdomen superior FALSO NEGATIVO enfermedad leve en luz de la trompa y no en la serosa Trompas libres con eritema y edema Puede aparecer exudado purulento al manipularlas LEVE Material purulento, eritema, edema más marcados MODERADA Piosálpinx o absceso evidente SEVERA
- 15. • Pacientes difícilesde examinar por obesidad, dolor severo, falta de cooperación. • Útil en documentación de resolución o aumento de las masas anexiales durante terapia antibiótica • Doppler color transvaginal: disminución de la resistencia vascular en la EPI • Líquido peritoneal purulento NO GARANTIZA ES-ESP • Cualquier inflamación en espacio peritoneal puedes producir liquido purulento
- 16. • Saco gestacionalintacto forma una barrera al ascenso de las bacterias cérvico-vaginales al tracto genital superior Semana 12 de gestación Difícil diagnostico por síntomas durante el embarazo Diseminación linfática y vascular Importante hacer un diagnostico precoz para evitar perdida fetal
- 17. Evitar secuelas de la enfermedad Evaluación de la severidadde la infección Administració n de los antibióticos adecuados Procedimient os quirúrgicos en los casos indicados Medidas de soporte Tratamiento del compañero sexual
- 18. Sospecha odiagnóstico de absceso pélvico o peritonitis Curso clínico severo Síndrome séptico Pacientes negligentes o de difícil seguimiento Pacientes embarazadas Fracaso terapéutico al tratamiento ambulatorio Posibilidad de tratamiento quirúrgico
- 19. Bolo de antibióticoß- lactámico (activo contra el gonococo) Terapia prolongada de un antibiótico anti- Chlamydia (Tetraciclina) Gonococos productores de penicilinasa, (cefalosporinas en vez de penicilinas) Tratamiento antimicrobiano empírico
- 20. Fase I deGaisnveille •Tetraciclina 0.5gr VO c/6h x 10d (no en Embarazadas) o •APPG 4.8 mill. UI IM (dosis única) o •Ampicilina o Amoxicilina 3.5 gr. como dosis inicial Ambas con Probenecid 1gr. •Seguidos por 0.5 gr. VO c/6h de Ampicilina o c/8 horas de Amoxicilina x 10días o •Doxiciclina 200 mgs/día o 100 mgs c/12 h VO x 5-10 días. •En embarazadas se utiliza Eritromicina 500 mgs VO c/6 h x 10d Fase II de Gaisnveille •Doxiciclina 200 mgs VEV como dosis inicial luego 100 mgs cada 12 horas hasta la mejoría luego igual dosis VO por 5 a 10 días •En la mujer embarazada se utiliza la Eritromicina •Cefoxitina dosis inicial 2 gr VEV., luego 1 gr VEV c/6h, al lograr respuesta terapéutica, pasar a tratamiento oral con cualquier esquema anterior. Fase III Y IV de Gaisnveille FASE III •Penicilina Cristalina de 2 a 5 mill de UI IV c/4h + gentamicina 80 mg IV c/8 horas + clindamicina 600 mg c/6 horas o Metronizadol 500 mgs IV c/12h hasta que haya mejoría comprobada •Seguido de Doxiciclina 100 mg VO c/12h x 10-14 días •FASE IV •Igual fase III + Laparotomía ginecológica de urgencia 200 mgs VEV de Doxiciclina como dosis inicial luego 100 mgs cada 12 horas hasta la mejoría luego igual dosis VO por 5 a 10 días. O Ampicilina o Amoxicilina por VEV
- 21. o Compañeros sexuales -Tamizajepara gonorrea y chlamydia -Tratamiento empírico o Pacientes con VIH -Mismo régimen o Pacientes con DIU -Retirar al 2do día de tratamiento
- 22. Abdomen agudo Peritonitis generalizada Abscesotubo-ovárico roto Aumento del tamaño del absceso (>8 cm no responden al ATB) Sepsis que no mejora
- 23. Revisión de cavidad peritonealen busca de abscesos y determinar extensión de la patología Liquido o material purulento
- 24. oLavado peritoneal oCierre dela fascia oCierre tardío de la herida quirúrgica Liberar adherencias Piosalpinx Abscesos tubo-ováricos Salpingectomía Intentar salvar el ovario
- 25. Dolor pélvico crónico Abscesos tubo- ováricos Dispareunia -1/4 de las pacientes desarrollansecuela a largo plazo Otras secuelas Hidrosalpinx Tasa de embarazos ectópicos aumenta 6-10 veces Adherencias pélvicas 15-20% Infertilidad 20% por cada episodio
Notas del editor
- #3 El término de enfermedad inflamatoria pélvica está mal usado, al igual que el de anexitis, ya que implica la afección de todos los órganos intrapélvicos, lo cual no es siempre cierto, por lo que los términos más precisos para denominar esta enfermedad, seria el de endometritis-salpingitis o endometritis-salpingitis-peritonitis.
