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Esporotricosis
Este documento describe la esporotricosis, una micosis subcutánea crónica causada por hongos del género Sporothrix. Se presenta preferentemente en regiones tropicales y subtropicales como América Latina. La forma de presentación más común es la linfocutánea, que comienza como una lesión papulonodular en el sitio de inoculación que luego se disemina a lo largo de los ganglios linfáticos. El diagnóstico se realiza mediante examen directo, cultivo o histopatología de m
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Esporotricosis
- 1. • Edwin DanielMaldonado Domínguez • Residente de primer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología
- 2. Definición Es una micosissubcutánea o profunda, subaguda o crónica, causada por hongos termodimórficos del género Sporothrix. Es una enfermedad cosmopolita, que se presenta preferentemente en regiones tropicales y subtropicales, y se considera la micosis subcutánea más frecuente en América Latina, donde es endémica. An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 3. Historia Descrita en 1898 porBenjamin Schenck Paciente con lesiones cutáneas en miembro superior derecho Evaluado por el patólogo Erwin F. Smith que identificó al hongo como una especie del género Sporotrichum En 1900 Hektoen y Perkins reportaron otro caso y propusieron el nombre Sporothrix schenckii Durante décadas se uso Sporotrichum, hasta 1962 cuando Carmichael reconoció diferencias importantes Hospital Johns Hopkins en Baltimore, EE.UU Clin Microbiol Rev. 2011; 24(4): 633–654.
- 4. Epidemiología Tasa de prevalencia estimadade 0.1 a 0.5% en Brasil, Colombia, El Salvador, México, Urugay y Venezuela En México: en las sierras de Jalisco y Puebla prevalencia de 25 casos por 1000 habitantes Relación hombre- mujer de 3:1 Se han informado brotes en todo el mundo Med Mycol. 2015;53(1):3-1 / Braz J Microbiol. 2021;52(1):49-62
- 5. Sporothirx schenckii hasido descrito como la especie responsable más frecuentemente implicada, pero existe variación geográfica China S. Globosa (99.3%) Australia Sudáfrica América del norte y del sur S. schenckii (89-94%) S. brasiliensis (88%) Brasil An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 6.
- 7. En México: • Lamicosis subcutánea más frecuente • La linfocutánea es la forma de presentación más común • El grupo de edad más afectado: 0-15 años • Ocupación más implicada: estudiante, granjero y ama de casa • Lugares con mayor # de casos: Jalisco, CDMX y Puebla Braz J Microbiol. 2021;52(1):49-62.
- 8. Forma de presentación Sexo En México: BrazJ Microbiol. 2021;52(1):49-62.
- 9. Distribución geográfica delos casos de esporotricosis en México de 1914 a 2019 Braz J Microbiol. 2021;52(1):49-62.
- 10. Estacionalidad América del sur:mayor frecuencia durante estaciones húmedas de otoño y verano En México aumenta durante las estaciones frías y secas Med Mycol. 2015;53(1):3-14
- 11. Agente etiológico Sporothrix spp. REINO:Fungi DIVISIÓN: Ascomycota CLASE: Pyrenomycetes ORDEN: Ophiostomatales FAMILIA: Ophiostomataceae Organismo eucariota sin movilidad y heterótrofo que presenta quitina en su pared celular Clin Microbiol Rev. 2011; 24(4): 633–654.
- 12. El complejo Sporothirxschenckii Incluye a 6 especies: S. albicans S. brasiliensis S. globosa S. mexicana S. laurei S. schenckii Según su genética las cepas se dividen en dos: A y B A: Frecuente en América B: Frecuente en Asia Alexandro Bonifaz. 4a Ed. 2012. Micología Médica Básica. McGraw Hill.
