Exploración ginecológica

Clítoris
Labios mayores
Labios
menores
Ano
Vagina
Uretra
Perineo
Monte de venusVULVA
Prepucio
Apertura de glándula de Bartolino
Vestíbulo
2
ANATOMÍA

4
EXISTEN DIFERENTES TIPOS DE VULVAS…

¿EN QUÉ CONSISTE LA EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA?
1) Historia clínica completa
2) Examen físico ginecológico
- Examen físico de mamas
- Examen físico de abdomen
- Examen físico de vulva y región perineal
- Examen físico de vagina y cuello uterino

HISTORIA CLÍNICAAnamnesi
sFormato de una correcta historia clínica:
 Ficha de identificación
 Antecedentes heredo-familiares
 Antecedentes personales no patológicos
 Antecedentes patológicos
 Antecedentes gineco-obstétricos
 Padecimiento actual
1. Menarquia
2. Menstruación
3. Método
anticonceptivo
4. Embarazo/Aborto
5. Menopausia
6. Datos de la vida
sexual
7. Síntomas
vulvovaginales
FACTORES DE RIESGO

Menarquia • Comienzo
Menstruación
• Ciclo, cantidad, intensidad, características del sangrado.
• Síntomas acompañantes: dismenorrea, tealorrea,
mastodinia.
Embarazo
Menopausia
• Ausencia en lapso de 12 meses consecutivos
• Síntomas
• Sangrado posmenopáusico
Síntomas
vulvovaginales
• Más frecuentes: prurito, secreción vaginal, heridas o
bultos.
Actividad sexual
• Edad de inicio, número de parejas, dispareunia, sangrado
postcoito, dolor postcoito, ETS (Citología y resultados)
Anticonceptivos.
7
HISTORIA CLÍNICA
Gestas, partos, cesáreas, abortos. Características. FUM,
FPP, Edad gestacional.

 Dolor pelviano.
 Hemorragia genital.
 Alteración menstrual.
 Flujo vaginal.
Informarnos sobre:
-Color. -Cantidad. -Olor.
-Prurito vulvovaginal.
SÍNTOMAS MAS FRECUENTES

EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN
Durante la palpación se buscarán principalmente:
 1. Eventraciones o hernias.
 2. Presencia de ascitis.
 3. Presencia de masa tumoral y sus características
(consistencia, movilidad y superficie), así como su
ubicación topográfica.
 4. Presencia de asas distendidas.

La paciente también tiene su propia inquietud.
Algunas mujeres han experimentado dolor, vergüenza
o incluso humillación en exploraciones.
Para evitarlo:
Explicarle todos los pasos a seguir y dejarle claro
que la exploración se puede suspender o
interrumpir en el momento que ella lo desee.
Solicitar permiso a la paciente para la exploración
manifiesta cortesía y respeto.
Para evitarlo:
Si es menor de edad, es aconsejable efectuarlo
delante de la persona que la acompaña.
Examinadores masculinos necesitarán de un
acompañante femenino para realizar la exploración
Las examinadoras femeninas deberán solicitar
acompañante si la paciente se encuentra alterada.
1) Argente h. Alvarez, semiologia médica, 1ra edicion, editorial medica panamericana, buenos aires,argentina, 2010
EXPLORACIÓN FÍSICA

Para una exploración adecuada, es imprescindible ayudar a
la paciente a relajarse.
La respuesta de la mujer a la exploración ginecológica puede
dar alguna pista sobre sus sentimientos acerca de la
exploración y la sexualidad.
Las respuestas adversas podrían denotar abusos previos y
requieren una indagación.

Asegúrese de usar guantes, tanto
durante la exploración como al
manipular el equipo y las muestras.
Planifique con anticipación y tenga a la
mano el equipo necesario

• Buena luz al alcance
• Espejo vaginal del
tamaño adecuado
• Lubricante hidrosoluble
• Equipo para toma de
muestras de
Papanicolau
• Cultivos bacteriológicos
MATERIALES
BÁSICOS:

Exploración mamaria
Se ha demostrado que la mastografía es el
principal método diagnóstico para la
detección de cáncer de mama.
Sin embargo, la exploración mamaria
permite identificar cánceres en mujeres
jóvenes que no son candidatas para una
mastografía.

Inspección mamaria
Se pide a la paciente que se siente en la mesa de
exploración con las manos en la cadera • Se busca asimetría
tanto de las mamas
como de las regiones
axilares.
• Observaremos el
desarrollo mamario
• Presencia de eritema
• Retracción del pezón
• Descamación y edema
(piel de naranja).

