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Fracturas Supracondileas en menores de edad
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- 2. Epidemiología Anatomía Mecanismo Clasificación Examen físico yEvaluación radiológica Tratamiento
- 3. EPIDEMIOLOGÍA • Fracturas alrededordel codo 5-10% de Fx en niños • 80% Supracondíleas. • + Hombres. • Izquierdo o no dominante • 98 % son en extensión • 5-10 años (Media 6,7 años)
- 4. EPIDEMIOLOGÍA • Lesión neurológica7,7 %. • Radial 41 % • Mediano 36 % • Cubital 22 % • Lesión vascular 1 %.
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- 7. ANATOMÍA • Articulaciones individualesentre: • Humero-radial: Pronación/Supinación • Humero-cúbital: Flexión/Extensión • Región más delgada: • Fosa coronoidea • Fosa olecraneana
- 8. ANATOMÍA • Se proyectaanteriormente 30° - 45° • Línea humeral anterior divide el capitellum (Línea Rogers)
- 9. OSIFICACIÓN • Cóndilo: 6-24meses (incluye cresta lateral de la tróclea). • Epicóndilo medial: 6-7 años. • Tróclea: 8 años. • Epicóndilo lateral: 12 años.
- 10. MECANISMO DE LESIÓN •Indirecto: caída sobre extremidad superior extendida. Desplazamiento de fragmento distal hacia posterior
- 11. MECANISMO DE LESIÓN •Directo: caída sobre codo flexionado o trauma contundente • Desplazamiento anterior del fragmento distal
- 12. MECANISMO DE LESIÓN •Extensión • 95-98% de todas las fracturas supracondíleas • Desplazamiento de fragmento distal hacia posterior • Flexión • 2-5% de los casos • Desplazamiento anterior del fragmento distal
- 13. DIAGNÓSTICO • Desde obviohasta imposible • Radiológico • 10-15% lesiones neurológicas • Sd compartimental • Difícil valoración clínica por edad
- 14. EXAMEN FÍSICO • Dolor •Edema • Limitación movilidad activa • Difícil la valoración neurológica en niños menores de 4 años • Evaluación neurovascular antes y después de cada procedimiento. • Deformidad • Llenado capilar distal, temperatura de la piel, color. • Ausencia de pulsos y mano pálida es una urgencia vital.
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- 17. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA • RxLateral pura en posición neutra
- 18. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA • Oblicuas:sospecha de fractura de cóndilo lateral • Proyección de Jones: evaluación AP en flexión del codo • Reducción intraoperatoria de columnas medial y lateral.
- 19. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA • Menoresde 3 años • No hay núcleos de osificación: simula una luxación de codo
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- 21. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS • Lateralverdadera: • Ángulo diafiso-condíleo: 40-45°.
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- 23. ANGULO DE BAUMANN •Amplio rango de normalidad 20º +/- 4º. • Cambios con respecto al contralateral en más de 10º
- 24. CLASIFICACIÓN (GARTLAND 1959) Extensión: 98%.(Tipos): • I: sin desplazamiento. • II: desplazada con cortical posterior intacta, ligeramente angulada o rotada. • III: desplazamiento completo (posteromedial-posterolateral). • IV: intraoperatoria Inestabilidad multidireccional
- 25. CLASIFICACIÓN (GARTLAND 1959) Flexión: 2%.(Tipos): • I: sin desplazamiento. • II: desplazada con cortical anterior intacta. • III: desplazamiento completo (anterolateral). • IV: intraoperatoria Inestabilidad multidireccional
- 26. TIPO I • Nodesplazada • Desplazamiento posterior de la almohadilla grasa del olécranon
- 27. TIPO II • Extensiónsin traslación • Cortical posterior indemne • Rotación o varo: Ángulo de Baumann
- 28. TIPO III • Rupturade la cortical posterior • Desplazamiento posterior del distal: Osificación, tamaño y rotación. • Fragmento metafisario atravesando los tejidos blandos anteriores
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- 31. TRATAMIENTO • Extensión: Tipos: •I: Yeso > 90° de flexión. 2-3 semanas. • II: reducción cerrada + yeso. Clavos si es inestable. • III: intentar reducción cerrada y colocación de clavos.
