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FIsiopatología de la ictericia.
Este documento describe la fisiología y metabolismo de la bilirrubina. Resume los procesos de producción, secreción y degradación de la bilis, así como el metabolismo y transporte de la bilirrubina. Explica que la bilirrubina se forma a partir de la degradación de la hemoglobina y es transportada por la albúmina en la sangre hasta el hígado, donde es conjugada y secretada en la bilis.
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- 1. FISIOLOGÍAY FISIOPATOLOGÍA DELA ICTERICIA. ABORDAJE DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICO Dr. Julián Zilli García. R3 Cirugía General. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. 20 de Mayo de 2014. H.R.A.E. “DR. GUSTAVOA. ROVIROSAPÉREZ. VILLAHERMOSA, TABASCO.
- 2. FISIOLOGIA • Bilis: Sustanciaque contiene solutos orgánicos e inorgánicos; se produce a través de un proceso de secreción activa y resorción/concentración de dichos solutos. • Micela anfipática, compuesta de ácidos y pigmentos biliares, fosfolípidos (lecitina), colesterol, proteínas y electrolitos. • Sales biliares y fosfolípidos Digestión y Transporte. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22. Sielaff T, Curley SA. Liver. In: Schwartz’s Principles of Surgery. Brunicardi FC et al. Editors. 9th Edition. New York: McGraw-Hill; 2012. P. 319 - 35.
- 3. FISIOLOGIA • Osmolalidad: 300mOsm/kg. • Producción diaria: 4 mgrs/kg/peso corporal (500 – 1000 ml/día) • Degradación en el SRE: 80 – 85% de la producción total. • Eliminación de sustancias. • Solubilizar lípidos y facilitar su absorción. • Citoprotección (¿antioxidante?). • . Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22. Sielaff T, Curley SA. Liver. In: Schwartz’s Principles of Surgery. Brunicardi FC et al. Editors. 9th Edition. New York: McGraw-Hill; 2012. P. 319 - 35.
- 4. FISIOLOGIA • Composición dela bilis hepática y la bilis vesicular. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 5. FISIOLOGÍA BILIS • Producto finalde la descomposición de las hemoproteínas. • Resultado de múltiples procesos enzimáticos seriados. • SER: (bazo, hígado). • Hemooxigenasa: abre anillo hemo en el puente alfa liberación de Fe + biliverdina + CO. • Biliverdin reductasa (hepatocitos, cel. Renales, macrófagos): reduce puente metileno bilirrubina (insoluble en agua = enlace H-H expone grupos hidrófobos). • Transporte de membrana albúmina. Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50.
- 6. FISIOLOGÍA Wolkoff AW, BerkPD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50. Estereoisómeros de la bilirrubina. A: Isómeros alfa, beta, gamma B: Escición de los tetrapirroles. C: Nomenclatura de la configuración isomérica E y Z. D: isomerización.
- 7. FISIOLOGÍA Estructura y conformaciónde la bilirrubina A: Configuración convencional “lineal”. B: Representación 2D de la configuración tridimensional, en la que los H mantienen rígida la estructura para su conformación en 3D.. C: Representación 3D, donde se manifiesta el ángulo “interplanar” a 98ºaproximadamente. Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50.
- 8. FISIOLOGÍA • La cantidadde BNC en el plasma y su concentración en plasma, reflejan un balance entre dos procesos: la producción y el aclaramiento (∼ 4 mg/kg/día) • La concentración de BNC es directamente proporcional a la tasa de intercambio de bilirrubinas (TIB), e inversamente proporcional al aclaramiento hepático de Br (AHB). • Cualquier cambio en la fracción de BNC, será directamente proporcional a la fracción TIB, e inversamente proporcional al cambio en la fracción AHB. • La absoluta magnitud en el incremento en mg/dL de BNC, dependerá directamente de la tasa de AHB. Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50.
- 9. FISIOLOGÍA Wolkoff AW, BerkPD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50. Relación entre el intercambio plasmático de Br y el aclaramiento de Br, y concentración de Br no conjugada. El área sombreada representa el rango normal.
- 10. FISIOLOGÍA Wolkoff AW, BerkPD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50. Relación entre el intercambio plasmático de Br y la concentración de Br no conjugada.