- #4 Enfermedad polimicrobiana, que afecta endometrio, trompas, ovarios, perotonea y estructuras adyacentes, causado por el ascenso de mo hacia el tracto genital superior, y que puede presentarse en un espectro que va desde endometritis y salpingitas, hasta la aparición de un absceso tubárico que comprometa la vida del paciente
- #5 La epidemiología muestra que la población de mayor riesgo son las mujeres jóvenes en edad reproductiva y que sean sexualmente acctivas, estando en mayor riesgo las que presenten comportamiento promiscuo que las predispongan a contraer ETS. Esto hace que la prevención de esta enfermedad se vuelva importante, sobre todo para evitar alguna de sus complicaciones como la infertilidad (20%) y los embarazos ectópicos cuyo riesgo aumenta de 6 a 10 veces. Ademas de esto tiene una mortalidad del 2% y las pacientes pueden sufrir de dolor pélvico crónico que afecte su calidad de vida.
- #6 Dentro de los factores de riesgo para esta enfermedad se encuentra la edad joven, ya que este grupo etario tiene mayor prevalencia de ITS, ademas de menos frecuencia de uso de métodos barrera y mayor ectopia cervical que favorece la infección. La participación en actividades sexuales de alto riesgo, como el poseer multiples parejas, tener rel sexuales sin protección, y consecuencias de las mismas como el tener antecedentes de ITS y EP- EPS. DUI: Aumentan el risk por solo 4 meses, se cree que por el paso de MO durante la inserción hacia la cavidad uterina. Los acos solo aumentan el riesgo de infección endocervical y las duchas vaginales si aumentan francamente el riesgo debido al cambio de la flora normal y del efecto de barrido de microorganismos hacia la cavidad uterina desde la vagina y cuello uterino.
- #7 La EP- EPS no es una enfermedad polimicrobiana, donde la etiología mas prevalente clasicamente ha sido el gonococo y la chlamidia las cuales se ven en más del 50% de los casos, siguiendoles en frecuencia E. coli, M. hominis, y A israelli, sin embargo según datos del CDC la incidencia de EP- EPS de esta etiologia, va en disminución encontrandose cada vez con más frecuencia otros mo. Ademas de estos, ciertos mo no tipicamente asociados con la EP- EPS ya que no son de transmisión sexual sino que pertecen a la flora vaginal normal han sido asociados ultimamente con esta patología.
- #8 El tracto genital femenino, luego del cervix, es esteril, tras una infección como la producida por el gonococo y la chlamydia, vale acotar que solo el 20% de la mujeres no tratadas presentaran ES-ESP, hay una invación del tracto superior por las bacterias que se replican disminuyendo el potencial redox de este espacio y causando una reacción inflamatoria (con vasodilatación, trasudado y destrucción del endosalpinx). Tras la formación de pus, este puede pasar a la cavidad peritoneal causando irritación del peritoneo y los sintomas asociados a este. Tambien el estado creado por la replicación de bacterias destruye tejido y promueve la proliferación de anaerobios lo cual puede evolucionar y culminar en la formación de abscesos. Eventualmente, si hay compromiso de la membrana basal de las trompas, el proceso de cicatrización puede provecar la obstrucción de las mismas causando esterilidad o aumentando el riesgo de embarazos ectópicos.
- #9 La sintomatología de la ES-ESP es muy variada. EL DOLOR PÉLVICO es el síntoma más constante; se presenta en 95% de los casos, y aunque es inespecífico, tiende a localizarse o a ser más intenso en ambas fosas ilíacas. El dolor generalmente es bilateral, de intensidad variable que aumenta con el coito, la exploración clínica, los cambios de posición y la maniobra de Valsalva. En la evaluación ginecológica se puede encontrar dolor a la movilización del cérvix, en útero o anexos. En 5-10% de las pacientes puede encontrarse Dolor En El Hipocondrio Derecho sugiriendo perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (adherencias inflamatorias de la cápsula hepática al peritoneo parietal). Hasta 75% de las pacientes tienen FLUJO PURULENTO. Puede haber SANGRADO GENITAL ANORMAL causado por endometritis (ruptura de los desmosomas). También puede encontrarse FIEBRE, NÁUSEA, VÓMITO, DISTENSIÓN ABDOMINAL Y DISURIA. Jacobson ha encontrado una correlación linear entre el número de variables clínicas presentes en las pacientes y la confiabilidad del diagnóstico clínico. Las pacientes con infección por Chlamydia pueden cursar con salpingitis subclínica o subaguda, con secuelas de adherencias e infertilidad.