- 32. TRATAMIENTO - MANEJOINMEDIATO • Fracturas expuestas • Miembro avascular (sin pulso y pálido) • Arrugas en el codo • Parálisis del nervio mediano • Codo flotante • Síndrome compartimental
- 33. TRATAMIENTO -MANEJO 12– 18 HORAS • Inmovilización adecuada • Medidas anti edema • Chequeo cada 2 horas neurovascular
- 34. TRATAMIENTO GARTLAND I • Noes quirúrgica • Yeso o si hay edema marcado férula braquipalmar • Codo a flexión tolerada por el paciente
- 35. TRATAMIENTO GARTLAND II • Controversial •No cirugía • Con reducción cerrada y fijación percutánea
- 36. TRATAMIENTO GARTLAND III YIV • Con reducción cerrada y fijación percutánea
- 37. REDUCCIÓN CERRADA • Correccióndesplazamiento (coronal, axial y sagital). • Hiperextensión del codo con tracción. • Flexión del codo con presión fragmento distal. • Estabilización. • Inmovilización < 90° de flexión.
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- 40. TÉCNICA DE REDUCCIÓN •Supinación: Desplazamiento posterolateral
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- 42. • Fijación: Clavos percutáneos •Técnica: • 2-3 clavos de 2.0 • Distal a proximal • Paralelos o cruzados
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- 44. USO DE TRESCLAVOS LATERALES
- 45. CLAVOS CRUZADOS • Fracturasinestables después de fijación lateral. • Fracturas muy bajas. • Pequeño fragmento lateral.
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- 48. REDUCCIÓN ABIERTA • Irreductibilidad •+ de 40 minutos • Lesión vascular que no mejora con la reducción cerrada • Fracturas abiertas • Abordaje anterior o lateral
- 49. ABORDAJE Reducción abierta • Anterior( Preferido por Rockwood) • Incisión transversa en la fosa antecubital • Generalmente M. Braquial seccionado • Medial • Lateral • Posterior • A través del tríceps
- 50. CRITERIOS DE ADECUADAREDUCCIÓN 1. Angulo Baumann 2. Relación capitellum con línea de Rogers 3. Restaurar anatomía de la fosa olecraneana (reloj arena)
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Notas del editor
- #5 Tejidos blandos alreedor del codo son los que pueden generar las complicaciones devastadoras cuando existen estas fracturas. Anterior: arteria braquial y nervio mediano: atraviesan la fosa antecubital Lateral: el nervio radial cruza de posterior a anterior ecima de la fosa olecraneana Medial: pasa detrás del epcondilo medial En extension el musculo braquial protege las estructuras neurovasculares anteriores; sin embargo, en fracturas muy desplzadas el fragmento proximal puede perforar el musculo y generar contusion del paquete hasta lesionarlo de forma importante El paquete anterior tambien puede quedar atrapado entre os fragmentos de la fractura Sin lesion directa, el nervio y vasos se pueden estirar y generar sintomas El nervio radial puede verse lesionado con desplzamiento anterolateral El nervio cubital: puede verse comprometido con fracturas por flexion (desplazamiento anterior del segmento distal): se acoda con el segmento posterior del fragmento proximal Tambien se pueden general alteraciones neurovasculares con sangrado o edema
- #6 Superficies articulares unidas a la diáfisis humeral por medio de 2 columnas Entre las columnas la fosa coronoidea anterior y la fosa olecraneana posterior El hueso entre las fosas es debil y delgado y es donde se originan las fracturas supracondileas Con hiperextension del codo el olecranon actua como fulcro y la energia se progpaga de forma medial y lateral a las columnas Con una fuerza aplicada posteriormente el codo en flexion puede generar una fractura originada en la fosa olecraneana
- #7 Columna medial y lateral unidas por una delgada capa de hueso, fosas anterior y posteiror, entonces en extensión el olecranon acta como fulcro para propagarse una fuerza extesora hacia las dos columnas. El trauma directo produce una fractura por la fosa olecraneana en flexion