- 13. An Bras Dermatol.2017;92(5):606-620. Hongos termodimórficos (>37° levadura, <37° hifa) En la naturaleza se encuentran en forma filamentosa (fase saprófita) Desarrolla células levaduriformes (fase parasitaria) en el huésped mamífero Comprende 51 taxones Los patógenicos incluyen: S. brasiliensis, S. schenckii, S. globosa y S. lauriei
- 14. Fases Alexandro Bonifaz. 4aEd. 2012. Micología Médica Básica. McGraw Hill.
- 15. ¿Dónde se encuentraSporothrix spp.? Suelo y vegetación en descomposición Madera muerta Heno Musgo Med Mycol. 2015;53(1):3-14
- 16. No se haobservado como patógeno de plantas vivas Crece a temperatura entre 17-30° y > 90% de humedad Requiere suelo rico en celulosa, pH de 3.5 – 9.4 La enfermedad es prevalente en animales de sangre caliente como gatos, perros, armadillos, pájaros y loros Med Mycol. 2015;53(1):3-14
- 17. El hongo crecemejor en algunas especies de árboles: Acacia melanoxylon Cinnamomum camphora (Alcanforero) Eucalyptus grandis Eucalyptus sideroxylon Gingo biloba Med Mycol. 2015;53(1):3-14
- 18. Transmisión • Inoculación delagente en la piel o mucosas, por traumatismos con material vegetal contaminado • Reporte de casos de transmisión zoonótica • Transmisión ambiental asociada a actividades de manipulación del suelo (laboral u ocio) • Vía respiratoria (propágulos fúngicos inhalados) An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 19. Agricultores Floricultura Explotación maderera Minería Clin MicrobiolRev. 2011; 24(4): 633–654.
- 20. Virulencia An Bras Dermatol.2017;92(5):606-620. S. brasilensis es la especie más virulenta S. schenckii tiene diferentes niveles de virulencia La respuesta inmunitaria mediada por células parece ser la responsable de eliminar o controlar la infección La respuesta humoral provoca anticuerpos específicos contra la pared celular por lo que también puede tener cierta participación Mayor riesgo en inmunodeficiencias celulares como VIH
- 21. Respuesta inmune alhongo: Participa tanto la inmunidad humoral como celular Los antígenos de superficie (lípidos) inician la respuesta celular (fagocitosis) Las proteínas fúngicas secretadas inducen la respuesta humoral Respuesta innata: activación de la vía alterna del complemento, reconocimiento de lípidos del hongo por receptores tipo TOLL (TLR4) que induce estallido respiratorio contra el hongo Clin Microbiol Rev. 2011; 24(4): 633–654.
- 22. Respuesta celular Después defagocitado, las células presentadoras de antígeno activan a los linfocitos T CD4+ los cuales liberan interferón gamma que estimula a los macrófagos El macrófago activado, por acción del factor de necrosis tumoral alfa, produce óxido nítrico que destruye a S. schenckii De ahí la importancia de la inmunidad celular en la respuesta al hongo Clin Microbiol Rev. 2011; 24(4): 633–654.
- 23. Cuadro clínico Manifestaciones cutáneas Linfocutáneas Cutáneas Porinoculación múltiple Manifestaciones en mucosas Ocular Nasal Otras Manifestaciones sistémicas Osteoarticular Cutáneo diseminado Pulmonar Neurológico Otras localizaciones / sepsis Manifestaciones inmunorreactivas Eritema nodoso Eritema multiforme Síndrome de Sweet Artritis reactiva Cuadro clínico Braz J Microbiol. 2021;52(1):49-62.
- 24. Se consideran 3formas clínicas principales: Linfocutánea Cutánea fija Extracutáneas 65-82% 10-30% 1-2% Bol Med UAS. 2006; 12(2): 52-55.