Valoración de los ganglios linfáticos
Mujer sentada, con el brazo a un lado sostenido por el
examinador
Valorar los ganglios axilares,
supraclaviculares e
infraclaviculares.
Los límites anatómicos de la axila
que son los músculos pectoral
mayor en su cara anterior y el
dorsal ancho en su cara posterior

Palpación mamaria
Pedir a paciente se coloque en decúbito dorsal y con las manos en
la nuca, una a la vez, para extender el tejido mamario sobre la
pared torácica.
Colocarse el examinador del lado contrario de la mama a evaluar.
Se palpa la mama en forma
lineal, las yemas de los dedos
Realizar movimientos circulares
y continuos, para valorar los
tejidos tanto superficiales
como profundos.
No olvidar la compresión del
pezón para detectar la
presencia de secreciones, uni o
bilateral.
En caso de encontrar
anomalías en la mama, se
describirá su ubicación, si es en
la mama derecha o izquierda,
posición con base a las
manecillas del reloj, distancia
de la areola y tamaño.
Obstetricia de Williams, F.Gary Cunningham,Kenneth J.Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. Gilstrap III, Katharine D. Wenstrom,
22ª. Edición McGraw-Hill, Interamericana, México, 2006

Se pide a la paciente se coloque en decúbito dorsal y con las manos en
la nuca, una a la vez, esto para extender el tejido mamario sobre la pared
torácica. Se examinarán las mamas colocándose el examinador del lado
contrario de la mama a evaluar.
Es fundamental no olvidar la
compresión del pezón para
detectar la presencia de
secreciones, ya sean serosas,
sanguinolentas o galactorrea, y
puntualizar si la secreción es uni
o bilateral.
En caso de encontrar anomalías en
la mama, se describirá su ubicación,
si es en la mama derecha o
izquierda, posición con base a las
manecillas del reloj, distancia de la
areola y tamaño.
Palpación mamaria

Exploración pélvica
Esta exploración se realiza con la paciente en decúbito dorsal, las piernas
en posición de litotomía y los pies apoyados en estribos.
La cabecera de la mesa se eleva unos 30° para relajar los músculos de la
pared abdominal y facilitar la exploración bimanual
Después, pídale que se deslice todo lo
que pueda por la camilla, hasta que las
nalgas sobrepasen ligeramente el
borde.
Los muslos deben estar flexionados,
separados, y las caderas en rotación
externa. La cabeza debe apoyarse.

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%253Bh

Inspección
Se realiza una inspección
metódica del periné, desde el
monte de Venus hasta los
pliegues genitocrurales y el
ano.
Evaluaremos el pelo
púbico, anotando su
carácter y distribución y
lo calificaremos según
los estadios de Tanner.
Evaluaremos el
desarrollo de los labios
mayores y menores,
clítoris, meato uretral y
el introito vaginal.

Inspección
No debe obviarse el exámen del
abdomen, ya que la presencia de
tumoraciones infraumbilicales
siempre orienta hacia la patología
ginecológica.
Si existen antecedentes
o aparece una
tumefacción labial,
explore las glándulas
de Bartolino.
Introduzca el dedo índice
en la vagina, cerca del
extremo posterior del
introito. Coloque el pulgar
fuera, en el extremo
posterior del labio mayor.
Palpe sucesivamente
cualquier tumefacción o
zona dolorosa entre el
índice y el pulgar en cada
uno de los lados. Si surge
alguna secreción que
exude por el orificio ductal
de la glándula, cultive un
amuestra.

Exploración con espejo vaginal
(Especuloscopía)
Consiste en colocar un espejo de
Graves o Pedersen en la cavidad
vaginal con el fin de observar tanto la
vagina como el cuello uterino y poder
detectar patologías en estas
estructuras
El espejo intermedio de Pedersen
suele resultar el más cómodo para las
mujeres con actividad sexual.
El espejo de Pedersen de hojas
pequeñas, es preferible para las
pacientes con un introito pequeño,
como las vírgenes o ancianas.
Los espejos de Graves se adaptan
mejor a las mujeres multíparas o con
prolapso vaginal. Antes de utilizar el
espejo, familiarícese con su
funcionamiento

Procedimiento El espejo se debe humedeserse un poco
antes de introducirlo, con agua templada o
solución salina; además se cubre con un
lubricante hidrosoluble en la cara externa
del espejo para facilitar su introducción.
Con delicadeza, se entreabre la vulva con
los dedos índice y pulgar de la mano no
dominante y se identifica la uretra; antes de
introducir el espejo con la mano dominante,
pida a la paciente que comprima el
abdomen y observe si protruyen las paredes
vaginales

