Gray anatomia para_estudiantes_3_opt

Aprende de una forma nueva Student Consult
ESTUDIANTES
TERCERA EDICIÓN
Richard L. Drake A

Página deliberadamente en blanco
www.medilibros.com

Richard L. Drake, PhD, FAAA
Director of Anatomy
Professor of Surgery
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio
A. Wayne Vogl, PhD, FAAA
Professor of Anatomy and Cell Biology
Department of Cellular and Physiological Sciences
Faculty of Medicine
University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada
Adam W. M. Mitchell, MB BS, FRCS, FRCR
Consultant Radiologist
Chelsea and Westminster Hospital
Honorary Senior Lecturer Imperial College
London, United Kingdom
Ilustraciones
Richard Tibbitts y Paul Richardson
Fotografías
Ansell Horn

%
o
Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid
ELSEVIER México Milán Munich Orlando París Roma Sidney Tokio Toronto

ELSEVIER
Edición en español de la 3.aedición de la obra original en inglés
Gray's Anatomyfor Students
This edition of Gray’s Anatomy for Students by Richard L. Drake, PhD, FAAA, A. Wayne Vogl, PhD, FAAA
and Adam W. M. Mitchell, MB BS, FRCS, FRCR is published by arrangement with Elsevier Inc.
Copyright © 2015 by Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc.
Revision científica:
Dr. Angel Peña Melián
Profesor Titular de Anatomía
Universidad Complutense de Madrid
Dra. Juliana Pérez de Miguelsanz
Profesora Titular de Anatomía
Dr. Fermín Viejo Tirado
Dr. C. Rodrigo E. Elizondo Omaña
Universidad Autónoma de Nuevo León
© 2015 Elsevier España, S.L.U.
Avda. Josep Tarradellas, 20-30,1.° - 08029 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores,
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por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia,
traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-0-7020-5131-9
ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-842-5
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-843-2
Depósito legal (versión impresa): B. 1.919 - 2015
Depósito legal (versión electrónica): B. 1.920 - 2015
Servicios editoriales: DRK Edición
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridadestándar, a medida
que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los
tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados
por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y
las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para
cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores
asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del
contenido de esta obra.
El editor

Agradecimientos
Enprimerlugar, queremos darlas graciasdemanera conjunta a
todas aquellas personas queevaluaronlos primerosborradores
del libro: especialistas en anatomía, profesores y estudiantes de
todo el mundo pertenecientes al comité consultor editorial. Su
aportación ha sido excepcional.
También queremos dar las gracias a Richard Tibbitts y
Paul Richardson por su habilidad para traducir nuestras ideas
visuales en las ilustraciones recogidas en el libro, las cuales
representan el fundamento para la adquisición de los conoci
mientos anatómicos con una gran belleza.
Además, queremos dar las gracias a Madelene Hyde, Bill
Schmitt, Rebecca Gruliow, John Casey y a todo el equipo de
Elsevier por guiarnos en la preparación de este libro.
Porotraparte, queremosdarlasgracias alprofesorRichardA.
Buckingham de la Abraham Lincoln School of Medicine,
University of Illinois, por la cesión de la figura 8.114B. Final
mente, dado que los autores hemos trabajado por separado, en
algunos casosa una distancia demilesdekilómetros, queremos
dar las gracias de manera individual a las siguientes personas:
Alos doctoresLeonardEpp, CariMorgan, Robert Shellhamer
y Robert Cardell, que influyeron profundamente en mi
desarrollo profesional como científico y profesor.
Richard L. Drake
A los doctores Sydney Friedman, Elio Raviola y Charles
Slonecker, por su inspiración y apoyo, y por inculcarme
la pasión por la disciplina de la Anatomía.
Alos doctores Murray Morrison, Joanne Matsubara, Brian
Westerberg, Laura Hall y Jing Cui, por la provisión de
las imágenes correspondientes al capítulo de cabeza y
cuello.
Al doctor Bruce Crawford y Logan Lee por su ayuda con
las imágenes de anatomía de superficie de la extremidad
superior.
A la profesora Elizabeth Akesson y la doctora Donna Ford
por su apoyo entusiasta y sus valiosas críticas.
Al doctor Sam Wiseman, por aportar imágenes tanto qui
rúrgicas como de otros tipos en los capítulos de abdomen
y cabeza y cuello.
A. Wayne Vogl
Al doctor Sahar Nasseri (adjunto senior) por su ayuda con
las imágenes y el texto y por su análisis crítico sobre las
nuevas técnicas de imagen.
A los doctores J. Healy, J. Lee, G. Rajeswarren, R. Pearce y
B. Roberton por su apoyo y sus críticas constructivas.
Al personal de radiología del Chelsea and Westminster
Hospital y The Fortius Clinic.
Enparticular, a AndrewWilliams, FRCS, porsu apoyoincan
sable y constante (jy por curarme la pierna!).
Adam W. M. Mitchell
Dedicatoria
A mi esposa Cheryl, por su apoyo; a mis padres, por su guía.
—Richard L. Drake
A mi familia, a mis colegas profesionales, por su ejemplo, y a mis estudiantes: este libro es para todos vosotros.
— A. Wayne Vogl
A Cathy, Max y Elsa.
—Adam W. M. Mitchell
V

Prefacio
La tercera edición de Gray. Anatomíapara estudiantes está cons
truida sobre el pasado y enfocada hacia el futuro.
Mantiene los objetivos de las dos primeras ediciones, pero
incorpora a la vez las sugerencias de los lectores y ajusta los
contenidos a la evolución del entorno docente al que se dirige.
Uno de los principales focos de atención durante la pre
paración de esta tercera edición ha sido el contenido clínico.
El contexto se ha convertido en un aspecto fundamental de la
docencia no sólo en el ámbito médico, sino en la enseñanza
de la anatomía en general. Esta aproximación clínica se ha
hecho de dos formas: en primer lugar, hemos revaluado y ac
tualizado los cuadros «Conceptosprácticos», el material clínico
contenido en el texto, y loscasos clínicos al final deloscapítulos
y en las secciones de anatomía de superficie; en segundo lugar,
hemos incorporado nuevo material clínico para proporcionar
ejemplos actualizados que vinculen la información anatómica
con la clínica.
Ademásdeactualizaryrevisarelcontenidoclínico, lasección
de nervios craneales se ha ampliado de forma significativa.
La comprensión de estos componentes esenciales del sistema
nervioso es clave para los estudiantes de cualquier curso. Para
facilitar el aprendizaje se ha añadido una nueva imagen que
resume la localización, la función y la distribución de cada
nervio craneal, así como otra que muestra cómo las principales
estructuras, incluidos los propios nervios craneales, entran y
salen dela cavidadcraneal. Tambiénhemos incluidootra figura
que ilustra la importancia clínica de las estructuras vasculares
respecto a la propia cavidad craneal.
Otra de las novedades de esta edición consiste en la in
clusión de materiales de revisión. Aunque estos recursos ya
estaban disponibles en la plataforma Student Consult, en esta
edición se listan al principio de cada uno de los capítulos e
incluyen materiales para el estudio de la anatomía y la em
briología, casos clínicos, casos de fisioterapia y preguntas de
autoevaluación (todos ellos en lengua inglesa).
Creemos que, con estos cambios, la tercera edición de
Gray. Anatomía para estudiantes se convierte en una versión
muy mejorada de la segunda y esperamos que el libro
siga siendo una herramienta útil de aprendizaje para los
estudiantes.
Richard L. Drake
A. Wayne Vogl
Adam W. M. Mitchell

Acerca de este libro
La idea
Durante los últimos veinte años han tenido lugar numero
sos cambios que han configurado la manera en que los es
tudiantes aprenden la anatomía humana en las facultades de
medicina y odontología; también se han producido cambios
en los programas docentes de medicina de forma que las dis
tintas asignaturas tienen en la actualidad mayor integración
y orientación hacia los sistemas. Además, los métodos de
enseñanza hacen hincapié en la aplicación de un pequeño
grupo de actividades con el objetivo de incrementar el apren
dizaje autodidacta y de adquirirla capacidad necesaria para la
formación continuada a lo largo de toda la vida. La explosión
de información que ha tenido lugar en todas las disciplinas
también ha modificado los programas de asignaturas con
un aumento de los conocimientos que se deben aprender sin
que necesariamente haya tenido lugar un incremento del
tiempo disponible para ello. Debido a todos estos cambios,
consideramos que era el momento deredactar un nuevo texto
que permitiera a los estudiantes aprender anatomía en el
contexto de distintos diseños curriculares y con consideración
de la limitación de tiempo para su aprendizaje.
Comenzamos la tarea en el otoño de 2001 evaluando
los diferentes abordajes y formatos que podríamos adoptar
y decidiendo finalmente un enfoque regional de la anato
mía de manera que, en cada capítulo, se recogieran cuatro
secciones distintas. Desde el principio consideramos que el
libro debía tener múltiples entradas, debía representar una
introducción a una amplia gama de campos dirigida hacia
el estudiante y debía constituir un libro complementario de
Gray's Anatomy (de orientación más profesional) dirigido al
estudiante. En primer lugar escribimos el texto y posterior
mente realizamos todas las figuras y demás ilustraciones
para complementarlo y potenciarlo. Cuando estuvieron
completos, los borradores preliminares de cada capítulo
fueron distribuidos para su revisión a un comité editorial
internacional de especialistas en anatomía, profesores y
estudiantes de anatomía. Después, sus comentarios fueron
considerados cuidadosamente en la preparación del libro
final.
Este texto no pretende una cobertura exhaustiva de la ana
tomía, aunque contiene información anatómica suficientepara
que el estudiante pueda adquirir los conceptos estructurales
y funcionales básicos que posteriormente podrá completar a
través de su desarrollo profesional. Durante la preparación
de este libro se ha utilizado como referencia principal Gray’s
Anatomy, tanto para el texto como para las ilustraciones, y
constituye la fuente recomendada para el aprendizaje de los
detalles adicionales.
El libro
Gray. Anatomíapara estudiantes esun libro detexto de anatomía
humana con orientación clínica y dirigido a losestudiantes. Ha
sidocreado principalmente paralos estudiantes dediversospro
gramas profesionales como medicina, odontología, quiropraxia
y fisioterapia. También puede ser utilizado por otros que parti
cipen en programas tradicionales, generales o ambos, así como
por los estudiantes con asignaturas basadas en la resolución
de problemas; además, este libro puede ser especialmente útil
para aquéllos cuyo número de horas de práctica en anatomía
macroscópica es escaso.
ORGANIZACIÓN
Desde un enfoque por regiones anatómicas, Gray. Anatomía
para estudiantes recorre todo el cuerpo con un sentido lógico,
abordando los distintos aspectos complejos del organismo a
medida que el lector va adquiriendo el conocimiento de los
aspectos más básicos. Cada capítulo puede ser utilizado como
un módulo de aprendizaje independiente, de manera que el
cambio de orden en su lectura no influye en la calidad de la
experiencia educativa. La secuencia elegida ha sido: región
dorsal del tronco, tórax, abdomen, pelvis y periné, extremidad
inferior, extremidad superior y cabeza y cuello.
Comenzamos con el cuerpo, donde se presenta una visión
general de la anatomía macroscópica y una introducción a
las pruebas de imagen y a los diferentes sistemas del organis
mo. Continuamos con la región dorsal del tronco debido a
que es la primera zona en la que los estudiantes realizan
tareas de disección. A continuación viene el tórax debido a
su localización central y a la importancia de su contenido,
es decir, el corazón, los vasos de gran calibre y los pulmones.
Además, a partir del tórax se inicia la progresión por las
cavidades corporales. La continuación lógica del tórax es el
abdomen y la pelvis yperiné. Siguiendo una dirección descen
dente hacia los pies, a continuación se recoge la extremidad
inferior seguida por la extremidad superior. La última región
contemplada es la de cabeza y cuello. Esta región contiene
las estructuras anatómicas más complejas del organismo.
La cobertura de todas las demás regiones le permite al es
tudiante establecer las bases del conocimiento de esta com
plicada región.
CONTENIDO
Cada capítulo está constituido por cuatro secciones consecuti
vas: «Conceptos generales», «Anatomía regional», «Anatomía
de superficie» y «Casos clínicos».
¡X

La sección de «Conceptos generales» proporciona los
fundamentos de la información ofrecida en las secciones
siguientes. Esta sección puede ser leída con independencia
del resto del texto por los estudiantes que sólo buscan un
conocimiento básico y también puede considerarse como
un resumen de los conceptos importantes relativos a la
anatomía regional.
La sección «Anatomía regional» proporciona más deta
lles anatómicos, así como abundantes correlaciones clínicas
relevantes. No es una exposición de carácter exhaustivo,
sino que ofrece información hasta el nivel que consideramos
necesario para conocer la organización de la región concreta
estudiada. En esta sección se incluyen dos niveles de informa
ción clínica. Los conceptos clínicos están plenamente inte
grados con el texto anatómico principal y persiguen poner en
relación los aspectos anatómicos expuestos de manera directa
con la aplicación clínica de esta información, sin necesidad
de que los estudiantes cambien su línea de pensamiento y
sin alterar el flujo del texto. Aunque se integren en el texto
anatómico, estos fragmentos de información se diferencian
del mismo por un fondo de color. En los conceptos prácticos
se ofrece a los estudiantes información clínica útil y relevante
que demuestra la manera en que el conocimiento anatómico
facilita la resolución de problemas clínicos. Estos resúmenes
aparecen en todo el texto junto a las discusiones anatómicas
fundamentales.
La sección «Anatomía de superficie» ayuda al estudian
te a visualizar las relaciones existentes entre las estructuras
anatómicas y las marcas anatómicas de superficie. En esta
sección también seofrece al estudiantedatos sobrela aplicación
práctica de la información anatómica junto con la inspec
ción visual y la evaluación funcional que tienen lugar duran
te la exploración física de cualquier tipo de paciente.
La última sección de cada capítulo es la de «Casos clíni
cos». Representan el tercer nivel de material clínico ofrecido
en el libro. En estos casos, se describe el problema clínico y se
plantean preguntas y respuestas paso a paso que posibilitan
al lector su solución. La inclusión de estos casos clínicos en
cada capítulo proporciona al estudiante la oportunidad de
aplicar los conocimientos de anatomía en la resolución de
problemas clínicos.
Las ilustraciones constituyen una parte integral de cual
quier texto de anatomía. Su misión es la de presentar al lector
una imagen visual representativa del texto de manera que
sea más fácil el aprendizaje y la comprensión de la anatomía.
El material gráfico incluido en el texto consigue todos estos
objetivos. Las ilustraciones son originales y explícitas, y mu
chos de los aspectos contemplados en ellas son exclusivos.
Se han diseñado específicamente para su integración con
el texto, presentan los detalles anatómicos a través de enfo
ques nuevos, insisten en los aspectos especialmente difíciles
para los estudiantes y proporcionan el fundamento para la
adquisición posterior de conocimientos. Para conseguir que
las ilustraciones del texto tengan uniformidad y permitan
al estudiante relacionarlas entre sí, se han utilizado colores
homogéneos a lo largo de todo el libro, excepto cuando se
indica otra cosa.
arteria
vena
nervio
linfático
fibra simpática
fibra parasimpática
fibra preganglionar (continua)
fibra posganglionar (de puntos)
La localización y el tamaño de las ilustraciones fue uno de
losparámetros considerados en el diseño global de cada página
del libro.
Las imágenes clínicas también sonuna herramienta impor
tante para el conocimiento de la anatomía, por lo que abun
dan en todo el texto. Diversos ejemplos basados en técnicas
de imagen más actuales como la RM, la TC, la PET y la eco-
grafía, así como las radiografías de alta calidad, proporcionan
al estudiante herramientas adicionales para incrementar sus
habilidadesdevisualizar la anatomía in vivoy, así, incrementar
sus conocimientos.
Lo que no contiene el libro
Gray. Anatomía para estudiantes está centrado en la anatomía
macroscópica. Aunque muchos programas curriculares que
se imparten en todo el mundo se presentan con un formato
integrado que combina anatomía, fisiología, histología y em
briología, nuestro objetivoha sido únicamente la presentación
dela anatomía y suaplicación a losproblemas clínicos. Excepto
por algunas referencias breves a la embriología cuando se ha
considerado necesario para un mejor conocimiento de la ana
tomía, en esta obra no se recoge material procedente de otras
disciplinas. Hemos considerado que hay numerosos libros de
texto excelentes que cubren estos aspectos y que intentar la
exposición de todos ellos en un solo libro reduciría su calidad y
utilidad, ¡por no mencionar su enorme tamaño!

Terminología
Encualquiertexto o atlas de anatomía, la terminología siempre
esun aspecto importante. En 1989, se constituyó el Federative
Committee on AnatomicalTerminology (FCAT) con el objetivo
dedesarrollarla terminología oficial delas ciencias anatómicas.
Terminología Anatómica (2.aedición, Thieme, Stuttgart/Nueva
York, 2011) fue una publicación conjunta realizada por este
comité y por las 56 asociaciones miembros de la International
Federation of Associations of Anatomists (IFAA). Por motivos
de uniformidad, en nuestro libro hemos preferido utilizar
la terminología que se recoge en esta publicación. Las demás
terminologías no son incorrectas, pero consideramos que la
elaboradaporesta institución, internacionalmente reconocida,
es el abordaje más lógico y sencillo.
Aunque en el libro seutilizala terminología anatómica para
una mayor precisión, también se han usado ocasionalmente
términos tales como «detrásde» o «enfrentede»para una lectu
ra más sencilla del texto. En estos casos, el contexto determina
el significado.
Uso anatómico de los adverbios
Durante la elaboración del libro, tuvimos largas discusiones
acerca de la descripción de las relaciones anatómicas para
que presentaran la mayor claridad posible manteniendo al
tiempo la facilidad de lectura del texto. Una de las cuestiones
que apareció continuamente en nuestras conversaciones fue
el uso correcto del adverbio -mente respecto a los términos de
orientación anatómica, tales como anterior, posterior, superior,
inferior, lateral y medial. Finalmente, alcanzamos el consenso
siguiente:
Los adverbios term inados en -mente, como anteriormente y
posteriormente, se han utilizado para modificar (describir)
los verbos utilizados en las frases en las que se menciona
una acción o dirección. Por ejemplo, «La tráquea discurre
inferiormente en el tórax».
Los adverbios circunstanciales, como anterior y posterior,
se han utilizado para indicar la localización fija de una es
tructura anatómica. Por ejemplo, «La tráquea es anterior
al esófago».
Además, ambas acepciones pueden aparecer en la misma
frase. «La tráquea discurre inferiormente en el tórax, anterior
al esófago.»
Hemos disfrutado mucho en la elaboración de esta obra.
Esperamos que el lector pueda disfrutar en la misma medida.
Richard L. Drake
A. Wayne Vogl
Adam W. M. Mitchell

índice de contenidos clínicos
1 El cuerpo
Conceptos prácticos
Determinación de la edad esquelética 14
Trasplantes de médula ósea 15
Fracturas óseas 16
Necrosis avascular 16
Osteoporosis 17
Fracturas epiñsarias 18
Enfermedad articular degenerativa 22
Sustitución articular 24
La importancia de las fascias 25
Parálisis muscular 26
Atrofia muscular 26
Lesiones y distensiones musculares 26
Aterosclerosis 27
Venas varicosas 28
Anastomosis y circulación colateral 28
Nodulos linfáticos 31
Dermatomas y miotomas 37
Dolor referido 48
Casos clínicos
Apendicitis 50
2 La región dorsal del tronco
Espina bífida 74
Vertebropiastia 74
Escoliosis 75
Cifosis 76
Variación del número vertebral 76
Vértebras y cáncer 77
Osteoporosis 77
Hernia de discos ¡ntervertebrales 79
Dolor de espalda 79
Enfermedades de las articulaciones 80
Ligamentos amarillos 82
Fracturas vertebrales 82
Técnicas quirúrgicas aplicadas a la parte dorsal
del tronco 84
Lesiones nerviosas que afectan a los músculos
dorsales superficiales 99
Punción de líquido cefalorraquídeo lumbar 106
Herpes zóster 109
Dolor de espalda: explicaciones alternativas 110
Casos clínicos
Ciática frente a lumbago 118
Lesión de la médula espinal cervical 118
Absceso del psoas 119
Aneurisma torácico disecante 119
Tumor sacro 120
3 Tórax
Proceso axilar de la mama 141
Cáncer de mama 141
Costillas cervicales 150
Aspirado de médula ósea del esternón 152
Fracturas costales 152
Acceso quirúrgico al tórax 160
inserción de un tubo de toracostomía
(de tórax) 160
Bloqueo nervioso intercostal 160
Derrame pleural 167
Neumotorax 167
Técnicas de imagen de los pulmones 178
Broncoscopia 178
TC pulmonar de alta resolución 178
Cáncer de pulmón 179
Pericarditis 184
Derrame pericárdico 184
Pericarditis constrictiva 184
Patología valvular 197
Terminología clínica para las arterias coronarias 201
infarto de miocardio 202
Síntomas clásicos del infarto de miocardio 203
Cardiopatías congénitas frecuentes 203
Diferencias de los síntomas del infarto de miocardio
entre hombres y mujeres 203
Auscultación cardíaca 204
Sistema de conducción cardíaco 206
Glándulas paratiroides ectópicas en el timo 212
Acceso venoso para vías centrales y de diálisis 215

Acceso a la vena cava inferior a través de la vena
cava superior 215
Coartación de la aorta 217
Aorta torácica 217
El cayado aórtico y sus anomalías 217
Origen anómalo de los grandes vasos 217
Nervios vagos, nervios laríngeos recurrentes
y ronquera 221
Cáncer de esófago 224
Rotura esofágica 225
Casos clínicos
Costilla cervical 241
Cáncer de pulmón 242
Herida en el tórax 242
Infarto de miocardio 243
Fallo del marcapasos 246
Coartación de la aorta 247
Disección aórtica 247
Neumonía 249
Cáncer esofágico 250
Acceso venoso 251
4 Abdomen
Incisiones quirúrgicas 278
Cirugía laparoscópica 279
Reflejo cremastérico 299
Masas inguinales 301
Peritoneo 305
El omento mayor 308
Transición de los epitelios entre el esófago
abdominal y el estómago 315
Úlcera duodenal 315
Exploración del tracto digestivo superior 316
Exploración de la luz intestinal 316
Exploración de la pared intestinal
y masas extrínsecas 316
Divertículo de Meckel 318
Tomografía computarizada (TC)
y resonancia magnética (RM) 318
Métodos de imagen modernos 318
Carcinoma gástrico 318
Apendicitis 322
Trastornos congénitos del aparato digestivo 325
Obstrucción intestinal 326
Diverticulosis 327
Ostomías 327
Páncreas anular 336
Cáncer de páncreas 336
Anatomía segmentaria hepática 339
Cálculos biliares 341
Ictericia 341
Trastornos del bazo 342
Vascularización del aparato digestivo 351
Cirrosis hepática 356
Anastomosis portosistémica 356
Cirugía de la obesidad 365
Absceso del músculo psoas 371
Hernias diafragmáticas 372
Hernia de hiato 373
Cálculos en las vías urinarias 380
Cáncer del tracto urinario 381
Nefrostomía 382
Trasplante renal 383
Exploración del tracto urinario 385
Injerto de endoprótesis en la aorta abdominal 389
Filtro de la vena cava inferior 391
Cirugía ganglionar retroperitoneal 393
Casos clínicos
Rotura traumática del diafragma 410
Trombosis crónica de la vena cava inferior 410
Biopsia hepática en pacientes con sospecha
de cirrosis hepática 411
Linfoma de Hodgkin 412
Hernia inguinal 413
Litiasis ureteral 413
Absceso intraabdominal 414
Complicaciones de una amputación
abdominoperineal 415
Carcinoma de la cabeza del páncreas 417
Obstrucción de la cava 418
Diverticulosis 418
Endofuga tras una reparación endovascular
de un aneurisma de aorta abdominal 419
Metástasis hepáticas 420
5 Pelvis y periné
Biopsia de médula ósea 444
Fractura de pelvis 446
Problemas comunes de las articulaciones
sacroilíacas 448

Mediciones de la pelvis en obstetricia 454
Defecación 456
Episiotomía 460
Tacto rectal 462
Carcinoma de colon y recto 462
Litiasis vesical 465
Sondaje suprapúbico 466
Cáncer de vejiga 466
Infección vesical 469
Sondaje uretral 469
Tumores testiculares 470
Vasectomía 472
Problemas prostéticos 474
Cáncer de ovario 477
Técnicas de imagen del ovario 477
Histerectomía 478
Ligadura de trompas 479
Carcinoma de cuello uterino y de endometrio 480
Fondo de saco rectouterino 481
Bloqueo del nervio pudendo 491
Prostatectomía e impotencia 495
Abscesos en la fosa isquioanal 504
Hemorroides 504
Rotura uretral 512
Casos clínicos
Varicocele 527
Compresión del nervio ciático 528
Riñón pélvico 528
Obstrucción de la arteria ilíaca común izquierda 529
Lesión iatrogénica del uréter 530
Embarazo ectópico 530
Tumor uterino 531
Miomas uterinos 532
6 Extremidad inferior
Fracturas pélvicas 553
Fracturas del cuello femoral 557
Fracturas intertrocantéricas 558
Fracturas de la diáfisis femoral 558
Varices 569
Trombosis venosa profunda 569
Acceso vascular a la extremidad inferior 573
Signo de Trendelenburg 577
Inyecciones intramusculares 581
Síndrome compartimental 590
Lesiones musculares de la extremidad inferior 599
Vasculopatía periférica 603
Lesiones de partes blandas de la rodilla 613
Artropatía degenerativa/artrosis 614
Exploración de la articulación de la rodilla 614
Ligamento anterolateral de la rodilla 615
Rotura del tendón de Aquiles 623
Exploración neurológica de las piernas 625
Pie caído 633
Fractura del astrágalo 638
Fracturas del mediopié 638
Fracturas del tobillo 641
Hallux valgus (juanete) 645
Neuroma de Morton 661
Casos clínicos
Varices 672
Lesión en la articulación de la rodilla 673
Fractura del cuello del fémur 676
Trombosis venosa profunda 677
Rotura del tendón del calcáneo 678
Aneurisma de la arteria poplítea 679
Rotura del ligamento astragaloperoneo anterior 680
7 Extremidad superior
Fractura del extremo proximal del húmero 705
Fracturas de la clavícula y luxaciones de las articulaciones
acromioclavicular y esternoclavicular 711
Luxaciones de la articulación glenohumeral 712
Alteraciones del manguito de los rotadores 712
Inflamación de la bolsa subacromial
(subdeltoidea) 713
Síndrome del espacio cuadrangular 720
Escápula «alada» 727
Técnicas de imagen de la irrigación de la extremidad
superior 737
Traumatismos de las arterias de la extremidad
superior 737
Acceso venoso subclavio/axilar 737
Lesión del plexo braquial 747
Cáncer de mama 749
Rotura del tendón del bíceps 755
Medición de la presión arterial 756
Lesión del nervio radial en el brazo 763
Lesión del nervio mediano en el brazo 763

Fractura supracondílea del húmero 766
Pronación dolorosa infantil (codo de niñera) 766
Cambios del desarrollo en la articulación del codo 767
Fractura de la cabeza del radio 768
Codo de «tenista» y de «golfista» (epicondilitis) 768
Artrosis del codo 768
Lesión del nervio cubital en la articulación
del codo 768
Creación de una fístula para diálisis 770
Fracturas del radio y del cúbito 774
Sección transversal de las arterias radial o cubital 783
Fractura del escafoides y necrosis avascular
de la porción proximal del escafoides 797
Síndrome del túnel del carpo 798
Tabaquera anatómica 801
Síndrome de De Quervain 802
Tenosinovitis 802
Dedo en gatillo 802
Prueba de Alien 814
Venopunción 814
Lesión del nervio cubital 816
Lesión del nervio radial 818
Casos clínicos
Problema en el hombro después de una caída
con la mano extendida 829
Escápula alada 829
Bloqueo nervioso del plexo braquial 830
Complicación de una fractura de la primera costilla 830
Compresión del nervio mediano 831
Inmovilización del extensor de los dedos 831
Rotura del tendón del supraespinoso 832
Cómo explorar la mano 833
Problema de la articulación del hombro 834
8 Cabeza y cuello
Técnicas de imagen en la exploración
de la cabeza 871
Fracturas de la bóveda craneal 872
Hidrocefalia 877
Fuga de líquido cefalorraquídeo 878
Meningitis 878
Tumores cerebrales 878
Accidente cerebrovascular 883
Endarterectomía 885
Aneurismas intracerebrales 885
Cuero cabelludo y meninges 890
Traumatismo craneal 891
Tipos de hemorragias intracraneales 891
Venas emisarias 893
Valoración clínica de pacientes con traumatismo
craneal 893
Tratamiento de los traumatismos craneales 893
Conmoción cerebral 893
Lesiones de los nervios craneales 901
Visión general de los nervios craneales 901
Glándula parótida 913
Parálisis del nervio facial [VII] (parálisis de Bell) 921
Neuralgia del trigémino 921
Laceración del cuero cabelludo 926
Fractura orbitaria 928
Síndrome de Horner 931
Exploración ocular 940
Glaucoma 948
Cataratas 948
Oftalmoscopla 949
Tomografía de coherencia óptica de alta definición 951
Exploración del oído 957
Oído del nadador 957
Oído del surfista 958
Perforación de la membrana timpánica 958
Mastoiditis 961
Lesión del nervio lingual 987
Anestesia dental 989
Planos fasciales de la cabeza y el cuello 1004
Acceso venoso central 1005
Pulso venoso yugular 1013
Glándula tiroides 1020
Tiroidectomía 1021
Patología de la glándula tiroides 1021
Glándulas paratiroides ectópicas 1022
Parálisis del nervio laríngeo recurrente 1034
Drenaje linfático de la cabeza y el cuello 1039
Traqueotomía 1065
Laringoscopia 1065
Desviación del tabique nasal 1077
Casos clínicos
Bocio multinodular 1129
Cálculo en el conducto parotídeo 1130
Hematoma extradural 1131
Estenosis de la arteria carótida interna 1132
Aneurisma de la arteria comunicante posterior 1133
Epistaxis recurrente 1133
Complicación de una fractura orbitaria 1134
Macroadenoma de la hipófisis 1135

índice de capítulos
El cuerpo
¿Qué es la anatomía? 2
¿Cómo se puede estudiar la anatomía
macroscópica? 2
Términos anatómicos importantes 2
Técnicas de imagen 5
Técnicas de imagen diagnósticas 5
Medicina nuclear 8
Interpretación de las imágenes 10
Radiografía simple 10
Tomografía computarizada 10
Resonancia magnética 17
Medicina nuclear 11
La seguridad en la obtención
de imágenes 11
Sistemas corporales 12
Sistema esquelético 12
Cartílago 12
Hueso 13
Articulaciones 18
Piel y fascias 24
Piel 24
Fascias 24
Sistema muscular 25
Sistema cardiovascular 27
Sistema linfático 29
Vasos linfáticos 29
Troncos y conductos linfáticos 30
Sistema nervioso 31
Sistema nervioso central 31
Subdivisiones funcionales del SNC 32
Otros sistemas 48
Casos clínicos 50
La región dorsal del tronco
Conceptos generales 53
Descripción general 53
Funciones 54
Soporte 54
Movimiento 54
Protección del sistema nervioso 55
Componentes 56
Huesos 56
Músculos 57
Conducto vertebral 59
Nervios espinales 60
Relación con otras regiones 61
Cabeza 61
Tórax, abdomen y pelvis 62
Miembros 62
Aspectos clave 62
Columna vertebral larga y médula
espinal corta 62
Agujeros intervertebrales y nervios espinales 63
Inervación de la región dorsal del tronco 63
Anatomía regional 64
Porción ósea 64
Vértebras 64
Agujeros intervertebrales 72
Espacios posteriores entre los arcos vertebrales 73
Articulaciones 77
Articulaciones entre las vértebras
en la región dorsal del tronco 77
Ligamentos 80
Ligamentos longitudinales anterior
y posterior 80
Ligamentos amarillos 80
Ligamento supraespinoso y ligamento nucal 81
Ligamentos interespinosos 82
Musculatura dorsal 84
Grupo superficial de los músculos dorsales 84
Grupo intermedio de los músculos dorsales 90
2

xvüi
Grupo profundo de los músculos dorsales 92
Músculos suboccipitales 97
Médula espinal 99
Vascularización 100
Meninges 103
Disposición de las estructuras
en el conducto vertebral 104
Nervios espinales 106
Anatomía de superficie 111
Anatomía de superficie de la región dorsal
del tronco 111
Ausencia de curvaturas laterales 77 7
Curvaturas primarias y secundarías
en el plano sagital 112
Puntos de referencia esqueléticos no vertebrales
de utilidad 112
Cómo identificar apófisis espinosas vertebrales
específicas 114
Visualización de los extremos inferiores
de la médula espinal y del espacio
subaracnoideo 115
Identiñcación de los músculos principales 116
Casos clínicos 118
Tórax
Funciones 124
Respiración 124
Protección de órganos vitales 124
Conducción 124
Componentes 124
Pared torácica 124
Abertura torácica superior 126
Abertura torácica inferior 126
Diafragma 127
Mediastino 128
Cavidades pleurales 128
Cuello 130
Miembro superior 130
Abdomen 130
Mama 131
Aspectos clave 132
Nivel vertebral TIV/V 132
Circuitos venosos de izquierda a derecha 132
Elementos neurovasculares segmentarios
de la pared torácica 134
Sistema simpático 136
Flexibilidad de la pared y abertura torácica
inferior 136
Inervación del diafragma 138
Región pectoral 139
Mama 139
Músculos de la región pectoral 142
Pared torácica 143
Armazón esquelético 143
Espacios intercostales 150
Diafragma 161
Irrigación arterial 162
Drenaje venoso 162
Inervación 162
Movimientos de la pared torácica y del diafragma
durante la respiración 162
Pleura 163
Pulmones 167
Mediastino 180
Mediastino medio 180
Mediastino superior 210
Mediastino posterior 222
Mediastino anterior 230
Anatomía de superficie del tórax 231
Cómo contar las costillas 231
Anatomía de superficie de la mama femenina 232
Visualización de las estructuras a nivel
de las vértebras TIV/V 232
Visualización de las estructuras en el mediastino
superior 234
Visualización de los bordes del corazón 235
Dónde escuchar los sonidos cardíacos 236
Visualización de cavidades pleurales, pulmones,
recesos pleurales, lóbulos y fisuras 236
Dónde escuchar los sonidos pulmonares 238
Casos clínicos 241
TíM Abdomen
Funciones 256
Alberga y protege visceras importantes 256
Respiración 258
Cambios en la presión intraabdominal 258

Componentes 259
Pared 259
Cavidad abdominal 260
Diafragma 262
Abertura superior de la pelvis 263
Tórax 263
Pelvis 263
Extremidades inferiores 264
Aspectos clave 265
Situación de las visceras abdominales
en el adulto 265
Piel y músculos de la pared anterior y lateral del
abdomen y nervios intercostales torácicos 268
La ingle es una zona débil en la pared anterior
del abdomen 269
Nivel vertebral Ll 271
El aparato digestivo y sus derivados están
irrigados por tres arterias principales 271
Comunicaciones venosas de izquierda
a derecha 273
Todo el drenaje venoso del aparato digestivo
y del bazo pasa a través del hígado 274
Las visceras del abdomen están inervadas
por un gran plexo paravertebral 276
División en cuatro cuadrantes 277
División en nueve regiones 278
Pared del abdomen 280
Fascia superficial 280
Músculos anterolaterales 282
Fascia extraperitoneal 288
Peritoneo 288
Inervación 289
Irrigación arterial y drenaje venoso 291
Drenaje linfático 292
Ingle 292
Conducto inguinal 294
Hernias inguinales 299
Visceras abdominales 303
Peritoneo 303
Cavidad peritoneal 304
Órganos 310
Circulación arterial 343
Circulación venosa 354
Linfáticos 358
Inervación 358
Región posterior del abdomen 366
Pared posterior del abdomen 367
Visceras 373
Vasos 387
Sistema nervioso en la región posterior
del abdomen 394
Troncos simpáticos y nervios esplácnicos 394
Anatomía de superficie del abdomen 402
Determinar la proyección en la superficie
del abdomen 402
Cómo localizar el anillo inguinal superficial 403
Cómo determinar los niveles vertebrales
lumbares 404
Estructuras en el nivel vertebral Ll 405
Posición de los principales vasos sanguíneos 406
Localización de las principales visceras
en los cuadrantes del abdomen 407
Regiones superficiales de dolor de origen
intestinal referido 408
Localización de los riñones 409
Localización del bazo 409
Casos clínicos 410
Pelvis y periné
Funciones 423
Contiene y sostiene la vejiga, el recto,
el conducto anal y los aparatos reproductores 423
Punto de inserción para las raíces de los genitales
externos 425
Componentes 426
Abertura superior 426
Paredes de la pelvis 426
Abertura inferior 428
Suelo pélvico 429
Cavidad pélvica 429
Periné 430
Abdomen 432
Extremidad inferior 433
Aspectos clave 434
La cavidad pélvica se proyecta en sentido posterior 434
Varias estructuras significativas cruzan los uréteres
en la cavidad pélvica 435
La próstata en el hombre y el útero en la mujer
son anteriores al recto 436
El periné está inervado por los segmentos sacros
de la médula espinal 436
Los nervios están relacionados con el hueso 437

La inervación parasimpática procedente de los niveles
medulares S2 a S4 controla la erección 438
Los músculos y la fascia del suelo pélvico y del periné
se cruzan en el centro tendinoso del periné 439
El trayecto de la uretra es distinto en hombres
y mujeres 440
Pelvis 441
Huesos 441
Articulaciones 446
Orientación 448
Diferencias entre hombres y mujeres 448
Pelvis verdadera 449
Visceras 460
Fascias 481
Peritoneo 481
Nervios 486
Vasos sanguíneos 495
Periné 502
Límites y techo 502
Fosas isquioanales y sus recesos anteriores 504
Triángulo anal 504
Triángulo urogenital 506
Nervios somáticos 513
Nervios viscerales 515
Venas 516
Anatomía de superficie de la pelvis y el periné 520
Orientación de la pelvis y del periné
en la posición anatómica 520
Cómo definir los bordes del periné 520
identificación de estructuras en el triángulo
anal 522
identificación de estructuras en el triángulo
urogenital de la m ujer 523
Identificación de estructuras en el triángulo
urogenital del hombre 524
Casos clínicos 527
Extremidad inferior
Funciones 537
Soporte del peso corporal 537
Locomoción 537
Componentes 539
Huesos y articulaciones 539
Músculos 543
Abdomen 545
Pelvis 545
Periné 545
Puntos fundamentales 545
La inervación proviene de nervios espinales
lumbares y sacros 545
Nervios relacionados con el hueso 550
Venas superficiales 550
Pelvis ósea 551
Porción proximal del fémur 554
Articulación de la cadera 558
Vías a la extremidad inferior 562
Nervios 563
Arterias 566
Venas 568
Fascia profunda y abertura safena 571
Triángulo femoral 572
Región glútea 574
Músculos 574
Nervios 579
Arterias 582
Venas 583
Muslo 583
Huesos 584
Músculos 589
Arterias 600
Venas 603
Nervios 603
Articulación de la rodilla 606
Articulación tibioperonea 616
Fosa poplítea 616
Pierna 618
Huesos 618
Articulaciones 620
Compartimento posterior de la pierna 621
Compartimento lateral de la pierna 628
Compartimento anterior de la pierna 630
Pie 633
Huesos 634
Articulaciones 638
Túnel del tarso, retináculos y disposición
de las principales estructuras del tobillo 646
Arcos del pie 648
Aponeurosis plantar 649
Vainas fibrosas de los dedos 649
Capuchones extensores 650

Músculos intrínsecos 650
Arterias 657
Venas 659
Nervios 659
Anatomía de superficie de la extremidad
inferior 663
Evitación del nervio ciático 663
Localización de la arteria femoral en el triángulo
femoral 664
identificación de las estructuras situadas alrededor
de la rodilla 664
Visualización del contenido de la fosa poplítea 666
Búsqueda del túnel del tarso: la entrada al pie 667
identificación de los tendones situados alrededor
del tobillo y del pie 668
Localización de la arteria dorsal del pie 669
Aproximación a la posición del arco arterial
plantar 669
Principales venas superficiales 670
Pulsos 671
Casos clínicos 672
Extremidad superior
Funciones 686
Posición de la mano 686
La mano como herramienta mecánica 689
La mano como herramienta sensitiva 689
Componentes 690
Huesos y articulaciones 690
Músculos 692
Cuello 693
Espalda y pared torácica 694
Puntos fundamentales 695
Inervación por los nervios cervicales
y torácicos altos 695
Nervios relacionados con el hueso 699
Venas superficiales 700
Orientación del pulgar 701
Hombro 702
Huesos 702
Articulaciones 705
Músculos 713
Región posterior de la escápula 716
Músculos 717
Puertas de entrada a la región posterior
de la escápula 717
Nervios 719
Arterias y venas 719
Axila 721
Entrada de la axila 723
Pared anterior 723
Pared medial 726
Pared lateral 727
Pared posterior 728
Puertas de entrada en la pared posterior 730
Suelo 731
Contenido de la axila 731
Brazo 750
Huesos 751
Músculos 754
Nervios 760
Articulación del codo 764
Fosa cubital 768
Antebrazo 771
Huesos 773
Articulaciones 774
Compartimento anterior del antebrazo 776
Músculos 776
Nervios 784
Compartimento posterior del antebrazo 785
Músculos 785
Nervios 792
Mano 792
Huesos 793
Articulaciones 795
El túnel del carpo y las estructuras de la muñeca 798
Aponeurosis palmar 800
Palmar corto 800
Tabaquera anatómica 800
Vainas fibrosas de los dedos 801
Capuchones extensores 802
Músculos 804
Nervios 814
Anatomía de superficie de la extremidad
superior 819
Referencias óseas y músculos de la región
posterior de la escápula 819
Visualización de la axila y localización
del contenido y de las estructuras
relacionadas 820

Localización de la arteria braquial
en el brazo 821
El tendón del tríceps braquial
y la posición del nervio radial 822
Fosa cubital (visión anterior) 822
Identiñcación de los tendones y localización
de los principales vasos y nervios de la zona
distal del antebrazo 824
Aspecto norm al de la mano 825
Posición del retináculo flexor y del ramo
recurrente del nervio mediano 826
Función motora de los nervios mediano
y cubital en la mano 826
Visualización de la posición de los arcos
palmares superficial y profundo 827
Puntos de exploración del pulso periférico 827
Casos clínicos 829
Cabeza y cuello
Cabeza 837
Cuello 839
Funciones 84 7
Protección 841
Contiene los tramos superiores
de los aparatos respiratorio y digestivo 841
Comunicación 841
Posición de la cabeza 841
Conecta la porción superior e inferior
de los aparatos respiratorio y digestivo 841
Componentes 842
Cráneo 842
Vértebras cervicales 844
Hueso hioides 845
Paladar blando 846
Músculos 846
Tórax 847
Extremidades superiores 847
Aspectos clave 848
Niveles vertebrales CIII/IV y CV/VI 848
La vía aérea en el cuello 849
Nervios craneales 850
Nervios cervicales 851
Separación funcional de los aparatos digestivo
y respiratorio 851
Triángulos del cuello 854
8
Cráneo 855
Visión anterior 855
Visión lateral 857
Visión posterior 859
Visión superior 860
Visión inferior 860
Cavidad craneal 864
Techo 864
Suelo 865
Meninges 873
Duramadre craneal 873
Aracnoides 876
Piamadre 877
Meninges y espacios meníngeos 877
Encéfalo e irrigación 879
Encéfalo 879
Irrigación cerebral 880
Drenaje venoso 886
Nervios craneales 894
Nervio olfatorio [I] 896
Nervio óptico [II] 896
Nervio oculomotor [III] 897
Nervio troclear [IV] 897
Nervio trigémino [V] 898
Nervio oftálmico [Vj] 898
Nervio maxilar [V2] 898
Nervio mandibular [V3] 898
Nervio abducens [VI] 898
Nervio facial [VII] 898
Nervio vestibulococlear [VIII] 899
Nervio glosofaríngeo [IX] 899
Nervio vago [X] 900
Nervio accesorio [XI] 900
Nervio hipogloso [XII] 900
Cara 904
Músculos 904
Glándula parótida 911
Inervación 914
Vasos 916
Cuero cabelludo 922
Capas 922
Inervación 924
Vasos 925
Órbita 927
Órbita ósea 927
Párpados 928
Aparato lagrimal 932
Fisuras y agujeros 934
Especializaciones de las fascias 935
Músculos 936
Vasos 941

Inervación 942
Globo ocular 946
Oído 953
Oído externo 954
Oído medio 958
Oído interno 965
Fosas temporal e infratem poral 972
Estructura ósea 973
Articulación temporomandibular 975
Músculo masetero 977
Fosa temporal 978
Fosa infratemporal 981
Fosa pterigopalatina 992
Paredes óseas 993
Vías de acceso 994
Contenidos 994
Cuello 1000
Fascia cervical 1000
Drenaje venoso superficial 1003
Triángulo anterior del cuello 1006
Triángulo posterior del cuello 1023
Raíz del cuello 1030
Faringe 1040
Estructura esquelética 1041
Pared faríngea 1042
Fascia 1045
Espacios en la pared faríngea y estructuras
que pasan a través de éstos 1046
Nasofaringe 1046
Orofaringe 1048
Laringofaringe 1048
Amígdalas 1048
Vasos 1049
Nervios 1051
Laringe 1052
Cartílagos laríngeos 1053
Ligamentos extrínsecos 1056
Ligamentos intrínsecos 1057
Articulaciones laríngeas 1058
Cavidad de la laringe 1059
Músculos intrínsecos 1061
Función de la laringe 1064
Vasos 1066
Nervios 1068
Cavidades nasales 1069
Pared lateral 1070
Regiones 1071
Inervación e irrigación sanguínea 1072
Nariz 1074
Senos paranasales 1074
Paredes, suelo y techo 1076
Narinas 1080
Coanas 1081
Vías de entrada 1082
Vasos 1082
Inervación 1085
Cavidad oral 1087
Numerosos nervios inervan la cavidad oral 1088
Paredes: las mejillas 1091
Suelo 1092
Lengua 1095
Glándulas salivales 1102
Techo de la cavidad oral 1105
Hendidura bucal y labios 1113
Istmo de las fauces 1114
Dientes y encías 1114
Anatomía de superficie de la cabeza
y el cuello 1120
Posición anatómica de la cabeza
y los elementos principales 1120
Visualización de estructuras en los niveles
vertebrales Clil/CIVy CVI 1121
Cómo delim itar los triángulos anterior
y posterior del cuello 1122
Cómo localizar el ligamento cricotiroideo 1123
Cómo localizar la glándula tiroides 1124
Estimación de la posición de la arteria
meníngea media 1124
Características principales de la cara 1125
El ojo y el aparato lagrim al 1126
Oído externo 1127
Puntos de palpación del pulso 1128
Casos clínicos 1129

I
El cuerpo
¿Qué es la anatomía? 2
Técnicas de imagen diagnósticas 5
Medicina nuclear 8
Interpretación de las imágenes 10
Radiografía simple 10
Tomografía computarizada 10
Resonancia magnética 11
Medicina nuclear 11
La seguridad en la obtención de imágenes 11
Sistemas corporales 12
Sistema esquelético 12
Cartílago 12
Hueso 13
Articulaciones 18
Pielyfascias 24
Piel 24
Fascias 24
Sistema muscular 25
Sistema cardiovascular 27
Troncos y conductos linfáticos 30
Sistema nervioso 31
Sistema nervioso central 31
Subdivisiones funcionales del SNC 32
Parte somática del sistema nervioso 33
Parte autónoma del sistema nervioso 38
Otros sistemas 48
Casos clínicos 50
www.studentconsult.com macroscópica? 2
Términos anatómicos importantes 2
Biblioteca de imágenes: ilustraciones
■ Preguntas cortas
Técnicas de imagen 5
2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

El cuerpo
¿Qué es la anatomía?
La anatomía incluye aquellas estructuras que pueden verse
macroscópicamente (sin la ayuda de técnicas de aumento)
y microscópicamente (con la ayuda de dichas técnicas). Habi
tualmente, cuando seempleaporsímismo, eltérmino anatomía
suele referirse a la anatomía general o macroscópica, es decir,
al estudio de aquellas estructuras que puedenverse sin la ayu
da del microscopio. La anatomía microscópica, denominada
también «histología», es el estudio de las células y los tejidos
mediante el uso del microscopio.
La anatomía constituye la base dela práctica dela medicina.
De hecho, lleva al médico a la comprensión de la enfermedad
del paciente, bien al realizar una exploración física o al utilizar
las técnicas más modernas de obtención de imágenes. También
resulta importante para dentistas, quiroprácticos, fisioterapeu-
tas y todoslos implicados en cualquierforma detratamiento de
pacientes cuyo primer paso sea el análisis de signos clínicos. La
capacidad para interpretar una observación clínica correcta
mente es, por tanto, la consecuencia final de una comprensión
anatómica profunda.
La observación y la visualización son las técnicas primarias
que debe utilizar el estudiante para aprender anatomía. La
anatomía es mucho más que una simple memorización de lis
tas de nombres. Aunque el lenguaje anatómico es importante,
la red de información necesaria para visualizar la posición de
estructuras físicas en un paciente va mucho más allá de la
simple memorización. El conocimiento de los nombres de las
diversas ramas de la arteria carótida externa no es igual a la
capacidad de visualizar el curso de la arteria lingual desde su
origenen el cuello hasta suterminación en la lengua. De forma
similar, la comprensión de la organización del paladar blando,
de cómo está relacionado con las cavidades oral y nasal, y de
cómo se mueve durante la deglución es algo muy diferente a la
mera enumeración de los nombres de sus músculos y nervios
individuales. La comprensión de la anatomía requiere, pues,
una comprensión del contexto en el que es posible recordar la
terminología.
macroscópica?
El término anatomía procede de la palabra griega temnein,
que significa «cortar». Claramente, por tanto, el estudio de la
anatomía está ligado en su origen a la disección, aunque
la disección de cadáveres por estudiantes no parece tender a
aumentar, e incluso se ve sustituida en algunos casos por la
visualización dematerial anatómico de demostración (previa
mente disecado) y de modelos plásticos, o por la utilización de
módulos de enseñanza por ordenador y otros medios de ayuda
al aprendizaje.
La anatomía sepuedeestudiarsiguiendouna aproximación
regional o sistémica:
■ Conuna ap roxim ació n reg ion al, seestudiacada regióndel
cuerpo por separado y todos los aspectos de dicha región se
estudian al mismo tiempo. Por ejemplo, si se va a estudiar
el tórax, se examinan todas sus estructuras. Ello incluye
la vascularización, los nervios, los huesos, los músculos y
todas las estructuras y órganos restantes localizados en la
región del cuerpo definidacomo tórax. Tras estudiar esta re
gión, se estudian las otras regiones del cuerpo (p. ej., el
abdomen, la pelvis, el miembro inferior, el miembro su
perior, la región dorsal y la cabeza y el cuello) de manera
similar.
■ Por el contrario, en una a p r o x im a c ió n s is té m ic a , se
estudia y se sigue cada sistema del cuerpo a través de
todo el organismo. Por ejemplo, un estudio del sistema
cardiovascular considera el corazón y todos los vasos
sanguíneos del cuerpo. Cuando se ha completado, se
puede examinar en detalle el sistema nervioso (encéfalo,
médula espinal y todos los nervios). Esta aproximación
se mantiene para todo el cuerpo hasta que se hayan estu
diado todos los sistemas, incluyendo el esquelético, mus
cular, gastrointestinal, respiratorio, linfático y reticulo-
endotelial.
Cada una de estas aproximaciones tiene sus ventajas e
inconvenientes. La aproximación regional funciona muy bien
si el estudio anatómico incluye la disección de cadáveres, pero
se queda corta cuando se trata de comprender la continuidad
de un sistema entero a través de todo el cuerpo. De manera
similar, la aproximación sistemática favorece la comprensión
de un sistema completo encuadrado en el conjunto del cuerpo,
pero resulta muy difícil de coordinar directamente con la
disección de cadáveres o para adquirir un nivel de detalle
suficiente.
Términos anatómicos importantes
La posición anatómica
La posición anatómica es la posición de referencia del cuerpo
utilizadapara describir la localización de estructuras (fig. 1.1).
El cuerpo se encuentra en posición anatómica cuando está en
bipedestacióncon lospiesjuntos, losbrazos alosladosy la cara
mirando hacia delante. La boca está cerrada y la expresión
facial es neutra. El reborde óseo infraorbitario se encuentra
en el mismo plano horizontal que la parte superior del orificio
auditivo externo y los ojos están abiertos y fijados en un punto
distante. Las palmas de las manos se dirigen hacia delante,
con los dedos rectos y juntos y con la almohadilla de la base
del pulgar girada 90° respecto a las de los restantes dedos. Los
dedos gordos de los pies están dirigidos hacia delante.
Planos anatómicos
Tres grupos principales de planos atraviesan el cuerpo en la
posición anatómica (fig. 1-1).

©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.
¿Qué es la anatomía • Términos anatómicos importantes 1
Pies juntos, dedos
gordos hacia delante
Lateral
Reborde orbitario inferior a nivel
de la parte superior del orificio
auditivo externo
Cara mirando adelante
Plano
Medial
Brazos a los lados
con palmas adelante
Planos transverso,
horizontal o axial
Superior
Plano coronal
Anterior Posterior
■ #
Fig. 1.1 Posición anatómica, planos y términos de localización y orientación.

El cuerpo
■ Los p la n o s c o ro n a le s están orientados verticalmente y
dividen el cuerpo en las zonas anterior y posterior.
■ Losp lan os sag itales también están orientados en vertical,
pero son perpendiculares a los planos coronales y dividen
el cuerpo en las zonas derecha e izquierda. Al plano que
discurre a través del centro del cuerpo dividiéndolo en dos
mitades derecha e izquierda iguales se le denomina p lan o
m ed io sag ital.
■ Losp lan os tran sv ersales, h orizon tales oaxiales dividen
el cuerpo en las zonas superior e inferior.
Términos para describir la localización
Anterior (ventral) y posterior (dorsal), medial
y lateral, superior e inferior
Para describirla localización deestructuras en relación al cuer
po en su conjunto o al restodeestructuras se utilizantres pares
de términos principales (fig. 1.1):
■ Los términos a n te rio r (o v en tral) y p o sterio r (o d orsal)
describenla posiciónde estructuras con relación al «frente»
y al «dorso» del cuerpo. Por ejemplo, la nariz es una estruc
tura anterior (ventral) mientras que la columna vertebral
es una estructura posterior (dorsal). Además, la nariz es
anterior respecto a las orejas, y la columna vertebral es pos
terior al esternón.
■ Los términos m ed ial y la te ra l describen la posición de es
tructuras respecto al plano medio sagital y a los lados del
cuerpo. Porejemplo, el pulgares lateralrespecto al meñique.
La nariz se encuentra en el plano medio sagital y es medial
a los ojos, que a su vez se localizan mediales respecto a las
orejas.
■ Los términos su p erio r ein fe rio r describenlas estructuras
en relación con el eje vertical del cuerpo. Por ejemplo, la ca
beza es superior respecto a los hombros y la articulación de
la rodilla seencuentra en posición inferior a la de la cadera.
Proximal y distal, craneal y caudal, rostral
Otrostérminos utilizadospara describirposiciones sonproximal
y distal, craneal y caudal y rostral.
■ P ro x im al y d ista l se utilizan en referencia a situaciones
más cercanas omás lejanas del origendeuna estructura, en
particular de los miembros. Por ejemplo, la mano es distal a
la articulación del codo. La articulación glenohumeral está
proximal a la articulación del codo. También se utilizan
estos términos para describir las posiciones relativas de las
ramas a lolargodel curso deestructuras lineales, tales como
vías aéreas, vasos y nervios. Por ejemplo, las ramas distales
surgen más lejos hacia la zona final del sistema, mientras
que las ramas proximales aparecen más cerca y hacia el
origen del sistema.
■ C ran eal (haciala cabeza) y cau d al (haciala cola) seutilizan
en ocasiones en vez de superior e inferior, respectivamente.
■ R o stra l se utiliza, particularmente en la cabeza, para des
cribir la posición deuna estructura en referencia a la nariz.
Por ejemplo, el cerebro es rostral al rombencéfalo.
Superficial y profundo
Otros dos términos utilizados para describir la posición de es
tructuras en el cuerpo son su p e rfic ia l y p ro fu n d o . Estos
términos seutilizanpara describirlas posicionesrelativas dedos
estructuras conrelación a la superficiedel cuerpo. Porejemplo,
el esternón es superficial al corazón y el estómago seencuentra
profundo en relación con la pared abdominal.
Superficial y profundo también pueden emplearse de ma
nera absoluta para definir dos grandes regiones del cuerpo.
La región superficial es externa a la capa externa de la fascia
profunda. Las estructuras profundas están contenidas por esta
capa. Algunas estructuras de la región superficial son, por
ejemplo, la piel, la fascia superficial y las glándulas mamarias.
Entre las estructuras profundas se incluyen la mayoría de los
músculos esqueléticos y las visceras. Las heridas superficiales
son externas a la capa externa de la fascia profunda, mientras
que las profundas la atraviesan.

Técnicas de imagen • Técnicas de imagen diagnósticas 1
Técnicas de imagen
Técnicas de imagen diagnósticas
En 1895, Wilhelm Roentgen utilizó los rayos X de un tubo de
rayos catódicos para exponer una placa fotográfica y producir
la primera exposición radiográfica de la mano de su mujer.
Durante delosúltimos 30 años seha producidouna revolución
de la obtención de imágenes del cuerpo, la cual ha discurrido
paralelamente a los desarrollos en la tecnología informática.
Radiografía simple
Los principios físicos de la generación de rayos X no han cam
biado.
Los rayos X son fotones (un tipo de radiación electromag
nética) y se generan a partir de un tubo complejo de rayos X,
que es un tipo de tubo de rayos catódicos (fig. 1.2). Los ra
yos X son posteriormente colimados (p. ej., dirigidos a través
de obturadores recubiertos de plomo para evitar que se abran
en abanico) hacia lazona apropiada, segúndetermineel técnico
en radiología. A medida que los rayos X atraviesan el cuerpo
van siendo atenuados (reducidos en energía) por los tejidos.
Aquellos rayos X que atraviesen todos los tejidos interactúan
con la película fotográfica.
En el cuerpo:
■ El aire atenúa ligeramente los rayos X.
■ La grasa atenúa los rayos X más que el aire, peromenos que
el agua.
■ El hueso es el que más atenúa los rayos X.
Estas diferencias en atenuación dan lugar a diferencias en el
nivel de exposición de la película. Cuando se revela la película
fotográfica, el hueso aparece blanco en la placa porque esta
región de la película ha sido expuesta a la mínima cantidad de
rayosX. El aire aparece negro en la placa porqueestas regiones
fueron expuestas a la mayor cantidad de rayos X.
Modificaciones de esta técnica de rayos X permiten pro
ducir una corriente continua de rayos X en el tubo de rayos y
recogerla en una pantalla para conseguir una visualization en
tiemporeal deestructuras anatómicas enmovimiento, estudios
baritados, angiografía y fluoroscopia (fig. 1.3).
Fig. 1.2 Tubo de rayos catódicos para la producción de rayos X.
Fig. 1.3 Unidad de fluoroscopia.
5

El cuerpo
Medios de contraste
Para poner de manifiesto estructuras determinadas, como las
asas intestinales o arterias, puede resultar necesario rellenar
dichas estructuras con un material o sustancia que atenúe
los rayos X más de lo que las asas intestinales o las arterias lo
hacen normalmente. Resulta, sin embargo, extremadamente
importante que estas sustancias no sean tóxicas. El sulfato de
bario, una sal insoluble, es un agente no tóxico, de densidad
relativamente elevada, que resulta extremadamente útil en la
exploración del tracto gastrointestinal. Cuando se ingiere una
su sp en sió n de su lfato de b ario , atenúa losrayos X y puede,
por tanto, utilizarse para demostrar la luz intestinal (fig. 1.4).
Es frecuente añadir aire a la suspensión de sulfato de bario,
bien mediante la ingestión de gránulos «efervescentes» o ins
tilando directamente aire en una cavidadcorporal, como en un
enema baritado. A esto se le conoce como un estudio de doble
contraste (aire/bario).
Para algunos pacientes resulta necesario inyectar medios
de contraste directamente en arterias o venas. En este caso,
los medios de contraste adecuados son moléculas con base
yodada. Se elige el yod o porque tiene una masa atómica
relativamente alta y por tanto atenúa marcadamente los
rayos X, pero además, sobre todo, porque se excreta de forma
natural a través del sistema urinario. Los medios de contraste
intraarterial e intravenoso son extremadamente seguros
y son bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Rara
mente, algunos pacientes sufren una reacción anafiláctica a
las inyecciones intraarteriales o intravenosas, de forma que
se deben adoptar las precauciones necesarias. Los agentes
de contraste intraarterial e intravenoso no sólo ayudan a
visualizar las arterias y las venas, sino que al ser excretados a
través del sistema urinario, pueden utilizarse para visualizar
riñones, uréteres y vejiga en un proceso conocido como u ro -
g ra fía in tra v e n o sa .
Angiografía por sustracción
Durante la angiografía, a menudo resulta difícil apreciar el
medio de contraste en los vasos a través de las estructuras
óseas suprayacentes. Para superar este inconveniente se ha
desarrollado la técnica de la angiografía por sustracción. En
ella, en términos sencillos, se obtienen una o dos imágenes
antes de la inyección del medio de contraste. Estas imágenes
se invierten (de forma que se crea un negativo a partir de una
imagen positiva). Tras la inyección del medio de contraste en
los vasos se obtiene una nueva serie de imágenes, las cuales
demuestran el paso de contraste a través de las arterias hacia
las venas y en la circulación. Añadiendo la «imagen negativa
precontraste» a las imágenes positivas poscontraste, se eli
minan los huesos y las partes blandas con el fin de producir
una única imagen con contraste. Antes del advenimiento de
las imágenes digitales, ello suponía un auténtico reto; sin
embargo, en la actualidad, el uso de la tecnología informá
tica ha hecho que esta técnica sea relativamente simple y de
aplicación instantánea (fig. 1.5).
Fig. 1.4 Tránsito de sulfato de bario. Fig. 1.5 Angiograma por sustracción digital.

Técnicas de imagen • Técnicas de imagen diagnósticas 1
Ecografía
La ecografía del cuerpo está ampliamente difundida en todos
los aspectos de la medicina.
Losultrasonidos sonondas sonoras defrecuenciamuy eleva
da (noradiaciones electromagnéticas) generadaspormateriales
piezoeléctricos que producen una serie de ondas sonoras. Es
importante reseñar que el material piezoeléctrico también
puede recibir las ondas sonoras que rebotan en los órganos
internos. Estas ondas sonoras son entonces interpretadas por
un potente ordenador, que genera una imagen en tiempo real
en la pantalla.
Ecografía Doppler
Los modernos desarrollos en tecnología ecográfica, incluyen
do el tamaño de las sondas y su rango de frecuencia, hacen
que actualmente se pueda explorar una amplia diversidad
de áreas.
Tradicionalmente, la ecografía se usaba para valorar el ab
domen (fig. 1.6) y el fetoen mujeres embarazadas. Laecografía
se emplea también con profusión en la evaluación de ojos,
cuello, partes blandas y sistema musculoesquelético periférico.
Modernamente, se han colocado sondas en endoscopios, y los
procedimientos como la ecografía endoluminal de esófago, de
estómagoy deduodeno se han convertidoen técnicas derutina.
Por su parte, la ecografía endocavitaria se suele llevar a cabo
más habitualmente para valorar el tracto genital en mujeres,
utilizando la vía transvaginal o transrectal. En hombres, la
ecografía transrectal es el método de imagen de elección para
evaluar la próstata en pacientes con sospecha de hipertrofia o
neoplasia.
La ecografía Doppler permite la determinación del flujo, de
su dirección y de su velocidad en un vaso mediante técnicas
ecográficas sencillas. Las ondas sonoras rebotan en estruc
turas en movimiento y retornan. El grado de variación de la
frecuencia determina si el objeto se está alejando o acercando
al transductor, y la velocidad a la que ello sucede. Se pueden
obtener, por tanto, medidas precisas del flujo sanguíneo y de
la velocidad de la sangre, lo que puede indicar posibles puntos
de oclusión de los vasos sanguíneos.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) fue inventada en la década
de 19 70 por sir GodfreyHounsfield, a quien seconcedió el Pre
mioNobel demedicina en 19 79. Desde su inspiradainvención,
ha habido muchas generaciones de equipos de TC. Un equipo
de TC obtiene una serie de imágenes del cuerpo (cortes) en el
plano axial.
El paciente se tumba en una mesa, un tubo de rayos X se
hace pasar en torno a su cuerpo (fig. 1.7) y, de este modo, se
obtiene una serie de imágenes. Un ordenador lleva a cabo
Fig. 1.6 Exploración ecográfica del abdomen. Fig. 1.7 Equipo de tomografía computarizada.

El cuerpo
una transformación matemática compleja sobre la multitud
de imágenes para producir la imagen final (fig. 1.8).
Resonancia magnética
La resonancia magnética nuclear fue descrita por primera
vez en 1946, fecha en la que fue utilizada para determinar
la estructura de moléculas complejas. La complejidad de los
principios físicos necesarios para obtener este tipo deimágenes
trasciende límites del presente texto, si bien es conveniente que
el lector conozca cómo se generan y los tipos de imágenes que
se ven en la práctica médica cotidiana.
El proceso de resonancia magnética (RM) depende de los
protones libres de los núcleos de hidrógeno de las moléculas
de agua (H20). Dado que el agua está presente en casi todos
los tejidos biológicos, el protón de hidrógeno resulta ideal.
Los protones que se encuentran en los núcleos de hidrógeno
de un paciente podrían considerarse como pequeños imanes,
orientados al azar en el espacio. Se coloca al paciente den
tro de un campo magnético intenso, con lo que los imanes
se alinean. Cuando se lanza un pulso de ondas de radio a
través del paciente, los imanes se desvían y, a medida que
recuperan su posición de alineación, emiten pequeños pulsos
de radio. La intensidad y la frecuencia de los pulsos emitidos
y el tiempo que tardan los protones en retornar a su estado
preexcitado dan lugar a una señal. Este tipo de señales son
analizadas por un potente ordenador, con lo que se crea una
imagen (fig. 1.9).
Mediante la alteración de la secuencia de pulsos a la que
son sometidos los protones, se pueden evaluar diferentes pro
piedades de los protones. A estas propiedades se las designa
como «ponderación» de la imagen. Mediante la alteración
de la secuencia de pulso y de los parámetros de exploración se
pueden obtener imágenes ponderadas en TI (fig. 1.10A) y
en T2 (fig. 1.10B). Las diferencias entre estas secuencias de
imágenes dan lugar a diferencias en el contraste dela imagen,
de forma que se acentúan y optimizan diferentes caracterís
ticas tisulares.
Desde el punto de vista clínico:
La mayoría de las imágenes ponderadas en TI muestran el
líquido negro y la grasa brillante; por ejemplo, dentro del
encéfalo, el líquido cefalorraquídeo (LCR) se ve oscuro.
Las imágenes ponderadas enT2 demuestran alta intensidad
de señal del líquido y una señal intermedia de la grasa; por
ejemplo, en el cerebro, el LCR aparece blanco.
La RM también puede utilizarse para evaluar el flujo den
tro de los vasos y para obtener angiogramas complejos de la
circulación periféricay cerebral.
Medicina nuclear
Lamedicinanuclearincluyela obtencióndeimágenesmediante
utilización de rayos gamma, que son otro tipo de radiación
Fig. 1.8 Corte de tomografía computarizada del abdomen a nivel
de la vértebra Lll.
Fig. 1.9 Imagen de RM ponderada en T2 en el plano sagital de las
visceras pélvicas de una mujer.
electromagnética. La diferencia fundamental entre los rayos
gamma y los rayosX es que losprimeros son producidos dentro
del núcleo deun átomo cuando un núcleo inestable se descom
pone, mientras quelosrayosX sonproducidosporelbombardeo
de un átomo con electrones.
Para visualizar un área, el paciente debe recibir un emisor
de rayos gamma, el cual debe disponer de ciertas propiedades
para resultar útil, incluyendo:
■ Una vida media razonable (p. ej., de entre 6 y 24 horas).
■ Una radiación gamma fácilmente medible.

Técnicas de imagen • Medicina nuclear 1
A
Fig. 1.10 Imágenes de resonancia magnética, ponderadas en TI (A)
y en T2 (B), del encéfalo en plano coronal.
■ Un depósito de energía con una dosis tan baja como sea
posible en los tejidos del paciente.
Elradionúclido (radioisótopo) más habitualmente utilizado
es el tecnecio 99m. Puede inyectarse como sal de tecnecio o
combinado con otras moléculas complejas. Por ejemplo, com
binando el tecnecio 99m con metilendifosfonato (MDF), se
obtiene un radiofármaco. Cuando se inyecta en el cuerpo, este
radiofármaco se une específicamente al hueso, lo que permite
la evaluación del esqueleto. Demanera similar, combinando el
tecnecio 99m con otros compuestos se pueden evaluar otras
partes del cuerpo, por ejemplo el tracto urinario y el flujo san
guíneo cerebral.
Tras la inyección, y dependiendo de cómo se absorba, dis
tribuya, metabolice y excrete el radiofármaco en el cuerpo, se
obtienen imágenes a través de una gammacámara (fig. 1.11).
Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una mo
dalidad de obtención de imágenes proyectada para detectar
radionúclidos emisores de positrones. Un positrón es un
antielectrón, que es una partícula de antimateria cargada
positivamente. Los positrones se emiten por desintegración de
radionúclidos ricos en protones. La mayoría de estos radionú
clidos se generan en un ciclotrón y tienen una vida media
extremadamente corta.
El radionúclido más utilizado en la PET es la fluorodeso-
xiglucosa (FDG) marcada con flúor 18 (un emisor de posi
trones). Los tejidos que metabolizan activamente la glucosa
captan este compuesto, y la elevada concentración localizada
resultante de esta molécula se detecta como «punto caliente»
en comparación con la emisión de fondo.
Fig. 1.11 Gammacámara.

El cuerpo
La PET se ha convertido en una importante modalidad de
obtención de imágenes para la detección de neoplasias y la
evaluación de su tratamiento y recidiva.
INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES
Los estudios de imagen son necesarios en la mayoría de es
pecialidades clínicas para diagnosticar cambios patológicos en
los tejidos. Resulta fundamental apreciar todo aquello que es
normal o anómalo. Para establecer un diagnóstico radiológico,
siempre es necesaria una aproximación al modo en el que se
obtiene la imagen, a cuáles son las variantes anatómicas y a
qué consideraciones técnicas se han de tener en cuenta. Sin
comprender la anatomía de la región estudiada no es posible
evaluar todo aquello que es anómalo.
Radiografía simple
Las radiografías simples son indudablementelas imágenes más
utilizadas en los hospitales y en la práctica clínica en general.
Antes deproceder a suinterpretación, resulta importante cono
cer la técnica de obtención de las imágenes y las proyecciones
realizadas de modo estándar.
En la mayoría de los casos (exceptuando la radiografía de
tórax) el tubo de rayos X está situado a 1 metro de la película
derayos X. El objeto en estudio, porejemplo la mano o el pie, se
coloca sobre la película. Cuando se describe la posición de un
sujeto que está siendo radiografiado, la parte más próxima al
tubo de rayos X es descrita como «anterior» y la más próxima
a la placa como «posterior».
Cuando seve una radiografía sobreun negatoscopio, el lado
derecho del paciente está situado a la izquierdadelobservador,
viéndose, por tanto, en posición anatómica.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es una de las radiografías simples más
frecuentemente solicitadas. Laimagensetomaen bipedestación
y con el paciente situado posteroanteriormente (radiografía de
tórax PA).
En ocasiones, cuando el estado del paciente hace que no
pueda mantenerse en bipedestación, las placas se toman en la
cama, en posición anteroposterior (AP). Al interpretar estas
placas, menos estandarizadas que las radiografías PA, se ha de
actuar con precaución.
Siempre es necesario evaluar la calidad de las radiografías
simples de tórax. Hay que colocar marcadores en el lado apro
piado (en ocasiones los pacientes presentan dextrocardia, lo
que puede malinterpretarse si se sitúa mal el marcador). Una
radiografíadetórax debuena calidad debeponer de manifiesto
los pulmones, el contorno mediastínico, el diafragma, las cos
tillas y las partes blandas periféricas.
Radiografía de abdomen
Las radiografías simples de abdomen se obtienen en posición
AP en decúbito supino. En ocasiones, este tipo de placas se
obtienenen bipedestación, cuando sesospechauna obstrucción
de intestino delgado.
Exploraciones gastrointestinales con contraste
Para opacificar el esófago, estómago, intestino delgado e intes
tino grueso el paciente debe ingerir un medio de contraste de
alta densidad. Como se ha indicado anteriormente (pág. 6), se
insufla el intestino con aire (o dióxidode carbono) para obtener
estudios con doble contraste. En muchos países, la endoscopia
ha sustituido a la obtención de imágenes del tracto gastroin
testinal superior, aunque la base del estudio por imagen del
intestino delgado continúa siendo el enema debario con doble
contraste. El paciente suele someterse a una preparación del
intestino, que incluye utilización de catárticos potentes para
vaciarlo de contenido. En el momento de la exploración, se
introduce un pequeño tubo por el recto y se inyecta una sus
pensión debario en el colon. Elpacientees sometido a una serie
de giros y vueltas de forma que el contraste se difunda a través
detodo el intestino grueso. Elcontraste se evacúay seintroduce
aire a través del mismo tubo para insuflar el colon. De este
modo, una fina película de bario cubre la mucosa normal, lo
quepermitela visualizacióndedetalles dela mucosa (v. fig. 1.4).
Estudios urológicos con contraste
La urografía intravenosa es la exploración estándar para la
evaluación del tracto urinario. En ella se inyecta un medio
de contraste intravenoso y se obtienen imágenes a medida
que éste es excretado a través de los riñones. Durante este
período se toman una serie de placas, desde una radiografía
inmediatamente posterior a la inyección hasta una placa unos
20 minutos después, cuando la vejiga esté llena de medio de
contraste.
Esta serie de radiografías pone demanifiesto losriñones, los
uréteres y la vejiga, ypermite la evaluación delretroperitoneoy
de otras estructuras que puedan ejercer presión sobre el tracto
urinario.
Tom ografía computarizada
Eltérmino «tomografíacomputarizada» seprefiere al de «tomo-
grafía computada», aunque ambos términos son utilizadospor
los médicos.
También resulta importante para el estudiante comprender
la presentación de las imágenes. La mayoría delas imágenes se
adquieren en el plano axial y se ven deforma que el observador
las visualice desde abajo hacia la cabeza (desde los pies de la
cama). Elloimplica que:
■ El ladoderecho del paciente se sitúa en la parte izquierdade
la imagen.
■ El margen superior de la imagen es anterior.
A muchos pacientes se les administra un agente de con
traste oral e intravenoso para diferenciar las asas intestinales
de otros órganos abdominales y para evaluar la vasculariza
ción de las estructuras anatómicas normales. Al administrar
contraste intravenoso, cuanto antes se obtengan las imágenes
mayor será la probabilidad de que exista realce de las arterias.
Cuando se retrase el tiempo entre la inyección y la adquisición

Técnicas de imagen • La seguridad en la obtención de imágenes 1
de las imágenes, también se obtendrán una fase venosa y una
de equilibrio.
La mayor ventaja de la exploración por TC es su capacidad
para extender y reducir la escala de grises, con el fin de visua
lizar los huesos, las partes blandas y los órganos viscerales.
Al cambiar los niveles de la ventana y su centrado, se le da al
médico información específica sobre estas estructuras.
Resonancia magnética
No hay duda de que la RM ha revolucionado la comprensión
y la interpretación del cerebro y de sus cubiertas. Es más, ha
alterado significativamente la práctica de la medicina y la
cirugía musculoesqueléticas. Se pueden obtener imágenes
en cualquier plano y en la mayoría de las secuencias. Típi
camente, las imágenes se ven siguiendo los mismos criterios
que las de la TC. También se emplean medios de contraste
intravenosos para lograr una mayor resolución de contras
te tisular. Los medios de contraste para RM suelen contener
sustancias paramagnéticas (p. ej., gadolinio y manganeso).
Medicina nuclear
La mayoría de las imágenes de medicina nuclear correspon
den a estudios funcionales. Las imágenes suelen interpretarse
directamente en un ordenador y, a partir de ellas, se obtiene
una serie de placas representativas para su utilización clínica.
LA SEGURIDAD EN LA OBTENCIÓN
DE IMÁGENES
Siempre que se somete a un paciente a rayos X o a un estudio
de medicina nuclear, se administra una dosis de radiación
(tabla 1-1). Como principio general, se espera que la dosis
administrada sea lo más baja que sea razonablemente posible
para la obtención de una imagen diagnóstica. Numerosas le
yes regulan la cantidad de exposición a la radiación a la que
puede ser sometido un paciente en una amplia variedad de
procedimientos, y éstos deben ser monitorizados para evitar
cualquier exceso o dosis adicional. Siempre que se solicite una
radiografía, el médico prescriptor debe valorar su necesidad
para la exploración y tener cierto conocimiento de la dosis
administrada al paciente con el fin de asegurarse de que los
beneficios superen los riesgos.
Técnicas de imagen como la ecografía y la RM resultan
ideales, ya que no comportan ningún riesgo significativo para
lospacientes. De hecho, la ecografíaesla modalidaddeelección
para la evaluación del feto.
Cualquier dispositivo de obtención deimágenes es caro y, en
consecuencia, cuanto más compleja sea la técnica de imagen
(p. ej., la RM) máscostosaresultará la exploración. Las explora
ciones deben llevarse a cabo en función decriterios razonables,
y basarse en una historia clínica segura y en la exploración
física, para lo cual resulta vital una adecuada comprensión de
la anatomía.
Tabla 1.1 Dosis aproximada de exposición a la radiación
en orden de magnitud
Duración equivalente
Dosis efectiva de exposición
Exploración típica (mSv) ambiental
Radiografía de tórax 0,02 3 días
Radiografías de abdomen 1,00 6 meses
Urografía intravenosa 2,50 14 meses
Estudio de TC craneal 2,30 1año
Estudio de TC de abdomen
y pelvis
10,00 4,5 años
i i

Sistemas corporales
SISTEMA ESQUELÉTICO
Elesqueleto puededividirseen dos subgrupos, el esqueleto axial
y el apendicular. El primero consta de los huesos del cráneo, la
columna vertebral, las costillas y el esternón, mientras que el
esqueleto apendicular está formado porloshuesos delos miem
bros superiores e inferiores, (fig. 1.12).
El sistema esquelético está constituido porcartílagoy hueso.
Cartílago
El cartílago es una forma avascular de tejido conjuntivo, que
consiste en fibras extracelulares alojadas en una matriz que
contiene células localizadasenpequeñascavidades. Lacantidad
y la clase de fibras extracelulares de la matriz varían depen
diendo del tipo de cartílago. En las áreas que soportan peso o
en las que tienden a soportar fuerzas de tracción, la cantidad
decolágeno esconsiderablemente mayor y el cartílago es prác
ticamente inextensible. Por el contrario, en áreas en las que la
carga de peso y la tensión son menores, el cartílago contiene
fibras elásticas y menos fibras de colágeno. Las funciones del
cartílago son las siguientes:
■ Soporte de partes blandas.
■ Aportación de superficies lisas de deslizamiento para las
articulaciones óseas.
■ Capacidad de desarrollo y crecimiento de los huesos largos.
Existen tres tipos de cartílago:
■ Hialino: el más frecuente; su matriz contiene una cantidad
moderada de fibras de colágeno (presente, p. ej., en las su
perficies articulares de los huesos).
■ Elástico: la matriz contiene fibras de colágeno junto con
una cantidad importante defibras elásticas (p. ej., en el oído
externo).
■ Fibrocartílago: la matriz contiene un número limitado de
células y tejido de matriz intercelular entre una sustancial
cantidaddefibrasdecolágeno (p. ej., en losdiscosinterverte-
brales).
El cartílago se nutre por difusión y carece de vasos sanguí
neos o linfáticos y de nervios.
El cuerpo
Fig. 1.12 Esqueleto axial y esqueleto apendicular.
] ] Esqueleto axial
I I Esqueleto
'— I apendicular
12

Sistemas corporales • Sistema esquelético 1
Hueso
El hueso es un tejido conjuntivo vivoy calcificado que forma la
mayor parte del esqueleto. Consiste en una matriz calcificada
intracelular, quecontiene tambiénfibrasdecolágenoy diversos
tipos de células en su matriz. Los huesos funcionan como:
■ Estructuras de soporte del cuerpo.
■ Protectores de órganos vitales.
■ Depósitos de calcio y fósforo.
■ Palancas sobre las que actúan los músculos para generar
movimiento.
■ Reservas de células productoras de sangre.
Haydos tipos dehueso: el compactoy el esponjoso (trabecu
lar). Elhueso compacto es densoy forma la cubierta exterior de
todos los huesos rodeandoel hueso esponjoso. Esteestá formado
por espículas de hueso que forman cavidades que contienen
células formadoras de sangre (médula ósea). La clasificación
de los huesos se establece en función de su forma:
■ Loshuesos largossontubulares (p. ej., el húmero en el miem
bro superior o el fémur en el inferior).
■ Los huesos cortos son de forma cuboidal (p. ej., los huesos
de la muñeca y el tobillo).
■ Loshuesos planos constan dedosplacas dehueso compacto
separadasporhuesoesponjoso (p. ej., los huesos delcráneo).
■ Los huesos irregulares pueden presentar distintas formas
(p. ej., los huesos de la cara).
■ Los huesos sesamoideos son los huesos redondos u ovales
que se desarrollan en los tendones.
Loshuesos presentan vascularizacióne inervación. General
mente, una arteria adyacente aporta una arteria nutricia, casi
siempre una por hueso, que entra directamente en su cavidad
interior e irriga la médula ósea, el hueso esponjoso y las capas
internas de hueso compacto. Además, todos los huesos están
cubiertos externamente -excepto en el área de la articula
ción, donde hay cartílago articular- por una membrana de
tejido conjuntivo fibroso denominada periostio, que presenta
la singular capacidad de formar tejido óseo nuevo. La mem
brana recibe vasos sanguíneos cuyas ramas irrigan las partes
externas del hueso compacto. Unhueso despojado delperiostio
no puede sobrevivir. Los vasos que irrigan el hueso y el perios
tio van acompañados denervios. Lamayoría delos nervios que
pasan a la cavidad interna con la arteria nutricia son fibras
vasomotoras que regulan el flujo sanguíneo. El hueso tiene
pocas fibras nerviosas sensitivas. Por otra parte, el periostio es
inervado por numerosas fibras nerviosas sensitivas y es muy
sensible a cualquier tipo de lesión.
Desde el punto de vista del desarrollo, todos los huesos pro
cedendel mesénquima, bien porosificación intramembranosa,
en la que losmodelos óseos mesenquimales experimentan una
osificación, o bien por osificación endocondral, en las que los
modelos cartilaginosos de huesos se forman a partir demesén
quima, experimentando también osificación.

El cuerpo
Determinación de la edad esquelética
A lo largo de la vida los huesos se desarrollan según
un patrón predecible para constituir un esqueleto
adulto maduro hacia el fin de la pubertad. En los países
occidentales la madurez esquelética tiende a producirse
entre los 20 y los 25 años de edad. Sin embargo, ello
puede variar en función de criterios geográficos y
socioeconómicos. La madurez esquelética se ve también
condicionada por factores genéticos y por estados
patológicos.
Hasta que se alcanza la edad de madurez esquelética,
el crecimiento y el desarrollo óseos siguen una pauta
característica, ordenada y predecible, que puede valorarse
mediante ecografía, radiografías simples o RM. De forma
A B
característica, se suele tomar una radiografía de la mano
no dominante (la izquierda en diestros) y se compara
con series de radiografías estándar.
A partir de esta comparación se establece
la edad esquelética (fig. 1.13).
En determinados estados patológicos, como la
malnutrición y el hipotiroidismo, la maduración ósea
puede ser lenta. Si la edad ósea esquelética se ve retrasada
de forma significativa con respecto a la edad real, es a
veces necesario establecer un tratamiento.
En individuos sanos, la edad ósea representa con
exactitud la edad real del paciente. Ello resulta importante
para la determinación de dicha edad real, dato que puede
ser significativo en el ámbito medicolegal.

Sistemas corporales • Sistema esquelético
Trasplantes de médula ósea
La médula ósea desempeña una función importante. Hay
dos tipos de médula ósea: la médula roja (también llamada
tejido mieloide) y la médula amarilla. Los eritrocitos, las
plaquetas y la mayoría de los leucocitos se forman a partir
de médula roja. En la médula amarilla se elaboran unos
pocos leucocitos, aunque lo que predomina en ella son los
grandes glóbulos grasos (que le dan su tono amarillento)
(fig. 1.14).
Desde el nacimiento la mayor parte de la médula ósea
es roja. Sin embargo, a medida que una persona envejece,
cada vez más médula roja se convierte en amarilla en los
huesos largos y en los planos.
La médula ósea contiene dos tipos de células madre.
Las hematopoyéticas hacen que aumente el número de
leucocitos, eritrocitos y plaquetas. Las mesenquimatosas
se diferencian en estructuras que forman hueso, cartílago
y músculo.
Son varias las enfermedades que afectan a la médula
ósea, contándose entre ellas infecciones y neoplasias
malignas. En pacientes que desarrollan neoplasias en la
médula ósea (p. ej., leucemia), es posible obtener células
no malignas a partir de la médula ósea del propio
paciente o de otra persona. La médula ósea enferma
puede ser destruida por quimioterapia o radiación,
infundiéndose en ella nuevas células.
Este tratamiento es lo que se conoce como
trasplante de médula ósea.
Médula roja en el cuerpo
Fig. 1.14 Imagen de RM ponderada en TI en el plano coronal,
que muestra la intensidad de señal relativamente elevada
devuelta por las cabezas femorales y los cuellos adyacentes, que
presentan médula amarilla. En este joven paciente, los cuerpos
vertebrales devuelven una señal más oscura intermedia que
representa la médula roja. En estas vértebras hay relativamente
poca grasa, por lo que el retorno de la señal es más bajo.
15

El cuerpo
Fracturas óseas
En el hueso normal, las fracturas se producen como
consecuencia de una carga o tensión anómala ante la que
el hueso cede. Las fracturas pueden producirse también en
huesos de mala calidad (osteoporosis). En este caso, una
tensión normal para un hueso sano no es soportada por el
hueso enfermo, que se fractura.
En los niños cuyos huesos están en desarrollo pueden
producirse fracturas en torno a las placas de crecimiento o en
las diáfisis de los huesos. Escaracterístico que estas fracturas
de la diáfisis den lugar a una rotura cortical parcial, similar a la
que se produce cuando se arranca una rama de un árbol joven.
Por ello se denominan fracturas «en tallo verde» (fig. 1.15).
Después de que se haya producido una fractura,
la respuesta natural a ésta es la tendencia a la
cicatrización. Entre los bordes de la fractura se forma un
coágulo de sangre, a partir del cual se desarrollan nuevos
vasos. A continuación se constituye una matriz de textura
gelatinosa, produciéndose una ulterior migración a ella de
células productoras de colágeno. Sobre esta infraestructura
de tejido blando, se acumula hidroxiapatita cálcica por
acción de los osteoblastos, se van formando cristales
insolubles y se va asentando la matriz ósea. A medida
que se genera hueso, es posible apreciar la progresiva
formación de un callo en torno a la fractura.
El tratamiento de las fracturas requiere una reducción
previa de la línea de fractura. Cuando ésta no puede
mantenerse con yeso, es necesario proceder a fijación
externa con tornillos y varillas de metal.
Fig. 1.15 Radiografía en proyección lateral que muestra fracturas
en tallo verde del radio distal y el cubito distal.
Necrosis avascular
La necrosis avascular es la muerte celular del hueso,
inducida por pérdida de irrigación temporal o permanente
en un hueso. Puede registrarse en diversas afecciones
médicas, algunas de cuyas etiologías no se conocen con
precisión. Una localización característica de la necrosis
avascular es la fractura del cuello del fémur en pacientes
ancianos. En ellos se produce una pérdida de continuidad
del flujo sanguíneo cortical medular, con disminución de la
irrigación de las fibras retinaculares. Ello reduce el aporte
sanguíneo a la cabeza del fémur, en la que se termina
desarrollando necrosis y colapso. En estos pacientes es
necesario reemplazar la cabeza femoral por una prótesis
(fig. 1.16).
Fig. 1.16 Imagen de RM de las articulaciones de la cadera que muestra
pérdida de altura de la cabeza femoral derecha, con esclerosis
ósea yuxtaarticular y formación de quiste subcondral secundario a
necrosis avascular. Se aprecia también una significativa atrofia de los
músculos que dan soporte a la cadera, debido al desuso y al dolor.
Atrofia del músculo glúteo
Necrosis Cadera izda.
normal

Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad en la que la
densidad mineral ósea se ve reducida de forma
significativa. Ello hace que el hueso quede expuesto a
un mayor riesgo de fractura. De forma característica,
las fracturas osteoporóticas se producen en el cuello
del fémur, las vértebras y la muñeca. Aunque la
osteoporosis puede presentarse en hombres, en
especial de edad avanzada, las pacientes típicas de
este tipo de cuadros son las mujeres posmenopáusicas.
Son varios los factores de riesgo que predisponen al
desarrollo de osteoporosis. Cabe citar entre ellos dieta
inadecuada, uso de esteroides, consumo de tabaco e
insuficiencia ovárica prematura. El tratamiento se centra
en la corrección de los factores de riesgo, mejorando la
dieta y previniendo la pérdida ósea con tratamientos
farmacológicos (p. ej., a base de suplementos de
vitamina D y calcio; entre los nuevos tratamientos cabe
mencionar los fármacos que incrementan la densidad
del hueso) (figs. 1.17 y 1.18).
Fig. 1.17 Radiografía de la región lumbar de la columna vertebral Fi8-118 Radiografía de la región lumbar de la columna
en la que se observa una fractura en cuña de la vértebra Ll. Esta vertebral en la que se observan tres agujas intrapediculares,
alteración se registra de forma característica en pacientes con todas las cuales se han implantado en el centro de los cuerpos
osteoporosis vertebrales. El material de alta densidad es cemento radiopaco
que se ha inyectado en estado líquido para que después fragüe
y se endurezca.
17

El cuerpo
Fracturas epifisarias
A medida que el esqueleto se desarrolla, se registran
fases de crecimiento intenso, generalmente a los 7 y
los 10 años y al final de la pubertad. Estos impulsos de
crecimiento se asocian a un aumento de la actividad
celular en torno a las placas de crecimiento y la región
metafisaria. Tal incremento de actividad hace que las
placas de crecimiento y las regiones metafisarias sean
más vulnerables a las lesiones, que pueden registrarse por
dislocación en torno a una placa de crecimiento o
por fractura de ésta. Ocasionalmente, una lesión da lugar
a compresión de la placa de crecimiento, destruyendo
la región de la placa comprimida, con el consiguiente
desarrollo asimétrico de la zona articular correspondiente.
Las fracturas de las placas de crecimiento deben tratarse
con precaución y adecuadamente, requiriéndose siempre
reducción.
Articulaciones
Los puntos donde dos elementos esqueléticos contactan se
denominan articulaciones. Las dos categorías generales de
articulaciones son (fig. 1.19):
■ Aquellas en las que los elementos esqueléticos quedan sepa
rados por una cavidad (a rtic u la cio n e s sin oviales).
■ Aquellas en las que no hay cavidad y los componentes se
mantienen unidos por tejido conjuntivo (a rtic u la cio n e s
sólid as).
Losvasos sanguíneos queirrigan una articulación y losner
vios queinervan losmúsculos que actúan sobrela articulación
suelen aportar ramas articulares a esa articulación.
Articulaciones sinoviales
Las articulaciones sinoviales son conexiones entre componen
tes esqueléticos en las que los elementos implicados se encuen
tran separados por una estrecha cavidad articular (fig. 1.20).
Además de incluir una cavidad articular, estas articulaciones
tienen varios rasgos característicos.
Enprimerlugar, una capadecartílago, habitualmente c a rtí
lago h ialin o , cubre las superficies articulares delos elementos
esqueléticos. En otras palabras, las superficies óseas no contac
tan normalmente entre sídeformadirecta. Comoconsecuencia,
cuando sevenestas articulaciones enradiografíasnormales, un
ampliointervalo parece separar loshuesos adyacentes, porque
el cartílago que cubre las superficies articulares es más trans
parente a los rayos X que el hueso.
Una segunda característica de las articulaciones sinoviales
es la presencia de una cáp su la a rtic u la r consistente en una
m e m b ra n a sin o v ia l in te r n a y una m e m b ra n a fib ro s a
ex tern a:
A Articulación sinovial
Hueso Cavidad articular Hueso
B Articulación sólida
------------
• i * # * 3 *
• «o
Hueso Tejido conjuntivo Hueso
Fig. 1.19 Articulaciones. A. Sinovial. B. Sólida.
■ La m em b ran a sin ov ial se fija a los márgenes de las super
ficies articulares en la interfase entre el cartílago y el hueso,
y envuelve la cavidad articular. La membrana sinovial está
altamente vascularizada y produce líquido sinovial, que se
acumula en la cavidad articular yproporciona lubricación a
las superficies articulares. También aparecen sacos cerrados
de membrana sinovial fuera de las articulaciones, donde
forman bolsas sinoviales o vainas tendinosas. Las bolsas se
interponen a menudo entre estructuras como tendones y
hueso, tendones y articulaciones, opielyhueso, y reducenla
fricción deuna estructura al moverse sobre otra. Las vainas
tendinosas rodean los tendones y también disminuyen la
fricción.
■ La m em b ran a fib ro sa está formada por tejido conjuntivo
denso y rodea y estabilizala articulación. Partes de la mem
branafibrosapuedenverseengrosadas paraformarligamen
tos, que estabilizan aún más la articulación. Los ligamentos
externos a la cápsula suelen aportar un refuerzo adicional.
Otro rasgo común, pero no universal, de las articulaciones
sinoviales es la presencia de estructuras adicionales dentro
del área englobada por la cápsula o membrana sinovial, tales
como d isco s a rtic u la re s (habitualmente compuestos de fi-
brocartílago), alm o h ad illas g ra sa s y te n d o n e s. Los discos
articulares absorben las fuerzas de compresión, ajustan los
cambios en el contorno de las superficies articulares durante
los movimientos y aumentan el rango de movimientos que se
puedenproduciren las articulaciones. Las almohadillas grasas
suelen encontrarse entre la membrana sinovial y la cápsula y
entran y salen de estas zonas a medidaque el contorno articu
lar cambia durante el movimiento. Las áreas redundantes de

A
--------Membrana Cartílago hialino
Fig. 1.20 Articulaciones sinoviales. A. Características principales de una articulación sinovial. B. Estructuras asociadas a las articulaciones
sinoviales.
membrana sinovial y de membrana fibrosa permiten mayor
movilidad en las articulaciones.
Descripciones de las articulaciones sinoviales
en función de la forma y el movimiento
Las articulaciones sinovialessedescribenen virtud desu forma
y movimiento:
■ Según la forma desus superficies articulares, las articulacio
nes sinoviales son planas, en bisagra (gínglimos), en pivote,
bicondíleas (dos grupos de puntos de contacto), condíleas
(elipsoideas), en silla de montar y esféricas (glenoideas).
■ Según su movimiento, las articulaciones sinoviales son
uniaxiales (movimientoen un plano), biaxiales (movimiento
en dos planos) y multiaxiales (movimiento en tres planos).
Las articulaciones en bisagra son uniaxiales mientras que
las esféricas y glenoideas son multiaxiales.
Disco
articular
L Hueso
u V S'í/31tk
AI /-C a rtila g e
i *4. hialinogMxsss»
V ------
Hueso
Bolsa sinovial
Vaina sinovial
Almohadilla
grasa
Cavidad articular
hialino
Membrana
Membrana
19

El cuerpo
Tipos específicos de articulaciones sinoviales
(fig. 1 2 1 )
■ Articulaciones planas, que permiten movimientos de des
lizamiento cuando un hueso se desplaza sobre la superficie
de otro (p. ej., en la articulación acromioclavicular).
■ Articulaciones en bisagra, que permiten el desplazamiento
en torno a un eje transversal a la articulación; regulan mo
vimientos deflexióny extensión (p. ej., dela articulación del
codo [humerocubital])
■ Articulaciones en pivote, que permiten el movimiento en
torno a un eje que atraviesa en sentido longitudinal la diá-
fisis del hueso; regula la rotación (p. ej., en la articulación
atlantoaxial).
■ Articulaciones bicondíleas, que permiten principalmente el
movimientoen torno a un eje, con rotaciónlimitadaen torno
a un segundo eje; formadas por dos cóndilos convexos que se
articulancon superficiescóncavasoplanas(p. ej.,enlarodilla).
■ Articulacionescondfleas(elipsoides),quepermitenelmovimien
toentornoadosejesquesehallanenángulorectounorespecto
delotro;regulanmovimientosdeflexión, extensión, abducción
y circunducción (p. ej., en la articulación delamuñeca).
■ Articulaciones en silla de montar, que permiten el movi
miento en torno a dosejesque sehallan en ángulorecto uno
respecto del otro; las superficies articulares tienen forma de
silla de montar; regulan movimientos de flexión, extensión,
abducción, aducción y circunducción (p. ej., en la articula
ción carpometacarpiana del pulgar).
■ Articulaciones esféricas (glenoideas), que permiten el mo
vimiento en torno a múltiples ejes; regulan movimientos
de flexión, extensión, abducción, aducción, circunducción
y rotación (p. ej., en la articulación de la cadera).
Articulaciones sólidas
Las articulaciones sólidas son conexiones entre elementos es
queléticos en las que las superficies adyacentes están unidas
entre sí, ya sea por tejido conjuntivo fibroso o por cartílago,
habitualmente fibrocartílago (fig. 1.22). Los movimientos en
estas articulaciones son más restringidos que en las articula
ciones sinoviales.
Las a rtic u la cio n e s fib ro sas incluyen suturas, gonfosis y
sindesmosis:
■ Las s u tu ra s se ven únicamente en el cráneo, donde los
huesos adyacentes están unidos por una fina capa de tejido
conjuntivo denominado ligamento sutural.
■ Las g o n fo sis sólo se sitúan entre los dientes y el hueso
adyacente; en estas articulaciones, fibras cortas de tejido
colágeno en el ligamentoperiodontal discurren entre la raíz
dentaria y la cavidad ósea.
■ Las sin d esm osis son articulaciones en las que dos huesos
adyacentes están unidos por un ligamento, por ejemplo, el
ligamento amarillo, que conecta las láminas vertebrales
adyacentes, oporuna membrana interósea, la cual une, por
ejemplo, el radio y el cúbito en el antebrazo.
Húmero
Cúbito Radio
Membrana
sinovial
RadioDisco
articular
Olécranon
Cavidad sinovial
Cúbito-
Cartílago
Apófisis
odontoides
del axis
Trapecio
Membrana sinovial
I metacarpiano
Membrana
sinovialFémur
Fig. 1.21 Varios tipos de articulaciones sinoviales. A. condilar (muñeca). B. Deslizante (intercarpianas). C. Bisagra o gínglimo (codo). D. Esférica
(cadera). E. Silla de montar (carpometacarpiana del pulgar). F. Pivote (atlantoaxial).