- #8 Articulaciones individuales entre: Humero-radio: Pronación/Supinación Humero-cúbito: Flexión/Extensión
- #17 El diagnóstico de Fx supracondilea se confirma con los Rx Una mala radiografia lleva a toma de malas decisiones Hacer todos ls esfuerzos por unas buenas placas
- #22 A: Imagen en reloj de arena -La parte distal del reloj de arena esta formada por el centro de osificacion del capitelum, y debe semejar un circulo perfecto B: Angulo humerocapitelar: angulo formado por el eje del humero y el eje del capitelum: 40° -Fx en extension: fragmento distal posterior: angulo disminuido -Fx en flexion: fragmento distal anterior: angulo aumentado C: Línea humeral anterior: dibujada sobre cortical anterior del humero por todo su eje: debe atravesar el tercio medio del nucrelo de osificacion del capitelum -en Fx en extension, esta linea pasa mas anterior D: linea coronoidea: línea en el borde anterior de la coronoides, toca el borde anterir del condilo lateral -En fx en extension la iena pasa mas anterior sin tocar el condilo
- #25 Se clasifican inicialmente en mec de trauma: Por extension o flexion Si estan o no desplazadas I: No desplazadas o minimamente desplazadas II: Angulacion del fragmento distal **Posterior en fracturas por extension ** Anterior en fracturas por flexion Con una cortical intacta **la posterior en fracturas por extension ** la anterior en fracturas por flexion III: Completamente desplazadas, con compromiso de ambas corticales
- #27 Clasificación por radiografías Línea humeral anterior cruza el cóndilo No colapso de la columna medial Ángulo de Bauman normal
- #28 línea humeral anterior no cruza el cóndilo
- #30 PARA IDENTIFICAR EL TAMA;O REAL DE CONDILO HUMERAL EN NIÑOS PEQUEÑOS EN LA PROYECCION LATERAL, UN CIRCULO CON EL DIAMETRO DE EJE DEL HUESO
- #39 Se hace traccion con la mano no-dominante Con la mano dominante se manipula el codo Dedos: fuerza hacia posteiror del fragmento proximal Pulgar: fuerxa hacia anterior y distal del fragmeno distal (ordeñando) Despues de apicarse traccion y recuperarse la longitud, se hiperextiende la fractura con el fin de evitar que se interponga tejido. Manteniendo la traccion se corriege el varo – valgo, asi como la rotacion del fragmento distal. Una vez corregidas las angulaciones de hiperflexiona, y se hace presion posterior con los pulgares, se asegura fragmento DISTAL HACIENDO REDUCCION DE LA ROTACION SUPINACION– POSTEROINTERNAS PRONACION – POSTEROEXTERNAS
- #40 Se hace traccion con la mano no-dominante Con la mano dominante se manipula el codo Dedos: fuerza hacia posteiror del fragmento proximal Pulgar: fuerxa hacia anterior y distal del fragmeno distal (ordeñando)
- #41 Luego de «ordeñar con el pulgar) la mano no dominante fleja el codo Y hace pronacion: desplazamiento posteromedial Y hace supinacion: desplazamiento posterolateral Truquito: El pulgar del paciente debe mirar hacia donde estaba desplzada inicilamente la fractura) Se usa el intensificador para evaluar reduccion con Rx AP y Lateral
- #43 Se debe dividir la fractura en tercios Para mayr estabilidad debe haber una buena distancia entre los clavos al pasar por el foco de fractura
- #44 La importancia en cuanto a la direccion de los clavos La estabilidad rotacional es mayor si el segundo clavo cruza el foco de fractura con una distancia significativa a la del primer clavo Los clavos NO deben cruzar el foco de fractura en el mismo punto
- #48 If the patient weighed r20 kg, then 1.6-mm pins were used; and if the patient weighed >20 kg, then 2.0-mm pins were selected.
- #50 Medial y lateral…por el lado que este rota la bisagra.