- 11. FISIOLOGÍA • Bilirrubina yplasma. • Albúmina humana 1 sitio de alta afinidad / 1 baja afinidad. • Se asume que la afinidad de Br a Alb es constante, independientemente de las concentraciones de c/u de ellas. • Exceso de momio molar albúmina - bilirrubina (1:1) / (4grs/dL : 1 mg/dL) excedente se une a Alb (sitio de alta afinidad). • En hipoalbuminemia, la saturación de albúmina ocurre con menor cantidad de bilirrubinas • Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50.
- 12. FISIOLOGÍA • Secreción desales biliares • Espacio de Disse: entrada de sales biliares al hepatocito. • Polipéptido Cotransportador Taurina – Colate (NCTP) – 80% • Polipéptidos Transportadores de Aniones Orgánicos (OATP) - 20% • Secreción activa y concentración de solutos. • Transporte transcelular segundos. • Membrana basolateral – Proteínas acarreadoras de ácidos. • Representa la etapa limitante de la velocidad en la secreción global de sales biliares de la sangre en la bilis. • Vesículas. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 13. FISIOLOGÍA • Secreción desales biliares • Hepatocito canalículos. • Síntesis: • Clásica Formación de ácido cólico • Humanos. • 70% del “pool”: ácido cólico + ácido desoxicólico. • Alterna Ácido quenodesoxicólico • Plasma: albúmina o lipoproteinas. Barkun JS, Chaudhury P, Markun AN. Jaundice. In: American College of Surgeons Surgery: Principles & Practice. Souba WW, et al. editors. New York: WebMD Professional Publicing; 2007. p. 337 - 48.
- 14. FISIOLOGÍA • Van deBergh: bilirrubina + ac. Diazosulfanilico azopigmentos de dipirrilmeteno (540 nm) • Bilirrubina total Cantidad total que reacciona tras la añadición de alcohol • Bilirrubina directa Reacciona con AD sin necesidad de catalizadores. Hemivida de 4 horas. • Filtración glomerular filtra Resorción Túbulo proximal = Conjugada • Unión a albúmina (frac. D o bilioproteína) Depuración 12 – 14 días. • Bilirrubina indirecta Diferencia entre BT y BD. • Unida a albúmina Pratt DS, Kaplan MM. Jaundice. In: Harrison’s Principles of Internal Medicina 18th ed. Longo DL. Kasper DL, Jameson JL et al. Editors. New York: Mc-Graw-Hill Medical; 2012. p 324 – 29.
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- 17. METABOLISMO DE LASBILIRRUBINAS Blanco J. Síndrome Ictérico. En: Pérez, E. Abdo MA, Bernal F. Editores. Gastroenterología 1ª edición. México: McGraw-Hill interamericana; 2012. P. 412 - 418.
- 18. METABOLISMO DE LASBILIRRUBINAS Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 19. METABOLISMO DE LASBILIRRUBINAS Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22. La concentración de bilis conduce a que se transfieran FL y colesterol de las vesículas a las micelas. FL se transfieren más rápido que el colesterol.El colesterol remanente, formalíquido multilamelar de monohidrato de colesterol.
- 20. METABOLISMO Wolkoff AW, BerkPD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50. Eliminación urinaria de bilirrubinas. • El incremento en la eliminación urinaria de urobilinógeno es una consecuencia de una elevación en las cifras plasmáticas. • BNC: Nunca aparecerá en orina, independientemente de su cifra plasmática. • BC: Unión a albúmina más débil y > fracción libre FG La presencia de bilirubina en orina es un indicador directo de hipierbilirrubinemia conjugada. F i b r o s i s
- 21. METABOLISMO DE LASBILIRRUBINAS Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22. Circulación enterohepática
- 22. FISIOLOGÍA DEGRADACIÓN Wolkoff AW, BerkPD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50.
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- 24. DEFINICIÓN Ictericia : ίκτερος= amarillo. Jaundice: Francés jaune.1 La ictericia es la traducción clínica del acúmulo de pigmento biliar en el organismo, caracterizado por la coloración amarillo – naranja de la piel, mucosas y conjuntivas. Su aparición es siempre consecutiva a una alteración en el metabolismo de las bilirrubinas. 2 2. Blanco J. Síndrome Ictérico. En: Pérez, E. Abdo MA, Bernal F. Editores. Gastroenterología 1ª edición. México: McGraw-Hill interamericana; 2012. P. 412 - 418. 1. Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50.