Sistemas corporales • Sistema esquelético 1
ARTICULACIONES SOLIDAS
Fig. 1.22 Articulaciones sólidas.
Las a rtic u la c io n e s ca rtila g in o sa s incluyen las sincon-
drosis y las sínfisis:
■ Las sin con d rosis aparecendondedoscentros deosificación
de un hueso en desarrollo permanecen separados por una
capa de cartílago, por ejemplo, el cartílago de crecimiento
entre la epífisis y la diáfisis de los huesos largos en creci
miento, estas articulaciones permiten el crecimiento óseo y
eventualmente se osifican por completo.
■ Las sín fisis surgen donde dos huesos separados se interco-
nectan porcartílago, la mayoríadeestostipos dearticulacio
nes aparecen en la líneamedia eincluyenla sínfisis delpubis
entre los dos huesos coxales y los discos intervertebra
les entre las vértebras adyacentes.

El cuerpo
Enfermedad articular degenerativa
La enfermedad articular degenerativa se denomina artrosis.
El trastorno se relaciona con el envejecimiento, aunque
no es causado por él. Es característico que se registre
una disminución del contenido de agua y proteoglucano
en el cartílago. Éste se hace más frágil y más susceptible
a padecer lesiones mecánicas (fig. 1.23). A medida que
el cartílago se va desgastando, el hueso subyacente se
va Asurando y se endurece. El líquido sinovial queda en
ocasiones introducido de manera forzada en pequeñas
grietas que aparecen en la superficie ósea, lo que da lugar
a la formación de grandes quistes. Además, se forman
nodulos óseos yuxtaarticulares reactivos (osteofitos)
(fig. 1.24). A medida que se desarrollan estos procesos,
se registra una ligera deformación que altera las fuerzas
biomecánicas incidentes sobre la articulación. Ello
genera a su vez tensiones anómalas que terminan por
desestabilizarla.
En Estados Unidos, la artrosis es responsable de una
cuarta parte de las consultas en los centros de asistencia
primaria, por lo que se considera un problema ciertamente
importante.
La etiología de la artrosis no se conoce con precisión.
No obstante, la enfermedad puede ser secundaria a otras
patologías articulares, como la artritis reumatoide o las
Cóndilos femorales Pérdida de cartílago
Fig. 1.23 Esta fotografía operatoria muestra las áreas focales de
pérdida de cartílago en la rótula y los cóndilos femorales, en la
articulación de la rodilla.
infecciones. La sobreutilización de las articulaciones y
las tensiones anómalas, como las que experimentan los
deportistas, a menudo aumentan la susceptibilidad a
padecer artrosis crónica.
Se dispone de varios tratamientos, como la reducción
de peso, los programas de ejercicio adecuados a cada
condición, la administración de antiinflamatorios y la
sustitución de la articulación afectada (fig. 1.25).
Osteofitos
Pérdida de espacio articular
Fig. 1.24 La radiografía muestra la pérdida de espacio articular
en el compartimento medial y la presencia de pequeñas regiones
osteofíticas espinosas en la cara lateral medial de la articulación.

Conceptos prácticos (cont.)
Fig. 1.25 Radiografía realizada después de una sustitución
de rodilla. En la imagen se observa la posición de la prótesis.
Artroscopia
La artroscopia es una técnica de visualización del interior
de una articulación, en la que se utiliza un minitelescopio
implantado a través de una pequeña incisión en la piel.
La intervención puede realizarse en la mayoría de las
articulaciones. No obstante, es más habitual en rodilla,
hombro, tobillo y cadera. Las articulaciones del codo y la
muñeca también se examinan mediante artroscopia.
La técnica permite al cirujano visualizar la articulación
y su contenido. Es especialmente reseñable el hecho de
que, en la rodilla, pueden visualizarse con facilidad los
meniscos y los ligamentos y que es posible emplear puntos
de punción diferenciados e instrumentos específicos para
extirpar los meniscos y sustituir los ligamentos cruzados.
Las principales ventajas de la artroscopia estriban en que
se lleva a cabo mediante incisiones pequeñas, en que
favorece la rápida recuperación del paciente y su rápida
reincorporación a la actividad normal, y en que se realiza
con un anestésico leve o con anestesia regional.

El cuerpo
Sustitución articular
La sustitución articular se lleva a cabo por diferentes
razones. Entre las principales se cuentan la enfermedad
articular degenerativa y la destrucción articular. Las
articulaciones que han experimentado una degeneración
grave o las que no cumplen adecuadamente su función
suelen causar dolor, lo que limita considerablemente
la vida del enfermo, de modo que personas que por lo
demás estarían sanas y saludables ven restringidas de
forma notable sus actividades diarias. En algunos pacientes
el dolor llega a ser tan intenso que hace que no salgan
de casa y que aborden cualquier tipo de actividad con
continuas molestias.
En general suelen verse afectadas las articulaciones
más grandes, como la cadera, la rodilla o el hombro. Sin
embargo, con las actuales tendencias en lo que respecta
a materiales y técnicas de sustitución articular, también es
posible reemplazar articulaciones pequeñas, como las de
los dedos.
Normalmente se suelen sustituir las articulaciones de
ambos lados. En la sustitución de cadera es necesario
dilatar el acetábulo para implantar una copa metálica
o plástica. El componente femoral debe ajustarse con
precisión al fémur para cementarlo en la localización
idónea (fig. 1.26).
La mayoría de los pacientes obtienen un sustancial
beneficio de la sustitución articular y, tras ser sometidos a
ella, pueden continuar desarrollando una vida activa.
PIEL Y FASCIAS
Piel
La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Está formada por
la epidermis y la dermis. La primera es la capa celular externa
de epitelio escamoso estratificado, que es avascular y varía
en grosor. Por su parte, la dermis es un lecho denso de tejido
conjuntivo vascular.
Lapiel funciona como barrera mecánica permeabley como
órgano termorregulador. Asimismo, puede iniciar las respues
tas inmunes primarias.
Fascias
Las fascias están formadas portejido conjuntivo con cantidades
variables de grasa; sus funciones son separar, dar soporte e in-
terconectar órganos y estructuras, hacer posibleel movimiento
de una estructura en relación con otra y permitir el tránsito
de vasos y nervios de un área a otra. Existen dos categorías
generales de fascias: las superficiales y las profundas.
Cabeza femoral artificial Acetábulo
Fig. 1.26 Radiografía en proyección anteroposterior en la que se
observa una pelvis después de una sustitución total de la cadera
derecha. Se aprecian significativos cambios degenerativos
adicionales en la cadera izquierda, que también debe ser
reemplazada.
■ Las fascias superficiales (subcutáneas) se sitúan justo bajo
la dermis de la piel, a la que están fijadas. Están formadas
por tejido conjuntivo laxo que suele contener grandes can
tidades degrasa. Elespesordelas fascias superficiales (tejido
subcutáneo) varía de manera considerable, tanto de una a
otra área del cuerpo como entre los distintos individuos.
Las fascias superficiales permiten el movimiento de la piel
sobre áreas más profundas del cuerpo, actúan como medio
de conducción de los vasos y nervios que parten de la piel o
llegan a ella, y sirven como reserva de energía (en forma de
grasa).
■ Las fascias profundas suelen constar de tejido conjuntivo
densoy organizado. La capa externa deuna fascia profunda
seinserta en la superficie profunda deuna fascia superficial
y forma un recubrimiento fibroso sobre la mayoría de las
regiones másprofundasdel cuerpo. Las extensiones hacia el
interior de esta capa de la fascia forman tabiques intermus
culares que compartimentalizan los distintos grupos de
músculos con funciones e inervaciones similares. Otras
extensiones rodean músculos aislados y grupos de vasos y
nervios, formando una fascia profunda. En proximidad de

Sistemas corporales • Sistema muscular 1
algunas articulaciones las fascias se engrosan para formar
retináculos. Estos retináculos fasciales mantienen en su
lugar los tendones y evitan que se abomben durante los
movimiento articulares. Porúltimo, sedistingueuna capade
fascia profunda que separa la membrana de revestimiento
delacavidadabdominal (elperitoneoparietal)delafasciaque
recubre la superficie profunda de los músculos en la pared
abdominal (la fascia transversal). A esta capa se la designa
como fa scia ex tra p e rito n e a l. Una capa de fascia similar
situada en el tórax se denomina fascia en d o to rácica.
La importancia de las fascias
Una fascia es una delgada banda de tejido que rodea
músculos, huesos, órganos, nervios y vasos sanguíneos
y que, a menudo, se mantiene de forma ininterrumpida
como estructura tridimensional entre los tejidos.
Proporciona un importante soporte para los tejidos y
hace las veces de separadora de estructuras.
Las fascias presentan propiedades dinámicas
específicas y pueden ser relativamente elásticas donde
es necesario. Contienen pequeños vasos sanguíneos y
receptores tisulares y pueden responder a las lesiones
como cualquier otro tejido.
Desde el punto de vista clínico, las fascias son muy
importantes, ya que en ocasiones limitan la extensión
de las infecciones y las patologías malignas. Cuando
las infecciones o las neoplasias malignas atraviesan
un plano fascial, una extirpación quirúrgica primaria
puede requerir una disección más extensa de éste
para hacer que el área quede libre de restos del proceso
patológico.
Un ejemplo típico de capa fascial es la que cubre al
músculo psoas. La infección de un cuerpo intervertebral
secundaria a tuberculosis puede pasar lateralmente al
músculo psoas. El pus llena entonces el psoas, aunque
la extensión de la infección es limitada por la fascia del
músculo, que lo rodea y se extiende en sentido inferior
hacia la ingle, en dirección al ligamento inguinal.
SISTEMA MUSCULAR
Elsistemamuscularsesueleconsiderar integradoporuno delos
tipos demúsculo presentes en el cuerpo, el músculo esquelético.
Sin embargo, existen otros dos tipos de tejido muscular en el
organismo: el músculo liso y el músculo cardíaco, que son
componentes importantes de otros sistemas. Estos tres tipos
de músculo se caracterizan por presentar control voluntario o
involuntario, por presentar aspecto estriado (a bandas) o liso,
y por asociarse a la pared corporal (músculos somáticos) o a
órganos y vasos (músculos viscerales).
■ Elmúsculo esquelético forma la mayorparte del tejidomus
cular del cuerpo. Estáintegrado porhaces paralelos defibras
largas y multinucleadas con bandas transversales, es capaz
deefectuarpotentescontracciones y esinervado pornervios
motores somáticos y branquiales. Este músculo se emplea
para el desplazamiento de los huesos y otras estructuras,
proporciona soporte y da forma al cuerpo. Algunos de los
músculos esqueléticos son nombrados en función de su
forma (p. ej., el romboides mayor), de sus inserciones (p. ej.,
el esternohioideo), de su función (p. ej., el músculo flexor
largo del pulgar), de su posición (p. ej., el interóseo palmar)
o de la orientación de sus fibras (p. ej., el músculo oblicuo
externo).
■ El músculo cardíaco es estriado y se halla solamente en las
paredesdel corazón (miocardio) y en algunos delos grandes
vasos en proximidad ala localización en la queéstos seunen
al órgano cardíaco. Consisteen una redramificadadecélulas
individuales interrelacionadas eléctrica y mecánicamente
para actuar como una unidad funcional. Sus contracciones
son menos potentesquelas delmúsculoesqueléticoy esmuy
resistente a la fatiga. El músculo cardíaco es inervado por
nervios motores viscerales.
■ El músculo liso (carente de estrías) está formado por fibras
alargadas ofusiformes capaces derealizarcontracciones len
tas y sostenidas. Se halla en las paredes delosvasos sanguí
neos (túnica media), asociado a folículos pilosos en la piel,
en el globo oculary en las paredesdediversasestructuras de
los sistemas gastrointestinal, respiratorio y genitourinario.
El músculo liso es inervado por nervios motores viscerales.
25

El cuerpo
Parálisis muscular
La parálisis muscular es la incapacidad para mover un
músculo o grupo de músculos específicos y puede
relacionarse con otras anomalías neurológicas que
incluyan pérdida de sensibilidad. La parálisis se debe a
alteraciones cerebrales, de la médula espinal o de los
nervios que inervan los músculos. Entre las principales
causas del proceso se cuentan el ictus, los traumatismos,
la poliomielitis y los factores iatrogénicos.
A largo plazo, la parálisis muscular produce desgaste
muscular secundario y atrofia general de la región
interesada, como consecuencia de la falta de uso.
Atrofia muscular
La atrofia muscular es un trastorno degenerativo del
músculo. Puede deberse a diversas causas, entre las que
se cuentan la lesión nerviosa y el desuso.
Se trata de un problema importante en pacientes que
han experimentado períodos prolongados de reposo en
cama o de falta de uso de los músculos, que requieren
rehabilitación intensiva y ejercicios de desarrollo
muscular para mantener la actividad diaria normal.
Lesiones y distensiones musculares
Las lesiones y distensiones musculares tienden a
producirse en grupos de músculos específicos y se suelen
relacionar con la realización de ejercicio intenso y brusco
y con roturas musculares. Son características de los
deportistas.
Los desgarros musculares pueden causar pequeñas
lesiones intersticiales o rotura muscular completa
(fig. 1.27). Para facilitar el tratamiento y establecer un
pronóstico, es importante identificar qué grupos de
músculos se ven afectados y el alcance del desgarro, lo que
facilita la determinación de la rehabilitación necesaria para
recuperar el nivel normal de actividad.
Fig. 1.27 Secuencia axial de recuperación de
la inversión, que suprime la grasa y las partes
blandas y mantiene una elevada intensidad de
señal donde se observa líquido. Se muestra
un desgarro en el aductor largo derecho con
edema en el músculo y en torno a él.
Aductor largo derecho
desgarrado
Aductor largo izquierdo
normal

Sistemas corporales • Sistema cardiovascular 1
SISTEMA CARDIOVASCULAR
El sistema cardiovascular está formado por el corazón, que
bombea la sangre a todo el cuerpo, y los vasos sanguíneos,
que forman una red cerrada de conductos que transportan la
sangre. Hay tres tipos de vasos sanguíneos:
■ Las arterias, que transportan la sangre desde el corazón.
■ Las venas, que conducen la sangre al corazón.
■ Los capilares, que conectan las arterias y las venas; son
los vasos sanguíneos de menor tamaño y constituyen la
localización en la que tiene lugarel intercambio de oxígeno,
nutrientes y residuos entre sangre y tejidos.
Las paredes de los vasos sanguíneos del sistema cardiovas
cular suelen constar de tres capas o túnicas:
■ La túnica externa (adventicia) es el estrato más externo de
eje tejido conjuntivo.
■ La túnica media es la capa de músculo liso intermedio y
puede contener cantidades variables de fibras elásticas en
las arterias de dimensiones intermedias o grandes.
■ Latúnica íntima es el revestimiento endotelial interno delos
vasos sanguíneos.
Habitualmente, las arterias se diferencian en tres clases, en
función dela cantidad variabledemúsculo lisoy fibras elásticas
que contribuyen al mayor o menor grosor de la túnica media,
del grosor total del vaso y de su función.
■ Las arterias elásticas grandes contienen cantidades sus
tanciales defibraselásticasen la túnicamedia, loquepermite
su expansión y su estrechamiento durante el ciclo cardíaco
normal. Ello ayuda a mantener un flujoconstante desangre
durante ladiástole. Ejemplosdearteriaselásticas grandesson
la aorta, el tronco braquiocefálico, la arteria carótidacomún
izquierda, la arteria subclaviaizquierday eltronco pulmonar.
■ Las arterias musculares medianas están compuestas por
una túnicamedia quecontiene sobretodo fibras musculares
lisas. Esta característica les permite regular su diámetro y
mantener el control del flujo sanguíneo a diferentes partes
del cuerpo. Ejemplos de arterias musculares medias son la
mayoría de los vasos denominados arterias, incluidas la
femoral, la axilar y la radial.
■ Las pequeñas arterias y las arteriolas controlan el llenado
de los capilares y contribuyen de forma directa a la presión
arterial en el sistema vascular.
Análogamente, las venas se dividen también en tres clases:
■ Las venas grandes contienen algo demúsculo lisoen la túni
ca media, aunque su capa más gruesa es la túnica externa.
Entre las venas grandes cabe citar la vena cava superior, la
vena cava inferior y la vena porta.
■ Las venaspequeñas y medianas contiene escasas cantidades
de músculo liso y en ellas la capa más gruesa es también la
túnica externa. Ejemplos de venas pequeñas y medianas
son las venas superficiales de los miembros superiores e
inferiores y las venas profundas de la pierna y el antebrazo.
■ Las vénulas son las venas de menor tamaño y drenan los
capilares.
Aunque la estructura general de las venas es similar a la de
las arterias, aquéllas presentan una serie de rasgos distintivos.
■ Las paredes delas venas, y específicamente la túnica media,
son más delgadas.
■ El diámetro luminal de las venas es amplio.
■ Enregiones periféricashay amenudovenasmúltiples (venas
concomitantes) estrechamente asociadas a las arterias.
■ Confrecuencia las venas presentan válvulas, en especial en
vasos periféricos situados a un nivel inferior al del corazón.
Suelen ser pares de valvas que facilitan el flujo de sangre al
corazón.
Una información más específica sobre el sistema cardiovas
cular y sobre cómo serelaciona con la circulación de la sangre
por todo el cuerpo puede consultarse, en las localizaciones es
pecíficas en cada caso, en cada uno de los capítulos siguientes
del presente texto.
cConceptos prácticos
Aterosclerosis
La aterosclerosis es una enfermedad que afecta a las
arterias. En ella se produce una reacción inflamatoria
en las paredes arteriales, con depósito de colesterol
y proteínas grasas. Ello puede generar a su vez una
calcificación secundaria, con reducción del diámetro
de los vasos que dificulta el flujo distal. La placa en sí
misma puede constituirse en elemento de atracción
de plaquetas que, en ocasiones, se «desprenden»
distalmente, formando émbolos. La placa también
puede Asurarse, dando lugar a la formación de coágulos
que obstruyen el vaso.
La importancia de la aterosclerosis y sus efectos
depende del vaso que se vea afectado. Si, por ejemplo,
el proceso afecta a la arteria carótida, es posible que
se formen pequeños émbolos, generadores de un
ictus. En el corazón, la fisuración de la placa da lugar a
trombosis aguda de los vasos, potencial causante de un
infarto de miocardio (ataque cardíaco). En las piernas, el
estrechamiento crónico de los vasos limita la capacidad
del paciente para caminar y, en última instancia, puede
producir isquemia distal y gangrena de los dedos de los
pies.
27

El cuerpo
Fig. 1.28 Fotografía que muestra venas varicosas.
Venas varicosas
Las venas varicosas son venas dilatadas tortuosas que
suelen formarse en las piernas, aunque también se
desarrollan en las venas superficiales de los brazos y en
otras localizaciones.
En personas normales, el movimiento de los músculos
de las piernas bombea la sangre venosa al corazón.
La sangre también es bombeada desde las venas
superficiales, por acción de la capa profunda de la fascia
de la pierna, a las venas profundas. Las válvulas en estas
venas perforantes pueden resultar dañadas, haciendo que
la sangre fluya en dirección contraria. Este aumento del
volumen y la presión induce dilatación y tortuosidad de las
venas superficiales (fig. 1.28). Además de dar un aspecto
desagradable a las piernas, las venas varicosas hacen que
la piel se pigmente y se atrofie, generándose una mala
respuesta a las lesiones tisulares. En ciertos pacientes,
incluso los traumatismos de escasa entidad producen
ulceración de la piel, cuyo tratamiento requiere elevación
del miembro y aplicación de un vendaje compresivo.
El tratamiento de las venas varicosas depende de su
localización, tamaño y gravedad. Las venas varicosas
superficiales suelen ser escindidas y arrancadas, de modo
que la sangre sólo drene al sistema venoso profundo.
Anastomosis y circulación colateral
Todos los órganos necesitan irrigación por parte de las
arterias y drenaje por parte de las venas. En la mayoría de
dichos órganos existen diversas formas de perfusión de los
tejidos, de modo que, si el vaso principal que irriga o drena
el órgano queda bloqueado, una serie de vasos menores
(vasos colaterales) continúan manteniendo la irrigación y
el drenaje.
En determinadas circunstancias, los órganos son
perfundidos por más de un vaso. Tal es el caso de la mano,
irrigada por las arterias radial y cubital. La disfunción
de una de las dos arterias puede no dar lugar a síntoma
alguno de disminución en la perfusión de la mano.
Hay casos en los que la pérdida de una vena causa una
significativa colateralización venosa. Algunas de estas
venas colaterales suelen presentar una elevada tendencia
a la hemorragia. Ello es un problema considerable en
pacientes que han padecido trombosis u oclusión venosa
portal, en los que el drenaje venoso del intestino elude
el paso por el hígado por medio de venas colaterales
que llevan de nuevo la sangre a la circulación sistémica.
Las anastomosis vasculares normales asociadas a
un órgano son importantes. Algunos órganos, como el
duodeno, mantienen una irrigación dual, procedente en
este caso de las ramas del tronco celíaco y de las de la
arteria mesentérica superior. Si uno de estos vasos resulta
dañado, la irrigación del órgano se mantiene. El encéfalo
es irrigado por múltiples vasos dominados por las arterias
carótidas y las arterias vertebrales. Los vasos del interior del
encéfalo son arterias terminales que presentan una escasa
circulación colateral. En consecuencia, cualquier posible
oclusión en ellos da lugar a lesión cerebral a largo plazo.

Sistemas corporales • Sistema linfático 1
SISTEMA LINFÁTICO
Vasos linfáticos
Los vasos linfáticos forman una red extensa y compleja de
conductos, que comienza con los capilares linfáticos ciegos
«porosos» en los tejidos, convergen y forman varios vasos más
anchos, que acaban desembocando en las grandes venas en la
raíz del cuello.
Los vasos linfáticos recogen fundamentalmente el líquido
perdido en los lechos capilares durante el intercambio de nu
trientes y lo devuelven al sistema venoso (fig. 1.29). En el líqui
dointersticial que drena en los capilares linfáticos hay también
patógenos, células del sistema linfoide, productos celulares
(como hormonas) y restos celulares.
En el intestino delgado, algunas grasas absorbidas y de
gradadas por el epitelio intestinal forman gotas de lípidos re
cubiertas por proteínas (q u ilo m icro n es), que son liberadas
por las células epiteliales y que entran en el compartimiento
intersticial. Los quilomicrones entran en los capilares linfáti
cos (llamados lá c te o s en el intestino delgado) junto a otros
componentes del líquido intersticial y llegan hasta el sistema
venoso en el cuello. Por tanto, el sistema linfático es también
una ruta principal para el transporte de grasa absorbida en
el intestino.
El líquido que circula por la mayoría de los vasos linfáticos
estransparente e incoloro, y seconoce como lin fa. En losvasos
linfáticos del intestino delgado, el líquido esopaco y lechoso por
la presencia de quilomicrones, y se llama qu ilo.
Los vasos linfáticos están presentes en casi todas las áreas
del organismo, excepto en el cerebro y la médula ósea, y en los
tejidos avasculares como el cartílago y los epitelios.
La circulación de la linfa por los vasos linfáticos se debe
sobre todo a la acción indirecta de las estructuras contiguas,
especialmente la contracción de los músculos esqueléticos y
el pulso de las arterias. La presencia de válvulas en los vasos
mantiene el flujo unidireccionalmente.
Tejido linfoide
(contiene linfocitos
y macrófagos)
Vasos sanguíneos
Corazón
Lecho capilar
Nodulo linfático
Líquido intersticial
f Productos y
restos celulares1
Células Patogenos
Fig. 1.29 Los vasos linfáticos recogen fundamentalmente el líquido que se pierde en el lecho capilar durante los procesos de intercambio de
nutrientes, llevándolo de vuelta a la parte venosa del sistema vascular. 29

El cuerpo
Nodulos linfáticos
Los nodulos linfáticos son pequeñas estructuras encapsuladas
(0,1-2,5 cm de longitud), que interrumpen el curso de los
vasos linfáticos y contienen elementos del sistema defensivo
del organismo, como linfocitos y macrófagos agrupados.
Actúan como filtros especializados que atrapan y fagocitan
partículas de la linfa que pasa a través de ellos. También de
tectan y combaten los antígenos extraños que transporta la
linfa (fig. 1.29).
Al ser los nodulos linfáticos filtros eficaces y el flujo a través
de ellos lento, las células que metastatizan (migran) desde
tumores primarios y entran en los vasos linfáticos, con fre
cuencia se quedan en los nodulos y proliferan como tumores
secundarios. Los nodulos linfáticos que drenan regiones in
fectadas o con otras formas de enfermedad, pueden aumentar
de tamaño o transformarse en «duros» o «sensibles». Estos
cambios ayudan al clínico a detectar enfermedades o a seguir
su diseminación.
En varias regiones corporales se observan grupos o abun
dancia denodulos linfáticos (fig. 1.30). Noes sorprendente que
losnodulosdemuchas deestas regiones drenenla superficiedel
cuerpo, el aparato digestivo o el respiratorio. Estas tres zonas
son lugares de alto riesgo de entrada de patógenos.
Los nodulos linfáticos son abundantes y se pueden palpar
en la axila, la ingle y región femoral y el cuello. Los profundos,
no palpables, están en la tráquea y los bronquios en el tórax, y
en la aorta y sus ramas en el abdomen.
Troncos y conductos linfáticos
Todoslosvasos linfáticos confluyen para formartroncos ocon
ductos mayores que drenan en el sistema venoso en el lugar
donde las venas yugulares internas se unen a las subclavias y
forman las venas braquiocefálicas (fig. 1.31):
■ La linfa de la parte derecha de la cabeza y el cuello, la ex
tremidad superior derecha, parte derecha del tórax y por
ción alta y superficial de la pared del abdomen va en vasos
linfáticos que desembocan en venas del lado derecho del
cuello.
■ La linfa del resto de las regiones del cuerpo circula en
vasos linfáticos que drenan en venas del lado izquierdo
del cuello.
La información referida a la organización del sistema lin
fático en cada región del cuerpo se analiza en cada uno de los
capítulos correspondientes.
Fig. 1.30 Regiones que presentan nodulos linfáticos en abundancia
o agrupados.
Tronco yugular
izquierdo
Tronco subclavio
izquierdo
Nodulos
inguinales
(en el recorrido
del ligamento
inguinal)
Nódulos
femorales
(recorrido de la
vena femoral)
Nódulos cervicales
(en el recorrido
de la vena —
yugular interna)
Nódulos axilares
(en la axila)
Nódulos profundos
(dependientes
de la aorta, tronco
celíaco y arterias
mesentéricas
superior e inferior)
Anillo
pericraneal
(base de la cabeza)
Nódulos
traqueales
(dependientes
de tráquea
y bronquios)
Fig. 1.31 Principales vasos linfáticos que drenan en las grandes
venas del cuello.

Sistemas corporales • Sistema nervioso 1
Nodulos linfáticos
Los nodulos linfáticos son filtros eficaces que presentan un
tejido conjuntivo reticular interno en forma de panal, lleno
de linfocitos. Estos linfocitos actúan sobre virus, bacterias y
otras células corporales, para destruirlas. Tienden a drenar
áreas específicas y, cuando una de estas áreas de drenaje
se infecta, entran en actividad. La rápida renovación celular
y la producción de mediadores inflamatorios locales
pueden hacer que el nodulo aumente de tamaño y se haga
sensible al dolor. De modo similar, en pacientes afectados
por neoplasias malignas, los vasos linfáticos drenan en
ocasiones células que están metastatizando en nodulos.
Éstos pueden en este caso hipertrofiarse y deben ser
extirpados si se hacen clínicamente sintomáticos.
Los nodulos linfáticos se agrandan de forma difusa en
ciertas enfermedades (p. ej., infecciones víricas).
En neoplasias malignas primarias de los nodulos linfáticos,
como el linfoma (fig. 1.32), se registra hipertrofia de grupos
locales de nodulos.
Masa mediastínica anterior (linfoma)
Vena cava superior — I I— Aorta torácica
Aorta ascendente

/
Fig. 1.32 A. Tomografía computarizada con contraste, tomada en el plano axial, en la que se muestran las arterias carótidas comunes
y las venas yugulares internas normales, con otros numerosos nodulos no realzados que son nodulos linfáticos de un paciente con
linfoma. B. Tomografía computarizada con contraste, tomada en el plano axial, que muestra una gran masa mediastínica de tejido blando,
correspondiente a un linfoma.
SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso puede separarse en diferentes partes en
razón de su estructura o de su función:
■ Estructuralmente, puede dividirse en sistema nervioso
central (SNC) y sistema nerviosoperiférico (SNP) (fig. 1.33).
■ Funcionalmente, puede dividirse en partes somática y au
tónoma.
El SNC está compuesto por el encéfalo y la médula espinal:
ambos se desarrollan a partir del tubo neural en el embrión.
El SNP está constituido por todas las estructuras nerviosas
externas al SNCqueconectan el SNCcon el cuerpo. Loselemen
tos de este sistema se desarrollan a partir del crecimiento de
células de la cresta neural fuera del SNC. Consta delos nervios
espinalesy craneales, losnervios yplexosviscerales y el sistema
nervioso entérico. La anatomía detallada de un nervio espinal
característico se describe en el capítulo 2, en el que también se
enumeran los nervios espinales. Los nervios craneales se des
criben en el capítulo 8. Porsu parte, las descripciones detalladas
de los plexos nerviosos se incluyen en los capítulos referidos a
las regiones específicas en las que dichos plexos se localizan.
Sistema nervioso central
Encéfalo
Las partes del encéfalo son el cerebro, el cerebelo y el tronco del _ ^
encéfalo. Los hemisferios cerebrales están constituidos de una
Nodulos linfáticos
Arteria carótida izquierda -
A Glándula tiroides
Vena yugular
izquierda

El cuerpo
Nervio
espinal
Médula
espinal
Sistema nervioso
periférico (SNP)
Sistema nervioso
central (SNC)
Nervio
craneal
Encéfalo
Fig. 1.33 SNC y SNP.
porción externa o s u s ta n c ia g ris que contiene los cuerpos
celulares, una porcióninterna o su stan cia b la n ca constituida
por los axones que forman tractos o vías, y los v en trícu lo s,
que son espacios ocupados por líquido cefalorraquídeo (LCR).
El cerebelo tiene dos lóbulos laterales y una porción en la
línea media. Los componentes del tronco del encéfalo son el
mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo.
Un análisis más detallado del encéfalo se incluye en el ca
pítulo 8.
Médula espinal
La médula espinal es la parte del SNCque ocupa los dos tercios
superiores del conducto vertebral. Es de forma aproximada
mente cilindricay deseccióntransversalcircular u oval, conun
conducto central. La médula espinal se analiza más en detalle
en el capítulo 2.
Fig. 1.34 Disposición de las meninges en la cavidad craneal.
Meninges
Las meninges (fig. 1.34) son tres cubiertas detejido conjuntivo
que rodean, protegen y mantienen el encéfalo y la médula es
pinal dentro de la cavidad craneal y del conducto vertebral,
respectivamente:
■ La duramadre es la más gruesa y externa de las cubiertas.
■ La aracnoides se adhiere a la superficie interna de la dura
madre.
■ La piamadre se adhiere al encéfalo y a la médula espinal.
Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio
subaracnoideo, que contiene LCR.
Un análisis más pormenorizado de las meninges craneales
puede consultarse en el capítulo 8, mientras que las meninges
espinales son analizadas a fondo en el capítulo 2.
Subdivisiones funcionales del SNC
Funcionalmente, el sistema nervioso puede dividirse en una
parte somática y una autónoma.
■ La p a r te s o m á tic a (soma es el término griego para de
signar el cuerpo) inerva las estructuras (piel y la mayoría
del músculo esquelético) derivadas de los somitas y está
principalmente implicada con la recepción y respuesta a la
información del ambiente externo.
■ La p a rte au tó n o m a o v eg etativa inerva los sistemas or
gánicos del cuerpo y otros elementos viscerales, tales como
el músculo liso y las glándulas, en las regiones periféricas
Vena
.-Tabla
Cráneo j
I-Tabla
Dura- r
madre ( endostal
craneal LcaPa meníngea
Espacio
Aracnoides
Arteria cerebral
Corteza cerebral
Espacio subdural
(espacio virtual)
Espacio extradural

del cuerpo. Está implicada principalmente en la detección y
respuesta a la información del medio interno.
Parte somática del sistema nervioso
La parte somática del sistema nervioso consta de:
■ Nervios que transportan la sensibilidad consciente desde
regiones periféricas al SNC.
■ Nervios que inervan los músculos voluntarios.
Los nervios somáticos surgen segmentariamente a lo largo
delSNCen asociacióncon los som itas, loscuales estántambién
dispuestos segmentariamente a lo largo de cada lado del tubo
neural (fig. 1.35). Parte decada somita (el derm om iotom a) da
origen al músculo esquelético y a la dermis dela piel. Amedida
que las células del dermomiotoma se diferencian, migran hacia
las áreas posterior (dorsal) y anterior (ventral) del cuerpo en
desarrollo:
■ Las células quemigran anteriormente originan losmúsculos
de los miembros y el tronco (m ú scu lo s h ip a x ia les) y la
dermis asociada.
■ Las células quemigran posteriormentedan origen alosmús
culos intrínsecos de la región dorsal del tronco (m ú scu los
ep ax iales) y a la dermis asociada.
Las células nerviosas en desarrollo dentro de las regiones
anteriores del tubo neural extienden sus prolongaciones
Ectodermo
Cresta neural
Notocorda
Tubo neural
Somita
M úsculos epaxiales y derm is
Cavidad
corporal
(celoma)
Fig. 1.35 Diferenciación de los somitas
' Endodermo
en un embrión «tubular».
M úsculos hipaxiales y derm is
Dermatomiotoma
Placa lateral del mesodermo
Mesodermo intermedio

El cuerpo
periféricamente a las regiones posterior y anterior del dermo
miotoma de cada somita en diferenciación.
Simultáneamente, los derivados de las células de la cres
ta neural (células derivadas de los pliegues neurales durante
la formación del tubo neural) se diferencian en neuronas a
cada lado deltubo neural y extiendensus prolongaciones tanto
medial como lateralmente (fig. 1.36):
■ Los procesos mediales entran en la parte posterior del tubo
neural.
■ Los procesos laterales penetran en las regiones en diferen
ciación del dermomiotoma adyacente.
Las neuronas que se desarrollan a partir de células dentro
de la médula espinal son m o to n e u ro n a s y aquellas que se
desarrollan apartirdecélulas dela crestaneural sonn eu ro n as
sen sitiv as.
Lasfibrassensitivassomáticas ylas fibrasmotoras somáticas
que se encuentran organizadas segmentariamente a lo largo
del espacio del tubo neural se convierten en partes de todos los
nervios espinales y de algunos nervios craneales.
Las familias de cuerpos celulares de los nervios sensitivos
derivados de células de la cresta neural y localizados fuera del
SNCforman los ganglios sensitivos.
Generalmente, toda la información sensitiva viaja a través
de la parte posterior de la médula espinal, y todas las fibras
motoras salen anteriormente.
Las n e u ro n a s s e n s itiv a s s o m á tic a s trasladan infor
mación de la periferia al SNC y también son denominadas
a fe r e n te s s e n sitiv a s s o m á tic a s o a fe r e n te s so m á tic a s
g e n e ra le s (ASG ). Las modalidades transportadas por estos
nervios incluyen temperatura, dolor, tacto y propiocepción.
La propiocepción es el sentido de determinar la posición y el
movimiento del sistema musculoesquelético detectado por
receptores especiales situados en músculos y tendones.
Las fib ra s m o to ras so m áticas transportan información
desdeel SNCalosmúsculos esqueléticosy también sondenomi
nadas eferen tes m o toras som áticas oeferen tes som áticas
g e n e ra le s (ESG ). Como las fibras sensitivas somáticas que
vienen de la periferia, las fibras somáticas motoras pueden
ser muy largas. Se extienden desde los cuerpos celulares en la
médula espinal hasta las células musculares a las que inervan.
Dermatomas
Como las células de un somita determinado se desarrollan
hacia la dermis dela pielen una localizaciónconcreta, las fibras
sensitivas somáticas asociadas originalmente con ese somita
entran en la región posterior de la médula espinal a un nivel
Músculos epaxiales (espalda)
Músculos hipaxiales
la region anterior del tubo neural
El axón de la motoneurona se
proyecta hacia el músculo en
desarrollo a partir del dermatomiotoma
Neurona sensitiva somática desarrollándose
a partir de células de la cresta neural
Fig. 1.36 Neuronas motoras y sensitivas somáticas. Las líneas azules indican los nervios motores y las líneas rojas indican los nervios sensitivos.

determinado y se convierten en parte de un nervio espinal de
terminado (fig. 1.37). Cada nervio espinal lleva, por tanto,
información sensitiva somática de un área específica de la piel
en la superficie del cuerpo. Un dermatoma es aquella área de
la piel dependiente de un nivel único de la médula espinal, o,
en un lado, de un único nervio raquídeo.
Existe superposición en la distribución de los dermatomas,
pero habitualmente una determinada región dentro de cada
dermatoma puede identificarse como el área dependiente de
un nivel medular único. Se puede utilizar una prueba táctil en
estaszonas autónomasen un paciente conscienteparalocalizar
lesiones de un nervio espinal determinado o de un nivel con
creto de la médula espinal.
Miotomas
Los nervios motores somáticos que se encontraban originaria
mente asociados con un somita determinado salen dela región
anterior dela médulaespinaly, conjuntamente con los nervios
sensitivos delmismo nivel, seconvierten en parte de un nervio
raquídeo. Por tanto, cada nervio espinal lleva fibras motoras
somáticas a los músculos que sedesarrollaron originalmente a
partir del somitarelacionado. Un miotoma es aquellaporción
de músculo esquelético inervado por un nivel medular espinal
único o, en un lado, por un solo nervio espinal.
Losmiotomas songeneralmente más difíciles devalorar que
los dermatomas, porque cada músculo esquelético del cuerpo
Somita
Fig. 1.37 Dermatomas. 35
Craneal
Región autónoma
(donde el solapamiento
de los dermatomas es I
menos probable) I
del dermatoma C6 /
t (almohadilla /
del pulgar) / ,
La piel de la parte lateral del antebrazo y del dedo pulgar
está inervada por el nivel espinal C6 (nervio espinal).
La dermis de la piel en esta región se desarrolla a partir
del somita inicialmente asociado con el nivel C6 de la médula
espinal en desarrollo
Caudal
Dermatomiotoma
Segmento C6 de la médula espinal
Ganglio espinal

El cuerpo
suele estar inervado por nervios derivados de más de un nivel
medular espinal (fig. 1.38).
El análisis de los movimientos en articulaciones sucesivas
puede ayudar a localizarlesiones en nervios específicos o en un
nivel de la médula espinal determinado. Por ejemplo:
□ Los músculos que mueven la articulación del hombro es
tán inervados principalmente por nervios raquídeos de los
niveles medulares espinales C5 y C6.
Los músculos que mueven el codo están inervados princi
palmente por nervios espinales de los niveles medulares C6
yC7.
Los músculos de la mano están inervados principalmente
por nervios raquídeos de los niveles medulares C8 y TI.
Somita
Dermatomiotoma
Los músculos que abducen el brazo están ¡nervados
por los niveles raquídeos C5 y C6 (nervios espinales)
y se desarrollan a partir de somitas inicialmente
asociados con las regiones C5 y C6 de la médula
espinal en desarrollo
Fig. 1.38 Miotomas.

Dermatomas y miotomas
El conocimiento de los dermatomas y miotomas es
esencial para realizar una exploración neurológica. El típico
mapa de los dermatomas se muestra en la figura 1.39.
Clínicamente, un dermatoma es un área de la piel
dependiente de un único nervio o nivel de la médula
espinal. Por su parte, un miotoma es una región de
musculatura esquelética inervada por un único nervio
o nivel medular espinal. La mayoría de los músculos
individuales del cuerpo son ¡nervados por más de un nivel
medular, de forma que la evaluación de los miotomas
suele efectuarse comprobando los movimientos de
articulaciones o grupos musculares.
37

El cuerpo
Parte autónoma del sistema nervioso
La parte autónoma del sistema nervioso, como la parte somá
tica, consta de los componentes motor y sensitivo:
■ Los nervios sensitivos reflejan los cambios en las visceras.
■ Los nervios motores inervan principalmente el músculo liso,
el músculo cardíaco y las glándulas.
Al componente motor visceral se le conoce habitualmente
como la divisiónautónoma del SNPy está subdividido en las
partes simpática y parasimpática.
Como la parte somática del sistema nervioso, la parte au
tónoma está organizada segmentariamente y se desarrolla de
forma paralela (fig. 1.40).
Las neuronas sensitivasviscerales que se originan delas
células dela cresta neural envían prolongaciones medialmente
hacia el tubo neural adyacente y lateralmente a regiones aso
ciadas con el cuerpo en desarrollo. Estas neuronas sensitivas
y sus procesos, conocidos como fibras aferentes viscerales
generales (AVG), están relacionadas fundamentalmente con
la quimiorrecepción, la mecanorrecepción y los receptores del
estiramiento.
La neurona sensitiva visceral se
desarrolla a partir de la cresta neural
y se convierte en parte del ganglio espinal
Neurona
preganglionar
motora visceral
en la región
lateral del SNC
(médula espinal)
Terminación nerviosa sensitiva
Ganglio motor visceral
Parte de la cresta neural en desarrollo
hacia el ganglio espinal
Cavidad
corporal
(celoma)
Vasos sanguíneos,
glándulas sudoríparas,
músculos erectores del
vello en la periferia
Terminación nerviosa motora asociada a visceras
La motoneurona posganglionar se encuentra fuera
del SNC. Una agrupación de cuerpos celulares de neuronas
posganglionares da lugar al ganglio motor visceral periférico
Tracto gastrointestinal en desarrollo
Fig. 1.40 Desarrollo de la parte autónoma del sistema nervioso.

Las neuronas motoras viscerales que se forman a partir
de células en las regiones laterales del tubo neural envían pro
longaciones externas a la parte anterior del tubo. A diferencia
de la parte somática, estos procesos, que contienen fibras
eferentes viscerales generales (EVG), sinapsan con otras
células, habitualmente otras motoneuronas viscerales, las
cuales sedesarrollanfuera delSNCa partir decélulas dela cres
ta neural que migran desde sus posiciones originales próximas
al tubo neural en desarrollo.
Las neuronas motoras viscerales localizadas en la médula
espinal se conocen como neuronas motoras preganglionares
y sus axones son denominados fibras preganglionares; las
neuronas motoras viscerales localizadas fuera del SNCson co
nocidas como neuronas motoras posganglionares y sus axones
son llamados fibras posganglionares.
Los cuerpos celulares de las neuronas motoras viscerales
fuera del SNC se asocian a menudo entre sí en una masa con
creta denominada ganglio.
Las fibras motoras y sensitivas viscerales entran y salen
del SNC con sus equivalentes somáticos (fig. 1.41). Las fibras
preganglionares de las neuronas motoras viscerales salen de
la médula espinal en las raíces anteriores, conjuntamente con
fibras de las neuronas motoras somáticas.
Las fibras posganglionares queviajan a elementos viscerales
en la periferia se encuentran en los ramos posterior y anterior
de los nervios raquídeos.
Las fibrasmotoras y sensitivasviscerales que viajan a, odes
de, las visceras forman las llamadas ramas viscerales que están
separadas de las ramas somáticas. Estosnervios generalmente
forman plexos a partir de los cuales surgen ramas hacia las
visceras.
Las fibras motoras y sensitivas viscerales no entran y salen
del SNCen todos los niveles (fig. 1.42):
■ En la región craneal hay componentes viscerales asociados
con cuatro delos docenervios craneales (NCHI, VII, IX yX).
■ Enla médulaespinal, los componentes viscerales se asocian
principalmente con los niveles medulares espinales TI a L2
y S2 aS4.
Los componentes motores viscerales asociados con los ni
veles espinales TI a L2 son llamados simpáticos. Aquellos
componentes viscerales motores en las regiones craneal y sa
cra, a ambos lados de la región simpática, son denominados
parasimpáticos:
■ El sistema simpático inerva estructuras en las regiones pe
riféricas del cuerpo y de las visceras.
■ Elsistemaparasimpáticoestámásrestringido a lainervación
únicamente de las visceras.
Parasimpático
Simpático
—Segmentos
espinales T1 a L2
Segmentos
espinales S2 a S4 h : g
Fig. 1.42 Partes del SNC asociadas a componentes motores
Fig. 1.41 Anatomía básica de un nervio espinal (raquídeo) torácico. viscerales. 39
Tronco del
encéfalo
y nervios
craneales III,
VII, IX y X
posterior
Ramo
anterior
Ramo
Fibras motoras somáticas
y motoras viscerales
Raíz anterior (motora)
--------Ganglio
espinal
— Nervio
espinal
Fibras sensitivas somáticas
y sensitivas viscerales
Raíz posterior
(sensitiva)

El cuerpo
Sistema simpático
La parte simpática de la división autónoma del SNP abandona
las regiones toracolumbares de la médula espinal con los com
ponentes somáticos de los nervios espinalesTI a L2 (fig. 1.43).
A cada lado, un tronco simpático paravertebral se extiende
desde la base del cráneo hasta el límite inferior de la columna
vertebral, donde los dos troncos convergen anteriormente al
cóccix en el ganglio impar. Cada tronco está unido a los ramos
anteriores de los nervios espinales y se convierte en la ruta
a través de la cual el simpático se distribuye a la periferia y a
todas las visceras.
Las fibraspreganglionares motoras viscerales abandonan la
parte dela médulaespinal entreTI yL2 en las raíces anteriores.
Las fibras entran entonces en los nervios espinales, pasan a
Periférico Órganos
Los nervios simpáticos siguen
a los nervios somáticos hacia la
periferia (glándulas, músculo liso)
Ganglio impar
Fig. 1.43 Parte simpática de la división autónoma del SNP.
Visceras pélvicas

través de los ramos anteriores y van a los troncos simpáticos.
Cada tronco está localizado a cada lado de la columna verte
bral (paravertebral) y situado anterior a los ramos anteriores.
A lo largo del tronco se encuentra una serie de ganglios dis
puestos segmentariamente formados a partir de colecciones
de cuerpos de neuronas posganglionares, donde las neuronas
preganglionares sinapsan con las neuronas posganglionares.
Los ramos anteriores desde TI a L2 están conectados con el
tronco simpático, o con un ganglio, por un ramo comuni
cante blanco, el cual lleva fibras simpáticas preganglionares
y tiene aspecto blanco porque las fibras que contiene están
cubiertas por mielina.
Las fibras simpáticas preganglionares que entran en el gan
glio paravertebral o en el tronco simpático a través del ramo
comunicante blanco pueden seguirlas siguientes cuatro rutas
hasta los tejidos diana:
1. Inervación simpática periférica a nivel del origen
de la fibra preganglionar
Las fibras simpáticas preganglionares pueden hacer sinapsis
con neuronas motoras posganglionares en los ganglios aso
ciados con el tronco simpático, tras lo cual las fibras posgan
glionares entran en el mismo ramo anterior y son distribuidas
con ramas periféricas de los ramos posterior y anterior de
ese nervio espinal (fig. 1.44). Las fibras inervan estructuras
en la periferia del cuerpo en las regiones dependientes del
nervio espinal. El ramo comunicante gris conecta el tronco
simpático o un ganglio con el ramo anterior y contiene las
fibras simpáticas posganglionares. Su apariencia gris sedebe a
que las fibras posganglionares no están mielinizadas. El ramo
comunicante gris está situado medial al ramo comunicante
blanco.
Nervio espinal T10
Ramo
posterior
Distribución periférica del
simpático llevado periféricamente
por ramas cutáneas terminales
de los nervios espinales T1 a L2
Ramo comunicante gris /
Ramo comunicante blanco-
Nervio motor a glándulas
sudoríparas, músculo liso de los
vasos sanguíneos y músculos
erectores del vello en la parte del
dermatoma T10 suplido por el
ramo anterior
Fig. 1.44 Curso de las fibras simpáticas que discurren hacia la periferia en los mismos nervios espínales en los que salen fuera de la médula
espinal.
41

El cuerpo
Fig. 1.45 Curso de los nervios simpáticos que discurren hacia la periferia en nervios espinales que no son los mismos a través de los cuales
dejaron la médula espinal.
2. Inervación simpática periférica por encima o debajo
del nivel de origen de la fibra preganglionar
Las fibras simpáticas preganglionares pueden ascender o des
cender a otros nivelesvertebrales donde hacen sinapsis en gan
glios asociados con nervios espinales que pueden o no recibir
información motora visceral directamente dela médulaespinal
(p. ej., aquellos nervios diferentes a los deTI a L2) (fig. 1.45).
Lasfibrasposganglionares abandonan los gangliosdistantes
a través de los ramos comunicantes grises y se distribuyen a lo
largo de los ramos posteriory anterior delos nervios espinales.
Las fibras ascendentes y descendentes, conjuntamente con
todos los ganglios, forman el tronco simpático paraverte
bral, el cual se extiende a lo largo de toda la longitud de la
columna vertebral. La formación de este tronco, a cada lado,
permite que las fibras motoras viscerales de la parte simpática
de la división autónoma del SNP, que salen finalmente sólo de
una pequeña región de la médula espinal (TI a L2), sean dis
tribuidas a regiones periféricas inervadas por todos los nervios
espinales.
Los ramos comunicantes blancos sólo aparecen en aso
ciación con los nervios espinales entre TI y L2, mientras que
los ramos comunicantes grises están asociados con todos los
nervios espinales.
Las fibras de los niveles medulares espinales TI a T5 dis
curren predominantemente en sentido superior, mientras que
las fibras deT5 a L2 lo hacen inferiormente. Todo el simpático
dirigido a la cabeza tiene fibras preganglionares que salen del
nivel medular espinal TI y ascienden en troncos simpáticos
hasta el gangliomás alto delcuello (el ganglio cervical supe
rior), donde hacen sinapsis. Las fibras posganglionares viajan
entonces a lo largo delos vasos sanguíneos a tejidos diana en la
cabeza, incluyendo vasos sanguíneos, glándulas sudoríparas,
pequeños músculos lisos asociados con lospárpados superiores
y el dilatador de la pupila.

3. Inervación simpática de visceras cervicales
y torácicas
Las fibras simpáticas preganglionares pueden hacer sinapsis
con neuronas motoras posganglionares en ganglios y abando
nan entonces los ganglios medialmente para inervar visceras
cervicales otorácicas (fig. 1.46). Pueden ascender en el tronco
antes dehacer sinapsis, y después dehacer sinapsis en las fibras
posganglionarespuedencombinarse con aquéllas deotros nive
les para formarlos denominados nervios viscerales, tales como
losnervios cardíacos. A menudo, estos nervios seunen a ramas
del sistema parasimpático para formar plexos en o cerca de la
superficie del órgano diana, por ejemplo, los plexos cardíacos
y pulmonares. Las ramas de los plexos inervan el órgano. Los
niveles medulares espinales deTI aT5 inervan principalmente
visceras craneales, cervicales y torácicas.
Nervios simpáticos cardíacos
Nervios simpáticos cardíacos
Ramo
comunicante
blanco
Fig. 1.46 Curso de los nervios simpáticos que se dirigen al corazón.
43

El cuerpo
4. Inervación simpática del abdomen, de la región
pélvica y de las adrenales
Lasfibras simpáticas preganglionares puedenrecorrer el tronco
simpático y los ganglios paravertebrales sin hacer sinapsis y,
conjuntamente con fibras similares deotros niveles, forman los
nervios esplácnicos (mayor, menor, imo, lumbar y sacro),
los cuales pasan al abdomeny a la regiónpélvica (fig. 1.47). Las
fibras preganglionares en estos nervios derivan de los niveles
espinales deT5 a L2.
Losnervios esplácnicos conectan generalmente con ganglios
simpáticos alrededor de las raíces de las grandes arterias de la
aorta abdominal. Estos ganglios son parte de un gran plexo
prevertebral que también recibe aportes de la parte parasim-
Ramo
comunicante
blanco
Ramo
comunicante gris
Nervios esplácnicos mayores
Nervios esplácnicos menores
Nervios esplácnicos irnos
Nervios esplácnicos
lumbares
Fig. 1.47 Curso de los nervios simpáticos que se dirigen a visceras abdominales y pélvicas.

pática de la división autónoma del SNP. Las fibras simpáticas
posganglionares se distribuyen en extensiones de estos plexos,
predominantemente a lo largo de las arterias, a las visceras del
abdomen y la pelvis.
Algunas de las fibraspreganglionares del plexoprevertebral
no hacen sinapsis en los ganglios simpáticos del plexo, sino que
atraviesan el sistemahasta la glándulaadrenal, dondesinapsan
directamente con células de la médula adrenal. Estas células
son homologas de las neuronas posganglionares simpáticas y
secretan adrenalina y noradrenalina al sistema vascular.
Sistema parasimpático
La parte parasimpática de la división autónoma del SNP
(fig. 1.48) abandona las regiones craneal y sacra del SNC en
asociación con:
Ganglio ciliar
Ganglio
pterigopalatino
....
Ganglio ótico
Ganglio
Salida del parasimpático
craneal vía nervios craneales
Glándula lagrimal
Constricción pupilar
Glándula parótida
Glándulas salivales
Salida del parasimpático
sacro vía nervios
esplácnicos pélvicos
S 2 a S 4
Transición desde el aporte por (X)
a los nervios esplácnicos pélvicos
Tejidos eréctiles del pene
y del clitoris
Visceras abdominales
----- Sinapsis con células nerviosas
del sistema entérico
Visceras pélvicas
Fig. 1.48 Parte parasimpática de la división autónoma del SNP.
45

El cuerpo
■ Los nervios craneales III, VII, IX y X: III, VII y IX llevan el
parasimpático a estructuras delinterior dela cabezayel cue
llo únicamente, mientras que el X (el nervio vago) también
inerva las visceras torácicasy la mayoríadelas abdominales.
■ Los nervios espinales S2 a S4: el parasimpático sacro iner
va visceras abdominales inferiores, visceras pélvicas, y las
arterias asociadas con los tejidos eréctiles del periné.
Como los nervios motores viscerales de la parte simpática,
los nervios motores viscerales de la parte parasimpática gene
ralmente incluyen dos neuronas en el trayecto. Las neuronas
preganglionares están en el SNC, y sus fibras salen en los ner
vios craneales.
Fibras parasimpáticas preganglionares sacras
En la región sacra, las fibras parasimpáticas preganglionares
forman nervios viscerales especiales (los n erv io s esp lácn ico s
p élv ico s), los cuales se originan de los ramos anteriores de
S2 a S4 y penetran en las extensiones pélvicas del gran plexo
prevertebral formado alrededor de la aorta abdominal. Estas
fibras se distribuyen a visceras pélvicas y abdominales, princi
palmente a lolargo devasos sanguíneos. Las neuronas motoras
posganglionares seencuentran en las paredesdelasvisceras. En
órganos delsistema gastrointestinal, las fibras preganglionares
no tienen una neurona motora parasimpática posganglionar
en el trayecto; en su lugar, las fibras preganglionares sinapsan
directamente con neuronas en los gangliosdel sistemaentérico.
Fibras parasimpáticas preganglionares
en los nervios craneales
Las fibras motoras parasimpáticas preganglionares en III, VII
y IX se separan de los nervios y conectan con uno de cuatro
ganglios diferentes, los cuales alojan las neuronas motoras
posganglionares. Estos cuatro ganglios se encuentran cerca
de las ramas principales de V. Las fibras posganglionares salen
de los ganglios, se unen a ramas de V y son transportadas a
los órganos diana (glándulas salivales, mucosas y lagrimales,
el músculo constrictor de la pupila y el músculo ciliar del ojo)
con estas ramas.
El nervio vago (X) da origen a ramas viscerales a lo largo
de su trayecto. Estas ramas contribuyen a plexos asociados
con visceras torácicas o con el gran plexo prevertebral en el
abdomeny la pelvis. Muchos deestosplexostambién contienen
fibras simpáticas.
Cuando están presentes, las neuronas parasimpáticas pos
ganglionares seencuentran en las paredes delasvisceras diana.
Inervación sensitiva visceral
(aferentes viscerales)
Las fibras sensitivas viscerales acompañan generalmente a
fibras motoras viscerales.
Las fibras sensitivas viscerales acompañan
a fibras simpáticas
Las fibras sensitivas viscerales siguen el recorrido de las fibras
simpáticas y entran en la médula espinal a niveles medulares
espinales similares. Sin embargo, las fibras sensitivas viscera
les también pueden entrar en la médula espinal a niveles
diferentes deaquéllos asociados con la salidamotora. Por ejem
plo, las fibras sensitivas viscerales del corazón pueden entrar
a niveles más altos que el nivel medular espinal T I. Las fibras
sensitivas viscerales que acompañan a las fibras simpáticas
están implicadas principalmente en la percepción del dolor.
Las fibras sensitivas viscerales acompañan
a fibras parasimpáticas
Las fibras sensitivas viscerales que acompañan a fibras para
simpáticas son transportadas principalmente por IX y X y por
los nervios espinales de S2 a S4.
Las fibras sensitivas viscerales del IX llevan información de
quimiorreceptores y barorreceptores asociados con las paredes
de las principales arterias del cuello, así como de receptores en
la faringe.
Las fibras sensitivas viscerales del X incluyen aquéllas de
visceras cervicales y de los principales vasos y visceras en el
tórax y el abdomen.
Las fibras sensitivas viscerales de las visceras pélvicas y de
las partes más distales del colon son transportadas por S2 a S4.
Lasfibras sensitivas viscerales asociadas con fibras parasim
páticas se encuentran implicadas principalmente en el trans
porte de información al SNC sobre el estado de los procesos
fisiológicos normales y las actividades reflejas.

Fig. 1.49 Parte entérica del sistema n
El sistema entérico
El sistema nervioso entérico consta de neuronas motoras
y sensitivas y sus células de soporte, las cuales forman dos
plexos interconectados, los plexos nerviosos mientérico y
submucoso, dentro de las paredes del tracto gastrointestinal
(fig. 1.49). Cada uno de estos plexos está formado por:
■ Ganglios, los cuales alojan los cuerpos neuronales y sus
células asociadas.
■ Haces defibrasnerviosas, las cuales pasan entre los ganglios
y desde los ganglios a los tejidos circundantes.
Las neuronas del sistema entérico derivan de las células
de la cresta neural originalmente asociadas con las regiones
occipitocervical y sacra. De forma interesante, se señala que
hay más motoneuronas en el sistema entérico que en la propia
médula espinal.
Las neuronas motoras y sensitivas dentro del sistema en-
térico controlan la actividad refleja dentro y entre partes del 47

El cuerpo
sistema gastrointestinal. Estosreflejos regulan el peristaltismo,
la actividadmotora secretora y el tono vascular. Estas activida
des pueden tener lugar de forma independiente del cerebro y
de la médula espinal, pero también pueden verse modificadas
por informaciones entrantes de fibras parasimpáticas pregan
glionares y simpáticas posganglionares.
Lainformación sensitiva originada en el sistema entérico es
llevada de vuelta al SNCpor fibras sensitivas viscerales.
Plexos nerviosos
Los plexos nerviosos son fibras somáticas o viscerales o una
combinación de ambas, o niveles que dan lugar a nuevos ner
vios con objetivos o destinos específicos (fig. 1.50). Los plexos
del sistema entérico también generan actividad refleja inde
pendiente del SNC.
Plexos somáticos
Losplexos somáticos principales formados apartir delosramos
anteriores de los nervios raquídeos son el cervical (C ía C4),
el braquial (C5 a TI), el lumbar (LI a L4), el sacro (L4 a S4)
y el coccígeo (S5 a Co). Exceptuando el nervio espinal TI, los
ramos anteriores delosnervios espinalestorácicos permanecen
independientes y no participan en plexos.
Plexos viscerales
Los plexos viscerales están formados en asociación con
visceras y generalmente contienen componentes eferentes
(simpático y parasimpático) y aferentes (fig. 1.50). Estos
plexos incluyen los plexos cardíaco y pulmonar en el tórax
y un gran plexo prevertebral anterior a la aorta en el ab
domen, el cual se extiende inferiormente sobre las paredes
laterales de la pelvis. Este masivo plexo prevertebral aporta
y recibe información de todas las visceras abdominales y
pélvicas.
Dolor referido
Se produce un dolor referido cuando la información
sensitiva llega a la médula espinal desde una
determinada localización, pero es interpretada por el SNC
como proveniente de otro lugar inervado por el mismo
nivel medular espinal. Habitualmente, ello tiene lugar
cuando la información dolorosa procede de una región,
como el intestino, que presenta una cantidad escasa de
información sensitiva saliente. Estas aferencias convergen
en neuronas del mismo nivel medular espinal que reciben
información de la piel, que es una zona con alta cantidad
de información sensitiva saliente. Como resultado de ello,
el dolor de la región que normalmente mantiene niveles
reducidos de información saliente es interpretado como
originado en la región de la que habitualmente procede
un alto nivel de información saliente.
El dolor está más a menudo referido desde una región
inervada por la parte autónoma del sistema nervioso
hasta una región inervada, en el mismo nivel medular
espinal, por el lado somático del sistema nervioso.
El dolor también puede referirse desde una región
somática a otra. Por ejemplo, la irritación del peritoneo en
la superficie inferior del diafragma, que está inervado por
el nervio frénico, es a veces referida a la piel de la parte
superior del hombro, que está inervada por otros nervios
somáticos que surgen del mismo nivel medular espinal.
OTROS SISTEMAS
La información específica sobre la organización y los compo
nentes delos sistemas respiratorio, gastrointestinal yurogenital
se analizará que en los capítulos correspondientes delpresente
texto.

Casos clínicos • Otros sistemas 1
Plexo prevertebral
PLEXOS SOMÁTICOS
Plexo cervical
ramos anteriores
de C1 a C4
Plexo braquial
ramos anteriores
de C5 a T1
Nervios
esplácnicos
Plexo sacro
ramo anterior
de L4 a S4
PLEXOS VISCERALES
Parasimpático (X)
Ramas cardíacas
Ramas pulmonares
Plexo cardíaco
Ramas pulmonares
Plexo esofágico
Plexo aórtico torácico
Tronco vagal
Nervios esplácnicos sacros
Plexo lumbar
ramos anteriores
de L1 a L4
Ganglio impar
Nervios esplácnicos pélvicos
S2 a S4 (parasimpático)
Fig. 1.50 Plexos nerviosos.
49

El cuerpo
Casos clínicos
Caso 1
APENDICITIS
Un hombre joven presentó una historia de dolor cólico
abdominal central difuso. Tras varias horas, el dolor
comenzó a localizarse en la fosa ilíaca derecha y se
hizo constante. Fue remitido a un cirujano abdominal
que le extirpó un apéndice inflamado. El paciente
experimentó una recuperación sin incidencias.
Cuando se inflama el apéndice, se estimulan las fibras
sensitivas viscerales. Estas fibras entran en la médula espinal
con las fibras simpáticas en el nivel medular
espinal TI 0. El dolor queda referido al dermatoma T10,
que se encuentra en la región umbilical (fig. 1.51).
El dolor es difuso, no focalizado; cada vez que una onda
peristáltica pase a través de la región ileocecal, el dolor
se exacerbará. Este tipo intermitente de dolor se conoce
como cólico.
En las etapas tardías de la enfermedad, el apéndice
contacta e irrita el peritoneo parietal de la fosa ilíaca
derecha, que está inervado por nervios sensitivos
somáticos. Ello produce un dolor focal constante, que
predomina sobre el dolor cólico que el paciente sentía
durante las horas previas. El paciente ya no interpreta el
dolor referido al dermatoma TI 0.
Aunque ésta es una historia típica de apendicitis, se debe
tener siempre en cuenta que los síntomas y signos del
paciente pueden variar. El apéndice se encuentra en
posición retrocecal en aproximadamente el 70% de
los pacientes; por tanto, puede que nunca contacte con el
peritoneo parietal anteriormente en la fosa ilíaca derecha.
También resulta posible que el apéndice sea largo y pueda
contactar directamente con otras estructuras. Como
consecuencia, el paciente puede presentarse con otros
síntomas (p. ej., el apéndice puede contactar con el uréter
y el paciente presentar entonces síntomas urológicos).
Aunque la apendicitis es frecuente, otros trastornos, por
ejemplo del intestino y de la pelvis, pueden presentar
síntomas similares.
Fig. 1.51 Mecanismo del dolor referido a partir de un apéndice
inflamado hasta el dermatoma TIO.

La región dorsal
del tronco
adicional online
Conceptos generales
Contenido
disponible en
Biblioteca de imágenes: ilustraciones de la anatomía
de la región dorsal del tronco
■ Autoevaluación: preguntas de elección múltiple tipo
National Board
Preguntas cortas
Anatomía de superficie interactiva:
animaciones
Casos clínicos de fisioterapia
Inestabilidad de la región lumbar
Estenosis
Hernia del núcleo pulposo
Disfunción atlantooccipital
Disfunción atlantoaxial
Disfunción mediocervical
Síndrome de la cola de caballo
Artropatía degenerativa cervical
Radiculopatía cervical
■ Casos clínicos médicos
Espondilitis anquilosante
Fractura del atlas
Síndrome de las carillas articulares
cervicales
Punción lumbar
Infarto de la médula espinal
Curso de autoaprendizaje o n lin e
de Anatomía y embriología
Módulos de anatomía 23-25
Descripción general
Funciones
Soporte
Movimiento
Protección del sistema nervioso
Componentes
Huesos
Músculos
Conducto vertebral
Nervios espinales
Relación con otras regiones
Cabeza
Tórax, abdomen y pelvis
Miembros
Aspectos clave
Columna vertebral larga y médula espinal
corta
Agujeros intervertebrales y nervios espinales
Inervación de la región dorsal del tronco
Anatomía regional
Porción ósea
Vértebras
Agujeros intervertebrales
Espacios posteriores entre los arcos vertebrales
Articulaciones 77
Articulaciones entre las vértebras en la región
dorsal del tronco
Ligamentos j 8 0
Ligamentos longitudinales anterior y
posterior
Ligamentos amarillos
Ligamento supraespinoso y ligamento nucal
Ligamentos interespinosos 82

Musculatura dorsal 84 Ausencia de curvaturas laterales 111
Grupo superficial de los músculos dorsales 84 Curvaturas primarias y secundarias en el plano
Grupo intermedio de los músculos dorsales 90 sagital 112
Grupo profundo de los músculos dorsales 92 Puntos de referencia esqueléticos no vertebrales
Músculos suboccipitales 97 de utilidad 112
Médula espinal 99 Cómo identificar apófisis espinosas vertebrales
Vascularización 100 específicas 114
Meninges 103 Visualización de los extremos inferiores
Disposición de las estructuras en el conducto de la médula espinal y del espacio
vertebral 104 subaracnoideo 115
Nervios espinales 106 Identificación de los músculos principales 116
Anatomía de superficie 111 Casos clínicos 118
Anatomía de superficie de la región dorsal
del tronco 111

Conceptos generales • Descripción general 2
Conceptos generales
DESCRIPCIÓN GENERAL
Laregión dorsal del tronco incluye la parte posterior del cuerpo
y proporciona el eje musculoesquelético de soporte para el
tronco. Los elementos óseos consisten principalmente en las
vértebras, aunque los elementos proximales de las costillas, la
parte superior delos huesos pélvicosy las zonas posterobasales
del cráneo contribuyen a conformar el armazón esquelético de
esta zona (fig. 2.1).
Músculos asociados interconectan las vértebras y las cos
tillas entre sí, con la pelvis y con el cráneo. Esta región contiene
la médula espinal y las zonas proximales de los nervios es
pinales, los cuales envían información a la mayor parte del
cuerpo, actuando asimismo como receptores de información
desde ésta.
Columna vertebral
Pelvis
Escápula
Cráneo
Vértebra
Fig. 2.1 Armazón esquelético de la región dorsal del tronco. 5 3

FUNCIONES
Soporte
Loselementos esqueléticos y musculares dela región dorsal del
tronco soportan elpesocorporal, transmiten las fuerzas a través
de la pelvis a los miembros inferiores, soportan y mantienen
la cabeza, refuerzan y ayudan a maniobrar a los miembros
superiores. La columna vertebral está situada en la parte pos
terior del cuerpo en la línea media. En visión lateral presenta
una serie de curvaturas (fig. 2.2):
■ La curvatura primaria de la columna vertebral esde conca
vidad anterior, reflejando la forma original del embrión, y
se mantiene en las regiones torácica y sacra en los adultos.
■ Curvaturas secundarias, de concavidad posterior, se for
man en las regiones cervical y lumbar, y llevan el centro
de gravedad a una línea vertical, lo que permite que el peso
del cuerpo se balancee sobre la columna vertebral de forma
que se gaste la mínima cantidad de energía muscular para
mantener una bipedestación erguida.
A medida que las fuerzas sobre la región dorsal del tronco
aumentandesdelaregióncervical a lalumbar, losproblemasen
la parte baja de la región dorsal del tronco son más habituales.
Movim iento
Losmúsculos dela región dorsal del tronco incluyen los grupos
extrínseco e intrínseco:
■ Los músculos extrínsecos de la región dorsal del tronco
mueven los miembros superiores y las costillas.
■ Los músculos intrínsecos de la región dorsal del tronco
mantienen la posturay mueven la columna vertebral. Estos
movimientos incluyen la flexión (incurvación anterior), la
extensión, la flexión lateral y la rotación (fig. 2.3).
Aunque la amplituddemovimientoentre dosvértebras cua
lesquiera es limitada, los efectos entre las vértebras son aditivos
a lo largo de toda la longitud dela columna vertebral. Además,
la libertad de movimientos y la extensión seven limitadas en la
región torácica en relación con la parte lumbar de la columna
vertebral. Los músculos de la zona más anterior flexionan la
columna vertebral.
Embrión precoz
Curvatura cervical
(curvatura secundaria)
Curvatura torácica
(curvatura primaria)
Curvatura lumbar
(curvatura secundaria)
Curvatura sacra/coccígea
(curvatura primaria)
Linea de gravedad
Fig. 2.2 Curvaturas de la columna vertebral.

Conceptos generales • Funciones 2
Extensión Flexión Flexión lateral Rotación
Fig. 2.3 Movimientos del tronco.
Enla región cervical, las dosprimeras vértebras y losmúscu
los asociados están específicamente modificados para soportar
y mantener la cabeza erguida. La cabeza se flexiona y extiende
en un movimiento de «asentimiento» sobre la vértebra CI, y la
rotación de la cabeza tiene lugar a medida que la vértebra CI
se mueve sobre la vértebra CU(fig. 2.3).
Protección del sistema nervioso
Lacolumna vertebraly las partes blandas asociadas dela región
dorsal deltronco contienenla médulaespinal ylas partes proxi-
males delos nervios espinales (fig. 2.4). Las partes más distales
de los nervios espinales penetran en otras regiones del cuerpo,
incluyendo determinadas regiones de la cabeza.
Fig. 2.4 Sistema nervioso. 55
Encéfalo
Nervio craneal
Médula espinal
Nervio espinal

COMPONENTES
Huesos
Los principales huesos de la región dorsal del tronco son las
33 vértebras (fig. 2.5). Elnúmeroylas características específicas
de las vértebras varían dependiendo de la región del cuerpo a
la cual están asociadas. Hay sietevértebras cervicales, doce to
rácicas, cinco lumbares, cinco sacras y tres o cuatro coccígeas.
Las vértebras sacras se fusionan en un elemento óseo único,
el sacro. Las vértebras coccígeas son rudimentarias en su es
tructura, varían en número entre tres y cuatro y a menudo se
fusionan en un cóccix único.
I-IV)
7 vértebras cervicales (CI-CVII)
(TI-TXII)
5 vértebras lumbares (LI-LV)
Sacro
{5 vértebras sacras fusionadas l-V)
Cóccix
(3-4 vértebras coccígeas fusionadas
Fig. 2.5 Vértebras.

Conceptos generales • Componentes 2
Vértebra típica
Una vértebra típica consta de un cuerpo y un arco vertebrales
(fig. 2 .6 ).
El cuerpo vertebral está en posición anterior y es el principal
componente del mantenimiento del peso del cuerpo. Aumenta
en tamaño desdela vértebra CII a la LV. Discos intervertebrales
fibrocartilaginosos separan los cuerpos vertebrales delas vérte
bras adyacentes.
El arco vertebral está firmemente unido a la superficie pos
terior del cuerpo vertebral por dos pedículos, que forman los
pilares laterales del arco vertebral. El techo del arco vertebral
está formado por las láminas derecha e izquierda, las cuales se
fusionan en la línea media.
Los arcos vertebrales de las vértebras están alineados
para formar las paredes lateral y posterior del conducto
vertebral, el cual se extiende desde la primera vértebra cer
vical (CI) hasta la última vértebra sacra (vértebra SV). Este
conducto óseo contiene la médula espinal y sus membra
nas protectoras, conjuntamente con los vasos sanguíneos,
tejido conjuntivo, grasa y la parte proximal de los nervios
espinales.
El arco vertebral de una vértebra típica tiene varias exten
siones características, que sirven como:
■ Puntos de inserción de músculos y ligamentos.
■ Palancas para la acción de los músculos.
■ Puntos de articulación con las vértebras adyacentes.
Una apófisis espinosa se proyecta en sentido posterior
y generalmente inferior desde el techo del arco vertebral.
A cada lado del arco vertebral, una apófisis transversa se
extiende lateralmente desde la zona donde la lámina contacta
con el pedículo. Desde la misma zona, una apófisis articular
superior y otra inferior se articulan con apófisis similares en
las vértebras adyacentes.
Cadavértebra también contiene elementos costales. Enel tó
rax, estoselementos songrandesy formancostillas, las cuales se
articulan con los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas.
En el resto deregiones, estos elementos costales sonpequeños y
están incorporados a las apófisis transversas. Ocasionalmente,
se desarrollan en costillas en regiones diferentes del tórax, ha
bitualmente en las regiones cervical inferior y lumbar superior.
Músculos
Se pueden clasificar los músculos de la región dorsal del tronco
como extrínsecos ointrínsecos en base a su origenembriológico
y tipo de inervación (fig. 2.7).
Los músculos extrínsecos están implicados en movimientos
de los miembros superiores y de la pared torácica y, en gene
ral, se encuentran inervados por los ramos anteriores de los
nervios espinales. El grupo superficial de estos músculos está
relacionado con losmiembros superiores, mientras que la capa
intermedia de músculos se asocia con la pared torácica.
Todoslos músculos intrínsecosdela región dorsal deltronco
son profundos en su localización y están inervados por los
ramos posteriores delos nervios espinales. Soportan y mueven
la columna vertebral y participan en los movimientos de la
cabeza. Un grupo de músculos intrínsecos también mueve las
costillas con relación a la columna vertebral.
Pedículo
Elemento
costal
fusionado
Posterior
Fig. 2.6 Una vértebra tipo. A. Visión superior. B. Visión lateral. 5 7
Cuerpo
vertebral
Apófisis
Arco
vertebral
Anterior Posterior
Escotadura vertebral
superior
I Apófisis transversa
Pedículo------------- ^ í J Apófisis espinosa
Cuerpo vertebral
Lámina
Apófisis articular
inferior
Escotadura vertebral inferior

Músculo
dorsal ancho
Músculo romboides mayor
Músculo serrato
posteroinferior
Músculo trapecio
Músculo elevador de la escápula
Músculo romboides menor
Grupo profundo
1
Músculos intrínsecos
Los verdaderos músculos de la espalda están inervados por los ramos posteriores de los nervios espinales
Fig. 2.7 Músculos de la región dorsal del tronco. A. Músculos extrínsecos. B. Músculo intrínsecos.
Grupo superficial Grupo intermedio
Músculos extrínsecos
Inervados por los ramos anteriores de los nervios espinales o el nervio
craneal XI (trapecio)
Músculos suboccipitales
esplenio
Músculos erectores
de la columna
- M. longísimo
M. iliocostal
------M. espinoso

Conducto vertebral
La médula espinal se encuentra dentro del conducto óseo
formado por las vértebras adyacentes y elementos de partes
blandas (el conducto vertebral) (fig. 2.8):
■ La pared anterior está formada por los cuerpos vertebrales,
los discos intervertebrales y los ligamentos asociados.
■ Las paredes laterales y la posterior están formados por los
arcos vertebrales y los ligamentos.
Dentro del conducto vertebral, la médula espinal está ro
deada por una serie de tres membranas de tejido conjuntivo
(las meninges):
■ Lapiamadreesla membrana másinterna yestá íntimamen
te asociada con la superficie de la médula espinal.
■ La segunda membrana, la aracnoides, está separada de la
piamadreporelespaciosubaracnoideo, que contiene líquido
cefalorraquídeo.
■ La más gruesa y externa de las membranas, la duramadre,
se encuentra directamente en contacto con la aracnoides
pero no está unida a ella.
En el conducto vertebral, la duramadre está separada
del hueso circundante por el espacio extradural (epidu
ral) que contiene tejido conjuntivo laxo, grasa y un plexo
venoso.
Ramo posterior
Cuerpo vertebral
Apófisis
espinosa
Médula espinal
Duramadre
Grasa extradural
Disco intervertebral
Apófisis
transversa
Piamadre
Ligamento
Situación del ganglio
espinal
Espacio extradural Ramo anterior
Plexo venoso vertebral
anterointerno
Espacio subaracnoideo
Aracnoides
Fig. 2.8 Conducto vertebral. 5 9

Nervios espinales
Los 31 pares de nervios espinales son segmentarios en su dis
tribuciónyemergendelconductoraquídeoentre lospedículosde
lasvértebrasadyacentes.Hayochoparesdenervioscervicales(C1
aC8), docetorácicos (TI aT12), cinco lumbares (Ll aL5), cinco
sacros (SI a S5), y unococcígeo (Co). Cadanervioestáunido ala
médulaespinalporunaraízposterioryunaraízanterior (fig. 2.9).
Tras salir del conducto vertebral, cada nervio espinal se
ramifica en:
■ Un ramo posterior: colectivamente, el pequeño ramo pos
terior inerva la región dorsal del tronco.
■ Un ramo anterior: el ramo anterior, mucho mayor, inerva
muchas delas restantes regiones delcuerpo exceptuando la
cabeza, la cual está inervada predominantemente, pero no
de forma exclusiva, por nervios craneales.
Los ramos anteriores forman los plexos somáticos prin
cipales del cuerpo (cervical, braquial, lumbar y sacro). Los
componentes viscerales principales del SNP (tronco simpático
y plexo prevertebral) del cuerpo también están asociados
sobre todo con los ramos anteriores de los nervios espinales.
K /írii SíVi;iRaíz anterior
Ganglio simpático
Piamadre
Ganglio prevertebral
(simpático)
Plexo prevertebral
Cuerpo vertebral
Componentes
viscerales
Ramo anterior
Raíz posterior
Ramo posterior
Lámina
Nervio espinal
Espacio extradural
Médula espinal Aracnoides
Duramadre
Apófisis espinosa
Fig. 2.9 Nervios espinales (sección transversal).

Conceptos generales • Relación con otras reglones
RELACIÓN CON OTRAS REGIONES
Cabeza
Las regiones cervicales de la región dorsal del tronco cons
tituyen el esqueleto, y gran parte del armazón muscular del
cuello, que a su vez soporta y mueve la cabeza (fig. 2.10).
El encéfalo y las meninges craneales se continúan con las
meninges dela médulaespinal en el agujero magno del cráneo.
Elpar dearterias vertebrales asciende, una a cada lado, através
delos agujeros en las apófisistransversas delas vértebras cervi
cales y pasan atravésdel agujeromagnoparaparticipar, conlas
arterias carótidas internas, en el aporte sanguíneo del cerebro.
Las arterias vertebrales
discurren a través de las
apófisis transversas
de CVI a OI, pasando
después a través del
agujero magno
Región lumbar
• Sostiene el abdomen
Región sacra
• Transmite el peso del cuerpo
a los miembros inferiores
a través de los huesos pélvicos
• Estructura para la región
posterior de la pelvis
Región cervical
• Soporta y mueve la cabeza
• Contiene la médula espinal
y las arterias vertebrales
Región torácica
• Sostiene el tórax
Fig. 2.10 Relaciones de la región dorsal del tronco con otras regiones. 61

Tórax, abdom en y pelvis
Las diferentes regiones de la columna vertebral contribuyen
a la estructura ósea del tórax, abdomen y la pelvis (fig. 2.10).
Además deproporcionar soporte para cada una deestaspartes
del cuerpo, las vértebras proporcionan inserciones para mús
culos y fascias, y zonas de articulación para otros huesos. Los
ramos anteriores delosnervios espinales asociados con eltórax,
el abdomen, y la pelvispenetran en estaszonas delcuerpo desde
la región dorsal del tronco.
Miembros
Los huesos de la región dorsal del tronco proporcionan una
extensa fijación para los músculos asociados con el anclaje
y el movimiento de los miembros superiores con respecto al
tronco. No es así respecto a los miembros inferiores, los cuales
están firmemente anclados a la columna vertebral mediante la
articulación de los huesos pélvicos con el sacro. Los miembros
superiores e inferiores están inervados por ramos anteriores
de los nervios espinales, que emergen de la columna vertebral
a partir de los niveles cervical y lumbosacro, respectivamente.
ASPECTOS CLAVE
Columna vertebral larga y médula espinal
corta
Durante el desarrollo, la columna vertebral crece mucho más
rápido que la médula espinal. Como resultado, la médula espi
nal no ocupatoda la longitud delconducto vertebral (fig. 2.11).
En el adulto, la médula espinal finaliza normalmente entre
las vértebrasLIy LH, aunque puedefinalizaren nivelestan altos
como en la vértebraTXHy tan baja como en el disco interverte
bral entre LII y LEI.
Los nervios espinales se originan en la médula espinal con
ángulos cada vez más oblicuos desde las vértebras CI a Co, y
las raíces nerviosas discurren dentro del conducto vertebral
en distancias cada vez mayores. Su nivel medular espinal de
origen, por tanto, se disocia cada vez más de su nivel de salida
dela columnavertebral. Esto resulta particularmente evidente
para los nervios espinales lumbares y sacros.
Pedículos
vertebrales
Ganglio
espinal
Espacio
subaracnoideo
Engrosamiento
cervical (de la
médula espinal)
Engrosamiento
lumbosacro
(de la médula
espinal)
Final de la
médula espinal
a nivel de
vértebras LI-LII
Aracnoides
Duramadre
Final del espacio
subaracnoideo-
vértebra sacra II
62
Fig. 2.11 Conducto vertebral, médula espinal y nervios espinales.

Conceptos generales • Aspectos clave 2
Agujeros intervertebrales y nervios espinales
Cada nervio espinal sale del conducto vertebral lateralmente
a través de los agujeros intervertebrales (fig. 2.12). El aguje
ro está formado entre los arcos vertebrales adyacentes y está
íntimamente relacionado con las articulaciones interverte
brales:
■ Los bordes superior e inferior están formados por las
escotaduras de los pedículos adyacentes.
■ El borde posterior está formado por las apófisis articulares
de los arcos vertebrales y su articulación asociada.
■ El borde inferior está formado por el disco intervertebral
situado entre los cuerpos vertebrales de las vértebras adya
centes.
Cualquier patología que ocluya o reduzca el tamaño de un
agujero intervertebral, tales como una pérdida ósea, la hernia
de un disco intervertebral o la luxación de la articulación ciga-
pofisaria (la articulación entre las apófisis articulares), puede
afectar la función del nervio espinal asociado.
Inervación de la región dorsal del tronco
Los ramos posteriores de los nervios espinales inervan los
músculos intrínsecos de la región dorsal del tronco y la piel
adyacente. La distribución cutánea de estos ramos posteriores
se extiende a la región glútea del miembro inferior y a la parte
posterior de la cabeza. Las partes delos dermatomas inervados
por los ramos posteriores de los nervios espinales se muestran
en la figura 2.13.
*Los ramos dorsales de los nervios espinales L4 y L5 pueden no
tener terminaciones cutáneas y por ello no estar representados
como dermatomas en la región dorsal del tronco
Fig. 2.13 Dermatomas ¡nervados por los ramos posteriores de los
nervios espinales.
63
Apófisis articular
Articulación entre las
apófisis articulares
superiores e
inferiores (articulación
cigapofisaria)
ura vertebral superior
Agujero
intervertebral
Nervio espinal
Disco
intervertebral
Apófisis articular inferior Escotadura vertebral inferior
Fig. 2.12 Agujeros intervertebrales.

Anatomía regional
PORCIÓN ÓSEA
Los componentes esqueléticos dela región dorsal del tronco in
cluyen fundamentalmente las vértebrasy losdiscos interverte
brales asociados. El cráneo, las escápulas, los huesos pélvicos
y las costillas también contribuyen a conformar el armazón
óseo de la región dorsal del tronco y proporcionan puntos de
inserción muscular.
Vértebras
Hay aproximadamente 33 vértebras, que están subdivididas
en cinco grupos en función de su morfología y localización
(fig. 2.14):
■ Las siete vértebras cervicales entre el tórax y el cráneo se
caracterizan principalmente por su pequeño tamaño y
por la presencia de un orificio en cada apófisis transversa
(figs. 2.14 y 2.15).
Vértebra torácica
Elemento costal
fusionado
Vértebra lumbar
Posterior
Anterior
7 vértebras
cervicales
12 vértebras
torácicas
5 vértebras
lumbares
Sacro
Cóccix
Elemento costal
fusionado
Agujero
transverso
Fig. 2.14 Vértebras.

Anatomía regional • Porción ósea 2
Fig. 2.15 Radiografía de la región cervical de la columna vertebral. A. Proyección anteroposterior. B. Proyección lateral.
65

■ Las doce vértebras torácicas se caracterizan por su articu
lación con las costillas (fig. 2.14 y 2.16). Aunque todas las
vértebras tienen elementos costales, estos elementos son
menores y están incorporados a las apófisis transversas
en otras regiones diferentes del tórax, pero en el tórax las
costillas son huesos separados y se articulan a través de
articulaciones sinoviales con los cuerpos vertebrales y las
apófisis transversas de las vértebras asociadas.
■ En posición inferior a las vértebras torácicas se encuen
tran cinco vértebras lumbares, las cuales forman el soporte
esqueléticodela pared abdominal posteriorysecaracterizan
por su gran tamaño (fig. 2.14 y 2.17).
■ A continuación seencuentran cinco vértebras sacras fusio
nadas en un hueso único llamadosacro, el cual se articula a
cada ladocon el hueso coxal y esun componente dela pared
pélvica.
■ En posición inferior al sacro hay un número variable, ha
bitualmente cuatro, de vértebras coccígeas, las cuales se
fusionan en un pequeño hueso triangular único llamado
cóccix.
En el embrión, las vértebras se forman intersegmentaria
mente a partir de células del esclerotoma, que se originan de
los somitas adyacentes (fig. 2.18). Cada vértebra deriva de las
Cuerpo vertebral
Localización de un disco intervertebral
1— Apófisis transversa
1— Apófisis espinosa
— Localización de un disco intervertebral
Cuerpo vertebral
Agujero intervertebral
Fig. 2.16 Radiografía de la región torácica de la columna vertebral. A. Proyección anteroposterior. B. Proyección lateral.

g Localización _
de un disco intervertebral
Agujero intervertebral -
Apófisis espinosa de LIV — 1 1— Pedículo Cuerpo vertebral de Lili —
Fig. 2.17 Radiografía de la región lumbar de la columna vertebral. A. Proyección anteroposterior. B. Proyección lateral.
67
Tubo neural
Craneal
Vértebra en formación
Células del esclerotoma--------------
en migración
Fig. 2.18 Desarrollo de las vértebras.
Esclerotoma
Caudal
Nervio espinal
desarrollo

partes craneales de los dos somitas subyacentes, uno a cada
lado, y delas partes caudales delos dos somitas suprayacentes.
Los nervios espinales se desarrollan segmentariamente y dis
curren entre las vértebras en formación.
Vértebra típica
Una vértebra típica consta de un cuerpo vertebral y de un arco
vertebral posterior (fig. 2.19). Extendiéndose a partir del
arco vertebral se hallan varias apófisis para inserciones mus
culares y para la articulación con el hueso adyacente.
El cu e rp o v e r te b ra l es la parte de soporte de peso de la
vértebra y está unido a los cuerpos vertebrales adyacentes por
discos intervertebrales y ligamentos. El tamaño de los cuerpos
vertebrales aumenta en sentido inferior ya que la cantidad de
peso soportada aumenta.
El a rc o v e rte b ra l forma las partes lateral y posterior del
agujero vertebral.
Los agujeros vertebrales de todas las vértebras forman con
juntamente el co n d u cto v erteb ral, el cual contiene y protege
a la médula espinal. Superiormente, el conducto vertebral se
continúa, atravésdel agujero magno delcráneo, con la cavidad
craneal de la cabeza.
V7sfa superior
El arco vertebral de cada vértebra consta de pedículos y de
láminas (fig. 2.19):
■ Los dos p ed ícu los sonpilares óseos que unen el arco verte
bral al cuerpo vertebral.
■ Las dos lám in as son finas estructuras óseas aplanadas que
se extienden desde cada pedículo para unirse en la línea
media y formar la zona posterior del arco vertebral.
Una apófisis esp in osa seproyectaposterioreinferiormente
desdela unión de las dos láminas y esel punto para inserciones
musculares y ligamentosas.
Una ap ó fisis tra n sv e rsa se extiende posterolateralmente
desde la unión del pedículo con la lámina a cada lado, y es el
lugarpara la articulación con las costillas en la región torácica.
También proyectándose desde la zona donde los pedículos
se unen a las láminas se encuentran las apófisis a rtic u la re s
su p erio res e in fe rio re s (fig. 2.19), que se articulan con las
apófisis articulares inferiores y superiores, respectivamente, de
las vértebras adyacentes.
Entre el cuerpo vertebral y el origen de las apófisis articula
res, cada pedículo presenta una escotadura en sus superficies
Apófisis articular superior Escotadura vertebral superior
Vista oblicua superolateral
Fig. 2.19 Vértebra típica.

superior e inferior. Las esco ta d u ra s v e rteb ra les su p erio r e
in ferio r participan en la formación de los agujeros interverte
brales.
Vértebras cervicales
Las siete vértebras cervicales se caracterizan por su pequeño
tamaño y por la presencia deun agujero en cada apófisistrans
versa. Una vértebra cervical típica tiene los siguientes rasgos
(fig. 2.20A):
■ El cuerpo vertebral es bajo en altura y de forma cuadrada
en una visión superior, y presenta una superficie superior
cóncava y otra inferior convexa.
■ Cadaapófisistransversa tiene forma detúnel y seencuentra
perforada por un a g u jero tra n sv e rso redondo.
■ La apófisis espinosa es corta y bífida.
■ El agujero vertebral es de forma triangular.
La primera y segunda vértebras cervicales -el atlas y el
axis- están especializadas para acomodar los movimientos de
la cabeza.
A
Apófisis
transversa
Conducto vertebral
Apófisis espinosa
Agujero
transverso Apófisis espinosa
Apófisis
Agujero transverso Cuerpo vertebral
Vista superior Vista anterior
Fig. 2.20 Vértebras regionales. A. Vértebra cervical típica. (Continúa)
69

Apófisis
transversa
Agujero
transverso
Atlas (vértebra Cl)
Faceta para
el diente
Arco anterior
Masa lateral
Arco
Faceta para el
cóndilo occipital
Tubérculo posterior
Atlas (vértebra Cl)
y axis (vértebra Cll)
Ligamento transverso del atlas
Diente
Vista superior
Membrana tectoria (porción superior
del ligamento longitudinal posterior)
Vista superior
Ligamento del
vértice del diente
Ligamentos
alares
Vista superior Vista posterior
longitudinal
Dosterior
Vista posterosuperior
Facetas para
la inserción de los
alares
Ligamento transverso
del
Diente Banda longitudinal
Axis (vértebra CM) inferior del ligamento
cruciforme
Apófisis
transversa
Faceta para la
articulación con
el tubérculo costal
Apófisis
transversa
Cuerpo vertebral
mamilar
Apófisis
espinosa
Faceta lateral para la articulación
con la cabeza costal
Apófisis
espinosa
Faceta lateral para la
articulación con la
cabeza costal
Vista superior Vista lateral Vista superior
Fig. 2.20 (cont.) B. Atlas y axis. C. Vértebra torácica típica. D. Vértebra lumbar típica.