- 25. An Bras Dermatol.2017;92(5):606-620. Forma linfocutánea: Presentación en el 80% de los pacientes Inicialmente lesión papulonodular en sitio de inoculación de 2-4 semanas post traumatismo Posteriormente la lesión de ulcera y fistuliza drenando secreción purulenta Las lesiones progresan a lo largo de canales linfangíticos regionales Finalmente los nódulos pueden ulcerarse, fistulizarse y curarse (goma) Chancro de inoculación
- 26. Forma linfocutánea deesporotricosis
- 27. Forma cutánea fija: AnBras Dermatol. 2017;92(5):606-620. • Consiste en una lesión única • Similar al chancro de inoculación • Sin diseminación linfática o regional • Las lesiones curan dejando cicatrices fibróticas
- 28. Otras manifestaciones cutáneas Laenfermedad puede presentarse como úlceras de mayor tamaño, de bordes bien definidos Se puede presentar como lesiones eritematodescamativas, papulopustulosas, vegetativas, infiltrativas o costrosas An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 29. Linfocutánea Cutánea fija Lesionesulcerosas Buco-labial Med Mycol. 2015;53(1):3-14
- 30. Formas clínicas dehipersensibilidad: Debido a una respuesta inmune exacerbada contra el hongo Eritema nodoso Eritema multiforme Síndrome de Sweet Artritis reactiva An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 31. Ocular • Conjuntivitis, epiescleritis, coroiditis, lesiones retrobulbares Osteoarticular • Monoartritis asociadao no a lesiones cutáneas suprayacentes Pulmonar • Por vía inhalatoria u hematógena • Tos, disnea, hemoptisis Otros órganos afectados: An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620. Hallazgos radiológicos: lesiones de aspecto cavitario, infiltrativo reticulonodular, fibrótico o tumoral de predominio en lóbulos superiores
- 32. Diseminada o multifocal: Raraforma de presentación Ocurre en el contexto de inmunodeficiencia celular Diseminación hematógena desde sitio de inoculación Afecta piel, pulmones, meninges, sistema osteoarticular y esqueleto óseo Clin Dermatol. 2007;25(2):181-187
- 33. Aspecto polar dela esporotricosis: Alexandro Bonifaz. 4a Ed. 2012. Micología Médica Básica. McGraw Hill.
- 34. Diagnóstico Clínico Micológico Histopatológico SerológicoMolecular An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620. Estándar de oro el aislamiento e identificación de Sporothrix
- 35. Dermatoscopía Las características dermatoscópicasde la esporotricosis cutánea varían según el sitio de la lesión y el estadio de la enfermedad. Áreas disperas de color naranja – amarillento (lágrimas amarillas) Corresponden a granulomas dérmicos No es específico de esporotricosis Común en enfermedades granulomatosas J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(11):e718-e720.
- 36. Dermatoscopía: eritema de fondo difuso,lágrimas amarillas (flecha) y costras hemorrágicas (círculos) J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(11):e718-e720.
- 37. Estudio micológico A partirde muestras clínicas como lesiones cutáneas, biopsia, aspirado de abscesos, esputo, pus, líquido sinovial, sangre o líquido cefalorraquídeo Método diagnóstico simple y de bajo costo Puede no ser útil para algunas formas sistémicas y atípicas de esporotricosis Se lleva a cabo con microscopía directa realizada con preparaciones de KOH (10%) donde se observa elementos fúngicos An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 38. Se observan levaduras(2-6 micras) parásitas en gemación Diagnóstico diferencial con H. capsulatum y C. glabrata En el examen directo de pus obtenida de lesiones se puede detectar los cuerpos de asteroides Clin Microbiol Rev. 2011; 24(4): 633–654.
- 39. Montaje con KOHde un fragmento de tejido con esporotricosis, que muestra células de levadura S. schenckii en forma de cigarro (flecha) y en gemación (flecha discontinua). Examen directo (KOH al 10 %) de pus de una lesión de un paciente con esporotricosis, que muestra células de levadura inespecíficas en gemación Clin Microbiol Rev. 2011; 24(4): 633–654.
- 40. Cultivo Estándar de oro Setoma de: Lesiones activas Pus Secreciones Biopsia Braz J Microbiol. 2021;52(1):49-62.