- 25. CLÍNICA • La ictericiamoderada puede ser clínicamente indetectable. Cuando es visible: • Schiff: 3 – 4 mg/dL. • Harrison: 3 mg/dL. • Pérez: 2 mg/dL. • Schwartz: 2.5 – 3 mg/dL. • ACS Cirugía: 2 mg/dL. • Greenfield: 2mg/dL. • Afinidad por tejido elástico: Escleras, mucosas, piel. Barkun JS, Chaudhury P, Markun AN. Jaundice. In: American College of Surgeons Surgery: Principles & Practice. Souba WW, et al. editors. New York: WebMD Professional Publicing; 2007. p. 337 - 48.
- 26. CUADRO CLÍNICO • Hemolítica: •Amarillo pálido Flavínica • Obstructiva: • Verdoso Verdínica Melánica (verdoso-negruzco/terroso) • Hepáticas: • Rojizo Rubínica • Pseudoictericias: • Carotenodermia • Quinacrina Surós B, Surós J. Gastroenterología - Hepatología. En: Semiología médica y técnica exploratoria. Surós-Batlló A, Surós-Batlló J, editores. 8ª edición.Buenos Aires: Elsevier Masson; 2001. P. 363.
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- 28. ETIOLOGÍA • Incremento enla producción. • Alteración en la absorción. • Alteraciones en la conjugación. • Alteraciones en el transporte. • Obstrucción de la VB extrahepática. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 29. ETIOLOGÍA Pratt DS, KaplanMM. Jaundice. In: Harrison’s Principles of Internal Medicina 18th ed. Longo DL. Kasper DL, Jameson JL et al. Editors. New York: Mc-Graw-Hill Medical; 2012. p 324 – 29. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
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- 32. FISIOPATOLOGÍA Efectos locales ysistémicos. • Hepatobiliar: • Obstrucción biliar dilatación canalicular desarreglo celular edema • Sistema de baja presión • 5-10 mmHg • Obstrucción 30 mmHg Pérdida de uniones hepatocitos Reflujo biliar -- Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50.
- 33. FISIOPATOLOGÍA Elevacion de presión portal (30mmHg) Separación intercelular (hepatocitos) Reflujo biliar Infiltración leucocitaria intensaen tríada portal Fibrogénesis fibras de reticulina colágeno tipo 1 Atrofia de mucosa ductal Fibrosis Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 34. FISIOPATOLOGÍA Hipertensión canalicular. • Alteraciónen la capacidad de producción de bilis. • Bilis menos litogénica. • Corrección de la obstrucción Bilis más litogénica. • Calcificación prematura (stent) • Desajuste microcirculatorio (Macro/Microvascular) • Hipoperfusión sinusoidal Disminución del 35% del diámetro y del 25% en el flujo. • > 20mmHg: Capacidad excretora disminuye – Reflujo directo S. Vasc. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 35. FISIOPATOLOGÍA Hipertensión canalicular. • Inhibiciónde las P450 < metabolismo oxidativo • Cifras de bilis anormalmente altas inducen apoptosis. • Elevación de citocinas proinflamatorias (TNF-a/IL-6). • Disminución en la capacidad sintética • < Factores de coagulación • < Albúmina • Inmunoglobulinas secretoras (IgA). Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 36. FISIOPATOLOGÍA Pitt HA, AhrendtSA, Nakeeb A. Calculois Biliary Disease. In: Greenfield’s Surgery Scientific Principles & Practice. Mulholland MW et al Editors. 5th Edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2011. Cap 60.
