Subido porCristobal Calvo
Epifisiolisis
La epifisiolisis es el deslizamiento de la epífisis proximal del fémur respecto a la metáfisis a través de la fisis. Generalmente afecta adolescentes y es más común en varones. Su tratamiento incluye reposo inicial y posteriormente cirugía para estabilizar o reducir la epífisis mediante tornillos. Es importante el seguimiento a largo plazo para controlar posibles complicaciones como necrosis avascular o deformidades.
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Epifisiolisis
- 1. Epifisiolisis Dr. Cristóbal CalvoS. Residente de Traumatología y Ortopedia Universidad de los Andes 2014
- 2. Definición • Desplazamiento o “deslizamiento”de la epifisis proximal respecto a la metáfisis femoral, a través de la fiáis
- 3. Historia ! • 1572 -Paré: primer caso descrito ! • 1889 - Müller: primera descripción ! • 1909 - Whitman: primera serie de casos ! • 1949 - Boyd: primera cirugía (agujas)
- 4. Epidemiología • Varía segúnetnias • Incidencia 2x100.000 /hab! ! • Hombres más frecuente (5:1, 2:1, 3:2) ! • Etnias: • Raza negra factor de riesgo • Polinésicos mayor incidencia • Mediterráneos menor incidencia
- 5. Epidemiología • Aparición enadolescencia • Hombres 14 años (13-15) • Mujeres 12 años (11-13) • Rara postmenarquia • Aparición <10 o >16 sospechar endocrinopatía ! • Lateralidad • Izquierda más frecuente (3:2, 2:1) • Bilateral 20-25% • Pacientes con endocrinopatía tienen mayor compromiso bilateral
- 6. Factores de riesgo MECÁNICOS! •Adelgazamiento del anillo pericondroideo de la Fisis • Sobrecrecimiento de la zona hipertrófica de la fisis • (80% de la fisis vs 15-30% en sanos) • Retroversión femoral (relativa o absoluta) • Inclinación de la fisis respecto al cuello femoral
- 7. Factores de riesgo ENDOCRINOS! •Hipotiroidismo • Alteraciones de GH • IRC (contexto de hiperparatiroidismo secundario) ! ! • Ambiente hormonal que estimula la maduración de la fisis
- 8. Clasificación • Según duraciónde síntomas • Aguda • Crónica • Aguda sobre crónica • Según funcionalidad • Estable • Inestable • Según morfología • Leve • Moderada • Severa
- 9. Clasificación AGUDA! • <3 semanasde evolución • Dolor inguinal, muslo, rodilla insidioso • Evento de trauma de baja energía exacerba síntomas ! • Rx deslizamiento de la cabeza sin signos de osteogénesis Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 4th ed
- 10. Clasificación CRONICA! • >3 semanasde evolución • Dolor similar, insidioso ! • Rx deslizamiento acompañado de signos de osteogénesis en trayecto Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 4th ed
- 11. Clasificación Aguda sobre Crónica! •Historia de una epifisiolisis crónica • El evento desencadenante exacerba síntomas ! • Rx de desplazamiento agudo, pero con signos de cronicidad Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 4th ed
- 12. Clasificación ESTABLE! • Síntomas descritos •Es capaz de cargar cadera comprometida y deambular ! INESTABLE! • Síntomas descritos • No tolera carga sobre la cadera comprometida
- 13. Clasificación • Diferencia delÁngulo cervico-diafisiario respecto al contra lateral sano • O un estándar de 145° AP y 10° posterior en Axial Leve <30° Moderada 30-60º Severa >60º
- 14. Clasificación • Desplazamiento dela epífisis respecto a la metáfisis Leve <33% Moderada 33-50% Severa >50% Aronsson, JAAOS 2006:14
- 15. Anamnesis • Antecedentes • Enfermedadesendocrinas • Menarquia, antecedentes del desarrollo • Antecedente de IRC ! • Historia actual • Características del dolor • Tiempo de síntomas • Antecedentes de trauma, investigar energía
- 16. Examen físico • General: •IMC, obesidad • Etapa de desarrollo • Signos de hipogonadismo, hipotiroidismo, u otra endocrinopatía ! • Cadera: • Posición en rotación externa, semiflexión. • Dolor • Bloqueo de rotación interna y/o aducción • Acortamiento de extremidad (aguda)
- 17. Examen físico ! Signo deDremhann! ! • Se produce abducción al flectar la cadera
- 18. Imagenología • Radiografía: PelvisAP, Lowenstein • RM: Ante Rx(-), pero alta sospecha clínica
- 19. Imagenología A. Variación delÁngulo cervico-diafisiario ! B. Ángulo de Southwick! !! Perpendicular a fisis con eje diafisiario Leve <30° Moderada 30-60º Severa >60º
- 20. Imagenología ! Signo de Trethowan! ! •Línea de Klein • Describiría etapa “predeslizamiento” ! • Ensanchamiento de la fisis • Rarefacción del hueso bajo la fisis Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 4th ed
- 21. Tratamiento • Objetivos: ! 1. Detenerprogresión! 2. Evitar complicaciones! • Condrolisis, NAV, PFA 3. Reducir cuando corresponda! • Postergar artropatía degenerativa
- 22. Tratamiento • INICIAL! • Reposoabsoluto • NO CARGAR • Manejo analgésico ! • DEFINITIVO! • Quirúrgico • Agudo v/s crónico? • Estabilidad? • Inmediato v/s diferido 5 días?