- 41. An Bras Dermatol.2017;92(5):606-620 / Clin Dermatol. 2007;25(2):181-187 • Crece en medios de cultivo de uso habitual (agar dextrosa Sabouraud con Cloranfenicol o Gentamicina) • Temperatura ambiente (25 – 30°) • Se aísla en 4-6 días para lesiones cutáneas y 10-19 días para lesiones extracutáneas • Produce colonias lobuladas color crema, lisas o verrugosas. Después de unos días se convierte en colonia coriácea negra Sporothrix spp.
- 42. Diferenciación fenotípica deespecies: Rev Latinoamer Patol Clin. 2012; 59(3): 147-141.
- 43. Micromorfología Estructura levaduriforme Ovalada o redondeada, máscomúnmente alargada En forma de “cigarro” Mide de 5-8 µm An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 44. Hifas que contienenconidióforos con conidios que se producen simpodialmente en el ápice Se muestran hifas septadas y dos conidióforos bien definidos con una 'roseta' de conidios en el ápice
- 45. Configuración de "roseta" de conidios.Esto es típico de Sporothrix schenckii y ayuda en su identificación
- 46. Para la confirmaciónfenotípica de las especies de Sporothrix, se utilizan otros medios de cultivo: Agar papa dextrosa Agar harina de maíz Agar de harina de maíz: conidios dematiáceos ovoides sugieren S. brasiliensis, los conidios triangulares S. schenckii Agar papa dextrosa: medio de cultivo pobre en nutrientes donde S. brasilensis forma colonias de rápido crecimiento An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 47. Histopatología Sensibilidad baja debidoa la escasez de elementos fúngicos en tejido (solo positivo del 18-35%) Se observa infiltrado inflamatorio en tinción de hematoxilina-eosina Con tinción de PAS se identifica las estructuras fúngicas La reacción tisular consiste en dermatitis granulomatosa crónica difusa, con un absceso central La presencia de cuerpos de asteroide o fenómeno de Splendore-Hoeppli puede apuntar al diagnóstico An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 48. PAS: levadura única congemación (círculos) HE: cuerpo asteroide Grocott: cuerpo asteroide Clin Microbiol Rev. 2011; 24(4): 633–654.
- 49. Serología An Bras Dermatol.2017;92(5):606-620. • Útil para el cribado, control y seguimiento (recaídas) • La prueba ELISA que detecta IgG contra componentes de la pared • Sensibilidad 90%, especificidad 80%
- 50. Diagnóstico molecular An BrasDermatol. 2017;92(5):606-620. PCR en muestras (biopsia, suelo, cultivos) Amplifica selectivamente el ADN de S. brasiliensis, schenckii, globosa, mexicana, palida y stenoceras Diagnóstico rápido en caso de cultivos negativos
- 51. Prueba de esporotricina Detecta hipersensibilidad retardada Mayorutilidad en investigaciones epidemiológicas Positiva en el 90% de los casos confirmados También habla de infección previa El antígeno empleado no está estandarizado Se considera + cuando se forma pápula >5 mm a las 24-48 h Clin Microbiol Rev. 2011; 24(4): 633–654 / Bol Med UAS. 2006; 12(2): 52-55
- 52. Diagnóstico diferencial Neoplasias Braz J Microbiol.2021;52(1):49-62 / Rev Latinoamer Patol Clin. 2012; 59(3): 147-141.