- 37. FISIOPATOLOGÍA Cardiovascular. • Induce exageradaen hipovolemia por hemorragia. • Ligadura de CHC • Disminución del inotropismo • Disminución de la presión ventricular izquierda. • Perjudica la respuesta a B- agonistas (isoproterenol/NE). • < RVP. • < fracción de eyección. Mayor predisposición al choque en el posoperatorio. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 38. FISIOPATOLOGÍA Renal. • Falla renale ictericia – 10%. • Mortalidad de 70% • Hipoperfusión renal • Efecto diurético de las bilirrubinas hipovolemia • Endotoxemia • Disminución del “clearance” de las c. Kupffer. • Vasoconstricción renal y redistribución de flujo renal • Depósito glomerular y peritubular de fibrina necrosis Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 39. FISIOPATOLOGÍA Coagulación • > TP. •Alteración en la resorción de vitamina K (bilis). • < absorción de Vitaminas liposolubles • Endotoxina: • altera el metablismo de los factores IX y XII • Daño endotelial y plaquetario • CID Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 40. FISIOPATOLOGÍA Sistema inmunológico • >riesgo de complicaciones sépticas. • Fagocitosis defectuosa. • > traslocación bacteriana (efecto antiendotoxina de los acidos biliares). • A pesar de altas concentraciones de bacterias en la bilis, la bacteriemia no se manifestará hasta que se eleve la presión intraductal (reflujo colangiovenoso y colangiolinfático). Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 41. FISIOPATOLOGÍA Cicatrización de heridas •> riesgo de dehiscencia de heridas y retraso en la cicatrización. • < expresión de propilhidroxilasa incorporación de residuos de prolina en el colágeno • Medida de capacidad de síntesis de colágeno • Ictericia obstructiva = 11% de actividad. • Resolución de obstrucción = 100% en benignas / 22% en malignas. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
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- 43. DIAGNOSTICO • Historia clínica •Exploración física. Sensibilidad y especificidad 75-90% • Laboratorio • Hepática • Hepatitis, alcohol, medicamentos, cirrosis, hipertensión portal. • Poshepática • Dolor abdominal, prurito, hepatomegalia, escalofríos. • Biopsia hepática Barkun JS, Chaudhury P, Markun AN. Jaundice. In: American College of Surgeons Surgery: Principles & Practice. Souba WW, et al. editors. New York: WebMD Professional Publicing; 2007. p. 337 - 48.
- 44. DIAGNOSTICO Laboratorio • Pruebas defuncionamiento hepático: • Hepatocelular: Elevación desproporcionada de aminotransferasas con respecto a la fosfatasa alcalina. • Colestasis: Elevación de FA vs. Transaminasas. • Albúmina. • Tiempo de protrombina. • Niveles séricos de ferritina (hemocromatosis), ceruloplasmina (Wilson), a-1 antitripsina. Pratt DS, Kaplan MM. Jaundice. In: Harrison’s Principles of Internal Medicina 18th ed. Longo DL. Kasper DL, Jameson JL et al. Editors. New York: Mc-Graw-Hill Medical; 2012. p 324 – 29.
- 45. DIAGNOSTICO • Vía biliar •USG – Sensibilidad y especificidad del 75 - 90% Cruzada 90 – 100% • TC - Sensibilidad y especificidad del 85 – 90% • RMN – Sensibilidad y especificidad 85 – 90% • CPRE - Sensibilidad y especificidad del 90 % (coledocolitiasis) – 100% (estenosis). Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22. Thanos L, Mylona S. Conventional Imaging Studies of The Biliary Tract. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and Biliary Tract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and Transplant Innovations. Wien - New York: Springer; 2006. p. 69 – 85.
- 46. DIAGNÓSTICO Pratt DS, KaplanMM. Jaundice. In: Harrison’s Principles of Internal Medicina 18th ed. Longo DL. Kasper DL, Jameson JL et al. Editors. New York: Mc-Graw-Hill Medical; 2012. p 324 – 29.
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- 48. TRATAMIENTO • Nutrición: • Lahiperalimentación enteral reduce la morbimortalidad operatoria. • Corrección de alteraciones en la coagulación. • Administración parenteral de vitamina K. • Administración de plasma fresco congelado. • Hipofibrinogenemia: acido aminocaproico. • Prurito: • Colestiramina. • Antihistaminicos. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 49. TRATAMIENTO • Drenaje preoperatorio: •6 semanas para la correción de las alteraciones metabólicas e inmunológicas causadas por la ictericia. Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
- 50. TRATAMIENTO Pitt HA, AhrendtSA, Nakeeb A. Calculois Biliary Disease. In: Greenfield’s Surgery Scientific Principles & Practice. Mulholland MW et al Editors. 5th Edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2011. Cap 60.