- 23. Tratamiento • Alternativas • Fijar/ Estabilizar • Reducir y Fijar ! • Depende de la estabilidad de la epifisiolisis ! • OTS: Tornillo canulado
- 24. Tratamiento ESTABLE • Tornillo canuladoúnico • Estudios no han mostrado diferencias clínicas entre técnicas con 1 o 2 tornillos • Estabilización • Reducción podría aumentar el riesgo de NAV
- 25. J Pediatr Orthop2013;33:S103–S111
- 26. Tratamiento INESTABLE • Tornillo canulado •2 tornillos • Mejoran estabilidad rotaciones (hasta 300%) • Tornillo único tiene mayor riesgo de progresión • Capsulotomía • Descomprime presión intracapsular • Disminuiría el riesgo de NAV
- 27. Tratamiento Reducción: Maniobra de Leadbetter! ! •Tracción axial ! 1. Flexión 90º 2. Aducción 3. Rotación interna 4. Abducción + extensión
- 28. Tratamiento INESTABLE • Reducción abierta(Dunn modificado) • Mejor visualización • Remoción del callo, mejor reducción • Menor tasa de deformidad residual • No agregaría riesgo de NAV
- 29. Manejo postoperatorio • Kinesiologíaprecoz • Bipedestación precoz primeros días postcirugía, sin carga • Ejercicio isometricos relativamente precoz, dentro de primeras semanas ! • Ejercicios sin impacto aprox al mes • Actividades normales a 6 meses aprox. ! • Ejercicio de impacto al tener evidencia radiológica de fusión (aprox. al año)
- 30. Seguimiento postoperatorio • Importante •Inicialmente comprobar estabilidad • Posteriormente controlar deformidades • OTT eventual (?) • Pesquisar pinzamiento femoroacetabular ! • Cuánto seguirlo? • Hasta el cierre de la fisis proximal de ambos lados • Rx inicialmente cada 3-4 meses, después control anual
- 31. Fijación profiláctica • Compromisobilateral 20-40%! • Hallazgo unilateral inicial pasa a compromiso bilateral en 80% en primeros 18 meses ! • Argumentos que apoyan la indicación: • Alto riesgo de compromiso asintomático contralateral • Riesgo de complicaciones a mediano-largo plazo
- 32. Fijación profiláctica • Indicaciones: •Antecedentes: • IRC • Endocrinopatía asociada • Pacientes <12 años (niñas <10 años) • Presencia de cartílago trirradiado ! • Si no se realiza fijación profiláctica controlar cada 4-6 meses
- 33. Complicaciones Condrolisis! • Poco frecuente(1-2%) ! Recidiva de deslizamiento! • Más frecuente en pacientes con endocrinopatía ! NAV! • Agudas mayor riesgo que crónicas • Descrita en hasta un 50% de los casos • Muchas causas postuladas Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 4th ed
- 34. Complicaciones Pinzamiento de cadera! •Secundario a deformidad remanente o conflicto con tornillo • Tornillos prominentes • Offset aumentado ! OA cadera! • Secundario a complicaciones descritas
- 35. Deformidad residual • Alteraciónde la anatomía del femur proximal ! • Offset disminuido • Prominencia metafisiaria residual • Retroversión de la cabeza femoral ! • Tratamiento: • OTT • Bumpectomía: Artroscopía
- 36. Epifisiolisis Dr. Cristóbal CalvoS. Residente de Traumatología y Ortopedia Universidad de los Andes 2014