El espejo se puede introducir justo
debajo del meato urinario, o bien,
colocando el dedo índice en la vagina
presionando el músculo
bulbocavernoso antes de colocar el
espejo.
A continuación se le pide a la mujer que
relaje los músculos de la pared posterior para
facilitar la inserción del espejo. Útil en
pacientes que se someten a su primer
examen se entreabre la vulva con los dedos
índice y pulgar de la mano no dominante y
se identifica la uretra; antes de introducir el
espejo con la mano dominante, pida a la
paciente que comprima el abdomen y
observe si protruyen las paredes vaginales.
Procedimiento

Se presenta el espéculo orientado en
dirección de la hendidura vulvar y,
apoyándolo suavemente en la horquilla, se
introduce en la vagina
En este momento, la vagina puede contraerse
y algunas mujeres perciben cierta presión o
molestia, por lo tanto, es recomendable
hacer una pausa en este punto para que la
musculatura vaginal se relaje.
En cuanto ha pasado el orificio himeneal,
se rota 90 grados en sentido de la agujas
del reloj de manera que quede dispuesto
horizontalmente para que se adapte a la
hendidura vaginal.
Después, empujamos suavemente el espejo
inclinándolo hacia abajo en un ángulo de 30
grados, hasta llegar al fondo de la cavidad
vaginal y por último lo entreabrimos.
Conforme se abre el espejo, se identifica el
exocérvix.
Rote y ajuste el espejo hasta que abrace el
cuello uterino y pueda verlo en su integridad.
Si tiene dificultad para encontrar el cuello
uterino, retire ligeramente el espejo y vuelva
a colocarlo con una pendiente distinta.
Si las secreciones dificultan su visión, retírelas
suavemente con un hisopo de algodón
grande. Mantenga abierto el espejo
apretando la rosca con el pulgar.
Muchos orificios vaginales vírgenes, sólo
dejan pasar un único dedo del examinador.
Modifique la técnica para utilizar únicamente
el dedo índice. La inspección resulta posible
con el espejo pequeño de Pedersen. Si el
orificio vaginal es aún menor, se puede
efectuar un tacto bimanual bastante certero
colocando un dedo en el recto, en lugar de la
vagina, pero debe advertir antes a la
paciente.
Se pueden aplicar técnicas parecidas a las
mujeres mayores si el introito se ha quedado
atrófico y tenso .
Es importante inspeccionar las paredes
vaginales y el cuello uterino en busca de
tumores úlceras o secreción anormal. Se
tomará muestra para citología vaginal y
muestras adicionales cuando sea necesario.
Procedimiento

Obtención de muestra para citología de cuello
uterino (tinción de Papanicolau):
Para lograr los mejores resultados de esta
prueba, la paciente no debe estar
menstruando y deberá evitar el coito así
como el uso de ducha, tampones,
espumas o cremas anticonceptivas o
supositorios vaginales desde 48 horas
antes de la exploración.Obstetricia de Williams, F.Gary Cunningham,Kenneth J.Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. Gilstrap III, Katharine D. Wenstrom,

1.- Coloque el extremo más largo del raspador en el
orificio del cuello uterino.
2.- Presione, gire y raspe un círculo completo,
asegurándose de incluir la zona transformación.
3.- Extienda la muestra sobre un portaobjetos de vidrio,
asegurándose de que la muestra no quede muy gruesa.
Raspado del cuello uterino:
Obstetricia de Williams, F.Gary Cunningham,Kenneth J.Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. Gilstrap III, Katharine D. Wenstrom, 22ª.
Edición McGraw-Hill, Interamericana, México, 2006

1.-Tome el cepillo endocervical e introdúzcalo en el orificio
del cérvix.
2.-Gírelo entre el pulgar y el dedo índice, en sentido horario
y antihorario.
3.-Extienda la muestra en el mismo portaobjetos que utilizó
para el exocérvix, pero con cuidado de hacerlo del extremo
contrario y del mismo lado.
Cepillado endocervical:
4.- Coloque el portaobjetos en una solución de éter-
etanol en el momento o pulverícelo enseguida con un
fijador especial.
Si la mujer está embarazada, el cepillado del
endocérvix se realizará con un aplicador con algodón
en su punta, humedecido con solución salina.