E
Conducto del
sacro incompleto
Agujeros sacros Faceta para
anteriores articulación
con el hueso
pélvico
— Agujeros sacros
posteriores
Cuernos coccígeos
Vista anterior vjsta dorsolateral vista posterior
Fig. 2.20 (cont.) E. Sacro. F. Cóccix.
Atlas y axis
La vértebra CI (el atla s) se articula con la cabeza (fig. 2.21).
Su principal rasgo distintivo es que carece de cuerpo vertebral
(fig. 2.20B). Dehecho, el cuerpo vertebral de CIse fundecon el
cuerpo de CIIdurante el desarrollo para formar el diente deCII.
Como consecuencia de ello, no hay disco intervertebral entre
Faceta articular inferior
en la masa lateral de CI
Fig. 2.21 Radiografía que muestra las vértebras CI (atlas) y CII (axis).
Boca abierta, proyección anteroposterior (diente del axis).
CI y CII. En la visión superior, el atlas tiene forma anular y está
constituido por dos m asas la te ra le s interconectadas por un
a rco a n te rio r y un arco p osterior.
Cada masa lateral se articula por encima con un có n d ilo
o ccip ita l del cráneo y por debajo con la apófisis articular su
perior dela vértebra CII (el axis). Las su p erficies a rtic u la re s
su p erio res tienen forma de alubia y son cóncavas, mientras
quelas su p erficies artic u la re s in ferio res son casi circulares
y planas.
La a rtic u la c ió n a tla n to o cc ip ita l permite la inclinación
arriba y abajo de la cabeza sobre la columna vertebral.
La superficieposterior del arco anterior tiene una cara arti
cularpara el dien te, la cual seproyecta superiormente desdeel
cuerpo vertebral del axis. Eldiente semantiene en posición por
el potente lig am en to tra n sv e rso del a tla s situado posterior
a ella, y cubre la distancia entre las facetas ovales de inserción
situadas en las superficies mediales de las masas laterales del
atlas.
El diente actúa como en pivote que permite que el atlas y la
cabeza unida a él roten sobre el eje, de lado a lado.
Las apófisis transversas del atlas son grandes, sobresalen
más lateralmente quelas delas restantes vértebras cervicalesy
actúan comopalancas parala acciónmuscular, particularmen
te delosmúsculos quemuevenla cabezaen las a rticu lacio n es
a tla n to a x ia le s.
Elaxis secaracteriza poruna gran apófisis en forma dedien
te, que se extiende superiormente desde el cuerpo vertebral
(figs. 2.20By2.21). La superficie anterior del diente presenta
una faceta oval para su articulación con el arco anterior del
atlas.
Las dos superficies superolaterales del diente presentan im
presiones circulares que sirven como puntos de inserción para
lospotentes ligamentos alares, uno a cada lado, que conectan el
dientecon las superficies medialesdeloscóndilos occipitales. Es
tos lig am en to s ala re s evitan la rotación excesiva dela cabeza y ^
y el atlas en relación con el axis.

Vértebras torácicas
Las doce vértebras torácicas se caracterizan todas por su arti
culación con las costillas. Una vértebra torácica típicapresenta
dos facetas parciales (fositas costales superior e inferior) a cada
lado del cuerpo vertebral para su articulación con la cabeza de
su propia costilla y de la costilla inferior (fig. 2.20C). La fosita
costal superior es mucho mayor que la fosita costal inferior.
Cada apófisis tranversa también tiene una faceta (fosita
costal transversa) para su articulación con el tubérculo de su
propiacostilla. Elcuerpo vertebral dela vértebra tiene en cierto
modo forma decorazón cuando seve desde arriba, y el agujero
vertebral es circular.
Vértebras lumbares
Las cinco vértebras lumbares se diferencian de las vértebras
de otras regiones por su gran tamaño (fig. 2.20D). Además,
carecen defacetas para articularse con las costillas. Las apófisis
transversas son generalmente delgadas y alargadas, con la
excepción de las de la vértebra LV, que son gruesas y en cierto
modo con forma de cono para la inserción de los lig am en to s
iliolu m b ares queconectanlas apófisistransversas aloshuesos
pélvicos.
El cuerpo vertebral de una vértebra lumbar típica es cilin
drico y el agujero vertebral es de forma triangular y mayor que
el de las vértebras torácicas.
Sacro
El sacro es un hueso único que representa la fusióndelas cinco
vértebras sacras (fig. 2.20E). Tiene forma triangular con el
v é rtic e dirigido en sentido inferior, y está curvado de forma
que tiene una superficie anterior cóncava y la correspondiente
superficie posterior convexa. Se articula superiormente con la
vértebra LVe inferiormente con el cóccix. Presenta dos grandes
facetas en forma de L, una en cada superficie lateral, para su
articulación con los huesos pélvicos.
La superficie posterior del sacro muestra cuatro pares de
agujeros sacros posteriores y la superficie anterior tiene cuatro
pares de agujeros sacros anteriores para el paso de los ramos
posteriores y anteriores, respectivamente, de los nervios es
pinales SI a S4.
La paredposterior del conducto vertebral puede ser incom
pleta cerca del extremo inferior del sacro.
Cóccix
Elcóccix es un pequeño hueso triangular que se articula con el
extremo inferior del sacroy representa la fusión detres o cuatro
vértebras coccígeas (fig. 2.2OF). Se caracteriza por su pequeño
tamaño y por la ausencia de arcos vertebrales y, por tanto, de
conducto vertebral.
Agujeros intervertebrales
Los agujerosintervertebrales están formados a cada lado entre
las partes adyacentes de las vértebras y están asociados con
discos intervertebrales (fig. 2.22). Los agujeros permiten que
estructuras como los nervios espinales y los vasos sanguíneos
entren y salgan del conducto vertebral.
Un agujero intervertebral está formado por la escotadura
vertebral inferiordelpedículo delavértebra superiory porla es
cotadura vertebral superior del pedículo de la vértebra inferior.
El agujero está limitado:
■ Posteriormente, por la articulación cigapofisaria entre las
apófisis articulares de las dos vértebras.
Escotadura vertebral
inferior
Articulación
cigapofisaria
Fig. 2.22 Agujero intervertebral.
Escotadura vertebral superior

■ Anteriormente, por el disco intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes.
Cada agujero intervertebral es un espacio limitado rodeado
por huesoy ligamentos, y porarticulaciones. Cualquierpatolo
gía de estas estructuras y de los músculos circundantes puede
afectar a las estructuras del interior del agujero.
Espacios posteriores entre los arcos vertebrales
En la mayoría de las regiones de la columna vertebral, las
láminas y las apófisis espinosas de las vértebras adyacentes
se solapan para formar una pared ósea dorsal razonable
mente completa para el conducto vertebral. Sin embargo,
en la región lumbar, hay grandes intervalos entre los com
ponentes posteriores de los arcos vertebrales adyacentes
(fig. 2.23). Estos intervalos entre láminas y apófisis espino
sas adyacentes se hacen cada vez más amplios desde LI a LV.
Los espacios pueden ampliarse aún más por la flexión de la
columna vertebral. Estos intervalos permiten un acceso re
lativamente fácil al conducto vertebral para procedimientos
clínicos.
Lámina
Apófisis espinosa
Vértebras lumbares
Apófisis espinosa
Lámina
Espacio entre
láminas adyacentes
Fig. 2.23 Espacios entre los arcos vertebrales adyacentes en la región lumbar.
73

Espina bífida
La espina bífida es un trastorno en el que los dos lados
de los arcos vertebrales, habitualmente en las vértebras
inferiores, no se fusionan durante el desarrollo, lo que
origina un conducto vertebral «abierto» (fig. 2.24).
Hay dos tipos de espina bífida:
■ El tipo más común es la espina bífida oculta, en la que
hay un defecto en el arco vertebral de LV o SI. Este
defecto se aprecia hasta en el 10% de los individuos
y resulta en un fallo en la fusión del arco posterior en
la línea media. Quienes la padecen son clínicamente
asintomáticos, aunque la exploración física puede
revelar un brote de pelo sobre las apófisis espinosas.
■ La forma más grave de espina bífida supone un
completo fallo de fusión del arco posterior en la
unión lumbosacra con una gran saculación de las
meninges. Esta saculación puede contener líquido
cefalorraquídeo (un meningocele) o una parte de
la médula espinal (un mielomeningocele). Estas
alteraciones pueden dar lugar a diversos déficits
neurológicos, incluyendo problemas de deambulación
y función vesical.
Fig. 2.24 Imagen de RM ponderada en TI en plano sagital que
pone de manifiesto un mielomeningocele lumbosacro. Hay
ausencia de láminas y apófisis espinosas en la región lumbosacra.
Vertebroplastia
La vertebroplastia es una nueva técnica en la que el cuerpo
de una vértebra puede ser llenado de cemento óseo
(generalmente metilmetacrilato). Entre las indicaciones
para su realización se cuentan el colapso del cuerpo
vertebral y el dolor, que puede ser secundario a infiltración
tumoral. La mayoría de las veces, la técnica se realiza para
tratar fracturas en cuña de origen osteoporótico, que son
una causa importante de morbilidad y dolor en pacientes
ancianos.
Las fracturas en cuña osteoporóticas suelen afectar
a la región toracolumbar y su abordaje terapéutico
mediante la novedosa técnica de la vertebroplastia
resulta relativamente sencillo. El procedimiento se lleva
a cabo bajo sedación o anestesia general ligera. Con
ayuda de rayos X, se identifica el pedículo en una placa
anteroposterior. Una cánula de metal se implanta a través
del pedículo en el cuerpo vertebral.
El cemento óseo líquido se inyecta mediante la
cánula en el cuerpo vertebral (v. fig. 1.18). La función
del cemento óseo es doble. En primer lugar, aumenta
la resistencia del cuerpo vertebral y previene una
ulterior pérdida de altura. Por otro lado, cuando el
cemento fragua se genera cierto grado de calor que,
según se cree, actúa sobre las terminaciones nerviosas
dolorosas.
Médula
espinal
Cuerpo
vertebra
Mielomeningocele-
r Cuarto ventrículo
Aorta torácica Apófisis
espinosa vertebral

Escoliosis
La escoliosis es una curvatura lateral anormal de la
columna vertebral (fig. 2.25).
Una escoliosis verdadera incluye no sólo la curvatura
(derecha o izquierda), sino un elemento rotacional de una
vértebra sobre otra.
Los tipos más frecuentes de escoliosis son aquellos de
los que poco sabemos sobre cómo o por qué se producen,
y se denominan idiopáticos. Nunca están presentes al
nacimiento y tienden a aparecer en grupos de edad
infantil, juvenil o adolescente. Los cuerpos vertebrales y los
elementos posteriores (pedículos y láminas) son normales
en estos pacientes.
Cuando una escoliosis está presente desde el
nacimiento (escoliosis congénita), suele estar asociada con
otras alteraciones del desarrollo. En estos pacientes hay
una fuerte asociación con otras alteraciones de la pared
torácica, tracto genitourinario y cardiopatías. Este grupo
de pacientes precisa una cuidadosa evaluación por parte
de varios especialistas.
Un grupo infrecuente pero importante de escoliosis lo
constituyen aquellas en las que el músculo es anómalo.
La distrofia muscular es el ejemplo más frecuente de
este tipo de patología. El músculo anormal no mantiene
la alineación normal de la columna vertebral y como
resultado se desarrolla una curvatura. Para establecer el
diagnóstico se requiere una biopsia muscular.
Otros trastornos que pueden producir escoliosis
incluyen tumores óseos, tumores de la médula espinal
y protrusiones discales localizadas.
Fig. 2.25 Escoliosis grave. A. Radiografía, proyección anteroposterior. B. TC volumétrica, proyección anterior.
75

Cifosis
La cifosis es una curvatura anómala de la columna
vertebral en el segmento torácico, que produce una
deformidad «en joroba». Esta condición tiene lugar en
ciertos estados patológicos, el más grave de los cuales
suele ser secundario a una infección tuberculosa de un
cuerpo vertebral torácico, donde la cifosis se angula en el
punto de la lesión. Esto produce la deformidad en giba,
alteración de alta prevalencia antes de que se utilizara la
medicación antituberculosa.
Lordosis
La lordosis es una curvatura anómala de la columna
vertebral en la región lumbar, lo que produce una
deformidad en silla de montar.
Variación del número vertebral
Suele haber siete vértebras cervicales, aunque en
determinadas patologías se pueden fusionar. La fusión de
las vértebras cervicales (fig. 2.26A) se puede asociar a otras
alteraciones, por ejemplo el síndrome de Klippel-Feil, en el
cual existe una fusión anormal de las vértebras CI y Cll o CV
y CVI, y puede asociarse con una escápula elevada (hombro
de Sprengel) y anomalías cardíacas.
Son bien conocidas también las variaciones en el
número de vértebras torácicas.
Una de las alteraciones más comunes en las vértebras
lumbares es una fusión parcial de la vértebra LV con el sacro
(sacralización de una vértebra lumbar). También se puede
producir una separación parcial de la vértebra SI del sacro
(lumbarización de la primera vértebra sacra) (fig. 2.26B).
Aparece una hemivértebra cuando sólo se desarrolla un
lado de la vértebra (fig. 2.26B).
Hemivértebra
Cuerpos fusionados de vértebras cervicales Lumbarización parcial de la primera vértebra sacra
Fig. 2.26 Variaciones en el número vertebral. A. Cuerpos vertebrales fusionados de vértebras cervicales. B. Hemivértebra.

Anatomía regional • Articulaciones 2
Vértebras y cáncer
Las vértebras son una localización frecuente de
enfermedad metastásica (diseminación secundaria de
células cancerígenas). Cuando las células cancerígenas
crecen dentro de los cuerpos vertebrales y de los
elementos posteriores, destruyen las propiedades
mecánicas del hueso. Una lesión menor puede, por tanto,
producir el colapso vertebral. Es importante reseñar que
en las vértebras que contienen una patología metastásica
extensa pueden sobresalir fragmentos de tumor dentro del
conducto vertebral que compriman los nervios y la
médula espinal.
Osteoporosis
La osteoporosis es una condición fisiopatológica en la
cual la calidad ósea es normal, pero la cantidad de hueso
es deficiente. Es un trastorno metabólico que afecta
frecuentemente a mujeres entre los 50 y 60 años de edad
y a hombres a partir de los 70.
Muchos factores influyen en el desarrollo de la
osteoporosis, incluyendo predeterminación genética, nivel
de actividad y estado nutricional y, en particular, niveles de
estrógeno en las mujeres.
Las complicaciones típicas de la osteoporosis son las
fracturas por «aplastamiento» de cuerpos vertebrales, las
fracturas radiales distales y las fracturas de cadera.
La edad avanzada y la mala calidad del hueso
aumentan la susceptibilidad de los pacientes a padecer
fracturas. La curación tiende a verse alterada en estos
pacientes mayores, quienes, en consecuencia, requieren
largas estancias hospitalarias y rehabilitaciones
prolongadas.
Los pacientes que tienen probabilidad de desarrollar
osteoporosis pueden identificarse mediante un estudio
de absorciometría dual de rayos X. Dosis bajas de
rayos X se hacen pasar a través del hueso y, contando
el número de fotones detectados y sabiendo la dosis
administrada, resulta posible calcular el número
de rayos X absorbido. La cantidad de rayos X
absorbida se correlaciona directamente con la
masa ósea, pudiendo utilizarse para predecir si un
paciente está expuesto o no a riesgo de sufrir fracturas
osteoporóticas.
ARTICULACIONES
Articulaciones entre las vértebras
en la región dorsal del tronco
Los dos tipos principales de articulaciones entre las vértebras
son:
■ Sínfisis entre cuerpos vertebrales (fig. 2.2 7).
■ Articulaciones sinoviales entre apófisis articulares
(ñg. 2.28).
Una vértebra típica tiene un total deseis articulaciones con
las vértebras adyacentes: cuatro articulaciones sinoviales (dos
arriba y dos abajo) y dos sínfisis (una arriba y una abajo). Cada
sínfisis incluye un disco intervertebral.
Aunque el movimiento entre dos vértebras cualesquiera
es limitado, la suma de los movimientos entre todas las vérte
bras produceun amplio rango demovimiento para la columna
vertebral.
Los movimientos de la columna vertebral incluyen flexión,
extensión, flexión lateral, rotación y circunducción.
Los movimientos de las vértebras en una región determi
nada (cervical, torácica y lumbar) vienen determinados porla
forma y orientación delas superficies articulares en las apófisis
articulares y en los cuerpos vertebrales.
Fig. 2.27 Articulaciones intervertebrales.
77
— Capa de
cartílago
hialino
Anillo fibroso Núcleo pulposo

Sínfisis entre los cuerpos vertebrales
(discos intervertebrales)
La sínfisis entre cuerpos vertebrales adyacentes está formada
por una capa decartílago hialino en cada cuerpo vertebral yun
disco intervertebral, que se sitúan entre dichas capas.
El d isco in te rv e rte b ra l consta deun anillo fibroso externo
que rodea un núcleo pulposo central (fig. 2.27):
■ El a n illo fib roso consta de una anillo externo de colágeno
que rodea una zona más amplia de fibrocartílago dispues
ta de forma lamelar. Esta disposición de las fibras limita la
rotación entre vértebras.
■ Eln ú cle o pulposo ocupa el centro del disco intervertebral,
es de naturaleza gelatinosa y absorbe las fuerzas de com
presión entre las vértebras.
Los cambios degenerativosenel anillofibrosopuedencondu
cir a la herniación delnúcleo pulposo. En ocasiones, las hernias
posterolaterales comprimen las raíces de un nervio espinal en
el agujero intervertebral.
Articulaciones entre arcos vertebrales
(articulaciones cigapofisarias)
Las articulaciones sinoviales entre las apófisis articulares supe
riores einferiores devértebrasadyacentes sonlas articulaciones
cigapofisarias (fig. 2.28). Una fina cápsula articular que se
fija a los márgenes de las facetas articulares envuelve cada
articulación.
En las regiones cervicales, las articulaciones cigapofisarias
están inclinadas inferiormente de anterior a posterior. Esta
orientación facilita la flexión y la extensión. En las regiones
torácicas, las articulaciones están orientadas verticalmente
y limitan la flexión y extensión, pero facilitan la rotación. En
las regiones lumbares, las superficies articulares son curvas y
las apófisis adyacentes se encajan, limitándose, por tanto, el
rango de movimiento, aunque la flexión y extensión son aún
movimientos principales en la región lumbar.
Articulaciones «uncovertebrales»
Losbordeslaterales delas superficiesde las vértebras cervicales
típicaspresentanprotuberancias en forma decresta olabio a las
que se denomina apófisis unciformes. Estas pueden articularse
con el cuerpo de la vértebra superior para formar pequeñas
articulaciones sinoviales «uncovertebrales» (fig. 2.29).
Vista superior
Fig. 2.28 Articulaciones cigapofisarias.
7 8

Anatomía regional • Articulaciones 2
Articulación
uncovertebral
Apófisis unciforme
Dolor de espalda
El dolor de espalda es un trastorno extraordinariamente
frecuente. Puede estar relacionado directamente con
problemas mecánicos o con una protrusión discal
que comprima un nervio. En los casos que afectan
a los discos puede resultar necesario intervenir
quirúrgicamente y extirpar el disco que está
comprimiendo el nervio.
No resulta infrecuente que los pacientes se quejen de
dolor y no se encuentre una causa inmediata; el dolor es,
por tanto, atribuido a malestar mecánico, que puede ser
causado por cambios degenerativos. Uno de los posibles
tratamientos consiste en introducir una aguja en la
articulación interfacetaria e inyectar un anestésico local
y corticoides.
Fig. 2.29 Articulación uncovertebral.
Hernia de discos intervertebrales
Los discos intervertebrales están constituidos por una
porción central (el núcleo pulposo) y una serie compleja
de anillos fibrosos (anillo fibroso). Se puede producir un
desgarro en el anillo fibroso a través del cual puede salir el
material del núcleo pulposo. Tras un período de tiempo,
este material puede alcanzar el conducto vertebral o un
agujero intervertebral para presionar sobre estructuras
nerviosas (fig. 2.30). Ésta es una causa frecuente de
dolor de la región dorsal del tronco. Un disco puede
protruir posteriormente para contactar directamente
con la médula o con las raíces de los nervios lumbares
dependiendo del nivel, o puede sobresalir en sentido
posterolateral adyacente al pedículo y comprimir una raíz
descendente.
En las regiones cervicales de la columna, la prominencia
de un disco cervical se osifica con frecuencia y se
denomina barra osteofitaria.
A Conducto vertebral que contiene LCR
Protrusión discal Protrusión discal Faceta
Fig. 2.30 Protrusión discal: imágenes de resonancia magnética ponderadas en T2 de la región lumbar de la columna vertebral. A. Plano sagital.
B. Plano axial.
Saco dural que contiene
la cola de caballo

Enfermedades de las articulaciones
Algunas enfermedades afectan principalmente a
articulaciones sinoviales en lugar de a las sínfisis. Un
ejemplo típico es la artritis reumatoide, que afecta
primariamente a articulaciones y bolsas sinoviales,
dando lugar a la destrucción de la articulación y de su
tapizado interno. Las sínfisis suelen estar preservadas.
LIGAMENTOS
Las articulaciones intervertebrales se ven reforzadas y man
tenidas por numerosos ligamentos, los cuales pasan entre los
cuerpos vertebrales e interconectan componentes de los arcos
vertebrales.
Ligamentos longitudinales
anterior y posterior
Los ligamentos longitudinales anterior y posterior se encuen
tran en las superficies anterior y posterior delos cuerpos verte
brales y se extienden a lo largo dela mayor parte dela columna
vertebral (fig. 2.31).
El lig am en to lo n g itu d in al a n te rio r se encuentra unido
en su parte superior a la base del cráneo y se extiende inferior-
mente hasta unirse a la superficie anterior del sacro. Alo largo
de su longitud se fusiona con los cuerpos vertebrales y discos
intervertebrales.
El lig am en to lo n g itu d in al p o sterio r sehalla en la super
ficie posterior de los cuerpos vertebrales y tapiza la superficie
anterior del conducto vertebral. Como el ligamento longitudi
nal anterior, sefija a lo largo desu longitud a los cuerpos verte
brales y discos intervertebrales. La parte superior del ligamen
to longitudinal posterior queconecta la vértebra CIIcon la cara
intracraneal de la base del cráneo se denomina m em b ra n a
te c to ria (v. fig. 2.20B).
Fig. 2.31 Ligamentos longitudinales anterior y posterior de la
columna vertebral.
Los lig a m en to s a m a rillo s, a cada lado, se sitúan entre las
láminas de vértebras adyacentes (fig. 2.32). Estos delgados y
anchos ligamentos están constituidos predominantemente
Ligamento longitudinal posterior
Ligamento longitudinal anterior

Superior
Superior
Posterior
Inferior
Fig. 2.32 Ligamentos amarillos.
Inferior Conducto vertebral
por tejido elástico y forman parte de la superficie posterior del
conducto vertebral. Cada ligamento amarillo discurre entre
la superficie posterior de la lámina de la vértebra inferior y la
superficie anterior de la lámina de la vértebra superior. Los
ligamentos amarillos resisten la separación de las láminas
en la flexión y ayudan a la extensión de vuelta a la posición
anatómica.
Ligamento supraespinoso y ligam ento nucal
Elligamento supraespinosoconecta losextremos delas apófisis
espinosas vertebrales, discurriendo a través de ellas desde la
vértebra CVII hasta el sacro (fig. 2.33). Desde la vértebra CVII
hasta el cráneo, el ligamento se hace estructuralmente dis
tinto con respecto a las partes más caudales y se denomina
ligamento nucal.
El lig am en to n u ca l es una estructura triangular laminar
situada en el plano medio sagital:
■ La base del triángulo está unida al cráneo, desde la protu
berancia occipital externa hasta el agujero magno.
■ Su vértice está unido al extremo de la apófisis espinosadela
vértebra CVII.
■ La cara profunda del triángulo está unida al tubérculo pos
terior de la vértebra CIy a las apófisis espinosas de las otras
vértebras cervicales.
El ligamento nucal sostiene la cabeza. Resiste la flexión y
facilita el retorno de la cabeza a la posición anatómica. Las
anchas superficies laterales y el borde posterior del ligamento
proporcionan fijación para los músculos adyacentes.
Fig. 2.33 Ligamento supraespinoso y ligamento nucal. 81
Ligamento nucal
Apófisis espinosa
de la vértebra CVII
Ligamento
supraespinoso

Ligamentos interespinosos
Los ligamentos interespinosos se extienden entre las apófisis
espinosas de vértebras adyacentes (fig. 2.34). Se fijan desde
la base al vértice de cada apófisis espinosa y se mezclan con el
ligamento supraespinoso posteriormente y con los ligamentos
amarillos anteriormente y a cada lado.
Los ligamentos amarillos son estructuras importantes
dentro del conducto vertebral. En procesos
degenerativos de la columna vertebral, los ligamentos
amarillos se pueden hipertrofian Este hecho se asocia
a menudo a hipertrofia y a cambios artríticos en las
articulaciones cigapofisarias. En combinación, la
hipertrofia de la articulación cigapofisaria, la hipertrofia
de los ligamentos amarillo y una prominencia discal leve
pueden reducir las dimensiones del conducto dando
lugar a un síndrome de estenosis de conducto vertebral.
Fracturas vertebrales
Lasfracturas vertebrales pueden ocurrir en cualquier punto
de la columna vertebral. En la mayoría de los casos, la fractura
consolidará bajo circunstancias apropiadas. En el momento
de la lesión, no es la misma fractura, sino la lesión asociada del
contenido del conducto vertebral y de los tejidos circundantes
la que determina la gravedad de la situación del paciente.
La estabilidad de la columna vertebral se encuentra
dividida en tres «columnas» clínicas arbitrarias: la columna
anterior incluye los cuerpos vertebrales y el ligamento
longitudinal anterior; la columna media comprende el cuerpo
vertebral y el ligamento vertebral longitudinal posterior;
y la columna posterior está integrada por los ligamentos
amarillos, los ligamentos interespinosos y supraespinosos
y el ligamento nucal en la columna vertebral cervical.
Ladestrucción de una de estas columnas clínicas suele
ser una lesión estable que requiere poco más que reposo y la
Fig. 2.34 Ligamentos ¡nterespinosos.
analgesia adecuada. La interrupción de dos columnas tiene una
elevada probabilidad de resultar inestable y requiere fijación
e inmovilización. Una lesión espinal de tres columnas suele
dar lugar a una afectación neurológica significativa y precisa
fijación para evitar una mayor extensión del déficit neurológico
y para recuperar la estabilidad de lacolumna vertebral.
En la unión cervicocraneal, una compleja serie de
ligamentos mantienen la estabilidad. Si el evento
traumático altera la estabilidad craneocervical, las
probabilidades de una lesión relevante de la médula
espinal son extremadamente elevadas. Las consecuencias
son tetraplejía con posible afectación de la función
respiratoria por la parálisis del nervio frénico (el cual
se forma a partir de los nervios espinales C3 a C5), e
hipotensión grave (baja presión sanguínea) que puede
deberse a la interrupción central de la parte simpática
de la división autónoma del sistema nervioso.

Anatomía regional • Ligamentos 2
Una lesión de la columna vertebral cervical media
e inferior puede producir numerosos problemas
neurológicos complejos que afectan a los miembros
superiores e inferiores, aunque por debajo del nivel de C5
es raro que se vea comprometida la función respiratoria.
Las lesiones de la columna vertebral lumbar son
raras. Cuando se producen, suelen implicar una fuerza
significativa. Por ello hay que evaluar los órganos
abdominales y el resto del esqueleto axial en busca de
otras fracturas y de roturas viscerales.
Apófisis articular superior
Las lesiones vertebrales también pueden afectar a las
partes blandas y estructuras de soporte intervertebral.
Ejemplos típicos de ello son las luxaciones uni o
bifacetarias de las vértebras cervicales que tienen lugar en
lesiones por hiperflexión.
De forma similar, las lesiones de la columna vertebral,
dependiendo de su nivel, originan los déficits neurológicos
correspondientes.
Fracturas de la pars interartlcularis
La pars interarticularis es un término clínico que describe
la región específica de lavértebra situada entre lasfacetas
articulares superior e inferior (cigapofisaria) (fig. 2.35A). Esta
región es susceptible a traumatismos, especialmente en atletas.
Si se produce una fractura alrededor de la pars
interarticularis, el cuerpo vertebral se puede deslizar en
sentido anterior y comprimir el conducto vertebral.
Los lugares más comunes de fractura de la pars
interarticularis son los niveles LIVy LV (fig. 2.35B) (los
clínicos a menudo se refieren a las distintas partes de la
región dorsal del tronco con términos abreviados que no
son estrictamente anatómicos; por ejemplo articulaciones
facetarías y articulaciones apofisarias son términos utilizados
para las articulaciones cigapofisarias, utilizándose también el
término espina dorsal en vez de columna vertebral).
Resulta posible que una vértebra se deslice en sentido
anterior sobre la vértebra inmediatamente inferior sin
que exista fractura de la pars interarticularis. Suele estar
en relación con anomalías anatómicas de las facetas
articulares o con cambios degenerativos en éstas. A este
trastorno se lo denomina espondilolistesis.
B
Fractura de la pars
Pedículo Pars interarticularis
Fig. 2.35 Radiografía de la región lumbar de la columna vertebral, proyección oblicua («perro Scottie»). A. Radiografía normal de la región lumbar
de la columna vertebral, proyección oblicua. En esta imagen, la apófisis transversa (nariz), el pedículo (ojo), la apófisis articular superior (oreja), la
apófisis articular inferior (pata delantera) y la pars interarticularis parecen conformar el perfil de un perro. Una fractura de la pars interarticularis
es visible se aprecia como una discontinuidad en el cuello del perro, o con el aspecto de un collar. B. Fractura de la pars interarticularis. 8 3

Técnicas quirúrgicas aplicadas a la parte dorsal
del tronco
Discectomía/laminectomía
Un disco ¡ntervertebral prolapsado puede afectar al saco
meníngeo (tecal), a la médula y, sobre todo, a las raíces
nerviosas, generando síntomas asignables a ese nivel.
En algunos casos, la prominencia del disco experimenta
cierto grado de involución, que hace que los síntomas
remitan sin que sea necesario proceder a intervención.
Sin embargo, muchas veces el dolor, la pérdida de
funcionalidad y la imposibilidad de que el proceso
remita obligan a recurrir a la cirugía para eliminar la
prominencia
Es de capital importancia identificar el nivel de la
prominencia del disco antes de proceder a la cirugía.
Para evitar una operación a un nivel inadecuado, es en
ocasiones necesario ayudarse con RM o fluoroscopia
sobre la mesa operatoria. La aproximación de línea
media a la derecha o la izquierda de las apófisis
espinosas depende de la localización más prominente
del disco. En algunos casos, la extirpación de la lámina
hace aumentar el espacio potencial y puede aliviar
los síntomas. Algunos cirujanos realizan una pequeña
fenestración (ventana) en el ligamento amarillo, lo que
proporciona acceso al conducto. El saco meníngeo y
su contenido son retraídos levemente, exponiendo la
raíz del nervio y el disco afectado. El disco se diseca,
eliminando su efecto sobre la raíz nerviosa y el conducto.
Fusión vertebral
La fusión vertebral se realiza cuando es necesario fundir
una vértebra con la superior o la inferior y, en algunos
casos, es incluso necesario proceder a una fusión a nivel
múltiple. Las indicaciones para esta intervención son
diversas: entre ellas se cuentan la estabilización después
de una fractura, la estabilización relacionada con una
infiltración tumoral y la estabilización cuando el disco o
los elementos posteriores producen dolor.
Existen varios métodos de realizar una fusión. Cabe
citar entre ellos un abordaje posterior, con fusión de
los elementos posteriores; un abordaje anterior, con
extirpación del disco y sustitución de éste o fusión
anterior o, en algunos casos, fusión de 360° en la que
los elementos posteriores y los cuerpos vertebrales se
funden.
MUSCULATURA DORSAL
La musculatura de la región dorsal del tronco se distribuye en
los grupos superficial, intermedio y profundo.
Los músculos de los grupos superficial e intermedio son
músculos extrínsecos, porque se originan embriológicamente
en localizaciones diferentes a la región dorsal deltronco. Están
inervados por los ramos anteriores de los nervios espinales:
■ El grupo superficial comprende músculos relacionados con
los movimientos delmiembro superior e implicados en ellos.
■ El grupo intermedioincluye músculos que seinsertan en las
costillas y que pueden realizar una función respiratoria.
Losmúsculos delgrupo profundo son músculos intrínsecos,
porque se desarrollan en la región dorsal del tronco. Están
inervados por ramos posteriores de los nervios espinales y se
encuentran directamente relacionados con los movimientos
de la columna vertebral y de la cabeza.
Grupo superficial de los músculos dorsales
Losmúsculosdelgruposuperficialseencuentraninmediatamen
te profundos a la piel y a la fascia superficial (figs. 2.36-2.39).
Sirven de unión de la parte superior del esqueleto apendicular
(clavícula, escápula y húmero) con el esqueleto axial (cráneo,
costillasy columnavertebral). Comoestosmúsculosestánfunda
mentalmente implicados en losmovimientosdeestaparte deles
queletoapendicular, en algunas ocasiones selesha denominado
gru po apendicular.
Los músculos del gruposuperficial incluyen trapecio, dorsal
ancho, romboides mayor, romboides menor y elevador de la
escápula. Elromboides mayor, romboides menor y elevadorde
la escápula están localizados profundos al trapecio en la parte
superior de la región dorsal del tronco.

Anatomía regional • Musculatura dorsal 2
Cresta ilíaca
Apófisis espinosa de CVII
Acromion
Espina de la
escápula
Nervio occipital mayor
(ramo posterior de C2)
Tercer nervio occipital
(ramo posterior de C3)
Ramas mediales
de los ramos posteriores
Dorsal ancho
Ramas laterales de
los ramos posteriores
Fascia toracolumbar
Trapecio
Fig. 2.36 Grupo superficial de los músculos dorsales: trapecio y dorsal ancho.
8 5

Romboides mayor
Dorsal ancho
Trapecio
Ligamento nucal
Elevador de la escápula
Romboides menor
Fig. 2.37 Grupo superficial de los músculos dorsales, trapecio y dorsal ancho, con el romboides mayor, el romboides menor y el elevador de la
escápula, localizados profundos al trapecio en la parte superior de la región dorsal del tronco.

Trapecio
Cadamúsculo trap ecio es aplanadoy deforma triangular, con
la base del triángulo situada a lo largo de la columna vertebral
(el origen delmúsculo) yelvértice apuntando hacia el extremo
delhombro (lainserción delmúsculo) (fig. 2.3 7y tabla 2.1). Los
músculosdeambos ladosforman conjuntamente untrapezoide.
Las fibras superiores del trapecio descienden desdeel cráneo
y la parte superior dela columnavertebralpara insertarse en el
tercio lateral dela clavícula y en el acromion dela escápula. La
contracción deestasfibras elevala escápula. Además, las fibras
superiores e inferiores trabajan conjuntamente para rotar el
borde lateral dela escápula hacia arriba con el fin deelevar los
miembros superiores por encima de la cabeza.
Lainervación motora deltrapeciola realizael nervio acceso
rio [XI], el cual desciendedesdeel cuellohacia la parteprofunda
del músculo (fig. 2.38). Fibras propioceptivas que parten del
trapecio discurren por ramas del plexo cervical y entran en la
médula espinal en los niveles medulares C3 y C4.
La irrigación del trapecio la realizan la rama superficial de
la arteria cervical transversa, la rama acromial de la arteria
suprascapular y ramas dorsales de las arterias intercostales
posteriores.
Romboides menor
Romboides mayor
Dorsal
Nervio accesorio (XI)
Trapecio
Rama superficial de la arteria
cervical transversa
Fig. 2.38 Inervación e irrigación del trapecio. 8 7

Ligamento nucal
Romboides menor
Romboides mayor
Trapecio
Dorsal ancho
Fig. 2.39 Músculos romboides y elevador de la escápula.

Tabla 2.1 Grupo superficial (apendicular) de los músculos de la región dorsal del tronco
Músculo Origen Inserción Inervación Función
Trapecio Línea nucal superior,
protuberancia occipital externa,
ligamento nucal, apófisis
espinosas de CVII a TXII
Tercio lateral de la clavícula,
acromion, espina de la
escápula
Motora, nervio
accesorio (XI);
propiocepción, C3 y C4
Ayuda a la rotación de la escápula
durante la abducción del húmero
por encima de la horizontal;
las fibras superiores elevan, las
centrales aducen y las fibras
inferiores descienden la escápula
Dorsal ancho Apófisis espinosas de TVII a LV y
sacro, cresta ilíaca, costillas X a XII
Suelodel surco
intertuberositario del húmero
Nervio toracodorsal
(C6 a C8)
Extiende, aduce y rota
medialmente el húmero
Elevador de la
escápula
Apófisis transversas de Cl a CIV Parte superior, borde
medial de la escápula
C3 a C4 y nervio
escapular dorsal (C4,C5)
Eleva la escápula
Romboides mayor Apófisis espinosas de Til a TV Borde medial de la
escápula entre la espina y
el ángulo inferior
Nervio escapular
dorsal (C4, C5)
Retrae (aduce) y eleva la escápula
Romboides menor Parte inferior del ligamento nucal,
apófisis espinosas de CVII y TI
Borde medial de la escápula
en la espina de la escápula
Nervio escapular
dorsal (C4, C5)
Retrae (aduce) y eleva la escápula
Dorsal ancho
El d o rsal an ch o es un músculo grande, aplanado y triangular
que comienza en la parte inferior de la región dorsal del tronco
y se afila a medida que asciende formando un ancho tendón
que seinserta en el húmero (figs. 2.36-2.39 y tabla 2.1). Como
resultado, los movimientos asociados con este músculo in
cluyen la extensión, aducción y rotación interna del miembro
superior. El dorsal ancho también puede deprimir el hombro,
evitando su desplazamiento superior.
El nervio toracodorsal del plexo braquial es el que inerva
el dorsal ancho. Asociada a este nervio se encuentra la
arteria toracodorsal, que es el principal aporte sanguíneo
para el músculo. Pequeñas arterias adicionales provienen
de ramas dorsales de las arterias intercostales posteriores
y lumbares.
El elev ad or de la escáp u la es un músculo fino que desciende
a partir de las apófisis transversas de las vértebras cervicales
superiores hacia la parte superior de la escápula en su borde
medial, en el ángulo superior (figs. 2 .3 7 y 2 .3 9 y tabla 2.1).
8 9
Eleva la escápula y puede ayudar a otros músculos a rotar
inferiormente el borde lateral de la escápula.
El elevador de la escápula está inervado por ramas de los
ramos anteriores de los nervios espinales C3 y C4 y el nervio
escapular dorsal, y su aporte arterial incluye ramas principal
mente de las arterias cervicales transversa y ascendente.
Romboides mayor y romboides menor
Los dos músculos romboides son inferiores al elevador dela es
cápula (fig. 2.39 y tabla 2.1). El ro m bo id es m en or, superior
al romboides mayor, es un pequeño músculo cilindrico que
se origina en el ligamento nucal del cuello y en las apófisis
espinosas de las vértebras CVII y TI y se inserta en el borde
escapular medial opuesto a la raíz de la espina de la escápula.
Elro m bo id es m ayor, más grande, se origina sobrelas apó
fisis espinosas delas vértebras torácicas superiores y seinserta
en el borde escapular medial por debajo del romboides menor.
Los dos músculos romboides trabajan conjuntamente para
retraer o acercar la escápula hacia la columna vertebral. Con
otros músculos, también pueden rotar la cara lateral de la es
cápula en sentido inferior.

El nervio escapular dorsal, una rama del plexo braquial,
inerva ambos músculos romboides (fig. 2.40).
Grupo interm edio de los músculos dorsales
Los músculos del grupo intermedio de músculos de la región
dorsal del tronco incluyen dos finas láminas musculares en las
regiones superior e inferior de la escápula, inmediatamente
profundas a los músculos del grupo superficial (fig. 2.41 y
tabla 2.2). Las fibras de estos dos músculos serratos posteriores
(se rra to p o stero su p e rio r y s e rra to p o stero in ferio r) dis
curren oblicuamente en sentido externo desde la columna
vertebral para insertarse en las costillas. Esta situación sugiere
una función respiratoria, y en ocasiones, estos músculos han
sido designados como grupo respiratorio.
Elserratoposterosuperioresprofundo alosmúsculosromboi
des, mientras queelserratoposteroinferioresprofundo al dorsal
ancho. Ambos músculos serratos posteriores se insertan en la
columnavertebral y estructuras asociadas medialmente, y bien
descienden (las fibras del serrato posterosuperior) o ascienden
(las fibras del serrato posteroinferior) para fijarse a las costillas.
Estos dos músculos, por tanto, elevany deprimen las costillas.
Losmúsculos serratos posterioresestán inervadosporramas
segmentarias de los ramos anteriores de los nervios intercos
tales. Su aporte vascular proviene de un patrón segmentario
similar a través de las arterias intercostales.
Romboides m enor
Romboides mayor
Nervio dorsal escapular
Rama superficial de la arteria cervical transversa
Trapecio
Dorsal ancho
Rama profunda de la arteria
cervical transversa
Fig. 2.40 Inervación e irrigación de los músculos romboides.

Serrato posterior inferior
Hoja posterior de la
fascia toracolumbar
Elevador
Serrato posterior superior
Fig. 2.41 Grupo intermedio de los músculos dorsales: músculos serratos posteriores.
Tabla 2.2 Grupo intermedio (respiratorio) de los músculos de la región dorsal del tronco
Serrato posterosuperior
Serrato posteroinferior
Parte inferior del ligamento
nucal, apófisis espinosas
de CVII a TIN y ligamentos
supraespinosos
Apófisis espinosas de
TXI a Lili y ligamentos
supraespinosos
Borde superior de
las costillas II a V
inmediatamente lateral
a sus ángulos
Borde inferior de
las costillas IX a XII
inmediatamente lateral
a sus ángulos
Ramo anterior de
los nervios torácicos
superiores (T2 aT5)
Ramo anterior de
los nervios torácicos
inferiores (T9 aT12)
Eleva las costillas II a V
Deprime las costillas IX a XII y
puede evitar la elevación de las
costillas inferiores cuando se
contrae el diafragma
91

Grupo profundo de los músculos dorsales
Los músculos profundos o intrínsecos de la región dorsal del
tronco se extienden desde la pelvis al cráneo y están inervados
por ramas segmentarias delos ramos posteriores delos nervios
espinales. Incluyen:
■ Los extensores y rotadores de la cabeza y el cuello: los es
piemos de cabeza y cuello (músculos espinotransversos).
■ Los extensores y rotadores de la columna vertebral: los
erectores de la columna y transversoespinosos.
■ Losmúsculos segmentarios cortos: losinterespinosos einter
transversos.
El aporte vascular para este grupo profundo de músculos
dorsales se realiza a través de diversas ramas de las arterias
vertebral, cervical profunda, occipital, cervical transversa,
intercostal posterior, subcostal, lumbar y sacra lateral.
Fascia toracolumbar
La fa scia to ra co lu m b a r cubre los músculos profundos de la
espalda y el tronco (fig. 2.42). Esta fascia resulta clave en la
organización global e integridad de la región:
■ Superiormente, pasa anterior al músculo serrato postero
superior y se continúa con la lámina superficial de la fascia
cervical del cuello.
■ En la región torácica, cubre a los músculos profundos y los
separadelosmúsculosdelosgrupos superficial eintermedio.
■ Medialmente, sefija en las apófisis espinosas delas vértebras
torácicas y, lateralmente, a los ángulos de las costillas.
La inserción medial de los músculos dorsal ancho y serrato
posteroinferior se fusiona con la fascia toracolumbar. En la
región lumbar, la fascia toracolumbar consta de tres capas:
■ La capa posterior es gruesa y está fijada a las apófisis es
pinosas de las vértebras lumbares, vértebras sacras y al
ligamento supraespinoso. Desdeestas inserciones seextiende
lateralmente para cubrir al erector de la columna.
■ La capa media se inserta medialmente en los extremos de
las apófisis transversas de las vértebras lumbares y en los
ligamentos intertransversos: inferiormente, se inserta en
la cresta ilíaca, y superiormente en el margen inferior de la
costilla XII.
■ La capa anterior cubre la superficie anterior del músculo
cuadrado lumbar (un músculo de la pared abdominal
posterior) y sefija medialmente a las apófisis transversas de
Fig. 2.42 Fascia toracolumbar y la capa profunda de los músculos
dorsales (sección transversal).
las vértebras lumbares: inferiormente, seinserta en la cresta
iliaca, y superiormente forma el ligamento arqueado lateral
para la inserción del diafragma.
Las capas posterior y media de la fascia toracolumbar se
unen en el margen lateral delerector de la columna (fig. 2.42).
En el borde lateral del cuadrado lumbar, la capa anterior se les
une y forma la aponeurosis de origen del músculo transverso
del abdomen de la pared abdominal.
Músculos espinotransversos
Los dosmúsculos espinotransversos discurren desdelas apófisis
espinosasy el ligamentonucal en sentidosuperiory lateralmen
te (fig. 2.43 y tabla 2.3):
■ El esplenio de la cabeza es un músculo ancho que se inserta
en el hueso occipital y en la apófisis mastoides del hueso
temporal.
■ El esplenio del cuello es un músculo estrecho que se inserta
en las apófisis transversas de las vértebras cervicales supe
riores.
En conjunto, los músculos espinotransversos dirigen la
cabeza hacia atrás, extendiendo el cuello. Individualmente,
cada músculo rota la cabeza hacia un lado, el mismo lado del
músculo que se contrae.
Músculo psoas
Músculo transverso
Músculos erectores
de la columna
Músculo dorsal
ancho
Fascia toracolumbar
L Hoja anterior
Hoja media
Hoja posterior

nucal
Esplenio de la cabeza
de la escápula
Esplenio cervical
Fig. 2.43 Grupo profundo de los músculos dorsales: músculos transversoespinosos (esplenio de la cabeza y esplenio del cuello).
Tabla 2.3 Músculos transversoespinosos
Esplenio de la cabeza Mitad inferior del
ligamento nucal,
apófisis espinosas
de CVII a TIV
Apófisis mastoides, cráneo
por debajo del tercio
lateral de la línea nucal
superior
Ramos posteriores de los
nervios cervicales medios
Conjuntamente dirigen la cabeza
hacia atrás extendiendo el cuello;
individualmente dirigen y rotan la
cabeza hacia un lado (giran la cara
hacia el mismo lado)
Esplenio del cuello Apófisis espinosas
de Till aTVI
Apófisis transversas
deClaCIII
Ramos posteriores de
los nervios cervicales
inferiores
Conjuntamente extienden el cuello;
individualmente dirigen y rotan la
cabeza hacia un lado (giran la cara
hacia el mismo lado)
Músculos erectores de la columna
El erector de la columna es el mayor grupo de músculos in
trínsecosdela regióndorsal deltronco. Estosmúsculos sesitúan
posterolateralmente a la columnavertebral entre las apófisis es
pinosas medialmente y los ángulos delas costillas lateralmente.
Están cubiertos en las regiones torácica y lumbar por la fascia
toracolumbarylosmúsculos serratoposteroinferior, romboides
y espiemos. La masa se origina a partir de un tendón ancho y
grueso fijado al sacro, a las apófisis espinosas de las vértebras
lumbares y torácicas inferiores y a la cresta ilíaca (fig. 2.44
y tabla 2.4). Se divide en la región lumbar superior en tres
columnas verticales de músculo, cada una de las cuales se
subdivide regionalmente aún más (lumbar, torácica, cervical
y de la cabeza), dependiendo del punto donde se inserten supe
riormente los músculos.

Iliocostal lumbar
Cresta ilíaca
Espíen io de la cabe:
Ligamento nucal
Longísimo de la cabeza
Iliocostal cervical
Longísimo del cuello
Espinoso torácico
Longísimo torácico
Iliocostal torácico
Espinoso
Longísimo
Iliocostal
94
Fig. 2.44 Grupo profundo de los músculos dorsales: músculos erectores de la columna.

Tabla 2.4 Grupo erector de la columna de los músculos de la región dorsal del tronco
Músculo Origen Inserción
lliocostales lumbares Sacro, apófisis espinosas de las vértebras lumbares y dos últimas
torácicas y sus ligamentos supraespinosos, y la cresta ilíaca
Ángulos de las seis o siete costillas inferiores
lliocostales torácicos Ángulos de las seis costillas inferiores Ángulos de las seis costillas superiores
y la apófisis espinosa de CVII
lliocostales cervicales Ángulos de las costillas III a VI Apófisis transversas de CIV a CVI
Longísimo torácico Se fusiona con los iliocostales en la región lumbar, y está unido
a las apófisis transversas de las vértebras lumbares
Apófisis transversas de todas las vértebras
torácicas e inmediatamente lateral a los
tubérculos de las nueve o diez costillas inferiores
Longísimo del cuello Apófisis transversas de las cuatro o cinco vértebras torácicas
superiores
Apófisis transversas de Cll a CVI
Longísimo de la cabeza Apófisis transversas de las cuatro o cinco vértebras torácicas
superiores y apófisis articulares de las tres o cuatro vértebras
cervicales inferiores
Borde posterior de la apófisis mastoides
Espinoso torácico Apófisis espinosas de TX o TXI a Lll Apófisis espinosas de TI a TVIII (varía)
Espinoso del cuello Parte inferior del ligamento nucal y apófisis espinosa de CVII
(a veces TI o Til)
Apófisis espinosa de Cll (axis)
Espinoso de la cabeza Habitualmente se fusiona con los semiespinosos de la cabeza Con los semiespinosos de la cabeza
■ La columna externa o situadamás lateralmente delosmús- espinosas, ocupando el surco entre estas dos prolongaciones
culos erectores de la columna es el ilio co stal, que se asocia vertebrales (fig. 2.45 y tabla 2.5). Se sitúan profundos a los
con los elementos costales y discurre desdeel tendón común erectores dela columna y están constituidosportres subgrupos
de origen a múltiples inserciones en los ángulos de las eos- principales: losmúsculos semiespinosos, multífidosyrotadores,
tillas y en las apófisis transversas de las vértebras cervicales
inferiores.
■ La columna medial o intermedia es el lon gísim o, que es la
mayor de la subdivisión de los erectores de la columna, y se
extiende desde el tendón común de origen hasta la base del
cráneo. A lo largo de esta vasta expansión, la disposición
lateral del músculo longísimo se encuentra en el área de las
apófisis transversas de las diferentes vértebras.
■ La columna muscular más medial es el esp in o so, que es la
más pequeña delas subdivisiones e interconecta las apófisis
espinosas de las vértebras adyacentes. El espinoso es más
constante en la región torácica y está generalmente ausente
en la región cervical. Se asocia con un músculo más pro
fundo (el semiespinoso de la cabeza) a medida que el grupo
erector de la columna se aproxima al cráneo.
Los músculos del grupo erector dela columna son los exten
soresprimarios dela columnavertebral ydela cabeza. Actuan
do de forma bilateral, enderezando la región dorsal del tronco,
devolviéndola a su posición erecta a partir de una posición de
flexióny llevando la cabeza hacia atrás. También participanen
el control de la flexión de la columna vertebral al contraerse
y relajarse de forma coordinada. Actuando unilateralmente,
inclinan la columna vertebral en sentido lateral. Además, la
contracción unilateral delos músculos insertados en la cabeza
hace girar la cabeza hacia el lado de contracción activa.
Músculos transversoespinosos
Losmúsculos transversoespinosos sedirigen oblicuamente su
periory medialmente desdelas apófisistransversas a las apófisis
Los músculos se m ie sp in o so s son el agrupamiento más
superficial de fibras musculares en el grupo transverso-
espinoso. Estos músculos se originan en la región torácica
inferior y terminan insertándose en el cráneo, cruzando
entre cuatro y seis vértebras desde su punto de origen al
punto deinserción. Se encuentran músculos semiespinosos
enlas regiones torácicay cervical, einsertándose en elhueso
occipital en la base del cráneo.
Profundo respecto a los semiespinosos se encuentra el
segundo grupo de músculos, el m u ltífid o . Los músculos
de este grupo se extienden a lo largo de toda la columna
vertebral, discurriendo desde un punto lateral de origen
en sentido superior y medial para insertarse en las apófisis
espinosas, y saltando entre dos y cuatro vértebras. Los mús
culos multífidos están presentes en toda la longitud de la
columna vertebral, pero se encuentran más desarrollados
en la región lumbar.
Los pequeños músculos ro ta d o re s son los más profundos
dentro del grupo transversoespinoso. Están presentes a lo
largodetoda la columna vertebral, peromejor desarrollados
en la región torácica. Sus fibras se extienden en sentido
superior y medialmente desde las apófisis transversas a
las espinosas, cruzando dos vértebras (rotadores largos) o
insertándose en la vértebra adyacente (rotadores cortos).
Cuando los músculos del grupo transversoespinoso se con-
raen bilateralmente, extienden la columna vertebral, una ac
ión similar a la del grupo erector dela columna. Sin embargo,
uando sólo se contraen los músculos de un lado, dirigen las

costales
(cortos, largos)
Multifidos
Intertransversos
Erector de la columna
Recto posterior menor de la cabeza
Oblicuo superior de la cabeza
Sem¡espinoso torácico
Rotadores torácicos
(cortos, largos)
Semiespinoso de la cabeza
Recto posterior mayor de la cabeza
Oblicuo inferior de la cabeza
Fig. 2.45 Grupo profundo de los músculos dorsales: músculos transversoespinosos y segmentarios.

Tabla 2.5 Grupo transversoespinoso de los músculos de la región dorsal del tronco
Semiespinoso torácico Apófisis transversas de TVI a TX Apófisis espinosas de las cuatro vértebras
torácicas superiores y de las dos vértebras
cervicales inferiores
Semiespinoso del cuello Apófisis transversas de las cinco o seis vértebras torácicas superiores Apófisis espinosas de CII (axis) a CV
Semiespinoso de la cabeza Apófisis transversas de TI a TVI (o TVII) y CVII y las apófisis
articulares de CIV a CVI
Zona medial entre las líneas nucales superior
e inferior del hueso occipital
Multífido Sacro, origen del erector de la columna, espina ilíaca
posterosuperior, procesos mamilares de las vértebras lumbares,
apófisis transversas de las vértebras torácicas y apófisis articular
de las cuatro vértebras cervicales inferiores
Base de las apófisis espinosas de todas las
vértebras entre LV y CII (axis)
Rotadores lumbares Apófisis transversas de las vértebras lumbares Apófisis espinosas de las vértebras lumbares
Rotadores torácicos Apófisis transversas de las vértebras torácicas Apófisis espinosas de las vértebras torácicas
Rotadores cervicales Apófisis articulares de las vértebras cervicales Apófisis espinosas de las vértebras cervicales
apófisis espinosas hacia las apófisis transversas de ese lado,
haciendo que el tronco gire o rote en la dirección contraria.
Unmúsculodelgrupotransversoespinoso, elsem iespinoso
de la cab eza, realiza una acción única porque seinserta en el
cráneo. Al contraerse de forma bilateral, este músculo despla
za la cabeza hacia atrás, mientras que su contracción unilate
ral mueve la cabeza posteriormente y la gira, haciendo que
el mentón se desplace en sentido superior y gire hacia el lado
del músculo en contracción. Estas acciones son similares a las
del erector de la columna superior.
Músculos segmentarios
Los dos grupos demúsculos segmentarios (fig. 2.45 y tabla 2.6)
se encuentran situados profundamente en la región dorsal del
tronco y están inervados por ramos posteriores de los nervios
espinales.
■ El primer grupo de músculos segmentarios son los mús
culos elev ad o res co s ta le s , los cuales se originan en las
apófisis transversas de las vértebras CVIIy TI aTXI. Tienen
una dirección oblicua lateral y descendente y se insertan
en la costilla inferior a la vértebra de origen, en el área del
tubérculo. Su contracción eleva las costillas.
■ El segundo grupo de músculos segmentarios son los mús
culos segmentarios verdaderos delas región dorsal deltron
co, los in te re s p in o so s , que discurren entre las apófisis
espinosas adyacentes y losin tertran sv erso s, que sesitúan
entre las apófisis transversas adyacentes. Estos músculos
posturales estabilizanlas vértebras en conjunto durante los
movimientos de la columna vertebral con el fin de permitir
una acción más eficaz de los grupos musculares mayores.
Músculos suboccipitales
Un grupo pequeño de músculos profundos en la región cervi
cal superior, en la base del hueso occipital, mueven la cabeza.
Conectan la vértebra CI (el atlas) con la vértebra CII (el axis) y
conectan ambas vértebras con la base del cráneo. Debido a su
localización, a veces se les denomina músculos suboccipitales
(figs. 2.45 y 2.46 y tabla 2.7). Incluyen, a cada lado:
Tabla 2.6 Músculos dorsales segmentarios
Músculo Origen Inserción Función
Elevadores
de las costillas
Músculos pares cortos que nacen de las apófisis
transversas de CVII a TXI
La costilla por debajo de la
vértebra cerca del tubérculo
La contracción eleva la costilla
Interespinales Músculos pares cortos insertados a las apófisis
espinosas de las vértebras contiguas, uno a
cada lado del ligamento interespinoso
Músculos posturales que estabilizan
la vértebra anexa durante los
movimientos de la columna vertebral
Intertransversos Pequeños músculos entre las apófisis
transversas de las vértebras contiguas
Músculos posturales que estabilizan
la vértebra anexa durante los
movimientos de la columna vertebral
9 7

Recto posterior menor
de la cabeza
Oblicuo inferior
de la cabeza
Fig. 2.46 Grupo profundo de los músculos de la región dorsal del tronco: músculos suboccipitales. También se muestran los límites del
triángulo suboccipital.
Tabla 2.7 Grupo suboccipital de los músculos de la región dorsal del tronco
Recto posterior Apófisis espinosa del axis (Cll)
mayor de la cabeza
Porción lateral del hueso occipital
por debajo de la línea nucal inferior
Recto posterior
menor de la cabeza
Oblicuo superior
de la cabeza
Oblicuo inferior
de la cabeza
Tubérculo posterior del atlas (CI) Porción medial del hueso occipital
por debajo de la línea nucal inferior
Apófisis transversa del atlas (CI) Hueso occipital entre las líneas
nucales superior e inferior
Apófisis transversa del axis (Cll) Apófisis transversa del atlas (CI)
Ramo posterior
de C1
Ramo posterior
de CI
Ramo posterior
de C1
Ramo posterior
de C1
Función
Extensión de la cabeza;
rotación de la cara hacia
el mismo lado del músculo
Extensión de la cabeza
Extensión de la cabeza
e inclinación de la misma
hacia el mismo lado
Rotación de la cara hacia
el mismo lado
■ R ecto p o sterio r m ayor de la cabeza.
■ R ecto p o sterio r m en o r de la cabeza.
■ O b licu o in fe rio r de la cabeza.
■ O b licu o su p erio r de la cabeza.
La contracción de los músculos suboccipitales extiende la
cabeza en la articulación atlantoaxial.
Los músculos suboccipitales están inervados por el ramo
posteriordelprimernerviocervical, queentra en el área entrela
arteria vertebraly el arco posteriordel atlas (fig. 2.46). El aporte
vascular para los músculos de esta zona se realiza a través de
ramas de las arterias vertebral y occipital.
Los músculos suboccipitales forman los límites del tr iá n
gulo su b o ccip ital, un área que contiene varias estructuras
importantes (fig. 2.46):
■ El recto posterior mayor de la cabeza forma el borde medial
del triángulo.
■ El oblicuo superior de la cabeza forma el borde lateral.
■ El oblicuo inferior de la cabeza forma el borde inferior.
Oblicuo superior
de la cabeza
Arteria vertebral
Apófisis espinosa de Cll
Semiespinoso del cuello
Longísimo de la cabeza
Ramo posterior de C1
Recto posterior mayor
de la cabeza

Anatomía regional • Médula espinal 2
El contenido del área delimitada por estos músculos son el
ramo posterior de CI, la arteria vertebral y las venas asociadas.
Lesiones nerviosas que afectan a los músculos
dorsales superficiales
La debilidad en el trapecio, producida por una
interrupción del nervio accesorio [XI] puede manifestarse
como percepción de caída del hombro, incapacidad
de elevar el brazo por encima del nivel de la cabeza
por deterioro de la rotación de la escápula, o debilidad
al intentar levantar el hombro (encogiéndolo ante la
resistencia sobre él).
La debilidad o la inhabilitación del dorsal ancho,
causada por lesión del nervio toracodorsal, reduce la
capacidad para impulsar el cuerpo hacia arriba al escalar
o realizar movimientos de elevación.
Una lesión del nervio escapular dorsal, que inerva los
romboides, da lugar a un cambio lateral en la posición de
la escápula en el lado afectado (la posición normal de la
escápula se ve alterada ante la incapacidad del músculo
afectado para prevenir la acción muscular antagonista
que impulsa la escápula en sentido lateral).
MÉDULA ESPINAL
La médula espinal es la parte del SNC que se extiende desde el
agujero magno hasta aproximadamente el nivel del disco entre
las vértebrasLly LIIen adultos, aunquepuedeterminarincluso
tan alta como elnivel de la vértebraTXII otan baja como el dis
co intervertebral LII-LIII (fig. 2.47). Enlos neonatos, la médula
espinal se extiende aproximadamente hasta la vértebra LUI,
pero puede alcanzar inferiormente incluso la vértebra LIV. El
extremo distal dela médula (el co n o m ed u lar) tiene forma de
cono. Un delgado filamento de tejido conjuntivo (la parte pial
del fílu m te rm in al) se extiendeinferiormente desde el vértice
del cono medular.
La médula espinal no tiene un diámetro uniforme en toda
su longitud. Presenta dos ensanchamientos principales en
las regiones asociadas con el origen de los nervios espinales
que inervan los miembros superiores e inferiores. Se produce
una in tu m e s ce n cia c e rv ic a l en la región asociada con los
orígenes delosnervios espinales entre C5 yT I, que son losque
inervan los miembros superiores. Hay una in tu m e s c e n c ia
lu m b o sacra en la región asociada con los orígenes delos ner
vios espinales entre Ll y S3, que inervan los miembros in
feriores.
Lasuperficieexterna dela médulaespinal está marcada por
varias fisuras y surcos (fig. 2.48):
■ La fisu ra m ed ia a n te r io r se extiende a lo largo de la su
perficie anterior.
9 9

Conducto central
Fisura media anterior
Fig. 2.48 Rasgos de la médula espinal.
Sustancia
Sustancia
Fisura media-
anterior
Surco medio
posterior
Surco
posterolateral
■ El su rco m ed io p o ste rio r se extiende a lo largo de la su
perficie posterior.
■ El su rco p o ste ro la te ra l en cada lado de la superficie pos
terior determina dónde las raicillas posterioresdelosnervios
espinales entran en la médula.
Internamente, lamédulatieneun pequeñoconducto central
rodeado por sustancias gris y blanca:
■ La sustancia gris esrica en cuerposneuronales, que forman
columnas longitudinales a lolargodela médulay en sección
transversalestas columnas tienenuna aparienciacaracterís
tica en forma de Hen la región central de la médula.
■ La sustancia blanca rodea la sustancia gris y esrica en pro
cesos neuronales, loscuales forman haces grandes otractos
queasciendenydesciendenporlamédulahastaotrosniveles
medulares espinales o transportan información desde, o
hacia, el encéfalo.
Vascularización
Arterias
El aporte arterial para la médulaespinalproviene dedosfuentes
(fig. 2.49). Consiste en:
100
Fig. 2.49 Arterias que irrigan la médula espinal. A. Visión anterior
(no se muestran todas las arterias espinales segmentarias).
Arteria sacra lateral
Arteria espinal posterior
Arteria espinal anterior
Arterias medulares
segmentarias
Arteria vertebral
Arteria cervical
ascendente
Arteria cervical
profunda
Tronco costocervical
Tronco tirocervical
Arteria subclavia
Arterias medulares
segmentarias (ramas
de la arteria espinal
segmentaria)
Arteria espinal
segmentaria
Arteria intercostal
posterior
Arteria de Adamkiewicz
(rama de la arteria
espinal segmentaria)
Arteria espinal
segmentaria

Arteria radicular anterior
Arteria espinal
segmentaria
Arteria intercostal
posterior izquierda
Aorta
Arteria medular segmentaria
Rama posterior de la
arteria intercostal
posterior derecha
Arteria espinal
segmentaria
Rama posterior de
la arteria intercostal
posterior izquierda
espinales posteriores
Arteria radicular posterior
Arteria radicular anterior
Arteria espinal segmentaria radicular posterior Arterias
Fig. 2.49 (cont.) B. Vascularización segmentaria de la médula espinal.
■ Vasos orientados en sentido longitudinal, cuyo origen se
sitúa por encima de la parte cervical de la médula espinal y
que descienden por la superficie de ésta.
■ Arterias nutricias que penetran en el conducto vertebral a
través de los agujeros intervertebrales de cada nivel: estos
vasos nutricios, o a rte ria s esp in a le s seg m e n ta ria s, se
originan predominantemente a partir de las arterias verte
brales y cervicales profundas en el cuello, de las arterias in
tercostales posteriores en el tórax y de las arterias lumbares
en el abdomen.
Tras entrar por los agujeros intervertebrales, las arterias
espinales segmentarias dan lugar a las a rte ria s rad icu lares
a n terio res y p o sterio res (fig. 2.49). Esto se produce en cada
nivel vertebral. Las arterias radiculares siguen, y nutren, a las
raíces anteriores y posteriores. En varios niveles vertebrales, las
arterias espinales segmentarias también originan a rte ria s m e
dulares segm en tarias (fig. 2.49). Estosvasosvandirectamente
alosvasosorientados longitudinalmente, a loscualesrefuerzan.
Los vasos longitudinales consisten en:
■ Una a r te r ia e sp in a l a n te r io r única, la cual se origina
dentro dela cavidad craneal como la unión de dos vasos que
nacen delas arterias vertebrales: la arteria espinal anterior
única resultante se dirige inferiormente, más o menos pa
ralela a la fisura media anterior, a lo largo de la superficie
de la médula espinal.
■ Dos a rte ria s esp in ales p o sterio res, quetambién seorigi
nan en la cavidad craneal y que, de forma habitual, nacen
directamentedeuna ramaterminal decada arteriavertebral
(la arteria cerebelosa posteroinferior). Las arterias espinales
posteriores derecha e izquierda descienden a lo largo de la
médulaespinal, cadauna como dosramas quese sitúan a los
lados del surco posterolateral y de la conexión de las raíces
posteriores con la médula espinal.
Las arterias espinales anterior y posterior se ven reforzadas
a lo largo de su longitud por ocho o diez arterias medulares

segmentarias (fig. 2.49). La mayor de ellas es la a r t e r ia
ra d icu la r m ag n a o a rte ria de A d am kiew icz (fig. 2.49A).
Este vaso se origina en la región torácica inferior o lumbar
alta, habitualmente en el lado izquierdo, y refuerza el aporte
arterial para la parte inferior de la médula espinal, incluyendo
su intumescencia lumbar.
Venas
Las venas quedrenan la médulaespinal forman varios conduc
tos longitudinales (fig. 2.50):
■ Dos pares devenas a cada lado circundan las conexiones de
las raíces anteriores y posteriores con la médula.
■ Un conducto en la línea media paralelo a la fisura media
anterior.
■ Unconductoen la línea mediaque discurreparalelo al surco
medio posterior.
Estos conductos longitudinales drenan a un extenso ple
xo vertebral interno en el espacio extradural (epidural) del
conducto vertebral, el cual desemboca entonces en vasos dis
puestos segmentariamente que conectan con los principales
sistemas venosos, tales como el sistema ácigos en el tórax.
El plexo vertebral interno también se comunica con venas
intracraneales.
Vena espinal posterior
Vena espinal
Plexo vertebral interno
Grasa extradural
Fig. 2.50 Drenaje venoso de la médula espinal.

Meninges
Duramadre espinal
La d u ram ad re esp in al es la más externa de las membranas
meníngeas y está separada deloshuesosqueforman el conduc
to vertebral por un espacio extradural (fig. 2.51). Por la parte
superior es continua con la capa meníngea interna de la dura
madre craneal en el agujero magno craneal. Inferiormente, el
saco dural seestrecha marcadamente a nivel dellímite inferior
dela vértebra SUy conforma una vaina cobertora para la parte
pial del filum terminal de la médula espinal. Esta extensión
terminal, similar a un cordón de duramadre (la parte dural del
filum terminal), se fija a la superficie posterior de los cuerpos
vertebrales del cóccix.
A medida que los nervios espinales y sus raíces se dirigen
lateralmente, se ven rodeados por manguitos tubulares de
duramadre, los cuales se fusionan y serán parte de la cubierta
externa (epineuro) de los nervios.
Aracnoides
La aracn o id e s es una fina y delicada membrana superpuesta,
pero no adherida, a la superficie profunda de la duramadre
(fig. 2.51). Está separada de la piamadre por el espacio sub
aracnoideo. La aracnoides finaliza a nivel de la vértebra SU
(v. fig. 2.47).
El espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre
contiene LCR (fig. 2.51). El espacio subaracnoideo que rodea
la médula espinal se continúa en el agujero magno con el es
pacio subaracnoideo que rodea el encéfalo. Inferiormente, el
espacio subaracnoideo finaliza aproximadamente a nivel del
borde inferior de la vértebra Sil (v. fig. 2.47).
Finas bandas tisulares (tra b écu la s a racn o id e as) se con
tinúan con la aracnoides en un lado y con la piamadre en el
otro, cruzan el espacio subaracnoideo e interconectan las dos
membranas adyacentes. Grandes vasos sanguíneos están sus
pendidos en el espacio subaracnoideo por bandas similares de
material, las cuales se expanden sobre los vasos para formar
una cobertura externa continua.
El espacio subaracnoideo se extiende inferiormente más
lejos que la médula espinal. Esta finaliza aproximadamente a
la altura del disco intervertebral LI-LII, mientras que el espacio
subaracnoideo se extiende hasta aproximadamente el borde
Arteria espinal anterior
Duramadre
Arteria espinal posterior
Ligamento dentado
spacio subaracnoideo
Piamadre
Nervios meníngeos recurrentes
Fig. 2.51 Meninges. 103

inferiordela vértebra SE (v.fig. 2.47). Elespacio subaracnoideo
es máximo en la región inferior al punto de terminación de la
médula espinal, donde rodea la cola de caballo. Como conse
cuencia, es posible extraer LCR del espacio subaracnoideo en
la región lumbar baja sin poner en riesgo la médula espinal.
Piamadre
La piamadre espinal esuna membrana vascular que se adhiere
firmemente a la superficie de la médula espinal (fig. 2.51). Se
extiende al interior dela fisura media anterior y serefleja como
manguitos cobertores sobre las raicillas posterioresy anteriores
y sobre las raíces a medida que atraviesan el espacio subarac
noideo. A medida que las raíces abandonan este espacio, los
manguitos se reflejan sobre la aracnoides.
A cada lado de la médula espinal, una lámina de piamadre
orientada longitudinalmente (el lig a m en to d en tad o) se ex
tiende lateralmente desde la médula hacia la aracnoides y la
duramadre (fig. 2.51):
■ Medialmente, cada ligamento dentado está unido a la mé
dula espinal en un plano que se sitúa entre los orígenes de
las raicillas posteriores y anteriores.
■ Lateralmente, cada ligamento dentado da lugar a una serie
de extensiones triangulares a lo largo de su borde libre, con
elvértice decada extensión anclado a travésdela aracnoides
en la duramadre.
Las inserciones laterales delosligamentos dentados general
mente aparecen entre los puntos de salida de las raicillas pos
terioresy anteriores adyacentes. Estos ligamentos mantienen la
médula espinal en el centro del espacio subaracnoideo.
Disposición de las estructuras
en el conducto vertebral
El conducto vertebral está limitado:
■ Anteriormente, por los cuerpos de las vértebras, los dis
cos intervertebrales y el ligamento longitudinal posterior
(fig. 2.52).
■ Lateralmente, a cada lado, por los pedículos y los agujeros
intervertebrales.
■ Posteriormente, por las láminas y los ligamentos amarillos,
y en el plano medio por las raíces de los ligamentos interes
pinosos y por las apófisis espinosas vertebrales.
Entre las paredes del conducto vertebral y el saco dural se
encuentra el espacioextradural quecontiene un plexovertebral
de venas rodeadas de tejido conjuntivo graso.
Las apófisis espinosas vertebrales son palpables a través de
la piel en la línea media en las regiones torácica y lumbar de
la región dorsal deltronco. Entre la piel y las apófisis espinosas
se halla la fascia superficial. En la región lumbar, las apófisis
espinosas adyacentesy las láminas asociadas a cada lado dela
línea media no se superponen, dando lugar a intervalos entre
los arcos vertebrales adyacentes.
Cuando se lleva a cabo una punción lumbar (punción es
pinal), la aguja pasa entre las apófisis espinosas vertebrales
adyacentes, atraviesa los ligamentos supraespinoso e interes
pinoso, y penetra en el espacio extradural. La aguja continúa
a través de la duramadre y la aracnoides y entra en el espacio
subaracnoideo que contiene el LCR.

Anatomía regional • Médula espinal
Arteria lumbar
Psoas
Pilares del diafragma
¡gamento longitudinal posterior
Vértebra
Vena
Duramadre
vertebral interno de venas
en el espacio extradural
Ligamento amarillo
Ligamento interespinoso
Ligamento supraespinoso
Cuadrado lumbar
Músculos erectores
de la columna
Pedículo
Aorta
Cola de caballo
Fig. 2.52 Disposición de las estructuras en el conducto vertebral y en la región dorsal del tronco (región lumbar).
i

Punción de líquido cefalorraquídeo lumbar
Una punción lumbar se lleva a cabo con el fin de obtener
una muestra de LCR para su análisis. Además, el paso
de una aguja o de un catéter al espacio subaracnoideo
(espacio con LCR) se utiliza para inyectar antibióticos,
agentes quimioterapéuticos y anestésicos.
La región lumbar es un lugar ideal para acceder al
espacio subaracnoideo, porque la médula espinal finaliza
alrededor del disco intervertebral LI-LII en el adulto.
El espacio subaracnoideo se extiende hasta la región del
margen inferior de la vértebra Sil. Existe, por tanto, un gran
espacio lleno de LCR que contiene nervios lumbares y
sacros, pero no médula espinal.
En función de las preferencias del médico, se coloca
al paciente en posición lateral o en decúbito prono.
Se inserta una aguja en la línea media entre las apófisis
espinosas hacia el espacio extradural. Su posterior
avance perfora la duramadre y la aracnoides para entrar
en el espacio subaracnoideo. La mayoría de las agujas
desplazan las raíces lejos de su punta sin ocasionar
síntomas en el paciente. Una vez que la aguja se
encuentra en el espacio subaracnoideo resulta posible
Nervios espinales
Cadanervioespinal está relacionado con la médula espinal por
raíces anteriores y posteriores (fig. 2.53):
■ La raíz p o ste rio r contiene los procesos de las neuronas
sensitivas que transportan información hacia el SNC: los
cuerpos celulares de las neuronas sensitivas, que derivan
embriológicamente de células de la cresta neural, están
agrupados en un g an g lio e sp in a l situado en el extremo
final de la raíz posterior, habitualmente en el agujero inter
vertebral.
■ Laraíz an te rio r contiene fibrasnerviosas motoras, las cua
lesllevan señales provenientesdel SNC: loscuerpos celulares
de las motoneuronas primarias se encuentran en las astas
anteriores de la médula espinal.
Medialmente, las raíces posterior y anterior se dividen en
raicillas, que se unen a la médula espinal.
aspirar líquido. En algunas circunstancias es importante
medir la presión del LCR.
Se pueden inyectar anestésicos locales en el espacio
extradural o en el espacio subaracnoideo para anestesiar
las raíces nerviosas lumbares y sacras. Tal anestesia resulta
útil en intervenciones quirúrgicas sobre la pelvis y las
piernas, las cuales pueden llevarse a cabo sin la necesidad
de una anestesia general. Cuando se realizan estos
procedimientos, el paciente debe encontrarse en posición
erecta y no tumbado sobre un lado o con la cabeza baja.
Si el paciente se encuentra de lado, resulta probable que la
anestesia se haga unilateral. Si el paciente se coloca con la
cabeza baja, el anestésico puede desplazarse cranealmente
y potencialmente deprimir la respiración.
En algunos casos, los anestesistas eligen la realización
de una anestesia extradural. Se inserta una aguja a través
de la piel, del ligamento supraespinoso, del ligamento
interespinoso y de los ligamentos amarillos en el tejido
areolar y graso que rodea la duramadre. Se introduce
el agente anestésico y difunde alrededor del conducto
vertebral para anestesiar las raíces nerviosas salientes
y difundir al espacio subaracnoideo.
Un seg m en to esp in al es el área de la médula espinal que
da origen a las r a ic illa s p o ste rio re s y a n te r io r e s , el cual
formará un solo par de nervios espinales. Lateralmente, las
raíces posterior y anterior de cada lado se unen para formar
un nervio espinal.
Cada nervio espinal se divide, cuando sale a través del agu
jero intervertebral, en dosramas principales: un pequeño ramo
posterior y un ramo anterior mucho mayor (fig. 2.53):
■ Los ra m o s p o ste r io re s inervan únicamente músculos
intrínsecos de la región dorsal del tronco (los músculos epa-
xiales) y una estrecha banda cutánea asociada de la piel de
la región dorsal del tronco.
■ Los ram o s an terio res inervan la mayoríadel resto demús
culos esqueléticos (los músculos hipaxiales) del cuerpo, in
cluyendo aquéllosdelosmiembros y deltronco, y la mayoría
de las restantes áreas cutáneas, excepto ciertas regiones de
la cabeza.

Fig. 2.53 Organización básica de un nervio espinal.
Cerca del punto de división de los ramos anterior y pos
terior, cada nervio espinal emite dos o cuatro pequeños nervios
meníngeos recurrentes (sinuvertebrales) (v. fig. 2.51). Estos
nervios vuelven a penetrar en el agujero intervertebral para
inervar la duramadre, losligamentos, losdiscosintervertebrales
y los ramos anteriores.
Todos los plexos somáticos principales (cervical, braquial,
lumbar y sacro) están formados por los ramos anteriores.
Comola médulaespinal esmuchomáscorta quela columna
vertebral, las raíces delos nervios espinalessehacen máslargas
y discurren más oblicuamente desde la región cervical a la
coccígea del conducto vertebral (fig. 2.54).
En los adultos, la médula espinal finaliza a un nivel apro
ximado entre las vértebras Ll y LII, pero puede situarse en un
rangoentreTXHy el discointervertebralLII-Lm. Enconsecuen
cia, las raíces posteriores y anteriores que forman los nervios
espinales que salen entre las vértebras delas regiones inferiores
dela columnavertebral están conectadas con lamédula espinal
a niveles vertebrales más altos.
Por debajo dela terminación dela médulaespinal, las raíces
posterior y anterior delosnervios lumbares, sacros y coccígeos
discurren en sentidoinferiorpara alcanzarsus puntos de salida
del conducto vertebral. Esta agrupación terminal de raíces
conforma la cola de caballo.
107

-C1
- C 2
-C3
Engrosamiento cervical------- --------
(de la médula espinal)
-C5
- C 6
- C7
- C 8
-T1
-12
Pedículos vertebrales -
Ganglio espinal -
Engrosamiento lumbosacro -
(de la médula espinal)
Cola de caballo -
-T3
-T4
-T5
-T6
-T7
T8
-T9
-T10
-T11
-T12
-L 1
-L2
-L3
-L4
-L5
-S1
-S2
-S 3
-S 4
-S 5
-C o
Fig. 2.54 Recorrido de los nervios espinales dentro del conducto vertebral.
108

Existen aproximadamente 31 pares de nervios espinales
(fig. 2.54), denominados según su posición con respecto a la
vértebra asociada:
■ Ocho nervios cervicales (C1-C8).
■ Doce nervios torácicos (T1-T12).
■ Cinco nervios lumbares (L1-L5).
■ Cinco nervios sacros (S1-S5).
■ Un nervio coccígeo (Co).
El primer nervio cervical (Cl) sale del conducto vertebral
entre el cráneo yla vértebra CI (fig. 2.55). Portanto, losnervios
cervicales entre C2 y C7 también salen del conducto verte
bral por encima de sus respectivas vértebras. Como sólo hay
sietevértebras cervicales, C8 sale entre las vértebras CVIIyTI.
Como consecuencia, todos los nervios espinales restantes, co
menzando por TI, salen del conducto vertebral por debajo de
sus vértebras respectivas.
Nomenclatura de los nervios espinales
Fig. 2.55 Nomenclatura de los nervios espinales.
1 0 9
Herpes zóster
El virus del herpes zóster es el que produce la varicela en
los niños. En algunos pacientes permanece latente en
las células de los ganglios espinales. Bajo determinadas
circunstancias, el virus se activa y viaja a lo largo de los
haces nerviosos hacia las áreas dependientes de ese
nervio (el dermatoma). Aparece una erupción cutánea,
que es característicamente muy dolorosa. De forma
significativa, esta típica distribución dermatómica es
característica de este trastorno.

Dolor de espalda: explicaciones alternativas
El dolor de espalda es una alteración muy frecuente que
afecta a prácticamente todas las personas en alguna
etapa de su vida. Resulta esencial establecer si el dolor se
relaciona con la columna vertebral y sus inserciones o bien
se asocia a otras estructuras.
El hecho de no valorar las posibles estructuras que
pueden originar dolor de espalda genera tasas elevadas
de mortalidad y morbilidad. El dolor puede ser referido
a la espalda a partir de diversos órganos situados en
el retroperitoneo. El dolor pancreático en particular se
deriva a la espalda y puede estar relacionado con cáncer
pancreático o pancreatitis. El dolor renal, inducido por
cálculos en el sistema colector de los riñones o por tumores
renales, también se percibe de forma característica en
la región dorsal del tronco. Es más frecuente que sea
unilateral. No obstante, en ocasiones, presenta también
una localización posterior central. Los nódulos linfáticos
agrandados en la región pre y paraaórtica pueden ser
signo de neoplasia maligna sólida, infección o linfoma no
Hodgkin. Un aumento de tamaño de la aorta abdominal
(aneurisma aórtico abdominal) es a veces causa de dolor
dorsal cuando hay agrandamiento sin rotura. Así pues,
es esencial pensar en esta estructura como potencial
generadora de dolor de espalda, ya que el tratamiento
puede salvaguardar la vida del paciente. Por otra parte,
un aneurisma aórtico roto también origina en primera
instancia dolor dorsal agudo.
En todos los pacientes, el dolor de espalda requiere
una cuidadosa evaluación, no sólo en lo que respecta a la
columna vertebral sino también en relación con el tórax
y el abdomen, con el fin de no pasar por alto estructuras
anatómicas importantes, potenciales causantes de signos y
síntomas que pueden irradiar a la región dorsal del tronco.

Anatomía de superficie • Ausencia de curvaturas laterales 2
Anatomía de superficie de la región
dorsal del tronco
Los rasgos superficiales dela región dorsal deltronco se utilizan
para localizar grupos musculares con el fin de valorar nervios
periféricos, para determinar regiones de la columna vertebral
y para estimar la posición aproximada del extremo final de la
médula espinal. También se utilizan para localizar órganos
situados posteriormente en el tórax y en el abdomen.
Anatomía de superficie
Ausencia de curvaturas laterales
Cuando se observa desde atrás, la columna vertebral normal
no presentacurvaturas laterales. Lacobertura cutánea vertical
entre las masas musculares de cada lado de la línea media es
recta (fig. 2.56).
Fig. 2.56 Aspecto normal de la región dorsal del tronco. A. En mujeres. B. En hombres.
111

Curvaturas primarias y secundarias
en el plano sagital
Cuando se mira desde un lado, la columna vertebral normal
presenta curvaturas primarias en las regiones torácica y sa-
crococcígea, ycurvaturas secundarias en las regiones cervicaly
lumbar (fig. 2.57). Las curvaturas primarias son de concavidad
anterior. Las curvaturas secundarias presentan concavi
dad posterior.
Puntos de referencia esqueléticos
no vertebrales de utilidad
Una serie de rasgos óseos fácilmente palpables proporcionan
puntos de referencia útiles para definir músculos y para
localizarestructuras asociadas con la columnavertebral. Entre
estos rasgos se encuentran la protuberancia occipital externa,
la escápula y la cresta ilíaca (fig. 2.58).
La protuberancia occipital externa resulta palpable en la
línea media en la parte posterior dela cabeza, inmediatamente
superior a la línea del pelo.
Laespina, el bordemedial y el ángulo inferior de la escápula
resultan a menudo visibles y fácilmente palpables.
La cresta ilíaca es palpable a lo largo de toda su longitud,
desde la espina ilíaca anterosuperior en el margen lateral in
ferior de la pared abdominal anterior hasta la espina ilíaca
posterosuperiorpróxima a la base de la región dorsal del tron
co. La posición de la espina ilíaca posterosuperior resulta con
frecuenciavisiblecomo una «depresiónsacra» inmediatamente
lateral a la línea media.
-Región cervical
curvatura secundaria
Región torácica -
curvatura primaria
-Región lumbar
curvatura secundaria
Región sacrococcígea -
curvatura primaria
Fig. 2.57 Curvaturas normales de la columna vertebral.

Anatomía de superficie • Puntos de referencia esqueléticos no vertebrales de utilidad
Situación de la protuberancia
occipital externa
Cresta ilíaca
Espina ilíaca posterosuperior
Espina de la escápula
Borde medial de la escápula
Ángulo inferior de la escápula
Fig. 2.58 Región dorsal del tronco de una mujer donde se han indicado las principales referencias óseas palpables.

114
Cómo identificar apófisis espinosas
vertebrales específicas
La identificación de apófisis espinosas vertebrales (fig. 2.59A)
puede utilizarse para diferenciar entre regiones de la columna
vertebral y para facilitar la visualización de la posición de es
tructuras másprofundas, tales como los límites inferiores dela
médula espinal y del espacio subaracnoideo.
Resulta posible identificar la apófisis espinosa de la vérte
bra CU, a través de una palpación profunda, como la protube
rancia ósea más superior en la línea media, inmediatamente
inferior al cráneo.
La mayoría delas restantes apófisis espinosas, exceptuando
la de la vértebra CVII, no son fácilmente palpablesporque que
dan cubiertas por los tejidos blandos.
Raíz de la espina
de la escápula
Ángulo inferior de la escápula
Punto más alto de la
cresta ilíaca
Cresta ilíaca
Impresión sacra
Situación de la protuberancia
occipital externa
Apófisis espinosa
de la vértebra Cll
Apófisis espinosa
de la vértebra CVII
Apófisis espinosa
de la vértebra TI
Apófisis espinosa
de la vértebra TIN
Apófisis espinosa
de la vértebra TVII
Apófisis espinosa
de la vértebra TXII
Apófisis espinosa
de la vértebra LIV
Apófisis espinosa
de la vértebra Sil
Vértice del cóccix
B
Fig. 2.59 La región dorsal del tronco con indicación de la situación de las apófisis espinosas vertebrales y las estructuras asociadas. A. En un
hombre. B. En una mujer con el cuello flexionado. Se han marcado las prominentes apófisis espinosas de las vértebras CVII y TI. C. En una
mujer con el cuello flexionado para acentuar el ligamento nucal.
nucal
Apófisis
espinosa de la
vértebra CVII

Anatomíade superficie • Visualizacióndelos extremosinferioresdela médula espinaly delespaciosubaracnoideo 2
La apófisis espinosa de CVII suele ser visible como una
eminencia prominente en la línea media en la base del cuello
(fig. 2.59B), sobre todo cuando está flexión.
Extendiéndose entre CVII y la protuberancia occipital ex
terna del cráneo se encuentra el ligamento nucal, que es fácil
mente visible como una cresta longitudinal cuando el cuello
estáflexionado (fig. 2.59C).
Inferior a la apófisis espinosa de CVII se encuentra la apó
fisis espinosa de TI, la cual suele ser también visible como una
protuberancia en la línea media. Amenudo esmás prominente
que la apófisis espinosa de CVII (fig. 2.59A.B).
La raíz de la espina de la escápula se encuentra al mismo
nivel que la apófisis espinosa de la vértebra TIII, y el ángulo
inferior de la escápula está a la altura de la apófisis espinosa de
la vértebra TVE (fig. 2.59A).
La apófisis espinosa deTXII está a la altura del punto medio
de una línea vertical que discurra entre el ángulo inferior dela
escápula y la cresta ilíaca (fig. 2.59A).
Una línea horizontal entre el punto más alto de la cresta
ilíaca a cada lado atraviesa la apófisis espinosa de la vérte
bra LIV. Las apófisis espinosas de las vértebras LUI y LV son
palpables por encimay pordebajo dela apófisis espinosadeLTV,
respectivamente (fig. 2.59A).
Las depresiones sacras que marcan la posición de la espina
ilíaca anterosuperior están al mismo nivel que la apófisis es
pinosa de la vértebra Sil (fig. 2.59A).
La punta del cóccix es palpable en la base de la columna
vertebral entre las masas glúteas (fig. 2.59A).
Los vértices de las apófisis espinosas vertebrales no siempre
se encuentran en el mismoplano horizontal que suscorrespon
dientes cuerpos vertebrales. En la región torácica, las apófisis
espinosas son largas y muy inclinadas en sentido descendente,
de forma que sus extremos se encuentran a nivel del cuerpo
vertebral inmediatamente inferior. En otras palabras, el vértice
de la apófisis espinosa de la vértebra TIII se encuentra a nivel
de la vértebraTIV.
En las regiones lumbar y sacra, las apófisis espinosas son ge
neralmentemás cortas yestánmenosinclinadasqueen laregión
torácica, ysusvérticespalpablesreflejanlaposiciónmáspróxima
desuscorrespondientescuerposvertebrales. Comoconsecuencia,
el extremo palpable de la apófisis espinosa de la vértebra LTVse
encuentra aproximadamente al nivel de la vértebraLTV
Visualización de los extremos inferiores de la
médula espinal y del espacio subaracnoideo
La médula espinal no ocupa toda la longitud del conducto
vertebral. Normalmente en adultos termina a nivel del disco
intervertebral LI-IH; sin embargo, puede terminar a un nivel
tan alto como el deTXII o tan bajo como el del disco interverte
bralLH-Lin. Elespaciosubaracnoideofinalizaaproximadamente
a nivel de la vértebra Sil (fig. 2.60A).
Límite final de la médula
espinal (normalmente entre
las vértebras Ll y Lll)
Extremo final del
espacio subaracnoideo
Apófisis espinosa
de la vértebra TXII
Apófisis espinosa
de la vértebra LIV
Apófisis espinosa
de la vértebra Sil
Vértice del cóccix
Fig. 2.60 La región dorsal del tronco con indicación del final de la médula espinal y del espacio subaracnoideo. A. En un hombre. (Continúa) -| -j cj

B Apófisis espinosa de la vértebra LIV Apófisis espinosa de la vértebra LV
Fig. 2.60 (cont.) La región dorsal del tronco con indicación del final de la médula espinal y del espacio subaracnoideo. B. En una mujer
tumbada sobre su lado en posición fetal, lo cual hace más notorias las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y abre los espacios entre
los arcos vertebrales adyacentes. Se puede extraer líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo en la zona inferior de la columna
lumbar sin poner en riesgo la médula espinal.
Como resulta posible acceder al espacio subaracnoideo en
la región lumbar inferior sin poner en riesgo la médula espinal,
es importante ser capaz de identificar la posición de las apófisis
espinosas de las vértebras lumbares. La apófisis espinosa de
la vértebra LIV se encuentra a nivel de una línea horizontal
entre los puntos más elevados delas crestasilíacas. Enla región
lumbar, los extremos palpables de las apófisis espinosas verte
brales se encuentran opuestos a sus correspondientes cuerpos
vertebrales. Se puede acceder al espacio subaracnoideo entre
los niveles vertebrales Lili y LIV y entre LIV y LV sin poner en
riesgo la médula espinal (fig. 2.60B). El espacio subaracnoideo
finaliza en el nivel vertebral Sil, que se encuentra a nivel de las
depresiones sacras que marcan las espinas ilíacas posteriores
superiores.
Identificación de los músculos principales
Es posible observar y palpar varios músculos intrínsecos y ex
trínsecos delaregión dorsal deltronco. Losmayoresdeellos son
los músculos trapecio y dorsal ancho (fig. 2.61Ay2.61B). Al
retraer la escápula hacia la línea media sepueden acentuar los
músculos romboides (fig. 2.61C), que seencuentran profundos
al músculo trapecio. Los músculos erectores dela columna son
visibles como dos columnas longitudinales separadas por un
surco en la línea media (fig. 2.61 A).
Músculo erector de la columna
Fig. 2.61 Músculos de la región dorsal del tronco. A. En un hombre
con los músculos dorsal ancho, trapecio y erector de la columna
indicados.