- 51. TRATAMIENTO Pitt HA, AhrendtSA, Nakeeb A. Calculois Biliary Disease. In: Greenfield’s Surgery Scientific Principles & Practice. Mulholland MW et al Editors. 5th Edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2011. Cap 60.
- 52. TRATAMIENTO Pitt HA, AhrendtSA, Nakeeb A. Calculois Biliary Disease. In: Greenfield’s Surgery Scientific Principles & Practice. Mulholland MW et al Editors. 5th Edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2011. Cap 60.
Notas del editor
- #7 Bilirubin isomers. (A) Formation of α-, β-, γ -, and δ-isomers of biliverdin by nonenzymatic cleavage of the protoporphyrin ring of heme at the α-, β-, γ -, and δ-bridge carbons, respectively. (B) Dipyrrolic scrambling. This process involves the nonenzymatic dissociation of the bilirubin tetapyrrole into dipyrrolic units, which may then reassemble at random into symmetric (bilirubin-IIIα and -XIIIα) and nonsymmetric (bilirubin-IXα) tetrapyrroles. When this process occurs in a mixture of the C8 and C12 isomers of bilirubin-IXα monoglucuronide, final products will include -IIIα, -IXα, and -XIIIα isomers of both unconjugated bilirubin and its mono- and diglucuronides. (C) Nomenclature of the Z and E configurational isomers of bilirubin. If a plane is erected perpendicular to the page along the 4,5 double bond (illustrated by the dashed lines), the B ring may be together (German: Zuzammen (Z)) on the same side of the plane or on opposite sides (Entegegen (E)) of the plane from the NH group in the A ring. In the Z configuration, the meso hydrogen at position 5 is trans to the A-ring lactam hydrogen, while in the E configuration it is cis. (D) E,Z isomerization at the 4,5 double bond. In the 4Z,15Z configuration, the molecule is rigidly hydrogen bonded. In the 4E,15Z configuration, the A-ring nitrogen and oxygen groups are not spatially available to form hydrogen bonds with the C12 propionic acid side chain. Because of free rotation about the C5–6 bond, the two 4E,15Z structures are equivalent. Analogous geometric isomerization may occur at the 15,16 double bond.
- #8 (A) Conventional “linear tetrapyrrole” structure of the naturally occurring isomer of bilirubin, designated bilirubin IXα. (B) Planar representation of the 3D conformation of the bilirubin molecule, showing hydrogen bonding (C) Three-dimensional representation of bilirubin-IXα. The molecule takes the form of a ridge tile (i.e., a tile that fits along the top of a roof), with the ridge line defined by the carbons at positions 8, 10, and 12.
- #9 For example, when bilirubin turnover is normal (∼4mg/kg/day), reducing bilirubin clearance froma normal mean value of ∼0.70 mL/min/kg to a lower mean value of ∼0.35 mL/min/kg (a reduction of ∼50%) will approximately double serum bilirubin, increasing it by ∼0.4mg/dL (from 0.4 to 0.8 mg/dL). This increment may well go unnoticed clinically. By comparison, in a patient whose hepatic clearance is already reduced a corresponding 50% reduction in bilirubin clearance, for example from 0.1 to 0.05 mL/min/kg, will again double the bilirubin concentration. In this instance, however, the interval increase, by ∼2.7mg/dL, will be sufficient to be clinically detectabl
- #11 Normal plasma bilirubin turnover is up to 5 mg/kg body weight/day. Higher values indicate increased bilirubin production, usually from hemolysis. When hepatic bilirubin clearance is within the normal range, the plasma unconjugated bilirubin concentration increases linearly with increases in bilirubin turnover, as indicated by the regression line (stippled area represents °æ 2 standard errors of the estimate about the regression line). Extrapolation of the regression line to the maximal rate of steady-state bilirubin production indicates the highest level of unconjugated hyperbilirubinemia that can result from sustained hemolysis in an individual with normal hepatic bilirubin clearance. Since the bone marrow can only increase erythrocyte production by about eight-fold in response to hemolysis, the maximum sustainable rate of bilirubin turnover is ∼40 mg/kg/day, and the corresponding value of plasma unconjugated bilirubin is 4 mg/dL.