Palpación ginecológica
El tacto debe ser primero unimanual, con el fin
de detectar patologías del introito y paredes
vaginales. Lubrique los dedos índice y medio de
una de las manos enguantadas, colóquese de
pie e introdúzcalos en la vagina, ejerciendo una
presión fundamentalmente posterior.
El pulgar debe estar separado, y los dedos
anular y meñique flexionados en la palma. Se
reconocerán los fondos de saco vaginales y el
cuello uterino, cuya consistencia se le compara
con “la punta de la nariz”, en estado normal y sin
embarazo; además de la consistencia, registre la
posición, forma, regularidad, movilidad y dolor.
La movilización del cuello uterino habitualmente
es indolora, lo contrario pone de manifiesto
procesos inflamatorios o infecciosos.
Al terminar se procede a la palpación bimanual,
que permite delimitar el útero (forma, tamaño,
superficie, dolor o no a la movilización) y
regiones anexiales, así como excluir otros
problemas pélvicos.
Al terminar se procede a la palpación bimanual,
que permite delimitar el útero (forma, tamaño,
superficie, dolor o no a la movilización) y
regiones anexiales, así como excluir otros
problemas pélvicos.
Los dedos índice y medio enguantados se
introducen en la vagina hasta alcanzar el cuello
uterino. Para facilitar la inserción se aplica un
poco de lubricante hidrosoluble.
Y se coloca la mano contraria en el abdomen, a
mitad del camino entre el ombligo y la sínfisis del
pubis, para palpar, entre ambas manos, las
estructuras pélvicas.

Si no puede palpar el útero con estas maniobras,
quizá este inclinado hacia atrás (retroversión),
entonces, deslice los dedos vaginales hasta el fondo
de saco posterior y palpe el útero apoyando con
firmeza los dedos. (W, B)
Para establecer el tamaño del útero, se colocan los
dedos debajo del cuello uterino presionando en
sentido superior para inclinar el fondo hacia la
pared abdominal anterior, y con la mano opuesta
sobre la pared abdominal, se aplica presión en la
parte superior del fondo.

Valorar los anexos
El médico utiliza los dedos introducidos en la vagina
para levantar los anexos del fondo de saco hacia la
pared abdominal anterior, y con ello, atrapar el
anexo entre los dedos colocados en la vagina y la
mano que se encuentra ejerciendo presión en
sentido inferior en el hipogastrio
Pida a la paciente que contraiga los músculos
circundantes con la máxima fuerza y durante el
máximo tiempo que pueda. Si con esta maniobra
se juntan los dedos y se desplazan hacia arriba y
hacia adentro durante 3 o más segundos, la
fuerza es completa.
Para finalizar, es importante evaluar la fuerza de los
músculos pélvicos. Retire ligeramente los dos dedos
vaginales, justo por fuera del cuello uterino y
extiéndalos para tocar las paredes laterales de la
vagina.

Exploración rectovaginal
Algunos médicos realizan esta técnica en la
exploración de toda mujer adulta, sin embargo, la
mayoría prefieren realizarla únicamente cuando
existe alguna indicación específica como dolor o
tumor pélvico, síntomas rectales o necesidad de
detección de cáncer de colon.
Entre la exploración bimanual y la rectovaginal, se
deben cambiar los guantes para evitar
contaminación. Inicialmente se coloca el dedo
índice en la vagina y el dedo medio en el recto.
Los dedos se deslizan de forma horizontal en
forma de tijera para realizar la exploración del
tabique rectovaginal en busca de cicatrices o
adherencias peritoneales.
El dedo índice se extrae y el dedo medio
completa un barrido circular de la cúpula rectal
para excluir la presencia de tumores. Si está
indicado, en este momento se realiza la prueba
de Guayaco.

Constantes vitales, talla y peso
El registro basal de la presión arterial sirve para
establecer el intervalo habitual de la mujer embarazada.
En el segundo trimestre del embarazo, la presión arterial
suele ser más baja que fuera de la gestación.
Mida altura y peso, y calcule el índice de masa corporal
(IMC). Recuerde que el adelgazamiento durante el
primer trimestre, en relación con las náuseas y los
vómitos es frecuente pero no debe sobrepasar el 5% del
peso anterior al embarazo.

EDUCACIÓN A LA SALUD Y
PROMOCIÓN DE LA SALUD
35

TEMAS IMPORTANTES
El frotis del
Papanicolaou
Planeación
familiar
Enfermedades
de trasmisión
sexual
Cambios de la
menopausia
Frotis de Papanicolaou
• Descenso de CaCu
• Tomar muestra de
células endocervicales
de la unión
escamocolumnar
• Al inicio de la vida
sexual o a los 18 años
• Cada años
(dependiente de
resultados)
Planeación familiar
• Enfocado en
adolescentes
• Método anticonceptivo
Enfermedades de
trasmisión sexual
• Valorar factores de
riesgo
• Detectar las infecciones
• Realización de cultivos
Cambios menopaúsicos
• Explicar los signos y
síntomas
• Determinar el riesgo de
tratamiento sustitutivo
hormonal
36

Exploración ginecológica

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