Anatomía de superficie • Identificación de los músculos principales 2
B
C
Fig. 2.61 (cont.) Músculos de la región dorsal del tronco. B. En un hombre con los brazos en abducción para hacer más patentes los márgenes
laterales de los músculos dorsales anchos. C. En una mujer con las escápulas rotadas externamente y retraídas de forma forzada para acentuar
los músculos romboides.
117
Romboides menor
Romboides mayor

Casos clínicos
Caso 1
CIÁTICA FRENTE A LUMBAGO
Una mujer de 50 años de edad acudió a su médico
general con una lumbalgia grave que se irradiaba
hacia el glúteo derecho.
La lumbalgia es un problema frecuente en la práctica
clínica.
De las muchas causas habituales de lumbalgia,
algunas necesitan un diagnóstico precoz para iniciar el
tratamiento adecuado. Entre las causas frecuentes se
incluyen la laceración del disco anular, la prominencia
discal que contacte directamente con una raíz nerviosa
y el dolor mecánico en las articulaciones cigapofisarias.
Globalmente, las principales causas pueden clasificarse
en tres grupos: dolor lumbar mecánico, patología
degenerativa articular y compresión neural.
Ciática y lumbago no son lo mismo. Lumbago es un
término genérico que se refiere al dolor en zona lumbar
inferior. Ciática es el término aplicado al dolor en el área
de distribución del nervio ciático (L4 a S3), que se siente
en el glúteo y a lo largo de la zona posterolateral de la
pierna.
Caso 2
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL CERVICAL
Un hombre de 45 años de edad se vio implicado
en un grave accidente de tráfico. A la exploración
presentaba una lesión grave en la región cervical de
su columna vertebral con daño de la médula espinal.
De hecho, la respiración se hizo irregular y sufrió una
parada respiratoria.
Si la lesión de la médula espinal cervical se produce
por encima de C5 es probable la parada respiratoria.
El nervio frénico se origina a partir de C3, C4 y C5 e inerva
el diafragma. La respiración puede no detenerse justo
si la lesión se sitúa inmediatamente debajo de C5, pero
lo hace si la médula sufre edema y el daño progresa en
sentido superior. Además, puede existir cierto intercambio
respiratorio y ventilatorio utilizando los músculos del
cuello más el esternocleidomastoideo y el trapecio,
que se encuentran inervados por el nervio accesorio (XI).
El paciente fue incapaz de sentir o mover sus miembros
superiores e inferiores.
Presentaba parálisis de los miembros superiores e
inferiores y estaba, por tanto, tetrapléjico. Si la respiración
no está afectada, la lesión se sitúa por debajo o a nivel
de C5. La inervación nerviosa de los miembros superiores
se realiza a través del plexo braquial, que comienza
en C5. El punto de lesión de la médula espinal está en,
o por encima deC5.
Es importante recordar que aunque la médula haya
sufrido una sección en la región cervical, la médula por
debajo de dicho nivel estará intacta. Es posible que
exista actividad refleja por debajo de la lesión, pero se ha
perdido la comunicación con el encéfalo.

Casos clínicos • Caso 4 2
Caso 3
ABSCESO DEL PSOAS
Una mujer de 25 años de edad se quejaba de dolor
lumbar en aumento. Durante las semanas siguientes
notó una masa creciente en la ingle derecha, que
era levemente dolorosa a la palpación. Preguntada
directamente, la paciente también refería tos
productiva con esputo mucoso y hemático, y una leve
febrícula.
La radiografía de tórax reveló una masa cavitada en el
vértice pulmonar, lo que explicaba la historia respiratoria.
Dada la edad de la paciente, resultaba improbable un
carcinoma pulmonar. La hemoptisis (tos con sangre en el
esputo) y el resto de la historia sugieren que la paciente
presentaba una infección pulmonar. Dados los hallazgos
en la radiografía de tórax de una cavidad en el vértice
pulmonar, se hizo el diagnóstico de tuberculosis (TB).
Esto se confirmó por broncoscopia y aspiración del pus,
del que se realizó un cultivo.
Durante la infección pulmonar de la paciente, el bacilo
tuberculoso se había diseminado por la sangre hasta la
vértebra Ll. La destrucción ósea comenzó en el hueso
esponjoso del cuerpo vertebral próximo a los discos
intervertebrales. Esta enfermedad progresó y erosionó
hacia el disco intervertebral, que se infectó. El disco quedó
destruido y el material discal infectado salió alrededor del
disco anteriormente y penetró en la vaina del músculo
psoas. Éste es un hallazgo frecuente en la infección
tuberculosa de la parte lumbar de la columna vertebral.
A medida que la infección progresaba, el pus se extendió
por la vaina del músculo psoas por debajo del ligamento
inguinal para presentarse como una masa dura en la ingle.
Éste es un típico dato de absceso del psoas.
Afortunadamente para la paciente, no hubo evidencia de
ningún daño dentro del conducto vertebral.
La paciente fue sometida a un drenaje guiado
radiológicamente del absceso del psoas y fue tratada
durante más de 6 meses con un régimen antibiótico a
largo plazo. Tuvo una recuperación excelente sin síntomas
adicionales, aunque las cavidades de los pulmones
permanecieron. Cicatrizaron con esclerosis.
Caso 4
ANEURISMA TORÁCICO DISECANTE
Un paciente de 72 años, previamente sano y saludable,
ingresó en el servicio de urgencias con dolor de
espalda intenso a nivel de las escápulas, con extensión
a la región lumbar media. El dolor fue de aparición
relativamente aguda. El paciente pudo caminar hasta
la camilla al entrar en la ambulancia. Sin embargo,
al llegar al hospital indicó que ya no podía mover las
piernas.
El médico que lo atendió realizó una detallada
exploración del dorso del paciente sin observar anomalías
significativas. Apreció que la sensibilidad en ambas
piernas estaba reducida y que no tenía prácticamente
fuerza en los grupos extensores o flexores. El paciente
presentaba taquicardia, que se consideró causada por
el dolor, y la presión arterial registrada en la ambulancia
fue de 120/80 mmHg. La presión arterial al ingreso era de
80/40 mmHg. No obstante, el paciente no presentaba los
síntomas clínicos propios de la hipotensión.
En una primera inspección, resulta difícil interpretar la
acumulación de estos signos y síntomas. En esencia, nos
encontramos ante una paraplejía progresiva asociada a dolor
dorsal intenso y a anomalías en la medición de la presión a
arterial, incompatibles con el estado clínico del paciente.
Se dedujo que las mediciones de la presión arterial se
habían obtenido cada vez en un brazo distinto, por lo que
se repitieron.
Las valoraciones de presión arterial resultaron correctas.
En el brazo derecho la presión era de 120/80 mmHg y en
el brazo izquierdo era de 80/40 mmHg. Ello suponía un
déficit de sangre en el brazo izquierdo.
El paciente fue trasladado del servicio de urgencias a
radiología para ser sometido a una TC, que incluyó tórax,
abdomen y pelvis.
La TC puso de manifiesto un aneurisma aórtico disecante.
La disección aórtica se produce cuando la túnica íntima
y parte de la túnica media de la pared de la aorta se
separan del resto de la túnica media y de la túnica
adventicia. Ello genera una falsa luz. La sangre no sólo
fluye a través de la luz aórtica verdadera, sino también a
través de un pequeño orificio hacia la pared de la aorta y
la falsa luz. Con frecuencia retorna inferiormente a la luz
aórtica verdadera. Ello da lugar a dos canales a través de
los cuales puede fluir la sangre. El proceso de disección
aórtica produce un dolor considerable, que suele ser de
aparición súbita. Escaracterístico que se experimente
entre las escápulas, con irradiación por la espalda. Aunque
(Continúa)
119

Caso 4 (cont.)
este dolor no se origina en los músculos dorsales ni en
la columna vertebral, han de investigarse las posibles
estructuras generadoras de éste en localizaciones distintas
de la parte dorsal del tronco.
La diferencia en la presión arterial de ambos brazos
indica el nivel en el que la disección se inició. El «punto
de entrada» es proximal a la arteria subclavia izquierda.
En esta localización se forma un pequeño colgajo, que
limita el flujo de sangre al miembro superior izquierdo,
dando lugar al bajo registro de presión arterial. El tronco
braquiocefálico no se ve afectado por la disección
aórtica, por lo que el flujo sanguíneo al brazo derecho se
mantiene normal.
La paraplejía fue causada por isquemia de la médula espinal.
La irrigación de la médula espinal se produce a partir de
una sola arteria espinal anterior y dos arterias espinales
posteriores. Estos vasos son alimentados por las arterias
espinales segmentarias en cada nivel vertebral. A lo
largo de la médula espinal existen numerosas arterias
de refuerzo (arterias medulares segmentarias), la mayor
de las cuales es la arteria de Adamkiewicz. Escaracterístico
que esta arteria, que es medular segmentaria, nazca
en la región torácica inferior o en la lumbar superior
y, desgraciadamente, durante la disección aórtica del
caso que nos ocupa, el origen del vaso sufrió una rotura.
Ello causó una isquemia aguda de la médula espinal
y, consecuentemente, la paraplejía sufrida por el paciente.
Desgraciadamente la disección se extendió, la aorta se
rompió y el paciente falleció.
Caso 5
TUMOR SACRO
Una mujer de 55 años de edad acudió a su médico
refiriendo una alteración sensorial en la región glútea
derecha y en la hendidura interglútea (natal). La
exploración puso además de manifiesto debilidad de
bajo nivel en los músculos del pie y debilidad, también
leve, del músculo extensor largo del dedo gordo,
el extensor largo de los dedos y el tercer peroneo.
La paciente refería asimismo síntomas de dolor leve
en la parte posterior de la región glútea derecha.
Se plantea una posible lesión en el sacro izquierdo.
El dolor en la región sacroilíaca derecha podía fácilmente
atribuirse a la articulación sacroilíaca, que suele ser muy
sensible al dolor. La debilidad en los músculos intrínsecos
del pie y en el músculo extensor largo del dedo gordo, el
extensor largo de los dedos y el tercer peroneo sugería
una posible anomalía que afectara a los nervios que salen
del sacro y, posiblemente, a la articulación lumbosacra. La
sensación anómala en la región glútea orientada hacia el
ano también corroboraba estos rasgos localizadores.
Se obtuvo una radiografía de la pelvis.
En la radiografía no se apreciaron signos reseñables en
una primera inspección. Sin embargo, la paciente fue
sometida a nuevos estudios, que incluyeron imágenes
de RM y TC, en las que se observó una amplia lesión
destructiva que afectaba a todo el sacro izquierdo,
extendiéndose hacia los agujeros sacros anteriores a nivel
de SI, S2 y S3. Es interesante reseñar que las radiografías
simples del sacro pueden a veces parecer normales en una
primera inspección, por lo que siempre se ha de proceder
a ulteriores pruebas de imagen cuando se sospeche de
una anomalía en el sacro.
La lesión era expansiva y lítica.
La mayoría de las metástasis óseas son no expansivas.
Pueden erosionar el hueso generando lesiones de tipo
lítico, o bien hacerse muy escleróticas (metástasis de
próstata y de mama). En ocasiones se observan patrones
mixtos de tipo lítico y esclerótico.
Se registran una serie de casos, poco frecuentes, en los
que ciertas metástasis son expansivas y líticas. Tal patrón
es característico de las metástasis renales y se da también
en el mieloma múltiple. La importancia anatómica de
estos tumores específicos radica en el hecho de que a
menudo se expanden y afectan a otras estructuras La
naturaleza expansiva del tumor sacro de la paciente fue
la causa de la compresión de las raíces de los nervios
sacros, causante de los síntomas.
La paciente fue sometida a un ciclo de radioterapia y
a extirpación de un tumor renal y actualmente está
recibiendo un ciclo de quimioinmunoterapia.

Contenido adicional online
disponible en Descripción general
Funciones
Respiración
Protección de órganos vitales
Ucción
Pared torácica
Abertura torácica superior
Abertura-torácica inferior
/ f t Diafragma
/ / Mé!RIstino
y Cavidades pleurales
Cuello 130^
Miembro superior
Abdomen
Mama
Aspectos clave 132
Nivel vertebral TIV/V
Circuitos venosos de izquierda a derecha
de la pared torácica
Sistema simpático
Flexibilidad de la pared y abertura torácica
diafragma
Tórax
Conceptos generales
regional
Región pectoral
Mama
Músculos de la región pectoral
Pared torácica
Armazón esquelético
Espacios intercostales
Diafragma
Irrigación arterial
Drenaje venoso
Inervación
Biblioteca de imágenes: ilustraciones de la
anatomía torácica
■ Autoevaluación: preguntas de elección múltiple
tipo National Board
■ Anatomía de superficie interactiva:
animaciones
Taponamiento cardíaco
Conducto arterioso permeable
Síndrome de robo de la subclavia
Aneurisma del seno de Valsalva
Curso de autoaprendizaje online
■ Módulos de anatomía 4-9
■ Módulos de embriología 61-64

Movimientos de la pared torácica y del diafragma
durante la respiración 162
Pleura 163
Pulmones 167
Mediastino 180
Mediastino medio 180
Mediastino superior 210
Mediastino posterior 222
Mediastino anterior 230
Anatomía de superficie 23 7
Anatomía de superficie del tórax 231
Cómo contar las costillas 231
Anatomía de superficie de la mama femenina 232
Visualización de las estructuras a nivel de las
vértebras TIV/V 232
Visualización de las estructuras en el mediastino
superior 234
Visualización de los bordes del corazón 235
Dónde escuchar los sonidos cardíacos 236
Visualización de cavidades pleurales,
pulmones, recesos pleurales,
lóbulos y fisuras 236
Dónde escuchar los sonidos pulmonares 238
Casos clínicos 241

Conceptos generales • Descripción generaI 3
El tó rax esuntroncodeconodeformairregularconuna abertura
superiorestrecha(aberturatorácicasuperior)yuna aberturainfe
rior relativamente grande (abertura torácica inferior) (fig. 3.1).
La abertura torácica superior está despejada y permite la con
tinuidadcon el cuello; la abertura torácica inferior está cerrada
por el diafragma.
La pared musculoesquelética del tórax es flexible y está
constituida por vértebras, costillas y músculos ordenados
segmentariamente, y por el esternón.
Conceptos generales
La ca v id a d to r á c ic a rodeada por la pared del tórax y
el diafragma está subdividida en tres compartimentos
principales:
■ Una cavidad pleural derecha y otra izquierda, cada una de
las cuales contiene un pulmón.
■ El mediastino.
Cuerpo del esternón
Costillas
Manubrio del esternón
esternal
Abertura torácica inferior
Columna vertebral
Cavidad pleural derecha Cavidad pleural izquierda
----- Costilla I
Diafragma
Apófisis xifoides
Mediastino
Fig. 3.1 Pared y cavidad torácica. ^ ^

Tórax
El mediastino es un tabique grueso y flexible de partes blan
das orientado en sentidolongitudinal en posiciónmediosagital.
Contiene el corazón, el esófago, la tráquea, los nervios y los
grandes vasos sistémicos.
Las cavidades pleurales están completamente separadas
entre síporel mediastino. Por tanto, las alteraciones en una ca
vidadpleural no necesariamente afectan a la otra. Estotambién
implica que se puede abordar quirúrgicamente el mediastino
sin abrir las cavidades pleurales.
Otra de las características importantes de las cavidades
pleurales es que se puedenprolongar por encima del nivel de la
primera costilla. Elvértice decadapulmón seextiende dehecho
hasta la raízdel cuello. Comoconsecuencia de ello, la patología
en la raízdel cuellopuede afectar a la pleuraypulmón adyacen
tes, y las alteraciones en la pleura y pulmón próximos pueden
afectar a la raíz del cuello.
FUNCIONES
Respiración
Una de las funciones más importantes del tórax es la respira
ción. El tórax no sólo contiene los pulmones sino que también
proporciona la maquinaria necesaria, el diafragma, pared
torácica y las costillas, para una movilización efectiva de aire
hacia dentro y fuera de los pulmones.
Los movimientos hacia arriba y abajo del diafragma y los
cambios en las dimensiones lateral y anterior dela paredtoráci
ca, producidospor losmovimientos delas costillas, modificanel
volumen dela cavidadtorácica y sonelementos fundamentales
para la respiración.
Protección de órganos vitales
Eltórax albergayprotegeel corazón, lospulmonesy los grandes
vasos. Debido a la forma en cúpula del diafragma, la pared
torácica también ofrece protección a algunas de las visceras
abdominales importantes.
Lamayorparte del hígado quedapordebajodela cúpula dia-
fragmática derechay el estómagoy el bazobajo la izquierda. La
parte posterior de los polos superiores de los riñones se apoyan
en el diafragmay quedanpordelante dela costilla XII en el lado
derecho y de las costillas XI y XII en el izquierdo.
Conducción
Elmediastino funciona como un conducto para las estructuras
que atraviesancompletamente el tórax deuna región decuerpo
a otra y para las estructuras que conectan losórganos deltórax
con otras regiones del cuerpo.
El esófago, los nervios vagos y el conducto torácico atra
viesan el mediastino en su recorrido entre el abdomen y el
cuello.
Los nervios frénicos, que se originan en el cuello, tam
bién atraviesan el mediastino para penetrar e inervar al
diafragma.
Otras estructuras tales como la tráquea, la aorta torácica
y la vena cava superior discurren en el interior del mediastino
en su camino hacia las visceras principales del tórax y desde
éstas.
COMPONENTES
Pared torácica
Lap ared to rá cica está constituida porelementos esqueléticos
y musculares (fig. 3.1):
■ Posteriormente, está constituidapordocevértebrastorácicas
y los discos intervertebrales que las separan.
■ Lateralmente, la pared está constituida por las co s tilla s
(doce a cada lado) ytres capas demúsculos planos, que cru
zan los espacios intercostales entre las costillas adyacentes,
mueven las costillas y proporcionan soporte a los espacios
intercostales.
■ Anteriormente, el e ste rn ó n , que consta del manubrio del
esternón, el cuerpo y la apófisis xifoides.
El manubrio del esternón se angula posteriormente sobre
el cuerpo del esternón en la articulación manubrioesternal,
formando el ángulo del esternón, que es una referencia su
perficial fundamental usada al realizar la exploración clínica
del tórax.
Elextremo anterior (esternal) decada costilla está compues
to de cartílago costal, que contribuye a la movilidad y elas
ticidad de la pared.

Conceptos generales • Componentes
Todas las costillas se articulan posteriormente con las vérte
bras torácicas. Lamayoríadelas costillas (de la II a la IX) tienen
tres articulaciones con la columna vertebral. Lacabezadecada
costilla se articula con el cuerpo de su vértebra y con el de la
vértebra superior (fig. 3.2). Cuando estas costillas se curvan
posteriormente también se articulan con la apófisis transversa
de su vértebra.
Anteriormente, los cartílagos costales de las costillas I a VII
se articulan con el esternón.
Los cartílagos costales de las costillas VIII a X se articulan
con el margen inferior deloscartílagos costales que quedanpor
encima. Las costillas XI y XII se denominan costillas flotantes
debido a que no se articulan con otras costillas, cartílagos cos
tales o con el esternón. Sus cartílagos costales son pequeños y
sólo cubren sus extremos.
El armazón esquelético de la pared torácica proporciona
numerosas zonas de inserción para la musculatura del cuello,
abdomen, espalda y miembros superiores.
Muchos de estos músculos se insertan en las costillas y
funcionan como musculatura respiratoria accesoria; algunos
de ellos también estabilizan la posición de la primera y últimas
costillas.
Esternón
Apófisis articular
inferior
Cuerpo vertebral
Cara costal inferior
Apófisis articular superior ,------ Cara costal superior
Cara costal d e --------(f ",
la apófisis transversa
Cartílago costal
Fig. 3.2 Articulaciones entre las costillas y las vértebras.
1

Tórax
La a b e rtu ra to rá c ic a superior, rodeadacompletamente por
elementos óseos, está constituida por el cuerpo de la vérte
bra TI posteriormente, el margen medial de la costilla I a cada
lado y el manubrio anteriormente.
El margen superior del manubrio seencuentra aproximada
mente en el mismo plano horizontal que el discointervertebral
entre las vértebras TE y TIII.
Las primeras costillas seencuentran inclinadas hacia abajo
desde su articulación posterior con la vértebra TI hasta su
sujeción anterior en el manubrio. Como consecuencia deello el
plano de la abertura torácica superior se encuentra en ángulo
oblicuo y se orienta algo anteriormente.
En la abertura torácica superior, laspartes superiores delas
cavidades pleurales, que rodean los pulmones, quedan a cada
lado de la entrada al mediastino (fig. 3.3).
La estructuras que van desde los miembros superiores al
tórax pasan sobre la costilla I y la parte superior de la cavidad
pleural cuando entran y salen del mediastino. Las estructuras
que pasan entre el cuello, la cabeza y el tórax llevan una di
rección más vertical a través de la abertura torácica superior.
La a b e rtu ra to rá c ic a in fe rio r es grande y expansible. Sus
márgenes están constituidos porhueso, cartílago y ligamentos
(fig. 3.4A). La abertura torácica inferior está cerradapor el dia
fragma, y las estructuras que pasan entre el tórax y el abdomen
lo atraviesan o pasan posteriormente a éste.
Loselementosesqueléticosdelaaberturatorácicainferiorson:
■ El cuerpo de la vértebra TXII posteriormente.
■ La costilla XHy el extremo distal de la costilla XI posterola-
teralmente.
■ Los extremos cartilaginosos distales de las costillas VII a X,
queseunenparaformarelmargencostal anterolateralmente.
■ La apófisis xifoides anteriormente.
La articulación entre el borde costal y el esternón queda más
omenos en el mismoplano horizontal queel discointervertebral
entrelasvértebrasTTXyTX. Enotraspalabras, elmargenposterior
dela aberturatorácica inferioresinferior al margen anterior.
En una visión anterior, la abertura torácica inferior está
inclinada superiormente.
Vértebra
Vena yugular
interna
Manubrio
del esternón
Arteria carótida común
Costilla I
Vértice del
pulmón derecho
Arteria y vena
subclavias
Costilla II
Fig. 3.3 Abertura torácica superior.

Apófisis xifoides
Abertura torácica
inferior
Extremos distales
cartilaginosos de las
costillas VII a X;
bordes costales
Costilla XI
Costilla XII
Vértebra TXII
Cúpula
izquierda
Cúpula
derecha
Centro
tendinoso
esofágico
aóartico
Fig. 3.4 A. Abertura torácica inferior. B. Diafragma.
Diafragma
El d ia fr a g m a musculotendinoso sella la abertura torácica
inferior (fig. 3.4B)
Generalmente, las fibras musculares del diafragma se dis
ponen radialmente, desde los bordes de la abertura torácica
inferior y convergen en el centro tendinoso.
Debidoa laposiciónoblicuadela abertura torácicainferior, la
inserciónposteriordeldiafragmaesinferiora lainserciónanterior.
El diafragma no es plano; por el contrario, se abomba su
periormente, tanto en el lado derecho como en el izquierdo,
para formar las cúpulas. La cúpula derecha es más alta que la
izquierda, alcanzando incluso la costilla V.
Cuando el diafragma se contrae, la altura de las cúpulas
disminuye y el volumen del tórax aumenta.
Elesófago y la vena cava inferior atraviesan el diafragma; la
aorta pasa posterior al diafragma.
1

Tórax
Mediastino
Elm ed iastin o esun grueso tabiquedivisorioen la línea media
queseextiendedesdeel esternónanteriormente hasta las vérte
bras torácicas posteriormente, y desde la abertura torácica
superior hasta la abertura torácica inferior.
Un plano horizontal que pasa a través del ángulo es
ternal y el disco intervertebral entre las vértebras TIV y TV
separa el mediastino en una porción superior y otra inferior
(fig. 3.5). La parte inferior se subdivide adicionalmente por
el pericardio, que encierra a la cavidad pericárdica que rodea
el corazón. El pericardio y el corazón constituyen el medias
tino medio.
El mediastino anterior se sitúa entre el esternón y el peri
cardio; el mediastino posterior queda entre el pericardio y las
vértebras torácicas.
Cavidades pleurales
Las dos cavidades pleurales están situadas a ambos lados del
mediastino (fig. 3.6).
Cadauna de las cavidad es p leu rales está completamente
cubierta por una membrana mesotelial denominada pleura.
Durante el desarrollo, los pulmones crecen a partir del
mediastino, quedando rodeados por las cavidades pleurales.
Como resultado de ello la superficie exterior de cada órgano
está cubierta por la pleura.
Cada pulmón permanece conectado al mediastino por un
pedículo formado por la vía aérea, los vasos pulmonares, tejido
linfático y los nervios.
La pleura que recubre las paredes de la cavidad es la pleura
parietal, mientras quela queserefleja desdeelmediastinoen los
pedículosy sobre la superficie de los pulmones es la pleura vis
ceral. Existesóloun espaciopotencial, encondiciones normales,
entre la pleuravisceral que cubre el pulmóny la pleuraparietal
que recubre la pared de la cavidad torácica.
Elpulmón no llena completamente el espaciopotencial dela
cavidadpleural, dando lugar alosrecesos, queno contienenpul
món y son importantes para acomodar los cambios devolumen
pulmonar durante la respiración. Elrecesocostodiafragmático,
que es el más grande y el de mayor importancia clínica, se en
cuentra inferiormente entre la pared torácica y el diafragma.
Mediastino anterior
Mediastino medio
Mediastino posterior
Mediastino superior —
Mediastino inferior —
Ángulo esternal
1 2 8
Fig. 3.5 Subdivisiones del mediastino.

Pleura parietal
Pleura visceral
Cavidad pleural
derecha
Mediastino
Receso
costodiafragmático
Vértice del pulmón derecho Tráquea
Bronquio
principal derecho
Cavidad pleural izquierda
rodeando el pulmón izquierdo
Fig. 3.6 Cavidades pleurales.
1 2 9

Tórax
Cuello
La abertura torácica superior se comunica directamente con la
raíz del cuello (fig. 3.7).
La parte superior de cada cavidad pleural se extiende apro
ximadamente 2-3 cm por encima de la costilla I y su cartílago
costal hacia el cuello. Entre estas prolongaciones pleurales
discurren importantes estructuras viscerales entre el cuello y
el mediastino superior. En la línea media, la tráquea se sitúa
inmediatamente anterior al esófago. Los vasos sanguíneos
principales y los nervios entran y salen deltórax en la abertura
torácica superior anterior y lateralmente a estas estructuras.
Miem bro superior
La en cru cijad a axilar, oentrada almiembrosuperior, queda a
cada ladode la abertura torácica superior. Las dosencrucijadas
axilares y la abertura torácica superior se comunican superior
mente con la raíz del cuello (fig. 3.7).
Cada encrucijada axilar está constituida por:
■ El margen superior de la escápula posteriormente.
■ La clavícula anteriormente.
■ El margen lateral de la costilla I medialmente.
El vértice de cada encrucijada triangular se dirige lateral
mente y está constituido por el margen medial de la apófisis
coracoides, que se proyecta anteriormente desde el borde su
perior de la escápula.
La base de la abertura triangular de la encrucijada es el
borde lateral de la costilla I.
Los vasos sanguíneos principales que pasan entre la en
crucijada axilar y la abertura torácica superior lo hacen por
encima de la costilla I.
La porción proximal del plexo braquial también pasa entre
el cuello y elmiembro superior a través dela encrucijada axilar.
Abdomen
El diafragma separa el tórax del abdomen. Las estructuras que
pasan entre eltórax yel abdomenobien atraviesanel diafragma
o pasan posteriormente a él (fig. 3.8):
■ La vena cava inferior atraviesa el te n d ó n ce n tra l del d ia
frag m a para entrar en el lado derecho delmediastino cerca
del nivel de la vértebra TVIII.
■ Elesófagoatraviesala partemuscular deldiafragmaparade
jar el mediastino y entrar en el abdomenjusto a la izquierda
de la línea media a nivel de la vértebra TX.
Vena cava inferior
Esófago
Abertura torácica superior Costilla I
Fig. 3.8 Estructuras principales que pasan entre el tórax y el abdomen.
Arteria y vena Tráquea Apófisis
coracoidesClavicula
Fig. 3.7 Abertura torácica superior y encrucijada axilar.
Esófago--------
Plexo braquial
Escápula
Entrada axilar
Hiato aórtico
(nivel vertebral TXII)
Hiato esofágico
(nivel vertebral TX)
Apertura de la cava
(nivel vertebral TVIII)
Aorta
Centro tendinoso
del diafragma

Conceptos generales • Relación con otras regiones 3
■ La aorta pasa por la porción posterior del diafragma a nivel
de la vértebra TXH.
■ Muchas otras estructuras que discurren entre el tórax y el
abdomen atraviesan o bien pasan posteriores al diafragma.
Mama
Las mamas están compuestas de glándulas secretoras, fascia
superficialy la piel suprayacente, y seencuentran en la reg ión
p e cto ra l en cada lado de la pared torácica anterior (fig. 3.9).
Los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios asociados a la
mama son los siguientes:
■ Ramas de las arterias y venas torácicas internas perforan
la pared torácica anterior a cada lado del esternón para
irrigar la zona anterior de la caja torácica. Las ramas es
pecialmente de los segundo a cuarto espacio intercostales,
también irrigan la zona anteromedial de cada mama.
Los vasos linfáticos de la zona medial de la mama acom
pañan a las arterias perforantes y drenan en los nódu
los paraesternales en la superficie profunda de la pared
torácica.
Losvasos y linfáticos asociados a la zona lateral dela mama
nacen de o drenan en la re g ió n a x ila r del miembro su
perior.
Los ramos lateral y anterior de los cuarto a sexto nervios
intercostales llevan la sensibilidad de la piel de la mama.
Nódulos
axiliares
interna Pectoral mayor
Segunda, tercera y cuarta
ramas perforantes anteriores
de la arteria torácica interna
Nódulos linfáticos
paraesternales
Proceso axilar
Cuarto nervio
intercostal torácico
Vaso linfático Fascia pectoral (profunda)
Senos
galactóforos
galactóforos
Glándulas
Fig. 3.9 Mama derecha. '^ '

Tórax
ASPECTOS CLAVE
Nivel vertebral TIV/V
Enla práctica clínica los médicos emplean los nivelesvertebra
les para determinar la posición de las estructuras anatómicas
importantes en cada una de las regiones del cuerpo.
El plano horizontal que pasa a través del disco que separa
las vértebras torácicas TIV y TV es uno de los planos más sig
nificativos del cuerpo (fig. 3.10) debido a que:
■ Atraviesa el ángulo del esternón anteriormente, marcando
la posición de la articulación anterior del cartílago costal
de la costilla II con el esternón. El ángulo del esternón se
emplea para encontrar la posición de la costilla II como
referencia paracontar las costillas (debido ala superposición
de la clavícula, la costilla I no es palpable).
■ Separa el mediastino superior del mediastino inferiory mar
ca la posición de límite superior del pericardio.
■ Marca el comienzo y el fin del cayado aórtico.
■ Pasa a través del punto en que la vena cava superiorpenetra
en el pericardio para llegar al corazón.
■ Es el nivel en el que la tráquea se bifurca en los bronquios
principales derecho e izquierdo.
■ Marca el límite superior del tronco pulmonar.
Tráquea
II
Mediastino
inferior
Circuitos venosos de izquierda a derecha
La a u r íc u la d e re c h a es la cámara del corazón que recibe
la sangre desoxigenada que retorna del cuerpo. Queda a la
derecha dela línea media y las dosvenas principales, las venas
cavas superior e inferior, que drenan en ella, también están
situadas en el lado derecho del cuerpo. Esto significa que para
pasar al lado derecho del cuerpo, toda la sangre que viene del
lado izquierdo tiene que cruzar la línea media. Este circuito de
izquierda aderechaserealizaatravésdeun número importante
de venas, en ocasiones de gran tamaño, algunas de las cuales
se localizan en el tórax (fig. 3.11).
En adultos, la vena braquiocefálica izquierda cruza la línea
media inmediatamente posterior al manubrio esternal y trans
porta la sangre del lado izquierdo de la cabeza y cuello, del
miembro superior izquierdo y de parte del lado izquierdo de la
pared torácica, hacia la vena cava superior.
Las venas hemiácigos y hemiácigos accesoria drenan las
regiones posterior y lateral de la parte izquierda de la caja to
rácica, pasan inmediatamente anteriores a los cuerpos de las
vértebras torácicas y desembocan en la vena ácigos en el lado
derecho, que finalmente conecta con la vena cava superior.
Fig. 3.10 Nivel vertebral TIV/V.

Vena hemiácigos
Vena cava inferior
.Vena yugular
interna izquierda
Vena ácigos
Aurícula derecha
Vena hemiácigos
accesoria
Vena
braquiocefálica
izquierda
Vena cava superior Vena intercostal
Fig. 3.11 Circuitos venosos de izquierda a derecha
133

Tórax
de la pared torácica
La disposición de los vasos y nervios de la pared torácica son
un reflejo de la organización segmentaria de ésta. Las arterias
de la pared tienen dos orígenes:
■ La aorta torácica, que se encuentra en el mediastino
posterior.
■ Un par de vasos, las arterias torácicas internas, que dis
curren a lo largo de la parte profunda de la pared torácica
anterior a cada lado del esternón.
Los vasos intercostales posteriores y anteriores se ramifi
can segmentariamente a partir de estas arterias y discurren
lateralmente rodeando la pared, a lo largo fundamentalmente
del margen inferior de cada costilla (fig. 3.12A). Junto a estos
vasos discurren los nervios intercostales (los ramos anteriores
de los nervios espinales torácicos), que inervan la pared, la
A
Arteria subclavia derecha
Arteria carótida común izquierda
Arterias torácicas internas
Cayado de la aorta
Rama cutánea
lateral
Arteria
intercostal
posterior
Arteria
intercostal anterior
Nervio intercostal
Rama cutánea
anterior
Fig. 3.12 A. Distribución neurovascular segmentaria de la pared torácica.

Fig. 3.12 (cont.) B. Visión anterior de los dermatomas torácicos asociados a los nervios espinales torácicos. C. Visión lateral de los dermatomas
asociados a los nervios espinales torácicos.
pleura parietal adyacente y la piel asociada. La posición de
estos nervios y vasos en relación a las costillas debe ser tenida
en cuenta cuando se introducen objetos, como tubos de tórax,
a través de la pared torácica.
Losdermatomasdeltórax generalmentereflejanla organiza
ción segmentaria delosnervios espinalestorácicos (fig. 3.12B).
La excepción seproduce anterior y superiormente, en el primer
dermatoma torácico, que se localiza fundamentalmente en el
miembro superior y no en el tronco.
La zona anterosuperior del tronco recibe aportaciones del
ramo anterior de C4 a través de los ramos supraclaviculares
del plexo cervical.
El dermatoma torácico más alto en la pared anterior del
tórax esT2, quetambién se extiende hacia elmiembrosuperior.
Enla línea media, la piel sobrela apófisisxifoides está inervada
porT6.
Los dermatomas deT7 a T I2 siguen el contorno de las cos
tillas hacia la pared anterior del abdomen (fig. 3.12C).
135

Tórax
Todaslas fibrasnerviosaspreganglionaresdelsistemasimpático
salen de la medula espinal a través de los nervios espinales TI
a L2 (fig. 3.13). Esto implica que las fibras simpáticas que se
encuentran por todo el cuerpo emergen primariamente de la
médula espinal formando parte de estos nervios espinales. Las
fibras simpáticas preganglionares destinadas a la cabeza salen
de la médula a través del nervio espinal TI.
Flexibilidad de la pared y abertura
torácica inferior
La pared torácica es expansible debido a que la mayoría de las
costillas se articulan con otroscomponentes dela pared através
Sistema simpático de articulaciones verdaderas que permiten el movimiento y
debido a la forma y orientación de las costillas (fig. 3.14).
La unión posterior de cada costilla es superior a su unión
anterior. Por tanto, cuando la costilla se eleva, desplaza la caja
torácica anteriormente en relación a la pared posterior que
se encuentra fija. Además, la parte media de cada costilla es
inferior a sus dos extremos, de forma que cuando esta zona de
la costilla se eleva, expande la pared del tórax lateralmente.
Finalmente, debido a que el diafragma es muscular, modifica
el volumen del tórax en sentido vertical.
Los cambios en las dimensiones anterior, lateral yverticalde
la cavidad torácica son importantes para la respiración.
Troncos simpáticos
paravertebrales
Médula espinal
Nervio espinal
Fig. 3.13 Troncos simpáticos.

El diafragma desciende
para aumentar la capacidad
torácica en inspiración
Elevación de la parte lateral de
las costillas con la inspiración
(representado en verde)
El esternón se desplaza hacia
delante en la inspiración por
la elevación de las costillas
(señalado en verde)
Fig. 3.14 Pared torácica flexible y abertura torácica inferior.
137

Tórax
Inervación del diafragma
El diafragma está inervado por dos nervios frénicos que se
originan, uno a cada lado, como ramos del plexo cervical
en el cuello (fig. 3.15). Nacen de los ramos anteriores de los
nervios cervicales C3, C4 y C5, siendo la mayor contribución
de C4.
Los n erv io s fré n ico s atraviesan verticalmente el cuello, la
abertura torácica superior y el mediastino para proporcionar
la inervación motora a todo el diafragma, incluyendo los pi
lares (extensiones musculares que insertan el diafragma a las
vértebras lumbares superiores). En el mediastino, los nervios
frénicos pasan anteriores a los pedículos pulmonares.
Lostejidosque inicialmente van a darorigen al diafragmase
encuentran en la zona anterior del disco embrionario antes de
que sedesarrolle el pliegue cefálico, lo que explica el origencer
vical delos nervios queinervan el diafragma. En otras palabras,
el tejido que da lugar al diafragma se origina superiormente a
la localización definitiva de éste.
Las lesionesmedulares por debajo del nivel en quese origina
el nervio frénico no afectan a los movimientos del diafragma.
Pericardio
Diafragma
Ramo pericárdico
del nervio frénico
Nervio frénico derecho Nervio frénico izquierdo
Fig. 3.15 Inervación del diafragma.

Anatomía regional • Región pectoral 3
El cilindro torácico está constituido por:
■ Una pared.
■ Dos cavidades pleurales.
■ Los pulmones.
■ El mediastino.
El tórax alberga el corazón y los pulmones, actúa como
conducto para las estructuras que pasan entre el cuello y el
abdomeny desempeñaun papel fundamental en la respiración.
Además, la pared torácica protege al corazón y los pulmones
y proporciona sostén a los miembros superiores. Los músculos
que se insertan en la pared torácica anterior proporcionan
parte deestesoporte, yjunto a lostejidosconjuntivos asociados,
nervios y vasos y la piel y la fascia superficial, constituyen la
región pectoral.
REGIÓN PECTORAL
La región pectoral es externa a la pared torácica anterior y
ancla el miembro superior al tronco. Está formada por:
■ Un compartimento superficial que contiene la piel, fascia
superficial y mamas.
■ Un compartimento profundo que contiene la musculatura
y las estructuras asociadas.
Los nervios, vasos y linfáticos del compartimento superficial
emergen de la pared torácica, la axilar y el cuello.
Mama
Las mamas están constituidas por las glándulas mamarias y la
pielytejidoconjuntivo asociado. Las glándulas m am arias son
glándulas sudoríparas modificadas que sesitúan sobrela fascia
superficial, anteriores a la musculatura pectoral y a la pared
torácica anterior (fig. 3.16).
Las glándulas mamarias consisten en una serie de conduc
tos y los lóbulos secretorios asociados. Estos convergen para
formar de 15 a 20 co n d u cto s la ctífero s o g alactó fo ro s, que
desembocan deforma independienteen elpezón. Elpezónestá
rodeado por un área de piel pigmentada denominada a reo la.
Un estroma de tejido conjuntivo bien desarrollado rodea
los conductos y lóbulos de la glándula mamaria. En ciertas
regiones este tejido se condensa para formar ligamentos bien
definidos, los lig am en to s su sp en so rio s de la m am a, que se
encuentran en continuidad con la dermisy soportanla mama.
Anatomía regional Elcarcinoma demama crea tensión en estos ligamentos produ
ciendo depresiones de la piel.
Enmujeres no lactantes, el componente predominante dela
mama es la grasa, mientras que en mujeres en período de lac
tancia es más abundante el tejido glandular.
Lamama se asienta sobrela fasciaprofundarelacionada con
el músculo pectoral mayor y otra musculatura circundante.
Unacapa detejidoconjuntivo laxo (el espacio retro m am ario )
separa la mama de la fascia profunda y proporciona cierto
grado de movimiento sobre las estructuras subyacentes.
Labase, o superficie deinserción, de cada mama se extiende
verticalmente desde las costillas II a VI, y transversalmen
te desdeel esternón hasta casila línea medioaxilarlateralmente.
La mama está relacionada con la pared torácica y las estruc
turas asociadas con el miembro superior: por tanto, la vas
cularización arterial yel drenaje venosopuedentener múltiples
recorridos (fig. 3.16):
■ Lateralmente, las ramas de la arteria axilar, torácica supe
rior, toracoabdominal, torácica lateral y subescapular.
■ Medialmente, las ramas de la arteria torácica interna.
■ La segunda a cuarta arterias intercostales a través de las
ramas que atraviesan la pared torácica y la musculatura
suprayacente.
Drenaje venoso
Lasvenasquedrenanlamamadiscurrenparalelasalas arteriasy
acabanen lasvenas axilar, torácicainternayvenasintercostales.
Inervación
La inervación de la mama proviene de los ramos cutáneos
anterior y lateral de los nervios intercostales segundo a sexto.
El pezón está inervado por el cuarto nervio intercostal.
Drenaje linfático
El drenaje linfático de la mama tiene lugar del siguiente modo:
■ Aproximadamente un 75% se produce a través de los vasos
linfáticos que drenan lateral y superiormente hacia los n ó
du los ax ilare s (fig. 3.16).
■ La mayor parte del resto del drenaje linfático discurre hacia
los nódulos linfáticos paraesternales que se localizan pro
fundos a la pared torácica anterior y asociados a la arteria
torácica interna.
■ Cierto drenaje puede realizarse por los vasos linfáticos que
siguen a las ramas lateralesde las arterias intercostales pos
teriores y que desembocan en los nódulos intercostales si
tuados cerca de las cabezas y cuellos de las costillas.

Tórax
Arteria torácica interna
Nodulos axilares apicales
El drenaje venoso y
desde la parte
de la mama
Nódulos
paraesternales
mamarias
arteria torácica
interna
El drenaje venoso y linfático
de la parte m edial de la mama
es paraesternal
Parte del drenaje linfático y
venoso de la porción inferior
de la mama es intraabdom inal
Proceso axilar Espacio retromamario
Rama pectoral de
la arteria toracoacromial Músculo pectoral mayor
Nódulos axilares
pectorales
Senos galactóforos
Nódulos axilares
centrales
Arteria torácica lateral
Nódulos axilares
laterales
Lóbulos
secretorios
Ligamentos
suspensorios
Conductos
galactóforos
Fig. 3.16 Mamas.

Anatomía regional • Región pectoral 3
Los nodulos axilares drenan a los troncos subclavios, los
nodulos paraesternales drenan en los troncos broncomedias-
tínicos y los nodulos intercostales drenan bien en el conducto
torácico o en los troncos broncomediastínicos.
La mama en el hombre
La mama en el hombre esrudimentaria y está formadasólopor
pequeños conductos, generalmente formados por cordones de
células que normalmente no seextienden más allá de la areola.
El cáncer de mama puede producirse en hombres.
Proceso axilar de la mama
Es importante en la clínica recordar, cuando se explora la
mama en busca de patología, que la región superolateral
de la mama se puede proyectar alrededor del borde
lateral del músculo pectoral mayor y hacia la axila. Esta
proyección axilar (proceso axilar) puede perforar la fascia
profunda y extenderse superiormente hasta el vértice de
la axila.
Cáncer de mama
El cáncer de mama es uno de los tumores más comunes
en la mujer. Se desarrolla en las células de los ácinos,
los conductos galactóforos y en los lóbulos de la mama.
El crecimiento y la extensión del tumor dependen del
lugar celular exacto de origen. Estos factores afectan a la
respuesta a la cirugía, quimioterapia y radioterapia. Los
tumores de mama se extienden a través de los linfáticos
y las venas, o por invasión directa.
Cuando un paciente presenta una masa en la mama, el
diagnóstico de cáncer de mama se confirma por biopsia y
estudio histológico. Una vez confirmado, el médico debe
tratar de estadificar el tumor.
La estadificación del tumor implica definir:
■ El tamaño del tumor primario.
■ La localización exacta del tumor primario.
■ El número y localización de los nodulos linfáticos
afectados.
■ Los órganos que pueden haber sido afectados por el
tumor.
Para realizar un estudio de extensión a los pulmones
(metástasis pulmonares), al hígado (metástasis hepáticas)
o al hueso (metástasis óseas) se puede realizar una TC.
Entre los estudios adicionales se puede incluir la
gammagrafía ósea con isótopos radiactivos, que son
captados ávidamente por las metástasis óseas del tumor.
El drenaje linfático de la mama es complejo. Los
vasos linfáticos drenan a los nodulos linfáticos axilares,
supraclaviculares y paraesternales, y pueden drenar incluso
a los nodulos linfáticos abdominales, así como a la mama
contralateral. La contención de las metástasis nodulares
del cáncer de mama es por tanto potencialmente difícil
dado que se puede extender a través de numerosos
grupos de nodulos linfáticos.
La obstrucción de los nodulos linfáticos subcutáneos
y el crecimiento del tumor ejercen tracción del tejido
conjuntivo de los ligamentos de la mama, produciendo un
aspecto de piel de naranja en la superficie de la mama.
La extensión adicional subcutánea puede inducir una rara
presentación del cáncer de mama que produce una textura
dura, leñosa de la piel (cáncer en coraza).
La mastectomía (extirpación quirúrgica de la
mama) implica la resección del tejido mamario hasta el
músculo pectoral mayor y su fascia. En la axila, el tejido
mamario debe ser extirpado de la pared medial de ésta.
Estrechamente relacionado con la pared medial de la axila
se encuentra el nervio torácico largo. La lesión de este
nervio puede producir una parálisis del músculo serrato
anterior produciendo una característica escápula «alada».
También es posible la lesión del nervio del músculo dorsal
ancho y esto puede afectar a la extensión, la rotación
interna y la aducción del húmero.
141

Tórax
Músculos de la región pectoral
Laregión pectoralcontiene los músculos pectoralmayor, pecto
ral menor y subclavio (fig. 3.17 y tabla 3.1). Todos se originan
en la pared torácica anterior y se insertan en los huesos del
miembro superior.
Pectoral mayor
El músculo p e cto ra l m ayor es el de mayor tamaño y más su
perficial delosmúsculos delaregiónpectoral. Estádirectamente
bajo la mama y está separado de ella sólo por una fascia pro
funda y por el tejido conjuntivo laxo del espacio retromamario.
Pectoral menor
Nervio pectoral medial
Arteria torácica lateral
Fascia clavi pectoral
Pectoral mayor
Subclavio
Nervio pectoral lateral
Arteria toracoacromial
Fig. 3.17 Músculos y fascia de la región pectoral.
Tabla 3.1 Músculos de la región pectoral
Músculo Origen
Pectoral mayor
Pectoral menor
Mitad interna de la clavícula y
superficie anterior del esternón,
primeros siete cartílagos costales,
aponeurosis del oblicuo externo
Costilla I en la unión entre
la costilla y el cartílago costal
Superficies anteriores de la
tercera, cuarta y quinta costillas
y fascia profunda que cubre los
espacios intercostales
Inserción
Parte proximal del húmero
(labio lateral del surco
intertuberositario)
Surco en la superficie inferior
del tercio medio de la clavícula
Nervios pectorales
medial y lateral
Nervio del subclavio
Apófisis coracoides de la escápula Nervios pectorales
mediales
Función
Aducción, rotación interna
y flexión del húmero a nivel
de la articulación del hombro
Tira de la clavícula medialmente
para estabilizar la articulación
esternoclavicular; deprime el
hombro
Deprime el hombro, antepulsión
de la escápula

Anatomía regional • Pared torácica 3
El pectoral mayor presenta un amplio origen que incluye la
superficie anterior dela mitadmedial dela clavícula, el esternón
y los cartílagos costales relacionados. Las fibras musculares
convergen para dar lugar a un tendón plano que se inserta en
el extremo proximal del húmero.
El pectoral mayor aduce, flexiona y rota medialmente el
brazo.
Músculos subclavio y pectoral menor
Los músculos subclavio y p e cto ra l m en o r se encuentran por
debajo del pectoral mayor:
■ El subclavio es pequeño y discurre lateralmente desde la
región anteromedial de la costilla I a la superficie inferior
de la clavícula.
■ Elpectoral menor discurre desde la superficie anterior delas
costillas III a V hasta la apófisis coracoides de la escápula.
Tanto el subclavio como el pectoral menor traccionan del
hombro inferiormente.
Una capa continua de fascia profunda, la fa scia clavipec-
to ra l, rodea el subclavio y el pectoral menor y se inserta por
arriba en la clavícula y por debajo en el suelo de la axila.
Losmúsculos dela región pectoral forman la pared anterior
de la axila, una región entre el miembro superior y el cuello a
través de la que discurren todas las estructuras importantes.
Los nervios, los vasos y los linfáticos que pasan de la región
pectoral a la axila atraviesan la fascia clavipectoral entre el
subclavioy el pectoral menor o pasan bajo el bordeinferior del
pectoral mayor y menor.
PARED TORÁCICA
Laparedtorácica tiene una disposición segmentaria y está com
puestadeelementosesqueléticosydemúsculos. Se extiendeentre:
■ La abertura torácica superior constituida por la vértebraTI,
costilla I y el manubrio del esternón.
■ La abertura torácica inferior rodeada por la vértebra TXII,
costilla XII, el extremo de la costilla XI, el reborde costal y
la apófisis xifoides del esternón.
Armazón esquelético
Loselementos esqueléticos dela paredtorácica sonlas vértebras
torácicas, los discos intervertebrales, las costillas y el esternón.
Existen doce v é rte b ra s to rá c ic a s , cada una de las cuales se
articula con las costillas.
Vértebra torácica típica
Una vértebra torácica típica tiene un cu erp o v e rte b ra l con
forma de corazón, con unas dimensiones transversa y antero
posterior prácticamente iguales, y una apófisis espinosa larga
(fig. 3.18). El ag u je ro v e rte b ra l es generalmente circular y
las lám in as son anchas y se superponen con las de la vértebra
inferior. Las ap ó fisis a rtic u la re s su p e rio re s son planas, y
sus superficies articulares miran casi directamente hacia atrás,
mientras que las apófisis a rtic u la re s in ferio res seproyectan
Anterior
Apófisis articular superior
Hemicarilla superior
Cuerpo vertebral
Posterior
Inferior
Apófisis articular inferior Hemicarillas para articular
con la cabeza de la costilla
Cara articular para
el tubérculo de la costilla
Superior
Agujero
vertebral
Pedículo
Posterior Anterior
Cara articular para
el tubérculo de la costilla
Apófisis transversa
Vista superior Vista superolateral
Fig. 3.18 Vértebra torácica típica.
143

Tórax
desde las láminas y sus carillas articulares se orientan ante
riormente. Las ap ó fisis tra n sv e rsa s tienen forma de maza y
se proyectan posterolateralmente.
Articulación con las costillas
Una vértebra torácica típica tiene tres puntos de articulación
a cada lado con las costillas:
■ Dos hemicarillas (es decir, caras parciales) se localizan en
el margen superior e inferior del cuerpo para articularse
con los lugares correspondientes de las cabezas de las cos
tillas adyacentes. La ca r a co sta l su p erio r se articula con
parte de la cabeza de su propia costilla, y la c a r a co s ta l
in fe r io r se articula con parte de la cabeza de la costilla
inferior.
■ Una cara oval (ca ra co sta l tra n sv e rsa ) en el extremo de
la apófisis transversa se articula con la tuberosidad de su
propia costilla.
Cara costal superior para la cabeza
de la costilla I
No todas las vértebras se articulan con las costillas del mis
mo modo (fig. 3.19):
■ Las caras costales superiores delcuerpo de lavértebraTI son
completas y se articulan con una cara única en la cabeza de
supropiacostilla: en otras palabras, la cabeza de la costilla I
no se articula con la vértebra CVII.
■ Deigualmodo, lavértebraTX (ya menudolaTIX) se articula
sólocon su propiacostilla y,por tanto, carece dehemicarilla
inferior en el cuerpo.
■ Las vértebrasTXI yTXII se articulan sólocon las cabezas de
sus propias costillas, carecen decaras costales transversas y
sólo tienen una cara completa única a cada lado del cuerpo
vertebral.
Costillas
Existen doce pares de costillas, cada una de las cuales termina
anteriormente en un cartílago costal (fig. 3.20).
Aunquetodaslas costillas searticulan conla columnaverte
bral, sólolos cartílagos costales delas siete costillas superiores,
conocidas como co stilla s v erd ad eras, se articulan directa
mente con el esternón. Los cinco pares de costillas restantes
son las co stillas falsas:
Cara costal completa para la cabeza de la costilla X
■ Loscartílagos costales delas costillasVIII aX se articulan por
delante con los cartílagos costales delas costillas superiores.
■ Las costillas XI y XII no presentan conexión anterior con
otras costillas o con el esternón y se denominan co stilla s
flo tan tes.
Unacostillatípicaconstadeuncuerpocurvadoyunosextremos
anterior y posterior (fig. 3.21). Elextremo anterior está en conti
nuidadcon elcartílago costal. Elextremoposteriorsearticula con
la columnavertebraly constadecabeza, cuelloytubérculocostal.
No existe cara costal en la apófisis transversa
Fig. 3.19 Vértebras torácicas atípicas.
Vértebra TI
Vértebra TX
Vértebra TXI
144

Costillas verdaderas l-VII Espacio intercostal
Cartílago costal
Costillas falsas VIII-XII Costillas flotantes
XI-XII
Arco costal
Fig. 3.20 Costillas.
Fig. 3.21 Costilla típica. A. Visión anterior. B. Visión posterior del
extremo proximal de la costilla.
145
Cresta
Cuello
Superficie no articular Caras articulares
Cara articular

Tórax
La cab eza está algo ensanchada ypresenta típicamente dos
superficies articulares separadas por una cresta . La cara arti
cular superior más pequeña se articula con la faceta articular
inferior en el cuerpo de la vértebra superior, mientras que la
cara articular inferior más grande se articula con la cara costal
superior de su propia vértebra.
El cu ello es una zona plana y corta del hueso que separa la
cabeza del tubérculo.
El tu b ércu lo seproyecta posteriormente desde la unión del
cuello con el cuerpo y está formada por dosregiones, una parte
articular y una parte no articular:
■ La parte articular es medial y presenta una cara oval para
su articulación con la cara correspondiente de la apófisis
transversa de la vértebra asociada.
■ La parte no articular elevada presenta rugosidades por las
inserciones ligamentosas.
El cuerpo suele ser delgado y plano con una superficie ex
terna y otra interna.
Elborde superior es lisoy redondeado, mientras que el borde
inferior es afilado. El cuerpo se incurva hacia delante justo
lateralmente al tubérculo en una zona denominadael ángulo.
También presenta una leve torsión en torno a su eje longitu
dinal de forma que la superficie interna de la zona anterior de
la diáfisis mira en dirección algo superiormente en relación
a la parte posterior. El margen inferior de la superficie interna
se caracteriza por un claro su rco co stal.
Características específicas de las costillas
superiores e inferiores
Las costillas superiores e inferiores presentan unas caracterís
ticas específicas (fig. 3.22).
Costilla I
La c o stilla I es plana en el plano horizontal y tiene superficies
superior e inferior anchas. A partir de su articulación con la
vértebra TI, desciende inferiormente hasta su unión con el
manubrio del esternón. La cabeza se articula sólo con el cuer
po de la vértebra TI y por tanto sólo presenta una superficie
articular. Al igual que otras costillas, el tubérculo tiene una
cara para articularse con la apófisis transversa. La superficie
superior de la costilla se caracteriza por un tubérculo especial,
el tu b ércu lo del esca len o , que separa dos surcos suaves que
atraviesan la costilla a medio camino aproximadamente del
cuerpo. El surco anterior está producido por la vena subclavia
y el surco posteriorporla arteria subclavia. Anteriory posterior
a estos surcos el cuerpo presenta una superficie rugosa por la
inserción de músculos y ligamentos.
Cartílago
costal
Costilla XII
Costilla II
La co stilla II, al igual que la costilla I, esplana pero el doblede
larga. Se articula con la columna vertebral de la forma típica
para la mayoría de las costillas.
Costilla X
La cabeza de la c o s tilla X presenta una cara única para la
articulación con su propia vértebra.
Costillas XI y XII
Las co stilla s X I y X II se articulan sólo con los cuerpos de sus
propias vértebras y no tienen tubérculos ni cuello. Ambas cos
tillas son cortas, tienen una escasa curvatura y tienen un ex
tremo anterior en punta.
Cabeza Cuello
Tubérculo
del escaleno
Surcos

Esternón
El e s te rn ó n adulto consiste en tres elementos principales: el
manubrio del esternón ancho, en posición superior, el cuerpo
estrecho y orientado longitudinalmente, y la pequeña apófisis
xifoides en posición inferior (fig. 3.23).
Elm an u b rio del e ste rn ó n forma parte delesqueleto óseo del
cuello y del tórax.
Lasuperficiesuperiordel manubrio seexpandelateralmente
y presenta una escotadura palpabley característica, la esc o ta
du ra yugular (escotad u ra su p raestern al), enlalíneamedia.
A cada lado de esta escotadura existe una gran fosa oval para
la articulación con la clavícula. Inmediatamente inferior a esta
fosa, en cada superficie lateral del manubrio, existe una cara
para la unión delprimer cartílago costal. En el extremo inferior
del borde lateral existe una hemicarilla para articularse con la
mitadsuperiordelextremo anterior delsegundocartílagocostal.
El cu erp o del e ste rn ó n es plano.
La superficie anterior del cuerpo del esternón suele estar
marcada por crestas transversales que representan líneas de
fusión entre los elementos segmentarios denominados esterne-
bras, de las cuales se origina embriológicamente esta parte del
esternón.
Los bordes laterales del cuerpo del esternón presentan caras
articulares para los cartílagos costales. Superiormente, cada
margen lateral presenta una hemicarilla para su articulación
con la parte inferior del segundo cartílago costal. Inferior a esta
hemicarilla existen cuatro capas para su articulación con los
cartílagos costales de las costillas III a VI.
En el extremo inferior del cuerpo del esternón existe una
hemicarilla para su articulación con la hemicarilla superior
del séptimo cartílago costal. El extremo inferior del cuerpo del
esternón está unido a la apófisis xifoides.
Fig. 3.23 Esternón.
147

Tórax
Apófisis xifoides
La apófisis xifoid es es la parte más pequeña del esternón. Su
forma es variable: puede ser amplio, plano, en punta, bífido,
curvo o perforado. Comienza siendo una estructura cartila
ginosa que se osifica en el adulto. A cada lado de su margen
lateral superior existe una hemicarilla para su articulación con
el extremo inferior del séptimo cartílago costal.
Articulaciones
Articulaciones costovertebrales
Una costilla típica se articula con:
■ Los cuerpos de las vértebras adyacentes, formando una
articulación con la cabeza de la costilla.
■ La apófisistransversa dela vértebra relacionada, formando
la a rtic u la ció n co sto tra n sv e rsa (fig. 3.24).
En su conjunto, las articulaciones costovertebrales y los
ligamentos asociados permiten al cuello de la costilla tanto
rotar en torno a su eje longitudinal, fundamentalmente en las
costillas superiores, como ascender y descender en relación
a la columna vertebral, fundamentalmente en las costillas
inferiores. Losmovimientos combinados detodaslas costillas de
la columna vertebral son esenciales para modificar el volumen
de la cavidad torácica durante la respiración.
Articulaciones con lacabeza de lacostilla
Las dos caras de la cabeza de la costilla se articulan con la
cara superior del cuerpo de su propia vértebra y con la cara
inferior del cuerpo de la vértebra superior. Esta articulación
está dividida en dos compartimentos sinoviales por un liga
mento intraarticular que se inserta en la cresta de los dis
cos intervertebrales adyacentes y separa las dos superficies
articulares en la cabeza dela costilla. Los dos compartimentos
sinoviales y el ligamento que los separa están rodeados por
Vértebra
Ligamento
costotransverso superior
Articulación costotransversa
Vista superolateral
Ligamento
intraarticular
Vista superior
148
Fig. 3.24 Articulaciones costovertebrales.

una sola cápsula articular insertada en el borde externo de
las dos superficies articulares combinadas de la cabeza y la
columna vertebral.
Articulaciones costotransversas
Las a rtic u la c io n e s c o s to tr a n s v e rs a s son articulaciones
sinoviales (diartrosis) entre la tuberosidad de la costilla y la
apófisis transversa de la vértebra relacionada (fig. 3.24). La
cápsula que rodea cada articulación es bastante delgada.
La articulación está estabilizada por dos fuertes ligamentos
extracapsulares que se extienden entre la apófisis transversa y
la costilla en el lado medial y lateral de la articulación.
■ Ellig am en to co sto tra n sv e rso es medial a la articulación
y une el cuello de la costilla y la apófisis transversa.
■ El lig am en to co sto tra n sv e rso la te ra l es lateral a la arti
culación y une el extremo de la apófisis transversa a la parte
rugosa no articular del tubérculo de la costilla.
Un tercer ligamento, el lig a m en to co sto tra n sv e rso su
p e rio r une la superficie superior del cuello de la costilla a la
apófisis transversa de la vértebra superior.
En las articulaciones costotransversas se produce un ligero
movimiento de deslizamiento.
Articulaciones esternocostales
Las articulaciones esternocostales son articulaciones entre
los siete cartílagos costales superiores y el esternón (fig. 3.25).
La articulación entre la costilla I y el manubrio del esternón
no es sinovial y consiste en una unión fibrocartilaginosa entre
Fig. 3.25 Articulaciones esternocostales.
1 4 9

Tórax
el manubrio y el cartílago costal. Las articulaciones segunda a
séptimasonsinovialesypresentan unos delgadosrefuerzoscap
sulares formados por los ligamentos esternocostales radiados.
La articulación entre el segundo cartílago costal y el es
ternón está dividida en dos compartimentos por un ligamento
intraarticular. Esteligamentosesitúaentre el segundo cartílago
costal y la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón.
A r tic u la c io n e s in te r c o n d r a le s
Las articulaciones intercondrales son las que se forman entre
los cartílagos costales de las costillas adyacentes (fig. 3.25),
principalmente entre los cartílagos costales de las costillas VII
a X, pero también pueden encontrase entre los cartílagos cos
tales de las costillas V y VI.
Las articulaciones intercondrales proporcionan un anclaje
indirecto al esternón y contribuyen a la formación deun rebor
decostal inferior liso. Suelen ser sinoviales y la delgadacápsula
fibrosa está reforzada por los ligamentos intercondrales.
A r tic u la c io n e s m a n u b r io e s te r n a l y x ifo e s te r n a l
Las articulaciones entre el manubrio y el cuerpo del esternón
y entre el cuerpo del esternón y la apófisis xifoides suelen ser
sínfisis (fig. 3.25). Sólo se producen pequeños movimientos de
angulación entre el manubrio y el cuerpo del esternón durante
la respiración. La articulación entre el cuerpo delesternón y la
apófisis xifoides suele osificarse con la edad.
Una característica de utilidad clínica de la articulación
manubrioesternal es que puede ser palpada fácilmente. Esto se
debe a que el manubrio normalmente está angulado posterior
mente sobre el cuerpo del esternón, dando lugar a un relieve
denominado ángulodel esternón. Estaelevación marca el lugar
de la articulación de la costilla II con el esternón. La costilla I
no es palpable debido a que queda por debajo de la clavícula y
está rodeada por los tejidos de la base del cuello. Por tanto, la
costilla II se emplea como referencia para contar las costillas y
puedepalparse inmediatamente lateral al ángulo del esternón.
Además, el ángulo esternal está situado en un plano ho
rizontal que pasa a través del disco intervertebral entre las
vértebrasTTVyTV(v. fig. 3.10). Esteplano separa el mediastino
superior del mediastino inferior y marca el borde superior del
pericardio. Esteplano también pasa a través delfinal dela aorta
ascendente y el comienzo del cayado aórtico, el final de éste y
el comienzo de la aorta torácica, la bifurcación de la tráquea
y justo superior al tronco pulmonar (v. figs. 3.79 y 3.86).
Espacios intercostales
Los espacios intercostales se encuentran entre las costillas
adyacentes y están ocupados por la musculatura intercostal
(fig. 3.26).
Los nervios intercostales y la arteria y vena asociadas se
sitúan en el surco costal a lo largo del margen inferior de la
costilla superior y discurren en el plano entre las dos capas
internas de músculos.
En cada espacio, la vena es la estructura superior y está si
tuada en la parte más alta del surco costal. La arteria es inferior
a la vena, y elnervio esinferior a la arteria y habitualmente no
está protegido dentro del surco costal. Así pues, el nervio es la
estructura expuesta a un mayor riesgo cuando los objetos per
foran la cara superior de un espacio intercostal. Suelen existir
pequeños ramos colaterales delosnervios yvasos intercostales
principales superiores a la costilla inferior.
Profunda a los espacios intercostales y a las costillas, y se
parando estas estructuras de la pleura subyacente, se encuen
tra una capa de tejido conjuntivo laxo, denominada fascia
endotorácica, con un contenido variable de tejido adiposo.
Superficiales a los espacios se encuentran la fascia profun
da, la fascia superficial y la piel. Cubriendo estos espacios se
encuentra la musculatura asociada al miembro superior y a la
región dorsal del tronco.
Costillas cervicales
Las costillas cervicales están presentes en cerca de
un 1% de la población.
Una costilla cervical es una costilla accesoria que se
articula con la vértebra CVII; su extremo anterior se une
al borde superior de la cara anterior de la costilla I.
En la radiografía simple las costillas cervicales pueden
tener el aspecto de pequeñas estructuras similares a
astas (v. fig. 3.106).
Frecuentemente los clínicos no aprecian una banda
fibrosa situada entre el extremo anterior de la pequeña
costilla cervical y la costilla I, produciendo una «banda
cervical» que no se observa en la radiografía. En los
pacientes con costillas cervicales y bandas cervicales, las
estructuras que normalmente pasan sobre la costilla I
(v. fig. 3.7) están levantadas por la costilla y la banda
cervical y pasan por encima de ellas.
Clínicamente, el término «síndrome de salida
torácica» se emplea para describir los síntomas
producidos por una compresión anómala del plexo
braquial en su paso por encima de la primera costilla y
a través de la axila hacia el miembro superior. El ramo
anterior de T1 sale por encima de la abertura torácica
superior para unirse y formar parte del plexo braquial.
La banda cervical de una costilla cervical es una de las
causas del síndrome de salida torácica, al producir una
presión ascendente sobre la parte inferior del plexo
braquial cuando pasa por encima de la primera costilla.

Arteria y vena intercostales posterioresRamo posterior del nervio espinal
Músculo serrato anterior
Músculo intercostal externo
Músculo intercostal interno
Músculo intercostal íntimo
Piel
Fascia superficial
Ramas perforantes
anteriores de
los vasos intercostales
Ramo y ramas colaterales
Ramo y ramas
colaterales
del nervio y los
vasos intercostales
Arteria y vena intercostales anteriores
Arteria y vena torácica
interna
Ramo cutáneo
anterior del nervio
intercostal
Pulmón
Cavidad pleural
Pleura visceral
Pleura parietal
Ramo y
laterales
del nervio
y los vasos
intercostales
Vena intercostal
Arteria intercostal
Nervio intercostal
----- Ramas colaterales
Fig. 3.26 Espacio intercostal. A. Visión anterolateral. B. Detalles de un espacio intercostal y sus relaciones.
151

Tórax
Aorta
Músculo intercostal
interno
Ramo anterior
(nervio intercostal)
Ramo posterior Nervio espinal
teria intercostal posterior
externo
Arteria intercostal anterior
íntimo
Rama cutánea anterior Rama perforante anterior
Rama cutánea
lateral
Rama cutánea
lateral
Fig. 3.26 (cont.) Espacio intercostal. C. Sección transversal.
Aspirado de médula ósea del esternón
La posición subcutánea del esternón permite la inserción
de una aguja a través de la cortical externa dura hacia
la cavidad interna (o medular) que contiene médula
ósea. Una vez que la aguja está en esta localización,
se puede aspirar la médula ósea. El estudio de este
material al microscopio ayuda al diagnóstico de ciertas
enfermedades de la sangre, como la leucemia.
Músculos
Los músculos de la pared torácica incluyen los que llenan y
soportan los espacios intercostales, los que se extienden entre
el esternón y las costillas y losque cruzanvarias costillas en sus
inserciones (tabla 3.2).
Los músculos de la pared torácica, junto con los músculos
que se extienden entre las vértebras y la parte posterior de
las costillas (p. ej., los elev ad o res de la s co stilla s, s e rra to
p o ste ro su p e rio r y s e r ra to p o ste ro in fe rio r) modifican la
posición de las costillas y del esternón y, por tanto, cambian el
volumen torácico durante la respiración. También refuerzan
la caja torácica.
Fracturas costales
Las fracturas de una sola costilla tienen escasas
consecuencias, aunque sean muy dolorosas.
Después de un traumatismo grave, las costillas se
pueden fracturar en dos o más sitios. Si se han fracturado
varias costillas, ello da lugar a un segmento móvil (volet
costal) de la pared torácica. Cuando el paciente realiza una
inspiración profunda, el segmento del volet se mueve en
dirección opuesta a la de la pared torácica, lo que impide
una expansión completa de los pulmones y da lugar a
un movimiento paradójico del segmento. Si el segmento
afectado es de tamaño suficientemente grande, puede estar
alterada la ventilación y puede ser necesaria la ventilación
mecánica hasta que las costillas hayan consolidado.
Músculos intercostales
Los m ú scu lo s in te r c o sta le s son tres músculos planos que
se encuentran en cada uno de los espacios intercostales entre
costillas adyacentes (fig. 3.27). Cada uno de los músculos de
este grupo se denomina según su localización:
■ Los músculos intercostales externos son los más superfi
ciales.
■ Losmúsculos intercostales internos seencuentran entre los
músculos intercostales externos y los íntimos.
■ Los músculos intercostales íntimos son los más profundos
de los tres músculos
Los músculos intercostales están inervados por los ner
vios intercostales relacionados. Como grupo, los músculos

Tabla 3.2 Músculos de la pared torácica
Músculo Inserción superior Inserción inferior Inervación Función
Intercostal externo Borde inferior de la costilla
superior
Superficie superior de la costilla
inferior
Nervios intercostales;
TI -T11
Más activos durante la
inspiración; dan soporte al
espacio intercostal, mueven
las costillas superiormente
Intercostal interno Borde lateral del surco costal
de la costilla superior
Superficie superior de la costilla
inferior profunda a la inserción
del intercostal externo asociado
TI -T11
Más activos durante la
espiración; dan soporte al
espacio intercostal, mueven
las costillas inferiormente
Intercostal íntimo Borde medial del surco costal
de la costilla superior
Cara interna de la superficie
superior de la costilla inferior
TI -TI 1
Actúa con los músculos
intercostales internos
Subcostales Superficie interna (cerca del
ángulo) de lascostillas inferiores
Superficie interna de la segunda
o tercera costillas inferiores
Nervios intercostales
relacionados
Puede deprimir las costillas
Transverso torácico Bordes inferiores y superficies
internas de los cartílagos
costales de las costillas II a VI
Cara inferior de la superficie
profunda del cuerpo del esternón,
apófisis xifoides y cartílagos
costales de las costillas IV-VII
relacionados
Deprime los cartílagos
costales

Tórax
intercostales proporcionan soporte estructural a los espa
cios intercostales durante la respiración. También pueden
mover las costillas.
Músculos intercostales externos
Los once pares de m ú s c u lo s in te r c o s ta le s e x te r n o s se
extienden desde los bordes inferiores de la costilla superior
hasta la superficie superior de la costilla inferior. En la visión
lateral de la pared torácica, las fibras musculares discurren
oblicua y anteroinferiormente (fig. 3.27). Estos músculos se
extienden en la pared torácica desde la zona del tubérculo
costal hasta los cartílagos costales, donde cada capa se con
tinúa en forma de una fina aponeurosis de tejido conjuntivo
que se denomina m e m b ra n a in te r c o s t a l e x te r n a . Los
músculos intercostales externos son más activos en la ins
piración.
Músculos intercostales internos
Los once pares de m ú scu lo s in te r c o s ta le s in te r n o s dis
curren entre el borde más inferior y lateral de los surcos cos
tales de las costillas superiores hasta la superficie superior de
las costillas inferiores. Se extienden desde las regiones paraes
ternales, donde los músculos se disponen entre los cartílagos
costales adyacentes hasta el ángulo de las costillas posterior
mente (fig. 3.27). Esta capa se prolonga medialmente hacia
la columna vertebral, en cada espacio intercostal, en forma
de m em b ra n a in te r c o s ta l in te r n a . Las fibras musculares
discurren en dirección opuesta a la de los músculos intercos
tales externos. Cuando se observa la pared torácica desde una
posición lateral, las fibras musculares discurren oblicua y pos-
teroinferiormente. Los músculos intercostales internos sonmás
activos durante la espiración.
Músculos intercostales íntimos
Los m ú scu lo s in te rc o sta le s ín tim o s son los menos indivi
dualizados de la musculatura intercostal y sus fibras tienen
la misma orientación de los músculos intercostales internos
(fig. 3.27). Estos músculos son más evidentes en la pared torá
cica lateral. Se insertan en las superficies internas de las cos
tillas adyacentes a lo largo delborde medial del surco costal. Es
relevante el hecho de que el paquete neurovascular del espacio
intercostal discurre en torno a la pared torácica en los surcos
costales en un plano entre los músculos intercostales íntimos
e intercostales internos.
Músculos subcostales
Los m ú scu lo s su b co sta le s se encuentran en el mismo plano
que los intercostales íntimos, cruzan varias costillas y son
más frecuentes en la zona inferior de la pared torácica pos
terior (fig. 3.28A). Se extienden desde la superficie internas
de una costilla a la superficie interna de la segunda o tercera
costilla más abajo. Sus fibras discurren paralelas a las de
los músculos intercostales internos y se extienden desde el
ángulo de las costillas hasta zonas más mediales de las cos
tillas inferiores.
Fig. 3.28 A. Músculos subcostales. B. Músculo transverso del tórax.
Músculo transverso del tórax
Elm úscu lo tran sv erso del tó ra x seencuentra en la superficie
profundadelaparedtorácica anterior (fig. 3.2 8B) yen el mismo
plano que los músculos intercostales íntimos.
El músculo transverso del tórax se origina en la cara pos
terior de la apófisis xifoides, la parte inferior del cuerpo del
esternón y los cartílagos costales adyacentes de las costillas
verdaderas inferiores. Discurre superior y lateralmente, para
Músculos subcostales
B

insertarse en los bordes inferiores de los cartílagos costales de
las costillas DIa VI. Actúa probablementetraccionando deestos
últimos elementos inferiormente.
El músculo transverso del tórax se sitúa en profundidad a
los vasos torácicos internos y los fija a la pared.
Los vasos que irrigan la paredtorácica consisten básicamente
en las arterias intercostales anteriores y posteriores que dis
curren a lo largo dela pareden los espacios intercostales entre
las costillas adyacentes (fig. 3.29). Estas arterias se originan
en la aorta y en las arterias torácicas internas que a su vez se
originan en las arterias subclavias en la base del cuello. En
conjunto, las arterias intercostales dan lugar a un patrón de
vascularización en forma de cesta en torno a la pared torácica.
Arterias intercostales posteriores
Las a r te r ia s in te r c o s ta le s p o ste rio re s se originan de los
vasos asociados a la pared torácica posterior. Las dos primeras
arterias intercostales posteriores a cada lado se originan en
la a r te r ia in te r c o s ta l su p rem a, que desciende por el tó
rax como rama del tronco costocervical del cuello. El tro n co
c o s to c e rv ic a l es una rama posterior de la arteria subclavia
(fig. 3.29).
Los nueve pares restantes de arterias intercostales posterio
res nacen de la superficie posterior dela aorta torácica. Debido
a que la aorta se encuentra en el lado izquierdo de la columna
vertebral, las arterias intercostales posterioresquepasan al lado
derecho de la pared torácica cruzan la línea media por delante
de los cuerpos vertebrales y, por tanto, son más largas que las
arterias correspondientes del lado izquierdo.
Arteria intercostal ------------
Tronco costocervical
Arteria subclavia
Artería intercostal
anterior
Arteria musculofrénica Arteria epigástrica superior
Arteria
Rama colateral de la arteria
intercostal posterior
Aorta
Ramas perforantes
anteriores
Fig. 3.29 Arterias de la pared torácica. 1 55

Tórax
Además de poseer numerosas ramas que irrigan varios
componentes de la pared, las arterias intercostales pos
teriores proporcionan ramas que acompañan a las ramas
cutáneas laterales de los nervios intercostales a regiones
superficiales.
Arterias intercostales anteriores
Las a rte ria s in te r c o s ta le s a n te r io r e s se originan directa
o indirectamente como ramas laterales de la arteria torácica
interna (fig. 3.29).
Cadaa rte ria to rá cica in te rn a surge como rama principal
de la arteria subclavia en el cuello. Pasan anteriormente sobre
la cúpula cervical de la pleura y descienden verticalmente a
través de la abertura torácica superior y a lo largo de la cara
profunda de la pared torácica anterior. A cada lado, la arteria
torácica interna queda por detrás de los cartílagos costales de
las seis costillas superioresy en torno a 1 cm lateral al esternón.
Aproximadamente a nivel del sextoespacio intercostal sedivide
en dos ramas terminales:
■ La a rte ria ep ig á strica su p erio r, que continúa inferior-
mente por la pared abdominal anterior (fig. 3.29).
■ La a r te r ia m u s cu lo fré n ica , que discurre a lo largo del
reborde costal, atraviesa el diafragmay termina cerca delúl
timo espacio intercostal.
Las arterias intercostales anteriores que irrigan los seis es
pacios intercostales superiores surgen como ramas laterales
de la arteria torácica interna, mientras que las que irrigan los
espacios inferiores nacen de la arteria musculofrénica.
En cada espacio intercostal las arterias intercostales ante
riores suelen presentar dos ramas:
■ Una pasa por debajo del bordeinferiorde la costilla superior.
■ Laotrapasaporencimadelbordesuperiordelacostillainferiory
se une a la rama colateral dela arteria intercostal posterior.
La distribución de los vasos intercostales anteriores y pos
teriores se superpone y puede presentar anastomosis. Las ar
terias intercostales anteriores son generalmente más pequeñas
que los vasos posteriores.
Además de las arterias intercostales anteriores y otras ra
mas, la arteria torácica interna proporcionaramas perforantes
que pasan directamente hacia delante entre los cartílagos cos
tales para irrigar las estructuras externas de la pared torácica.
Estos vasos discurren con los ramos cutáneos anteriores de los
nervios intercostales.
Drenaje venoso
El drenaje venoso dela paredtorácica discurre, en general, de
forma paralela al patrón devascularización arterial (fig. 3.30).
Centralmente, las venas intercostales acaban pordrenar en
el sistema de la ácigos oen las v en as to rá cica s in te rn a s, que
se unen con las v en as b ra q u io ce fá lica s en el cuello.
Amenudo, las venasintercostales posterioressuperioresen el
lado izquierdo seunen y forman la v en a in terco sta l su p erior
izquierda, quedesembocaen la venabraquiocefálicaizquierda.
Deforma similar, las venas intercostalesposteriores superio
res dellado derecho puedenunirse y formar la ven a in te rco s
ta l su p erio r d e re ch a, que se vacía en la v en a ácig os.

Vena intercostal posterior
Vena ácigos
Vena intercostal
superior derecha Vena hemiácigos accesoria
Vena braquiocefálica derecha
Vena intercostal superior izquierda
Vena braquiocefálica izquierda
Vena intercostal
Vena hemiácigos
Vena torácica interna
Ramas perforantes
anteriores
Fig. 3.30 Venas de la pared torácica.
157

Tórax
Drenaje linfático
Los vasos linfáticos de la pared torácica drenan fundamental
mente en losnodulos linfáticos asociados a las arterias torácicas
internas (n od u los p a ra e s te rn a le s ), a la cabeza y cuello de
las costillas (nod ulos in terco stale s) y al diafragma (nod ulos
d iafragm áticos) (fig. 3.31). Losnodulos diafragmáticos seen
cuentran por detrás del xifoides y en la zona en que los nervios
frénicos atraviesan el diafragma. También se encuentran en
las zonas de inserción del diafragma en la columna vertebral.
Losnodulos paraesternalesdrenan en los tro n co s bron co -
m ed iastín ico s. Los nodulos intercostales en la parte superior
del tórax también drenan en los troncos broncomediastínicos,
mientras que los nodulos intercostales de la parte inferior del
tórax drenan en el co n d u cto to rá cico .
Los nodulos asociados al diafragma están conectados con
los nodulos paraesternales, prevertebrales y yuxtaesofágicos,
n od u los braq u io ce fálico s (anteriores a las venas braquioce-
fálicasen el mediastino superior) y n od u los aórticos/lu m ba
re s la te ra le s (en el abdomen).
Las regiones superficiales de la pared torácica drenan prin
cipalmente en los n o d u lo s lin fá tico s a x ila re s en la axila o
en los nodulos paraesternales.
Inervación
Lainervación dela paredtorácica serealizaprincipalmente por
los n erv io s in terco sta le s, que son los ramos anteriores delos
nervios espinales d e T la T lly s e encuentran en los espacios
Conducto torácico
Conducto torácico
Nodulos diafragmáticos
Nódulos aórticos laterales
Tronco yugular izquierdo
Tronco subclavio izquierdo
Tronco broncomediastínico izquierdo
Vasos linfáticos
paraesternales izquierdos
Vasos linfáticos
paraesternales derecho
Nódulos paraesternales
Nódulos intercostales
Tronco yugular derecho
Tronco subclavio derecho
Tronco broncomediastínico derecho
Nódulos braquiocefálicos
Diafragma
Cisterna del quilo
158 Fig. 3.31 Vasos linfáticos mayores y nódulos de la pared torácica.

intercostales entre las costillas adyacentes. El ramo anterior
del nervio espinal de T I2 (el n erv io su b co stal) es inferior a
la costilla XII (fig. 3.32).
Un nervio intercostal típico discurre lateralmente en torno
a la pared torácica en el espacio intercostal. El ramo más largo
es el ram o cu tá n eo la te ra l, que atraviesa la pared lateral del
tórax y se divide en un ramo anterior y otro ramo posterior que
inervan la piel suprayacente.
Los nervios intercostales terminan en los ram o s cu tá n eo s
a n te rio re s, que emergen a cada lado del esternón, entre los
cartílagos costales adyacentes, o lateralmente a la línea media,
en la pared abdominal anterior, para inervar la piel.
Además de estos ramos principales, se puede encontrar pe
queñosramos colaterales enelespaciointercostal quediscurren
a lo largo del borde superior de la costilla inferior.
En el tórax, los nervios intercostales llevan:
■ Inervación motora somática a los músculos de la pared
del tórax (intercostales, subcostales y músculo transverso
torácico).
■ Inervación sensitiva somática desde la piel y la pleura pa
rietal.
■ Fibras simpáticas posganglionares hacia la periferia.
Ramo posterior
Ramo cutáneo
lateral
Ramo anterior
Ramo cutáneo
anterior
Ramo lateral
Pequeño ramo colateral
Ramo medial
Ramo posterior Médula espinal
Fig. 3.32 Nervios intercostales.
1 5 9

Tórax
La inervación sensitiva de la piel de la parte superior de la
pared torácica proviene de ramos cutáneos (nervios supra-
claviculares), quedesciendendesdeel plexocervical en el cuello.
Además de la inervación de la pared torácica, los nervios
intercostales inervan otras regiones:
■ El ramo anterior deTI contribuye al plexo braquial.
■ El ramo cutáneo lateral del segundo nervio intercostal (el
n erv io in te rc o sto b ra q u ia l) contribuye a la inervación
cutánea dela superficiemedial dela parte superiordelmiem
bro superior.
■ Los nervios intercostales inferiores inervan los músculos,
piel y peritoneo de la pared abdominal.
Acceso quirúrgico al tórax
El acceso quirúrgico resulta potencialmente más
comprometido en el tórax que en otras áreas, debido a
la naturaleza rígida de la caja torácica. Además, el acceso
también depende del órgano que se opere y de sus
relaciones con las estructuras subdiafragmáticas y del
cuello.
Una localización estándar para la incisión debe incluir
una esternotomía media para conseguir un acceso al
corazón, las arterias coronarias y las válvulas cardíacas.
La toracotomía lateral, izquierda o derecha, es una
incisión a través del espacio intercostal para acceder
a los pulmones y las estructuras mediastínicas.
La cirugía torácica mínimamente invasiva (cirugía
torácica videoasistida [CTVA]) implica la realización de
pequeñas incisiones (1 cm) en los espacios intercostales,
implantando una pequeña cámara en un telescopio
y manipulando otros instrumentos a través de pequeñas
incisiones adicionales. Por este procedimiento
pueden realizarse diversas intervenciones, como la
lobectomía, la biopsia pulmonar y la esofagectomía.
Inserción de un tubo de toracostomía (de tórax)
La inserción de un tubo de tórax es una técnica de
realización frecuente, indicada para la extracción de aire
o líquido atrapado en el tórax entre el pulmón y la pared
torácica (cavidad pleural). El procedimiento se realiza
en caso de neumotorax, hemotórax, hemoneumotórax,
derrame pleural maligno, empiema, hidrotórax y
quilotórax, así como después de la cirugía de tórax.
La posición del tubo de toracostomía debería estar
entre las líneas anatómicas axilar anterior y medioaxilar
de anterior a posterior y en el cuarto o quinto espacio
intercostal de cefálico a caudal. La posición de las
costillas en esta región debe quedar claramente
marcada. Se ha de aplicar anestésico en el borde
superior de la costilla y en la cara inferior del espacio
intercostal, incluidos una costilla y un espacio por
encima y una costilla y un espacio por debajo. El haz
neurovascular discurre en el plano neurovascular, que
se sitúa en la cara superior del espacio intercostal (justo
debajo de la costilla). Tal es la razón por la que la sonda
se introduce a través del borde superior de la costilla
(la posición más baja en el espacio intercostal).
Bloqueo nervioso intercostal
La anestesia local de los nervios intercostales produce
una analgesia excelente en los pacientes con
traumatismo torácico y en los que requieren anestesia
para una toracotomía, mastectomía, o procedimientos
quirúrgicos abdominales superiores.
Los nervios intercostales se disponen en una posición
inferior a los bordes de las costillas en el paquete
neurovascular. Cada paquete neurovascular se sitúa
profundo a los grupos de músculos intercostales
externos e internos.
El bloqueo de los nervios puede llevarse a cabo
mediante una técnica «ciega» o guiada de forma directa
con pruebas de imagen.
El paciente se coloca en la posición adecuada para
acceder a la costilla. Por lo general, se usa el guiado
ecográfico para introducir una aguja en la región
del surco subcostal, tras lo que e realiza la inyección
de anestesia local. Dependiendo del tipo de anestésico
local, la analgesia puede ser de corta o larga duración.
Dada la posición del paquete neurovascular y del
surco subcostal, las complicaciones pueden consistir
en la punción de la pleura parietal con el consiguiente
neumotorax. También puede producirse una hemorragia
si se lesiona la arteria o vena durante el procedimiento.

Anatomía regional • Diafragma 3
DIAFRAGMA
El d iafrag m a es una estructura musculotendinosa delgada
que ocupa la abertura torácica inferior y separa la cavidad to
rácica dela cavidad abdominal (fig. 3.33 y v. cap. 4). Se inserta
periféricamente en:
■ La apófisis xifoides del esternón.
■ Los bordes costales de la pared torácica.
■ Los extremos de las costillas XI y XII.
■ Los ligamentos que se extienden entre las estructuras de la
pared abdominal posterior.
■ Las vértebras de la región lumbar.
Desde estas inserciones periféricas, las fibras musculares
convergenen un tendón central o centro tendinoso. Elpericar
dio está unido a la parte media del tendón central.
Enel planomediosagital, el diafragmasecurva inferiormen
te desde su inserción anterior en el xifoides, aproximadamente
a nivel vertebral TVIII/IX, hasta su inserción posterior en el
lig a m en to arq u ead o m ed io, que cruza anteriormente a la
aorta aproximadamente a nivel de la vértebra TXII.
Lasestructuras que seextienden entre eltórax y el abdomen
pasan a través del diafragma o entre el diafragma y sus inser
ciones periféricas:
■ La vena cava inferior pasa a través del tendón central apro
ximadamente al nivel vertebral TVIII.
Nervio frénico derecho
Arteria pericardiofrénica derecha
Nervio vago derecho
Esófago
Vena cava inferior
Centro tendinoso
del diafragma
Nervios frénicos
Arterias frénicas inferiores
Nervio frénico izquierdo
Arteria pericadiofrénica izquierda
Nervio vago izquierdo
torácicas internas
Hiato esofágico
Hiato aórtico
Arteria epigástrica superior
Arteria musculofrénica
Pilar derecho
Aorta abdominal
Fig. 3.33 Diafragma. 161

Tórax
■ El esófago pasa a través de la parte muscular del diafragma,
justo a la izquierda de la línea media, aproximadamente a
nivel de la vértebra TX.
■ El nervio vago pasa a través del diafragma junto con el esó
fago.
■ La aorta pasa por detrás de las inserciones posteriores del
diafragma a nivel de la vértebra TXII.
■ Elconductotorácico pasapordetrás deldiafragmajunto con
la aorta.
■ Lasvenas ácigosyhemiácigospuedenpasartambién a través
del hiato aórtico o a través de los pilares del diafragma.
Otras estructuras que quedan fuera de las inserciones pos
terioresdel diafragmalateralmente al hiato aórtico incluyen los
troncos simpáticos. Los nervios esplácnicos mayores, menores
y mínimos pasan a través de los pilares.
La irrigación arterial del diafragma proviene de vasos que se
encuentran superior e inferior a éste (v. fig. 3.33). Por arriba
irrigan el diafragma las arterias pericardiofrénica y mus-
culofrénica. Estos vasos son ramas de las arterias torácicas
internas. Las a rte ria s fré n ica s su p erio res, quenacen direc
tamente de la parte inferior de la aorta torácica, y pequeñas
ramas de las arterias intercostales contribuyen a la irrigación.
Las arterias más grandes que irrigan el diafragma surgen por
debajo de éste. Estas arterias son las a rte ria s fré n ica s in fe
rio re s, que se ramifican directamente de la aorta abdominal.
Drenaje venoso
Eldrenaje venosodel diafragma serealiza a través devenas que
generalmente discurren paralelas a las arterias. Estas venas
desembocan en:
■ Las venas braquiocefálicas del cuello.
■ El sistem a de la s ven as ácig os.
■ Las venas abdominales (vena suprarrenal izquierda y vena
cava inferior).
Inervación
El diafragma está inervado por los n erv io s fré n ico s (C3, C4
y C5), que penetran en el diafragma y lo inervan desde su su
perficie abdominal.
Lacontracción delas cúpulas del diafragmalo aplanan, y así
aumenta el volumen del tórax. Los movimientos del diafragma
son esenciales para la respiración normal.
MOVIMIENTOS DE LA PARED TORÁCICA
Y DEL DIAFRAGMA DURANTE
LA RESPIRACIÓN
Una de las principales funciones de la pared torácica y del dia
fragma es modificar el volumen del tórax y, con ello, desplazar
el aire dentro y fuera de los pulmones.
Durante la respiración, las dimensiones del tórax cambian
en las dimensiones vertical, lateral y anteroposterior. La eleva
ción y depresión del diafragma modifican significativamente
las dimensiones verticales del tórax. La depresión se produce
cuando se contraen las fibras del diafragma. La elevación se
produce cuando el diafragma se relaja.
Los cambios en las dimensiones anteroposterior y lateral se
producenporla elevación y depresióndelas costillas (fig. 3.34).
Los extremos posteriores de las costillas se articulan con la
columna vertebral, mientras que los extremos anteriores de
la mayoría de las costillas se articulan con el esternón o con
las costillas adyacentes.
Debido a que losextremos anteriores delas costillas soninfe
riores a losposteriores, cuando las costillas seelevan desplazan
el esternón hacia arriba y hacia delante. El ángulo entre el
cuerpo del esternón y el manubrio también puede volverse
algo menos agudo. Cuando las costillas se deprimen, el es
ternón se desplaza hacia abajo y hacia atrás. Este movimiento
en «palanca de bomba» cambia las dimensiones en dirección
anteroposterior (fig. 3.34A).
Así como los extremos anteriores de las costillas se sitúan
más abajo que los extremos posteriores, la zona central del
cuerpo tiende a ser más inferior que los dos extremos. Cuan
do el cuerpo se eleva, su zona central se mueve lateralmente.
Este movimiento en «asa de cubo» aumenta las dimensiones
laterales del tórax (fig. 3.34B).
Cualquier músculo que se inserta en las costillas puede
mover potencialmente una costilla en relación a la otra y, por
tanto, actuar como músculos respiratorios accesorios. Los
músculos del cuello y del abdomen pueden fijar o modificar la
posición de las costillas superiores e inferiores.
CAVIDADES PLEURALES
Dos cav id ad es p le u ra le s , una a cada lado del mediastino,
rodean los pulmones (fig. 3.35):
■ Superiormente, seextiendenporencima dela costillaI hasta
la raíz del cuello.
■ Inferiormente, se extienden hasta un niveljusto porencima
del borde costal.
■ La pared medial de cada cavidad pleural es el mediastino.