- #12 B, bilirubin; BL, biliary lipids; BRCP, breast cancer–related protein; BS, bile salts; BSEP, bile salt export pump; D/OA, drugs/organic anions; ER, endoplasmic reticulum; HBAB, hepatic bile acid–binding protein; MDR1 and MDR3, multidrug resistance proteins 1 and 3; MRP3, MDR-related protein-3; NTCP, Na+–taurocholate cotransporting polypeptide; OATPs (A, C, 8), organic anion transporting polypeptides.
- #13 B, bilirubin; BL, biliary lipids; BRCP, breast cancer–related protein; BS, bile salts; BSEP, bile salt export pump; D/OA, drugs/organic anions; ER, endoplasmic reticulum; HBAB, hepatic bile acid–binding protein; MDR1 and MDR3, multidrug resistance proteins 1 and 3; MRP3, MDR-related protein-3; NTCP, Na+–taurocholate cotransporting polypeptide; OATPs (A, C, 8), organic anion transporting polypeptides.
- #14 B, bilirubin; BL, biliary lipids; BRCP, breast cancer–related protein; BS, bile salts; BSEP, bile salt export pump; D/OA, drugs/organic anions; ER, endoplasmic reticulum; HBAB, hepatic bile acid–binding protein; MDR1 and MDR3, multidrug resistance proteins 1 and 3; MRP3, MDR-related protein-3; NTCP, Na+–taurocholate cotransporting polypeptide; OATPs (A, C, 8), organic anion transporting polypeptides.
- #19 B, bilirubin; BL, biliary lipids; BRCP, breast cancer–related protein; BS, bile salts; BSEP, bile salt export pump; D/OA, drugs/organic anions; ER, endoplasmic reticulum; HBAB, hepatic bile acid–binding protein; MDR1 and MDR3, multidrug resistance proteins 1 and 3; MRP3, MDR-related protein-3; NTCP, Na+–taurocholate cotransporting polypeptide; OATPs (A, C, 8), organic anion transporting polypeptides.
- #20 Concentration of bile leads to net transfer of phospholipids and cholesterol from vesicles to micelles. Phospholipids are transferred more efficiently than cholesterol, leading to cholesterol enrichment of the remaining (remodeled) vesicles. Aggregation of these cholesterol-rich vesicles forms multilamellar liquid crystals of cholesterol monohydrate
- #21 Pathway for the degradation of heme to bilirubin. Stereospecific opening of the heme macrocycle at the α-bridge carbon by the microsomal enzyme heme oxygenase results in the formation of equimolar amount of biliverdin and carbon monoxide. Biliverdin is subsequently reduced to bilirubin by the enzyme biliverdin reductase. NADP, NADPH, nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (and reduced form).
- #22 This cycling of bile acids between the liver and the intestine is referred to as the enterohepatic circulation (Fig. 7.3). The total amount of bile acids in the enterohepatic circulation is defined as the circulating bile pool. In this highly efficient system, nearly 95% of bile salts are reabsorbed. Thus, of the total bile salt pool of 2 to 4 g, which recycles through the enterohepatic cycle 6 to 10 times daily, only about 600 mg is actually excreted into the colon. Bacterial action in the colon on the two primary bile salts, cholate and chenodeoxycholate, results in the formation of the secondary bile salts, deoxycholate and lithocholate. Although some deoxycholate is reabsorbed passively by the colon, the remainder is lost in fecal waste; however, the physiology of bile salt, biliary lipid, bilirubin, bile flow, and the enterohepatic circulation are dramatically altered when the bile ducts become obstructed.
- #23 Pathway for the degradation of heme to bilirubin. Stereospecific opening of the heme macrocycle at the α-bridge carbon by the microsomal enzyme heme oxygenase results in the formation of equimolar amount of biliverdin and carbon monoxide. Biliverdin is subsequently reduced to bilirubin by the enzyme biliverdin reductase. NADP, NADPH, nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (and reduced form).