- #10 Para realizar el diagnóstico se considera que deben estar presentes todos los criterios mayores y por lo menos uno de los menores.
- #11 Criterios menores: • Temperatura de 38C o más. • Material purulento obtenido del cervix o por culdocentesis o laparoscopia. • Masa al examen físico o por ultrasonido. • Leucocitosis mayor de 10.500/mm3. • VSG >15 mm/hora. • Evidencia de colonización cervical por gonococo o Chlamydia. • Presencia de más de cinco leucocitos/campo de 100X en el Gram de secreción endocervical. Para realizar el diagnóstico se considera que deben estar presentes todos los criterios mayores y por lo menos uno de los menores. El valor predictivo positivo del diagnóstico clínico es de 65–90% comparado con el diagnóstico laparoscópico. Cuando se toman sólo dos criterios mayores y por lo menos uno menor, mejora la sensibilidad del diagnóstico, pero se pierde un poco de especificidad.
- #12 La siguiente clasificación (GAINESVILLE) se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos FASE I No complicada, los síntomas principales son flujo y dolor en genitales internos, sin masa (limitada a trompas y ovarios). Sin signos de irritación peritoneal. El objetivo terapéutico es erradicar la infección y eliminar los síntomas Fase II Igual que la anterior mas signos de irritación peritoneal el objetivo terapéutico es conservar el funcionalismo tubárico FASE III Aquí es evidente el absceso tubárico o tubo-ovárico, el objetivo terapéutico es conservar el funcionalismo de ovarios. En esta fase la infección es polimicrobiana y el tratamiento es triple y va dirigido a los agentes mas frecuentes (gram positivos, gram negativos y anaerobicos) GRADO IV El absceso tubárico o tubo-ovárico se rompe y se instala la pelviperitonitis, el objetivo terapéutico es preservar la vida de la paciente. Acá el tratamiento es medico ( triple) y quirúrgico de urgencia y su magnitud dependerá de los hallazgos .
- #14 Paraclínicos: LABORATORIO: Los exámenes de laboratorio que se solicitan en forma inicial son: 1. Hemograma con VSG. 2. Proteína C reactiva. 3. Uroanálisis. Para buscar la etiológica microbiológica se solicita frotis en fresco y Gram de secreción cervicovaginal, cultivo para N. gonorroheae y pruebas inmunológicas para detección de C. trachomatis. Hay leucocitosis en menos de 40% de los casos y su presencia no indica que la causa sea necesariamente ES-ESP lo mismo ocurre con la aceleración de la VSG. La proteína C reactiva se encuentra elevada en 96% de las pacientes, y la respuesta al tratamiento se correlaciona con su disminución. En algunos casos se puede realizar cultivo de endometrio; cultivo de material peritoneal obtenido por culdocentesis, laparoscopia o laparotomía y estudio del compañero sexual.
- #15 La laparoscopia es el “patrón oro” en el diagnóstico de la ES-ESP. El edema tubárico, el eritema y el exudado purulento confirman el diagnóstico, aunque el proceso inflamatorio puede ocasionalmente haberse diseminado de otros focos primarios (por ejemplo apendicitis). El laparoscopista debe entonces observar el apéndice y el abdomen superior. Sin embargo, cuando la enfermedad es leve, y se encuentra principalmente en la luz de la trompa y no en la serosa, la laparoscopia puede dar falsos negativos. Debido a esto, actualmente se considera que el estándar de oro es la laparoscopia con biopsia de fimbria y pruebas microbiológicas. De acuerdo con los hallazgos laparoscópicos o quirúrgicos se ha propuesto otra clasificación de la enfermedad: Por supuesto no se debe realizar laparoscopia a todas las pacientes con ES-ESP, aunque algunos autores así lo recomiendan. Muchas pacientes con ES-ESP clínicamente obvia, pueden ser tratadas directamente. Adicionalmente, una paciente con distensión abdominal severa puede presentar riesgos técnicos y hacer peligrosa la realización de la laparoscopia, prefiriéndose la laparotomía.