Anatomía regional • Cavidades pleurales 3
Movimiento
en asa
de cubo
Elevación lateral
del cuerpo
de la costilla
Pulmón
derecho
Pleura parietal
Pleura visceral
Cavidad pleural
Mediastino
Costilla I
Pulmón
izquierdo
Costilla X
Diafragma
Fig. 3.35 Cavidades pleurales.
Costilla VIII
Fig. 3.34 Movimiento de la pared torácica durante la respiración.
A. Movimiento en palanca de bomba de las costillas y esternón.
B.Movimiento en asa de cubo de las costillas.
Pleura
Cadacavidadpleural estárecubierta deuna solacapa decélulas
aplanadas, el mesotelio y una capa asociada de tejido conjun
tivo, que sumadas forman la pleura.
La p le u ra está dividida en dos tipos principales según su
localización:
■ La pleura asociada a las paredes de la cavidad pleural se
denomina p le u ra p a rie ta l (fig. 3.35).
■ La pleura que se refleja desde la pared medial y sobre la
superficie del pulmón es la p leu ra v iscera l (fig. 3.35), que
se adhiere y recubre el pulmón.
Cada cavidad pleural es el espacio potencial que se encuen
tra cerrado entre las pleuras visceral y parietal. Normalmente
1 63

sólo contienen una capa muy delgada de líquido seroso. Como
consecuenciadeello, la superficiedelpulmón, que está cubierta
de pleura visceral, se encuentra enfrente y desliza libremente
sobre la pleura parietal unida a la pared del tórax.
Pleura parietal
Los nombres que recibe la pleura parietal se corresponden con
las partes de la pared a las que se asocian (fig. 3.36).
■ Lapleurarelacionada conlas costillasy losespaciosintercos
tales se denomina p a rte co stal.
■ Lapleuraquecubreeldiafragmaeslapleura diafragm ática.
■ Lapleuraquecubre el mediastino esla p arte m ed iastín ica.
■ La capa de pleura parietal en forma de cúpula que recubre
la prolongación cervical de la cavidad pleural es la p leu ra
ce rv ica l (cú p u la p leu ral).
Revistiendo la superficie superior de la pleura cervical se
distingue una capa defascia similar a la de la cúpula, la m em
b r a n a s u p ra p le u ra l (fig. 3.36). Esta membrana de tejido
conjuntivo seinserta lateralmente albordemedial delaprimera
costilla y por detrás de la apófisis transversa de la vérte
bra CVII. Superiormente, lamembranarecibefibrasmusculares
de algunos de los músculos profundos del cuello (músculos
Membrana suprapleural
Pleura cervical
Espacio para el pedículo
pulmonar
Ligamento pulmonar
Porción costal
Porción mediastínica
Porción diafragmática
164 Fig. 3.36 Pleura parietal.

escalenos) que actúan para mantener la membrana tensa. La
membrana suprapleural ofrece soporte apical para la cavidad
pleural en la raíz del cuello.
Enla regióndelasvértebrasTVaTVÜ, lapleuramediastínica
serefleja del mediastino en formadefunda tubular para cubrir
las estructuras (p. ej., vía aérea, vasos, nervios, linfáticos) que
pasan entre los pulmones y el mediastino. Esta funda tubular
de cubierta y las estructuras que contiene forman el p ed ícu lo
p ulm on ar. Elpedículo pulmonar se une a la superficie medial
delpulmón en una zona denominada h ilio pulm onar. Aquí la
pleura mediastínica se continúa con la pleura visceral.
La pleura parietal es inervada por fibras aferentes somá
ticas. La pleura costal es inervada por ramos de los nervios
intercostales, pudiéndose experimentar dolor en relación con
la pared torácica. La pleura diafragmática y la mediastínica
son inervadas principalmente por los nervios frénicos (que se
originan a nivel de la médula espinal en C3, C4 y C5). El dolor
procedente de estas áreas puede afectar a los dermatomas C3,
C4 y C5 (cuello lateral y región supraclavicular del hombro).
Reflexiones periféricas
Las reflexiones periféricas de la pleura parietal delimitan la
extensión de las cavidades pleurales (fig. 3.37).
Superiormente la cavidad pleural se puede prolongar has
ta 3-4 cm por encima del primer cartílago costal, pero no se
extiende por encima del cuello de la costilla I. Esta limitación
se debe a la inclinación inferior de la costilla I para articular
con el manubrio.
Anteriormente, las cavidades pleurales se aproximan entre
sí posteriores a la parte superior del esternón. Sin embargo,
posterior a la parte inferior de esternón, la pleura parietal no
se aproxima tanto a la línea media en el lado izquierdo como
en el derecho, debido a que el mediastino medio, que contiene
el pericardio y el corazón, se encuentra a la izquierda.
Inferiormente, la pleura costal se refleja sobre el diafragma
por encima del borde costal. En la línea medioclavicular la ca
vidadpleural seprolongainferiormentehasta aproximadamen
te la costilla Vm. En la línea medioaxilar, se extiende hasta la
costilla X. Desde este punto, el borde inferior transcurre hori
Línea medioclavicular
Vértebra TXI I (posterior)
Costilla X (lateral)
Línea medioaxilar
Fig. 3.37 Reflexiones pleurales. 165

zontalmente cruzando las costillas XI y XII hasta alcanzar la
vértebra TXII. Desde la línea medioclavicular hasta la colum
na vertebral, ellímiteinferiordelapleuraseaproximaa una línea
quediscurreentre la costillaVIII, la costillaX y la vértebraTXII.
Pleura visceral
La pleura visceral se continúa con la pleura parietal en cada
uno de los hilios pulmonares donde las estructuras entran y
salen del órgano. Lapleura visceral está unida firmemente a la
superficie del pulmón, incluyendo las superficies opuestas de
las fisuras que dividen los pulmones en lóbulos.
Aunque la pleura visceral es inervada por nervios aferentes
viscerales que acompañan a los vasos bronquiales, el dolor no
suele ser inducido a partir de este tejido.
Recesos pleurales
Lospulmonesno rellenan completamente lazona inferiordelas
cavidades pleurales (fig. 3.38). Ello da lugar a la formación de
recesos en losque ambas capasdepleuraparietal seencuentran
en contacto. Laexpansión delospulmones en estos espacios se
suele producir solamente durante la inspiración forzada; estos
recesos también suponen espacios potenciales en los que se
pueden acumular líquidos y de donde pueden ser aspirados.
Recesos costomediastínicos
Anteriormente, existe un re ce so co sto m e d ia stín ico a cada
lado, donde la pleura parietal se enfrenta a la pleura medias-
tínica. El mayor se encuentra en el lado izquierdo en la región
que recubre el corazón (fig. 3.38).
Recesos costodiafragmáticos
Los recesos más grandes y demayor importancia clínica son los
receso s costod iafragm áticos, queseencuentranen cadauna
delascavidadespleuralesentrelapleuracostalylapleuradiafrag-
mática (fig. 3.38). Losrecesoscostodiafragmáticosseencuentran
entre el borde inferior de los pulmones y el borde inferior de las
cavidades pleurales. Son más profundos después de una espira
ción forzaday menos acentuados tras una inspiraciónforzada.
Durante una respiración tranquila el bordeinferior del pul
món cruza la costilla VI en la línea medioclavicular y la costi-
Vértebra TX (posterior)
Costilla VIII (lateral)
Receso costomediastínico
Línea medioclavicular
Línea medioaxilar
Receso costodiafragmático —
166 Fig. 3.38 Reflexiones y recesos de la pleura parietal.

lia Vin en la línea medioaxilar, tras lo que discurre aproxima
damente horizontal para alcanzar la columna vertebral a nivel
deTX. Por lo tanto, desde la línea medioclavicular y en torno a
la pared torácica hasta la columna vertebral, el borde inferior
del pulmón se aproxima a una línea que discurre entre la cos
tilla VI y VIII y la vértebra TX. El borde inferior de la cavidad
pleural en los mismos puntos los forman las costillasVIHy X y
la vértebra TXII. Los recesos costodiafragmáticos se localizan
en la región entre ambos márgenes.
Durante la espiración, el borde inferior de los pulmones
asciende y los recesos costodiafragmáticos aumentan de
tamaño.
Derrame pleural
Un derrame pleural se produce cuando un exceso de
líquido se acumula en el espacio pleural. A medida que
el líquido se acumula dentro del espacio pleural, el
pulmón subyacente se comprime y puede colapsarse
cuando el volumen de líquido aumenta. Cuando se
diagnostica un derrame pleural, a menudo se aspira el
líquido para determinar la causa, que puede ser una
infección, neoplasia maligna, insuficiencia cardíaca,
enfermedad hepática o embolia pulmonar.
Neumotorax
Un neumotorax es una colección de gas o aire dentro
de la cavidad pleural. Cuando el aire entra en dicha
cavidad, la elasticidad tisular del parénquima provoca
el colapso del pulmón en el interior del tórax, lo que
altera la función pulmonar. En ocasiones, el gas dentro
de la cavidad pleural puede acumularse hasta tal
punto que el mediastino se ve «empujado» hacia el
lado opuesto, lo que comprime el otro pulmón. Esto se
denomina neumotorax a tensión y requiere tratamiento
urgente.
La mayoría de los neumotorax son espontáneos
(es decir, que se producen en ausencia de ninguna
patología conocida y sin enfermedad pulmonar).
Además, los neumotorax pueden ocurrir como resultado
de un traumatismo, inflamación, tabaquismo y otras
enfermedades pulmonares subyacentes.
Los síntomas del neumotorax suelen deberse al
grado de pérdida de aire y a la velocidad con la que
se produce la acumulación de gas y el consiguiente
colapso pulmonar. Consisten en dolor, disnea y colapso
cardiorrespiratorio, en los casos graves.
Pulmones
Los pulmones son órganos respiratorios y se encuentran a
ambos lados del mediastino rodeados por las cavidades pleu
rales derecha e izquierda respectivamente. El aire entra y sale
de los pulmones a través de los bronquios principales, que son
ramas de la tráquea.
Las arterias pulmonares llevan sangre desoxigenada a los
pulmones desde el ventrículo derecho del corazón. La sangre
oxigenada retorna a la aurícula izquierda a través de las venas
pulmonares.
El pulmón derecho es normalmente un poco mayor que el
izquierdo debido a que el mediastino medio, que contiene el co
razón, está más a la izquierda que a la derecha.
Cada pulmón tiene forma de medio cono, con una base, un
vértice, dos caras y tres bordes (fig. 3.39).
■ La base se apoya en el diafragma.
■ Elv értice seproyecta porencima dela costillaI hacia la raíz
del cuello.
■ Las dos caras: la c a r a co sta l queda inmediatamente adya
cente a las costillas y los espacios intercostales de la pared
torácica. La c a ra m ed iastín ica se apoya en el mediastino
anteriormente y en la columna vertebral posteriormente y
contiene el hilio pulmonar en forma de coma, a través del
cual entran y salen las diversas estructuras.
■ Los tres bordes: el b o rd e in fe rio r del pulmón es agudo y
separa la base de la superficie costal. Los bordes a n te rio r
y p o sterio r separan la superficie costal dela superficie me
dial. A diferencia de los bordes anterior e inferior, que son
agudos, el borde posterior es liso y redondeado.
Los pulmones se relacionan directamente y, por tanto, son
deformados por las estructuras contenidas en las zonas cir
cundantes. El corazón y los grandes vasos hacen relieve en el
mediastino e indentan las superficiesmedialesdelos pulmones:
lascostillas indentan las superficiescostales. Ciertaspatologías,
como lostumores u otras anomalíasdeuna estructura, pueden
afectar a las estructuras asociadas.
Pedículo e hilio
El p e d ícu lo de cada pulmón es un corto grupo tubular de
estructuras que conectan el pulmón a las estructuras del me
diastino (fig. 3.40). Está cubierto por un manguito de pleura
mediastínica que se refleja sobre la superficie del pulmón en
forma depleuravisceral. Laregión delimitadaporesta reflexión
pleural en la superficie medial del pulmón es el h ilio , a través
del cual entran y salen estructuras.
Un fino repliegue falciforme de pleura se prolonga inferior-
mente desde el pedículo pulmonar y se extiende desde el hilio
hasta el mediastino. Esta estructura es el lig am en to p u lm o
nar, quepuedeestabilizarla posicióndellóbuloinferior ypuede
dejar sitio para el desplazamiento de ascenso y descenso de las
estructuras del pedículo durante la respiración.
En el mediastino, el nervio vago pasa inmediatamente pos
terior a los pedículos pulmonares, mientras que los nervios 167
frénicos pasan inmediatamente anteriores a ellos.

Tórax
Pulmón derecho Pulmón izquierdo
Borde anterior
-Vértice-
Hilio
Borde
posterior
Borde inferior
Base (superficie diafragmática)
Bronquios
Arteria
pulmonar
Venas
pulmonares
Superficie costal Superficie
mediastínica
Fig. 3.39 Pulmones.
Arteria pulmonar
(sangre desoxigenada)
Venas pulmonares
(sangre oxigenada)
Arteria
pulmonar
Venas
pulmonares
Ligamento pulmonar
Pulmón derecho Pulmón izquierdo
Fig. 3.40 Pedículos e hilios pulmonares.

En el interior del pedículo y el hilio se encuentran:
■ Una arteria pulmonar.
■ Dos venas pulmonares.
■ Un bronquio principal.
■ Los vasos bronquiales.
■ Nervios.
■ Linfáticos.
Generalmente, la arteria pulmonar se encuentra en la parte
superior del hilio, las venas pulmonares son inferiores y los
bronquios están en posición algo posterior.
Enel lado derecho, el bronquio lobar para el lóbulo superior
seramifica desdeelbronquio principal en el pedículo, a diferen
cia del lado izquierdo dondeseramificaen el interior delpulmón
y se encuentra superior a la arteria pulmonar.
Pulmón derecho
Elpulm ón d erech o tienetreslóbulosy dosfisuras (fig. 3.41 A).
Normalmente, loslóbulos semuevenlibremente entre sídebido
a que están separados, casi hasta el hilio, por invaginaciones
de la pleura visceral. Estas invaginaciones forman las fisuras:
■ La fisu ra o b licu a separa el ló b u lo in ferio r del superior y
del lób u lo m edio del pu lm ó n d erech o.
■ La fisu ra h o rizo n tal separa el lób u lo su p erio r del lóbulo
medio.
La localización aproximada de la fisura oblicua en un
paciente con respiración tranquila se puede representar
aproximadamente mediante una línea curva sobre la pared
del tórax que comienza en la apófisis espinosa de la vérte
bra TIV, cruza el quinto espacio intercostal lateralmente y
después sigue el contorno de la costilla VI anteriormente.
Lafisura horizontal sigue elcuarto espacio intercostal desde
el esternón hasta que se cruza con la fisura oblicua cuando
cruza la costilla V.
La orientación de las fisuras oblicua y horizontal determi
na dónde se deben auscultar los sonidos pulmonares de cada
lóbulo.
La mayor superficie del lóbulo superior se encuentra en
contacto con la parte superior de la pared anterolateral y el
vértice de este lóbulo se prolonga hacia la raíz del cuello. La
superficie del lóbulo medio queda en gran medida adyacente a
la parte inferior dela pared anterior y lateral. La superficie cos
tal del lóbulo inferior se encuentra en contacto con las paredes
posterior e inferior.
Cuando se auscultan los sonidos pulmonares de cada ló
bulo, es importante colocar el estetoscopio en las áreas de la
pared torácica relacionadas con las posiciones de los lóbulos
subyacentes.
La superficie medial del pulmón derecho es adyacente a
numerosas estructuras importantes en el mediastino y en la
raíz del cuello (fig. 3.41B). Entre ellas se incluyen:
■ El corazón.
■ La vena cava inferior.
■ La vena cava superior.
■ La vena ácigos.
■ El esófago.
La arteria y venas subclavia derecha rodean y se encuen
tran relacionadas con el lóbulo superior del pulmón derecho
cuando pasan por encima de la cúpula de la pleura cervical
hacia la axila.
Pulmón izquierdo
Elp u lm ón izquierd o es más pequeño que el derecho y consta
de dos lóbulo separados por una fisura oblicua (fig. 3.42A).
La fisu ra o b licu a del pulmón izquierdo es ligeramente más
oblicua que la fisura correspondiente del pulmón derecho.
Durante larespiracióntranquila, lalocalización aproximada
dela fisura oblicua izquierdasepuederepresentar poruna línea
curva sobre la pared del tórax que comienza entre las apófisis
espinosas delas vértebrasTin yTTV, cruza elquinto interespacio
lateralmente y sigueel contorno dela costillaVI anteriormente.
Al igual queen elpulmónderecho, la orientación dela fisura
oblicua determina dónde auscultar los sonidos pulmonares de
cada lóbulo.
La mayor superficie del lóbulo superior se encuentra en
contacto con la parte superior de la pared anterolateral, y el
vértice de este lóbulo se prolonga en la raíz del cuello. La su
perficie costal del lóbulo inferior se encuentra en contacto con
las paredes posterior e inferior.
Cuando se auscultan los sonidos pulmonares de cada uno
de los lóbulos, el estetoscopio se debe colocar en las áreas de la
pared torácica relacionadas con las posiciones de los lóbulos
subyacentes.
Laparteinferiordela superficiemedial delpulmónizquierdo,
a diferenciadelderecho, tieneuna escotadura porla proyección
del corazón en la cavidadpleural izquierdadesde el mediastino
medio.
Enla superficie anterior dela parte inferior delló-bulo supe
rior existe una proyección en forma de lengua (la lín g u la del
p u lm ó n izquierd o) sobre el relieve cardíaco.
La superficie medial del pulmón izquierdo queda adyacente
a numerosas estructuras importantes del mediastino y de la
raíz del cuello (fig. 3.42B). Estas incluyen:
■ El corazón.
■ El cayado aórtico.
■ La aorta torácica.
■ El esófago.

Tórax
Fisura oblicua
Lóbulo inferior
Lóbulo superior
Fisura horizontal
Lóbulo medio
Vena cava inferior
Vena cava superior
Arteria pulmonar
Venas pulmonares
Corazón
Vena subclavia
Bronquio lobar
superior
Bronquio
Esófago
Vena ácigos
Anterior
Arteria subclavia
Posterior
Costilla I
170
Fig. 3.41 A. Pulmón derecho. B. Estructuras importantes relacionadas con el pulmón derecho.

A
Diafragma
Lóbulo inferior
Bronquio
Esófago
Aorta torácica
Fisura oblicua
Lóbulo superior
Posterior
Costilla I
Língula
Anterior
Arteria subclavia izquierda
Venas pulmonares
Corazón
Cayado aórtico
Arteria pulmonar
Fig. 3.42 A. Pulmón izquierdo. B. Estructuras importantes relacionadas con el pulmón izquierdo. 171

Laarteriayvenasubclaviasizquierdasrodeanyestánrelacio
nadas con el lóbulosuperiordelpulmónizquierdocuando pasan
por encima de la cúpula de la pleura cervical hacia la axila.
Árbol bronquial
La tr á q u e a es un tubo flexible que se extiende desde el ni
vel CVI en la parte inferior delcuello hasta las vértebrasTIV/V
en el mediastino medio, donde se bifurca en un bronquio prin
cipal derecho y un bronquio principal izquierdo (fig. 3.43). La
tráquea se mantiene abierta por la presencia de unos anillos
cartilaginosos transversos en forma de Cque están incluidos
enlapared, laparte abiertadela Cesposterior. Laparedposterior
de la tráquea está compuesta en su mayoría por músculo liso.
Cada uno de los bronquios principales entra en el pedí
culo pulmonar y pasa a través del hilio al interior del propio
pulmón. El b r o n q u io p r in c ip a l d e re c h o es más ancho
y tiene un trayecto más vertical a través del pedículo y del
hilo que el b ro n q u io p rin c ip a l izq u ierd o (fig. 3.43A). Por
tanto, los cuerpos extraños inhalados tienden a alojarse con
mayor frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo.
El bronquio principal se divide en el interior del pulmón en
bronquios lobares (bronquiossecundarios),cadaunodeloscua-
Carina
Bronquio principal izquierdo
Bronquio lobar
A
Bronquio principal derecho
Bronquio lobar
Bronquios segmentarios
del lóbulo medio
Segmento broncopulmonar
lateral del lóbulo medio
del pulmón derecho
Rama de la arteria pulmonar
Segmento broncopulmonar medial
del lóbulo medio del pulmón derecho
172 Fig. 3.43 A. Árbol bronquial. B. Segmentos broncopulmonares.

les lleva el aire a un lóbulo. En el lado derecho, el bronquio lobar
para ellóbulosuperiorseoriginaenel propiopedículopulmonar.
Los bronquios lobares se dividen a su vez en b ro n q u io s
seg m en tarios (bronquios terciarios), quellevanel aire decada
segmento broncopulmonar (fig. 3.43B).
En el interior de cada segmento broncopulmonar, el bron
quio segmentario da lugar a múltiples generaciones de divi
siones y, finalmente, a los bronquiolos, que se dividen a su vez
y llevan el aire a las superficies respiratorias. Las paredes de
los bronquios se mantienen abiertas por placas de cartílago
alargadas discontinuas, que no existen en los bronquiolos.
Segmentos broncopulmonares
Un seg m en to b ro n co p u lm o n a r es un área del pulmón su
plida por un bronquio segmentario y su rama de la arteria
pulmonar acompañante.
Las tributarias de la vena pulmonar suelen discurrir entre
los segmentos y en torno a los márgenes de éstos.
Cadasegmento broncopulmonar tiene la forma deun cono
irregular con el vértice en el origen del bronquio segmentario
y la base se extiende periféricamente hacia la superficie del
pulmón.
Un segmento broncopulmonar es el elemento funcional
mente independiente más pequeño del pulmón y el área más
pequeña depulmón que puede ser aislada y extirpada sin afec
tar a las regiones adyacentes.
Existen diez segmentos broncopulmonares en cada pul
món (fig. 3.44); algunos de los cuales están fusionados en el
pulmón izquierdo.
Visión lateral
Segmento apical (S I)
Segmento
anterior (S III)
Segmento basal
anterior (S VIII)
Segmento basal lateral (S IX)
(S V )
Segmento
lateral
(S IV)
Segmento anterior
basal (S VIII)
Visión medial
Segmento apical (S I)
Lóbulo superior
Segmento
anterior (S III)
Segmento
medial (S V)
Lóbulo medio
Segmento posterior (S
Segmento basal
posterior (S X)
Segmento superior
(S V I)
Lóbulo inferior
Segmento basal
medial (S VII)
B
Segmento apicoposterior (S I y II)
(SIX)
Fig. 3.44 Segmentos broncopulmonares. A. Pulmón derecho. B. Pulmón izquierdo. (Los segmentos broncopulmonares están numerados y
nombrados.)

Tórax
Arterias pulmonares
Las arterias pulmonares derecha e izquierda se originan en
el tr o n c o p u lm o n a r y llevan la sangre desoxigenada a los
pulmones desde el ventrículo derecho del corazón (fig. 3.45).
La bifurcación del tronco pulmonar se sitúa a la izquierda
de la línea media por debajo del nivel vertebral TIV/V, y ante-
roinferiormente y a la izquierdade la bifurcación dela tráquea.
Arteria pulmonar derecha
La a rte ria p u lm o n ar d e re ch a esmáslarga quela izquierday
discurre horizontalmente a través del mediastino (fig. 3.45),
y pasa:
■ Anteriormente y ligeramente inferior a la bifurcación de la
tráquea y anterior al bronquio principal derecho.
■ Posteriormente a la aorta ascendente, la vena cava superior
y la vena pulmonar superior derecha.
La arteria pulmonar derecha entra en el pedículo pulmonar
y da una gran rama para el lóbulo superior del pulmón. El
tronco principal continúa a través del hilio pulmonar, da una
segunda rama (recurrente) para el lóbulo superior y después
se divide para irrigar los lóbulos medio e inferior.
Arteria pulmonar izquierda
La a rte ria p u lm o n ar izqu ierd a es más corta que la derecha
y queda anterior a la aorta descendente y posterior a la vena
pulmonar superior (fig. 3.45). Pasa a través del pedículo y del
hilio y se ramifica en el interior del pulmón.
Venas pulmonares
A cada lado una v en a p u lm o n ar su p erio r y una v en a pul
m o n a r in fe rio r llevan la sangre oxigenada desde los pulmo
nes de vuelta al corazón (fig. 3.45). Las venas parten del
hilio pulmonar, atraviesan el pedículo del pulmón y drenan
inmediatamente en la aurícula izquierda.
Arterias y venas bronquiales
Las arterias ylas venas bronquiales (fig. 3.45) constituyenel sis
temavascular «nutritivo» (sistémico) de los tejidospulmonares
(paredesy glándulas bronquiales, paredes delos grandes vasos
y pleura visceral). Se interconectan en el interior del pulmón
con ramas de las arterias y venas pulmonares.
Las arterias bronquiales se originan de la aorta torácica o
de una de sus ramas:
■ Suele existir una a rte ria b ro n q u ia l d e re ch a única que
normalmente nace dela tercera arteria intercostalposterior
(pero ocasionalmente se origina de la a rte ria b ro n q u ia l
izqu ierd a su p erior).
■ Las dos a rte ria s b ro n q u ia les izqu ierd as nacen directa
mente de la cara anterior de la aorta torácica: la a r te r ia
b ro n q u ia l izq u ie rd a su p e rio r nace a nivel de la vérte
bra TV, y la inferior, por debajo del bronquio izquierdo.
Las arterias bronquiales discurren porla superficieposterior
de los bronquios y seramifican en lospulmones para irrigar los
tejidos pulmonares.

Esófago
Arteria bronquial derecha
(rama de la arteria intercostal
posterior tercera derecha)
Tronco pulmonar Ligamento pulmonar
Aorta torácica
Cayado aórtico
Arteria bronquial izquierda superior
Vasos bronquiales en
la superficie posterior
de los bronquios
Arteria bronquial
inferior izquierda
Venas pulmonares
derechas
Venas pulmonares izquierdas
B
Vena cava superior Aorta ascendente Tronco pulmonar
C
Vena cava superior Aorta ascendente Tronco pulmonar
Bronquio principal
derecho
Esófago Arteria pulmonar izquierda
Aorta torácica
Arteria pulmonar
derecha
Esófago Aorta torácica
Fig. 3.45 Vasos pulmonares. A. Esquema de la visión anterior. B. Tomografía computarizada que muestra la arteria pulmonar izquierda saliendo
del tronco pulmonar. C. Imagen de tomografía computarizada (justo inferior a la imagen B) que muestra la arteria pulmonar derecha
saliendo del tronco pulmonar.
175

Tórax
■ Tanto en las venas pulmonares como en la aurícula iz
quierda.
■ Tanto en la vena ácigos en el lado derecho como en la vena
intercostal superior o en la hemiácigos en el lado izquierdo.
Inervación
La pleura visceral y otras estructuras pulmonares están iner
vadas por fibras aferentes y eferentes viscerales que se distri
buyen a través del plexo pulmonar anterior y plexo pulmonar
posterior (fig. 3.46). Estos plexos interconectados son ante
riores y posteriores a la bifurcación de la tráquea y bronquios
principales. El plexo anterior es mucho más pequeño que el
plexo posterior.
Las venas bronquiales drenan: Losramos deestosplexos, queseoriginan en lostroncos sim
páticos y en los nervios vagos, se distribuyen a lo largo de las
ramificaciones de la vía aérea y de los vasos.
Las eferencias viscerales desde:
■ Los nervios vagos constriñen los bronquiolos.
■ El sistema simpático dilata los bronquiolos.
Drenaje linfático
Los linfáticos pulmonares superficiales, subpleurales y profun
dosdrenanen losdenominadosnód ulos traqu eobron qu iales
en torno a lospedículos delos bronquios lobares y principales y
a lo largo de los lados de la tráquea (fig. 3.47). En su conjunto,
estosnódulosseextienden desdeel interiordelpulmón, através
del hilio y pedículo y en el interior del mediastino posterior.
izquierdo
Nervios cardíacos cervicales
Nervio vago derecho
Plexo pulmonar anterior
Tronco simpático
Nervio laríngeo recurrente
Ligamento arterioso
Plexo pulmonar posterior
Plexo esofágico
Fig. 3.46 Inervación pulmonar.

Conducto torácico
Conducto torácico
Nódulo braquiocefálico
Tronco broncomediastínico derecho
Tronco broncomediastínico
izquierdo
Vasos linfáticos
paraesternales
derechos
Vasos linfáticos
paraesternales
izquierdos
Nódulos
traqueobronquiales
Nódulos
paraesternales
Diafragma
Cisterna del quilo
Fig. 3.47 Drenaje linfático de los pulmones.
1 77

Tórax
Los vasos eferentes deestosnódulosdiscurren superiormen
te a lo largo de la tráquea para unirse a vasos similares proce
dentes delos nódulos paraesternales y braquiocefálicos, que se
encuentran anteriores a las venas braquiocefálicas en el me-
Técnicas de imagen de los pulmones
La obtención de imágenes de los pulmones para uso
clínico es importante debido a que son uno de los
lugares más frecuentes de patología del cuerpo.
En reposo, los pulmones intercambian hasta 5 litros por
minuto de aire, que puede contener patógenos y otros
elementos potencialmente dañinos (p. ej., alérgenos).
Las técnicas para visualizar los pulmones varían
desde la radiografía simple de tórax a la tomografía
computarizada (TC) de alta resolución que permite la
localización precisa de lesiones en el interior del pulmón.
diastino superior, paraformar lostro n co s bron co m ed iastín i-
co s d erech o eizquierd o. Estos troncos drenan directamente
en las venas profundasen la basedel cuello, o puedendrenar en
el tronco linfático derecho o en el conducto torácico.
TC pulmonar de alta resolución
La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) es
un método diagnóstico que permite valorar los pulmones
y, más específicamente, el intersticio pulmonar. La técnica
implica la obtención de secciones transversales de
1 o 2 mm de espesor. Estas imágenes ofrecen al médico
o al radiólogo la posibilidad de visualizar los patrones
patológicos y su distribución. Entre las enfermedades que
pueden detectarse con facilidad por este procedimiento
se cuentan el enfisema, la neumoconiosis (neumoconiosis
de los mineros del carbón) y la asbestosis.
Broncoscopia
En pacientes con lesiones endobronquiales (p. ej.f una
lesión en el interior del bronquio) se puede realizar un
estudio broncoscópico de la tráquea y de los bronquios
principales (fig. 3.48). El broncoscopio se introduce a través
de la nariz hacia la orofaringe y después se dirige, mediante
un sistema de control direccional a través de las cuerdas
vocales, al interior de la tráquea. Se pueden estudiar
los bronquios y, en caso necesario, se pueden obtener
pequeñas biopsias.
B Bronquio principal derecho
- Bronquio principal izquierdo
Fig. 3.48 Estudio broncoscópico. A. Del extremo inferior de la tráquea y sus ramas principales. B. De la bifurcación traqueal que muestra
un tumor en la carina.
A Carina Bronquio principal derecho

Cáncer de pulmón
Es importante estadificar el cáncer de pulmón, debido a
que el tratamiento depende de su estadio.
Cuando se encuentra un pequeño nodulo maligno en el
pulmón puede, en ocasiones, ser extirpado y el pronóstico
es excelente. Desgraciadamente, muchos pacientes se
presentan con una masa tumoral que invade estructuras
del mediastino o de la pleura o con metástasis. El tumor,
en ese caso, puede ser inoperable y se trata mediante
quimioterapia y radioterapia.
La extensión del tumor se produce a través de los vasos
linfáticos a los nódulos linfáticos del hilio, mediastino y raíz
del cuello.
Un factor clave que afecta al pronóstico y la posibilidad
de curar el tumor es la presencia de metástasis distales.
Entre los métodos de imagen para valorar la extensión se
incluyen la radiografía simple (fig. 3.49A), la tomografía
computarizada (TC; fig. 3.49B) y la resonancia magnética (RM).
Cada vez más se emplean los estudios con radionúclidos
mediante tomografía por emisión de positrones con
fluorodesoxiglucosa (FDG PET; fig. 3.49C).
En la FDG PETse une un emisor de radiación gamma
a la molécula de glucosa. En áreas de una actividad
metabólica elevada (es decir, el tumor), se produce
una excesiva recaptación que se registra mediante una
gammacámara.
—Tumor
-Tumor
Fig. 3.49 Estudio por imagen de los pulmones. A. Proyección posteroanterior estándar del tórax que muestra un tumor en la parte
superior del pulmón derecho. B. TC de los pulmones que muestra el tumor en el pulmón derecho. C. Gammagrafía usando FDG PET
que muestra un tumor en el pulmón derecho.
1 79

Tórax
MEDIASTINO
El mediastino es la zona central amplia que separa las dos ca
vidadespleurales situadas lateralmente (fig. 3.50). Se extiende:
■ Desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales.
■ Desde la abertura torácica superior hasta el diafragma
(fig. 3.51).
El mediastino contiene la glándula del timo, el saco pericár-
dico, el corazón, la tráquea y las arterias y venas principales.
Además, el mediastino sirve como vía depaso a estructuras
tales como el esófago, el conducto torácico y a diversos compo
nentes del sistema nervioso cuando atraviesan el tórax en su
camino hacia el abdomen.
Confines descriptivos, el mediastino sesubdivideen diversas
regiones más pequeñas. Un plano transversal que se extiende
entre el ángulo del esternón (unión entre el manubrio y el
cuerpo del esternón) hasta el disco intervertebral entre las
vértebras TIV a TV separa el mediastino en:
■ Mediastino superior.
■ Mediastino inferior, que a su vezsesubdivideen medias
tino anterior, medio y posterior por el saco pericárdico.
El área anterior al saco pericárdico y posterior al cuerpo del
esternón es el mediastino anterior. La región posterior al saco
pericárdico y al diafragma y anterior a los cuerpos vertebrales
es el mediastino posterior. El área central que incluye el saco
pericárdico y su contenido es el mediastino medio (fig. 3.52).
Mediastino medio
El mediastino medio se localiza centralmente en la cavidad
torácica. Contiene el pericardio, el corazón, el origen de los
grandes vasos, diversos nervios y pequeños vasos.
Mediastino Cavidad pleural izquierda
Cavidad pleural derecha
Fig. 3.50 Sección transversal del tórax que muestra la posición del
mediastino. Fig. 3.51 Visión lateral del mediastino.
Diafragma
Ángulo esternal
Esternón

Anatomía regional • Mediastino 3
Ángulo esternal
Mediastino medio
Mediastino-
superior
Mediastino
anterior
Mediastino -
inferior
Fig. 3.52 Subdivisiones del mediastino.
Pericardio
Elp e ricard io es un saco fibroseroso que rodea el corazón y la
raíz delos grandes vasos. Tiene dos componentes, el pericardio
fibroso y el pericardio seroso (fig. 3.53).
Elpericard io fibroso esuna capa externa detejidoconjun
tivo resistente que establece los límites del mediastino medio.
El p ericard io sero so es fino y está formado por dos partes:
■ La ca p a p a rie ta l del pericardio seroso que recubre la su
perficie interna del pericardio fibroso.
Fig. 3.53 Sección sagital del pericardio.
■ La ca p a v iscera l (ep icard io ) de pericardio seroso que se
adhiere al corazón y forma su cubierta externa.
Las capas visceral y parietal del pericardio seroso son con
tinuas en la raíz de los grandes vasos. El estrecho espacio crea
do entre las dos capas de pericardio seroso que contiene una
pequeña cantidad de líquido se llama cav id ad p e ricá rd ica .
Esteespaciopotencial permite el movimientorelativamente sin
restricciones del corazón.
Pericardio fibroso
Elp ericard io fibroso esunabolsaenformadecono consubase
en el diafragma y cuyo vértice se continúa con la ad v en ticia
de los grandes vasos (fig. 3.53). La base está unida al ce n tro
te n d in o so d el d iafrag m a y a una pequeña zona muscular
del diafragma en el lado izquierdo. Anteriormente, se une a la
superficie posterior del esternón a través de los lig a m en to s
e ste rn o p ericá rd ico s. Estas inserciones ayudan a mantener
la posición del corazón en la cavidad torácica. El saco también
limita la distensión cardíaca.
181
Cavidad
Capa parietal
del pericardio
seroso Pericardio
fibroso
Unión entre el pericardio fibroso
y la adventicia
de los
Capa visceral
del pericardio
seroso

Tórax
Los nervios frénicos que inervan el diafragma y se originan
en los niveles espinales de C3 a C5 atraviesan el pericardio fi
brosoy loinervan en su recorrido entre su punto de origeny su
destino final (fig. 3.54). Su localización en el pericardio fibroso
está directamente relacionada con el origen embrionario del
diafragmay los cambios que seproducen durante la formación
de la cavidad pericárdica. De igual modo, los vasos p e rica r-
d io frén ico s también se localizan en el interior del pericardio
fibroso proporcionándole irrigación en su paso a través de la
cavidad torácica.
Pericardio seroso
La capa parietal del pericardio seroso se continúa con la capa
visceral del pericardio seroso en torno a la raíz de los grandes
Nervio frénico
derecho
Vasos pericardiofrénicos
izquierdos
Vena cava superior Nervio frénico izquierdo
Fig. 3.54 Nervios frénicos y vasos pericardiofrénicos.

vasos. Estas reflexiones del pericardio seroso (fig. 3.55) se pro
ducen en dos zonas:
■ Una superior, que rodea las arterias, la aorta y el tronco
pulmonar.
■ Una segunda situada más posteriormente, que rodea las
venas, la vena cava superior e inferior y las venas pulmo
nares.
Lazona dereflexión querodea las venas tiene forma de «J» y
el fondo de saco que se forma en el interior de ésta, posterior a
la aurícula izquierda, es el sen o p ericá rd ico oblicu o .
Una comunicación entre las dos zonas de reflexión del
pericardio seroso es el sen o p e ric á rd ic o tra n s v e rs o . Este
seno se localiza posterior a la aorta ascendente y el tronco de
la pulmonar, anterior a la vena cava superior y superior a la
aurícula izquierda.
Cuando el pericardio se abre anteriormente durante una
intervención quirúrgica, un dedo colocado en el seno trans
verso separa las arterias de las venas. Si se coloca la mano
bajo el ápex del corazón y se mueve superiormente, se desliza
hacia el seno oblicuo.
Vasos y nervios
El pericardio está irrigado por ramas de las arterias torácica
interna, pericardiofrénica, musculofrénica y frénica inferior,
y la aorta torácica.
Las venas del pericardio entran en el sistema de la vena áci-
gos y en las venas torácica interna y frénica superior.
Los nervios del pericardio nacen del nervio vago (X), de los
troncos simpáticos y de los nervios frénicos.
Es importante observar que la fuente de sensibilidad so
mática (dolor) del pericardio parietal es conducida por fibras
aferentes somáticas en los nervios frénicos. Por esta razón, el
«dolor» asociado a una alteración pericárdicapuedeser referido
a la región supraclavicular del hombro o al área lateral del
cuello, en los dermatomas de los segmentos de la médula es
pinal C3, C4y C5.
Vena cava superior
Aorta torácica
Seno pericárdico transverso
(separa las arterias de las venas)
Rama de la arteria
pulmonar derecha
Seno pericárdico oblicuo
(formado por la reflexión
sobre las venas pulmonares
del corazón)
Aorta ascendente Cayado aórtico
Vena cava inferior
Borde seccionado
del pericardio fibroso
Venas pulmonares —
derechas
Fig. 3.55 Parte posterior del saco pericárdico; se muestran las reflexiones del pericardio seroso. 1

Tórax
Pericarditis
La pericarditis es una patología inflamatoria del
pericardio. Las causas habituales son infecciones virales
y bacterianas, enfermedades sistémicas
(p. ej., la insuficiencia renal crónica) y el desarrollo
posterior a un infarto de miocardio.
La pericarditis debe distinguirse del infarto de
miocardio debido a que el tratamiento y el pronóstico
son bastante diferentes. Al igual que en el infarto de
miocardio, los pacientes con pericarditis refieren un
dolor centrotorácico continuo, que puede irradiar a uno
o los dos brazos. A diferencia del infarto de miocardio,
el dolor de la pericarditis puede aliviarse sentándose
inclinado hacia delante. Ambas patologías se distinguen
mediante un electrocardiograma (ECG).
Derrame pericárdico
Normalmente, sólo existe una mínima cantidad
de líquido entre las capas visceral y parietal del
pericardio seroso. En ciertas situaciones, este espacio
puede estar lleno de un exceso de líquido (derrame
pericárdico).
Debido a que el pericardio fibroso es una estructura
«relativamente fija» que no se puede expandir con
facilidad, una acumulación rápida de exceso de líquido
en el interior del saco pericárdico comprime el corazón
(taponamiento cardíaco), produciendo una insuficiencia
biventricular. La extracción del líquido con una aguja
insertada en el saco pericárdico puede aliviar los
síntomas.
Pericarditis constrictiva
Un engrosamiento patológico del saco pericárdico
(pericarditis constrictiva) puede comprimir el corazón,
dificultando la función cardíaca y generando una
insuficiencia cardiaca. El diagnóstico se realiza mediante
inspección del pulso venoso yugular en el cuello. En
individuos normales el pulso venoso yugular disminuye
durante la inspiración. En pacientes con pericarditis
constrictiva ocurre lo contrario, en lo que se denomina
signo de Kussmaul. El tratamiento suele consistir en la
apertura quirúrgica del saco pericárdico.
Corazón
Orientación del corazón
La forma global y orientación del corazón esla deuna pirámide
caída y que descansa sobre uno de sus lados. Situada en la
cavidad torácica, el vértice de esta pirámide se proyecta hacia
delante, hacia abajo y a la izquierda, mientras que la base está
opuesta al vértice y se orienta en dirección posterior (fig. 3.56).
Los lados de la pirámide están formados por:
■ Una cara diafragmática (inferior) sobre la que descansa la
pirámide.
■ Una cara anterior (esternocostal) orientada anteriormente.
■ Una cara pulmonar derecha.
■ Una cara pulmonar izquierda.
Base (cara posterior) y vértice
La base del corazón es un cuadrilátero y se dirige posterior
mente. Está formada por:
■ La aurícula izquierda.
■ Una pequeña porción de la aurícula derecha.
■ Laparteproximaldelas grandes venas (venascavassuperior
e inferior y venas pulmonares) (fig. 3.57).
Fig. 3.56 Representación esquemática del corazón que muestra su
orientación, superficies y márgenes.

Anatomía regional • Mediastino
Vena pulmonar superior izquierda
Aurícula izquierda
Vena pulmonar inferior izquierda
Seno coronario
Ventrículo izquierdo
I
aórtico
Vena cava superior
- Venas pulmonares derechas
Aurícula derecha
Surco terminal
Ventrículo derecho
Vena cava inferior
Fig. 3.57 Base del corazón.
i

Tórax
Debido a que los grandes vasos penetran por la base del
corazón, las venas pulmonares entran en el lado derecho e
izquierdo de la aurícula izquierda y las venas cava superior
e inferior por los extremos superior e inferior de la aurícula
derecha, la base del corazón está fijada posteriormente a la
pared del pericardio, frente a los cuerpos de las vértebras TV
a TVin (TVI a TIX en bipedestación).
Desde la base el corazón se proyecta hacia delante, hacia
abajo y a la izquierda, terminando en el vértice. Elvértice del
corazón está formado por la parte inferolateral del ventrículo
izquierdo (fig. 3.58) y se encuentra profundo al quinto espacio
intercostal izquierdo, a 8-9 cm de la línea medioesternal.
Vena cava superior
Aorta ascendente
Arteria coronaria derecha
Aurícula derecha
Ventrículo derecho
Vena cardíaca menor
Vena cava inferior
Cayado aórtico
Tronco pulmonar
Aurícula izquierda
ma interventricular anterior
la arteria coronaria izquierda
Vena cardíaca mayor
Surco interventricular anterior
------Ventrículo izquierdo
--------Borde obtuso
inferior
Vértice
Fig. 3.58 Superficie anterior del corazón.

La cara anterior mira hacia delante y está formada en su
mayor parte por el ventrículo derecho y parte de la aurícula
derecha en el lado derecho y parte delventrículo izquierdo a la
izquierda (fig. 3.58).
El corazón en posición anatómica descansa sobre la cara
diafragmática, que está formada por el ventrículo izquierdo
y una pequeña porción del ventrículo derecho separados por
el surco interventricular posterior (fig. 3.59). Esta superficie
se orienta inferiormente sobre el diafragma, está separada de
la base del corazón por el senocoronario y se prolonga desdela
base al vértice del corazón.
La cara pulmonar izquierda está orientada hacia el
pulmón izquierdo, es amplia y convexa y está formada por
el ventrículo izquierdo y una parte de la aurícula izquierda
(fig. 3.59).
Caras del corazón La cara pulmonar derecha se orienta hacia el pulmón
derecho, es amplia y convexa y está formada por la aurícula
derecha (fig. 3.59).
Márgenes y bordes
Algunas descripciones generales de la orientación cardíaca se
refieren a los bordes o márgenes derecho, izquierdo, inferior
(agudo) y obtusos:
■ Los márgenes derecho e izquierdo son los mismos que
las caras pulmonares derecha e izquierda del pulmón.
■ El margen inferior se caracteriza por ser un borde agudo
entre las superficies anterior y diafragmática del corazón
(figs. 3.56 y 3.58), está constituido en su mayor parte por
el ventrículo derecho y una pequeña porción del ventrículo
izquierdo cerca del vértice.
Cayado aórtico
Seno coronario
Vena cava inferior
Rama marginal de la arteria
coronaria derecha
Ventrículo derecho
Vena cardíaca media
Surco interventricular posterior
Vena cava superior
Aurícula izquierda
—Venas pulmonares derechas
Aurícula derecha
Rama interventricular
posterior de la arteria
coronaria derecha
Fig. 3.59 Cara diafragmática del corazón.
1 87

Tórax
■ El margen obtuso separa las superficiespulmonares ante
rior eizquierda (fig. 3.56), esredondeadoy seextiende desde
la aurículaizquierdahasta elvérticedel corazón (fig. 3.5 8), y
está constituido en su mayor parte porel ventrículo izquier
doy superiormente poruna pequeña porción de la aurícula
izquierda.
Para la evaluación radiológica es fundamental un conoci
miento detallado de las estructuras que definen los bordes del
corazón. El borde derecho en una proyección posteroanterior
simple está formadoporla vena cava superior, la aurícula dere
cha y la vena cava inferior (fig. 3.60A). El borde izquierdo en
una proyección similar está formado por el cayado aórtico, la
arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo. El borde inferior de
esta proyección radiológica consiste en el ventrículo derecho
y el vértice del ventrículo izquierdo. En la proyección lateral
el ventrículo derecho está situado anteriormente y la aurícula
izquierda se visualiza posteriormente (fig. 3.60B).
Los tabiques internosdividenel corazónen cuatro cámaras (dos
aurículas y dos ventrículos) y dan lugar a depresiones externas
o superficiales denominadas surcos.
■ El surco coronario rodea el corazón, separando las aurí
culas delos ventrículos (fig. 3.61). En su recorrido en torno
al corazón, contiene a la arteria coronaria derecha, la vena
cardíaca menor, el seno coronario y la rama circunfleja de
la arteria coronaria izquierda.
■ Los surcos interventriculares anterior y posterior se
paran losdosventrículos; el surco interventricular anterior
se encuentra en la cara anterior del corazón y contiene la
arteria interventricular anterior y la vena cardíaca mayor
o magna, y el surco interventricular posterior se encuen
tra en la superficie diafragmática del corazón y contiene la
arteria interventricular posterior y la vena cardíaca media
o interventricular posterior.
Surcos externos
A Cayado de la aorta
Aurícula derecha------
Vena cava superior
— Vértice del corazón
Fig. 3.60 Radiografías de tórax. A. Proyección posteroanterior estándar del tórax. B. Proyección lateral estándar del corazón.

Surco coronario
Surco interventricular anterior
Rama interventricular anterior
de la arteria coronaria izquierda
Rama circunfleja de la arteria
coronaria izquierda
Surco coronario
Seno coronario
Surco interventricular posterior
Rama interventricular posterior
de la arteria coronaria derecha
Fig. 3.61 Surcos del corazón. A. Cara anterior del corazón. B. Cara diafragmática y base del corazón.
1 8 9

Estos surcos se continúan inferiormente, a la derecha del
vértice cardíaco.
Cámaras cardíacas
El corazón funcionalmente está formado pordos bombas sepa
radas por un tabique (fig. 3.62A). La bomba derecha recibe la
sangre desoxigenada del cuerpo y la envía a los pulmones. La
bomba izquierda recibe la sangre oxigenada de los pulmones
y la envía hacia el cuerpo. Cada bomba está formada por una
aurícula y un ventrículo separados por una válvula.
Las aurículas deparedesdelgadasreciben la sangre quellega
al corazón, mientras que los ventrículos con paredes relativa
mente gruesas bombean la sangre fuera del corazón.
Es necesaria más fuerza para bombear la sangre a través
del cuerpo que a través de los pulmones, por lo que la pared
muscular del ventrículo izquierdo es más gruesa que la del
derecho.
Los tabiques interauricular, interventricular y auriculoven-
tricular separan las cuatro cámaras del corazón (fig. 3.62B). La
anatomía interna de cada cámara es crítica para su función.
Vena cava superior
Aurícula izquierda
Ventrículo derecho
Aurícula derecha
Aorta torácica
190 Fig. 3.62 A. El corazón tiene dos bombas. B. Resonancia magnética de la zona media del tórax que muestra las cuatro cámaras y los tabiques.

Enposiciónanatómica, el bordederechodelcorazónestáforma
doporla aurícula derecha. Esta cámara también contribuye
a la parte derecha de la cara anterior del corazón.
La sangre que retorna a la aurícula derecha entra a través
de uno de los tres vasos siguientes:
■ Las venas cava superior e inferior, que conjuntamente reco
gen la sangre del cuerpo en el corazón.
■ El seno coronario, que retorna la sangre de las paredes del
propio corazón.
La vena cava superior entra en la parte posterosuperior de
la aurícula derecha, y la vena cava inferior y el seno coronario
entran en la parte posteroinferior de la aurícula derecha.
Desdela aurícula derecha, la sangre pasa al ventrículo dere
cho a través del orificio auriculoventricular derecho. Este
Aurícula derecha orificio se orienta hacia delante y medialmente y está cerrado
durante la contracción ventricular por la válvula tricúspide.
El interior de la aurícula derecha está dividido en dos espa
cios comunicados. Externamente esta separación está indicada
por un surco vertical poco profundo (el surco terminal del
corazón), que se extiende desde el lado derecho de la desem
bocadura de la vena cava superior hasta el lado derecho de la
desembocadura de la vena cava inferior. Internamente, esta
división está señalada por la cresta terminal (fig. 3.63), que
es una cresta muscular poco pronunciada que comienza en el
techo de la aurícula enfrente a la desembocadura de la vena
cava superiory seextiendehacia abajoporla paredlateralhasta
el labio anterior de la vena cava inferior.
Elespacioposteriora la crestaesel seno de lasvenas cavas
y derivaembriológicamente del cuerno derecho del senoveno
so. Este componente de la aurícula derecha tiene las paredes
delgadas y lisas y ambas venas cavas vacían en este espacio.
Vena cava superior
Limbo de la fosa oval
Cresta terminal
Músculos pectíneos
Fosa oval
Vena cava inferior
Válvula de la vena cava inferior Orificio del seno
Válvula del seno coronario
Fig. 3.63 Visión interna de la aurícula derecha.
Aurícula derecha
Ventrículo derecho
coronario

Tórax
El espacio anterior a la cresta, incluyendo la aurícula de
recha, en ocasiones se denomina la aurícula verdadera.
Esta terminología está basada en que se origina en la aurícula
primitivaembrionaria. Sus paredes están cubiertas por crestas
denominadas músculos pectíneos, que seexpandendesdela
cresta como las «púas de un peine». Estas crestas también se
encuentran en la orejuela derecha, que es una bolsa muscular
cónica en forma de oreja que externamente cubre la aorta as
cendente.
Otra estructura que se encuentra en la aurícula derecha
es el orificio del seno coronario, que recibe la sangre de
la mayoría de las venas cardíacas y se abre medialmente al
orificio de la vena cava inferior. Asociados a estos orificios
existen pequeños pliegues de tejido derivados de la válvula del
seno venoso embrionario (la válvula del seno coronario y la
válvula de la vena cava inferior, respectivamente). Durante
el desarrollo, la válvula de la vena cava inferior ayuda a dirigir
la sangre entrante oxigenada a través del foramen oval y ha
cia la aurícula izquierda.
Separando la aurícula derecha de la izquierda se encuen
tra el tabique interauricular, orientado hacia delante y
hacia la derecha debido a que la aurícula izquierda se sitúa
posteriormente y a la izquierda de la aurícula derecha. Existe
una depresión claramente visible en el tabique por encima del
orificiodela vena cava inferior que sedenomina fosa oval, con
un borde prominente, el limbo de la fosa oval.
La fosa oval marca la localización del foramen oval em
brionario, que es una parte importante durante la circulación
fetal. Elforamen oval permitequela sangre oxigenadaqueentra
en la aurícula derecha a través de la vena cava inferior pase
directamente a la aurículaizquierdasin atravesar lospulmones,
que no son funcionales antes del nacimiento.
Finalmente, existen numerosos pequeños orificios de las
venas cardiacas mínimas dispersas a lo largo de las paredes
de la aurícula derecha. Estas pequeñas venas drenan directa
mente del miocardio a la aurícula derecha.
Ventrículo derecho
En posición anatómica, el ventrículo derecho forma la mayor
parte dela cara anterior delcorazón y parte dela superficiedia-
fragmática. La aurícula derechaestá a la derecha delventrículo
derecho y éste, a su vez, se localiza delante y a la izquierda del
orificio auriculoventricular derecho. La sangre que entra en el
ventrículo derecho desde la aurícula derecha se desplaza, por
tanto, en sentido horizontal y hacia delante.
El tracto de salida del ventrículo derecho, que se dirige al
tronco dela pulmonar se denomina cono arterioso (infundí-
bulo). Esta área tiene paredes lisas y derivadel bulbo cardíaco
embrionario.
Las paredes de la porción de entrada del ventrículo derecho
presentan numerosas estructuras musculares irregulares que
sedenominan trabéculas carnosas (fig. 3.64). Lamayoríade
éstas se unen a las paredes del ventrículo a lo largo de toda su
longitud, formando crestas, o se unen sólo por sus extremos,
formando puentes.
Unas pocas trabéculas carnosas (músculos papilares)
tienen sólo uno de sus extremos unido a la superficie del ven
trículo, mientras queel otro extremosirvedepunto deinserción
de un cordón fibroso parecido a un tendón (cuerdas tendi
nosas) que conectan con los bordes libres de las cúspides de la
válvula tricúspide.
Existen tres músculos papilares en el ventrículo derecho.
Se denominan según su punto de origen en la superficie ven
tricular y son el músculo papilar anterior, posterior y septal:
■ El músculo papilar anterior es el mayor y más constante
de los músculos papilares y nace en la pared anterior del
ventrículo.
■ El músculo papilar posterior puede estar formado por
una, dos o tres estructuras y algunas cuerdas tendinosas
que nacen directamente de la pared del ventrículo.
■ Elmúsculopapilar septaleselmás inconstante delos mús
culospapilares, siendopequeñooestando ausente, y suscuer
das tendinosas nacen directamente de la pared septal.
Una trabécula singular especializada, la trabécula septo-
marginal (banda moderadora), forma un puente entre la
parte inferior del tabique interventricular y la base delmús
culo papilar anterior. La trabécula septomarginal incluye una
porción del sistema de conducción cardíaco, la rama derecha
del fascículo auriculoventricular hacia la pared anterior del
ventrículo derecho.
Válvula tricúspide
El agujero auriculoventricular derechoestá cerrado durante la
contracción del ventrículo por la válvula tricúspide (válvula
auriculoventricular derecha), que se denomina así porque
está formada por tres cúspides o valvas (fig. 3.64). La base de
cada cúspide está unida al anillo fibroso que rodea el orificio
auriculoventricular. Elanillofibroso ayudaa mantenerla forma
del agujero. Las cúspides se continúan entre sí en su base, las
denominadas comisuras.
El nombre de las tres cúspides, anterior, posterior y sep
tal, se basa en su posición relativa en el ventrículo derecho.
Los bordes libres de las cúspides se insertan en las cuerdas
tendinosas quenacen delosextremos delosmúsculos papilares.
Durante el llenado del ventrículo derecho la válvula tricús
pide está abierta y las tres valvas se proyectan hacia el ven
trículo derecho.
Sin lapresencia deun mecanismo decompensación, cuando
la musculatura ventricular se contrae, la valva puede ser for
zada hacia arriba por el flujo de sangre que puede volver hacia
el interior de la aurícula derecha. Sin embargo, la contracción
de los músculos papilares que se insertan en las valvas por las
cuerdas tendinosas evita la eversión de éstas hacia la aurícula
derecha.
Enresumen, losmúsculos papilaresy las cuerdastendinosas
asociadasmantienen las válvulas cerradas durante los cambios
dramáticos detamaño ventricular que seproducen durante la
contracción.

Tronco pulmonar
Cuerdas tendinosas
Vena cava superior Cayado aórtico
Cono arterioso
Músculo papilar anterior Músculo papilar posterior
Trabéculas carnosas
Orejuela derecha Orejuela izquierda
Valva semilunar anterior-
Valva semilunar derecha
Valva semilunar -------
izquierda
Válvula
' pulmonar
Músculo papilar septal
Trabécula septomarginal
Aurícula derecha
Válvula p Valva anterior
tricúspide" Valva septal
L Valva posterior
Fig. 3.64 Visión interna del ventrículo derecho.
Además, en cada valva se insertan cuerdas tendinosas de
dos músculos papilares. Esto ayuda a evitar la separación delas
valvas durante la contracción ventricular. El cierre adecuado
de la válvula tricúspidehace que la sangre salga del ventrículo
derecho hacia el tronco de la pulmonar.
La necrosis de un músculo papilar subsiguiente a un in
farto de miocardio puede dar lugar a prolapso de la válvula
asociada.
Válvula pulm onar
En el vértice del infundíbulo, el tracto de salida del ventrículo
derecho, la salida hacia el tronco de la pulmonar está cerrada
por la válvulapulmonar (ñg. 3.64), que consta detres valvas
semilunares cuyos bordes libres seproyectan hacia arriba en
la luz del tronco pulmonar. Los bordeslibres superiores decada
valva tienen una porción media engrosada, el nodulo de
la valva semilunar, y una porción lateral fina, la lúnula
de la valva semilunar (fig. 3.65).
Las valvas se denominan valvas semilunares anterior,
derecha eizquierda, según su posiciónen elfeto antes deque
secompletela rotación delostractos desalidadelosventrículos.
Cada valva forma un seno en forma de bolsillo (fig. 3.65), una
dilatación en la pareddela porcióninicial deltronco pulmonar.
Tras la contracción del ventrículo, el reflujo de la sangre llena
estos senos pulmonares y fuerza el cierre de las valvas. Esto
evita que la sangre del tronco pulmonar refluya al ventrículo
derecho.
Aurícula izquierda
La aurícula izquierda forma la mayor parte de la base o cara
posterior del corazón.
Al igual que en la aurícula derecha, la aurícula izquierda
deriva embriológicamente de dos estructuras:
■ La mitad posterior, o porción de entrada, recibe las cuatro ^
venas pulmonares (fig. 3.66). Tiene las paredes lisas y

Tórax
Nodulo
Seno pulmonar
Seno
Nodulo
Lúnula
Izquierda Anterior Derecha
Valvas semilunares
Fig. 3.65 Visión posterior de la válvula pulmonar.
deriva de la parte proximal de las venas pulmonares que se
incorporan a la aurícula izquierda durante el desarrollo.
■ La mitad anterior se continúa con la aurícula izquierda.
Contiene los músculos pectíneos y deriva de la aurícula
embrionaria primitiva. A diferencia de la cresta terminal
de la aurícula derecha, no existe ninguna estructura dife
renciada que separe los dos componentes de la aurícula
izquierda.
Eltabiqueinterauricular forma parte dela paredanterior de
la aurícula izquierda. La parte fina o depresión en el tabique
es la válvula del foramen oval y seencuentra enfrente del suelo
de la fosa oval en la aurícula derecha.
Durante el desarrollo, la válvula del foramen oval evita
que la sangre pase de la aurícula izquierda a la derecha. Esta
válvula puede no estar completamente sellada en algunos
adultos, dejando un paso por el que puede pasar una sonda
entre la aurícula derecha y la izquierda.
El ventrículo izquierdo queda anterior a la aurícula izquierda.
Contribuye a las capas anterior, diafragmática y pulmonar
izquierda del corazón, y forma el vértice.
La sangre entra en el ventrículo izquierdo a través del ori
ficio auriculoventricular izquierdo y fluye hacia delante
en dirección al vértice. La cámara tiene forma cónica, es más
larga que el ventrículo derecho y tiene la capa más gruesa de
miocardio. El tracto de salida (el vestíbulo aórtico) es pos
terior al infundíbulo del ventrículo derecho, tiene paredes lisas
y deriva del bulbo cardíaco embrionario.
Las trabéculas carnosas delventrículo izquierdo sonfinas
y delicadas a diferencia de las del derecho. El aspecto general
de las trabéculas, con crestas y puentes musculares, es similar
al del ventrículo derecho (fig. 3.67).
También existen músculos papilares junto con las cuerdas
tendinosas, y cuya estructura es como la que se describe más
arriba para el ventrículo derecho. Se suelen observar dos mús
culos papilares en el ventrículo izquierdo, el músculo papilar
anterior y el posterior, y son mayores que los del ventrículo
derecho.
En posición anatómica, el ventrículo izquierdo es algo pos
terior al derecho. El tabique interventricular forma por tanto
la pared anterior y parte de la pared derecha del ventrículo
izquierdo. El tabique consta de dos partes:
■ Una parte muscular.
■ Una parte membranosa.
La porción muscular es gruesa y forma la mayor par
te del tabique, mientras que la porción membranosa es la
parte más fina y superior de éste. Se puede considerar una
tercera porción del tabique, la zona auriculoventricular,
debido a su posición por encima de las valvas septales de la
válvula tricúspide. Esta localización superior hace que parte
del tabique se encuentre entre el ventrículo izquierdo y la
aurícula derecha.
Válvula mitral
El orificio auriculoventricular izquierdo se abre en el lado pos
terior derecho de la zona superior del ventrículo izquierdo. Se
cierra durante la contracción ventricular mediante la válvula
mitral (válvula auriculoventricular izquierda), que tam
bién se denomina válvula bicúspidedebido a que tiene dos val
vas, la valva anterior y la posterior (fig. 3.67). Las bases de
las valvas están fijadas a un anillo fibroso que rodea el agujero
y las valvas se continúan una con otra en las comisuras. La
acción coordinada de los músculos papilares y de las cuerdas
tendinosas se produce del mismo modo que se describió en el
ventrículo derecho.
Válvula aórtica
Elvestíbulo aórtico o tracto de salidadel ventrículo izquierdo se
continúa superiormente con la aorta ascendente. Elagujero del
ventrículo izquierdo hacia la aorta está cerrado por la válvula
aórtica. Estaválvulaesdesimilarestructura alapulmonar. Está
formadaportresvalvas semilunares con un bordelibrequese
proyectahacia arriba en la luzdela aorta ascendente (fig. 3.68).
Entre las valvas semilunares y la pared de la aorta ascen
dente existen senos en forma de bolsillo: los senos aórticos
derecho, izquierdo y posterior. Las arterias coronarias de
recha e izquierda se originan en los senos aórticos derecho
e izquierdo, respectivamente. Debido a ello, el seno aórtico

A
Cayado aórtico
Orejuela izquierda
Arterias pulmonares
Venas pulmonares
de la fosa oval
Aurícula izquierda
mitral
Aorta torácica
Vena pulmonar derecha
Esófago
Aurícula izquierda
Vena pulmonar izquierda
Aorta ascendente Ventrículo derecho
Fig. 3.66 Aurícula izquierda. A. Visión interna. B. Tomografía computarizada que muestra la entrada de las venas pulmonares en la aurícula
izquierda.
195

Cayado aórtico
Valva anterior de la válvula mitral
Cuerdas tendinosas
Músculo papilar
anterior
Ttabéculas carnosas
Músculo
posterior
Arterias pulmonares
Venas pulmonares
Aurícula izquierda
Seno coronario
Valva posterior de la válvula mitral
Fig. 3.67 Visión interna del ventrículo izquierdo.
posterior y su valva son, en ocasiones, denominados seno y
valva no coronarios.
El funcionamiento de la válvula aórtica es similar a la de la
válvulapulmonar con una importante característica adicional:
cuando la sangre refluyetras la contracción ventricular yllena
los senos aórticos, seveforzada automáticamente al interior de
las arterias coronarias debido a que estos vasos se originan en
los senos aórticos derecho e izquierdo.
Valvas semilunares
196 Fig. 3.68 Visión anterior de la válvula aórtica.

Patología valvular
Los problemas valvulares son básicamente de dos tipos:
■ Incompetencia (insuficiencia), que está producida
por una mala función de las válvulas.
■ Estenosis, o estrechamiento del orificio, causada por la
incapacidad de la válvula de abrirse completamente.
La valvulopatía mitral suele tratarse de un patrón
mixto de estenosis e incompetencia, uno de los cuales suele
predominar. Tanto la estenosis como la incompetencia
producen mal funcionamiento de la válvula y alteraciones
subsecuentes en el corazón, entre las que se incluyen:
■ Hipertrofia del ventrículo izquierdo (esapreciablemente
menos marcada en pacientes con estenosis mitral).
■ Aumento de la presión venosa pulmonar.
■ Edema pulmonar.
■ Dilatación e hipertrofia de la aurícula izquierda.
La valvulopatía aórtica, tanto la estenosis aórtica
como la incompetencia (reflujo) aórtico pueden producir
una importante insuficiencia cardíaca.
La patología valvular del lado derecho del corazón
(afectación de las válvulas tricúspide o pulmonar)
suele ser producida por infección. La valvulopatía
resultante produce unos cambios de presión anormales
en la aurícula y ventrículo derechos, y esto puede llevar
a una insuficiencia cardíaca.
Esqueleto cardíaco
El esqueleto cardíaco es una estructura de tejido conjuntivo
fibroso denso en forma de cuatro anillos con zonas interco-
nectadas en un plano entre las aurículas y los ventrículos. Los
cuatro anillos del esqueleto cardíaco rodean los dos orificios
auriculoventriculares, la salida de la aorta y el agujero para el
tronco pulmonar. Son losllamados anillos fibrosos. Entre las
áreas interconectadas se incluyen:
■ El trígono fibroso derecho, que se trata de un área en
grosada detejido conjuntivoentre el anillo aórtico y el anillo
auriculoventricular derecho.
■ Eltrígono fibrosoizquierdo, queesun área engrosada de
tejido conjuntivo entre el anillo aórtico y el anillo auriculo
ventricular izquierdo (fig. 3.69).
Elesqueleto cardíaco ayuda a mantener la integridadde los
orificios que rodea y proporciona una zona de inserción para
las válvulas. También separa la musculatura de la aurícula
de la musculatura de los ventrículos. El miocardio auricular
se origina en la zona superior de los anillos, mientras que el
miocardio ventricular se origina en el margen inferior de los
anillos.
El esqueleto cardíaco también genera divisiones de tejido
conjuntivo denso que aíslan eléctricamente las aurículas de
Anillo
Fig. 3.69 Esqueleto cardíaco (aurículas resecadas). 197
Trígono fibroso izquierdo
Anillo fibroso de la válvula aórtica
Anterior
Anillo fibroso de la válvula pulmonar
Fascículo auriculoventricular
auriculoventricular
izquierdo
Anillo auriculoventricular
derecho
Trígono fibroso derecho
Posterior
Izquierda Derecha

Tórax
los ventrículos. El fascículo auriculoventricular que pasa a
través del anillo es la única conexión entre estos dos conjuntos
de miocardio.
Vascularización coronaria
Dos arterias coronarias surgen desde los senos aórticos en la
zona inicial de la aorta ascendente e irrigan los músculos y
otros tejidos del corazón. Rodean el corazón en el surco coro
nario, con ramas marginales e interventriculares, a lo largo de
los surcos interventriculares, que convergen en el vértice del
corazón (fig. 3.70).
El retorno venoso pasa a través de las venas cardíacas, la
mayoría de las cuales vacían en el seno coronario. Esta gran
estructura venosa se localiza en el surco coronario, en la cara
posterior del corazón entre la aurículay elventrículo izquierdo.
El seno coronario drena en la aurícula derecha, entre la de
sembocadura de la vena cava inferior y el orificio auriculoven
tricular derecho.
Arterias coronarias
Arteria coronaria derecha. La arteria coronaria derecha se
origina en el seno aórtico derecho de la aorta ascendente.
Pasa anteriormente y después desciende verticalmente en
el surco coronario, entre la aurícula derecha y el ventrículo
derecho (fig. 3.71 A). Al llegar al borde inferior del corazón,
se dirige posteriormente y continúa en el surco sobre la
cara diafragmática y la base del corazón. Durante este
recorrido, surgen numerosas ramas del tronco principal
del vaso:
■ Una primera rama auricular pasa por el surco entre la
aurícula derecha y la aorta ascendente y da la rama para
el nodulo sinoauricular (fig. 3.71 A), que rodea pos
teriormente a la vena cava superior para irrigar el nodulo
sinoauricular.
■ Una rama marginal derecha se desprende cuando la
arteria coronaria derecha se aproxima al margen inferior
(agudo) del corazón (fig. 3.71A.B) y continúa a lo largo de
este borde hacia el vértice del corazón.
■ Conforme la arteria coronaria derecha continúa en la base/
cara diafragmática del corazón, proporciona una pequeña
rama para el nodulo auriculoventricular antes dedar su ra
ma terminal mayor, la rama interventricular posterior
(fig. 3.71 A), que se sitúa en el surco interventricular pos
terior.
Laarteria coronariaderechairriga la aurículay elventrículo
derechos, los nódulos sinusal y auriculoventricular, el tabique
interauricular, una parte de la aurícula izquierda, el tercio
posteroinferior del tabique interventricular y parte de la cara
posterior del ventrículo izquierdo.
Arteria coronaria izquierda. La arteria coronaria izquierda
se origina del seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente.
Pasa entre el tronco pulmonar y la aurícula izquierda an
tes de entrar en el surco coronario. En su salida por detrás
del tronco pulmonar, la arteria se divide en sus dos ramas
terminales, la interventricular anterior y la circunfleja
(fig. 3.71 A).
■ La rama interventricular anterior (arteria descen
dente anterior izquierda) (fig. 3.71A,C), que continúa
rodeando el lado izquierdo deltronco pulmonar y desciende
de manera oblicua hacia el vértice del corazón en el surco
interventricular anterior (fig. 3.71A,C). Durante su reco
rrido, puede dar una o dos ramas diagonales grandes que
descienden diagonalmente cruzando la superficie anterior
del ventrículo izquierdo.
■ La rama circunfleja (fig. 3.71A.C), que discurre hacia la
izquierda, enel surcocoronarioy a labase/caradiafragmática
del corazón y generalmente termina antes de alcanzar el
surco interventricular posterior; una gran rama, la arteria
marginal izquierda (fig. 3.71A.C), generalmente nace y
continúacruzandoelmargenobtusoredondeadodelcorazón.
Elpatrón dedistribución dela arteria coronaria izquierdale
permite irrigar la mayoría dela aurículay el ventrículo izquier
do, y la mayor parte deltabique interventricular, incluyendo el
fascículo auriculoventricular y sus ramas.
Variaciones en el patrón de distribución de las arterias co
ronarias. Existen algunas variaciones principales en los pa
trones de distribución básica de las arterias coronarias:
■ El patrón de distribución descrito anteriormente, con una
arteria coronaria derecha y otra izquierda, es el más común
y consta de una arteria coronaria derecha dominante. Esto
significa que la rama interventricular posterior nace de la
arteria coronaria derecha. La arteria coronaria derecha
irriga, por tanto, una gran parte de la pared posterior del
ventrículo izquierdo y la arteria circunfleja de la arteria
coronaria izquierda es relativamente pequeña.

Aorta ascendente
Ramas marginales
Surco coronario
Ramas interventriculares
posteriores
Ramas marginales
Ramas interventriculares
anteriores
Surco
Posterior
Derecha
Orificio auriculoventricular
derecho
Anterior
Senos aórticos
Izquierda
coronario
Seno
Fig. 3.70 Vascularización cardíaca. A. Visión anterior. B. Visión superior (aurículas resecadas). 199

Tórax
Arteria coronaria derecha-
/
r
de la arteria coronaría derecha
Rama circunfleja Rama interventricular anterior
Rama interventricular posterior
Rama marginal derecha
- Rama marginal
izquierda
200
Fig. 3.71 A. Visión anterior del sistema arterial coronario. Arteria coronaria derecha dominante. B. Visión oblicua anterior izquierda de la
arteria coronaria derecha. C. Visión oblicua anterior derecha de la arteria coronaria izquierda.

Arteria coronaria izquierda
Rama marginal izquierda
de la rama circunfleja
diagonal de la rama
interventricular anterior
Rama de la arteria
coronaria izquierda para
el nódulo sinoauricular
Rama circunfleja de la arteria
coronaria izquierda
Rama interventricular anterior
de la arteria coronaria izquierda
Rama marginal derecha de la
arteria coronaria derecha Rama interventricular posterior de la rama
circunfleja de la arteria coronaria izquierda
Fig. 3.72 Arteria coronaria izquierda dominante.
Por el contrario, en los corazones con una arteria coronaria
izquierda dominante, la rama interventricular posterior
nace de una gran rama circunfleja e irriga la mayoría de la
pared posterior del ventrículo izquierdo (fig. 3.72).
Otropunto devariación serelaciona conel aporte arterial de
los nódulos sinusal y auriculoventricular. En la mayoría
de los casos, estas dos estructuras están irrigadas por la
arteria coronaria derecha. Sin embargo, en ocasiones, los
vasos delarama circunfleja dela arteria coronariaizquierda
son los que irrigan estas estructuras.
Terminología clínica para las arterias coronarias
En la práctica, los médicos emplean diferentes nombres
para los vasos coronarios. La arteria coronaria izquierda
corta se conoce también como tronco principal
izquierdo. Una de sus ramas primarias, la arteria
interventricular anterior, se denomina también arteria
descendente anterior izquierda (DAI). De igual modo,
la rama terminal de la arteria coronaria derecha, la
arteria interventricular posterior, se denomina arteria
descendente posterior (DP).
201

Tórax
Infarto de miocardio
Un infarto de miocardio se produce cuando la perfusión del
miocardio es insuficiente para satisfacer las necesidades
metabólicas del tejido, lo que provoca una lesión tisular
irreversible. La causa más frecuente es la oclusión total
de una arteria coronaria principal.
Arteriopatía coronaria
La oclusión de una arteria coronaria principal, debido
generalmente a aterosclerosis, provoca la oxigenación
inadecuada de un área del miocardio y necrosis celular
(fig. 3.73). La gravedad del problema se relacionará con el
tamaño y la localización de la arteria afectada, con el carácter
completo o incompleto del bloqueo y con la existencia de
vasos colaterales que perfundan el territorio a partir de otros
vasos. Dependiendo de la gravedad, los pacientes pueden
desarrollar dolor (angina) o un infarto de miocardio (IM).
Intervención coronaria percutánea
En esta técnica, un tubo fino y largo (un catéter) se inserta
en la arteria femoral a nivel del muslo y se introduce a
través de las arterias ilíacas externa y común, hasta llegar
a la aorta abdominal. Se sigue ascendiendo a través de la
aorta torácica hasta los orígenes de las arterias coronarias.
El abordaje a las coronarias también puede realizarse a
través de las arterias radial o braquial. A continuación,
un alambre fino se introduce en la arteria coronaria y se
usa para atravesar la estenosis. Después, un balón fino
se introduce sobre el alambre y se puede inflar a nivel
de la obstrucción, lo que aumenta su diámetro; esto se
denomina angioplastia. En la mayoría de los casos, esto
se complementa con la colocación de una malla fina de
alambre (un stent) en el interior de la obstrucción para
mantenerla abierta. Otras intervenciones percutáneas son
la extracción por aspiración de un trombo coronario
y la ablación rotatoria de una placa.
Injertos de derivación coronaria
Si la lesión de una arteria coronaria es demasiado extensa
para tratarla mediante una intervención percutánea,
puede que se requiera un injerto de derivación de la arteria
coronaria. La vena safena mayor, en la extremidad inferior,
se extrae y se usa como injerto. Se secciona en varios
fragmentos, cada uno de los cuáles se usa para derivar los
segmentos bloqueados de las arterias coronarias. También
se pueden usar las arterias torácica interna y radial.
Arteria
interventricular
anterior
Arteria-
interventricular
anterior
Fig. 3.73 A y B. Imagen de TC en proyección de intensidad máxima (PIM) del corazón. A. Arteria interventricular anterior (descendente
anterior izquierda) normal. B. Arteria interventricular anterior (descendente anterior izquierda) estenótica (calcificada). C y D. Imagen
de TC de reconstrucción multiplanar (RMP) de eje largo vertical del corazón. C. Arteria interventricular anterior (descendente anterior
izquierda) normal. D. Arteria interventricular anterior (descendente anterior izquierda) estenótica (calcificada).

Síntomas clásicos del infarto de miocardio
Los síntomas típicos son la pesadez o presión torácica,
que puede ser intensa, de más de 20 minutos de
duración, y a menudo se asocia a diaforesis. El dolor
torácico (que puede describirse como si «un elefante
se sentase en el tórax», o utilizando un puño cerrado
para describirlo [signo de Levine]) a menudo se irradia
a los brazos (al izquierdo con más frecuencia que al
derecho) y se puede asociar a náuseas. La gravedad de
la isquemia y del infarto depende de la velocidad con
la que se ha producido la estenosis y de si han podido
desarrollar o no vasos colaterales.
Conceptos prácticos Conceptos prácticos
Diferencias de los síntomas del infarto de
miocardio entre hombres y mujeres
Aunque los hombres y las mujeres pueden presentar los
síntomas típicos de dolor torácico intenso, sudoración
fría y dolor en el brazo izquierdo, las mujeres son
más propensas que los hombres a tener síntomas más
sutiles y menos reconocibles, como dolor abdominal,
dolorimiento en la mandíbula o la espalda, náuseas,
disnea, o simplemente fatiga. El mecanismo de esta
diferencia no se conoce, pero es importante tener en
cuenta la isquemia cardíaca ante una amplia gama de
síntomas.
Cardiopatías congénitas frecuentes
Las alteraciones más frecuentes que tienen lugar durante
el desarrollo son las que se producen por un defecto en los
tabiques auricular y ventricular.
Un defecto en el tabique interauricular permite que
la sangre pase de un lado del corazón al otro desde la
cámara con mayor presión; esto se denomina clínicamente
cortocircuito. Una comunicación interauricular (CIA)
permite el paso de la sangre oxigenada desde la aurícula
izquierda (mayor presión) a través de la CIA a la aurícula
derecha (menor presión). Muchos pacientes con CIA son
asintomáticos, pero en algunos casos puede ser necesario
el cierre quirúrgico o mediante dispositivos endovasculares
de la CIA. En ocasiones, el aumento del flujo en la aurícula
derecha durante años puede ocasionar una hipertrofia de la
aurícula y del ventrículo derechos y una dilatación del tronco
pulmonar, produciendo hipertensión arterial pulmonar.
Las cardiopatías congénitas más frecuentes son las
que se producen en el tabique interventricular, con la
denominada comunicación interventricular (CIV). Estas
lesiones son más frecuentes en la parte membranosa
del tabique y permiten que la sangre pase del ventrículo
izquierdo (mayor presión) al ventrículo derecho (menor
presión); esto lleva a una hipertrofia del ventrículo derecho
y una hipertensión arterial pulmonar. En caso de que sea
lo suficientemente grande y no se trate, las CIV pueden
producir problemas clínicos importantes que precisen de
tratamiento quirúrgico.
En ocasiones, el conducto arterioso, que conecta la
rama izquierda de la arteria pulmonar con la parte inferior
del cayado aórtico, no se cierra en el nacimiento. Cuando
esto ocurre, la sangre oxigenada del cayado aórtico (mayor
presión) pasa a la rama izquierda de la arteria pulmonar
(menor presión) y produce una hipertensión pulmonar.
Esto se denomina conducto arterioso persistente
o permeable (CAP).
Todos estos defectos producen un cortocircuito de
izquierda a derecha, lo que quiere decir que la sangre
oxigenada de la parte izquierda del corazón se mezcla
con la sangre desoxigenada del lado derecho antes de
pasar a la circulación pulmonar. Estos cortocircuitos
normalmente son compatibles con la vida, pero puede
ser necesaria la cirugía o un tratamiento endovascular.
En raras ocasiones el cortocircuito es de derecha a
izquierda. De forma aislada este defecto es mortal; sin
embargo, se suele asociar a otras anomalías en las que
parte de la sangre desoxigenada retorna a los pulmones
y a la circulación sistémica.
203

Tórax
La auscultación del corazón muestra el ciclo cardíaco
normal audible, que permite valorar la frecuencia
cardíaca, el ritmo y la regularidad. Además, pueden
apreciarse soplos cardíacos que se manifiestan como
ruidos característicos en cada una de las fases del ciclo
cardíaco (fig. 3.74).
Auscultación cardíaca
calibre para formar el seno coronario que termina en la
aurícula derecha (fig. 3.75B).
Vena cardíaca media. La v e n a c a r d ía c a m e d ia (v e n a
in te r v e n tr ic u la r p o s te r io r ) comienza cerca del vértice
del corazón y asciende en el surco interventricular posterior
hacia el seno coronario (fig. 3.75B). Se asocia a la rama
interventricular posterior de la arteria coronaria derecha o
izquierda a lo largo de todo su recorrido.
Otras venas cardíacas. Dos grupos de venas cardíacas adicio
nales también participan en el drenaje venoso del corazón:
cardíacos «lupp» «dubb» «lupp»
♦SÍSTOLE * *— DIÁSTOLE— * ♦SÍSTOLE ■
Cierre de las válvulas
mitral y tricúspide
Cierre de las válvulas
aórtica y pulmonar
Presión
ventricular
Sonidos
Vena cardíaca menor. La v e n a c a r d ía c a m e n o r comienza
en la parte anteroinferior del surco coronario entre la aurí
cula derecha y el ventrículo derecho (fig. 3.75A). Continúa
en este surco hacia la base/cara diafragmática del corazón
donde entra en el seno coronario en su extremo auricu
lar. Acompaña a la arteria coronaria derecha en todo su
recorrido y puede recibir una v e n a m a r g in a l d e r e c h a
(fig. 3.75A). Esta pequeña vena acompaña a la rama mar
ginal de la arteria coronaria derecha a lo largo del margen
agudo del corazón. Si la vena marginal derecha no se une a
la vena cardíaca menor penetra directamente en la aurícula
derecha.
Vena posterior del ventrículo izquierdo. La v en a c a r d ía c a
p o ste rio r se sitúa en la cara posterior del ventrículo izquier
dojusto a la izquierda dela vena cardíaca media (fig. 3.75B),
o bien entra directamente en el seno coronario o bien se une
a la vena cardíaca mayor.
Fig. 3.74 Sonidos cardíacos y su relación con el cierre de las
válvulas, el electrocardiograma (ECG) y la presión ventricular.
Venas cardíacas
El sen o co ro n ario recibecuatro tributarias principales: la ma
yor, la media, la menor y las venas cardíacas posteriores.
Vena cardíaca mayor. La v e n a c a r d ía c a m ay o r (m ag n a)
comienza en el vértice del corazón (fig. 3.75A), y asciende
en el surco interventricular anterior donde se relaciona
con la arteria interventricular anterior y, habitualmente se
denomina v e n a in te r v e n tr ic u la r a n te r io r . Llegando al
seno coronario, la vena cardíaca mayor gira a la izquierda y
continúa por la base/cara diafragmática del corazón. En este
punto, se asocia con la rama circunfleja de la arteria coro
naria izquierda. Siguiendo su camino en el surco coronario,
la vena cardíaca mayor gradualmente va aumentando de
■ Las v en as a n te r io r e s del v e n trícu lo d e re ch o (v en as
card íacas an terio res) sonpequeñas venasquenacen en la
paredanterior delventrículoderecho (fig. 3.75A). Cruzan el
surco coronario y entran en la pared anterior de la aurícula
derecha. Drenan la parte anterior delventrículo derecho. La
vena marginal derecha puede formar parte de este grupo si
no se une a la vena cardíaca menor.
■ Tambiénseha descritoun grupodevenascardíacasmínimas
(venas de Tebesio). Drenan directamente en las cavidades
cardíacas, son muy numerosas en la aurícula y ventrículo
derechos, aparecen ocasionalmente en la aurícula izquierda
y son raras en el ventrículo izquierdo.
Linfáticos coronarios
Losvasos linfáticos del corazón siguen a las arterias coronarias
y drenan fundamentalmente en:
■ Nódulos braquiocefálicos, anteriores a las venas braquioce-
fálicas.
■ Enlosnódulos traqueobronquiales en el extremo inferior de
la tráquea.

Vena cardíaca posterior
Seno coronario
Vena marginal derecha Vena cardíaca media
Venas anteriores del
ventrículo derecho
Seno coronario
3na interventricular anterior
Fig. 3.75 Venas cardíacas mayores. A. Visión anterior de las venas cardíacas mayores. B. Visión posteroinferior de las venas cardíacas mayores.

Tórax
La musculatura de las aurículas y los ventrículos es capaz de
contraerseespontáneamente. Elsistemadeconducción cardíaco
inicia y coordina la contracción. El sistema de conducción car
díaco está formado por los nódulos y redes de células miocárdi-
cas especializadas organizadasen cuatro componentes básicos:
■ El nodulo sinoauricular.
■ El nodulo auriculoventricular.
■ El fascículo auriculoventricular con sus ramas derecha e
izquierda.
■ Elplexo subendocárdico decélulas deconducción (las fibras
de Purkinje).
Este singular patrón de distribución del sistema de conduc
ción cardíaco establece una importante vía unidireccional de
excitación/contracción. Alolargo desurecorrido, losfascículos
grandes del sistema deconducción están aislados delmiocardio
circundante por tejido conjuntivo. Esto tiende a reducir la es
timulación y contracción inapropiadas delas fibras musculares
cardíacas.
Elnúmerodecontactos funcionales entre las vías deconduc
ción y la musculatura cardíaca aumenta de forma importante
en el plexo subendocárdico.
Deestemodo seestablece una onda unidireccional deexcita
ción y contracción que se desplazadesdelos músculos papilares
y elvértice delosventrículos hasta lostractos desalida arterial.
Sistema de conducción cardíaco
El sistema de conducción cardíaco puede verse afectado
por las arteriopatías coronarias. El ritmo normal puede
verse alterado si la vascularización de sistema de
conducción cardíaco se afecta. Si una arritmia afecta al
ritmo cardíaco o al orden de contracción de las cámaras
cardíacas, puede producirse un fracaso cardíaco y la
muerte.
Sistema de conducción cardíaco
Nodulo sinoauricular
Los impulsos comienzan en el n od u lo sin o a u ricu la r (sin u
sal), el marcapasos cardíaco. Estegrupodecélulas selocalizaen
el extremo superior dela cresta terminal en la unión dela vena
cava superiory la aurícula derecha (fig. 3.76A). Estaesla unión
también de las partes de la aurícula derecha que derivan de
seno venoso embrionario y de la aurícula propiamente dicha.
Las señales excitatorias generadas en el nodulo sinoauri
cular se extienden a lo largo de las aurículas produciendo la
contracción del músculo.
Nodulo auriculoventricular
A continuación, la onda deexcitación en las aurículas estimula
el n od u lo a u ricu lo v e n tric u la r, que se localiza cerca de la
desembocadura del seno coronario, cerca de la inserción de
la valva septal de la válvula tricúspide, y en el interior del tabi
que interventricular (fig. 3.76A).
El nodulo auriculoventricular es un grupo de células es
pecializadas que forman el inicio de un elaborado sistema de
tejido de conducción, el fascículo auriculoventricular, que
extiende el impulso excitatorio a toda la musculatura ven
tricular.
Fascículo auriculoventricular
El fa s c íc u lo a u r ic u lo v e n tr ic u la r es una continuación
directa del nodulo auriculoventricular (fig. 3.76A). Sigue
a lo largo del borde inferior de la parte membranosa del ta
bique interventricular antes de dividirse en rama derecha e
izquierda.
La ra m a d e re ch a continúa por el lado derecho del tabi
que interventricular hacia el vértice del ventrículo derecho.
Desde el tabique entra en la trabécula septomarginal para
alcanzar la base del músculo papilar anterior. En este punto,
se divide y continúa con los elementos finales del sistema de
conducción cardíaca, el plexo subendocárdico de las células
de conducción ventricular o fibras de Purkinje. Esta red de
células especializadas se extiende a lo largo del ventrículo
para inervar la musculatura ventricular incluyendo los mús
culos papilares.
Lara m a izqu ierd a pasa al lado izquierdo del tabique mus
cular interventriculary desciendehacia el vértice delventrículo
izquierdo (fig. 3.76B). A lo largo de su recorrido va propor
cionando ramas que finalmente se continúan con el p lexo
su b e n d o c á rd ic o de c é lu la s de c o n d u c c ió n (fib ra s de
P u rk in je). Al igual que en el lado derecho, esta red de células
especializadas extiende los impulsos excitatorios a través del
ventrículo.
Inervación cardíaca
La parte autónoma del SNP es la responsable directa de la
regulación de:
■ La frecuencia cardíaca.
■ La fuerza de cada una de las contracciones.
■ El gasto cardíaco.

Vena cava superior
Haz auriculoventricular
Nodulo auriculoventricular
Fascículo
Tronco pulmonar
Nódulo sinoauricular
Fascículo derecho
Trabécula
septomarginal
Músculo papilar
anterior — Venas pulmonares
derechas
Aorta
Músculo papilar
posterior
Aurícula izquierda
Vena cava inferior
Ventrículo derecho
Músculo papilar anterior ^
Aorta
Tronco pulmonar
Fig. 3.76 Sistema de conducción del corazón. A. Cámaras derechas. B. Cámaras izquierdas.

Tórax
El p lexo c a rd ía c o está formado por terminaciones tanto
del sistema parasimpático como del simpático. Esteplexo cons
ta de una p a rte su p e rficia l, por debajo del cayado aórtico
y entre éste y el tronco pulmonar (fig. 3.77A), y una p a rte
profund a, entreelcayadoaórtico yla bifurcación delatráquea
(fig. 3.77B).
Desde el plexo cardíaco, pequeños ramos de nervios mix
tos, constituidas por fibras tanto simpáticas como parasim
páticas, inervan el corazón. Estos ramos afectan al tejido
nodal y a otros componentes del sistema de conducción, los
vasos sanguíneos coronarios y la musculatura auricular y
ventricular.
Nervios cardíacos del tronco simpático
Nervio
izquierdo
■Nervios cardíacos
del tronco simpático
Nervio vago
Ramos vagales cardíacos
Cayado aórtico
Vena cava superior
Plexo cardíaco superficial
Tronco pulmonar
laríngeo recurrente derecho
Nervio vago derecho
Plexo cardíaco profundo
Fig. 3.77 Plexo cardíaco. A. Superficial. B. Profundo.

Inervación parasimpática
La estimulación del sistema parasimpático:
■ Reduce la frecuencia cardíaca.
■ Reduce la fuerza de contracción.
■ Produce una vasoconstricción de las arterias coronarias.
Las fibras parasimpáticas preganglionares alcanzan el co
razón como ramificaciones cardíacas desde los nervios vagos
derecho e izquierdo. Estas entran en el plexo cardíaco y hacen
sinapsis en los ganglios localizados bien en el interior del plexo
o en las paredes de las aurículas.
Inervación simpática
La estimulación del sistema simpático:
■ Aumenta la frecuencia cardíaca.
■ Aumenta la fuerza de contracción.
Las fibras simpáticas alcanzan el corazón a través de los
nervios cardíacos que nacen del tronco simpático. Las fibras
simpáticas preganglionares de los cuatro o cinco segmentos
superiores de la médula espinal torácica penetran y cruzan el
tronco simpático. Hacen sinapsis en los ganglios simpáticos
cervicales y torácicos superiores, y las fibras posganglionares
continúan en forma de ramos bilaterales desde el tronco sim
pático hasta el plexo cardíaco.
Aferencias viscerales
Las aferencias viscerales del corazón también forman parte
del plexo cardíaco. Estas fibras atraviesan el plexo cardíaco y
retornan al sistema nervioso central en los nervios cardíacos
desde los troncos simpáticos y en los ramos cardíacos vagales.
Las aferencias asociadas a los nervios cardíacos vagales
retornan através delnerviovago [X]. Lasalteraciones sensitivas
en la presión sanguínea y en la composición química de la
sangre están directamente implicadas en los reflejos cardíacos.
Las aferencias asociadas a los nervios cardíacos desde
los troncos simpáticos retornan a la zona cervical o toráci
ca del tronco simpático. Si se encuentran en la parte cervical
deltronco, normalmente descienden a laregión torácica donde
vuelven a entrar en los cuatro o cinco segmentos torácicos
superiores de la médula espinal junto con las aferencias de la
región torácica del tronco simpático. Las aferencias viscerales
asociadas al sistema simpático conducen la sensación
dolorosa del corazón, que es detectada a nivel celular como
situaciones de lesión tisular (p. ej., isquemia cardíaca). Este
dolor es a menudo «referido» en una región cutánea inervada
por los mismos niveles medulares (v. Conceptos prácticos:
Dolor referido y Caso 4.
Tronco pulmonar
El tr o n c o p u lm o n a r está incluido en el saco pericárdico
(fig. 3.78), está cubierto por una capavisceral depericardio se
roso yestá asociado a la aorta ascendente en una vaina común.
Aurícula derecha
Vena cava superior
Arteria pulmonar
derecha
pulmonares
derechas
Aorta
ascendente
Vena
superior
Arteria pulmonar
Izquierda
Venas
pulmonares
izquierdas
Seno pericárdico oblicuo
Tronco pulmonar Cayado
vena cava inferior
Fig. 3.78 Vasos mayores del mediastino medio. A. Visión anterior. B. Visión posterior. 209

Tórax
Nace en el cono arterioso delventrículoderecho en el comienzo
del tronco pulmonar, ligeramente anterior al orificio aórtico y
asciende, desplazándoseposteriormentey ala izquierda, situán
dose inicialmente anterior y después a la izquierda de la aorta
ascendente. A nivel aproximadamente del disco intervertebral
entre las vértebrasTVyTVI, enfrente del margen izquierdo del
esternón y posterior al tercer cartílago costal, el tronco de la
pulmonar se divide en:
■ La arteria pulmonar derecha, que sedirige a la derecha, por
detrás de la aorta ascendente y la vena cava superior, para
entrar en el pulmón derecho.
■ La arteria pulmonar izquierda, que pasa inferior al cayado
de la aorta y anterior a la aorta descendente para entrar en
el pulmón izquierdo.
Aorta ascendente
La a o rta a sce n d en te está contenida en el saco pericárdico y
está cubierta por una capa visceral del pericardio seroso, que
también rodea el tronco pulmonar dentro deuna vaina común
(fig. 3.78A).
El origen de la aorta ascendente es el orificio aórtico en
la base del ventrículo izquierdo, que se encuentra a nivel del
borde inferior del tercer cartílago costal izquierdo, posterior a
la mitadizquierdadel esternón. Discurre en dirección superior,
ligeramente hacia delante y a la derecha, y continúa hasta el
nivel del segundo cartílago costal derecho. En este punto, en
tra en el mediastino superior donde forma el llamado cayado
aó rtico .
Inmediatamente superioral punto en quela aorta ascenden
te nace del ventrículo izquierdo, existen tres pequeñas promi
nencias enfrentedelas valvassemilunares dela válvula aórtica.
Se trata delos senos aórticos posterior, derecho eizquierdo. Las
arterias coronarias derecha eizquierdase originan delos senos
aórticos derecho e izquierdo, respectivamente.
Otros vasos
La mitad inferior de la v en a cav a su p e rio r se localiza en el
interior del saco pericárdico (fig. 3.78B). Pasa a través del
pericardio fibroso, aproximadamente a nivel del segundo
cartílago costal y entra en la aurícula derecha por la parte
inferior del tercer cartílago costal. La parte que se encuentra
en el interior del saco pericárdico está cubierta de pericardio
seroso excepto en una pequeña zona sobre su superficie pos
terior.
Tras pasar a través del diafragma, aproximadamente a
nivel de la vértebra TVIII, la v en a cav a in fe rio r entra en el
pericardio fibroso. Una pequeña porción de este vaso se sitúa
en el interior del saco pericárdico antes deentrar en la aurícula
derecha. Enel interior del saco pericárdicoestá cubierta deperi
cardio seroso excepto en una pequeña porción de su superficie
posterior (fig. 3.78B).
Un segmento muy pequeño de cada una de las venas
pulmonares se localiza también en el interior del saco peri
cárdico. Estas venas, habitualmente dos desde cada pulmón,
atraviesan el pericardio fibroso y entran en la zona superior
de la aurícula izquierda en su superficie posterior. En el saco
pericárdico, todo excepto una parte de la cara posterior de
estas venas está cubierto por pericardio seroso. Además, el
seno pericárdico oblicuo se encuentra entre las venas
pulmonares derechas e izquierdas, en el interior del saco
pericárdico (fig. 3.78B).
Mediastino superior
El mediastino superior se encuentra posterior al manubrio
esternal y anterior a los cuerpos de las primeras cuatro vérte
bras torácicas (v. fig. 3.52).
■ Su límite superior es un plano oblicuo que pasa desde la es
cotadurayugular hacia arriba y posterior al borde superior
de la vértebra TI.
■ Inferiormente, un plano transversal quepasa desdeel ángu
lo esternal hasta el disco intervertebral entre las vérte
bras TIV/V lo separa del mediastino inferior.
■ Lateralmente, está limitado por la porción mediastínica de
la pleura parietal a cada lado.
El mediastino superior se continúa con el cuello superior
mente e inferiormente con el mediastino inferior.
Las principales estructuras que seencuentran en el medias
tino superior (fig. 3.79 y 3.80) incluyen:
■ El timo.
■ Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda.
■ La vena intercostal superior izquierda.
■ La vena cava superior.
■ El cayado de la aorta con sus tres ramas principales.
■ La tráquea.
■ El esófago.
■ Los nervios frénicos.
■ Los nervios vagos.
■ El ramo laríngeo recurrente izquierdo del nervio vago
izquierdo.
■ El conducto torácico.
■ Otros pequeños nervios y vasos sanguíneos y linfáticos.
Timo
Eltimo es el componente más anterior delmediastino superior,
situándose inmediatamente por detrás del manubrio del es
ternón. Es una estructura bilobulada asimétrica (fig. 3.81).
El timo se puede prolongar superiormente en el cuello has
ta la glándula tiroides; una prolongación inferior se extiende
típicamente al mediastino anterior sobre el saco pericárdico.