- 53. Tratamiento An Bras Dermatol.2017;92(5):606-620. Depende de la forma clínica de la enfermedad, el estado inmunológico del huésped y la especie de Sporothrix involucrada Itraconazol Yoduro de Potasio Terbinafina Anfotericina B
- 54. Fármaco de elecciónpor su eficacia y seguridad Fungistático que inhibe la síntesis de ergosterol en la pared celular del hongo No en casos de diseminación o sepsis Efectos adversos: cefalea y trastornos gastrointestinales Hepatotóxico, teratogénico y embriotóxico (riesgo C en embarazo), metabolismo por el CYP3A4, riesgo de muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva Dosis: 100 a 400 mg/día junto con las comidas de forma continúa o en pulsos Itraconazol An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620. PFH antes del tratamiento y 3-4 semanas después
- 55. Tratamiento desde 1903 Efecto:desestructura granulomas, altera la quimiotaxis de neutrófilos así como estimula la fagocitosis del hongo Indicación: enfermedad localizada e inmunidad preservada. También en formas inmunorreactivas (eritema nodoso, artritis reactiva) Contraindicado en: disfunción tiroidea, insuficiencia renal, alergia a yodo, mujeres embarazadas (riesgo D) Causa sabor metálico, erupción acneiforme Dosis: 1-2 g/día en niños y 4-6 g/día en adultos 3 veces al día con leche, jugo o yogur Yoduro de potasio An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 56. Fungicida que inhibela síntesis de ergosterol Menor interacción farmacológica, útil en pacientes de edad avanzada y con otras comorbilidades Contraindicada en pacientes con lupus, riesgo B en embarazo Solo aprobado para forma cutánea Dosis: 250 mg/día pero puede aumentarse hasta 500 mg/día en adultos Terbinafina An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 57. Preferible liposomal (disponible tambiénen desoxicolato) Se une al ergosterol de la membrana fúngica Se emplea en casos graves que amenazan la vida, hasta lograr mejoría clínica, luego se reemplaza por Itraconazol Cardiotóxica y nefrotóxica Único tratamiento disponible para mujeres embarazadas con enfermedad grave Tratamiento se mantiene por 2-3 meses en formas cutáneas hasta 6- 12 meses en formas sistémicas Anfotericina B An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 58. Otra terapia: Esporotricina •Dosis progresivasdel antígeno • Se obtiene cura clínica y micológica •Sensibiliza inmunológicamente al paciente Corticoesteroides •Casos con lesiones queloideas y fibrosas, SIEMPRE asociados a terapia antifúngica específica •Prednisona 10-25 mg/día durante 1 mes Alexandro Bonifaz. 4a Ed. 2012. Micología Médica Básica. McGraw Hill.
- 59. Otra terapia: Criocirugía connitrógeno líquido: en casos refractarios, sobre todo en lesiones costrosas o infiltradas Electrocirugía y extirpación quirúrgica Tratamiento adyuvante An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
- 60. Calor local: útilpor la termosensibilidad del hongo • Se emplea en embarazadas o pacientes que no toleran antimicóticos orales • Compresas calientes (>45°) en sitio afectado durante 3 minutos 3 veces al día, durante al menos 2 meses Clin Dermatol. 2007;25(2):181-187
- 61. Otras consideraciones: An BrasDermatol. 2017;92(5):606-620. S. Brasiliensis presenta la mejor respuesta a antifúngicos, S. mexicana es más tolerante Casos refractarios a Itraconazol: yoduro de K, Terbinafina y Posaconazol NO tienen actividad contra Sporothrix: 5 Fluorocitosina, Caspofungina y Fluconazol
- 62. Prevención: Uso de guantesy manga larga durante actividades de riesgo Llevar botas pesadas para evitar heridas punzantes Tratamiento y aislamiento de animales enfermos (gatos) Limpieza de patios y eliminación de restos de materiales de construcción o materia orgánica en descomposición Clin Microbiol Rev. 2011; 24(4): 633–654.
- 63. Pronóstico: • Individuos inmunocompetentescon formas cutáneas curan en poco tiempo • Las cicatrices fibrosas son quejas frecuentes • Secuelas funcionales o antiestéticas • En inmunodeprimidos (SIDA) la enfermedad puede diseminarse y causar muerte An Bras Dermatol. 2017;92(5):606-620.
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