Bronquio principal derecho Esófago
Cayado aórtico
Bronquio principal izquierdo
Tronco pulmonar
Aorta torácica
Aorta ascendente
Vena cava superior
Arteria carótida común derecha
Vena yugular interna derecha
Vena subclavia
Tráquea
Esófago
Vena yugular interna izquierda
Vena subclavia izquierda
Fig. 3.79 Estructuras del mediastino superior.
Tronco braquiocefálico B
Timo Manubrio del esternón Vena braquiocefálica derecha
Vena braquiocefálica derecha Vena braquiocefálica izquierda
Tronco braquiocefálico
Vena braquiocefálica
uierda
Nervio frénico derecho Nervio frénico izquierdo
carótida
común izquierda
Fig. 3.80 Sección transversal a través del mediastino superior a nivel de la vértebra Till. A. Esquema. B. Imagen por tomografía axial
computarizada. 2 1 1
subclavia
izquierda
Esófago Conducto torácico
Arteria subclavia
izquierda
Tráquea vago
izquierdo
Nervio vago derecho
Nervio laríngeo
recurrente
izquierdo

Enelniño eltimo esuna glándula degran tamaño implicada
en el desarrolloinicial del sistema inmune, comienza a atrofiar
se después de la pubertad y muestra considerables variaciones
detamaño en el adulto. Enlos adultos deedadavanzada, apenas
es identificable como órgano y consiste en su mayor parte en
tejido adiposo que en ocasiones está dispuesto en forma de dos
estructuras adiposas lobuladas.
Las arterias del timo consisten en pequeñas ramas que se
originan de las arterias torácicas internas. El drenaje venoso
suele realizarse en la vena braquiocefálica izquierda y posi
blemente en las venas torácicas internas.
El drenaje linfático se dirige a múltiples grupos de nódulos
en una o más de las siguientes localizaciones:
■ Alo largo delas arterias torácicas internas (paraesternales).
■ En la bifurcación de la tráquea (traqueobronquial).
■ En la raíz del cuello.
Glándulas paratiroides ectópicas en el timo
Las glándulas paratiroides se desarrollan a partir de la
tercera bolsa faríngea, que también da lugar al timo. El timo
es, por tanto, una de las localizaciones más frecuentes de
las glándulas paratiroides ectópicas y, potencialmente,
de producción ectópica de hormona paratiroidea.
izquierda
Fig. 3.81 Timo.
Nivel vertebral TIWV
Arteria torácica interna derecha
Timo
Saco pericárdico
212

Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se localizan
inmediatamente posteriores al timo. Se forman a cada lado
en la unión entre la vena yugular interna y la vena subclavia
(v. fig. 3.79). La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea
mediay seune con lavena braquiocefálica derechaparaformar
la vena cava superior (fig. 3.82).
■ La vena braquiocefálica derecha comienza posterior al
extremo medial dela clavícula derecha ypasa verticalmente
hacia abajo, formandola vena cava superior cuando seune
a la vena braquiocefálica izquierda. Las venas tributarias
incluyen la vertebral, la primera intercostal y las venas to
rácicas internas. Lavena tiroideainferior y las venas tímicas
pueden también drenar en ella.
Venas braquiocefálicas derecha e izquierda Lavena braquiocefálica izquierdacomienzaposterior al
extremomedial dela clavícula. Cruza a la derecha, desciende
en dirección inferior, y se une a la braquiocefálica derecha
para formar la vena cava superior por detrás del borde infe
rior del primer cartílago costal cerca del borde derecho del
esternón. En ella desembocan la vertebral, la primera vena
intercostal posterior, la intercostal superior izquierda, la
tiroideainferior y la torácica interna. También puederecibir
a las venas tímicas y pericárdicas. La vena braquiocefálica
izquierda cruza la línea media posterior al manubrio en el
adulto. En lactantes y niños la vena braquiocefálica nace
por encima del borde superior del manubrio, porlo que está
menos protegida.
Nervio
Vena ácigos
Vena cava superior
Arteria pulmonar
izquierda
Venas pulmonares
Vena braquiocefálica------------------------1- v r A y ---------------- Vena braquiocefálica izquierda
derecha I X '
Fig.3.82 Mediastino superior sin el timo.
213

Tórax
La vena intercostal superior izquierda recibe a la segunda,
la tercera y, a veces, la cuarta venas intercostales posteriores,
generalmente las venas bronquiales izquierdas y, en ocasio
nes, la vena pericardiofrénica izquierda. Pasa sobre el lado
izquierdo del cayado aórtico, lateral al nervio vago izquierdo
y medial al nervio frénico izquierdo, antes de entrar en la vena
braquiocefálica izquierda (fig. 3.83). Inferiormente, puede
conectar con la vena hemiácigos accesoria (vena hemi
ácigos superior).
Diafragma
Esófago Costilla I
Vena hemiácigos accesoria
Nervio vago izquierdo —
Fig. 3.83 Vena intercostal superior izquierda.

Anatomía regional • Mediastino
Lavena cava superior está orientada verticalmente y comienza
posterior al borde inferior del primer cartílago costal, donde se
unen las venas braquiocefálicas derecha e izquierda, y termina
en el borde inferior del tercer cartílago costal, donde seune a la
aurícula derecha (v. fig. 3.79).
La mitad inferior de la vena cava superior se encuentra en
el interior del saco pericárdico y, portanto, está contenido en el
mediastino medio.
Lavena cava superiorrecibe a lavena ácigosinmediatamen
te antes deentrar en el saco pericárdicoy también puederecibir
las venas pericárdicas y mediastínicas.
La vena cava superior puede ser fácilmente identificada
formando parte del borde superolateral del mediastino en una
radiografía de tórax (v. fig. 3.60A).
Vena cava superior
Acceso venoso para vías centrales y de diálisis
Las venas sistémicas grandes se emplean para colocar
vías centrales que permiten administrar grandes
cantidades de líquidos, fármacos y sangre. La mayoría
de estas vías (tubos de pequeño calibre) se introducen
a través de punciones en las venas axilar, subclavia o
yugular interna. Las vías se pasan a través de las venas
principales hasta el mediastino superior, y sus extremos
suelen quedar en la parte distal de la vena cava superior
o en la aurícula derecha.
En pacientes con insuficiencia renal se colocan vías
similares para diálisis, de forma que se puede aspirar un
gran volumen de sangre a través de uno de los canales
y reinfundirlo a través de un segundo canal.
Acceso a la vena cava inferior a través de la vena
cava superior
Debido a que las venas cavas superior e inferior están
orientadas a lo largo del mismo eje vertical, se puede
pasar un alambre guía, un catéter o una vía desde la
vena cava superior a través de la aurícula derecha hasta
la vena cava inferior. Ésta es una ruta común de acceso
en procedimientos como:
■ Biopsia transyugular de hígado.
■ Derivación portosistémica intrahepática
transyugular (TIPS).
■ Inserción de un filtro de vena cava para «atrapar»
los émbolos que se desprenden de las venas
del miembro inferior y la pelvis (pacientes con
trombosis venosa profunda UVP]).
El cayado aórtico y sus ramas
La porción torácica de la aorta se puede dividir en a o rta a s
cen d en te, cayado aó rtico ya o rta to rá cica (d escen d en te).
Sólo el cayado aórtico se encuentra en el mediastino superior.
Comienzacuando la aorta ascendente sale delsaco pericárdico
y se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda y atraviesa el
mediastino superior, terminando al lado izquierdo en el nivel
vertebralTTV/V(v.fig. 3.79). Elcayadoes inicialmente anterior
y finalmente lateral a la tráquea, llegando a alcanzar superior
mente el nivel medio del manubrio del esternón.
Del margen superior del cayado aórtico nacen tres ramas;
en su origen, las tres son cruzadas anteriormente por la vena
braquiocefálica izquierda.
21

Tórax
Comenzando por la derecha, la primera rama de la aorta es el
tr o n c o b ra q u io c e fá lic o (fig. 3.84). Es la mayor de las tres
ramas y, en su punto de origen detrás del manubrio del es
ternón, esligeramente anterior a las otras dosramas. Asciende
ligeramente posterior y a la derecha. Anivel del borde superior
dela articulación esternoclavicular derecha, el tronco braquio
cefálico se divide en:
■ A rteria ca ró tid a co m ú n d erech a.
■ A rteria su b clav ia d e re ch a (v. fig. 3.79).
Las arterias irriganfundamentalmente el ladoderecho dela
cabezaycuelloy elmiembrosuperiorderecho, respectivamente.
En ocasiones, el tronco braquiocefálico tiene una pequeña
rama, la a rte ria tiro id e a im a que contribuye a la vasculari
zación de la glándula tiroides.
La segunda rama
La segunda rama del cayado aórtico es la a r te r ia c a ró tid a
co m ú n izqu ierd a (fig. 3.84). Nace del cayado aórtico inme
diatamente a la izquierda y, ligeramente posterior al tronco
La primera rama braquiocefálico y asciende a través del mediastino superior a
lo largo del lado izquierdo de la tráquea.
La arteria carótida común izquierda irriga el lado izquierdo
de la cabeza y cuello.
La tercera rama
La tercera rama de la aorta es la a rte ria su b clav ia izquierd a
(fig. 3.84). Nacedel cayado aórticoinmediatamente ala izquier
day ligeramenteposteriora la arteriacarótidacomún izquierda
y asciende a través del mediastino superior a lo largo de lado
izquierdo de la tráquea.
La arteria subclavia izquierda es el principal aporte sanguí
neo del miembro superior izquierdo.
Ligamento arterioso
Ellig am en to arterio so seencuentra también en el mediastino
superioryesfundamental para la circulación embrionaria, mo
mento en el que es permeable (co n d u cto a rterio so ). Conecta
el tronco de la pulmonar con el cayado de la aorta y permite
que la sangre no atraviese los pulmones durante el desarrollo
(fig. 3.84). Este vaso se cierra poco después del nacimiento y
forma la conexión ligamentosa que se observa en el adulto.
Nervio laríngeo recurrente derecho
Venas pulmonares derechas
Tráquea
Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Ligamento arterioso
Nervio vago derecho
Vena cava superior
Aorta ascendente
Fig. 3.84 Mediastino superior sin el tim o ni los conductos venosos.

Coartación de la aorta
La coartación de la aorta es una malformación
congénita en la que la luz de la aorta está constreñida
inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia
izquierda. En este punto, la aorta se estrecha
significativamente y el aporte sanguíneo a los miembros
inferiores y el abdomen está disminuido. Con el tiempo,
se desarrollan vasos colaterales en torno a la pared
del tórax y del abdomen para irrigar la parte inferior del
cuerpo. La coartación también afecta al corazón, que
tiene que bombear la sangre a mayor presión para
mantener la perfusión periférica. Esto a su vez puede
generar una insuficiencia cardíaca.
Aorta torácica
La aterosclerosis difusa de la aorta torácica puede
aparecer en pacientes con patología vascular, pero
raramente produce síntomas. Existen, no obstante, dos
situaciones clínicas en las que la patología aórtica puede
producir situaciones de riesgo vital.
Traumatismo
La aorta está fija por tres puntos de unión:
■ La válvula aórtica.
■ El ligamento arterioso.
■ El punto de paso por detrás del ligamento
arqueado medio del diafragma para entrar
en el abdomen.
El resto de la aorta está relativamente libre de uniones
a otras estructuras del mediastino. Un traumatismo
grave por desaceleración (p. ej., un accidente de tráfico)
es más probable que produzca un traumatismo aórtico
en estos puntos de unión.
Disección de la aorta
En ciertas patologías, tales como la enfermedad
arteriovascular grave, la pared de la aorta se puede
dividir longitudinalmente, creando un falso canal, que
puede reunirse de nuevo o no con la luz verdadera
distalmente. La disección de la aorta se produce entre
las capas íntima y media en cualquier punto a lo largo
de su longitud. Si se produce en la aorta ascendente
o en el cayado aórtico, el flujo sanguíneo a las arterias
coronarias y cerebrales puede verse interrumpido,
produciendo un infarto de miocardio o un accidente
cerebrovascular. En el abdomen los vasos viscerales
pueden quedar interrumpidos, produciendo isquemia
intestinal o renal.
El cayado aórtico y sus anomalías
En ocasiones el cayado aórtico está en el lado
derecho y puede ser asintomático. Se puede asociar
a dextrocardia (corazón en el lado derecho) y, en
algunos casos, un situs inversus completo (inversión de
izquierda a derecha de los órganos del cuerpo). También
se puede asociar a ramificación anómala de los grandes
vasos.
Origen anómalo de los grandes vasos
Los grandes vasos en ocasiones presentan un origen
anómalo, incluyendo:
■ Origen común del tronco braquiocefálico y arteria
carótida común izquierda.
■ La arteria vertebral izquierda se origina en el
cayado aórtico.
■ La arteria subclavia derecha se origina en la
parte distal del cayado aórtico y pasa por detrás
del esófago para irrigar el brazo derecho; como
consecuencia de ello, los grandes vasos forman
un anillo en torno a la tráquea y el esófago que
puede producir, potencialmente, dificultades
en la deglución.
217

Tórax
Tráquea y esófago
La tráquea es una estructura de la línea media que es palpa
ble en la escotadura yugular cuando entra en el mediastino
superior. Posterior a ella se encuentra el esófago, que se sitúa
inmediatamente por delante de la columna vertebral (fig. 3.85
y v.figs. 3.79 y 3.80). Existeun desplazamiento significativo en
la posiciónvertical deestas estructuras a su pasopor el medias
tino superior. La deglución y la respiración producen cambios
deposición, al igual quelas patologías y el uso dedeterminados
instrumentos.
Cuando la tráqueay el esófago pasan através delmediastino
superior son cruzadoslateralmente porla vena ácigosen el lado
derecho y el cayado de la aorta en el lado izquierdo.
La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e
izquierdo en el plano transversal entre el ángulo esternal y el
nivel vertebralTIV/V, ojusto en posición inferior a dicho plano
(fig. 3.86), mientras que el esófago procede hacia el mediastino
posterior.
Nervios del mediastino superior
Nervios vagos
Losn erv io s vagos [X] pasan a través delas porciones superior
y posteriordelmediastinoen su camino a la cavidadabdominal.
Cuando cruzan el tórax, proporcionan inervación parasimpá
tica a las visceras torácicas y llevan las aferencias viscerales de
las visceras torácicas.
Cayado
aórtico
Esófago
Nervio frénico
derecho Nervio
frénico
derecho
Cayado de la
vena ácigos
Nervio vago
izquierdo
Nervio
vago derecho
Cayado de la
vena ácigos
Esófago Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
A
Vena cava superior
Timo
Manubrio esternal
B
Vena cava superior
Cayado
aórtico
Tráquea Conducto torácico
Fig. 3.85 Sección transversal a través del mediastino superior a nivel de la vértebra TIV. A. Esquema. B. Imagen de tomografía computarizada.
Tráquea
Tronco
braquiocefálico
Vena
superior
Nivel
vertebral TIVA/
Bronquio principal derecho
braquiocefálica
izquierda
Cayado
aórtico
Bronquio
principal
izquierdo
Tronco pulmonar
Fig. 3.86 Tráquea en el mediastino superior.

Las aferencias viscerales de los nervios vagos transmiten
información al sistema nervioso central acerca de los procesos
fisiológicos normales y las actividades reflejas. No transmiten
sensibilidad dolorosa.
Nervio vago derecho
El n e rv io vago d e re ch o entra en el mediastino superior y
se sitúa entre la vena braquiocefálica derecha y el tronco
braquiocefálico. Desciende en sentido posterior hacia la
tráquea (fig. 3.87), cruza su superficie lateral y pasa por
detrás del pedículo del pulmón derecho para alcanzar el
esófago. Justo antes del esófago, es cruzado por el arco de
la vena ácigos.
Cuando el nerviovago derecho pasa a través del mediastino
superior proporciona ramos para el esófago, el plexo cardíaco
y el plexo pulmonar.
Diafragma
Esófago
Plexo esofágico
Vena ácigos
Esófago
Tráquea
Nervio vago
derecho
izquierda
------Vena cava superior
Bronquio Nervio frénico
Fig. 3.87 Nervio vago derecho a su paso por el mediastino superior.
219

El n e r v io v ag o iz q u ie rd o entra en el mediastino supe
rior posterior a la vena braquiocefálica izquierda y entre la
arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda
(fig. 3.88). En su paso por el mediastino superior, queda
profundo a la parte mediastínica de la pleura parietal y
cruza el lado izquierdo del cayado de la aorta. Continúa des
cendiendo en dirección posterior y pasa posterior al pedículo
del pulmón izquierdo para alcanzar el esófago en el medias
tino posterior.
Cuandoel nerviovagoizquierdopasa a travésdelmediastino
superior, proporciona ramos para el esófago, el plexo cardíaco
y el plexo pulmonar.
El nervio vago izquierdo también da lugar al n erv io la rín
geo re c u rre n te izquierd o, que nace deél en el bordeinferior
del cayado de la aorta justo lateral al ligamento arterioso. El
nervio laríngeo recurrente izquierdopasa inferior al cayado de
la aorta antes deascender porsusuperficiemedial. Entra en un
canal entre la tráquea y el esófago, y continúa superiormente
para entrar en el cuello y terminar en la laringe (fig. 3.89).
Saco pericárdico
Esófago
Aorta torácica
Diafragma
Ligamento arterioso
izquierdo
izquierda
Bronquio
Costilla I
Arteria carótida común
2 2 0
Fig. 3.88 Nervio vago izquierdo a su paso por el mediastino superior.

Los nervios frénicos nacen en la región cervical, fundamen
talmente a partir del cuarto, pero también del tercer y quinto
segmentos de la médula espinal cervical.
Los nervios frénicos descienden a través del tórax para
proporcionar inervación sensitiva y motora al diafragma y
a las membranas asociadas. En su paso a través del tórax,
proporcionan inervación por las fibras aferentes somáticas a
la pleura mediastínica, pericardio fibroso y capa parietal del
pericardio seroso.
El n erv io fré n ico d e re ch o entra en el mediastino superior
lateral al nervio vago derecho y lateral y ligeramente poste
rior al comienzodelavenabraquiocefálicaderecha(v.fig. 3.87).
Continúa inferiormente a lolargo del lado derechode esta vena
y al lado derecho de la vena cava superior.
Nervios frénicos
Fig. 3.89 Nervio laríngeo recurrente izquierdo a su paso por el
mediastino superior.
Al entrar en el mediastino medio, el nervio frénico derecho
desciende a lo largo del lado derecho del saco pericárdico, en
el interior del pericardio fibroso y anterior al pedículo del pul
món derecho. Los vasos pericardiofrénicos lo acompañan a lo
largo de la mayor parte de su trayecto en el tórax (v. fig. 3.54).
Abandona el tórax pasando a través del diafragma con la vena
cava inferior.
El n erv io fré n ico izquierd o entra en el mediastino superior
en una posición similar a la del nervio frénico derecho. Está
dispuesto lateralmente al nervio vago izquierdo y lateral y
ligeramente posterior al comienzo de la vena braquiocefálica
izquierda (v. fig. 3.83), y continúa descendiendo a través de
la cara lateral izquierda del cayado de la aorta, pasando su
perficialmente al nervio vago izquierdo y la vena intercostal
superior izquierda.
Al entrar en el mediastinomedio, el nerviofrénico izquierdo
continúa por el lado izquierdo del saco pericárdico, en el inte
rior del pericardio fibroso y anterior al pedículo del pulmón
izquierdo, y está acompañado por los vasos pericardiofrénicos
(v. fig. 3.54). Deja el tórax atravesando el diafragma cerca del
vértice del corazón.
Nervios vagos, nervios laríngeos recurrentes
y ronquera
El nervio laríngeo recurrente izquierdo es un ramo del
nervio vago izquierdo. Pasa entre la arteria pulmonar y
la aorta, una región conocida clínicamente por ventana
aortopulmonar, y puede resultar comprimido en
cualquier paciente que presente una masa patológica
en esta zona. Esta compresión produce una parálisis de
la cuerda vocal y ronquera. Una adenopatía, a menudo
asociada a la extensión de un cáncer de pulmón, es una
de las causas más frecuentes de compresión. Por tanto,
se debe realizar una radiografía de tórax en todos los
pacientes que presenten ronquera.
Más cranealmente, en la raíz del cuello, el nervio
vago derecho da el nervio laríngeo recurrente derecho
que rodea la arteria subclavia derecha cuando pasa
por encima de la pleura cervical en el surco superior
del pulmón derecho. Si un paciente presenta ronquera
y se observa una parálisis de la cuerda vocal derecha
en la laringoscopia, se debe realizar una radiografía de
tórax en una proyección apical lordótica para descartar
un tumor en el vértice del pulmón derecho (tumor de
Pancoast).
Tronco pulmonar
Esófago
Bronquio principal
izquierdo
Aorta torácica
Esófago Nervio laríngeo
recurrente
izquierdo
Tráquea
subclavia
Bronquio
principal
Nivel
vertebral
TIVA/
Nervio vago
izquierdo
Cayado aórtico
Ligamento
arterioso
Arteria
pulmonar
izquierda
221

Tórax
El co n d u cto to rá cico , que es el mayor vaso linfático del cuer
po, pasa a lo largo de la parte posterior del mediastino superior
(v. figs. 3.80 y 3.85), y en su recorrido:
■ Entra en el mediastino superior inferiormente, ligeramente
a la izquierda de la línea media, habiéndose situado en esta
posición justo antes de salir del mediastino posterior en el
nivel vertebralTIV/V.
■ Continúa a través del mediastino superior, posterior al ca
yado de la aorta y la parte inicial de la arteria subclavia
izquierda, entre el esófago y la parte mediastínica izquierda
de la pleura parietal.
El m ed iastin o p o sterio r se encuentra posterior al saco peri
cárdico y al diafragma y anterior a los cuerpos de las vértebras
torácicas medias e inferiores (v. fig. 3.52):
■ Su límite superior es un plano transversal que pasa desde el
ángulo del esternón hasta el disco intervertebral entre las
vértebras TIV y TV.
■ Su límite inferior es el diafragma.
■ Lateralmente, está limitado por la parte mediastínica de la
pleura parietal a cada lado.
■ Superiormente, se continúa con el mediastino superior.
Entre las estructuras principales del mediastino posterior
se incluyen:
■ El esófago y su plexo nervioso asociado.
■ La aorta torácica y sus ramas.
■ El sistema de las venas ácigos.
■ El conducto torácico y los nódulos linfáticos asociados.
■ Los troncos simpáticos.
■ Los nervios esplácnicos torácicos.
Esófago
El esó fag o es un tubo muscular que discurre entre la faringe
en el cuello y el estómago en el abdomen. Comienza en el
borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de la vérte
bra CVI, y termina en el cardias del estómago, a nivel de la
vértebra TXI.
El esófago desciende sobre la cara anterior de los cuerpos
vertebrales, generalmente en la línea media en su recorrido a
través deltórax (fig. 3.90). Según se aproxima al diafragma, se
desplaza anteriormente y hacia la izquierda, cruzando desde
el lado derecho de la aorta torácica hasta asumir una posición
anterior a ella. Después pasa a través del hiato esofágico, un
orificio en la parte muscular del diafragma a nivel de la vérte
bra TX.
El esófagotiene una ligera curvatura anteroposterior que es
paralela a la porción torácica de la columna vertebral, y está
Conducto torácico en el mediastino superior fijado superiormente por su unión a la faringe e inferiormente
por su unión con el diafragma.
Relaciones con estructuras importantes
en el mediastino posterior
En el mediastino posterior, el esófago está relacionado con nu
merosas estructuras importantes. Ellado derecho está cubierto
por la parte mediastínica de la pleura parietal.
Posterior al esófago, el conducto torácico se encuentra en
el lado derecho inferiormente, pero cruza a la izquierda más
superiormente. También en el lado izquierdo del esófago está
la aorta torácica.
Anterior al esófago, por debajo del nivel de la bifurcación
de la tráquea, se encuentran la arteria pulmonar derecha y el
bronquio principal izquierdo. A continuación, el esófago pasa
inmediatamente posterior a la aurícula izquierda, separado de
ella sólo por el pericardio. Inferior a la aurícula izquierda, el
esófago está relacionado con el diafragma.
Entre otras estructuras, además del conducto torácico, que
esposterior al esófago, seincluyenpartedelas vena hemiácigos,
los vasos intercostales posteriores derechos, y, cerca del dia
fragma, la aorta torácica.
El esófago es un tubo muscular flexible que puede ser com
primido oestrechadoporlas estructuras circundantes encuatro
localizaciones (fig. 3.91):
■ La unión del esófago con la faringe en el cuello.
■ En el mediastino superior donde el esófago es cruzado por el
cayado de la aorta.
■ Enel mediastinoposterior dondeel esófago está comprimido
por el bronquio principal izquierdo.
■ En el mediastino posterior, en el hiato esofágico del dia
fragma.
Estas constricciones tienen importantes consecuencias
clínicas. Por ejemplo, un objeto ingerido es más probable que
se localice en una de ellas. Una sustancia corrosiva ingerida se
mueve más lentamente en las zonas estrechas produciendo
más daños en esta zona que en cualquier otro punto a lo largo
del esófago. También, las constricciones presentan problemas
al paso de instrumentos.
Irrigación arterial y drenaje venoso y linfático
La irrigación arterial y el drenaje venoso del esófago en el
mediastino posterior implican a varios vasos. Las arterias
esofágicas nacen de la aorta torácica, las arterias bronquiales
y las ramas ascendentes de la arteria gástrica izquierda en el
abdomen.
El drenaje venoso se realiza a través de pequeños vasos que
retornan por la vena ácigos, hemiácigos y ramas esofágicas a
la vena gástrica izquierda en el abdomen.
El drenaje linfático del esófago en el mediastino posterior
se realiza a los nódulos mediastínicos posteriores y gástricos
izquierdos.

Diafragma
Tronco braquiocefáiico
Bronquio
principal derecho
Cayado aórtico
Bronquio principal
izquierdo
Esófago Aorta torácica
Fig. 3.90 Esófago.
Inervación
La inervación del esófago, en general, es compleja. Los ramos
esofágicas surgen del nervio vago y los troncos simpáticos.
Las fibras musculares estriadas en la porción superior del
esófago, originadas de los arcos branquiales, están inervadas
por ramos eferentes branquiales de los nervios vagos.
Las fibras de músculo liso están inervadas por fibras pa-
rasimpáticas de la parte parasimpática del sistema nervioso
autónomo, eferencias viscerales delosnervios vagos. Sonfibras
preganglionares que hacen sinapsis en los plexos mientérico
y submucoso del sistema nervioso entérico en la pared del
esófago.
Lainervación sensitivadelesófagoconsta defibras aferentes
viscerales que se originan en losnervios vagos, troncos simpá
ticos y nervios esplácnicos.
Las fibras aferentes del nervio vago están implicadas en
la transmisión al sistema nervioso central de la información
de retorno acerca de los procesos fisiológicos normales y las
actividades reflejas. No están implicados en el reconocimiento
del dolor.

Tórax
Fig. 3.91 Localización de las constricciones esofágicas normales.
Fig. 3.92 Plexo esofágico.
224
Las aferencias viscerales que pasan a través de los troncos
simpáticos y nervios esplácnicos son los primeros implicados
en la detección del dolor esofágico y la transmisión de esta
información a distintos niveles del sistema nervioso central.
P le x o e s o fá g ic o
Después de pasar posteriormente a los pedículos pulmonares,
los nervios vagos derecho e izquierdo se aproximan al esófago.
Al llegar al esófago, cada nervio sedivideenvarios ramos quese
extienden sobre esta estructura, formando el plexo eso fág ico
(fig. 3.92). Hay cierta mezcla de fibras delos dos nervios vagos
conforme elplexocontinúa inferiormentesobreelesófagohacia
el diafragma. Justo porencimadeldiafragma, lasfibrasdelplexo
convergen para formar dos troncos:
■ Eltro n co vagal a n te rio r sobrela cara anterior del esófago,
fundamentalmente formadopor fibras que se originan en el
nervio vago izquierdo.
■ El tro n co vagal p o sterio r en la cara posterior del esófago,
formado fundamentalmente por fibras que se originan en el
nervio vago derecho.
Lostroncos vagales continúan sobre la superficiedel esófago
cuando atraviesa el diafragma hacia el abdomen.
Cáncer de esófago
Cuando existe un cáncer de esófago, es importante
identificar qué parte del esófago está afectado por el
tumor debido a que su localización determina a qué
sitios se puede diseminar.
El cáncer de esófago se extiende rápidamente a los
linfáticos que drenan a los nódulos linfáticos del cuello
y en torno al tronco celíaco. Se emplea la endoscopia
o el tránsito con bario para valorar la localización.
Puede ser necesaria la TC y la RM para el estadiaje de la
enfermedad.
Una vez que se ha valorado la extensión, se puede
realizar la planificación del tratamiento.
Faringe
Esófago
Tráquea
Unión de la faringe
con el esófago
Cruce del esófago
el cayado
aórtico
Diafragma
Posición
del esófago
por detrás
de la aurícula
izquierda
Zona de
compresión
dei esófago
por el bronquio
principal izquierdo
En el hiato
esofágico

Rotura esofágica
El primer caso de rotura esofágica fue descrito por
Herman Boerhaave en 1724. Este caso resultó mortal;
sin embargo, el diagnóstico precoz ha hecho aumentar
la supervivencia hasta un 65%. Si la enfermedad no se
trata, la mortalidad es del 100%.
Es característico que la rotura se produzca en el
tercio inferior del esófago, con un repentino incremento
de la presión esofágica intraluminal, producida por
vómitos secundarios a descoordinación e incapacidad
para relajarse en el músculo cricofaríngeo. Dado que
los desgarros suelen producirse en el lado izquierdo,
a menudo se asocian a un importante derrame pleural
izquierdo, con contenido gástrico. En algunos pacientes
puede detectarse enfisema subcutáneo.
El tratamiento resulta óptimo con reparación
quirúrgica de urgencia.
Aorta torácica
La porción torácica de la aorta descendente (a o r ta to r á c i
ca ) comienza en el borde inferior de la vértebra TIV, donde se
continúa con el cayado aórtico. Termina por delante del borde
inferiordelavértebraTXII, dondepasa a travésdelhiato aórtico
posterior al diafragma. Superiormente se sitúa a la izquierda
de la columna vertebral, se aproxima a la línea media inferior-
mente, quedando directamente anterior a los cuerpos verte
brales torácicos inferiores (fig. 3.93). A lo largode surecorrido, . .
Fig. 3.93 Aorta toracica y sus ramas.
proporcionauna serie deramas que seresumenen la tabla 3.3.
Tabla 3.3 Ramas de la aorta torácica
Ramas Origen y trayecto
Ramas pericárdicas Unos cuantos vasos pequeños para la cara posterior del saco pericárdico
Ramas bronquiales Variables en número, tamaño y origen; generalmente, dos arterias bronquiales izquierdas desde la aorta
torácica y una arteria bronquial derecha desde la tercera arteria intercostal posterior o desde la arteria
bronquial izquierda superior
Ramas esofágicas Cuatro o cinco vasos desde la cara anterior de la aorta torácica, que forma una red anastomótica continua;
entre las conexiones anastomóticas se incluyen ramas esofágicas de la arteria tiroidea inferior superior
mente y ramas esofágicas de las arterias frénica inferior izquierda y gástrica izquierda inferiormente
Ramas mediastinicas Varias ramas pequeñas que irrigan los nódulos linfáticos, vasos, nervios y tejido areolar en el mediastino
posterior
Arterias intercostales posteriores Habitualmente nueve pares de vasos que salen de la pared posterior de la aorta torácica; generalmente
irrigan los nueve espacios intercostales inferiores (los dos primeros espacios están irrigados por la arteria
intercostal suprema, una rama del tronco costocervical)
Arterias frénicas superiores Pequeños vasos desde la parte inferior de la aorta torácica que irrigan la parte posterior de la cara superior
del diafragma; se anastomosan con las arterias musculofrénicas y pericardiofrénicas
Arteria subcostal El par más inferior de ramas de la aorta torácica que se localizan caudales a la costilla XII
Arterias
intercostales
posteriores
Ramas
esofágicas
Ramas
mediastinicas
Esófago
Tráquea
Arteria
intercostal
A rte ria
bronquial
derecha
Esófago Cayado aórtico
Arteria
bronquial
izquierda

Tórax
El sistema de las venas ácigos consiste en una serie de vasos
longitudinales a cada lado del cuerpo que recogen la sangre de
la pareddetórax y abdomeny la llevan superiormente hasta la
venacava superior. Lasangre dealgunadelasvisceras torácicas
Sistema de las venas ácigos también puededrenar en el sistema y existen conexiones anas-
tomóticas con las venas abdominales.
Los vasos longitudinales pueden o no continuarse y estar
conectados entre ambos lados a distintos niveles a lo largo de
su recorrido (fig. 3.94).
Vena intercostal posterior
Vena hemiácigos
Desembocadura
de la vena ácigos
en la vena cava superior
Vena intercostal superior derecha
Vena ácigos
Vena subcostal derecha
Vena lumbar
ascendente derecha
Vena lumbar ascendente
Vena cava inferior
Fig. 3.94 Sistema de las venas ácigos.

El sistema de venas ácigos es una vía importante de anas
tomosis, capazdellevarla sangre de la parte inferior delcuerpo
hasta el corazón si la vena cava inferior está bloqueada.
Las venas principales del sistema son:
■ La vena ácigos a la derecha.
■ La vena hemiácigos y las venas hemiácigos accesorias a la
izquierda.
Existen variaciones significativas en el origen, recorrido,
tributarias, anastomosis y terminación de estos vasos.
Vena ácigos
La v en a ácig os nace a nivel de la vértebra LI o LII en la unión
entre la v en a lu m b ar a sce n d e n te d e re ch a y la v en a su b
c o sta l d e re ch a (fig. 3.94). También puede surgir como una
rama directa de la vena cava inferior, que está conectada por
un tronco común desdela unión dela vena lumbar ascendente
derecha y la vena subcostal derecha.
La vena ácigos entra en el tórax a través del hiato aórti
co del diafragma, o entra a través de o posterior al pilar dere
cho del diafragma. Asciende a través del mediastino posterior,
habitualmente a la derecha del conducto torácico. Aproxima
damente a nivel dela vértebraTIV, se curva en sentido anterior
sobreel pedículo delpulmón derecho, paraunirse a lavenacava
superior antes de que ésta entre en el saco pericárdico.
Entre las tributarias de la vena ácigos se incluyen:
■ Lavena in terco sta l su p erior d erech a (vaso único forma
do por la unión de las venas intercostales segunda, tercera
y cuarta).
■ Venas intercostales posterioresderechas quinta aundécima.
■ Vena hemiácigos.
■ Vena hemiácigos accesoria.
■ Venas esofágicas.
■ Venas mediastínicas.
■ Venas pericárdicas.
■ Venas bronquiales derechas.
Vena hemiácigos
La vena h em iácig os (vena hem iácigos in ferio r) suelenacer
en la unión entre la v en a lu m b ar asce n d en te izqu ierd a y la
v en a su b costal izquierd a (fig. 3.94). Tambiénpuedenacer de
cualquiera deestas venas aisladamente y sueleestar conectada
con la vena renal izquierda.
Lavena hemiácigos normalmente entra en el tórax a través
del pilar izquierdo deldiafragma, peropuede entrar a través del
hiato aórtico. Asciende a lo largo del mediastino posterior, por
el lado izquierdo, hasta aproximadamente el nivel de la vérte
bra TIX. En este punto, cruza la columna vertebral, posterior
a la aorta torácica, esófago y conducto torácico para unirse a
la vena ácigos.
Entre las tributarias de la vena hemiácigos se incluyen:
■ Las cuatro o cinco últimas venas intercostales posteriores.
■ Las venas esofágicas.
■ Las venas mediastínicas.
La v en a h e m iá cig o s a c c e s o r ia (v en a h e m iá cig o s su p e
rio r) desciende por el lado izquierdo desde la parte superior
delmediastino posterior hasta aproximadamente el nivelverte
bralTVin (fig. 3.94). Enestepunto, cruza la columna vertebral
para unirse a la vena ácigos, o termina en la vena hemiácigos,
obien presentauna conexión con ambas venas. Generalmente,
tiene una conexión superior con la vena in terco sta l superior
izquierd a.
Entre losvasos que drenan en la vena hemiácigos accesoria
se encuentran:
■ Las venas intercostales posteriores izquierdas cuarta a
octava.
■ En ocasiones, las venas bronquiales izquierdas.
Conducto torácico en el mediastino posterior
El conducto torácico es el principal canal a través del que la
linfa de la mayor parte del cuerpo regresa al sistema venoso.
Comienzacomo una confluencia de troncos linfáticos en el ab
domen, en ocasiones formauna dilatación sacular denominada
ciste rn a del quilo, quedrenavisceras abdominales yparedes,
pelvis, periné y miembros inferiores.
El conducto torácico se extiende desde la vértebra LHhasta
la raíz del cuello.
227

Entra en el tórax, posterior a la aorta, a través del hiato
aórtico del diafragma, y asciende a través del mediastino pos
terior a la derecha de la línea media, entre la aorta torácica a
la izquierda y la vena ácigos a la derecha (fig. 3.95). Se sitúa
posterior al diafragma y al esófago y anterior a los cuerpos
vertebrales.
A nivel de la vértebra TV, el conducto torácico se desplaza a
la izquierdadela línea mediay entra en el mediastino superior.
Continúa a lo largo del mediastino superior hacia el cuello.
Después de haberse unido, en la mayoría de los casos, al
tro n co y u g u lar izquierd o, que drena el lado izquierdo de la
cabeza y cuello, y al tro n c o su bclav io izquierd o, que drena
el miembro superior izquierdo, el conducto torácico se vacía
en la unión de las venas subclavia izquierda y yugular interna
izquierda.
El conducto torácico suele recibir el contenido de:
■ La confluencia de los troncos linfáticos del abdomen.
■ Lostroncos linfáticos torácicos descendientesquedrenanlos
seis o siete espacios intercostales inferiores en ambos lados.
■ Los troncos linfáticos intercostales superiores que drenan
los cinco o seis espacios intercostales superiores izquierdos.
■ Los conductos de los nódulos mediastínicos posteriores.
■ Los conductos de los nódulos diafragmáticos posteriores.
Cisterna del quilo
Esófago
Conducto torácico
Conducto torácico
Vena cava superior
Vena
228
Fig. 3.95 Conducto torácico.

Los tro n co s sim p ático s son un componente importante del
sistema simpático dentro de la división autónoma del SNP y
suelen considerarseelementos delmediastinoposterior cuando
pasan por el tórax.
Estaporcióndelostroncos simpáticos consiste en dos cordo
nes paralelos interrumpidos por 11 o 12 g an glio s (ñg. 3.96).
Los ganglios están conectados a los nervios espinales torácicos
adyacentespor los ram o s co m u n ica n te s b la n co s y g rises y
se numeran según el nervio espinal torácico al que se asocian.
En la parte superior del mediastino posterior, los troncos
simpáticos son anteriores al cuello de las costillas. Inferior-
Troncos simpáticos mente, se hacen más mediales hasta quedar sobre la cara
lateral de loscuerpos vertebrales. Los troncos simpáticos dejan
el tórax pasando posteriores al diafragma bajo el ligamento
arqueado interno o a través de los pilares del diafragma. A lo
largodetodosurecorrido, lostroncos están cubiertos depleura
parietal.
R a m o s d e lo s g a n g lio s
Los ganglios proporcionan dos tipos de ramos mediales:
■ Elprimer tipoincluyeramos deloscinco ganglios superiores.
■ Elsegundotipoincluyeramos delossietegangliosinferiores.
Ganglio simpático
Tronco simpático
Ramos comunicantes
blanco y gris
Nervio intercostal
(ramo anterior del
nervio espinal torácico)
Nervio esplácnico
mayor
Nervio esplácnico
menor
Nervio esplácnico
inferior
Fig. 3.96 Porción torácica de los troncos simpáticos.
229

Tórax
El primer tipo, que incluye ramos de los cinco ganglios su
periores, consiste principalmente en fibras simpáticas posgan
glionares, que inervan las distintas visceras torácicas. Estos
ramos son relativamente pequeñas y también contienen fibras
aferentes viscerales.
El segundo tipo, que incluye ramos de los siete ganglios
inferiores, está formado principalmente por fibras simpáticas
preganglionares, que inervan las distintas visceras abdomi
nales y pélvicas. Estos ramos son de gran tamaño y también
llevan fibras aferentes viscerales y forman los tres nervios
esplácnicos torácicos denominados mayor, menor e inferior
(fig. 3.96):
■ A cada lado, el n erv io esp lácn ico m ayor suele originarse
a partir de los ganglios torácicos quinto a noveno o décimo.
Desciende a través de los cuerpos vertebrales en dirección
medial, pasa al abdomen a través delospilaresdeldiafragma
y termina en el ganglio celíaco.
■ El n e rv io e sp lá c n ic o m e n o r suele nacer del noveno y
décimo, odécimoy undécimo ganglios torácicos. Desciende
a través de los cuerpos vertebrales en sentido medial y pasa
al abdomen a través del pilar del diafragma y termina en el
ganglio aorticorrenal.
■ El n erv io esp lácn ico in fe rio r (n erv io esp lácn ico im o)
suele nacer del duodécimo ganglio torácico. Desciende y
pasa al abdomen a través de los pilares del diafragma para
terminar en el plexo renal.
Mediastino anterior
El m ed ia stin o a n te r io r se localiza posterior al esternón y
anterior al saco pericárdico (v. fig. 3.52):
■ Su límite superior es un plano transversal que pasa desde el
ángulo del esternón hasta el disco intervertebral entre TIV
y TV, que lo separa del mediastino superior.
■ Su límite inferior es el diafragma.
■ Lateralmente está limitado por la parte mediastínica de la
pleura parietal a cada lado.
La principal estructura del mediastino anterior es una parte
del timo, descrita previamente (v. fig. 3.81). También existe
grasa, tejido conjuntivo, nódulos linfáticos, ramas medias-
tínicas delosvasos torácicos internos y losligamentos esterno-
pericárdicos que pasan desde la superficie posterior del cuerpo
del esternón hasta el pericardio fibroso.

Anatomía de superficie • Cómo contar las costillas 3
Anatomía de superficie del tórax
La capacidad de visualizar las relaciones entre las estructu
ras anatómicas del tórax y las características superficiales es
fundamental para la exploración física. Se pueden emplear
puntos dereferencia sobre la superficie corporal para localizar
las estructuras profundasy valorar la función mediante la aus
cultación y percusión.
Anatomía de superficie Cómo contar las costillas
Saber cómo contar las costillas es importante porque las dife
rentes costillas proporcionan puntos de referencia palpables
para la localización deestructuras profundas. Para determinar
la situación de costillas específicas, palpe la esc o ta d u ra yu
g u lar en el extremo superior del manubrio esternal. Desplace
los dedos hacia abajo hasta notar una cresta. Este resalte es el
án g u lo del este rn ó n , que permite identificar la articulación
entre el manubrio y el cuerpo del esternón. El cartílago cos
tal de la costilla II se articula con el esternón en este punto.
Identifique la costilla II, después siga contando las costillas en
dirección inferior y lateral (fig. 3.97).
Fig. 3.97 Visión anterior de la pared torácica que muestra la localización de las estructuras esqueléticas. A. En una mujer. La localización del 231
pezón en relación a los espacios intercostales varía dependiendo del tamaño de las mamas, que pueden ser asimétricas. B. En un hombre.
Obsérvese la localización del pezón en el cuarto espacio intercostal.
Escotadura yugular
Articulación esternoclavicular
Costilla I
-Apófisis coracoides
-Á ngu lo esternal
Apófisis xifoides
Cartílago costal
Arco costal
Costilla X
Costilla I
Cuerpo del esternón------
coracoides
Ángulo esternal
Escotadura yugular
Articulación esternoclavicular Clavícula
Arco costal
Apófisis xifoides
Cartílago costal

Tórax
Aunque las mamas pueden ser de tamaño variable, normal
mente selocalizan en la paredtorácica entre las costillasII y VI
y están superpuestas al músculo pectoral mayor. Se extienden
superolateralmente en torno al margen inferior del músculo
pectoral mayor y se prolongan hacia la axila (fig. 3.98). Esta
parte de la mama es el proceso axilar. La posición del pezón y
dela areola varían en relación a la paredtorácica dependiendo
del tamaño de la mama.
Anatomía de superficie de la mama femenina
A
Fig. 3.98 A. Visión cercana del pezón y de la areola circundante
de la mama. B. Visión lateral de la pared torácica de una mujer que
muestra el proceso axilar de la mama.
El nivel vertebral TIV/V es un plano transversal que pasa a
través del ángulo del esternón en la pared torácica anterior
y por el disco intervertebral entre TIV y TV posteriormente.
Este plano puede ser fácilmente localizado debido a que la ar
ticulación entre el manubrio y el cuerpo del esternón forma
una protuberancia ósea que se puede palpar. En el nivel TIV/V
(fig. 3.99):
■ Elcartílago costal dela costilla II se articula con el esternón.
■ El mediastino superior limita con el mediastino inferior.
■ La aorta ascendente termina y comienza el cayado aórtico.
■ Termina el cayado aórtico y comienza la aorta torácica.
■ Se bifurca la tráquea.
Visualización de las estructuras a nivel
de las vértebras TIV/V

Anatomía de superficie • Visualización de las estructuras a nivel de las vértebras TIV/V 3
Nivel vertebral
Fig. 3.99 Visión anterior de la pared torácica en un hombre que muestra la localización de varias estructuras relacionadas con el nivel TIV/V.
233

Tórax
Visualización de las estructuras
en el mediastino superior
Numerosas estructuras del mediastino superior del adultopue
denservisualizadas apartir desu posiciónrelativacon respecto
a los puntos de referencia óseos que se pueden palpar a través
de la piel (fig. 3.100):
■ A cada lado, las venas yugular interna y subclavia se unen
para formar las venas braquiocefálicas detrás de los extre
mos esternales de las clavículas, cerca de las articulaciones
esternoclaviculares.
Lavena braquiocefálica izquierda cruza deizquierda a dere
cha por detrás del manubrio del esternón.
■ Las venas braquiocefálicas seunen para formar la vena cava
superior por detrás del borde inferior del cartílago costal de
la primera costilla derecha.
3 El cayado aórtico comienza y termina en un plano trans
versal entre el ánguloesternal anteriormente y elnivel verte
bralTIV/Vposteriormente. Elarco puedellegar hasta el nivel
medio del manubrio esternal.
Tráquea
Vena subclavia derecha
Vena subclavia izquierda
principal
derecho
Tronco pulmonar
Vena yugular interna derecha
Arteria subclavia
Esófago
-teria carótida común izquierda
Vena yugular interna izquierda
Cayado aórtico
Arteria pulmonar
izquierda
Bronquio principal
izquierdo
Vena cava
superior
Arteria
pulmonar
derecha
Esófago Aorta ascendente Aorta torácica
Fig. 3.100 Visión anterior de la pared torácica de un hombre que muestra la localización de las diferentes estructuras del mediastino superior
y su relación con el esqueleto.

Anatomía de superficie • Visualización de los bordes del corazón 3
Los puntos de referencia superficiales se pueden palpar para
visualizar el perfil del corazón (fig. 3.101).
■ El límite superior del corazón puede llegar en altura hasta
el tercer cartílago costal en el lado derecho del esternón y el
segundoespaciointercostal en el ladoizquierdodelesternón.
■ El margen derecho del corazón se extiende desde el tercer
cartílagocostal derecho hasta cerca delsextocartílagocostal
derecho.
Visualización de los bordes del corazón ■ El margen izquierdo del corazón desciende lateralmente
desde el segundo espacio intercostal hasta el vértice locali
zado cerca de la línea medioclavicular, en el quinto espacio
intercostal.
■ El margen inferior del corazón se extiende desde el extremo
esternal del sexto cartílago costal derecho hasta el vértice
en el quinto espacio intercostal cerca de la línea medio-
clavicular.
Tercer cartílago costal
Sexto cartílago costal
Segundo espacio
intercostal
Quinto espacio
intercostal
Linea medioclavicular
Fig. 3.101 Visión anterior de la pared torácica de un hombre que muestra las estructuras esqueléticas y la proyección en superficie del corazón.
235

Tórax
Dónde escuchar los sonidos cardíacos
Para escuchar los sonidos de las válvulas hay que colocar el
estetoscopio distalmente a las válvulas siguiendo el sentido del
flujo sanguíneo (fig. 3.102).
■ La válvula tricúspide se ausculta justo a la izquierda de la
parte inferior del esternón cerca del quinto espacio inter
costal.
■ La válvula mitral se ausculta sobre el vértice delcorazón en
el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular.
■ La válvula pulmonar se ausculta sobre el extremo medial
del segundo espacio intercostal izquierdo.
■ La válvula aórtica se ausculta en el extremo medial del
segundo espacio intercostal derecho.
Superiormente, la pleura parietal se prolonga por encima
del primer cartílago costal. Anteriormente, la pleura costal se
aproxima a la línea media posterior hacia la parte superior del
esternón. Por detrás de la parte inferior del esternón, la parte
izquierda de la pleura parietal no se acerca tanto a la línea
mediacomo en el lado derecho, debido a la posición delcorazón
en el lado izquierdo (fig. 3.103A).
Inferiormente, la pleura se refleja sobre el diafragma por
encima delosmárgenes costales ydiscurre a lolargodela pared
del tórax siguiendo el contorno de las costillas VIII, X, XII (la
costilla VIII en la línea medioclavicular, la costilla X en la línea
medioaxilar, y la vértebra TXII posteriormente).
Los pulmones no rellenan completamente el área delimi
tada por las cavidades pleurales, particularmente anterior e
inferiormente.
Visualization de cavidades pleurales,
pulmones, recesos pleurales,
lóbulos y fisuras
Los puntos de referencia superficiales palpables se pueden
emplear para visualizar los límites normales de las cavidades
pleurales y los pulmones y determinar la posicióndeloslóbulos
y fisuras pulmonares.
Losrecesos costomediastínicos se encuentran anteriormen
te, especialmente en el lado izquierdoen relación a la silueta
cardíaca.
Los recesos costodiafragmáticos se localizan inferiormente
entre el margen inferior del pulmón y el margen inferior de
la cavidad pleural.
Zona de auscultación
de la válvula tricúspide
Zona de auscultación
de la válvula mitral
236
Fig. 3.102 Visión anterior de la pared torácica de un hombre que muestra las estructuras esqueléticas, el corazón, la localización de las válvulas
cardíacas y los puntos de auscultación.

Anatomía de superficie • Visualización de cavidades pleurales, pulmones, recesos pleurales, lóbulos y fisuras 3
A
Lóbulo superior
Fisura horizontal
Lóbulo medio
Costilla VI
Lóbulo inferior
Costilla VIII
Costilla X
Pleura parietal
B
Fig. 3.103 Visiones de la pared torácica que muestran la proyección en superficie de los lóbulos y las fisuras pulmonares. A. Visión anterior en
una mujer. En el lado derecho, se muestran los lóbulos superior, medio e inferior. En el lado izquierdo se muestran los lóbulos superior
e inferior. B. Visión posterior en una mujer. En ambos lados se muestran los lóbulos superior e inferior. El lóbulo medio en el lado derecho
no es visible.
237
Lóbulo superior
- Receso
costomediastlnico
- Lóbulo inferior
- Receso
costodiafragmático
Costilla V
Costilla VI
Lóbulo superior
Fisura oblicua
Pleura parietal
Costilla X
Lóbulo inferior

Tórax
Enlarespiración normal, el bordeinferior delpulmón sedes
plaza a lo largo de la pared del tórax siguiendo el contorno de
losnivelesVI, VIIIy X (la costilla VI en la línea medioclavicular,
la costilla VIII en la línea medioaxilar, y la vértebra TX pos
teriormente).
En la visión posterior, la fisura oblicua en ambos lados se
localiza en la línea media cerca de la apófisis espinosa de la
vértebra TIV (figs. 3.103B y 3.104A). Progresa lateralmente
en direccióninferior, cruzando los espaciosintercostales cuarto
y quinto y alcanza la costilla VI lateralmente.
En la visión anterior, la fisura horizontal de lado derecho
sigue el contorno de la costilla IVy cartílago costal y las fisuras
oblicuas en ambos lados siguen el contorno de la costilla VI y
su cartílago (fig. 3.104B).
Dónde escuchar los sonidos pulmonares
La colocación del estetoscopio para auscultar los sonidos pul
monares se muestra en la figura 3.105.
Lóbulo superior
Fisura oblicua
Margen medial
de la escápula
Apófisis
espinosa de TIV
Lóbulo inferior
Fig. 3.104 Visiones de la pared torácica. A. Visión posterior en una mujer con los brazos en abducción y las manos situadas por detrás de la
cabeza. En ambos lados, se muestran los lóbulos superior e inferior de los pulmones. Cuando la escápula rota a esta posición, el borde medial
de la escápula queda paralelo a la situación de la fisura oblicua y se puede emplear como guía para determinar la superficie de proyección de
los lóbulos superior e inferior de los pulmones.

Anatomía de superficie • Dónde escuchar los sonidos pulmonares 3
Lóbulo superior
Apófisis espinosa
de TIV
Costilla V
Costilla VI
Lóbulo medio
Lóbulo inferior
Costilla VIII
Costilla X
Línea medioaxilar
Fisura horizontal
Fisura oblicua
Pleura parietal
Receso
costodiafragmático
Fig. 3.104 (cont.) B. Visión lateral en un hombre con el brazo derecho en abducción. Se muestran los lóbulos superior, medio e inferior en
el pulmón derecho. La fisura oblicua comienza posterior al nivel de la apófisis espinosa de la vértebra TIV, desciende cruzando la costilla IV,
el cuarto espacio intercostal y la costilla V. Cruza el quinto espacio intercostal a nivel de la línea medioaxilar y continúa anteriormente a lo
largo del contorno de la costilla VI. La fisura horizontal cruza la costilla V en el espacio medioaxilar y continúa anteriormente, cruzando
el cuarto espacio intercostal y siguiendo el contorno de la costilla IV y su cartílago costal hasta el esternón.
239

Lóbulo medio del pulmón derecho Lóbulo inferior del pulmón
derecho
Vértice del pulmón izquierdo
Lóbulo superior del pulmón
izquierdo
Lóbulo inferior del pulmón izquierdo
Fig. 3.105 Visiones de la pared torácica de un hombre con la posición en que se coloca el estetoscopio para auscultar los lóbulos pulmonares.
A. Visiones anteriores. B. Visiones posteriores.
240

Caso 1
COSTILLA CERVICAL
Un hombre joven presenta manchas negras en la
punta de los dedos de la mano izquierda. Se realizó el
diagnóstico clínico de émbolos plaquetarios y se buscó
la fuente de éstos.
Los émbolos se pueden originar en muchos sitios. Son
coágulos y restos de tejidos, generalmente plaquetas, que
se desplazan desde su sitio de origen hasta localizarse
en un pequeño vaso, que en ocasiones llega a ocluirse.
Los émbolos arteriales pueden originarse en el corazón
o en las arterias que irrigan la región afectada. En las
embolias sépticas, las bacterias crecen en las válvulas
y se desprenden hacia la circulación periférica.
La radiografía y la TC de columna cervical muestran la
existencia de una costilla cervical (fig. 3.106).
Las costillas cervicales pueden producir tres tipos distintos
de patología:
■ Compresión arterialy embolia: la costilla (o banda)
en ia superficie inferiorde la parte distal de la arteria
subclavia reduce el diámetro del vasoy permite la
formación de corrientes turbulentas. Las plaquetas se
agregany puede aparecer una placa de ateroma en
estazona. Estos restos sepueden desprendery fluir
en sentido distal en elinterior de lasarterias de los
miembros superioresy bloquear el flujo sanguíneo a
los dedos y la mano, fenómeno que se conoce como
embolia distal.
■ La tensión del nervio TI: el nervio TI, que
normalmente pasa por encima de la primera costilla,
también esdesplazado hacia arriba porla presencia
de una costilla cervical, de modo que el paciente
puede experimentar trastornos sensitivos en ellazo
medial del antebrazo y atrofia de la musculatura
intrínseca de la mano.
■ La compresión de la vena subclavia, esto puede
producir una trombosis de la vena axilar.
Una ecografía Doppler mostró la existencia de una
estenosis grave de la arteria subclavia en el borde lateral
de la costilla con un flujo anómalo distal a la estenosis. En
esta zona de flujo anómalo existían signos de la existencia
de trombos adheridos a la pared del vaso.
En este paciente se realizó la resección quirúrgica de la
costilla cervical y los síntomas desaparecieron.
Casos clínicos
Casos clínicos • Caso 7
cervicales
Fig. 3.106 Costillas cervicales. A. Radiografía cervical donde
se observan costillas cervicales bilaterales. B. Tomografía
computarizada coronal donde se observan costillas cervicales.
241
Costillas

Tórax
Caso 2
CÁNCER DE PULMÓN
Un hombre de 52 años presentaba cefalea y disnea.
También presentaba tos con pequeños volúmenes
de sangre. La exploración física reveló la presencia de
múltiples venas dilatadas en torno al cuello. Una
radiografía de tórax mostró una elevación del
diafragma del lado derecho y una masa tumoral que se
pensó que era un carcinoma broncogénico primario.
Analizando los hallazgos clínicos y aplicando los
conocimientos anatómicos, se puede deducir la
localización del tumor.
Caso 3
HERIDA EN ELTÓRAX
Un hombre de 35 años de edad recibió un disparo
durante un robo a mano armada. La herida de entrada
de la bala estaba en el cuarto espacio intercostal
derecho, por encima del pezón. Al ingreso en el
servicio de urgencias, se realizó una radiografía de
tórax que mostraba un colapso completo del pulmón.
Otra radiografía realizada 20 minutos más tarde
mostró un nivel hidroaéreo en la cavidad pleural
(fig. 3.107).
Fig. 3.107 Radiografía de tórax que muestra un nivel
hidroaéreo en la cavidad pleural.
Las múltiples venas dilatadas en torno al cuello indican
la existencia de obstrucción venosa. Las venas están
dilatadas a ambos lados del cuello, lo que implica que la
obstrucción afecta a un vaso común, la vena cava superior.
Anterior a la vena cava superior en el lado derecho se
encuentra el nervio frénico que inerva el diafragma.
Debido a la elevación del diafragma, que sugiere la
existencia de una parálisis, resulta evidente que el nervio
frénico ha resultado afectado por el tumor.
En la cavidad pleural pueden tener lugar tres procesos
patológicos frecuentes.
■ Siseintroduce aire en Ia cavidadpleural se desarrolla
un neumotorax ye/ pulmón se colapsa debido a su
propia recuperación elástica. El espaciopleural se
llena de aire, que puede comprimir más elpulmón.
La mayoría de los pacientes con colapso de un
pulmón no suelen tener dificultades respiratorias.
Bajo ciertas condiciones, el aire puede entrar en
la cavidadpleural a tal velocidad que empuja el
mediastino hacia ellado opuesto del tórax. Este
cuadro se denomina neumotorax a tensión y
espotencialmente letal, requiriendo tratamiento
urgente mediante la inserción de un tubo intercostal
para extraerel aire. Lascausas más frecuentes de
neumotoraxson las fracturas costalesy laslesiones
pulmonares por ventilación con presión positiva.
■ La cavidadpleuralsepuede llenarde líquido
(derrame pleural) y esto puede estarasociado
a numerosas enfermedades (p. ej.,infecciones
pulmonares, cáncer, sepsisabdominal). Esimportante
aspirar ellíquido en estospacientespara aliviarlas
dificultades respiratoriasy para realizar estudios
analíticos dellíquido para establecersu origen.
■ Los traumatismos torácicos gravespueden producir
un hemoneumotórax. Sedebe colocar un tubo para
extraerla sangrey el aire que ha entrado en el espacio
pleuraly prevenir lasdificultades respiratorias.
Este paciente debe ser tratado para drenar el aire o el
líquido o ambos.
Se puede acceder al espacio pleural mediante una aguja
insertada entre las costillas. En un adulto sano normal,
el espacio pleural es virtualmente inexistente; por tanto,

cualquier intento de introducir una aguja en este espacio
es improbable que tenga éxito y este procedimiento
puede lesionar el pulmón subyacente.
Antes de introducir cualquier tipo de tubo, se debe
anestesiar correctamente la costilla mediante infiltración,
debido a que el periostio es extremadamente sensible.
El drenaje intercostal debe pasar directamente por encima
de la costilla. Su inserción por debajo del borde inferior de
la costilla puede lesionar la arteria, vena y nervio, que
quedan en el interior del pedículo neurovascular.
Los lugares apropiados para la inserción de un drenaje
torácico son el cuarto o quinto espacio intercostal
Caso 3 (cont.)
entre las líneas anatómicas axilar anterior
y medioaxilar.
Esta posición se determina mediante la palpación del
ángulo del esternón, que es el punto de articulación con
la costilla II. Contando hacia abajo se puede establecer
el número de la costilla y por simple observación, se
pueden determinar las posiciones de las líneas axilar
anterior y medioaxilar. La inserción de cualquier tubo o
aguja por debajo del quinto espacio intercostal tiene un
considerable riesgo de atravesar los recesos pleurales e
introducir la aguja o tubo en el interior del hígado o bazo,
dependiendo del lado de inserción.
Caso 4
INFARTO DE MIOCARDIO
Un hombre de 65 años de edad ingresó en el servicio
de urgencias con un dolor centrotorácico grave que
se irradiaba al cuello y, fundamentalmente, al brazo
izquierdo. Presentaba sobrepeso y era fumador habitual.
A la exploración tenía un color grisáceo y sudoroso. Su
presión arterial era de 74/40 mmHg (valores normales
120/80 mmHg). Se realizó un electrocardiograma (ECG)
que puso de manifiesto un infarto de miocardio anterior.
Un ecocardiograma urgente mostró una mala función
A
ventricular. La angiografía cardíaca mostró la oclusión de
un vaso (fig. 3.108A,B). Otro método de evaluar las arterias
coronarias en los pacientes es realizar estudios de TC en
proyección de intensidad máxima (PIM) (Fig. 3.109A,B).
En este paciente se realizó una derivación coronaria
mediante injerto arterial de urgencia y tuvo una
recuperación excelente. En la actualidad ha perdido peso,
ha dejado de fumar y practica ejercicio con regularidad.
Cuando mueren las células cardíacas durante un infarto
de miocardio se estimulan las fibras dolorosas (aferencias
Fig. 3.108 A. Angiografía normal de arteria coronaria izquierda. B. Angiografía de esta arteria que muestra reducción del flujo debida a estenosis.
(Continúa) 243

Tórax
Caso 4 (cont.)
Fig. 3.108 (cont.) C. Mecanismo de percepción de dolor cardíaco
en los dermatomas TI-4.
viscerales). Estas fibras sensitivas viscerales siguen el
recorrido de las fibras simpáticas que inervan el corazón
y entran en la médula espinal entre los niveles T1 y T4.
A este nivel, las fibras somáticas aferentes de los nervios
espinales TI a T4 también entran en la médula espinal a
través de las raíces posteriores. Ambos tipos de aferencias
(somáticas y viscerales) hacen sinapsis con interneuronas,
que a su vez hacen sinapsis con segundas neuronas
cuyas fibras cruzan la médula y después ascienden a las
áreas somatosensoriales del cerebro que representan
los niveles TI a T4. El cerebro no es capaz de distinguir
claramente entre la distribución sensitiva visceral y la
distribución sensitiva somática y, por tanto, el origen
del dolor se atribuye más a las zonas somáticas que
a los órganos (corazón, fig. 3.108C)
El paciente presentaba disnea debido a una mala función
ventricular.
Cuando el ventrículo izquierdo fracasa produce dos efectos.
■ En primerlugar, se reduce la fuerza contráctil. Esto
reduce la presión de la sangre eyectada y reduce la
presión sanguínea.
■ La aurícula izquierda tiene que trabajarmás para
llenar el ventrículo izquierdo que fracasa. Este
trabajo adicional aumenta la presión de la aurícula
izquierda, que se refleja en un aumento de la presión
de las venaspulmonares y esto, a su vez, aumenta
la presión de las vénulaspulmonares. Este aumento
de la presión hace que seproduzca una filtración de
líquido desde los capilaresal intersticio pulmonar
y después a los alveolos. Este líquido sedenomina
edema pulmonary restringe de forma importante el
intercambio de gases. Esto se asocia a disnea.
Este paciente presentaba una obstrucción de la arteria
coronaria izquierda, como se muestra en la figura 3.108B.
Esimportante conocer qué arteria coronaria está bloqueada.
■ Laarteria coronariaizquierda irriga la mayorparte
dellado izquierdo del corazón.El vasoprincipal
izquierdo tiene una longitud aproximada de unos
2 cmy sedivide en la arteria circunfleja, quesesitúa
entre la aurículay el ventrículo en elsurco coronario,
y la arteria interventricularanterior, que a menudo se
denomina arteria descendenteanteriorizquierda (DAI).
■ Cuando la vasculopatía afecta ala arteria coronaria
derechay se ocluye, suelen producirse alteraciones
del ritmo cardíaco debido a que los nódulos
sinoauriculary auriculoventricularson irrigados
fundamentalmente por la arteria coronaria derecha.
244

Cuando llegó este paciente, se evaluó su función
miocárdica mediante ECG, ecocardiografía y angiografía.
Cuando se recibe a un paciente hay que valorar la función
miocárdica.
Después de obtener una historia clínica y realizar una
exploración física, se realiza un diagnóstico diferencial de la
causa de la insuficiencia cardíaca. La valoración objetiva de
lafunción miocárdica y valvular se realiza del siguiente modo:
■ ECG (electrocardiografía): consiste en una serie
de trazados eléctricos que se obtienen alo largo de
los ejeslargo y corto del corazón que muestran
la frecuencia cardíaca, el ritmo y los defectos de
conducción.Además, muestra la función global
de los lados derecho e izquierdo del corazóny los
puntos de disfunción. Los cambios específicos del
ECGse relacionan con lasáreasdel corazón que
han sido afectadaspor un infarto de miocardio. Por
ejemplo, una oclusión de la arteria coronaria derecha
produce un infarto en el área de miocardio que irriga,
que espredominantemente la cara inferior;
por tanto se denomina infarto de miocardio
inferior. Los cambios en elECGse observan en
lasderivaciones que visualizan la cara inferiordel
miocardio (II,IIIy aVF).
■ La radiografía de tórax: muestra la silueta
cardíacay elaumento del tamaño de las cámaras.
Un cuidadoso estudio de los pulmones mostrará
la presencia de un exceso de líquido (edema
pulmonar), que aparece cuando fracasa el ventrículo
izquierdo y puede producir un marcado compromiso
respiratorio y la muerte a menos que sea tratado de
forma rápida.
Caso 4 (cont.)
■ Los análisis de sangre: el corazón libera enzimas
durante el infarto de miocardio, denominadas
Iáctato deshidrogenasa (LDH), creatina cinasa (CK)
y aspartato transaminasa (AST). Estasenzimas
plasmáticas son fáciles de medir en ellaboratorio del
hospitaly se emplean para el diagnóstico en las fases
iniciales. También se puede estudiar otras enzimas
específicasdenominadas isoenzimas (isoenzima MB
de la creatina cinasa, CKMB).Entre los nuevos análisis
se encuentra el estudio de la troponina (componente
específico del miocardio), que selibera cuando hay
muerte de células miocárdicas durante el infarto.
■ Prueba de esfuerzo: los pacientes están
monitorizados mediante ECGy realizan ejercicio en
una cinta. Pueden descubrirsezonas de isquemia,
o bajo flujo sanguíneo,lo que permite localizarla
alteración vascular.
■ Medicina nuclear: el talio (isótopo radiactivo emisor
de rayosX)y susderivadosson análogosdelpotasio.Se
emplean para estudiarlasáreasde isquemia coronaria.
Sino seobservanzonasde captación en el miocardio
cuando seadministran estassustanciasalpaciente esto
significa que esemiocardio estánecrosado.
■ Angiografía coronaria: seintroducen pequeños
catéteres arteriales desde una punción en la arteria
femoral, a través de la arteria femoraly la aorta y
hasta el origen de los vasos coronarios. Seinyecta
un medio de contraste radiológico para mostrar
los vasos coronariosy sus ramas más importantes.
Si existe un estrechamiento (estenosis),se puede
realizar una angioplastia. En la angioplastia se
introduce un pequeño balón a través de laszonas
estrechasy seinfla para dilatar el vasoy evitar asíla
isquemia coronaria y el infarto de miocardio.
Fig. 3.109 Imagen de TC en proyección de intensidad máxima (PIM) del corazón. A. Arteria interventricular anterior (descendente
anterior izquierda) normal. B. Arteria interventricular anterior (descendente anterior izquierda) estenótica (calcificada). 2 4 5

Tórax
Caso 5
FALLO DEL MARCAPASOS
Una mujer anciana ingresó en el servicio de urgencias
con una insuficiencia cardíaca grave. En el lado
izquierdo tenía un marcapasos que había sido
colocado por una arritmia (fibrilación auricular rápida)
muchos años antes. Un ECG puso de manifiesto la
presencia de fibrilación auricular rápida. La radiografía
de tórax mostraba que el cable del marcapasos estaba
roto a nivel de la clavícula.
El conocimiento anatómico de esta región del tórax
explica por qué se rompió el cable.
Muchos pacientes portan marcapasos. El cable sale del
marcapasos que queda en posición subcutánea sobre el
músculo pectoral mayor y sigue por debajo de la piel para
atravesar la vena axilar justo por debajo de la clavícula,
lateral al músculo subclavio. El cable pasa a lo largo de la
vena subclavia, braquiocefálica, cava superior, aurícula
derecha y se apoya en la pared del ventrículo derecho
(donde puede estimular la contracción cardíaca) (fig. 3.110).
Si el alambre atraviesa la vena axilar directamente
adyacente al músculo subclavio es posible que después de
muchos años los movimientos del hombro, las tensiones
del músculo subclavio rompan el alambre produciendo
el fallo del marcapasos. Se debe hacer todo lo posible
para colocar el alambre lo más lateralmente posible en la
primera porción de la vena axilar.
Fig. 3.110 Radiografía de tórax de un paciente con marcapasos.
Los electrodos del marcapasos (2) pueden observarse en
su trayecto por el sistema venoso hasta el corazón, donde
uno termina en la aurícula derecha y el otro en el ventrículo
derecho.

COARTACIÓN DE LA AORTA
Un hombre de 20 años fue al médico de cabecera
por padecer tos. La radiografía de tórax mostraba
escotaduras radiotransparentes a lo largo de los
bordes inferiores de las costillas III a VI (fig. 3.111). Fue
remitido al cardiólogo, que estableció un diagnóstico
de coartación de la aorta. Las escotaduras costales
eran producidas por la dilatación de las arterias
intercostales colaterales.
La coartación de la aorta es un estrechamiento de la
aorta distal a la arteria subclavia. Esta estenosis reduce
significativamente el flujo sanguíneo a la parte inferior del
cuerpo. Muchos de los vasos por encima de la estenosis
se dilatan debido al aumento de presión que se produce
para que la sangre pueda superar lazona de estenosis.
Generalmente, se suelen dilatar en lazona anterior la arteria
torácica interna, la epigástrica superior y las musculofrénicas.
Estas arterias se unen a las arterias intercostales anteriores,
que se anastomosan con las arterias intercostales posteriores
que permiten que la sangre refluya deforma retrógrada hacia
la aorta. El aumento de diámetro de los vasos intercostales
provoca la aparición de escotaduras en las costillas.
La primera y segunda arterias intercostales posteriores
provienen del tronco costocervical, que nace de la
arteria subclavia proximalmente a la coartación, de forma
que no se dilata y no produce escotaduras en las costillas.
Caso 6
Fig. 3.111 Radiografía de tórax que muestra indentaciones
radiotransparentes a lo largo del borde inferior
de las costillas III a VI.
Caso 7
DISECCIÓN AÓRTICA
Un varón de 62 años de edad fue ingresado en
urgencias con dolor interescapular intenso. Sus
antecedentes médicos indicaban que, por lo demás,
su estado era bueno. Se registró que su talla era de 2 m
y que había sido sometido a cirugía ocular previa por
luxación de cristalinos.
En la exploración, el paciente estaba pálido, húmedo
e hipotenso. El pulso en la ingle derecha era débil.
El ECG puso de manifiesto un infarto de miocardio
inferior. Las pruebas séricas sanguíneas detectaron
deterioro de la función renal y acidosis intensa.
Se le realizó al paciente una TC, a partir de la cual se
estableció el diagnóstico de disección aórtica.
La disección aórtica es un trastorno poco frecuente en el
que se produce un pequeño desgarro en la pared de la
aorta (fig. 3.112). La pared aórtica consta de tres capas,
íntima, media y adventicia. Un desgarro en la íntima se
extiende a la media, haciendo que se desprenda y que
se forme un conducto en el interior de la pared del vaso.
Generalmente, la sangre vuelve a penetrar a través de
la pared del vaso principal en una posición distal a este
punto de entrada.
El infarto de miocardio
La disección aórtica puede extenderse en sentido
retrógrado hasta afectar al seno coronario de la arteria
coronaria derecha. Por desgracia, en el caso de este
paciente la arteria coronaria derecha quedó ocluida
cuando la disección pasó a su punto de origen. En
individuos normales, la arteria coronaria derecha irriga
la cara anteroinferior del miocardio, lo que determina la
observación de un infarto de miocardio anterior en el ECG.
La pierna izquierda isquémica
Los dos canales de la aorta se han extendido a lo largo
de la longitud del vaso hasta el sistema ilíaco derecho y a
nivel de la arteria femoral derecha. Aunque la sangre fluye
(Continúa) 247

Tórax
Caso 7 (cont.)
por estas estructuras, con frecuencia se registra reducción
del flujo sanguíneo. Esta disminución del flujo hace que la
extremidad inferior quede isquémica.
El paciente experimentó acidosis.
Todas las células del cuerpo producen ácido, que es
excretado por la orina o convertido en agua mediante la
producción de dióxido de carbono, eliminado por medio
de la ventilación. Desgraciadamente, cuando los órganos
se tornan extremadamente isquémicos liberan cantidades
significativas de iones hidrógeno.
Es característico que ello suceda cuando el intestino se
hace isquémico. Por otro lado, con el patrón de disección,
1) el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y
la arteria mesentérica inferior pueden ser excluidos de la
circulación, o 2) bien el flujo en el interior de estos vasos
puede verse obstaculizado de manera significativa, dando
A
lugar a la isquemia intestinal y a los consiguientes niveles
relativamente elevados de iones hidrógeno.
Isquemia renal
De forma similar, la disección puede deteriorar el flujo
sanguíneo a los riñones y, consiguientemente, de la
función renal.
Tratam iento
El paciente fue sometido a cirugía de urgencia y
sobrevivió. Es interesante reseñar que la elevada estatura
del paciente y los antecedentes de cirugía de cristalino
indicaron un posible diagnóstico de síndrome de Marfan.
Una serie de pruebas sanguíneas y la revisión de los
antecedentes familiares pusieron de manifiesto que dicho
síndrome estaba también presente en el enfermo.
Luz verdadera rodeada por
la íntima y la media colapsadas
Falsa luz
Luz verdadera Falsa luz
Aorta
ascendente
Intima y media colapsadas
Fig. 3.112 A. Imagen de TC de una disección aórtica. B. Aorta normal (izquierda) y disección aórtica (derecha). La línea de la figura
derecha indica el plano de la TC mostrada en A.

Casos clínicos • Caso
Caso 8
NEUMONÍA
Un varón de 35 años acudió a su médico de familia con
una historia de pérdida de peso (7 kilos en los 2 meses
previos). También refería tos con estrías de sangre en
el esputo (hemoptisis) y dolor en hemitórax izquierdo.
Recientemente ha experimentado sudoración
significativa, especialmente por la noche, que hacía
necesario el cambio de sábanas.
A la exploración, el paciente presentaba febrícula y
estaba taquipneico (respiración rápida). La expansión
del hemitórax izquierdo estaba reducida. A la
percusión del tórax existía una matidez en la zona
anterior del tórax en comparación con la resonancia a
la percusión en el resto del tórax. La auscultación (con
estetoscopio) reveló una disminución de los ruidos
respiratorios que eran más roncos (roncus bronquial).
Se estableció un diagnóstico de infección torácica.
La infección pulmonar es frecuente. En la mayoría de los
pacientes la infección afecta a las grandes vías aéreas
y a los bronquios. Si la infección continúa, se producen
exudados y trasudados que rellenan los alveolos y los
lóbulos pulmonares secundarios. Por la naturaleza
parcheada de este tipo de infección se denomina
bronconeumonía.
Dados los hallazgos clínicos específicos en este paciente,
era improbable que se tratara de una bronconeumonía.
A partir de los hallazgos clínicos estaba claro que el
paciente padecía una neumonía limitada a un lóbulo.
Como sólo existen dos lóbulos en el pulmón izquierdo,
el diagnóstico probable era de una neumonía lobular
superior izquierda.
Se obtuvo una radiografía de tórax (fig. 3.113). La
radiografía posteroanterior del tórax mostró un área
velada y opacificada en todo el pulmón izquierdo.
Sabiendo la posición de la fisura oblicua se explica que
cualquier consolidación en el lóbulo superior izquierdo
produce esta sombra velada. No suele ser necesaria
una proyección lateral, pero mostraría una opacificación
anterior y superior que termina de repente en la fisura
oblicua.
Las neumonías del lóbulo superior son infrecuentes
debido a que la mayoría de los pacientes desarrollan
neumonías por gravedad. Ciertas infecciones, sin
embargo, se localizan típicamente en los lóbulos
medio y superior, habitualmente la tuberculosis y la
histoplasmosis.
La revisión de la historia del paciente sugiere la existencia
de una enfermedad crónica grave y el paciente ingresó en
el hospital.
Tras el ingreso se realizó una broncoscopia y se aspiró
esputo del bronquio superior izquierdo. Se cultivó en el
laboratorio, se estudió al microscopio y se identificaron
bacilos tuberculosos (TB).
Fig. 3.113 Radiografía de tórax que muestra una infección
del lóbulo superior izquierdo.

Tórax
Caso 9
CÁNCER ESOFÁGICO
Un varón de 68 años acudió a la consulta de su médico
de cabecera refiriendo molestias al deglutir (disfagia).
El médico examinó al paciente y observó que, desde su
última visita, había perdido 9 kg de peso en un plazo de
6 meses. Las pruebas sanguíneas de rutina pusieron
de manifiesto que el paciente estaba anémico, por lo
que fue derivado a consulta de gastroenterología. En
ella se estableció un diagnóstico de cáncer de esófago
y el enfermo fue sometido a una resección, que implicó
una incisión torácica y abdominal. Trascurridos 4 años,
el paciente se mantenía en buen estado, aunque aún
se hallaba en seguimiento.
El paciente fue sometido a una exploración con
endoscopio flexible del esófago, en la que le fue
introducida por la boca una sonda con una cámara en su
extremo. En otros casos también es posible emplear un
fórceps de biopsia para obtener pequeñas porciones de
tejido, a fin de establecer un diagnóstico adecuado.
Tras la determinación de un diagnóstico de carcinoma
esofágico (de células escamosas), se procedió a la
estadificación de la enfermedad.
La estadificación de cualquier neoplasia maligna resulta
de gran importancia, ya que determina el alcance del
tratamiento y permite al médico determinar el pronóstico
del paciente. En este caso, el paciente fue sometido a
una TC de tórax y abdomen, que no puso de manifiesto
nódulos linfáticos significativos en el tercio inferior del
esófago afectado por el tumor.
La TC abdominal no reveló evidencia alguna de extensión
de los nódulos a lo largo del tronco celíaco ni signos de
extensión al hígado.
La anemia fue causada por una hemorragia.
Muchos tumores del sistema gastrointestinal son
significativamente friables y, con el paso del material
digerido a través del tumor, se produce en ellos una
hemorragia crónica de bajo volumen. A lo largo de
un determinado período de tiempo, el paciente va
incrementando su nivel de anemia, manteniéndose
asintomático en primera instancia, aunque la afección
puede detectarse en análisis de sangre de rutina.
Se planificó un abordaje quirúrgico complejo.
La longitud del esófago es de unos 22 cm. La extensión del
tumor puede producirse por vía submucosa o por medio
de nódulos linfáticos locorregionales. Los nódulos drenan a
través de la irrigación sanguínea del esófago, dependiente
predominantemente de la arteria tiroidea inferior,
las ramas esofágicas procedentes de la aorta torácica y las
ramas de la arteria gástrica izquierda. La esofagectomía
transtorácica se efectúa con el paciente en decúbito
supino. Se procede a realizar una laparotomía para valorar
cualquier posible signo de enfermedad en la cavidad
abdominal. El estómago se moviliza, con preservación de
las arterias gástrica derecha y gastroepiploica derecha. Los
vasos gástricos cortos y los vasos gástricos izquierdos se
dividen, procediéndose también a una pilorotomía.
A continuación se cierra la herida abdominal y el paciente
es colocado en posición lateral derecha. Se procede
entonces a realizar una toracotomía posterolateral
derecha a través del quinto espacio intercostal, y la vena
ácigos se divide para proporcionar un acceso pleno a toda
la longitud del esófago. El estómago se libera a través del
hiato diafragmático. El esófago se reseca y el estómago se
anastomosa al esófago cervical.
El paciente experimentó una recuperación sin mayores
incidencias.
La mayoría de los cánceres esofágicos se diagnostican
en fase relativamente tardía y, a menudo, presentan
metástasis por nódulos linfáticos. Numerosos pacientes
presentan también extensión del tumor al hígado. El
pronóstico del cáncer de esófago es en general malo, con
una tasa aproximada de supervivencia a 5 años del 25%.
El diagnóstico de la enfermedad en sus fases más
tempranas es el planteamiento ideal y puede favorecer la
instauración de un tratamiento curativo.
El paciente del presente caso fue sometido a
quimioterapia y mantenía una buena calidad de vida
4 años después de la intervención.

Caso 10
ACCESO VENOSO
Una mujer de 45 años de edad con historia de cáncer
en la mama izquierda acudió a consulta para revisión.
Por desgracia, la enfermedad se había extendido
a los nódulos linfáticos axilares y a los huesos
(enfermedad metastásica ósea). Un cirujano resecó
adecuadamente el tumor primario de la mama con
una amplia excisión local y, a continuación, procedió a
extirpar los nódulos axilares. La paciente fue derivada
después a oncología para someterse a un tratamiento
de quimioterapia. La quimioterapia fue administrada
por medio de un catéter port-a-cath, constituido por
un depósito subcutáneo con un pequeño catéter
que pasa bajo la piel a la vena yugular interna. El
port-a-cath fue implantado sin complicaciones y el
ciclo de quimioterapia se completó sin incidencias.
Actualmente, 5 años después de la intervención,
el estado de la paciente es bueno.
El port-a-cath fue implantado en la pared torácica
anterior derecha de la paciente y la línea se colocó en la
vena yugular interna derecha. La vena yugular interna
izquierda y los tejidos subcutáneos no fueron utilizados.
La razón de ello era que la paciente había sido sometida
con anterioridad a una disección axilar izquierda, en
la que fueron extirpados nódulos y vasos linfáticos. La
implantación de un port-a-cath en esta región produce
en ocasiones una respuesta inflamatoria y el catéter
puede incluso infectarse. Desgraciadamente, dado que
no hay vasos linfáticos que drenen el material infectado y
eliminen las bacterias, se dan casos de sepsis e infección
que ponen en peligro la vida de los pacientes.
arteria carótida común derecha y la vena yugular interna
derecha. Esta última es la mayor de las dos estructuras
y, generalmente, presenta condiciones normales de
variación respiratoria, compresibilidad y dependencia del
tamaño en función de la posición del paciente (cuando el
paciente es colocado con la cabeza en declive, la vena se
llena y es más fácil la punción).
El riesgo de la técnica
Como en todas las técnicas y operaciones, siempre
existe cierto riesgo de complicaciones. Este riesgo ha de
evaluarse en correlación con las potenciales ventajas de
la técnica aplicada. La colocación de la aguja en la vena
yugular interna puede realizarse con guía ecográfica,
lo que reduce el riesgo de punción de la arteria carótida
común. Por otra parte, la punción con visión directa
reduce la probabilidad de que el operador toque el vértice
pulmonar y atraviese la fascia pleural superior, lo que
puede dar lugar a un neumotorax.
La posición del catéter perm anente
El catéter se implanta a través de la vena yugular interna
derecha en la vena braquiocefálica derecha. La punta
del catéter se dispone a continuación en posición más
inferior, en la unión de la aurícula derecha y la vena cava
superior. La razón de colocar el catéter en esta posición se
relaciona con los agentes que son infundidos. La mayoría
de los quimioterápicos son fuertemente citotóxicos
(matan células), por lo que el hecho de facilitar su mezcla
con la sangre previene la trombosis y la irritación de la
pared venosa.
¿Cómo se coloca?
La ecografía muestra una imagen axial a través de la raíz
del cuello en la parte derecha, en la que se observan la

disponible en
■ Biblioteca de imágenes: ilustraciones de la anatomía
abdominal
Autoevaluación: preguntas de elección múltiple tipo
National Board
■ Anatomía de superficie interactiva: animaciones
Casos clínicos médicos
Enfermedad oclusiva aortoilíaca
Cáncer de colon
Invaginación intestinal
Síndrome de Zollinger-Ellison
Curso de autoaprendizaje o n lin e
■ Módulos de embriología 65 y 66
Abdomen
Funciones 256
Alberga y protege visceras importantes
Respiración 258
Cambios en la presión intraabdominal
Componentes 259
Pared 259
Cavidad abdominal 260
Diafragma 262
Abertura superior de la pelvis
Tórax 263
Pelvis 263
Extremidades inferiores
Aspectos clave
en el adulto 265
Piel y músculos de la pared anterior y lateral
del abdomen y nervios intercostales torácicos
La ingle es una zona débil en la pared anterior
del abdomen 269
Nivel vertebral Ll 271
El aparato digestivo y sus derivados están irrigados
por tres arterias principales
Comunicaciones venosas de izquierda a
derecha 273
y del bazo pasa a través del hígado
Las visceras del abdomen están inervadas
por un gran plexo paravertebral
División en cuatro cuadrantes 277
División en nueve regiones 278

Pared del abdomen 280
Fascia superficial 280
Músculos anterolaterales 282
Fascia extraperitoneal 288
Peritoneo 288
Inervación 289
Irrigación arterial y drenaje venoso 291
Ingle 292
Conducto inguinal 294
Hernias inguinales 299
Visceras abdominales 303
Peritoneo 303
Cavidad peritoneal 304
Órganos 310
Circulación arterial 343
Circulación venosa 354
Linfáticos 358
Inervación 358
Región posterior del abdomen 366
Pared posterior del abdomen 367
Visceras 373
Vasos 387
del abdomen 394
Troncos simpáticos y nervios esplácnicos 394
Anatomía de superficie del abdomen 402
Determinar la proyección en la superficie
del abdomen 402
Cómo localizar el anillo inguinal
superficial 403
Cómo determinar los niveles vertebrales
lumbares 404
Estructuras en el nivel vertebral Ll 405
Posición de los principales vasos sanguíneos 406
en los cuadrantes del abdomen 407
intestinal referido 408
Localización de los riñones 409
Localización del bazo 409
Casos clínicos 410

Conceptos generales
DESCRIPCION GENERAL
Conceptos generales • Descripción generaI
El abdomen es una cavidad más o menos cilindrica que se ex
tiende desde la cara inferior del tórax a la cara superior de la
pelvis y las extremidades inferiores (fig. 4.1A).
Laa b e rtu ra in ferio r del tó ra x forma la abertura superior
del abdomen y está cerrada por el diafragma. En la porción
inferior, la paredprofunda del abdomen continúa con la pared
pélvicaen la a b e rtu ra su p erio r de la pelvis. Enla superficie,
el límite inferior de la pared abdominal es el límite superior de
las extremidades inferiores.
La cavidad formada por la pared abdominal contiene una
gran cav id ad p e rito n e a l única, que comunica libremente
con la cavidad pélvica.
Fig. 4.1 Abdomen. A. Límites. 255

Abdomen
Tracto
gastrointestinal
Cavidad peritoneal
Mesenterio Músculos
Riñón derecho
Aorta
Borde costal
Riñón izquierdo
Fig. 4.1 (cont.) B. Distribución del contenido del abdomen. Vista inferior.
Las visceras abdominales están suspendidas en la cavidad
peritoneal porformaciones peritoneales especializadas (mesos,
ligamentos) o situadas entre la cavidad y la pared musculo-
esquelética (fig. 4.IB).
Son visceras abdominales:
■ Elementosprincipalesdel aparato digestivo: laporcióntermi
nal del esófago, el estómago, los intestinos delgadoy grueso,
el hígado, el páncreas y la vesícula biliar.
■ El bazo.
■ Parte del aparato urinario: riñones y uréteres.
■ Las glándulas suprarrenales.
■ Estructuras neurovasculares importantes.
FUNCIONES
Alberga y protege visceras importantes
El abdomen alberga elementos importantes del aparato diges
tivo (fig. 4.2), así como el bazo y partes del aparato urinario.
La mayor parte del hígado, la vesícula biliar y el bazo, y
parte delcolon están debajo delas cúpulas diafragmáticas, que
se extienden en la parte superior por encima del borde costal
de la pared torácica, quedando protegidas estas visceras por la
pared torácica. Los polos superiores renales están protegidos
por las costillas inferiores.
Las visceras que no están bajo las cúpulas diafragmáticas
están sostenidas y protegidas fundamentalmente por la pared
muscular del abdomen.

Conceptos generales • Funciones
Caja torácica
Colon
Intestino delgado
Arco costal
Bazo
Hígado
Estómago
Fig. 4.2 El abdomen alberga y protege las visceras abdominales.
257

Espiración
Abdomen
Contracción
del diafragma
Relajación
de los músculos
del abdomen
Fig. 4.3 El abdomen participa en la
Inspiración
respiración.
Respiración
Una de las funciones más importantes de la pared abdominal
es participar en la respiración:
■ Se relaja durante la inspiración para adaptarse a la expan
sióndela cavidadtorácica y al desplazamiento inferiordelas
visceras abdominales durante la contracción del diafragma
(fig. 4.3).
■ Enla espiración, se contrae para ayudar a elevarlas cúpulas
diafragmáticas, disminuyendo de esta forma el volumen
torácico.
Unaespiraciónforzadautilizandolosmúsculos abdominales,
como la tos y el estornudo, puede expulsar sustancias dela vía Fig. 4.4 Aumento de la presión intraabdominal para facilitar la
micción, la defecación y el parto.
258
Cambios en la presión intraabdom inal
La contracción de los músculos de la pared abdominal puede
aumentar intensamente la presión intraabdominal cuando
el diafragma está en una posición fija (fig. 4.4). El aire queda
retenido en los pulmones al cerrarse las válvulas de la laringe
cervical. El aumento de la presión intraabdominal ayuda a
vaciar el contenido de la vejiga y el recto, y en el parto.
Diafragma
Relajación
del diafragma
Contracción
de los músculos
del abdomen
Diafragma fijo
- Cavidad -
laríngea cerrada
_ A ire retenido
en el tórax
Contracción de la
pared del abdomen
Aumento de la presión
intraabdominal[abdominal
Micción
Parto

COMPONENTES
Pared
La pared abdominal está formada en parte por hueso, pero
fundamentalmente por músculos (fig. 4.5). Los huesos de la
pared (fig. 4.5A) son:
■ Las cinco vértebras lumbares y sus discos intervertebrales.
■ La amplia parte superior de los huesos pélvicos.
■ Huesos de la pared torácica inferior como el arco costal,
costilla XII, final de la costilla XI y la apófisis xifoides.
Los músculos forman el resto de la pared abdominal
(fig. 4.5B):
■ A los lados de la columna vertebral, el cuadrado lumbar, el
psoas mayory el músculo ilíaco refuerzanla paredposterior.
Las porciones distales de los músculos psoas e ilíaco llegan
al muslo y son flexores principales de la cadera.
■ Las partes laterales de la pared abdominal están formadas
en su mayorparteportres capas musculares que seorientan
de forma similar a los músculos intercostales del tórax: el
transverso del abdomen, el oblicuo interno y el oblicuo
externo.
Abertura superior
de la pelvis
lumbar
del abdomen
Costilla XII
Ligamento
iliolumbar
Oblicuo externo
Ligamento Inguinal Brecha entre el
ligamento inguinal
y el hueso de la pelvis
Psoas
Iliaco
mayor
Oblicuo
Transverso
del
Fig. 4.5 Pared del abdomen. A. Elementos óseos. B. Músculos. 259

Abdomen
■ Enla parte anterior, un músculo segmentado (el recto abdo
minal) cubre en cada ladola distanciaentre la paredtorácica
inferior y la pelvis.
La continuidad estructural entre las regiones posterior,
lateral y anterior de la pared abdominal se debe a una fascia
gruesa en la región posterior y a vainas tendinosas planas
(aponeurosis) derivadas de los músculos de las paredes
laterales. Una capa de fascia de grosor variable separa la
pared abdominal del peritoneo, que recubre la cavidad
abdominal.
Cavidad abdominal
En la cavidad abdominal se encuentra un tubo intestinal
central (el sistema gastrointestinal) suspendido de la pared
abdominal posterior y en parte por la pared abdominal an
terior por hojas delgadas de tejido peritoneal (m ese n terio s;
fig. 4.6):
■ Unmesenterio ventral (anterior) para las regiones proxima-
les del tubo digestivo.
■ Un mesenterio dorsal (posterior) a lo largo de todo el sis
tema.
Las diferentes partes de estos dos mesenterios se denomi
nan en función de los órganos que suspenden o con los que
se asocian.
Las visceras principales, como los riñones, que no están
suspendidos por mesenterios en la cavidad abdominal, se rela
cionan con la pared del abdomen.
La cavidad abdominal está recubierta por el p e rito n e o ,
que está formado por una capa única de células epitelioides
(el m eso telio ), junto con una capa de tejido conjuntivo. El
peritoneo es similar a la pleura y al pericardio seroso en el
tórax.
El peritoneo se refleja en la pared abdominal para formar
parte de los mesenterios que sostienen las visceras:
■ El p e rito n e o p a rie ta l recubre la pared abdominal.
■ El p e rito n e o v iscera l cubre los órganos suspendidos.
En condiciones normales, los elementos del aparato diges
tivo ocupan totalmente la cavidad abdominal, siendo la cavidad
peritoneal un espacio virtual, y el peritoneo visceral de los
órganosy el peritoneoparietal dela paredabdominal adyacente
se deslizan uno sobre otro libremente.
Las visceras abdominales pueden ser intraperitoneales o
retroperitoneales:
■ Las estructuras in tra p e rito n ea le s, como los elementos del
aparato digestivo, están suspendidos dela pared abdominal
por mesenterios.
■ Las estructuras que no están suspendidas en la cavidad
abdominal por mesenterios y que están situadas entre el
Fig. 4.6 El tubo digestivo está suspendido por mesenterios.
peritoneo parietal y la pared abdominal están en posición
re tro p e rito n e a l.
Entre las estructuras retroperitoneales están los riñones y
los uréteres, que se desarrollan en la región entre el peritoneo
y la pared abdominal y permanecen en esa situación en el
adulto.
Durante el desarrollo, algunos órganos, como partes del
intestino delgado y grueso, están inicialmente suspendidos en
la cavidad abdominal por un mesenterio, y más tarde pasan a
ser retroperitoneales deforma secundaria uniéndose a la pared
abdominal (fig. 4.7).
Los grandes vasos, nervios y linfáticos se relacionan con
la pared posterior del abdomen a lo largo del eje longitudinal
del cuerpo, en la región donde durante el desarrollo se refleja
el peritoneo en la paredcomo mesenterio dorsal que soporta el
tubo intestinal en desarrollo. Como consecuencia, las ramas de
Peritoneo parietal
Mesenterio dorsal
Peritoneo visceral
Rama de la aorta
Tubo digestivo
Mesenterio ventral
Aorta
Riñón posterior
al peritoneo

Peritoneo visceral
Tubo digestivo
Porción retroperitoneal secundaria del tubo digestivo
Tubo digestivo
Arteria del tubo digestivo
Estructuras retroperitoneales
Peritoneo parietal
Porción intraperitoneal del tubo digestivo
Tubo digestivo
Mesenterio antes de fusionarse
con la pared
Fig. 4.7 Progresión de un órgano intraperitoneal a posición retroperitoneal secundaria (A a C).

Abdomen
las estructuras neurovasculares quepasan a partes del sistema
gastrointestinal son impares, se originan en la cara anterior de
las estructuras que las conforman y van en los mesenterios o
pasan a ser retroperitoneales en zonas donde los mesenterios
se unen a la pared de forma secundaria.
Engeneral, losvasos, nervios ylinfáticos dela paredabdomi
nal y delos órganosque seforman como estructuras retroperi
toneales sonramas laterales delas estructuras neurovasculares
centrales y habitualmente son pares, una a cada lado.
La abertura superior del abdomen es la abertura torácica infe
rior, que está cerrada por el diafragma. El borde de la abertura
torácica inferior lo forman la vértebra TXII, la costilla XII, la
porcióndistal dela costilla XI, el arco costaly la apófisisxifoides
del esternón.
Diafragma
El diafragma musculotendinoso separa el abdomen del tórax.
El diafragma se inserta en el borde del orificio torácico
inferior, pero el anclaje es complejo en la parte posterior y
se extiende hasta la región lumbar de la columna vertebral
(fig. 4.8). Una extensión muscular (los pilares) ancla firme
mente el diafragma a la superficie anterolateral de la columna
vertebral a cada lado, hasta la vértebra LUI a la derecha y la
LII a la izquierda.
Puesto que el arco costal no es completamente posterior,
el diafragma está anclado a ligamentos en forma de arco
Hiato esofágico
Arco costal
Psoas mayor
Pilar derecho
Pilar izquierdo
Cuadrado lumbar
Ligamento arqueado medial
Ligamento
arqueado lateral
Ligamento arqueado medio
262 Fig. 4.8 Abertura inferior del tórax y el diafragma.

(arqueadoso arcuatos), quecubren la distancia entrelospuntos
óseos libres y las partes blandas interpuestas:
■ Los ligamentos arqueados lateral y medial cruzan
músculos de la pared abdominal posterior y se unen a las
vértebras, la apófisis transversa de Ll y la costilla XII, res
pectivamente.
■ Elligamento arqueado medio cruzala aortay secontinúa
con los pilares de cada lado.
La inserción posterior del diafragma se extiende hacia abajo
mucho más distal que la inserción anterior. Por tanto, el dia
fragma es una parte importante de la pared abdominal pos
terior, con la que se relacionan varias visceras.
La pared abdominal continúa con la pared pélvica en la aber
tura superior dela pelvis, y la cavidad abdominal continúa con
la cavidad pélvica.
El borde circular de la pelvis está formado por hueso en su
totalidad:
Ligamento inguinal
Fig. 4.9 Abertura superior de la pelvis.
■ Por detrás, por el sacro.
■ Por delante, por la sínfisis del pubis.
■ A los lados, por un borde óseo definido en el coxal
(fig. 4.9).
Debido al ángulo que forman posteriormente el sacro y los
huesos pélvicos con la columna vertebral, la cavidad pélvica
no está orientada en el mismo plano vertical que la cavidad
abdominal. La cavidadpélvica seproyecta en sentido posterior
y la abertura se abre en situación anterior y en cierta manera
superior (fig. 4.10).
RELACION CON OTRAS REGIONES
Tórax
El abdomen está separado del tórax por el diafragma. Las es
tructuras pasan entre las dos regiones a través o por detrás del
diafragma (v. fig. 4.8).
Pelvis
La abertura superior de la pelvis se abre directamente al
abdomen y las estructuras pasan del abdomen a la pelvis
por ella.
El peritoneo que recubre la cavidad abdominal continúa
con el peritoneo de la pelvis. En consecuencia, la cavidad
Fig. 4.10 Orientación de las cavidades pélvica y abdominal.
263
Conceptos generales • Relación con otras regiones
Abertura
superior
de la pelvis
Coxal Ala del sacro
Pared
del tórax
Abertura
superior
de la pelvis
Cavidad
abdominal
Eje de la cavidad
abdominal
pélvica
Eje de la
cavidad

Abdomen
Abertura superior
de la pelvis
Sombra del uréter
Peritoneo
Recto
Sombra de los vasos
ilíacos internos
Vejiga
Fig. 4.11 La cavidad abdominal continúa en la cavidad pélvica.
abdominal es totalmente continua con la cavidad pélvica
(fig. 4.11). Por tanto, las infecciones en una región pueden
extenderse libremente a la otra.
La parte superior de la vejiga llega desde la cavidad pel
viana a la cavidad abdominal y, durante el embarazo, el útero
sale libremente de la cavidad pelviana a la cavidad abdo
minal.
Extremidades inferiores
la pelvis (fig. 4.12) A través del orificio pasan las siguientes
estructuras:
■ Las arterias y venas principales de la extremidad inferior.
■ Elnervio femoral, que inerva el músculo cuádriceps femoral
que extiende la rodilla.
■ Linfáticos.
■ La porción distal de los músculos psoas mayor e ilíaco, que
flexionan el muslo a nivel de la articulación de la cadera.
El abdomen comunica directamente con el muslo a través de ^1nombre de los vasos cambia cuando pasan bajo el liga-
un orificio anterior situado entre el borde inferior de la pared mento inguinal: la arteria y la vena ilíacas externas del abdo-
abdominal (limitado por el ligamento inguinal) y el hueso de men Pasan a ser Ia arteria y la vena femoral del muslo.

ASPECTOS CLAVE
en el adulto
Para entender la situación de las visceras y mesenterios del
abdomen, se necesita un conocimiento básico del desarrollo
del tubo digestivo (fig. 4.13).
Eltubodigestivoprimitivoestá orientado longitudinalmente
en la cavidad corporal, y suspendido de la pared que le rodea
por un mesenterio dorsal largo y un mesenterio ventral mucho
más corto.
En la parte superior, los mesenterios dorsal y ventral están
insertados en el diafragma.
El tubo digestivo primitivo está formado por el intestino
proximal, el intestino medioy el intestino distal. Para llegar a la
situación de los órganos abdominales en el adulto, se pasa por
un gran crecimiento longitudinal del tubo digestivo, rotación
dealgunas partes seleccionadas deltubo yfusiónsecundaria de
algunas visceras y sus mesenterios relacionados con la pared
del abdomen.
Desarrollo del intestino proximal
En la región abdominal, el in te s tin o p ro x im a l da lugar al
extremo distal del esófago, el estómago y la porción proximal
del duodeno. Elintestino proximal es la única porción del tubo
digestivo suspendida dela paredtanto por el mesenterio dorsal
como por el ventral.
En la cara anterior del intestino proximal seforma un diver-
tículo hacia el mesenterio ventral que dará lugar al hígado y a
la vesícula biliar, y a la porción ventral del páncreas.
La porción dorsal del páncreas se desarrolla desde una pro
longación del intestino proximal hacia el mesenterio dorsal. El
bazo se desarrolla en el mesenterio dorsal en la región situada
entre la pared del cuerpo y el futuro estómago.
En el intestino proximal, el estómago en desarrollo rota en
el sentido de las agujas del reloj, y el mesenterio dorsal asocia
do, que contiene el bazo, se desplaza a la izquierda y prolifera
mucho. Durante este proceso, parte del mesenterio entra en
contacto y posteriormente se fusiona con el lado izquierdo de
la pared corporal.
Al mismo tiempo, el duodenojunto con su mesenterio dorsal
y una parte importante del páncreas, giran a la derecha y se
unen a la pared.
Lafusiónsecundaria del duodeno a la paredcorporal, el cre
cimiento masivodel hígado en el mesenterio ventral y la unión
de la superficie superior del hígado al diafragma, restringen la
abertura al espacio cerrado por el mesenterio dorsal inflado
asociado al estómago. Esta reducida abertura es el o rific io
o m e n ta l (ep ip loico).
La porción de la cavidad abdominal comprendida entre el
mesenterio dorsal proliferado y la cara posterior del estómago
es la b o lsa o m e n ta l (tra n sca v id a d de los ep ip lo n es). La
entrada a través del orificio omental a este espacio desde el
resto de la cavidad peritoneal está por debajo del borde libre
del mesenterio ventral.
Parte del mesenterio dorsal que inicialmente forma parte
del vestíbulo de la bolsa omental crece hacia abajo y las dos
superficies enfrentadas del mesenterio se fusionan formando
una estructura en delantal (el o m en to o ep ip lón m ayor). El
omento mayor está suspendido de la curvatura mayor del es
tómago, se sitúa sobre otras visceras en la cavidad abdominal
y es la primera estructura que se observa cuando se abre el
abdomen por vía anterior.
Desarrollo del intestino medio
Elintestino medio forma la porción distal del duodeno, el yeyu
no, el íleon, el colon ascendente y los dostercios proximales del
colon transverso. Unpequeño saco vitelinoseproyecta desdeel
intestino medio en desarrollo hacia el ombligo.
El crecimiento rápido del sistema gastrointestinal lleva a la
herniación de las asas de intestino medio fuera de la cavidad
abdominal en el cordón umbilical. Cuando el cuerpo crece en
longitud y se pierde la conexión con el saco vitelino, el intes
tino mediovuelve a la cavidad abdominal. Mientras seproduce
este proceso, las dos ramas del asa del intestino medio rotan
en dirección contraria a las agujas del reloj alrededor de su eje
central combinado y la parte deintestino que será el ciego des
ciende a la parte derecha de la cavidad. La arteria mesentérica
superior, que irriga el intestino medio, se localiza en el centro
de esta rotación.
Conceptos generales • Aspectos clave
Ligamento inguinal
Fig. 4.12 Estructuras que pasan del abdomen al muslo.
Músculo
psoas mayor
Músculo il
265

Abdomen
Arteria
mesentérica
superior
Colon
Arteria
mesentérica
superior
Esbozo pancreático
dorsal
Vesícula
Esbozo pancreático
ventral
Saco vitelino
Mesenterio
Estómago
mayor
Arteria
mesentérica
superior
Fig. 4.13 Desarrollo del intestino y mesenterios (A a H).
266

Bolsa omental
Omento mayor en desarrollo
Omento
mayor
F
Bazo
Estómago
Fig. 4.13 (cont.)
267
Bazo
Omento
Omento menor Bolsa
omental
Bazo

Abdomen
El ciego permanece intraperitoneal, el colon ascendente se
une a la pared quedando retroperitoneal de forma secundaria
y elcolontransverso siguesuspendidopor su mesenteriodorsal
(mesocolon transverso). El omento mayor cuelga por encima
del colon transverso y el mesocolon, y habitualmente se une a
estas estructuras.
Desarrollo del intestino distal
El tercio distal del colon trasverso, del colon descendente, del
colon sigmoide y la porción superior del recto proceden del in
testino distal.
Las porciones proximales del intestino distal giran a la iz
quierda y pasan a ser el colon descendente y colon sigmoide.
El colon descendente y su mesenterio dorsal se fusionan a la
pared corporal, quedando el colon sigmoide intraperitoneal. El
colon sigmoidepasa a través dela abertura superior dela pelvis
y continúa con el recto a nivel de la vértebra SIII.
Piel y músculos de la pared anterior
y lateral del abdom en y nervios
intercostales torácicos
Los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T7 a
T I2 siguen la inclinación descendente de la porción lateral
de las costillas y atraviesan el borde costal para introducirse
en la pared abdominal (fig. 4.14). Los nervios intercostalesT7
a TI 1 inervan la piel y los músculos de la pared abdominal,
así como el nervio subcostal TI 2. Además, T5 y T6 inervan
las porciones superiores del músculo oblicuo externo de la
pared abdominal; T6 inerva también la piel por encima de
la apófisis xifoides.
Lapielylos músculos delas regiones inguinaly suprapúbica
de la pared abdominal están inervadas porL1 y no por nervios
torácicos.
En la figura 4.14 serepresentan los dermatomos dela pared
anterior del abdomen. En la línea media, la piel que cubre el
ángulo infraesternal esT6 y la de alrededordel ombligoesTIO.
L1 inerva la piel de las regiones inguinal y suprapúbica.
Fig. 4.14 Inervación de la pared anterior del abdomen.
Los músculos de la pared abdominal están inervados de
forma segmentaria siguiendo patrones que reflejan en general
los de los dermatomos correspondientes.

La ingle es una zona débil en la pared
anterior del abdomen
Durante el desarrollo, las gónadas en ambos sexos descienden
desde sus lugares de origen en la pared posterior del abdomen
a la cavidadpélvica en las mujeres y al escroto en desarrollo en
los hombres (fig. 4.15).
Antes de descender, un cordón de tejido (el g u b ern ácu lo )
pasa a través dela pared anteriordel abdomeny conecta elpolo
inferior decada gónada con el escroto primitivo en los hombres
y los labiosmayores en las mujeres (prominencia labioescrotal).
Una extensión tubular (el p ro ce so vagin al) de la cavidad
peritoneal y las capas de la pared anterior del abdomen que la
acompañan seproyectan a lolargodelgubernáculo a cada lado
de las prominencias labioescrotales.
Enloshombres, lostestículos junto a sus estructuras neuro-
vascularesy el conductodeferente (ductusdeferens) descienden
al escroto por una ruta marcada inicialmente por el guberná
culo, entre el proceso vaginal y las capas que lo acompañan
derivadasdela paredabdominal. Elúnico restodel gubernáculo
es un resto de tejido conjuntivo que ancla el polo caudal del
testículo con el escroto.
El co n d u c to in g u in a l es el paso a través de la pared an
terior del abdomen creado por el proceso vaginal. El co rd ó n
esp e rm ático es la prolongación tubular delas capas depared
abdominal en el escroto que contiene todas las estructuras que
pasan entre los testículos y el abdomen.
Elextremo sacular distal del cordón espermático contiene a
cada lado los testículos, las estructuras relacionadas con ellos
y la parte ahora aislada de cavidadperitoneal (la cavidad de la
túnica vaginal).
En las mujeres, las gónadas descienden a una posiciónjusto
dentro de la cavidad pélvica y no pasan nunca a través de la
pared abdominal anterior. Como resultado, la única estructura
importante que pasa a través del conducto inguinal es el liga
mento redondo del útero, que deriva del gubernáculo.
Tanto en hombres como en mujeres, la ingle (región ingui
nal) es una zona débil dela pared abdominal (fig. 4.15) y a este
nivel se localizan las hernias inguinales.
Membrana urogenital
Fig. 4.15 Región inguinal. A. Desarrollo.
Pared muscular-
Gónada
Gubernáculo
Tubérculo
Prominencias
labioescrotales
Proceso vaginal
269

Abdomen
Útero
Anillo inguinal -
superficial
Trompa uterina
Ligamento redondo
del útero (vestigios
del gubernáculo)
Vena cava inferior
Arteria testicular
derecha
Anillo inguinal
superficial
Cordón
espermático
Vestigio
del gubernáculo
Aorta
Vena testicular izquierda
Arteria testicular izquierda
Borde de la pelvis
Conducto deferente izquierdo
Anillo inguinal profundo
Conducto inguinal
Conducto
deferente
Arteria y vena
testiculares
Epidídimo
Testículo
renal izquierda
renal izquierda
ovárica izquierda
ovárica izquierda
270 Fig. 4.15 (cont.) B. En hombres. C. En mujeres.

El plano transpilórico es un plano horizontal que corta el
cuerpo a través de la cara inferior de la vértebra LI (fig. 4.16).
Nivel vertebral Ll
Orificio pilórico entre
el estómago y el duodeno
Escotadura yugular
■ Está a medio camino entre la escotadurayugular y la sínfisis
delpubis, ycruza elbordecostal a cada ladocercadel noveno
cartílago costal.
■ Cruzala abertura delestómago al duodeno (el orificio pilóri
co), que está justo a la derecha del cuerpo deLI, el duodeno
forma un asa en Cen la paredposteriordel abdomeny cruza
la línea media para abrirse en el yeyunojusto a la izquierda
del cuerpo de la vértebra LII, mientras que la cabeza del
páncreas está rodeada por el asa del duodeno, y el cuerpo
del páncreas se extiende a la izquierda más allá de la línea
media.
■ Cruza a través del cuerpo del páncreas.
■ Se aproxima a la posición deloshilios renales, aunque al es
tar elriñón izquierdodiscretamente más alto queel derecho,
elplano transpilórico cruzala cara inferiordel hilioizquierdo
y la porción superior del hilio derecho.
El aparato digestivo y sus derivados
están irrigados por tres arterias
principales
La porción abdominal deltubo digestivo ytodas las estructuras
que se forman a partir de esta porción del intestino durante el
desarrollo (hígado, páncreas y vesícula biliar), están irrigadas
por tres ramas impares de la aorta abdominal (fig. 4.17). Estas
arterias pasan a través de derivados de los mesenterios dorsal
y ventral para llegar a las visceras objetivo. Por tanto, estos
vasos irrigan también estructuras como el bazo y los nódulos
linfáticos que se desarrollan en los mesenterios. Estas tres ar
terias son:
■ El tr o n c o c e lía c o , que sale de la aorta abdominal en
el borde superior de la vértebra LI e irriga el intestino
proximal.
■ La a r te r ia m e s e n té r ic a su p e rio r, que sale de la aorta
abdominal en el borde inferior de la vértebra LI e irriga el
intestino medio.
■ La a rte ria m e se n té rica in ferior, que sale de la aorta ab
dominal aproximadamente en el nivel vertebral Lili e irriga
el intestino distal.
271
Situación del ombligo Sínfisis del pubis
Fig. 4.16 Nivel vertebral Ll.
Riñón
derecho
Plano Ll
(transpilórico)

Abdomen
Intestino
proximal
Intestino
medio
Intestino
distal
Tronco celíaco
Arteria mesentérica superior
Arteria mesentérica inferior
Tronco celíaco
Aorta
Arteria mesentérica
inferior
Fig. 4.17 Irrigación del intestino. A. Relación de vasos del intestino y mesenterios. B. Vista anterior.

Comunicaciones venosas de izquierda
a derecha
Toda la circulación de retorno al corazón, excepto la de los
pulmones, llega a la aurícula derecha del corazón. La vena
cava inferior es la principal vena de la circulación general en
el abdomeny drena esta región además de la pelvis, el perinéy
ambas extremidades inferiores (fig. 4.18).
La vena cava inferior está situada a la derecha de la co
lumna vertebral y entra por el orificio de la vena cava del dia
fragma aproximadamente en el nivel vertebral TVIII. Varios
vasos grandes cruzan la línea mediapara llevar sangre del lado
izquierdo del cuerpo a la vena cava inferior:
■ Uno de los más importantes es la vena renal izquierda, que
recogesangre delriñón, la glándula suprarrenal yla gónada
del mismo lado.
■ Otro es la vena ilíaca común izquierda, que cruza la línea
media aproximadamente en el nivelvertebralLVpara unirse
Vena cava superior
Abertura superior
de la pelvis
Aurícula derecha
Corazón
Vena gonadal izquierda
Vena lumbar izquierda
Vena gonadal
derecha
Vena ilíaca común
izquierda
Vena suprarrenal
derecha
Vena suprarrenal izquierda
Vena renal izquierda
Fig. 4.18 Comunicaciones venosas izquierda-derecha. 273

Abdomen
con la del lado derecho y formar la vena cava inferior. Es
tas venas recogen sangre de las extremidades inferiores, la
pelvis, el periné y zonas de la pared del abdomen.
Las venas lumbares izquierdas, que recogen sangre de la
región dorsal del tronco y la pared posterior izquierda del
abdomen, también cruzan la línea media.
y del bazo pasa a través del hígado
Todo el drenaje venoso del aparato digestivo y del bazo pasa a
través deun segundolechovascular en elhígado antes dellegar
finalmente al corazón (fig. 4.19).
Vena porta hepática
O m bligo
Venas hepáticas
Esófago
Recto
274 Fig. 4.19 Sistema de la porta hepática.

La sangre venosadel tubo digestivo, delpáncreas, dela vesí
cula biliar y delbazo entra porla gran v en a p o rta h e p á tica a
través de la cara inferior del hígado. Esta vena se ramifica des
pués como una arteria para distribuir la sangre en pequeños
sinusoides hepáticos recubiertos de endotelio, que forman la
red de intercambio vascular del hígado.
Varias v en as h e p á tica s cortas recogen la sangre que ha
pasado por los sinusoides y la vacían en la vena cava inferior
justo antes de que atraviese el diafragma y llegue a la aurícula
derecha del corazón.
En condiciones normales, los lechos vasculares que drenan
el sistema hepático portal conectan con lechos drenados por
los vasos de la circulación general a través de pequeñas venas
quefinalmente seunen directamente con la vena cava superior
o inferior.
Anastomosis portocava
Entre las regiones de mayor importancia clínica donde coinci
den parcialmente los sistemas de la cava y la porta, se encuen
tran las situadas en los extremos de la porción abdominal del
aparato digestivo:
■ Alrededor del extremo distal del esófago.
■ Alrededor del extremo distal del recto.
Las venas pequeñas que acompañan a la vena umbilical
atrofiada (ligam en to redondo del hígado) formanotra anas
tomosis portocava importante.
El ligamento redondo del hígado une el ombligo de la pared
anterior del abdomen con la rama izquierda de la vena porta
cuando ésta entra en el hígado. Las venas pequeñas que dis
currenporesteligamentoformanunaconexión entre el sistema
porta y las regiones paraumbilicales dela pared abdominal, que
drenan en las venas de la circulación general.
Los sistemas porta y cava tienen otras conexiones:
■ En la zona de contacto directo del hígado con el diafragma
(el área desnuda del hígado).
■ En la zona de contacto directo de la pareddel tubo digestivo
con la paredposterior del abdomen (zonas retroperitoneales
de los intestinos delgado y grueso).
■ La superficieposterior delpáncreas (gran parte delpáncreas
queda en posición retroperitoneal de forma secundaria).
Obstrucción de la vena porta hepática
o de conductos vasculares del hígado
La obstrucción dela vena porta hepática o delos conductos vas
culares del hígado puede cambiar las características del retorno
venosodelaporciónabdominaldelaparatodigestivo.Losvasosque
conectanlossistemasportaycavaaumentandecalibreysevuelven
tortuosos, lasangredelasvenastributariasdelaportaevitaelpaso
porel hígado, entraen el sistemacavay llega al corazón. Lahiper
tensiónportalpuedeproducirvaricesesofágicasyrectales,asícomo
«lacabezademedusa», queconsisteenun aumentodetamañode
losvasos dela circulación general que seirradian desdelas venas
paraumbilicales, volviéndosevisiblesenla pareddelabdomen.

Abdomen
Las visceras del abdom en están inervadas
por un gran plexo paravertebral
La inervación de las visceras del abdomen deriva de un gran
plexo paravertebral unido fundamentalmente a las superficies
anterior y lateral de la aorta (fig. 4.20). Los ramos están dis
tribuidospara llegar alostejidos irrigadosporramas dela aorta
abdominal.
Elplexo prevertebral consta de elementos simpáticos, para-
simpáticos y sensitivos viscerales:
■ Las fibras simpáticas parten de los niveles medulares T5
aL2.
■ Las fibras parasimpáticas proceden del nervio vago (X) y
niveles medulares S2 a S4.
■ Las fibras sensitivas viscerales generalmente son paralelas
a las vías motoras.
pélvicos (S2 a S4)
lumbares (Ll ,12)
Plexo prevertebral
Aferencias simpáticas
mayor, menor e
inferior (T5 a
Aferencias parasimpáticas
Troncos anterior y posterior
del vago (craneal)
276 Fig. 4.20 Plexo prevertebral.

El abdomenes la parte deltronco inferior al tórax (fig. 4.21). Su
paredmusculoesquelética rodea una gran cavidad (la cavidad
abd om inal) que está limitada superiormente por el diafragma
e inferiormente por la abertura superior de la pelvis.
Lacavidadabdominal puede extendersesuperiormente has
ta el cuarto espacio intercostal e inferiormente se continúa
con la cavidad pélvica. Contiene la cavidad p e rito n e a l y las
visceras abdominales.
ANATOMÍA DE SUPERFICIE
La división topográfica del abdomen se utilizapara describir la
situación de los órganos abdominales y el dolor relacionado
Anatomía regional con los problemas abdominales. Los dos esquemas más utili
zados son:
■ La división en cuatro cuadrantes.
■ La división en nueve regiones.
División en cuatro cuadrantes
En esta división topográfica simple en cuatro cuadrantes, un
plano horizontal transumbilical que atraviesa el ombligo y el
disco intervertebral LIII-LIV y se cruza con el plano vertical
medio da origen a cuatro cuadrantes: el superior derecho, el
superior izquierdo, el inferior derecho y el inferior izquierdo
(fig. 4.22).
Anatomía regional • Anatomía de superficie
Esternón
Diafragma
Cavidad abdominal
Abertura
de la pelvis
Cavidad pélvica
Sínfisis del pubis
Cuadrante
Cuadrante
inferior
derecho
Cuadrante
inferior
; izquierdo
Fig. 4.21 Límites de la cavidad abdominal.
Plano transumbilical Plano medio
Fig. 4.22 División topográfica en cuatro cuadrantes. 277

Abdomen
La división en nueve regiones se realiza con dos planos hori
zontales y dos verticales (fig. 4.23):
■ El plano horizontal superior (p la n o s u b c o s ta l) está
justo por debajo de los bordes costales, es decir, en el
borde inferior del cartílago costal de la costilla X, y en
la parte posterior pasa por el cuerpo de la vértebra LUI.
(Obsérvese, sin embargo, que en ocasiones se utiliza el
p la n o tr a n s p iló r ic o , trazado en el punto medio entre
la escotadura yugular y la sínfisis del pubis o en el punto
medio entre el ombligo y el extremo del cuerpo del ester
nón, y que en la parte posterior pasa por el borde inferior
de la vértebra LI y se cruza con el borde costal al final del
cartílago costal 9.)
■ Elplano horizontal inferior (p lan o in te rtu b e rcu la r) pasa
por las tuberosidades de las crestas ilíacas, que se palpan
5 cm por detrás de las espinas ilíacas superiores, y por la
parte superior del cuerpo de la vértebra LV.
División en nueve regiones
Plano subcostal Planos medioclaviculares
Fig. 4.23 División en nueve regiones.
■ Los planos verticales pasan porla línea medioclavicular y el
punto medio entre la espina ilíaca superior y la sínfisis del
pubis.
Estos cuatro planos forman las divisiones topográficas en
la división en nueve regiones. Cada región recibe el siguiente
nombre: en la parte superior, hipocondrio derecho, epigastrio
e hipocondrio izquierdo: en la parte inferior la ingle derecha
(región inguinal), región púbica (hipogastrio) e ingle izquier
da (región inguinal); y en el medio el flanco derecho (región
lateral), la región umbilical y el flanco izquierdo (región lateral)
(fig. 4.23).
Incisiones quirúrgicas
El acceso al abdomen y su contenido habitualmente
se realiza a través de incisiones en la pared anterior
del abdomen. Tradicionalmente las incisiones se
realizaban en la zona que se iba a intervenir o cerca
de ésta. Las incisiones generalmente eran amplias
para permitir un buen acceso y una óptima visualización
de la cavidad abdominal. Con el desarrollo de la
anestesia y el uso extendido de relajantes musculares,
las incisiones abdominales se hacen más pequeñas.
Actualmente, la incisión amplia utilizada con más
frecuencia es la craneocaudal media desde la apófisis
xifoides a la sínfisis del pubis, que ofrece acceso a la
totalidad del contenido abdominal y permite realizar
una exploración (laparotomía).

Anatomía regional • Anatomía de superficie
Cirugía laparoscópica
La cirugía laparoscópica, también denominada cirugía
mínimamente invasiva o de ojo de cerradura, se lleva
a cabo operando a través de una serie de pequeñas
incisiones que no superan 1-2 cm de longitud. Como las
incisiones son mucho menores que las utilizadas en la
cirugía abdominal tradicional, los pacientes tienen menos
dolor postoperatorio y sus tiempos de recuperación son
más cortos. También hay un resultado estético favorable
con cicatrices más pequeñas. Varios procedimientos
quirúrgicos, como la apendicectomía, colecistectomía
y reparación de hernias, así como numerosos
procedimientos ortopédicos, urológicos y ginecológicos
suelen realizarse en la actualidad por vía laparoscópica.
Durante la operación, una cámara denominada
laparoscopio se utiliza para transmitir imágenes en directo
y aumentadas del campo quirúrgico a un monitor que
visualiza el cirujano. La cámara se introduce en la cavidad
abdominal a través de una pequeña incisión, denominada
puerto, por lo general en el ombligo. Con el fin de crear
espacio suficiente para intervenir, la pared abdominal se
eleva insuflando la cavidad con gas, generalmente dióxido
de carbono. Otros instrumentos quirúrgicos largos y
delgados se introducen a continuación a través de puertos
adicionales, que pueden ser utilizados por el cirujano
para operar. La ubicación de estos puertos se planifica
cuidadosamente para permitir un acceso óptimo al campo
quirúrgico.
La cirugía laparoscópica se ha mejorado aún más
con el uso de los robots quirúrgicos. Mediante el uso
de estos sistemas, el cirujano mueve los instrumentos
quirúrgicos indirectamente mediante el control de brazos
robóticos, que se insertan en el campo quirúrgico a
través de pequeñas incisiones. La cirugía robotizada se
utiliza actualmente de forma rutinaria en todo el mundo
y ha ayudado a superar algunas de las limitaciones de
la laparoscopia mediante la mejora de la destreza del
cirujano. El sistema robótico es preciso, proporciona
al cirujano una visión 3D del campo quirúrgico, y permite
un mejor grado de rotación y manipulación de los
instrumentos quirúrgicos. Varios procedimientos, como la
prostatectomía y la colecistectomía, se pueden realizar hoy
en día con este método.
La cirugía laparoendoscópica monopuerto, denominada
también laparoscopia monopuerto, es el avance más
reciente en cirugía laparoscópica. Este método utiliza una
sola incisión, por lo general umbilical, para introducir un
puerto con varios canales quirúrgicos y se puede realizar
con o sin asistencia robótica. Los beneficios incluyen
menos dolor postoperatorio, un tiempo de recuperación
más rápido, y un resultado estético aún mejor que la
cirugía laparoscópica tradicional.

Abdomen
PARED DEL ABDOMEN
La pared del abdomencubre una amplia superficie. Está limita
da superiormente por la apófisis xifoides y los bordes costales,
posteriormente por la columna vertebral e inferiormente por
la parte superior de los huesos pélvicos. Tiene las siguientes
capas: piel, fascia superficial (tejido subcutáneo), músculos y
sus correspondientes fascias profundas, fascia extraperitoneal
y peritoneo parietal (fig. 4.24).
Fascia superficial
Lafascia superficial dela pareddel abdomen (tejidosubcutáneo
del abdomen) es una capa detejido conjuntivo graso. Habitual
mente esuna única capa parecida a la fascia superficialdeotras
regiones del cuerpo y que secontinúa con ella. Sin embargo, en
lazona inferiordelaparte anterior dela pareddel abdomen, por
debajodel ombligo, forma doscapas: una capa grasa superficial
y una capa profunda membranosa.
Capa superficial
La capa grasa superficial de la fascia superficial (fa s c ia de
C a m p e r) está formada por grasa y es de grosor variable
(figs. 4.2 5 y 4.2 6). Se continúa conla fascia superficial delmus
lo por encima del ligamento inguinal y con una capa similar
en el periné.
En los hombres, esta capa superficial cubre el pene y, des
pués de perder la grasa y unirse a la capa profunda de la fascia
superficial, continúa dentro delescroto, dondeforma una capa
de fascia diferenciada que contiene fibras de músculo liso (el
d artos). Enlas mujeres, esta capa superficial conserva algo de
grasa y es una parte de los labios mayores.
Capa profunda
La capa profunda membranosa dela fascia superficial (fascia
de S ca rp a ) es fina y membranosa, y contiene poca grasa o
carece de ella (fig. 4.25). En la parte inferior, continúa en el
muslo, pero justo por debajo del ligamento inguinal se une
a la fascia profunda del muslo (la fa s c ia la ta ; fig. 4.26). En
la línea media está insertada firmemente en la línea alba y
la sínfisis del pubis. Continúa por la parte anterior del periné
donde se inserta firmemente en las ramas isquiopubianas y
en el borde posterior de la membrana del periné. En esta zona
se le da el nombre de fa s c ia p e rin e a l s u p e rfic ia l (fa s cia
de C olles).
En los hombres, la capa membranosa profunda de la fas
cia superficial se confunde con la capa superficial cuando
pasan sobre el pene, formando la fascia superficial del pene,
antes de llegar al escroto donde forman el dartos (fig. 4.25).
También en los hombres, la prolongación de la capa mem
branosa profunda de la fascia superficial unida a la sínfisis del
pubis pasa por debajo del dorso y los lados del pene formando
Capa grasa
de la fascia superficial
(fascia de Camper)
Capa membranosa
de la fascia superficial
(fascia de Scarpa)
Peritoneo parietal Fascia extraperitoneal
Músculo oblicuo externo
Músculo oblicuo interno
Músculo transverso
del abdomen
Fascia transversalis
280 Fig. 4.24 Capas de la pared del abdomen.

Anatomía regional • Pared del abdomen
Fig. 4.25 Fascia superficial.
Continuidad
con el dartos
Continuidad con la fascia
superficial del pene
Inserción en la fascia lata
Inserción en la rama
isquiopubiana
Fascia superficial
del periné
(fascia de Colles)
Músculo oblicuo
externo y su aponeurosis
superficial
Scarpa)
Fig. 4.26 Continuidad de la capa membranosa de la fascia superficial con otras zonas.
281

el lig a m en to fu n d ifo rm e del p e n e . En las mujeres, la capa
membranosa de la fascia superficial continúa en los labios
mayores y la porción anterior del periné.
Músculos anterolaterales
Enel grupo muscular anterolateral de la pareddel abdomen se
encuentran cinco músculos:
■ Tres músculos planos cuyas fibras nacen en la parte pos
terolateral, pasan hacia delante y se convierten en una apo
neurosis hacia la línea media, los músculos oblicuo externo,
oblicuo interno y transverso del abdomen.
■ Dos músculos verticales, cerca de la línea media, envuel
tos en una vaina tendinosa formada por las aponeurosis
de los músculos planos: los músculos recto abdominal y
piramidal.
Cada uno de estos cinco músculos tiene acciones especí
ficas, pero en conjunto son fundamentales para mantener
muchas de las funciones fisiológicas normales. Debido a su
situación forman una paredfirme, peroflexible, que mantiene
las visceras abdominales dentro de la cavidad abdominal,
protege las visceras de lesiones y ayuda a mantener la posi
ción de las visceras en la postura erecta contra la acción de
la gravedad.
Además, la contracción deestos músculos colabora en la es
piración normal y forzada empujando las visceras hacia arriba
(lo que ayuda a llevar el diafragma relajado más arriba en la
cavidad torácica), y en la tos y el vómito.
Estosmúsculostambiénintervienen en cualquier acción que
aumente la presión intraabdominal, como el parto, la micción
y la defecación (expulsión de las heces del recto).
Músculos planos
Oblicuo externo
El m ú scu lo o b licu o e x tern o es el más superficial de los tres
músculos planos del grupo anterolateral de la pared del abdo
men. Está inmediatamente por debajo de la fascia superficial
(fig. 4.27, tabla 4.1). Sus fibras están situadas lateralmente y
siguen una dirección inferointerna, mientras que su amplia
aponeurosis cubre la parte anterior de la pared abdominal
hasta la línea media. Cerca de la línea media, las aponeurosis
se unen y forman la línea alba, que va desde la apófisisxifoides
hasta la sínfisis del pubis.
Aponeurosis del oblicuo externo
Línea alba Músculo oblicuo externo
Espina ilíaca anterosuperior
Ligamento inguinal
Músculo dorsal ancho
Porción abdominal
del músculo
pectoral mayor
282 Fig. 4.27 Músculo oblicuo externo y su aponeurosis.

El borde inferior de la aponeurosis oblicua externa forma a
cada lado el lig am en to in g u in a l (ñg. 4.27). Este borde libre
reforzado de la aponeurosis del oblicuo externo, pasa entre la
espina ilíaca anterosuperior en la parte lateral, y la espina del
pubis en la parte medial (fig. 4.28). Se dobla sobre sí mismo
formando una depresión, que desempeña un papel importante
en la formación del conducto inguinal.
Varios ligamentos más están formados a partir de prolon
gaciones de las fibras en el extremo interno del ligamento
inguinal:
Ligamentos relacionados El lig a m e n to la c u n a r es una prolongación de fibras en
formacrecienteen el extremointerno delligamentoinguinal
que pasa hacia atrás para insertarse en la c re s ta p e ctín e a
de la rama superior del pubis (figs. 4.28 y 4.29).
Otras fibras seextienden delligamento lacunar a lo largo de
la cresta pectínea del borde del pubis para formar el lig a
m en to p e ctín e o (de C ooper).
Oblicuo externo
Fig. 4.28 Ligamentos formados a partir de la aponeurosis
del oblicuo externo. Fig. 4.29 Ligamentos de la región inguinal.

Abdomen
Oblicuo interno
Por debajo del músculo oblicuo externo está el m ú scu lo o b li
cu o in te r n o , que es el segundo de los tres músculos planos
(fig. 4.30, tabla 4.1). Este músculo es de menor tamaño y más
fino que el oblicuo externo, y la mayor parte de sus fibras dis
curren en direcciónsuperointerna. Laporciónmuscular lateral
termina en la parte anterior en una aponeurosis que se funde
con la línea alba en la línea media.
Por debajo delmúsculo oblicuo interno está el m ú scu lo tra n s
v erso del abd om en (fig. 4.31, tabla 4.1), llamado así por la
dirección de la mayor parte de sus fibras musculares. Termina
en una aponeurosis anterior que se une a la línea alba en la
línea media.
Transverso del abdomen
Músculo oblicuo
interno y su aponeurosis
Costilla
Fig. 4.30 Músculo oblicuo interno y su aponeurosis.

Aponeurosis del oblicuo interno
Línea alba
Músculo oblicuo externoMúsculo oblicuo externe
Costilla
Fig. 4.31 Músculo transverso del abdomen y su aponeurosis.
Las superficies anterior y posterior de los tres músculos planos
están cubiertas por una capa de fascia abdominal de reves
timiento. En general, estas capas no se ven, excepto la capa
profundadelmúsculotransversodel abdomen (la fascia tra n s
versalis), que está más desarrollada.
La fascia transversalis es una capa continua de fascia que
recubre la cavidad abdominal y continúa en la cavidadpélvica.
Cruza la línea media en la parte anterior uniéndose a la fascia
transversalis del otro lado y tiene continuidad con la fas
cia en la superficie inferior del diafragma. En la parte posterior
es continua con la fascia profunda que cubre los músculos
de la pared posterior del abdomen y se inserta en la fascia
toracolumbar.
Después de insertarse en la cresta ilíaca, la fascia trans
versalis se une a la fascia que cubre los músculos relacionados
con las regiones superiores de los huesos de la pelvis y con
las fascias similares que cubren los músculos de la cavidad
pélvica. Enestepunto seconoce como fascia pélvica p arietal
(o end opélvica).
Por tanto, existe una capa continua de fascia rodeando a
la cavidad abdominal que es gruesa en algunas zonas, fina
en otras, insertada o libre, y participa en la formación de es
tructuras especializadas.
285

Abdomen
Músculos verticales
Los dos músculos verticales del grupo muscular anterolateral
de la pared abdominal son el recto del abdomen y el piramidal
(fig. 4.32, tabla 4.1).
El re c to d el ab d o m e n es un músculo largo y plano que se
extiende a lo largo de la pared anterior del abdomen. Es un
músculo par separado por la línea alba en la línea media, y se
Recto del abdomen
Tabla 4.1 Músculos de la pared del abdomen
Oblicuo
externo
Prolongaciones musculares
desde las superficies externas
de las últimas ocho
costillas (V-XII)
Labio lateral de la cresta
ilíaca; aponeurosis que
termina en el rafe medio
(línea alba)
Ramos anteriores de los seis
últimos nervios raquídeos
torácicos (T7aT12)
Comprime el contenido del
abdomen; ambos músculos flexionan
el tronco; cada uno dobla el tronco a
su lado, llevando la parte anterior del
abdomen al lado contrario
Oblicuo
interno
Fascia toracolumbar; cresta ilíaca
entre los orígenes del externo y
el transverso; dos tercios laterales
del ligamento inguinal
Borde inferior de las últimas
tres o cuatro costillas;
aponeurosis que termina
en la línea alba; cresta
del pubis y línea pectínea
torácicos (T7 aTI 2) y Ll
Comprime el contenido
del abdomen; ambos músculos
flexionan el tronco; cada uno
dobla el tronco y lleva la parte
anterior al mismo lado
Transverso
del abdomen
Fascia toracolumbar; labio interno
de la cresta ilíaca; tercio lateral
del ligamento inguinal; cartílagos
costales de las seis últimas costillas
(VII-XII)
Aponeurosis que termina
en la línea alba; cresta
del pubis y línea pectínea
torácicos (T7 aT12) y Ll
Comprime el contenido
del abdomen
Recto
del abdomen
Cresta del pubis, tubérculo
del pubis y sínfisis del pubis
Cartílagos costales de las
costillas V a VII; apófisis
xifoides
Ramos anteriores de los siete
torácicos (T7aT12)
Comprime el contenido del
abdomen; flexiona la columna
vertebral; tensa la pared del abdomen
Piramidal Cara anterior del pubis y sínfisis
del pubis
Dentro de la línea alba Ramo anterior de TI 2 Tensa la línea alba
Fig. 4.32 Músculos recto del abdomen y piramidal.
Músculo recto del abdomen
Intersección tendinosa-
Músculo piramidal
Pared posterior de la vaina
de los rectos
Línea arqueada
— Fascia transversalis
— Línea alba

ensancha y adelgaza en su camino desde la sínfisis del pubis
al borde costal. En toda su longitud lo cruzan tres o cuatro
bandas fibrosas o in te rse cc io n e s ten d in o sas (fig. 4.32). Son
fácilmente visibles en personas con el recto abdominal bien
desarrollado.
Piramidal
El segundo músculo vertical es el p iram id al. Este músculo
pequeño en forma de triángulo, que puede faltar, está por
delante del recto del abdomen, tiene la base en el pubis, y su
vértice se inserta en la parte superior e interna en la línea
alba (fig. 4.32).
Vaina de los rectos
Los músculos recto del abdomen y piramidal están encerrados
en una banda tendinosa aponeurótica (lav ain a de los recto s)
formada por una capa única de las aponeurosis de los mús
culos oblicuos interno y externo y el transverso del abdomen
(ñg. 4.33).
La vaina de los rectos envuelve totalmente los tres cuartos
superiores del recto del abdomen y cubre la superficie anterior
del cuarto inferior del músculo. El músculo recto del abdomen
está en contacto directo con la fascia transversalis en el cuarto
inferior al no estar cubierto por la vaina de los rectos en esta
zona.
La formación de la vaina de los rectos que rodea las tres
cuartas partes superiores del recto del abdomen es como
sigue:
■ La capa anterior está formada porla aponeurosis del oblicuo
externo y la mitad de la aponeurosis del oblicuo interno que
se divide en el borde lateral del recto del abdomen.
■ La capa posterior de la vaina de los rectos está formada por
la otra mitad de la aponeurosis del oblicuo interno y por la
aponeurosis del transverso del abdomen.
En el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis,
que corresponde al límite delcuarto inferior del músculo recto
del abdomen, todas las aponeurosis pasan a ser anteriores al
músculo recto. Desaparece la capa posterior de la vaina de los
rectos y la capa anterior está formada por las aponeurosis del
oblicuo externo, el oblicuointerno y eltransversodel abdomen.
Desde este punto y hacia abajo, el músculo recto del abdomen
está en contacto directo con la fascia transversalis. Existe un
arco de fibras (la lín e a arq u ead a; v. fig. 4.32) que señala este
punto de transición.
Línea alba Recto del abdomen
Oblicuo externo
Línea alba Recto del abdomen
Oblicuo externo
Fig. 4.33 Organización de la vaina de los rectos. A. Corte transversal por los tres cuartos superiores de la vaina. B. Corte transversal
por el cuarto inferior de la vaina de los rectos. 287

Abdomen
Fascia extraperitoneal
Por debajo de la fascia transversalis se encuentra una capa de
tejido conjuntivo, la fa s cia e x tra p e rito n e a l, que separa la
fascia transversalis delperitoneo (fig. 4.34). Estacapa, quecon
tiene una cantidad variabledegrasa, no sólorecubre la cavidad
peritoneal, sino quesecontinúa con una capa similar querecu
bre la cavidad pélvica. Es más apreciable en la pared posterior
del abdomen, sobre todo alrededor de los riñones, envuelve
órganos cubiertos por reflexiones del peritoneo, y se extiende
por los mesenterios con los vasos sanguíneos al localizarse la
vascularización en esta capa. A las visceras que se encuentran
en la fascia retroperitoneal se las llama re tro p e rito n e ales.
En la descripción de técnicas quirúrgicas específicas, la
terminología utilizada para describir la fascia extraperitoneal
está modificada. La fascia que se dirige a la parte anterior del
cuerposedescribecomo preperitoneal (oconmenos frecuencia,
properitoneal) y la fascia que va a la parte posterior se conoce
como retroperitoneal (fig. 4.35). Son ejemplos dela utilización
de estos términos la continuidad de grasa en el conducto in
guinal con grasa preperitoneal y una reparación laparoscópica
transabdominal preperitoneal de una hernia inguinal.
Peritoneo
Por debajo de la fascia extraperitoneal está el peritoneo
(v.figs. 4.6 y 4.7).Estafinamembranaserosarecubrelasparedes
dela cavidad abdominaly serefleja en las visceras abdominales
en diversos puntos proporcionando una envoltura total o par
cial. El peritoneo que cubre la pared es el peritoneo parietal; el
peritoneo que cubre las visceras es el peritoneo visceral.
El peritoneo parietal forma un saco que cubre de forma
continua las paredes del abdomen. Este saco está cerrado en
los hombres, pero tiene dos orificios en las mujeres donde las
trompas uterinas se comunican con el exterior. Este saco ce
rrado en los hombres y semicerradoen las mujeres esla cavidad
peritoneal.
Fascia superficial
Capa grasa Capa membranosa
(fascia de Camper) (de Scarpa)
Peritoneo parietal
Peritoneo visceralMúsculo oblicuo externo
Músculo transverso
del abdomen
Aponeurosis
288 Fig. 4.34 Corte transversal que muestra las capas de la pared del abdomen.

Inervación
La piel y los músculos de la pared anterolateral del abdomen
están inervados por los nervios raquídeos T7 a T12 y Ll. Los
ramos anteriores deestos nervios rodean el cuerpo deposterior
a anterior, en dirección inferointerna (fig. 4.36). En su camino
dan un ramo cutáneo lateral y terminan en un ramo cutáneo
anterior.
Los nervios intercostales (T7 a T il) salen de los espacios
intercostales, pasan por debajo de los cartílagos costales y si
guen en la pared anterolateral del abdomenentre los músculos
oblicuointernoy transverso delabdomen (fig. 4.37). Al llegar al
borde lateral de la vaina de los rectos, penetran en ella y pasan
por detrás de la cara lateral del músculo recto del abdomen.
Cerca de la línea media, un ramo cutáneo anterior cruza el
recto del abdomen y la pared anterior de la vaina de los rectos
para inervar la piel.
Fig. 4.35 Subdivisiones de la fascia extraperitoneal.
Preperitoneal Retroperitoneal
Apófisis xifoides
Ramos cutáneos------
laterales T7 aT12
Ramos cutáneos
anteriores T7 a T12
Nervio ilioinguinal (L1)
Nervio iliohipogástrico (L1)
y su aponeurosis
Cresta ilíaca
Fig. 4.36 Inervación de la pared anterolateral del abdomen. 289

Abdomen
Músculo transverso del abdomen
Linea alba
Nervio T10
Nervio T12
Fig. 4.37 Recorrido de los nervios de la pared anterolateral del abdomen.
El nervio raquídeo T I2 (n e r v io s u b c o s ta l) sigue un
recorrido similar a los intercostales. Los ramos de Ll (n ervio
ilio h ip o g á s tric o y n e rv io ilio in g u in a l), procedentes del
plexo lumbar, inicialmente tienen un recorrido parecido, pero
después se desvían cerca de su destino final.
A lo largo de su recorrido, los nervios T 7 a T 1 2 y L l dan
ramos a los músculos de la pared anterolateral del abdomen.
Todos terminan inervando la piel:
■ Los nervios T7 a T9 inervan la piel desde la apófisis xifoides
hasta justo por encima del ombligo.
■ TIO inerva la piel que rodea al ombligo.
■ TI 1, T I2 y Ll inervan la piel inmediatamente por debajo
del ombligo hasta la región púbica incluida (fig. 4.38).
■ Además, el nervio ilioinguinal (ramo de Ll) inerva la su
perficie anterior del escroto o los labios mayores, y envía un
pequeño ramo cutáneo al muslo.
290 Fig. 4.38 Dermatomas de la pared anterolateral del abdomen.

Irrigación arterial y drenaje venoso
La pared anterolateral del abdomen está irrigada por varios
vasos. En la superficie:
■ La porción superior dela paredestá irrigada porramas dela
a rte ria m u scu lofrén ica, una rama terminal dela a rte ria
to rá c ic a in te rn a .
■ La porción inferior de la pared está irrigada por la a rte ria
ep ig á strica su p e rficial y la a rte ria circ u n fle ja ilía c a
su p erficial, situada en posición lateral, ambas ramas dela
a rte ria fem o ral (fig. 4.39).
En profundidad:
■ La porción superior de la pared está irrigada por la a rte ria
ep igástrica superficial, una rama terminal dela arteria to
rácica interna.
■ Laporciónterminal dela paredestáirrigadaporramas delas
a rte ria s in te rco sta le s d écim a y u n d écim a y la a rte ria
su b co stal.
■ La porción inferior de la pared está irrigada por la a rte ria
e p ig á s tr ic a in fe r io r, situada medialmente, y la a r t e
r ia c ir c u n fle ja ilía c a p ro fu n d a, situada lateralmente,
ambas ramas de la a rte ria ilía c a ex te rn a .
Arteria circunfleja iliaca
superficial
Arteria epigástrica superficial
Fig. 4.39 Irrigación arterial de la pared anterolateral del abdomen.
Arteria epigástrica inferior
Arteria circunfleja ilíaca
profunda
Arterias intercostales
291

Abdomen
Las arterias epigástrica superior e inferior atraviesan la vai
na delos rectos. Van por detrás del músculo recto del abdomen
en todo su recorrido, y se anastomosan entre ellas (fig. 4.40).
Con las arterias discurren venas del mismo nombre que se
encargan del drenaje venoso.
El drenaje linfático profundo sigue a las arterias profundas
hasta los n od u los p a ra e ste rn a le s a lo largo de la arteria
torácica interna, los nódulos lumbares a lo largo de la aorta
abdominal y los nódulos ilíacos externos en el recorrido de
la arteria ilíaca externa.
Drenaje linfático
Eldrenaje linfático dela pared anterolateral del abdomen sigue
los principios básicos del drenaje linfático:
■ Loslinfáticos superficialespor encima del ombligo sedirigen
en dirección superior a los n ó d u lo s lin fá tic o s ax ilare s,
mientras que el drenaje por debajo del ombligo se dirige
hacia abajo a los n ód u los in g u in ales su p erficiales.
INGLE
La in gle (reg ión in g u in al) es la zona de unión entre la pared
anterior del abdomenyelmuslo. Enestazona, la pareddelabdo
men presenta una debilidad como consecuencia de los cambios
ocurridosduranteeldesarrollo, yun sacoperitonealodivertículo,
con o sin contenido abdominal, puede salir hacia fuera produ
ciendo una hernia inguinal. Este tipo de hernia puede aparecer
en ambos sexos, aunque es más frecuente en los hombres.
Arteria circunfleja iliaca profunda
292 Fig. 4.40 Arterias epigástricas superiores e inferiores.

Ladebilidadinherente dela paredabdominal anterior a nivel
dela ingleserelaciona con cambios quetienen lugardurante el
desarrollo delas gónadas. Antes del descenso delostestículos y
los ovarios desde su posición inicial en la parte superior y pos
terior de la pared del abdomen, se forma una bolsa peritoneal
(el procesovaginal) (fig. 4.41), quepasa a travésdelas distintas
capas de la pared anterior del abdomen y toma una capa de
cada una de ellas:
■ La fascia transversalis forma la capa más profunda.
■ La segunda cubierta está formada por la musculatura del
oblicuo interno (el músculo transverso del abdomen no da
origen a ninguna cubierta porque el proceso vaginal pasa
subyacente a lasfibras arqueadas deestemúsculodelapared
abdominal).
■ Lacapamás superficial esla aponeurosisdeloblicuoexterno.
Como consecuencia el proceso vaginal se transforma en
una estructura tubular con varias cubiertas procedentes de la
pared anterior del abdomen. Esto forma la estructura básica
del co n d u cto in g u in al.
El último acontecimiento en este desarrollo es el descenso
de los testículos al escroto o de los ovarios a la cavidadpélvica.
Este proceso depende del desarrollo del gubernáculo, que se
extiendedesdeel límiteinferiordela gónada en desarrollohasta
las prominencias labioescrotales (fig. 4.41).
El proceso vaginal se sitúa inmediatamente por delante del
gubernáculo en el conducto inguinal.
Enloshombres, al descender lostestículos, éstos y los vasos,
nervios y conductos quelos acompañan, pasan porel conducto
inguinal y los rodean las mismas capas fasciales dela pareddel
abdomen. El descenso de los testículos completa la formación
del cordón espermático en los hombres.
Anatomía regional • Ingle
Gubernáculo
Testículo
Proceso vaginal
Peritoneo parietal Fascia extraperitoneal
transversalis
Fig. 4.41 Descenso de los testículos desde la 7.asemana (posfecundación) al nacimiento. 293

Abdomen
En las mujeres, los ovarios descienden a la cavidad pél
vica y quedan en relación con el útero en desarrollo. Por
tanto, la única estructura que pasa por el conducto inguinal
es el ligamento redondo del útero, que es un vestigio del
gubernáculo.
La secuencia de desarrollo termina en ambos sexos cuando
se cierra el procesovaginal. Si estono ocurre olohace deforma
incompleta, queda una debilidadpotencial dela pared anterior
del abdomeny puededesarrollarse una hernia inguinal. Enlos
hombres sólo se produce la obliteración de las regiones proxi-
males de la túnica vaginal. Los extremos distales se expanden
para englobar la mayor parte del testículo dentro del escroto.
Dicho de otro modo, la cavidad de la túnica vaginal se forma
en loshombres como una extensióndela cavidadperitoneal en
desarrollo, que se escinde durante el desarrollo.
Conducto inguinal
El conducto inguinal tiene forma de hendidura que se dirige
hacia abajo y hacia adentro, justo por encima y paralelo a la
mitad inferior del ligamento inguinal. Empieza en el anillo in
guinal profundo y sigue aproximadamente 4 cm para terminar
en el anillo inguinal superficial (fig. 4.42). Contiene el ramo
genital del nervio genitofemoral, el co rd ó n esp e rm ático en
los hombres y el ligamento redondo del útero en las mujeres.
Además, en ambos sexos, el nervio ilioinguinal cruza parte del
conducto y sale por el anillo inguinal superficial junto con los
otros elementos.
El anillo inguinal profundo es el comienzo del conducto in
guinal y se sitúa en el punto medio entre la espina ilíaca an-
terosuperior y la sínfisis del pubis (fig. 4.43). Está justo por
encima del ligamento inguinal e inmediatamente lateral a los
vasos epigástricos inferiores. Aunque aveces sedefinecomo un
defecto o abertura de la evaginación tubular de la fascia trans
versalis, es en realidad el comienzo de la evaginación tubular
de la fascia transversalis que forma una de las capas (la fa scia
esp erm ática in tern a ) del cordónespermático en loshombres
y del ligamento redondo del útero en las mujeres.
Aponeurosis del oblicuo
externo
Ligamento inguinal
Cordón espermático
Línea alba
Espina ilíaca
anterosuperior
Anillo inguinal
profundo
Anillo inguinal
superficial
Fig. 4.42 Conducto inguinal.

Anatomía regional * Ingle
Espina ilíaca
anterosuperior
Ligamento inguinal
Arteria y vena femorales
Sínfisis del pubis
Fig. 4.43 Anillo inguinal profundo y fascia transversalis.
Cordón
esperm ático
Anillo inguinal superficial
El anillo inguinal superficial (externo) es el final del con
ducto inguinal y está por encima de la espina del pubis
(fig. 4.44). Es una abertura en forma de triángulo que se
abre en la aponeurosis del oblicuo externo, con el vértice
dirigido hacia arriba y el lado y la base formada por la cres
ta del pubis. Los dos lados restantes del triángulo (el p ila r
in te r n o y el p ila r la te ra l) están insertados en la sínfisis del
pubis y en la espina del pubis, respectivamente. En el vértice
del triángulo, los dos pilares se mantienen unidos por fibras
cruzadas (intercrurales), que impiden el ensanchamiento
del anillo superficial.
Igual que el anillo inguinal profundo, el anillo inguinal su
perficial es en realidad el comienzo de la evaginación tubular
de la aponeurosis del oblicuo externo sobre las estructuras
que atraviesan el conducto inguinal y que salen por el anillo
inguinal superficial. Este tejido que continúa sobre el cordón
espermático es la fa scia esp e rm ática ex tern a.
Fig. 4.44 Anillo inguinal superficial y aponeurosis del oblicuo externo.
295
Ligamento inguinal

Abdomen
Pared anterior
La pared anterior del conducto inguinal está formada en toda
su longitud por la aponeurosis del músculo oblicuo externo
(fig. 4.44). En su parte lateral está también reforzado por las
fibras mediales del músculo oblicuo interno ya que las más
bajas se originan en los dos tercios laterales del ligamento
inguinal (fig. 4.45). Esto añade otra capa sobre el anillo in
guinal profundo, que es un punto potencial de debilidad en
la pared anterior del abdomen. Además, el músculo oblicuo
interno, al cubrir el anillo inguinal profundo, aporta otra
capa (la fa s c ia c r e m a s té r ic a , que contiene el m ú scu lo
c r e m á s te r) a las envolturas de las estructuras que cruzan
el conducto inguinal.
Pared posterior
La pared posterior del conducto inguinal está formada en
toda su longitud por la fascia transversalis (v. fig. 4.43). Está
reforzada en su tercio interno por el te n d ó n c o n ju n to (hoz
in g u in al; fig. 4.45). Estetendón es la unión de las inserciones
de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno en
la espina del pubis y la línea pectínea.
La situación del tendón conjunto, por detrás del anillo in
guinal superficial, proporciona un soporte añadido al punto
potencial de debilidad en la pared abdominal anterior, de la
misma forma que el músculo oblicuo interno refuerza la zona
del anillo inguinal profundo.
Techo
El techo (pared superior) del conducto inguinal está formado
por las fibras arqueadas de los músculos transverso del ab
domen y oblicuo interno (figs. 4.45 y 4.46). Estas van desde
sus puntos laterales de origen en el ligamento inguinal a su
inserción interna común como el tendón conjunto.
Suelo
Elsuelo (paredinferior) delconducto inguinal está formadopor
la mitadinterna delligamento inguinal. Elbordelibreenrollado
de la aponeurosis del oblicuo externo forma un canal o depre
sión en el que se coloca el contenido del conducto inguinal. El
ligamento lacunar refuerza la mayor parte de la parte interna
del canal.
Contenido
El conducto inguinal contiene:
■ En los hombres, el cordón espermático.
■ En las mujeres, el ligamento redondo del útero y el ramo
genital del nervio genitofemoral.
. . . . . . . Aponeurosis del oblicuo interno
Espina iliaca anterosuperior
Ligam ento inguinal
Tendón conjunto
Cordón esperm ático
Arteria y vena fem orales
Fig. 4.45 Músculo oblicuo interno y conducto inguinal.

Anatomía regional * Ingle
Espina iliaca
anterosuperior
Aponeurosis del transverso
del abdomen
Ligamento
inguinal
Cordón
espermático
Fig. 4.46 Músculo transverso del abdomen y conducto inguinal.
Estas estructuras se introducen en el conducto inguinal a
través de anillo inguinal profundo y salen de él por el anillo
inguinal superficial.
Además, elnervioilioinguinal (Ll) cruzapartedelconducto
inguinal. Este nervio es un ramo del plexo lumbar, penetra en
la pared abdominal posteriormente perforando la superficie
interna del músculo transverso del abdomen, y sigue a través
de las capas de la pared anterior del abdomen perforando el
músculo oblicuo interno. Al situarse en posición inferointerna,
entra en el conducto inguinal. Sigue por él para salir por el
anillo inguinal superficial.
Elcordónespermáticoestá formadoporlas estructuras que pa
san entre las cavidades abdominopélvicas y los testículos, y las
tres capas fasciales que envuelvenestas estructuras (fig. 4.47).
Las estructuras del cordón espermático son las siguientes:
■ El conducto deferente.
■ La arteria del conducto deferente (de la arteria vesical
inferior).
■ La arteria testicular (de la aorta abdominal).
■ El plexo venoso pampiniforme (venas testiculares).
■ La arteria y vena cremastéricas (vasos pequeños relaciona
dos con la fascia del cremáster).
■ Elramo genital del nervio genitofemoral (inerva el músculo
cremáster).
■ Fibras nerviosas aferentes simpáticas y viscerales.
■ Linfáticos.
■ Vestigios del proceso vaginal.
Estas estructuras entran por el anillo inguinal profundo,
siguen por el conducto inguinal y salen por el anillo inguinal
superficial después de adquirir las tres cubiertas fasciales du
rante su recorrido. Este conjunto de estructuras y fascias llega
al escroto, donde las primeras se unen a los testículos y las
fascias los envuelven.
Hay tres fascias que envuelven el contenido del cordón es
permático:
■ La fascia espermática interna, que es la capa más profunda,
surge dela fascia transversalis y está insertada en losbordes
del canal inguinal profundo.
■ La fascia cremastérica con el músculo cremáster asocia
do, que es la capa media y procede del músculo oblicuo
interno.
■ Lafascia espermática externa, que es la capa más superficial
del cordón espermático, procede de la aponeurosis del mús
culo oblicuoexterno y está insertada en losbordes del anillo
inguinal superficial (fig. 4.47).
Ligamento redondo del útero
Elligamento redondo del útero es una estructura cordonal que
va desde el útero al anillo inguinal profundo, dondepenetra en
el conducto inguinal. Pasa por el conducto inguinal y sale por
el anillo inguinal superficial. En estepunto, seha transformado
de una estructura cordonal en unas fibras de tejido, que se
unen al tejido conjuntivo de los labios mayores. Al cruzar el
conductoinguinal adquierelas mismascubiertas queel cordón
espermático en hombres.
El ligamento redondo del útero es la parte larga distal del
gubernáculo original del feto, que va desde los ovarios a las
tumefacciones labioescrotales. Desdesuinserción en el útero, el
ligamento redondo uterino se continúa con el ovario en forma
de ligamento ovárico, que se desarrolla a partir de la parte
proximal más corta del gubernáculo.
297

Abdomen
Tendón conjunto
Aponeurosis del oblicuo
externo
Conducto deferente Fascia extraperitoneal
Arteria del conducto deferente
Ramo genital del nervio genitofemoral
Vasos cremastéricos
Aponeurosis
del oblicuo externo
Fascia espermática externa
Fascia cremastérica
Fascia espermática interna
Capa parietal de la túnica vaginal
Cavidad de la túnica vaginal
Capa visceral de la túnica vaginal
Arteria testicular y plexo
venoso pampiniforme
Peritoneo parietal
Fig. 4.47 Cordón espermático.

Anatomía regional • Ingle
Reflejo cremastérico
En los hombres, el músculo cremástery la fascia
cremastérica forman la segunda envoltura o envoltura
media del cordón espermático. Este músculo y su
fascia están inervados por el ramo genital del nervio
genitofemoral (L1/L2). La contracción de este músculo
y la elevación resultante del testículo se pueden
estimular por un arco reflejo. Al tocar con suavidad la
piel de la cara anterosuperior del muslo, se estimulan
las fibras sensitivas del nervio ilioinguinal. Estas fibras
se introducen en la médula espinal en el nivel L1. A este
nivel, las fibras sensitivas estimulan las fibras motoras
que van en el ramo genital del nervio genitofemoral,
lo que provoca la contracción del músculo cremáster
y la elevación del testículo.
El reflejo cremastérico es más marcado en niños
y disminuye con la edad. Puede estar ausente en algunos
trastornos neurológicos, igual que muchos reflejos.
Aunque se puede utilizar para explorar la función
medular en L1 en hombres, su valor clínico es limitado.
Vasos epigástricos inferiores
Hernias inguinales
Una hernia inguinal es la salida o paso de un saco de perito
neo, con o sin contenido abdominal, a través de una porción
débil de la pared del abdomen en la ingle. Se produce porque
el saco peritoneal se introduce en el conducto inguinal de
dos formas:
■ Indirecta, por el anillo inguinal profundo.
■ Directa, por la pared posterior del conducto inguinal.
Por tanto, las hernias inguinales se dividen en directas e
indirectas.
Hernias inguinales indirectas
La hernia inguinal indirecta es la más frecuente entre las her
nias inguinales, y es mucho más frecuente en hombres que en
mujeres (fig. 4.48). Se produce porque una porción o todo el
proceso vaginal embrionario se mantiene abierto o permeable.
Por tanto, se clasifican como congénitas.
El saco peritoneal herniado entra en el conducto inguinal
por el anillo inguinal profundo, al lado delosvasos epigástricos
inferiores. La distancia a la que llegadepende de la cantidad de
proceso vaginal que queda permeable. Si es permeable en su
totalidad, el saco peritoneal puedeatravesartoda la longituddel
conducto, salir porel anillo superficial y seguirhasta el escroto
en hombres o los labios mayores en mujeres. En este caso, el
saco peritoneal herniado adquiere las tres cubiertas que tienen
el cordón espermático en los hombres o el ligamento redondo
del útero en las mujeres.
299

Abdomen
Hernias inguinales directas
Cuando el saco peritoneal entra en el extremo interno del con
ducto inguinal directamente a través de una pared posterior
débil, la hernia es directa (fig. 4.49). Se describe habitualmente
como adquirida porque se desarrolla cuando se ha debilitado
la musculatura abdominal, y seobserva con más frecuencia en
hombres mayores. El abultamiento aparece por dentro de los
vasos epigástricos inferiores en el triángulo inguinal (triángulo
de Hesselbach), que está limitado por:
■ La arteria epigástrica inferior lateralmente.
■ El músculo recto del abdomen medialmente.
El ligamento inguinal inferiormente (fig. 4.50).
Enla parte interna, un engrosamiento dela fascia transver
salis (tracto iliopúbico) sigue la dirección delconductoinguinal
(fig. 4.50).
Este tipo de hernia no atraviesa el conducto inguinal en
toda su longitud, pero puede salir a través del anillo inguinal
superficial. Cuando sucedeesto, el saco peritoneal adquiereuna
capa de fascia espermática externa y puede introducirse en el
escroto como las hernias indirectas.
Peritoneo parietal
Vasos epigástricos inferiores
Fascia
extraperitoneal
Tendón conjunto
Fig. 4.49 Hernia inguinal directa.
A Vasos epigástricos inferiores Anillo inguinal profundo
Triángulo inguinal
Ligamento lacunar
Fig. 4.50 Triángulo inguinal derecho. A. Visión interna.
Tracto iliopubiano
Vasos testicu lares
Arteria ilíaca externa
Vena ilíaca externa
Conducto deferente

Conducto deferente Vasos ilíacos externos
Fig. 4.50 (cont.) B. Visión laparoscópica que muestra el peritoneo parietal cubriendo la zona.
Masas inguinales
En lazona de la ingle confluyen de forma compleja diversas
estructuras anatómicas. Una exploración cuidadosa y el
conocimiento de la anatomía permiten determinar laestructura
de la que dependen y por tanto realizar el diagnóstico.
Con mucha frecuencia, las masasen la ingle son hernias.
En la exploración de la ingle, la clave es localizar el
ligamento inguinal. El ligamento inguinal va de la espina ilíaca
anterosuperior (lateral) al tubérculo del pubis (interno). Las
hernias inguinales están por encima del ligamento inguinal y
habitualmente son más evidentes en la bipedestación. Hace
falta una valoración visual de latumoración, recordando las
referencias anatómicas del ligamento inguinal.
En los hombres, conviene explorar el escroto en busca
de una tumoración. Si se encuentra una masa anormal, la
imposibilidad de palpar el polo superior indica que puede
proceder del conducto inguinal y tratarse de una hernia.
Al colocar la mano encima de la tumoración y pedir al
paciente que tosa, la masa sale hacia fuera.
Debe intentarse reducir la tumoración presionando
con firmeza y suavidad la masa. Si se puede reducir, debe
retirarse la mano y observar con atención si vuelve a salir.
La posición de una masa anormal en la ingle
relacionada con el tubérculo del pubis es muy importante y
la existencia de calor y dolor puede indicar estrangulación
o infección.
Como norma general:
■ La hernia inguinal aparece a través del anillo inguinal
superficial por encima del tubérculo y cresta del pubis.
■ La hernia crural (v. más adelante) aparece en el
conducto femoral por debajo y a un lado del
tubérculo del pubis.
Una hernia es la salida de una viscera, total o
parcialmente, a través de un orificio normal o anormal.
La viscera suele estar recubierta de peritoneo parietal que
forma la cubierta del saco hemiario.
Hernias inguinales
Las hernias se forman en varias regiones. La localización
más frecuente es la ingle o porción inferior de la pared
anterior del abdomen. En algunos pacientes las hernias
existen desde el nacimiento (congénitas) y están
producidas por la persistencia del proceso vaginal y el
paso de visceras a través del conducto inguinal. Las hernias
adquiridas se producen en pacientes mayores y entre las
causas están el aumento de la presión intraabdominal
(p. ej., en la tos asociada a neumopatía), la lesión de
los nervios de la pared anterior del abdomen
(p. ej., consecuencia de incisiones quirúrgicas)
y la debilidad de las paredes del conducto inguinal.
Uno de los posibles problemas de las hernias es que el
intestino y la grasa queden atrapados en el saco hemiario.
Esto puede producir dolor y obstrucción intestinal que
precisa intervención quirúrgica urgente. Otro riesgo es
la estrangulación de la hernia, en la que la irrigación
del intestino queda interrumpida en el cuello del saco
hemiario, produciendo una isquemia intestinal con
posibilidad de perforación.
(Continúa) 301

Abdomen
El saco hemiario de la hernia inguinal indirecta
se introduce en el anillo inguinal profundo y va por
el conducto inguinal. Si la hernia es suficientemente
grande, el saco hemiario puede salir por el anillo inguinal
superficial. En los hombres, estas hernias pueden llegar al
escroto (fig. 4.51).
El saco hemiario de la hernia inguinal directa empuja
la pared posterior del conducto inguinal justo por
detrás del anillo inguinal superficial. La hernia empuja
directamente por dentro de los vasos epigástricos
inferiores y a través del anillo inguinal superficial.
La distinción entre hernia inguinal directa e indirecta se
realiza en la intervención quirúrgica una vez identificados
los vasos epigástricos inferiores en el borde interno del
anillo inguinal profundo:
■ El saco hemiario indirecto va lateral a los vasos
epigástricos inferiores.
■ La hernia directa va medial a los vasos epigástricos
inferiores.
Las hernias inguinales son más frecuentes en hombres
que en mujeres posiblemente por la mayor longitud del
conducto inguinal masculino.
Hernias crurales
La hernia crural pasa a través del conducto femoral hacia
la cara interna del muslo. El conducto femoral está situado
en el borde interno del paquete femoral, que contiene
Fig. 4.51 Hernia inguinal indirecta derecha. Resonancia
magnética en T2 con saturación de grasa. Plano sagital de área
inguinal en un hombre.
la arteria femoral, vena femoral y linfáticos. El cuello del
conducto femoral es muy estrecho y tiende a atrapar
intestino dentro del saco, lo que hace este tipo de hernia
irreductible y susceptible de estrangulación intestinal.
Las hernias crurales habitualmente son adquiridas y no
congénitas, y suelen aparecer en personas de mediana
edad y ancianas. Además son más frecuentes en mujeres,
ya que éstas tienen la pelvis más ancha que los hombres.
Ingle del deportista/hernia del deportista
La ingle se puede definir vagamente como el área donde
la pierna se une con el tronco cerca de la línea media. En
esta zona, los músculos abdominales del tronco confluyen
con los músculos aductores del muslo, el extremo medial
del ligamento inguinal se inserta en el tubérculo del pubis,
la sínfisis del pubis conecta los dos huesos pubis entre sí y
se forma el anillo inguinal superficial (externo). También es
en esta región y alrededor de ella donde se produce una
transferencia considerable de fuerza durante la mayoría de
las actividades deportivas. El dolor en la región inguinal
o púbica puede deberse a muchas causas, entre las que
se incluyen cambios inflamatorios en la sínfisis del pubis,
problemas de inserción del músculo recto del abdomen/
aductor largo, así como hernias.
Hernias umbilicales
Las hernias umbilicales son poco frecuentes.
Ocasionalmente son congénitas y son consecuencia de la
incapacidad del intestino delgado para volver a la cavidad
abdominal desde el cordón umbilical durante el desarrollo.
Después del nacimiento, las hernias umbilicales pueden
deberse al cierre incompleto del ombligo. En general,
estas hernias se cierran durante el primer año de vida y la
reparación quirúrgica no se intenta hasta más tarde.
Las hernias paraumbilicales pueden aparecer en adultos
alrededor del ombligo y con frecuencia tienen cuellos
estrechos, por lo que necesitan tratamiento quirúrgico.
Hernias incisionales
Las hernias incisionales se producen a través de un defecto
en una cicatriz de una intervención abdominal previa. Los
cuellos de estas hernias suelen ser anchos y no es fácil que
estrangulen el contenido visceral.
Otras hernias
La hernia de Spiegel pasa hacia arriba a través de la
línea arqueada en el borde lateral de la porción inferior
de la vaina de los rectos. Puede presentarse como una
masa dolorosa a un lado de la pared anteroinferior del
abdomen.
Se pueden producir hernias en la cavidad
abdominopélvica relacionadas con las paredes de la
pelvis y se localizan en el conducto obturador, el orificio
isquiático (ciático) mayor y por encima y por debajo del
músculo piriforme.
Hernia inguinal Cuerpos Cuerpo esponjoso
indirecta derecha cavernosos
Testículo derecho Testículo izquierdo

Anatomía regional • Visceras abdominales
VÍSCERAS ABDOMINALES
Peritoneo
Una membrana fina (el peritoneo) cubre las paredes de la
cavidad abdominal y envuelve gran parte de las visceras. El
peritoneoparietal cubre las paredes dela cavidad, y elperitoneo
visceral envuelvelas visceras. Entrelas capas parietal y visceral
de peritoneo existe un espacio virtual (la cavidad peritoneal).
Las visceras abdominales están suspendidas en la cavidad pe
ritonealporpliegues deperitoneo (m esen terio s) oestán fuera
dela cavidadperitoneal. Los órganos suspendidosen la cavidad
se describen como intraperitoneales (fig. 4.52); los órganos
fuera dela cavidadperitoneal, que sólo tienen una cara o parte
cubierta por peritoneo, son extraperitoneales.
Inervación del peritoneo
El peritoneo parietal asociado a la pared abdominal se inerva
por aferentes somáticas transportadas en los ramos de los ner
vios raquídeos asociados y, por eso, es sensible al dolor bien
localizado. El peritoneo visceral se inerva por aferentes vis
cerales, que acompañan a los nervios autónomos (simpáticos
y parasimpáticos) en su regreso al sistema nervioso central. La
activación de estas fibras pueden determinar las sensaciones
de molestia referida y mal localizada y también la actividad
motora visceral refleja.
visceral
Peritoneo visceral
Peritoneo parietal
Fig. 4.52 A. Intraperitoneal. B. Retroperitoneal.

Abdomen
Cavidad peritoneal
La cavidad peritoneal se subdivide en la cavidad mayor y la
bolsa omental (cavidad menor; fig. 4.53):
■ La cavidad mayor supone la mayor parte del espacio en
la cavidadperitoneal, se extiende desde el diafragmahasta la
cavidadpélvica: entra en la cavidaddespuésque el peritoneo
parietal.
■ La bolsa omental es una subdivisión más reducida de la
cavidad peritoneal posterior al estómago y el hígado, y se
comunica con el restodela cavidad a travésdeuna abertura,
el orificio omental o epiploico (fig. 4.54).
Alrededor del orificio omental (epiploico) hay muchas es
tructuras cubiertas por peritoneo: en la parte anterior, la ve
na porta, la arteria hepática y el conducto biliar; en la parte
posterior, la vena cava inferior; en la parte superior, el lóbulo
caudado del hígado; y en la parte inferior, la primera porción
del duodeno.
Diafragma
Omento mayor
Intestino delgado
Hígado
Omento menor
Estómago
Mesocolon transverso
Bolsa omental
Páncreas
Duodeno
Mesenterio
Fig. 4.53 Cavidades mayores y menores de la cavidad peritoneal.

Vena cava inferior TXII Aorta
Ligamento falciforme
Omento menor
Hígado
Orificio
omental
Saco
peritoneal
Riñón
derecho
omental
Bazo
Riñón
izquierdo
Arteria hepática propia
Vía biliar
Vena porta
Vasos gástricos
Estómago
Fig. 4.54 Corte transversal donde se observa la continuidad entre la cavidad peritoneal y la bolsa omental a través del orificio omental
(orificio epiploico).
Peritoneo
El movimiento de las visceras suspendidas en la cavidad
abdominal está lubricado por una pequeña cantidad de
líquido dentro de la cavidad peritoneal.
El espacio peritoneal tiene una amplia superficie, lo que
facilita la diseminación de enfermedades por la cavidad
peritoneal y sobre la superficie del intestino y las visceras.
A la inversa, esta amplia superficie puede utilizarse para
administrar varios tipos de tratamiento y realizar algunas
técnicas.
Derivación ventriculoperitoneal
Los pacientes con hidrocefalia obstructiva (acumulación
excesiva de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos
cerebrales) necesitan un drenaje continuo del líquido.
Esto puede realizarse introduciendo un catéter fino en los
ventrículos cerebrales através del cráneo y colocando la parte
extracraneal del tubo debajo del cuero cabelludo y la piel
del tórax, introduciéndolo después en la cavidad peritoneal
a través de la pared del abdomen. El líquido cefalorraquídeo
drena por el tubo en la cavidad peritoneal y allí se absorbe.
Diálisis y diálisis peritoneal
Los pacientes con insuficiencia renal necesitan diálisis para
vivir. Existen dos métodos.
En el primer método (hemodiálisis), se extrae sangre
de la circulación, se dializa a través de una membrana
artificial compleja y se devuelve al cuerpo. Se requiere un
buen flujo para eliminar el exceso de líquido, intercambiar
electrólitos y eliminar metabolitos tóxicos. Esto se consigue
realizando quirúrgicamente una fístula arteriovenosa
(anastomosando una arteria a una vena, habitualmente en
extremidades superiores, que necesita aproximadamente
seis semanas para «madurar»), que se canula cada vez
que el paciente acude a diálisis, o se coloca una cánula
de grueso calibre directamente en la aurícula derecha,
y por ella se aspira y devuelve la sangre.
(Continúa)
305

Abdomen
En el segundo método de diálisis, se utiliza el peritoneo
como membrana de diálisis. La amplia superficie de
la cavidad peritoneal es una membrana ideal para el
intercambio de electrólitos y líquidos. Para realizar la
diálisis se inserta un tubo pequeño a través de la pared
del abdomen y se introduce líquido de diálisis en la cavidad
peritoneal. A través del peritoneo, la sangre y el líquido
intercambian moléculas y electrólitos. El líquido se extrae
una vez terminada la diálisis.
Diseminación peritoneal de enfermedades
La amplia superficie de la cavidad peritoneal permite
que las infecciones y enfermedades neoplásicas se
diseminen con facilidad por el abdomen (fig. 4.55). Si las
células neoplásicas llegan a la cavidad peritoneal por
invasión directa (p. ej., en el cáncer de colon o de ovario),
la diseminación es rápida. De forma parecida, un cirujano
puede empeorar el pronóstico de un paciente al seccionar
un tumor maligno y liberar células neoplásicas en la
cavidad peritoneal. Las infecciones también pueden
diseminarse por toda la extensa superficie.
La cavidad peritoneal también puede actuar como
barrera de las infecciones y contenerlas. Por tanto, una
infección intraabdominal puede permanecer debajo del
diafragma en vez de extenderse a otras cavidades del
organismo.
Perforación intestinal
Una perforación intestinal (p. ej., producida
por una úlcera duodenal perforada) con frecuencia
produce liberación de aire en la cavidad peritoneal.
El aire se puede observar fácilmente en una radiografía
de tórax en bipedestación: se ven pequeñas cantidades
de aire debajo del diafragma. Un paciente con dolor
abdominal intenso y aire subdiafragmático requiere una
laparotomía.
Riñón izquierdo— 1 1— Bazo
Fig. 4.55 Metástasis peritoneal en la superficie del hígado.
Tomografía computarizada: plano axial de abdomen superior.
Metástasis peritoneal
en la superficie del hígado
- Vena cava inferior
Aorta
Hígado

Repartidosporla cavidadperitoneal selocalizanvarios pliegues
de peritoneo que unen los órganos entre sí o a la pared del
abdomen. Estospliegues (omentos, mesenteriosyligamentos) se
desarrollan a partir de los mesenterios dorsal y ventral primiti
vos, que suspendenel tubo digestivo en desarrolloen la cavidad
celómica embrionaria. Algunos contienen vasos y nervios que
van a las visceras, mientras que otros ayudan a mantener la
posición adecuada de las visceras.
Omentos
Los omentos están formados por dos hojas de peritoneo que
van del estómago y la primera porción del duodeno a otras
visceras. Hay dos:
■ El omento mayor, que deriva del mesenterio dorsal.
■ El omento menor, que deriva del mesenterio ventral.
Omento mayor
El om en to m ayor (ep ip lón m ayor) es un pliegue peritoneal
en forma de delantal, que se inserta en la curvatura mayor del
estómago y la primera porción del duodeno (fig. 4.56). Cuelga
sobreel colon transversoy las asas deyeyuno eíleon en la parte
inferior (fig. 4.53). En la parte posterior asciende para relacio
narse con el peritoneo de la parte superior del colon transverso
y el mesocolon transverso (pero se mantiene separado) antes
de llegar a la pared posterior del abdomen.
Habitualmente es una membrana fina que contiene siem
pre un acúmulo de grasa, que en algunas personas puede ser
considerable. Además, entre este doble delantal peritoneal
discurren dos arterias y sus correspondientes venas, los vasos
g astro o m e n tale s d erech o e izquierd o, justo por debajo de
la curvatura mayor del estómago.
Omento menor
Elotroomento, formadopordoshojas deperitoneo, esel om en
to m en o r (ep ip lón m en o r) (fig. 4.57). Se extiende desde la
curvatura menor del estómago y la primera porción duodenal
a la cara inferior del hígado (figs. 4.53 y 4.5 7)
El omento menor es una membrana fina continua con la
envoltura de las superficies anterior y posterior del estómago y
de la primera porción duodenal, que se divide en:
■ Ellig am en to h ep atog ástrico m edial, queva delestómago
al hígado.
■ Ellig am en to h ep atod u od en al la te ra l, queva del duode
no al hígado.
Omentos, mesenterios y ligamentos
Omento mayor
Fig. 4.56 Omento mayor.
El ligamento hepatoduodenal termina en su parte lateral
en un borde libre, y es el límite anterior del orificio omental
(fig. 4.54). En el seno de este borde libre discurren la arteria
hepática, la vía biliar y la vena porta. Además, cerca de la
curvatura menor del estómago se encuentran los vasos gás
tricos derecho e izquierdo entre las dos hojas del omento
menor.
307
Hígado Apófisis xifoides Estómago

Abdomen
Vesícula biliar
Orificio omental
Duodeno
Estómago
Ligamento hepatogástrico
Ligamento hepatoduodenal H(gad0 (separado)
Omento menor
Curvatura menor del estómago
Colon ascendente
Colon descendente
Fig. 4.57 Omento menor.
El omento mayor
Cuando se realiza una laparotomía y se abre la cavidad
peritoneal, habitualmente la primera estructura que se
encuentra es el omento mayor. Esta membrana vascular
y grasa de doble hoja cuelga como un delantal de la
curvadura mayor gástrica, cubre el colon transverso y queda
suspendida en la cavidad abdominal. Con frecuencia se la
llama «el vigilante del abdomen», por su evidente capacidad
de «desplazarse» a cualquier zona inflamada y envolver el
órgano para frenar la inflamación. Cuando se inflama una
porción de intestino, se detiene el peristaltismo. A esta
zona aperistáltica se la llama íleo paralítico local. El resto de
intestino no inflamado continúa moviéndose y «masajea»
el omento mayor hacia la región donde no hay peristaltismo.
La reacción inflamatoria local se extiende al omento que se
adhiere a la zona enferma del intestino.
El omento mayor es también una localización
importante de siembra metastásica. En el carcinoma de
ovario es frecuente la diseminación omental directa por vía
transcelómica. El omento mayor se engruesa al crecer las
metástasis dentro de él.
En la tomografía computarizada y durante la
laparotomía se llama al omento engrosado «pastel
omental».

Mesenterios
Losmesenteriosson pliegues peritoneales queunen las visceras
a la pared posterior del abdomen. Permiten cierta movilidad y
proporcionan un conducto para que los vasos, nervios y linfá
ticos lleguen a las visceras. Son los siguientes:
Raíz del mesocolon transverso
Mesenterio: se relaciona con porciones del intestino del
gado.
Mesocolon transverso: se relaciona con el colon trans
verso.
Mesocolon sigmoide: se relaciona con el colon sigmoide.
Todos ellos derivan del mesenterio dorsal.
Mesenterio
El m ese n terio es un pliegue peritoneal de dos hojas, ancho y
con forma de abanico, que une el yeyuno y el íleon a la pared
posterior del abdomen (fig. 4.58). Su inserción superior está en
la unión duodenoyeyunal, inmediatamente a la izquierda dela
porción superior de la columna lumbar. Se dirige hacia abajo
y la derecha en dirección oblicua y termina en la unión ileo
cecal cerca del borde superior de la articulación sacrococcígea
derecha. En la grasa situada entre las dos hojas peritoneales
del mesenterio se encuentran las arterias, venas, nervios y
linfáticos que van al yeyuno y al íleon.
Mesocolon transverso
Elm eso co lo n tran sv erso es un pliegue delperitoneo queune
el colon transverso a la paredposterior del abdomen (fig. 4.58).
Sus dos hojas salen de la pared posterior del abdomen, cruzan
la superficie anterior de la cabeza y el cuerpo del páncreas y se
dirigen hacia fuera para rodear al colon transverso. Entre las
dos capas están las arterias, venas, nervios y linfáticos relacio
nados con el colon transverso.
Mesocolon sigmoide
El m eso co lo n sigm oide es un pliegue peritoneal en forma de
V invertida que une el colon sigmoide a la pared del abdomen
(fig. 4.5 8). Elvértice dela Vestá cerca dela divisióndela arteria
ilíaca común en las ramas interna y externa, y la rama izquier
da de la V desciende a lo largo del borde interno del músculo
psoas mayor y la rama derecha de la V desciende dentro de la
pelvis para terminar en el nivel de la vértebra SIII. Los vasos
sigmoidesyrectales superiores, junto conlosnervios y linfáticos
correspondientes, atraviesan este pliegue peritoneal.
Raíz del mesenterio-------- Raíz del mesocolon sigmoide
Fig. 4.58 Reflexiones peritoneales que forman mesos señalados
en la pared posterior del abdomen.
Ligamentos
Los ligamentos peritoneales están formados por dos capas de
peritoneo que unen dos órganos entre sí o un órgano a la pared
del abdomen, y puedenformarparte deun omento. Se lessuele
dar un nombre relacionado con las estructuras que conectan.
Por ejemplo, el ligamento esplenorrenal conecta el riñón dere
cho con el bazo, y el ligamento gastrofrénico une el estómago
al diafragma.
309

Abdomen
Órganos
Esófago abdominal
El esófago abdominal es la porción corta distal del esófago lo
calizada en la cavidad abdominal. Pasa por el pilar derecho del
diafragma, habitualmente a nivel de la vértebraTX, y se dirige
desdeel hiato esofágico al cardias delestómagoinmediatamente
a la izquierda de la línea media (fig. 4.59).
Los troncos anterior y posterior del nervio vago van unidos
al esófago cuando entra en el abdomen:
■ El tr o n c o a n te r io r d el vago consta de varios troncos
más pequeños cuyas fibras proceden mayoritariamente
del nervio vago izquierdo: la rotación del intestino durante
el desarrollo desplaza estos troncos a la superficie anterior
del esófago.
■ Deforma similar, eltro n co p o sterio r del vago esun tronco
único cuyas fibras proceden en su mayoría del nervio vago
derecho, y la rotación durante el desarrollo desplaza este
tronco a la superficie posterior del esófago.
La irrigación arterial del esófago abdominal (fig. 4.60) in
cluye:
■ Ramas esofágicasdela arteria gástrica izquierda (originada
en el tronco celíaco).
■ Ramas esofágicas de la arteria frénica inferior izquierda
(originada en la aorta abdominal).
Estómago
Elestómagoes la porciónmás dilatada deltubodigestivoy tiene
forma de J (figs. 4.61 y 4.62). Situado entre el esó-fago abdo
minal y el intestino delgado, está en las regiones del abdomen,
epigástrica, umbilical e hipocondrio izquierdo.
El estómago se divide en cuatro regiones:
■ El card ias, que rodea el orificio del esófago al estómago.
■ El fu n d u s g á s trico , que es la zona por encima del nivel
del cardias.
■ El c u e r p o g á s tric o , que es la parte más ancha del es
tómago.
■ Lap o rció n p iló rica, que se divide en a n tro p iló rico y c a
n a l p iló rico y es el extremo distal del estómago.
Pilar derecho
del diafragma
Tráquea
Esófago abdominal
Aorta
Arteria pancreatoduodenal posterosuperior
Arteria pancreatoduodenal anterosuperior
Arteria gastroduodenal
Fig. 4.60 Irrigación arterial del esófago abdominal y el estómago.
Rama esofágica —
Arteria
hepática propia
Arterias gástricas cortas
Arteria esplénica
Arteria
Arteria gastro-
omental izquierda
Arteria gastroomental
derecha
Aorta abdominal
Fig. 4.59 Esófago abdominal.

Fig. 4.61 Estómago.
La parte más distal de la porción pilórica gástrica es el pí-
lo ro (fig. 4.61). Está señalada en la superficie del órgano por
la c o n stric c ió n p iló rica y rodeada por un anillo engrosado
de músculo circular gástrico (el esfín te r p ilórico ), que rodea
a la desembocadura distal del estómago, el o rificio p iló rico
(figs. 4.61 y 4.62B). El orificiodel píloroestá inmediatamente a
la derecha de la línea media, en un plano que pasa por el límite
inferior de la vértebra Ll (p lan o tran sp iló rico ).
Otras partes del estómago son:
■ La cu rv a tu ra m ayor, que es el punto de inserción del liga
mento gastroesplénico y el omento mayor.
■ La c u rv a tu r a m en o r, que es el punto de inserción del
omento menor.
■ La esco ta d u ra card ia ca , que es el ángulo superior que se
forma cuando el esófago entra en el estómago.
■ La in c is u r a a n g u lar, que es una curva en la curvatura
menor.
La irrigación arterial del estómago (fig. 4.60) incluye:
■ La arteria gástrica izquierda del tronco celíaco.
■ La arteria gástrica derecha de la arteria hepática propia.
Fig. 4.62 Radiografía con contraste de bario que muestra el estómago y el duodeno. A. Doble contraste radiográfico del estómago. B. Doble
contraste radiográfico que muestra el bulbo duodenal.
Fundus gástrico
Bulbo duodenal normal
Orificio pilórico Antro pilórico gástrico
Porción descendente
del duodeno
Cuerpo gástrico
Ángulo duodenoyeyunal
A
Porción superior del duodeno Esófago
Antro pilórico
Esfínter pilórico Canal pilórico Porción inferior del duodeno
311

Abdomen
■ La arteria gastroomental derecha originada en la arteria
gastroduodenal.
■ La arteria gastroomental izquierda de la arteria espié-
nica.
■ La arteria gástrica posterior dela arteria esplénica (variable
y no siempre presente).
Intestino delgado
El intestino delgado es la porción más larga del tubo digestivo
y se extiende desde el orificio pilórico del estómago a la válvula
ileocecal. Estetubo hueco, deunos 6-7 metros delongitudy con
un diámetro que seva estrechando delprincipio alfinal, consta
del duodeno, el yeyuno y el üeon.
D u o d e n o
La primera porción del intestino delgado es el duodeno. Es
ta estructura en forma de C, contigua a la cabeza delpáncreas,
mide 20-2 5 cm de longitud y está por encima del nivel del om
bligo; su luz es la más ancha del intestino delgado (fig. 4.63).
Es retroperitoneal excepto en el comienzo, que está unido al
hígado por el ligamento hepatoduodenal, parte del omento
menor.
El duodeno se divide en cuatro porciones (fig. 4.63):
■ La p o rció n su p e rio r (primera porción) se extiende desde
el orificio pilórico delestómago al cuello dela vesícula biliar,
está justo a la derecha del cuerpo de la vértebra LI y pasa
por delante del conducto biliar, arteria gastroduodenal,
vena porta y vena cava inferior. En la clínica se llama a esta
porción duodenal la ampolla o cabezaduodenal, y la mayor
parte delas úlceras duodenales se localizan en esta porción.
■ La p o rció n d e scen d en te (segunda porción) del duodeno
está justo a la derecha de la línea media y se extiende desde
el cuello de la vesícula biliar al borde inferior de la vérte
bra Lin, el colon transverso cruza su superficie anterior, por
detrás está el riñón derecho y por dentro la cabeza del pán
creas; esta porción del duodeno contiene la p ap ila m ayor
d el d u od en o, que es la entrada común de los conductos
Bazo
Páncreas
Riñón izquierdo
Arteria y vena
mesentéricas superiores
Colon descendente
Duodeno
porción ascendente
Aorta abdominal
Vesícula biliar
Riñón derecho
Posición de la papila
duodenal menor
Posición de la papila
duodenal mayor
Duodeno
porción descendente
Duodeno
porción inferior
Colon ascendente
Duodeno
porción superior
Esófago
Vena cava inferior
Vena porta
Glándula suprarrenal
derecha
312 Fig. 4.63 Duodeno.

colédoco y pancreático, y la p ap ila m en o r del duodeno,
que es la entrada del conducto pancreático accesorio, y la
unión del intestino proximal y el intestino medio justo por
debajo de la papila mayor del duodeno.
■ La p o rció n in fe r io r u h o riz o n ta l (tercera porción) del
duodeno es la sección más larga, cruza la vena cava infe
rior, la aorta y la columna vertebral (figs. 4.62By4.63),
la arteria y la vena mesentérica superior la cruzan por
delante.
■ La p o rció n a sce n d e n te (cuarta porción) del duodeno se
dirige hacia arriba por encima o a la izquierda de la aorta
para llegar al borde superior de la vértebra LII y termina en
el án g u lo duodenoyeyunal.
Este ángulo duodenoyeyunal está rodeado por un pliegue
de peritoneo que contiene fibras musculares llamado m ú s
cu lo su sp en so r (lig am en to) del du odeno (lig am en to de
T reitz).
La irrigación arterial del duodeno (fig. 4.64) incluye:
■ Ramas de la arteria gastroduodenal.
■ La arteria supraduodenal originada en la arteria gastroduo
denal.
■ Ramas duodenalesprocedentes de la arteria pancreatoduo
denal superoanterior (de la arteria gastroduodenal).
■ Ramas duodenalesprocedentes de la arteria pancreatoduo
denal superoposterior (de la arteria gastroduodenal).
■ Ramas duodenales de la arteria pancreatoduodenal an
teroinferior (originada en la arteria pancreatoduodenal
inferior, una rama de la arteria mesentérica superior).
■ Ramas duodenales de la arteria pancreatoduodenal pos-
teroinferior (originada en la arteria pancreatoduodenal
inferior, una rama de la arteria mesentérica superior).
■ La primera rama yeyunal de la arteria mesentérica supe
rior.
Yeyuno
Las últimas dos secciones de intestino delgado son el yeyuno y
el íleon (fig. 4.65). El yeyuno representa las dos quintas partes
Arteria
pancreatoduodenal
anterosuperior
Arteria
pancreatoduodenal
posteroinferior
superior
Aorta abdominal
Arteria pancreatoduodenal
anteroinferior
Fig. 4.64 Irrigación arterial del duodeno
Artería pancreatoduodenal
posterosuperior
Arteria
gastroduodenal
Arteria gástrica izquierda
Arteria gastro-
omental derecha
Yeyuno
Fig. 4.65 Radiografía con contraste de bario que muestra
el yeyuno y el íleon. 313

71'
Abdomen
proximales. Está fundamentalmente en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen y tiene mayor diámetro y una pared
más gruesa que el íleon. Además, la capa mucosa interna del
yeyuno se caracteriza por numerosos pliegues prominentes,
que rodean la luz (pliegues circulares). Las arcadas arteriales
menos marcadas y los vasos rectos (arterias rectas) más largos
que los del íleon son una característica diferencial del yeyuno
(fig. 4.66).
íleon
El íleon constituye las tres quintas partes distales del intestino
delgado y la mayor parte de él está en el cuadrante inferior
derecho. Comparado con el yeyuno, tiene paredes más delga
das, menos pliegues mucosos y menos prominentes (pliegues
circulares), vasos rectos más cortos, más grasa mesentérica y
más arcadas arteriales (fig. 4.66).
El íleon desembocaen el intestino grueso en el punto donde
el ciego y el colon ascendente se juntan. La abertura está
rodeada por dos solapas proyectadas en la luz del intestino
grueso (la v á lv u la ile o c e c a l) (fig. 4.67). Los labios de la
válvula ileocecal se juntan en el extremo formando crestas.
Vasos rectos
Arcadas
arteriales
Vasos rectos
arteriales
Colon
ascendente
ileocecal
Ciego
íleon
Apéndice
Fig. 4.67 Unión ileocecal. A. Radiografía que muestra la unión
ileocecal. B. Esquema de la unión ileocecal y la válvula ileocecal.
C. Imagen endoscópica de la válvula ileocecal.
314
Fig. 4.66 Diferencias de vascularización en el intestino delgado.
A. Yeyuno. B. íleon.

La musculatura del íleon continúa en cada labio formando
un esfínter. Las posibles funciones de la válvula ileocecal
son prevenir el reflujo del ciego al íleon y regular el paso de
contenido del íleon al ciego.
La irrigación arterial del íleon (fig. 4.68) incluye:
■ Las arterias ileales originadas en la arteria mesentérica
superior.
■ Una rama ilíaca de la arteria iliocólica (originada en la ar
teria mesentérica superior).
Transición de los epitelios entre el esófago
abdominal y el estómago
En la unión gastroesofágica existe un esfínter
fisiológico, que está delimitado por la transición de un
tipo epitelial a otro. En algunas personas, esta unión
histológica no se encuentra en la unión fisiológica
gastroesofágica sino en el tercio inferior del esófago.
Esto puede predisponerlas a la ulceración del esófago
y se relaciona también con un aumento del riesgo de
adenocarcinoma.
Úlcera duodenal
Las úlceras duodenales habitualmente se producen en
la porción superior del duodeno y son mucho menos
frecuentes que hace 50 años. Al principio no había
tratamiento y los pacientes morían de hemorragia o
peritonitis. Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas,
a los pacientes con úlcera duodenal se les sometía a
intevenciones quirúrgicas digestivas extensas para
prevenir la recidiva ulcerosa, y para algunos pacientes
el tratamiento era peligroso. Con el aumento del
conocimiento y comprensión de los mecanismos de
la secreción ácida en el estómago, se desarrollaron
medicamentos que bloqueaban la estimulación y
de forma indirecta la secreción de ácido (antagonistas
de los receptores H2de histamina), que han disminuido
de forma significativa la mortalidad y morbilidad de esta
enfermedad. El tratamiento farmacológico puede ahora
inhibir directamente las células gástricas productoras
de ácido, por ejemplo con los inhibidores de la bomba
de protones. También se hace una detección sistemática
de la bacteria Helicobacterpylori en los pacientes y cuando
éste se erradica (con tratamiento antibiótico), disminuye
de forma significativa la formación de úlceras duodenales.
Fig. 4.68 Irrigación arterial del íleon.
Anatómicamente, las úlceras duodenales pueden
ser tanto anteriores como posteriores.
Las úlceras duodenales posteriores perforan
directamente la arteria gastroduodenal, y con más
frecuencia la arteria pancreatoduodenal posterosuperior,
lo que puede producir una hemorragia masiva que en
algunos pacientes es mortal. El tratamiento incluye
intervención quirúrgica importante con ligadura de los
vasos o por vía endovascular, con la colocación de un
catéter fino de forma retrógrada desde la arteria femoral
en la arteria celíaca por un radiólogo. La arteria hepática
común y la arteria gastroduodenal se canulan y se
pueden embolizar con pequeños alambres,
lo que detiene la hemorragia.
Las úlceras duodenales anteriores se perforan en la
cavidad peritoneal produciendo peritonitis. La intensa
reacción inflamatoria y el íleo local producen adherencias
en el omento mayor, que intentan sellar la perforación.
El estómago y el duodeno contienen con frecuencia gran
cantidad de aire, que penetra en la cavidad peritoneal y se
puede observar en una radiografía de tórax con el paciente
en bipedestación como aire subdiafragmático. La mayoría
de las veces el tratamiento de la úlcera es quirúrgico.
315

Abdomen
Exploración del tracto digestivo superior
Con frecuencia hay que explorar el esófago, el estómago,
el duodeno y el yeyuno en busca de enfermedad. Después
de una anamnesis adecuada y de una exploración,
la mayoría de los médicos solicitan una serie de análisis de
sangre para descartar hemorragia, inflamación o tumores.
El siguiente paso es explorar los tres componentes de
cada asa de intestino, es decir, la luz, la pared y las masas
extrínsecas que puedan comprimir o perforar el intestino.
Exploración de la luz intestinal
Las soluciones de bario se pueden ingerir y observarse
mediante radioscopia. Pueden buscarse masas
(p. ej., pólipos y tumores) y valorar las ondas peristálticas.
También se pueden administrar al paciente gránulos
que liberan anhídrido carbónico para llenar el estómago,
de manera que el bario se desplaza hacia la mucosa
recubriéndola en capa fina, lo que muestra detalles de ésta.
Estas exploraciones son relativamente sencillas y pueden
utilizarse para obtener imágenes del esófago, el estómago,
el duodeno y el intestino delgado.
Exploración de la pared intestinal y masas
extrínsecas
La endoscopia es una técnica médica diagnóstica
mínimamente invasiva, que permite valorar las superficies
internas de un órgano mediante la introducción de
un tubo dentro del cuerpo. Este instrumento está
constituido por un material plástico flexible, que tiene
unido en uno de sus extremos un ocular y una fuente
de luz. Algunos sistemas permiten la introducción de
pequeños instrumentos a través del tubo principal del
endoscopio para obtener biopsias y también para realizar
pequeñas intervenciones (p. ej., resección de pólipos).
En medicina digestiva y abdominal se emplea
el endoscopio para valorar el esófago, el estómago,
el duodeno y el yeyuno proximal (figs. 4.69-4.72).
El paciente se traga el tubo bajo una ligera sedación
y la intervención se tolera extremadamente bien.
La valoración del colon se consigue introduciendo
el tubo por el ano hasta el recto. Es posible valorar toda
la longitud del colon y este dispositivo también permite
realizar biopsias y colocar endoprótesis.
Fig. 4.69 El endoscopio es un tubo flexible de plástico,
que se puede controlar desde su extremo proximal. A través
de un puerto lateral se pueden introducir distintos dispositivos,
que se empujan a través del endoscopio y que permiten
obtener biopsias y realizar procedimientos quirúrgicos
endoluminales menores (p.ej., resección de pólipos).

Fig. 4.70 Imágenes endoscópicas de la unión gastroesofágica. A. Normal. B. Cáncer de esófago en la unión esofágica.
Fig. 4.71 Imagen endoscópica del antro pilórico gástrico
en dirección al píloro.
Fig. 4.72 Imagen endoscópica que muestra el aspecto normal
de la segunda porción del duodeno.

Abdomen
Divertículo de Meckel
El divertículo de Meckel (fig. 4.73) es el vestigio
de la porción proximal del conducto vitelino, que en el
embrión entra en el cordón umbilical y se sitúa en el borde
antimesentérico del íleon. Se presenta como una
evaginación tubular ciega del intestino. Aunque es un
hallazgo infrecuente (aparece aproximadamente en el 2%
de la población), siempre es importante tener en cuenta el
diagnóstico de divertículo de Meckel, puesto que produce
síntomas en algunos pacientes. Las manifestaciones más
frecuentes son hemorragia, invaginación, diverticulitis,
ulceración y obstrucción.
Divertículo de Meckel
Fig. 4.73 Vascularización de un divertículo de Meckel. A. Imagen quirúrgica del divertículo de Meckel. B. Angiografía de sustracción digital.
Tomografía computarizada (TC)
y resonancia magnética (RM)
Estas técnicas pueden aportar información importante
acerca de la pared del intestino, que no se puede obtener
en los estudios con bario o endoscopias. El engrosamiento
de la pared puede indicar un cambio inflamatorio o tumor
y siempre debe considerarse sospechoso. Si se demuestra
un tumor, pueden valorarse la extensión locorregional, la
presencia de adenopatías y las metástasis.
Métodos de imagen modernos
Un pequeño ecógrafo colocado en el extremo del
endoscopio puede obtener imágenes de muy alta
definición de la mucosa y submucosa del tracto digestivo
alto. Estas imágenes pueden mostrar la resecabilidad de
un tumor y guiar al médico para hacer una biopsia.
318
Carcinoma gástrico
El carcinoma gástrico es un tumor digestivo frecuente.
La inflamación crónica gástrica (gastritis), la anemia
perniciosa y los pólipos predisponen al desarrollo
de este tumor agresivo, que se suele diagnosticar
en estadios tardíos de la enfermedad. Los síntomas
son dolor epigástrico difuso, sensación de saciedad
precoz, hemorragia que produce anemia crónica
y obstrucción.
Se llega al diagnóstico por un tránsito con bario
y radiología convencional o endoscopia, que permite
tomar una biopsia al mismo tiempo. La ecografía
se utiliza para buscar metástasis hepáticas, y si no
se observan, se realiza una tomografía computarizada
para valorar la resecabilidad. Si el diagnóstico ha sido
precoz, es posible una gastrectomía curativa.
Sin embargo, la supervivencia media a los 5 años es del
5-20%, con un tiempo de vida medio de 5 a 8 meses al
ser el diagnóstico tardío en la mayoría de los pacientes.

El intestino grueso se extiende desde el final del íleon al ano y
mide 1,5 m aproximadamente. Absorbe líquidosy salesdelcon
tenidointestinal, formando asílasheces, y comprendeelciego, el
apéndice, el colon, el rectoy el conducto anal (figs. 4.74y4.75).
Comienza en la región inguinal derecha con el ciego y su
apéndice asociado, sigue hacia arriba como co lo n asce n d en
te a lo largo del flanco derecho hasta el hipocondrio derecho
Intestino grueso (fig. 4.76). Justo por debajo del hígado, se incurva hacia la
izquierda, formando el án g u lo d e re ch o del co lo n (án g u lo
h ep ático ), y cruza el abdomen como co lo n tran sv erso hasta
el hipocondrio izquierdo. En este punto, justo por debajo del
bazo, se incurva hacia abajo formando el án g u lo iz q u ie r
do d el c o lo n (án g u lo e sp lé n ico ), y continúa como co lo n
d e sce n d e n te a lo largo del flanco izquierdo hasta la región
inguinal izquierda.
Fig. 4.74 Intestino grueso.
Recto
Conducto anal
Ánaulo cólico
izquierdo
Haustras
del colon
Ciego
Ángulo cólico derecho Colon transverso
Colon
ascendente
Apéndices
omentales
Apéndice
Colon sigmoide

Abdomen
Colon ascendente Colon transverso Colon descendente
Colon sigmoide Recto
Fig. 4.75 Radiografía con bario donde se muestra el intestino
grueso.
Penetra en la porción superior de la pelvis como colon sig
moide, sigue por la pared posterior de la pelvis como el recto y
termina como conducto anal.
Las características generales de la mayoría del intestino
grueso (fig. 4.74) son:
■ Su mayor diámetro interno comparado con el del intestino
delgado.
■ Cúmulos degrasa cubierta deperitoneo (ap énd ices om en-
ta le s) relacionados con el colon.
■ La división del músculo longitudinal de la pared en tres
bandas estrechas (las te n ia s c ó lic a s ), que se observan
fundamentalmente en el ciego y colon y son menos visibles
en el recto.
■ Las saculaciones del colon (h a u stra s del co lon ).
Ciego y apéndice
Elciego esla primeraporcióndelintestino grueso (fig. 4.77). Es
inferior a la apertura ileocecaly selocalizaen la fosailíacadere
cha. Es una estructura intraperitoneal debido a su movilidad,
no a su suspensión de un mesenterio.
El ciego continúa con el colon ascendente a la entrada del
íleon, y habitualmente está en contacto con la pared anterior
Hipocondrio Planos medioclaviculares Hipocondrio
Fig. 4.76 Situación del intestino grueso en la distribución en nueve
regiones.
Colon ascendente Ileon Apéndice
Fig. 4.77 Ciego y apéndice.
Tenias
cólicas

del abdomen. Puede cruzarelreborde dela pelvisy quedar den
tro dela pelvis. El apéndice está unido a la paredposterointerna
del ciego, justo por debajo del final del íleon (fig. 4.77).
El a p é n d ice es un tubo hueco y estrecho unido al ciego.
Tiene tejido linfoide en la pared y está unido al íleon terminal
por el m eso ap én d ice, que contiene los v asos ap en d icu lares
(fig. 4.78). El punto de unión al ciego coincide con la tenia
libre visible que lleva a la base del apéndice directamente, pero
la situación del resto del apéndice es muy variable (fig. 4.79).
Puede estar:
■ Por detrás del ciego o de la porción inferior del colon as
cendente, o ambos, en posición retrocecal o retrocólica.
■ Suspendido por encima del borde de la pelvis en posición
pélvica o descendente.
■ Por debajo del ciego en posición subcecal.
■ Por delante del íleon terminal, pudiendo estar en contacto
con la pared del abdomen, en posición preileal o por detrás
del íleon terminal en posición retroileal.
La proyección superficial de la base del apéndice está en
la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada
desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo (p u n to de
M cB u rn ey ). Los pacientes con problemas apendiculares des
criben dolor cerca de esta localización.
La irrigación arterial del ciego y el apéndice (fig. 4.80)
incluye:
La arteria cecal anterior originada en la arteria ileocóli-
ca (procedente de la arteria mesentérica superior).
La arteria cecal posterior originada en la arteria ileocólica
(procedente de la arteria mesentérica superior).
La arteria apendicular originada en la arteria iliocólica
(procedente de la arteria mesentérica superior).
Tenia libre
Subcecal
Fig. 4.79 Posiciones del apéndice.
Colon ascendente
Mesoapéndice
Apéndice
Arteria ileocólica
Arteria cecal anterior
Arteria cecal posterior
Arteria apendicular
Fig. 4.78 Mesoapéndice y vasos apendiculares. Fig. 4.80 Irrigación arterial del ciego y el apéndice 321

Abdomen
Apendicitis
La apendicitis aguda es una urgencia abdominal.
Habitualmente se produce cuando el apéndice se
obstruye por un fecalito o por hiperplasia de los
nódulos linfoides. Dentro del apéndice obstruido, las
bacterias proliferan e invaden la pared del apéndice,
que se lesiona por la necrosis secundaria a presión.
En ocasiones, esto se resuelve espontáneamente; otras
veces, los cambios inflamatorios (fig. 4.81) progresan
hasta llegar a la perforación, que puede producir una
peritonitis localizada o generalizada.
La mayoría de los pacientes con apendicitis
aguda presenta dolor localizado a la palpación en
fosa ilíaca derecha. El dolor empieza en la región
central periumbilical en forma de cólico y suele ser
intermitente. A las 6-10 horas, el dolor se localiza en la
fosa ilíaca derecha y se hace constante. Los pacientes
pueden tener fiebre, náuseas y vómitos. La etiología
del dolor en la apendicitis se describe en el Caso 1
del capítulo 1.
El tratamiento de la apendicitis es la apendicectomía.
Pared engrosada
Gas intraluminal--------
Fig. 4.81 Apéndice inflamado. Ecografía.
Colon
Elcolon seextiende hacia arriba desdeel ciegoyconsta decolon
ascendente, transverso, descendentey sigmoide (fig. 4.82). Sus
segmentos ascendente y descendente son retroperitoneales (de
forma secundaria) y los segmentos transverso y sigmoide son
intraperitoneales.
Fig. 4.82 Colon.
En la unión entre el colon ascendente y el transverso se
encuentra el ángulo cólico derecho, justo por debajo del lóbulo
hepático derecho (fig. 4.83). Unángulo similar, peromás agudo
(el ángulo cólico izquierdo), está en la unión del colon trans
verso y el descendente. Esta incurvación está justo por debajo

del bazo, más alto y posterior al ángulo cólico derecho, está
unido al diafragma por el ligamento frenicocólico.
A los lados del colon ascendente y descendente están los
c a n a le s p a ra c ó lic o s d e re ch o e izq u ierd o (fig. 4.82). Es
tas depresiones se forman entre los márgenes laterales del
colon ascendente ydescendentey laparedposterolateral del ab
domen, y son canales por los que puede pasar contenido de
una región peritoneal a otra. Es posible una movilización del
colon relativamente incruenta liberando el peritoneo a lo largo
delos canales laterales, yaque los vasos y linfáticos principales
están situados en las caras interna o posterointerna.
El último segmento del colon (colon sigmoide) empieza por
encima dela abertura superiordelapelvisy llegahasta la vérte
bra SIII, dondecontinúa con elrecto (fig. 4.82). Esta estructura
en forma de S es bastante móvil excepto en el comienzo, donde
continúa desde el colon descendente, y al final, donde continúa
con el recto. Entre estos dos puntos, está suspendido por el
mesocolon sigmoide.
La irrigación arterial del colon ascendente (fig. 4.84) in
cluye:
■ Larama cólica dela arteria ileocólica (originadaen la arteria
mesentérica superior).
■ La arteria cecal anterior de la arteria ileocólica (originada
en la arteria mesentérica superior).
■ La arteria cecal posterior de la arteria ileocólica (originada
en la arteria mesentérica superior).
■ La arteria cólica derecha de la arteria mesentérica supe
rior.
Lairrigación arterialdel colon transverso (fig. 4.84) incluye:
■ La arteria cólica derecha de la arteria mesentérica su
perior.
■ La arteria cólica media de la arteria mesentérica superior.
■ La arteria cólica izquierda de la arteria mesentérica in
ferior.
La irrigación arterial del colon descendente (fig. 4.84)
incluye la arteria cólica izquierda de la arteria mesentérica
inferior.
La irrigación arterial del colon sigmoide (fig. 4.84) incluye
las arterias sigmoideas de la arteria mesentérica inferior.
Recto y conducto anal
A continuación del colon sigmoide está el recto (fig. 4.85).
Habitualmente se describe la unión rectosigmoidea en el nivel
vertebral Sin o al final del mesocolon sigmoide, ya que el recto
es una estructura retroperitoneal.
Bazo
Arteria cólica media
Arterias rectas
Arteria cólica izquierda
1 Arteria marginal
Angulo cólico derecho Colon transverso Angulo cólico izquierdo
Fig. 4.83 Ángulos cólicos derecho e izquierdo.
Arteria ileocólica
Arteria cólica derecha
Arteria rectal superior
Fig. 4.84 Irrigación arterial del colon.
Arterias rectas
Arterias sigmoideas
323

Abdomen
Elconducto anal es la continuación del intestino grueso por
debajo del recto.
La irrigación arterial del recto y el conducto anal incluye
(fig. 4.86):
■ La arteria rectal superior de la arteria mesentérica inferior.
■ La arteria rectal media de la arteria ilíaca interna.
■ La arteria rectal inferior de la arteria pudenda interna (ori
ginada de la arteria ilíaca interna).
Colon descendente
Arteria ilíaca común izquierda
Arteria ilíaca interna izquierda
Arteria ilíaca interna derecha
Arteria ilíaca común derecha
---------------Arteria rectal inferior------------------
---------------- Arteria pudenda interna--------------------
--------------------------Arteria rectal m edia-----------------------
Fig. 4.86 Irrigación arterial del recto y el conducto anal.
Proyección posterior.
Fig. 4.85 Recto y conducto anal.

proximal del mesenterio del intestino delgado empieza
en el músculo suspensorio del duodeno (ligamento
de Treitz), que determina la posición de la unión
duodenoyeyunal. El mesenterio del intestino delgado
termina a la altura de la unión ileocecal en el cuadrante
inferior derecho. Esta larga línea de fijación del mesenterio
impide giros accidentales del intestino.
Si la curvatura duodenoyeyunal o el ciego no quedan
situados en su lugar habitual, el origen del mesenterio del
intestino delgado se acorta y permite giros del intestino
delgado alrededor del eje de la arteria mesentérica
superior. A los giros del intestino, en general, se les llama
vólvulos. El vólvulo de intestino delgado puede producir
disminución de la circulación e infarto.
En algunos pacientes, el ciego queda en la mitad
del abdomen. Desde el ciego y el lado derecho del colon
se forman pliegues peritoneales (bandas de Ladd) que
llegan a la cara inferior derecha del hígado y comprimen
el duodeno. En este caso puede producirse un vólvulo de
intestino delgado así como una obstrucción duodenal.
Puede estar indicada la intervención quirúrgica urgente
para dividir las bandas.
Duodeno retorcido en forma de cinta y yeyuno proximal Yeyuno
Trastornos congénitos del aparato digestivo
La posición normal de las visceras abdominales es el
resultado de una serie de rotaciones del tubo digestivo y
del crecimiento de la cavidad abdominal para adaptarse
a los cambios de tamaño de los órganos en desarrollo.
Durante este desarrollo puede haber varias alteraciones,
apareciendo muchas en el recién nacido y lactante,
y de las que algunas son urgencias quirúrgicas.
Ocasionalmente, estos trastornos se diagnostican
sólo en adultos.
M alrotación y vólvulo del intestino medio
La malrotación es la rotación y fijación incompleta del
intestino medio después de pasar del saco umbilical de
vuelta al celoma abdominal (figs. 4.87 y 4.88). La inserción
Estómago
Fig. 4.87 Malrotación de intestino delgado y vólvulo. Fig. 4.88 Malrotación de intestino delgado.
Radiografía con bario de estómago, duodeno y yeyuno superior. Radiografía con bario de estómago, duodeno y yeyuno.
325

Abdomen
Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal puede ser funcional o deberse a
una obstrucción real. La obstrucción mecánica se debe
a una masa intraluminal, mural o extrínseca, que puede ser
secundaria a un cuerpo extraño, tumor obstructivo de la
pared o compresión extrínseca por una adherencia o brida
embriológica (fig. 4.89).
Las obstrucciones funcionales se suelen deber a una
incapacidad del intestino de realizar el peristaltismo, cuyo
origen también puede ser múltiple, aunque la causa más
frecuente es la situación posquirúrgica secundaria a una
manipulación excesiva de las asas intestinales durante
la intervención. Otras causas pueden ser las alteraciones
electrolíticas (p. ej., sodio y potasio), que paralizan el
intestino mientras no se resuelven.
Los signos y síntomas de la obstrucción dependen
del nivel de ésta. El síntoma fundamental es un dolor cólico
abdominal intermitente de localización central, que se
produce porque las ondas peristálticas tratan de superar la
obstrucción. Se observará distensión abdominal cuando
la obstrucción es baja (distal), lo que permite que las asas
intestinales más proximales se llenen de líquido.
r Válvulas conniventes
L Dilatación del intestino delgado
Fig. 4.89 Esta radiografía anteroposterior de abdomen muestra
una serie de asas de intestino delgado dilatadas. El intestino
delgado se identifica por los pliegues circulares que pasan de
una pared a otra según se indica. El intestino grueso no está
dilatado. La causa de la dilatación del intestino delgado es una
adherencia tras una cirugía pélvica.
La obstrucción alta (en la parte proximal del intestino
delgado) puede no asociarse a distensión abdominal.
Se desarrollan vómitos y un estreñimiento absoluto,
que incluye la incapacidad de eliminar gases.
Es importante un diagnóstico precoz porque se
produce la entrada de una cantidad notable de líquidos
y electrólitos en la luz intestinal y no su reabsorción,
de forma que aparecen alteraciones electrolíticas
y deshidratación. Además el intestino se sigue
distendiendo y esto compromete el riego sanguíneo
de la pared intestinal, lo que puede ocasionar isquemia
con perforación. Los signos y síntomas son variables
y dependen del nivel de obstrucción.
La obstrucción del intestino delgado se debe
típicamente a adherencias tras una cirugía previa y siempre
se deben descartar antecedentes de intervenciones
quirúrgicas o de otro tipo a nivel abdominal (p. ej.,
apendicectomía previa). Otras causas incluyen la entrada
del intestino en una hernia (p. ej., inguinal) y el giro del
intestino alrededor de su propio mesenterio (vólvulo).
Es obligado explorar los orificios inguinales en los
pacientes con una obstrucción intestinal.
La obstrucción del intestino grueso se suele deber a un
tumor, pero otras causas son hernias y la diverticulosis del
sigma.
El tratamiento es el aporte intravenoso de líquidos y
electrólitos, analgesia y alivio de la obstrucción. La colocación
de una sonda nasogástrica permite aspirar el líquido del
estómago. En muchos casos la obstrucción del intestino
delgado, que es secundaria a adherencias, suele mejorar
con tratamiento no quirúrgico. La obstrucción del intestino
grueso puede necesitar una cirugía urgente para extirpar
la lesión obstructiva o una intervención para derivación
temporal (p. ej., una colostomía defuncionante) (fig. 4.90).
Fig. 4.90 Esta radiografía oblicua muestra el paso de contraste
a través de la endoprótesis colónica, que se ha colocado para
aliviar la obstrucción intestinal antes de la cirugía.

Diverticulosis
La diverticulosis es la aparición de múltiples divertículos
colónicos, principalmente a lo largo del sigma, aunque se
puede afectar toda la longitud del colon (fig. 4.91). El sigma
tiene el menor diámetro de las regiones del colon y por
eso es el lugar en el que la presión intraluminal puede ser
máxima. Una dieta pobre en fibra y la obesidad se asocian
también a la diverticulosis.
La aparición de múltiples divertículos no implica que
el paciente necesite tratamiento. De hecho, muchos
pacientes no tienen síntomas ni signos.
Los pacientes suelen desarrollar estos síntomas y signos
cuando el cuello del divertículo queda obstruido por heces
y se infecta. La inflamación se puede extender por la pared,
provocando dolor abdominal. Cuando se inflama el sigma
(diverticulitis), aparecerá dolor abdominal y fiebre.
Dada la posición anatómica del colon sigmoide, pueden
producirse una serie de complicaciones. Los divertículos
se pueden perforar para dar lugar a un absceso pélvico.
La inflamación puede dar lugar a una masa inflamatoria, que
obstruye el uréter izquierdo. La inflamación puede implicar
a la vejiga y causar una fístula entre el sigma y ésta.
En estos casos los pacientes desarrollan una infección
urinaria y en raros casos se produce la expulsión de material
fecal y gas por la uretra.
El diagnóstico se basa en la exploración clínica y con
frecuencia la TC. En un primer momento los pacientes
reciben tratamiento con antibióticos; sin embargo, puede
ser necesaria la resección quirúrgica si persisten los
síntomas.
Colon descedente -
Divertículos
Fig. 4.91 Este enema de bario con doble contraste muestra
numerosas evaginaciones pequeñas en la parte distal del
intestino grueso sobre todo en el colon descendente y el sigma.
Estas pequeñas evaginaciones son divertículos y en la mayor
parte son quiescentes.
Ostomías
En algunos casos es preciso externalizar el intestino
hacia la pared abdominal anterior. La externalización del
intestino es importante para el manejo de los pacientes.
Estas intervenciones de derivación extraanatómicas
utilizan nuestros conocimientos anatómicos y en muchos
casos permiten salvar la vida de los pacientes.
Gastrostomia
La gastrostomia se realiza cuando el estómago se
une en la pared abdominal anterior y se introduce
un tubo dentro del estómago a través de la piel. Este
procedimiento se realiza de forma típica en pacientes
que no pueden ingerir líquidos o alimentos por vía
oral (p. ej., carcinomas complejos de cabeza y cuello).
La intervención se puede realizar por vía quirúrgica o
mediante una punción directa con aguja de la pared
abdominal anterior bajo sedación.
Yeyunostomía
También es posible llevar el yeyuno hacia la pared abdominal
anterior y fijarlo de una forma parecida. La yeyunostomía
se emplea como lugar para colocar una sonda de alimentación
através de la pared abdominal anterior dentro de un asa
de intestino delgado eferente proximal.
Ileostomía
La ileostomía se realiza cuando es preciso derivar el
contenido del intestino delgado para que no llegue a la
parte distal del intestino. La ileostomía se suele realizar
para proteger una anastomosis quirúrgica distal, como la
colónica, y permitir que se cicatrice tras la cirugía.
Colostomía
En algunas circunstancias se necesita una colostomía. En
muchos casos se realiza para proteger al intestino grueso
distal tras la cirugía. Otra indicación sería una obstrucción
(Continúa) 327

Abdomen
del intestino grueso con perforación inminente en
la que una colostomía permite la descompresión del
intestino y su contenido. Se trata de una medida segura
y temporizadora, que se realiza cuando el paciente está
demasiado enfermo para someterse a una cirugía intestinal
extensa. Resulta relativamente sencilla y se asocia a un
riesgo bajo, permitiendo la prevención de morbilidad y
mortalidad importantes.
Es precisa una colostomía terminal cuando el paciente
se somete a la resección quirúrgica del recto y el ano
(de forma típica por un cáncer).
Derivación ileal
Una derivación ¡leal es una intervención extraanatómica
y se realiza tras la resección de la vejiga por un tumor.
En esta situación se identifica un segmento de intestino
delgado corto. El intestino se divide dos veces para generar
un segmento de 20 cm de intestino delgado con su propio
mesenterio. El segmento de intestino aislado se emplea
como derivación. El resto del intestino se sutura. El extremo
proximal se anastomosa con los uréteres y el distal con la
pared abdominal anterior. De este modo la orina pasa de
los riñones hacia los uréteres y atraviesa el segmento corto
de intestino delgado hacia la pared abdominal anterior.
Cuando los pacientes tienen una ileostomía, una
colostomía o una derivación ¡leal, es necesario fijarles
una bolsa colectora en la pared abdominal anterior.
A diferencia de lo que se puede pensar ¡nidalmente,
estas bolsas se toleran extremadamente bien en la mayoría
de los casos y los pacientes consiguen llevar una vida
prácticamente normal.
Hígado
El hígado es la viscera más grande del organismo y se sitúa en
su mayorparte en el hipocondrioderechoy epigastrio, llegando
al hipocondrioizquierdo (odesdeel cuadrante superiorderecho
al superior izquierdo) (fig. 4.92).
Tiene dos caras:
■ La ca ra d iafragm ática en la parte anterior, superior y pos
terior.
■ La c a r a v iscera l en la parte inferior (fig. 4.93).
Cara diafragmática
La cara diafragmática del hígado, lisa y en forma de cúpula,
se sitúa contra la cara inferior del diafragma (fig. 4.94). Se
relacionan con ella los recesos subfrénico y hepatorrenal
(fig. 4.93):
■ El re c e s o o fo n d o d e s a c o s u b fré n ic o separa la cara
diafragmática del hígado del diafragma y está dividido
en dos zonas (derecha e izquierda) por el lig a m e n to
fa lc ifo rm e , estructura derivada del mesenterio ventral
del embrión.
■ El re ce so h e p a to rre n a l es una parte de la cavidad perito
neal situada a la derecha, entre el hígado y el riñón derecho
y glándula suprarrenal derecha.
El receso subfrénico se continúa con el hepatorrenal en la
parte anterior.
Plano intertubercular
Fig. 4.92 Situación del hígado en el abdomen.
Planos medioclaviculares

Diafragma Receso subfrénico
Receso hepatorrenal Riñón
Fig. 4.93 Superficies hepáticas y recesos relacionados con el hígado.
Lóbulo derecho
Lóbulo izquierdo Diafragma
Ligamento
falciforme
Vesícula biliar
Fig. 4.94 Superficie diafragmática del hígado.
329

Abdomen
Cara visceral
Lacara visceral delhígadoestárecubiertaporperitoneovisceral
excepto en la fosa de la v esícu la bilia r y en el h ilio h ep ático
(entrada al hígado; fig. 4.95) y se relaciona con algunas es
tructuras, como (fig. 4.96):
La porción anterior derecha del estómago.
La porción superior del duodeno.
El omento menor.
La vesícula biliar.
■ El ángulo cólico derecho.
■ El colon transverso derecho.
■ El riñón derecho.
■ La glándula suprarrenal derecha.
El h ilio h e p á tico es el punto de entrada al hígado de las
arterias hepáticas y la vena porta, y el punto de salida de los
conductos hepáticos (fig. 4.95).
Ligamentos relacionados
El hígado está unido a la pared anterior del abdomen por el
lig am en to falcifo rm e yexcepto una pequeñazona del hígado
izquierdo
Fisura del ligamento redondo
Vesícula biliar
i— Fondo
I-----Cuello
Conductos hepáticos
Lóbulo cuadrado
Lóbulo hepático
Conducto colédoco
Vena
Arteria hepática propia Lóbulo caudado
Fisura del ligamento venoso
Lóbulo hepático
derecho
Hilio hepático
Conducto cístico
B
Lóbulo cuadrado
Vesícula biliar
Vena porta
Vena cava inferior
Lóbulo hepático derecho
Lóbulo hepático izquierdo
Cuello del páncreas
Estómago
Aorta
Bazo
Riñón izquierdo
Pilar izquierdo
330 Fig. 4.95 Superficie visceral del hígado. A. Ilustración. B. Tomografía computarizada con contraste en plano axial.

pegada al diafragma (á re a d esn u d a), está casi totalmente
rodeado de peritoneo visceral (fig. 4.96). Otros pliegues del
peritoneounen el hígado al estómago (lig am en to h ep atogás-
tric o ), al duodeno (lig a m e n to h ep a to d u o d en a l) y al dia
fragma (lig a m e n to s tria n g u la re s d e re ch o e izq u ierd o y
lig am en to s co ro n a rio s a n te rio r y p o sterio r).
El área desnuda del hígado es una porción de la cara dia
fragmática del hígado donde no hay peritoneo entre el hígado
y el diafragma (fig. 4.86):
■ El límite anterior del área desnuda está marcado por una
reflexión del peritoneo, el ligamento coronario anterior.
■ El límite posterior del área desnuda está marcado por una
reflexión de peritoneo, el ligamento coronario posterior.
■ En la unión lateral de los ligamentos coronarios se forman
los ligamentos triangulares derecho e izquierdo.
Lóbulos
El hígado está dividido por la vesícula biliar y la vena cava
inferior en los lóbulos derecho e izquierdo (fig. 4.95). El
ló b u lo h e p á t ic o d e r e c h o es un lóbulo único grande,
mientras que el ló b u lo h e p á tic o iz q u ie rd o es pequeño.
Aunque los lóbulos cuadrado y caudado se describen como
parte del lóbulo hepático derecho, son distintos a nivel
funcional.
■ Ellóbulo cu ad rad o es visible en la parte superiordela cara
visceral del hígado y está limitado por el lado izquierdo en
la fisura del ligamento redondo y en el derecho por la fosa
de la vesícula biliar. A nivel funcional guarda relación con
el lóbulo hepático izquierdo.
■ Ellób u lo cau d ad o es visible en la parteposterior dela cara
visceral del hígadoy está limitadoporla fisuradel ligamento
venosopor la izquierday porel surco dela vena cavainferior
por la derecha. A nivel funcional es distinto de los lóbulos
hepáticos derecho e izquierdo.
La irrigación arterial del hígado incluye:
■ La arteria hepática derecha de la arteria hepática propia
(una rama de la arteria hepática común originada en el
tronco celíaco).
■ La arteria hepática izquierda de la arteria hepática propia
(una rama de la arteria hepática común originada en el
tronco celíaco).
Vesícula biliar
La v esícu la b ilia r es un saco con forma de pera situado en la
cara visceral del lóbulo hepático derecho en una fosa entre
el lóbulo derecho y el cuadrado (fig. 4.95). Está formada por:
■ El extremo redondeado (fondo de la v esícu la b iliar), que
puede sobresalir por el borde hepático inferior.
Impresión cólica
Ligamento falciforme
Lóbulo hepático izquierdo
Impresión esofágica
Lóbulo caudado
Vena cava inferior
Impresión suprarrenal
desnuda
Ligamento coronario anterior
Ligamento coronario posterior
Ligamento triangular
derecho
Impresión renal
Cuello
Cuerpo _ y es¡CU|a pj|¡ar
Ligamento triangular izquierdo
Impresión gástrica
Hilio hepático
Lóbulo
Fig. 4.96 Vista posterior del área desnuda del hígado y ligamentos relacionados. 331

Abdomen
Laparteprincipal en la fosa (cu erp o de la vesícu la biliar),
que puede apoyarse en el colon transverso y la porción su
perior del duodeno.
La parte estrecha (cu ello de la v esícu la b iliar) con plie
gues mucosos que forman el pliegue espiral.
La irrigación de la vesícula biliar (fig. 4.9 7) es la arteria cís-
tica originada en la arteria hepática derecha (una rama de la
arteria hepática propia).
La vesícula biliar recibe la bilis del hígado, la concentra y
almacena.
Arteria hepática izquierda Arteria gástrica izquierda
Arteria hepática derecha Arteria hepática propia
Arteria cística
ilArteria supraduodenal
Arteria gástrica derecha—
Arteria aorta abdominal
Arteria esplénica
Hígado Vesícula biliar
Conducto Arteria
cístico cística
Fig. 4.97 Irrigación arterial del hígado y la vesícula biliar. A. Esquema. B. Vista quirúrgica del conducto cístico y la arteria cística.

Páncreas
El páncreas está situado en su mayor parte posterior al es
tómago (figs. 4.98 y 4.99). Ocupa la pared posterior del
abdomen desde el duodeno, por la derecha, al bazo, en la
izquierda.
Elpáncreas esretroperitoneal (deforma secundaria) excepto
una pequeña porción de la cola, y está formado por la cabeza,
el proceso unciforme, el cuello, el cuerpo y la cola:
■ La cab eza del p á n cre a s está dentro de la concavidad en
forma de Cdel duodeno.
Fig. 4.98 Páncreas.

Abdomen
Arteria
esplénica
Aorta
Vena cava inferior
Pilar derecho
Bazo
Vena cava inferior
Pilar izquierdo Vértebra-------
Fig. 4.99 Imágenes del abdomen. A. Tomografía computarizada con contraste, plano axial. B. Ecografía abdominal.
------ Aorta
□
Arteria mesentérica superior -
Lóbulo hepático izquierdo---------------
Páncreas
A Páncreas
Vena porta
Vesícula biliar Vena esDlénica
Estómago
Ángulo cólico
izquierdo
334

■ Dela parteinferior dela cabezasale elp roceso un cifo rm e,
posterior a los vasos mesentéricos superiores.
■ Elcu ello del p án creas es anterior a losvasos mesentéricos
superiores; posterior al cuello del páncreas, las venas me
sentérica superior y esplénica se unen para formar la vena
porta.
■ El cu erp o del p á n crea s es alargado y se extiende desde el
cuello hasta la cola del páncreas.
■ La co la del p á n crea s termina cuando pasa entre las capas
del ligamento esplenorrenal.
El co n d u cto p a n cre á tico empieza en la cola del páncreas
(fig. 4.100). Se dirigehacia la derecha a través delcuerpoy des
pués de entrar en la cabeza del páncreas, cambia de dirección
inferiormente. En la porción inferior de la cabeza del páncreas,
el conductopancreático se une al conducto colédoco. La unión
deestasdosestructuras formala am polla h ep ato p an creática
(ampollade Vater), que se introduce en la porción descendente
del duodeno en la p ap ila m ayor del du oden o. Alrededor de
la papila está el e s fín te r de la p ap ila (esfínter de Oddi), que
es un acúmulo de músculos lisos.
El co n d u cto p a n cre á tico acc e so rio drena en el duodeno
inmediatamente por encima de la papila mayor en la p ap ila
m en o r del du od en o (fig. 4.100). Si se sigue el conducto pan
creático accesorio desde la papila menor a la cabeza del pán
creas, se observa que se ramifica:
■ Una rama va hacia la izquierda, por la cabeza del páncreas
y se une al conducto pancreático en el punto donde éste
cambia de dirección inferiormente.
■ La otra desciende por la parte inferior de la cabeza del pán
creas, por delante del conducto pancreático, y acaba en el
proceso unciforme.
Los conductos pancreáticos principal y accesorio habitual
mente están comunicados. Lapresencia de estosdos conductos
refleja el origen embriológico del páncreas a partir de los pro
cesos dorsal y ventral del intestino anterior.
pancreáticoConducto
principal
Papila mayor del duodeno
Ampolla hepatopancreática
Conducto pancreático accesorio
Papila menor del duodeno
Fig. 4.100 Sistema de conductos pancreáticos.

Abdomen
■ La arteria gastroduodenal originada en la arteria hepática
común (una rama del tronco celíaco).
■ La arteria pancreatoduodenal anterosuperior originada
en la arteria gastroduodenal.
■ La arteria pancreatoduodenal posterosuperior originada
en la arteria gastroduodenal.
■ La arteria pancreática dorsal originada en la arteria pan
creática inferior (una rama de la arteria esplénica).
■ La arteria pancreática mayor originada en la arteria pan
creática inferior (una rama de la arteria esplénica).
■ La arteriapancreatoduodenal anteroinferior originada en la
arteria pancreatoduodenal inferior (una rama de la arteria
mesentérica inferior).
■ La arteriapancreatoduodenalposteroinferiororiginadaenla
arteria pancreatoduodenal inferior (una rama de la arteria
mesentérica superior).
La irrigación del páncreas (fig. 4 .1 0 1 ) incluye:
Páncreas anular
El páncreas se desarrolla a partir de divertículos dorsales
y ventrales del intestino proximal. La yema dorsal
forma la mayor parte de la cabeza, el cuello y el
cuerpo del páncreas. La yema ventral rota alrededor
del conducto colédoco y forma parte de la cabeza
y el proceso unciforme. Si la yema ventral se divide
(se hace bífida), los dos segmentos pueden rodear al
duodeno. El duodeno queda por tanto estrangulado
y puede incluso producirse atresia, es decir, ausencia
por problemas durante el desarrollo. Después del
nacimiento, el niño no crece y vomita debido al
vaciamiento gástrico deficiente.
En ocasiones el páncreas anular se diagnostica
intraútero en una ecografía. La obstrucción del duodeno
puede impedir que el feto trague líquido amniótico
suficiente y se produce un aumento de volumen
del líquido en el saco amniótico (polihidramnios).
Cáncer de páncreas
El cáncer de páncreas causa un número significativo de
muertes y suele denominarse el «asesino silencioso».
Los tumores malignos del páncreas pueden ocurrir
en cualquier parte dentro del órgano, pero son más
frecuentes en la cabeza y el cuello. Los pacientes con
cáncer de páncreas presentan una serie de signos
inespecíficos, como dolor abdominal superior, anorexia y
pérdida de peso. Dependiendo de la localización exacta
del cáncer, se puede producir una obstrucción de la vía
biliar, que puede producir ictericia obstructiva. Aunque
la cirugía está indicada en pacientes en quienes hay
una posibilidad de curación, la mayoría de los cánceres
diagnosticados presentan una extensión local, con
invasión de la vena porta y de los vasos mesentéricos
superiores, y pueden extenderse hacia el hilio hepático.
La propagación a los nódulos linfáticos también es
frecuente y estos factores impedirán la cirugía curativa.
Dada la posición del páncreas, la resección quirúrgica
es un procedimiento complejo que implica la resección
de la región del tumor pancreático por lo general
con parte del duodeno, lo que requiere un procedimiento
de derivación complicado.
Arteria gastroomental izquierda
Arteria esplénica Arteria gástrica izquierda
Tronco celíaco
Arteria hepática
común
Arteria
Arteria pancreática
dorsal
inferior
anteroinferior
posteroinferior
Fig. 4.101 Irrigación arterial del páncreas. Imagen posterior.

El sistema de conductos para el paso de la bilis sale del hígado,
conecta con la vesículabiliary desembocaen laporcióndescen
dente del duodeno (fig. 4.102). Launión deconductos empieza
en el parénquima hepático y continúa hasta la formación delos
co n d u cto s h ep á tico s izqu ierd o y d e re ch o . Estosdrenan el
lóbulo hepático correspondiente.
Los dos conductos hepáticos se unen en el c o n d u c to
h e p á t ic o c o m ú n , que va junto a la arteria hepática y
vena porta cerca del hígado en el borde libre del omento
Sistema de conductos para la bilis En su descenso, el conducto hepático común se une al
co n d u cto cístico , que procede de la vesícula biliar. Esto com
pleta la formación del co n d u cto co léd o co . En este punto, el
conducto colédoco está a la derecha de la arteria hepática y
habitualmente a la derecha y por delante de la vena porta en
el margen libre del omento menor. El o rificio o m e n ta l está
posterior a estas estructuras a este nivel.
El conducto colédoco sigue descendiendo y pasa posterior
a la porción superior del duodeno antes de unirse al conducto
pancreático para penetrar en la porción descendente del duo
deno en la papila duodenal mayor (fig. 4.102).
Conducto
colédoco
Porción
descendente
del duodeno
Porción descendente del duodeno
Conducto pancreático principal
Fig. 4.102 Drenaje biliar. A. Sistema de conductos para el paso de la bilis. B. Colangiografía transhepática percutánea donde se muestra el
sistema de conductos biliares.
Conducto hepático
derecho
Vesícula biliar
Conducto
hepático
común
Conducto
colédoco
Conducto cístico
Conducto
cístico
337

Abdomen
Bazo
El bazo se desarrolla como una parte del sistema vascular en
la porción del mesenterio dorsal que suspende el estómago
en desarrollo a la pared del cuerpo. En el adulto, el bazo se
sitúa contra el diafragma, en la zona entre las costillas IX y X
(fig. 4.103). Se encuentra en el cuadrante superior izquierdo,
o hipocondrio izquierdo, en el abdomen.
El bazo se relaciona:
■ Con la curvatura mayor gástrica por el ligamento gastroes-
plénico, por el que discurren los vasos gástricos cortos y
gastroomentales.
■ Con el riñón izquierdo por el ligamento esplenorrenal
(fig. 4.104), por el que discurren los vasos esplénicos.
Estos dos ligamentos son parte del omento mayor.
El bazo está rodeado por peritoneo visceral excepto en la
zona del hilio en la superficie interna del bazo (fig. 4.105). El
h ilio esp lén ico es el punto deentrada de los vasos esplénicos,
y en ocasiones la cola del páncreas llega hasta esta zona.
La irrigación arterial del bazo (fig. 4.106) es la arteria es-
plénica originada en el tronco celíaco.
Omento mayor
Diafragma
Ligamento
falciforme
Hígado
Peritoneo
parietal
Costilla IX
Estómago
Bazo
Colon
descendente
Omento
mayor
Intestino
delgado
Estómago
Ligamento
gastroesplénico
Bazo
Peritoneo
visceral
Ligamento
esplenorrenal
Riñón izquierdo
Fig. 4.104 Ligamentos esplénicos y circulación relacionada.
Fig. 4.103 Bazo.
338

Superficie visceral
Polo superior
Fig. 4.105 Superficies e hilio esplénicos.
Superficie
diafragmática
Arteria gástrica derecha
Arteria esplénica
Arteria gástrica
izquierda
Arteria gastro-
omental izquierda
Arteria gastroomental derecha
Aorta abdominal
Arteria pancreatoduodenal anterosuperior
Fig. 4.106 Irrigación arterial del bazo.
Anatomía segmentaria hepática
Durante muchos años la anatomía segmentaria del hígado
tuvo poca importancia. Sin embargo, desde el desarrollo
de la cirugía de resección hepática, el tamaño, la forma y
la anatomía segmentaria del hígado han adquirido una
gran importancia clínica, sobre todo para la resección de
metástasis hepáticas. De hecho, el conocimiento detallado
de los segmentos permite una cirugía curativa en los
pacientes con metástasis tumorales.
El plano principal divide el hígado en dos mitades
prácticamente del mismo tamaño. Este plano es una línea
imaginaria parasagital que pasa por la fosa de la vesícula
biliar hasta la vena cava inferior. En este plano se localiza
la vena hepática media. Es notable que el plano principal
divide la mitad izquierda del hígado de la mitad derecha.
Los lóbulos hepáticos tienen un tamaño distinto y tienen
relativamente poca importancia para la anatomía quirúrgica.
(Continúa)
339

Abdomen
La tradicional anatomía de ocho segmentos del hígado
se relaciona con la distribución de la arteria hepática, la
vena porta y la vía biliar (fig. 4.107).
El lóbulo caudado se define como el segmento I
y los demás se numeran en sentido horario hasta
el segmento VIII. Las características resultan
extremadamente constantes entre los individuos.
Desde una perspectiva quirúrgica, la hepatectomía
derecha debería implicar la división del hígado en el plano
principal, con el cual se extirparían los segmentos V, VI, VII
y VIII, respetando los segmentos I, II, III y IV.
Segmento VIII, medial posterior (área superior anterior)
Segmento IV, medial (área superior medial)
Segmento VII, lateral posterior derecho
(área posterosuperior)
Segmento V, medial anterior derecho
(área anteroinferior)
Segmento VI, lateral anterior derecho
(área posteroinferior)
Segmento V, medial anterior derecho
(área anteroinferior)
Segmento VII, lateral posterior derecho
(área posterosuperior)
Segmento II, lateral
(área superior lateral)
— Segmento III, lateral anterior
izquierdo (área inferolateral)
Segmento II, lateral
izquierdo (área
superior lateral)
- Proceso caudado
Segmento I, posterior (caudal) — Lóbulo caudado derecho
---------------- Lóbulo caudado izquierdo
Segmento medial izquierdo
(área medial superior)
Fig. 4.107 División del hígado en segmentos en función de la distribución de los conductos biliares y los vasos hepáticos (segmentos de
Couinaud).

Cálculos biliares Vesícula biliar
Cerca del 10% de las personas mayores de 40 años
tienen cálculos biliares y son más frecuentes en mujeres.
Tienen una composición variable, pero predomina la
mezcla de colesterol y pigmento biliar. Pueden calcificarse
y ser visibles en radiografías simples. Los cálculos biliares
pueden ser un hallazgo casual en una ecografía (fig. 4.108)
o en una radiografía simple realizadas por otro motivo.
En algunos casos los cálculos pueden alojarse en
la bolsa de Hartmann, que es una zona bulbosa en
el cuello de la vesícula. Cuando el cálculo ocupa esta
zona, la vesícula no se puede vaciar con facilidad y la
contracción de la pared produce dolor intenso. Si es
persistente, puede estar indicada una colecistectomía
(extracción de la vesícula biliar).
Algunas veces la vesícula puede inflamarse
(colecistitis). Si la inflamación afecta al peritoneo
parietal del diafragma, el dolor puede no limitarse
al hipocondrio derecho y ser referido en el hombro
derecho. Este dolor referido se debe a que los nervios
procedentes de los niveles medulares C3 a C5 que inervan
el peritoneo del diafragma, inervan también la piel del
hombro. En este caso, una región somática sensitiva con
escasa sensibilidad (diafragma) queda referida a otra región
somática sensitiva de alta sensibilidad (dermatomas).
De vez en cuando los cálculos pequeños pasan al
conducto colédoco y quedan retenidos en el esfínter
de la ampolla, lo que obstruye el paso de bilis al duodeno.
Esto produce ictericia.
Ictericia
La ictericia es la decoloración amarillenta de la
piel producida por un aumento de pigmento biliar
(bilirrubina) en el plasma. El color amarillo se observa mejor
en las escleróticas de los ojos, que son normalmente
blancas y cambian de color a amarillo.
La gravedad de la ictericia depende del grado de
aumento de los pigmentos biliares y la duración de la
causa que lo produce.
Explicación simplificada de los tipos de ictericia
y sus causas anatómicas
Cuando el sistema retículo endotelial destruye los
hematíes, el hierro de la hemoglobina se recicla, mientras
que el anillo de porfirina (globina) se rompe y forma
bilirrubina liposoluble. Cuando la bilirrubina liposoluble
llega al hígado por vía hemática, se convierte en bilirrubina
hidrosoluble, que se secreta en el árbol biliar y se elimina
por el intestino dando el color oscuro a las heces.
Ictericia prehepática
Habitualmente se produce en situaciones de destrucción
excesiva de hematíes (p. ej., transfusión de sangre
incompatible y anemia hemolítica).
Ictericia hepática
Las reacciones bioquímicas complejas que producen
el paso de bilirrubina liposoluble en hidrosoluble
pueden estar afectadas por cambios inflamatorios en
el hígado (p. ej., hepatitis o hepatopatía crónica como
cirrosis) y tóxicos (p. ej., sobredosis de paracetamol).
Ictericia posthepática
La obstrucción del árbol biliar de cualquier origen puede
producir ictericia, pero las dos causas más frecuentes son
los cálculos biliares en el colédoco y el tumor obstructivo
en la cabeza del páncreas.
Cálculos
Fig. 4.108 Vesícula biliar con litiasis múltiple en su interior.
Ecografía.
341

Abdomen
Trastornos del bazo
Desde el punto de vista clínico, se pueden dividir en dos
categorías: rotura o aumento de tamaño.
Rotura de bazo
Suele ocurrir en los traumatismos localizados
en hipocondrio izquierdo. Puede asociarse a fractura
de costillas inferiores izquierdas. El bazo puede lesionarse
debido a su cápsula fina incluso cuando no se afectan las
estructuras cercanas. Está muy vascularizado, y cuando se
rompe sangra abundantemente en la cavidad peritoneal.
En los traumatismos abdominales cerrados siempre debe
sospecharse rotura de bazo. Actualmente el tratamiento
intenta preservar el bazo, pero en algunos pacientes está
indicada la esplenectomía.
Aumento de tamaño
El bazo es un órgano del sistema reticuloendotelial.
Las enfermedades que afectan a este sistema
(p. ej., leucemia, linfoma y algunas infecciones)
pueden producir adenopatías generalizadas y aumento
del bazo (esplenomegalia) (fig. 4.109).
Hígado
Fig. 4.109 Tomografía computarizada coronal del abdomen,
donde se observa un aumento masivo del tamaño del bazo
(esplenomegalia).

Circulación arterial
La a o rta a b d o m in a l comienza en el hiato aórtico del dia
fragma, por delante del límite inferior de la vértebra TXII
(fig. 4.110). Desciende por el abdomen, por delante de los
cuerpos vertebrales, y cuando termina en la vértebra LIV está
situada discretamente a la izquierda de la línea media. Las
ramas terminales de la aorta abdominal son las dos a rte ria s
ilía ca s co m u n es.
Ramas anteriores de la aorta abdominal
La aorta abdominal daramas anteriores, laterales y posteriores
a su paso por la cavidad abdominal. Las tres ramas anterio
res irrigan las visceras digestivas: el tro n co ce lía co , la a rte
ria m e se n té rica su p erio r y a rte ria m e se n té rica in ferio r
(fig. 4.110).
El tubo digestivo primitivo se divide en tres regiones: intes
tino proximal, intestino medio e intestino distal. Los límites de
Ramas anteriores
Tronco celíaco
Diafragma
Aorta abdominal
psoas mayor
Arteria ilíaca común
izquierda
Hiato aórtico
Fig. 4.110 Ramas anteriores de la aorta abdominal.
343

Abdomen
estas regiones están relacionados directamente con las áreas de
distribución delas tres ramas anteriores de la aorta abdominal
(fig. 4.111).
■ El in te s tin o p ro x im a l empieza en el esófago abdominal
y termina inmediatamente inferior a la papila mayor del
duodeno, a mitad de camino de la porción descendente
del duodeno. Incluye el esófago abdominal, estómago,
Tronco celíaco
Intestino
proximal
Intestino
medio
Intestino
distal
duodeno (porencima dela papilamayor), hígado, páncreas
y vesícula biliar. El bazo también se desarrolla en esta
región. El intestino proximal está irrigado por el tronco
celíaco.
■ Elin testin o m ed io empiezajusto inferior a la papilamayor
del duodeno, en la porción descendente del duodeno, y
termina en la unión entre los dos tercios proximales y el
distal del colon transverso. Incluye el duodeno (inferior a la
papila mayor del duodeno), yeyuno, íleon, ciego, apéndice,
colon ascendente y los dostercios derechos del colon trans
verso. Está irrigado por la arteria mesentérica superior
(fig. 4.111).
■ El in te s tin o d ista l empieza inmediatamente antes de la
curvatura cólica izquierda (la unión entre los dos tercios
proximales y el tercio distal del colon transverso) y termina
en la mitad del conducto anal. Incluye el tercio distal del
colon transverso, el colon descendente, el sigma, el recto y la
parte superior del conducto anal. Está irrigadoporla arteria
mesentérica inferior (fig. 4.111).
Tronco celíaco
Eltronco celíaco esla rama anterior de la aorta abdominal que
irriga el intestino proximal. Sale de la aorta abdominal justo
inferior al hiato aórtico del diafragma (fig. 4.112), anterior
a la porción superior de la vértebra LL Se divide inmediata
mente en las arterias gástrica izquierda, esplénica y hepática
común.
La a r te r ia g á s tric a izq u ie rd a es la rama más pequeña del
tronco celíaco. Asciende hasta la unión cardioesofágica y da
ra m a s e s o fá g ic a s superiormente a la porción abdominal
del esófago (fig. 4.112). Alguna de estas ramas pasa por el
hiato esofágico del diafragma y se anastomosa con ramas
esofágicas de la aorta torácica. La arteria gástrica izquierda
gira a la derecha y desciende a lo largo de la curvatura menor
del estómago en el omento menor. Irriga las dos caras del
estómago en esta zona y se anastomosa con la arteria gás
trica derecha.
Aorta
abdominal
Fig. 4.111 División del tubo digestivo en intestino proximal,
intestino medio e intestino distal, esquematizando la circulación a rte ria esp lé n ica , la rama más larga del tronco celíaco,
arterial primaria de cada segmento. , j , . , . . , . . , ,,, .,
r sigue un trazado sinuoso hacia la izquierda siguiendo el limite

Arteria hepática común
Arteria hepática propia Ramas esofágicas
Arteria hepática izquierda
Arteria hepática derecha
Arterias pancreatoduodenales superiores
Arteria gastroomental izquierda
Arteria esplénica
izquierda
NArteria esplénica
Arteria gastroomental derecha ' Arteria celíaca
Fig. 4.112 Tronco celíaco. A. Distribución del tronco celíaco. B. Angiografía con sustracción digital del tronco celíaco y sus ramas.
345

Abdomen
superior del páncreas (fig. 4.112). Va en el ligamento espleno
rrenal y se divide en varias ramas que entran por el hilio es-
plénico. La arteria esplénica a su paso porel límite superior del
páncreas da varias ramas que irrigan el cuello, cuerpo y cola
del páncreas (fig. 4.113).
Cerca del bazo, dalas ram as g ástricas co rta s, que cruzan
el ligamento gastroesplénico e irrigan el fundus gástrico. Tam
bién da la a rte ria g a stro o m e n ta l izqu ierd a, que se dirige a
la izquierda siguiendo la curvatura mayor del estómago y se
anastomosa con la arteria gastroomental derecha.
Bazo
Arteria
izquierda
Arteria esplénica
Páncreas
Arteria pancreatoduodenal inferior
Arteria gástrica
Tronco celíaco
anterosuperlor
Duodeno
posteroinferior
anteroinferior
Fig. 4.113 Circulación arterial del páncreas.

La a rte ria h e p á tica co m ú n es una rama del tronco celíaco
de tamaño medio que se dirige hacia la derecha y se divide en
dos ramas terminales, la a rte ria h ep á tica p ropia y la arte ria
g astro d u o d en al (figs. 4.112 y 4.113).
La arteria hepática propia asciende hacia el hígado en
el borde libre del omento menor. Discurre a la izquierda del
conducto colédoco por delante de la vena porta y se divide en
las a rte ria s h e p á tica s d e re ch a e izqu ierd a cerca del hilio
hepático (fig. 4.114).
La arteria cística, que irriga la vesícula biliar, sale de la ar
teria hepática derecha cerca del hígado.
De la arteria gastroduodenal puede salir la a rte ria su p ra
d u o d e n a l y la arteria pancreatoduodenal posterosuperior
cerca del margen superior de la parte superior del duodeno.
Tras dar lugar a estas ramas, la arteria gastroduodenal sigue
descendiendoposteriora lapartesuperiordelduodeno. Alllegar
al límite inferior de la porción superior del duodeno, la arteria
gastroduodenal se divide en dos ramas terminales, la a r te
r ia g astro o m e n tal d e re ch a y la a rte ria p an creato d u o d e
n a l a n tero su p erio r (fig. 4.113).
La arteria gastroomental derecha se dirige a la izquierda
siguiendo la curvatura mayor gástrica y se anastomosa con la
arteria gastroomental izquierda, rama de la arteria esplénica.
La arteria gastroomental derecha da ramas para las dos caras
del estómago, y otras descendentes en el omento mayor.
La arteria pancreatoduodenal anterosuperior irriga, junto
con la arteria pancreatoduodenal posterosuperior, la cabeza
del páncreas y el duodeno (fig. 4.113). Estas arterias se anas-
tomosan con las ramas anteriores y posteriores de la arteria
pancreatoduodenal inferior.
Arteria hepática derecha
Conducto hepático común
Duodeno
Arteria gástrica
izquierda
Tronco celiaco
Arteria esplénica
Arteria gástrica
derecha
Estómago
Vesícula biliar
Arteria cística
Arteria hepática izquierda
Vena porta
Conducto cístico -
Conducto colédoco
Arteria supraduodenal
Fig. 4.114 Distribución de la arteria hepática común.
347

Abdomen
La arteria mesentérica superior es la rama anterior de la aor
ta abdominal que irriga el intestino medio. Sale de la aorta
abdominal inmediatamente por debajo del tronco celíaco
(fig. 4.115), anterior a la parte inferior de la vértebra LI.
Lavena esplénicay el cuello delpáncreas cruzan pordelante
dela arteria mesentérica superior. Por detrás dela arteria están
la vena renal izquierda, el proceso unciforme del páncreas y
la porción inferior del duodeno. Después de dar una primera
rama (la a rte ria p an creato d u o d en al in ferio r), dela arteria
mesentérica superiorsalenlasa rteria s yeyunales eileales del
lado izquierdo (fig. 4.115). Del lado derecho salen tres ramas
Arteria mesentérica superior (lasa rte ria s có lica m edia, có lica d e re ch a eileo có lica) que
irrigan el íleonterminal, ciego, el colon ascendente y dos tercios
del colon transverso.
La arteria pancreatoduodenal inferior es la primera rama de la
arteria mesentérica superior. Se divide inmediatamente en las
ramas anterior y posteriorque ascienden porel ladocorrespon
diente dela cabezadel páncreas. Estas arterias se anastomosan
conlas arteriaspancreatoduodenalesanteriory posterosuperior
en laparte superior (figs. 4.114 y 4.115). Estared arterial irriga
la cabeza y el proceso unciforme del páncreas y el duodeno.
A rteria pancreatoduodenal
anterosuperior
Páncreas
Duodeno
anteroinferior
A rteria pancreatoduodenal
posteroinferior
Arteria cólica
A rterias yeyunales
Vena mesentérica superior
Vena
Tronco celíaco
Hiato aórtico
posterosuperior la esplénica
Fig. 4.115 Primeras ramas de la arteria mesentérica superior y relaciones con otras estructuras.

Después de la arteria pancreatoduodenal inferior salen nu
merosas ramas de la arteria mesentérica superior. Por el lado
izquierdo hay múltiples arterias yeyunales e ileales que irrigan
el yeyuno y la mayor parte del íleon (fig. 4.116). Estas ramas
salen del tronco principal de la arteria, se introducen entre las
Arterias yeyunales e ¡leales
dos capas del mesenterio y se anastomosan formando arcos
o arcadas al salir para irrigar el intestinodelgado. Elnúmero de
arcadas arteriales va aumentando en sentido distal a lo largo
del intestino.
Puede haber arcadas únicas o dobles en la zona del yeyu
no, aumentando el número al llegar al íleon. Desde la arcada
Arteria cecal anterior
Arteria cecal posterior
Colon transverso
Yeyuno
Arterias yeyunales
Vasos rectos
Arterias yeyunales
A
Arteria cólica
media
Arteria
derecha
Colon ascendente
Arteria ileocólica
íleon
Apéndice Arterias ileales
Arteria apendicular
Arteria ileocólica
Arterias pequeñas distales
Fig. 4.116 Arteria mesentérica superior. A. Distribución de la arteria mesentérica superior. B. Angiografía con sustracción digital de la arteria
mesentérica superior y sus ramas. 3 4 9

Abdomen
terminal se extienden los vasos rectos, que irrigan directa
mente las paredes del intestino delgado. Los vasos re c to s del
yeyuno habitualmente son más largos y están cerca unos de
otros, formando ventanas que se ven en el mesenterio. Los
vasos rectos del íleon generalmente son más cortos y están
más separados, formando ventanas anchas y bajas.
La arteria cólica media esla primera delas tres ramas quesalen
del lado derecho dela arteria mesentérica superior (fig. 4.116).
Sale después de que la arteria mesentérica superior aparezca
inferior al páncreas y seintroduce en el mesocolontransverso,
dividiéndoseen las ramas izquierday derecha. Larama derecha
se anastomosa con la arteria cólica derecha, y la rama izquier
da se anastomosa con la arteria cólica izquierda, rama de la
arteria mesentérica inferior.
Siguiendo la arteria mesentérica superior, la arteria cólica
derecha es la segunda de las tres ramas derechas del tron
co de la arteria (fig. 4.116). Es una rama inconstante y se
dirige a la derecha en situación retroperitoneal para irrigar
el colon ascendente. Cerca del colon se divide en una rama
descendente que se anastomosa con la arteria ileocólica,
y una rama ascendente que se anastomosa con la arteria
cólica media.
Arteria ileocólica
La última rama derecha de la arteria mesentérica superior
es la arteria ileocólica (fig. 4.116). Se dirige hacia abajo y a
la derecha a la fosa ilíaca derecha donde se divide en ramas
superior e inferior:
■ La rama superior asciende con el colon ascendente y se
anastomosa con la arteria cólica derecha.
■ La rama inferior continúa hacia la unión ileocólica, y
se divide en ra m a s c ó lic a , c e c a l, a p e n d ic u la r e ile a l
(fig. 4.116).
El origen y distribución de estas ramas es variable:
■ La rama cólica cruza al colon ascendente y se dirige su
periormente para irrigar la primera porción del colon as
cendente.
■ Las ramas cecales anterior yposterior, quepueden salir en el
mismo tronco o separadas, irrigan la cara correspondiente
del ciego.
■ Larama apendicularentra en el margen libredel mesoapén
dice y apéndice e irriga esta zona.
■ Larama ileal sedirige a la izquierday asciendeparairrigarla
porción final delíleon antes de anastomosarse con la arteria
mesentérica superior.
A r te r ia m e s e n té r ic a in f e r io r
La arteria mesentérica inferior es la rama anterior de la aorta
abdominal que irriga el intestino distal. Es la más pequeña de
las tres ramas anteriores de la aorta abdominal y se encuentra
anterior al cuerpo de la vértebra Lili. Inicialmente, la arteria
mesentéricainferior desciendepordelante dela aorta y después
sigue descendiendo hacia la izquierda (fig. 4.117). Son ramas
de esta arteria la a rte ria c ó lic a izq u ierd a, varias a rte ria s
sigm oid eas y la a rte ria re c ta l superior.
La arteria cólica izquierda es la primera rama de la arteria
mesentérica inferior (fig. 4.117). Asciende en situación re
troperitonealy sedivideen las ramas ascendente ydescendente:
■ La rama ascendente se dirige anteriormente hacia el riñón
izquierdo, entra en elmesocolon transversoy siguesuperior
mente parairrigar la porciónsuperiordelcolon descendente
y la porción distal del colon transversoy se anastomosa con
ramas de la arteria cólica media.
■ La rama descendente se dirige hacia abajo e irriga la por
ción inferior del colon descendente y se anastomosa con la
primera arteria sigmoidea.
Arterias sigmoideas
Las arterias sigmoideas pueden ser de dos a cuatro ramas que
descienden en el lado izquierdo en el mesocolon sigmoideo e
irrigan la porción más baja del colon descendente y el colon
sigmoide (fig. 4.117). Esas ramas se anastomosan en la parte
superior con ramas de la arteria cólica izquierda y en la par
te inferior con ramas de la arteria rectal superior.
La rama terminal de la arteria mesentérica inferior es la
arteria rectal superior (fig. 4.117). Esta desciende hacia
la cavidad pélvica en el mesocolon sigmoide, cruzando los
vasos ilíacos primitivos. Se divide en dos ramas terminales
enfrente de la vértebra SIII. Estas descienden a los lados del
recto, y se dividen en ramas más pequeñas en la pared rectal.
Estas ramas pequeñas siguen hasta el esfínter anal interno,
y se anastomosan en su recorrido con ramas de las arterias
rectales medias (ramas de la arteria ilíaca interna), y de las
arterias rectales inferiores (ramas de la arteria pudenda
interna).

Recto
Arterias sigm oides
Colon sigmoide Arterias sigmoides
Colon transverso
Rama descendente de la
arteria cólica izquierda
Arteria cólica
izquierda
Aorta abdominal
Duodeno
Arteria m esentérica
inferior
A rteria rectal
superior
Rama ascendente de
la arteria cólica izquierda
Colon descendente Arteria rectal superior Arteria cólica izquierda
Fig. 4.117 Arteria mesentérica inferior. A. Distribución de la arteria mesentérica inferior. B. Angiografía con sustracción digital de la arteria
mesentérica inferior y sus ramas.
Vascularización del aparato digestivo
La porción abdominal del tubo digestivo está irrigada
fundamentalmente por las arterias del tronco celíaco,
mesentérica superior y mesentérica inferior (fig. 4.118):
■ El tronco celíaco irriga el esófago inferior,
el estómago, la porción superior del duodeno
y la mitad proximal de la porción descendente
del duodeno.
■ La arteria mesentérica superior irriga el resto
del duodeno, el yeyuno, el íleon, el colon ascendente
y los dos tercios proximales del colon transverso.
■ La arteria mesentérica inferior irriga el resto del colon
transverso, el colon descendente, el colon sigmoide
y la mayor parte del recto.
En la porción descendente del duodeno hay una zona
divisoria entre la vascularización del tronco celíaco y la de
la arteria mesentérica superior. La isquemia de esta zona
es poco frecuente, mientras que la zona entre la arteria
mesentérica superior y la mesentérica inferior, en el ángulo
esplénico, es muy vulnerable a la isquemia.
El ángulo esplénico del colon puede presentar isquemia
en algunas enfermedades. En esta situación, la mucosa se
desprende y el paciente es más susceptible a la infección
y puede perforarse el intestino grueso, lo que requiere
intervención quirúrgica urgente.
La arteriosclerosis puede afectar a toda la aorta
abdominal y a los orígenes de las arterias mesentérica
superior e inferior y al tronco celíaco. No es infrecuente que
(Continúa) 351

Abdomen
Bazo
Colon sigmoide
Arteria
Aorta abdominal
Arteria marginal
Arteria ileocólica
Colon
Arteria apendicular
Apéndice
Recto
Arteria hepática
Arteria hepática
Arteria cística
Arteria hepática
Tronco celíaco
Arteria supraduodenal
Duodeno
Arteria pancreatoduodenal posterior
Arteria pancreatoduodenal anterior
izquierda
Colon transverso
Arteria marginal
marginal
inferior
cólica
izquierda
descendente
Arterias sigmoides
Fig. 4.118 Irrigación arterial de las porciones abdominales del sistema gastrointestinal y del bazo.

se obstruya la arteria mesentérica inferior. Curiosamente,
muchos de estos pacientes no presentan complicaciones
porque las anastomosis entre las arterias cólicas derecha,
media e izquierda se elongan formando una arteria
marginal continua. El intestino grueso distal, por tanto,
recibe vascularización de esta arteria marginal elongada
(arteria marginal de Drummond), que sustituye la irrigación
de la arteria mesentérica inferior (fig. 4.119).
Si se estenosan las salidas del tronco celíaco y la arteria
mesentérica superior, disminuye la vascularización del
intestino. Después de una comida abundante, la demanda
de oxígeno sobrepasa la capacidad de las arterias
estenosadas y se produce dolor intenso y malestar (angina
mesentérica). Los pacientes con esta enfermedad dejan
de comer por el dolor y pierden peso rápidamente.
Se llega al diagnóstico con una arteriografía de la aorta
y las estenosis de la arteria mesentérica superior y del tronco
celíaco se observan mejor en la proyección lateral.
Arteria cólica media Arteria marginal
Fig. 4.119 Arteria marginal elongada que conecta las arterias
mesentérica superior y mesentérica inferior. Angiografía con
sustracción digital.

Abdomen
Circulación venosa
La circulación venosa del bazo, el páncreas, la vesícula biliar
y la porción abdominal del tubo digestivo, excepto la porción
inferior del recto, va por el sistema porta, que lleva sangre des
de estas estructuras al hígado. La sangre venosa pasa de los
sinusoides hepáticos a venas de un calibre progresivamente
creciente hasta que llega a las venas hepáticas, que la conduce
a la vena cava inferior inmediatamente inferior al diafragma.
Vena porta
La v en a p o rta es la vía final para el transporte de la sangre
venosa desde el bazo, páncreas, vesícula biliar y porción ab
dominal del tubo digestivo. Se forma por la unión de la v en a
e sp lé n ica y la v en a m e s e n té ric a su p erio r, por detrás del
cuello del páncreas a nivel de la vértebra LII (fig. 4.120).
Asciende hacia el hígado posterior a la porción superior del
duodeno y se introduce en el borde derecho del omento menor.
Enestepunto discurre anterior al orificio omental yposterior al
conducto colédoco, queestá discretamente a la derecha, y dela
arteria hepática, un poco a la izquierda (v. fig. 4.114).
Cerca del hígado, la vena porta se divide en dos ra m a s,
d e re c h a e izq u ierd a, que se introducen en el parénquima
hepático. Son también tributarias de la vena porta:
■ Las v en a s g á s tric a s d e re c h a e iz q u ie rd a , que llevan
sangre dela curvatura menor gástrica y esófago abdominal.
■ Las v en as cística s, desde la vesícula biliar.
■ Las v e n a s p a ra u m b ilic a le s , relacionadas con la vena
umbilical cerrada, y que conectan con venas de la pared
anterior del abdomen (v. fig. 4.122).
Vena
Fig. 4.120 Vena porta.
Vena porta -
Páncreas
m esentérica superior
Vena cólica media
Vena cólica derecha
Vena ileocólica
Hígado Vena gástrica izquierda
Bazo
Vena esplénica
Vena mesentérica inferior
Venas yeyunales e ileales
3 5 4

La vena esplénica se forma por la unión devarios vasos peque
ños que salen delhilio esplénico (fig. 4.121). Se dirige a la dere
cha por el ligamento esplenorrenal con la arteria esplénica y la
cola delpáncreas. Lavena esplénica, ancha y recta, siguehacia
la derechatocando elcuerpo delpáncreas a su pasoporla pared
posterior del abdomen. Se une a la vena mesentérica superior
por detrás del cuello pancreático y forman la vena porta.
Son tributarias de la vena esplénica:
■ Las venas g ástricas co rta s, procedentes delfundusy parte
izquierda de la curvatura mayor gástrica.
■ Laven a g astro o m en tal izquierd a, dela curvatura mayor
gástrica.
Vena esplénica ■ Las v en as p a n cre á tica s procedentes del cuerpo y cola del
páncreas.
■ Habitualmente la v en a m e se n té rica in ferior.
V e n a m e s e n té r ic a s u p e r io r
La vena mesentérica superior recoge sangre del intestino
delgado, el ciego, el colon ascendente y el colon transverso
(fig. 4.121). Empieza en la fosa ilíaca derecha con la unión de
venas procedentes del íleon terminal, ciego y apéndice y as
ciende por el mesenterio a la derecha dela arteria mesentérica
superior.
Se une a la vena esplénica para formar la vena porta por
detrás del cuello del páncreas.
Vena
Fig. 4.121 Drenaje venoso de la porción abdominal del tubo digestivo.
Hígado
Vena porta
mesentérica superior
Colon ascendente
íleon
Estómago
Venas gástricas cortas
Vena gástrica izquierda
Vena gastroomental
izquierda
Vena esplénica
Vena mesentérica interior
Colon descendente
Colon sigmoide
Recto
3 5 5

Abdomen
Son tributarias de la vena mesentérica superior las venas
yeyunal, ileal, ileocólica, cólica derecha y cólica media, que
acompañan a las ramas correspondientes de la arteria mesen
térica superior. Otras tributarias son:
■ La v en a g astro o m en tal d erech a, querecogesangre de la
parte derecha de la curvatura mayor gástrica.
■ Lasv en as p an creato d u o d en ales a n te rio r y p o stero in
ferior, que van junto a las arterias del mismo nombre. La
vena pancreatoduodenal anterosuperior se vacía habitual
mente en la vena gastroomental derecha, y la vena pan
creatoduodenal posterosuperior directamente en la vena
porta.
Cirrosis hepática
La cirrosis es un trastorno hepático complejo,
cuyo diagnóstico es anatomopatológico. Si se sospecha
el diagnóstico, debe realizarse una biopsia hepática.
La cirrosis se caracteriza por fibrosis hepática
generalizada con zonas de regeneración nodular
y reconstrucción anormal de la arquitectura lobular
preexistente. La presencia de cirrosis indica lesión celular
hepática previa o actual.
La etiología de la cirrosis es compleja. Puede ser tóxica
(alcohol), infección vírica, obstrucción biliar, obstrucción
venosa, nutricional (malnutrición) o por trastornos
anatómicos o metabólicos hereditarios.
Cuando la cirrosis progresa, la vascularización
intrahepática se distorsiona, produciendo un aumento
de presión en la vena porta y sus tributarias de drenaje
(hipertensión portal). La hipertensión portal produce
un aumento de presión en las vénulas esplénicas, y por
tanto una esplenomegalia. En los puntos de anastomosis
portosistémica (v. más adelante) se forman venas dilatadas
de gran calibre (varices). Estas venas tienen tendencia a la
hemorragia, que puede producir pérdidas cuantiosas de
sangre y en algunos casos es mortal.
El hígado produce muchas proteínas, entre ellas los
factores de coagulación. Cualquier trastorno hepático
(incluso la infección y cirrosis) puede disminuir la síntesis
de estos factores e impedir una coagulación adecuada.
La v en a m e se n té rica in fe rio r recoge sangre delrecto, colon
sigmoide, colon descendentey án g u lo esp lén ico (fig. 4.121).
Empieza siendola ven a re c ta l su p erio r yen su ascenso recibe
venas tributarias de las venas sigmoideas y la v en a c ó lic a
izqu ierd a. Todasestas venas acompañan a las arterias homó
nimas. Continúa ascendiendoy habitualmente seune a la vena
esplénica después de pasar por detrás del cuerpo pancreático.
Ocasionalmente termina en la unión de las venas esplénica y
mesentérica superior o se une a la vena mesentérica superior.
Los pacientes con cirrosis hepática grave tienen un riesgo
importante de hemorragia intensa, incluso por cortaduras
pequeñas; además, si se rompen las varices, existe riesgo
de exanguinación rápida.
Con la insuficiencia hepática progresiva, el paciente
retiene sal y líquidos y se forman edemas cutáneos y
subcutáneos. En la cavidad peritoneal se puede acumular
gran cantidad (varios litros) de líquido (ascitis).
Las células hepáticas (hepatocitos), cuya función está
muy alterada, son incapaces de degradar la sangre y
sus derivados, por lo que se produce un aumento de la
bilirrubina sérica, que se manifiesta como ictericia.
Con el fracaso del metabolismo hepático normal,
los metabolitos tóxicos no se convierten en no tóxicos.
Esta acumulación de sustancias nocivas se agrava
por las anastomosis portosistémicas, que permite
a los metabolitos tóxicos eludir el paso del hígado.
Los pacientes pueden desarrollar complicaciones
neurológicas graves, con convulsiones epilépticas,
demencia y lesión neurológica irreversible.
Anastomosis portosistémica
El sistema porta hepático recoge sangre de las visceras
del abdomen y la lleva al hígado. En personas normales,
se puede recuperar el 100% de la sangre venosa de la porta
en las venas hepáticas, pero en pacientes con presión
venosa de la porta elevada (p. ej., en la cirrosis), disminuye

el flujo sanguíneo al hígado de forma importante.
El resto de la sangre entra en colaterales que drenan a la
circulación sistémica en determinados puntos específicos
(fig. 4.122). Las colaterales más grandes se localizan en:
■ La unión gastroesofágica alrededor del cardias, donde
la vena gástrica izquierda y sus tributarias forman una
anastomosis portosistémica con ramas del sistema de
la ácigos de venas del sistema cava.
■ El ano, donde la vena rectal superior del sistema porta
se anastomosa con las venas rectales inferior y media
de la circulación sistémica.
■ La pared anterior del abdomen alrededor del ombligo,
donde las venas paraumbilicales se anastomosan con
venas de la pared anterior del abdomen.
Cuando aumenta la presión en la vena porta,
se forman dilataciones venosas (varices) en los puntos
de anastomosis portosistémica o alrededor de ellos.
Estas venas dilatadas son:
■ Varices en la unión anorrectal.
■ Las varices esofágicas en la unión gastroesofágica.
■ La cabeza de medusa en el ombligo.
Las varices esofágicas son muy susceptibles a los
traumatismos, y cuando se lesionan sangran profusamente
y requieren intervención quirúrgica urgente.
Tributarias de la vena ácigos
Estómago
Venas paraumbilicales
que acompañan
al ligamento redondo
Venas superficiales
de la pared del abdomen
Vena mesentérica superior
Vena cava inferior
Vena rectal superior
Vena ilíaca común
Vena ilíaca interna
Vena ilíaca externa
Venas rectales inferiores Recto
Hígado
Bazo
Vena esplénica
Fig. 4.122 Anastomosis portosistémicas.
3 5 7

Abdomen
Linfáticos
Eldrenaje linfático dela parte abdominal deltubo digestivohas
ta la porción inferior del recto y también del bazo, el páncreas,
la vesícula biliar y el hígado va por vasos y nódulos linfáticos
que confluyen al final en grupos de n o d u lo s p r e a ó rtic o s
en el origen de las tres ramas anteriores de la aorta abdomi
nal, que irrigan estas estructuras. Son los grupos de nódulos
p reaó rtico s, celíaco , m esen térico su p erior y m esen térico
in ferior. La linfa de las visceras sigue tres vías:
■ El tronco celíaco (p. ej., las estructuras del intestino proxi
mal abdominal) drena a los nódulos preaórticos próximos
al origen del tronco celíaco (fig. 4.123), estos nódulos
también reciben linfa de grupos de nódulos preaórticos de
las arterias mesentérica superior y mesentérica inferior, y
la linfa de los nódulos celíacos entra en la c is te r n a del
q u ilo .
■ La arteria mesentérica superior (esdecir, las estructuras del
intestino medio abdominal) drenan a los nódulos preaór
ticos cerca del origen de la arteria mesentérica superior
(fig. 4.123), estos nódulos también reciben sangre de los
grupos de nódulos preaórticos mesentéricos inferiores, y
parte dela linfa delos nódulos mesentéricos superioresllega
a los nódulos celíacos.
■ La arteria mesentérica inferior (p. ej., las estructuras que
forman parte del intestino abdominal distal) drena a los
nódulos preaórticos cercanos al origen dela arteria mesen
térica inferior (fig. 4.123) y parte de la linfa de los nódulos
mesentéricos inferiores drena a los nódulos mesentéricos
superiores.
Inervación
Las visceras abdominales están inervadas porlos componentes
intrínseco y extrínseco del sistema nervioso:
■ A través de la inervación extrínseca el sistema nervioso
central recibe información sensitiva y envía impulsos
motores.
■ La inervación intrínseca regula las actividades del apara
to digestivo a través de una red de neuronas sensitivas y
motoras (el s istem a n erv io so e n té ric o ), generalmente
autosuficiente.
Reciben inervación extrínseca la porción abdominal del
aparato digestivo, el bazo, el páncreas, la vesícula biliar y el
hígado. Estas visceras envían información sensitiva al sistema
nerviosocentral a través defibras aferentes viscerales yreciben
impulsosmotores del sistema nervioso central a través defibras
eferentes viscerales.
Las fibras viscerales eferentes forman parte delas porciones
simpática y parasimpática dela división autónoma del sistema
nervioso periférico.
Las siguientes estructuras conducen estas fibras aferentes
y eferentes: las raíces anteriores y posteriores de la médula es
pinal, losnervios raquídeos, losramos comunicantes blancos y
grises, los troncos simpáticos, losnervios esplácnicos quellevan
fibras simpáticas (torácico, lumbar y sacro) y parasimpáticas
(pélvico), el plexo prevertebral y los ganglios relacionados y el
nervio vago (X).
Elsistemanerviosoentérico está formadoporneuronas sen
sitivas y motoras en dos plexos interconectados en las paredes
del tubo digestivo. Estas neuronas controlan la contracción y
relajación coordinadas del músculo liso y regulan la secreción
gástrica y el flujo sanguíneo.
Vena cava inferior Aorta Nódulos m esentéricos
inferiores
Fig. 4.123 Drenaje linfático de la porción abdominal del tubo
digestivo.
Nódulos m esentéricos
superiores
Riñón izquierdo
Nódulos celíacos
Diafragma
Riñón derecho

Los troncos simpáticos son dos cuerdas nerviosas paralelas
situadas a los lados de la columna vertebral desde el cráneo
al cóccix (fig. 4.124). En el cuello, están situadas por detrás
de la vaina carotídea. En la parte superior del tórax, van por
delante delos cuellos costales, mientras que en la parte inferior
Troncos simpáticos
Fig. 4.124 Troncos simpáticos.
del tórax están en la cara lateral de los cuerpos vertebrales. En
el abdomen, están en situación anterolateral respecto a los
cuerpos de las vértebras lumbares y dentro de la pelvis van
por delante del sacro. Los dos troncos simpáticos se unen por
delante del cóccix y forman el g an glio im par.
A lo largo de los troncos simpáticos se observan pequeñas
zonas abultadas. Estas colecciones neuronales externas al SNC
son los ganglios simpáticos paravertebrales. Se distribuyen
habitualmente:
■ Tres ganglios en la región cervical.
■ Once o doce en la región torácica.
■ Cuatro en la región lumbar.
■ Cuatro o cinco ganglios en la región sacra.
■ El ganglio impar por delante del cóccix (fig. 4.124).
Los ganglios y troncos están conectados a los nervios ra
quídeos adyacentes por ramos grises comunicantes en toda la
longitud deltronco simpático y porramos comunicantes blan
cos en las porciones torácica y lumbar superior del tronco (TI
a L2). Las fibrasneuronales presentes en lostroncos simpáticos
contienen fib ra s s im p á tica s p re g a n g lio n a re s y p o sg a n
g lio n ares y fib ras a feren te s v iscerales.
N e rv io s e s p lá c n ic o s
Losnervios esplácnicos son una parte importante dela inerva
ción delas visceras abdominales. Vandesde el tronco simpático
o ganglios simpáticos relacionados con el tronco, al plexo pre
vertebral y ganglios anteriores a la aorta abdominal.
Hay dos tipos de nervios esplácnicos, en función del tipo de
fibra eferente visceral que transporten:
■ Losnervios esplácnicostorácico, lumbary sacrollevanfibras
simpáticas desde el tronco simpático a los ganglios del plexo
prevertebral, y también fibras viscerales aferentes.
■ Losnervios esplácnicos pélvicos (raízparasimpática) llevan
fibras parasimpáticas preganglionares desde los nervios
raquídeos S2 a S4 a una prolongación del plexo preverte
bral en la pelvis (el plexo h ip o g á strico in fe rio r o plexo
pélvico).
N e rv io s e s p lá c n ic o s t o r á c ic o s
Hay tres n erv io s esp lácn ico s to rá cico s que van de los gan
glios simpáticos a lo largo del tronco simpático en el tórax al
plexo prevertebral y ganglios relacionados con la aorta abdo
minal en el abdomen (fig. 4.125):
■ El n erv io esp lácn ico m ayor sale de los ganglios torácicos
quinto a noveno (o décimo) y llega al ganglio celíaco del
abdomen (un ganglioprevertebralrelacionado con el tronco
celíaco).
— Ganglios cervicales
— Ganglios torácicos
Ganglios lumbares
Ganglios sacros
Ganglio impar

Abdomen
— G anglios cervicales
torácicos
— Ganglios lumbares
- Ganglios torácicos
Plexo
hlpogástrlco
inferior
— Ganglios sacros
Nervios esplácnicos sacros
Ganglio impar
Nervio esplácnico mayor
Nervio esplácnico menor
Nervio esplácnico inferior
Plexo prevertebral
lumbares
Fig. 4.125 Nervios esplácnicos.

■ Elnervio esplácnico menor sale de los ganglios torácicos
noveno y décimo (o décimo y undécimo) y llega al ganglio
aortorrenal.
■ Elnervioesplácnico inferior (imo), cuandoestá presente,
sale del duodécimo ganglio torácico y llega al plexo renal.
Nervios esplácnicos lumbar y sacro
Habitualmente hay de dos a cuatro nervios esplácnicos
lumbares, que van de la porción lumbar del tronco simpá
tico o los ganglios relacionados hasta el plexo prevertebral
(fig. 4.125).
De la misma forma, los nervios esplácnicos sacros van
de la porción sacra del tronco parasimpático o los ganglios
relacionados, y entran en el plexo hipogástrico inferior, que es
una prolongación del plexo prevertebral en la pelvis.
Los nervios esplácnicos pélvicos (raíz parasimpática)
son diferentes. Son los únicos nervios esplácnicos formados
por fibras parasimpáticas. Dicho de otro modo, no se originan
en los troncos simpáticos, sino que lo hacen de forma direc
ta en los ramos anteriores S2 a S4. Las fibras parasimpáticas
preganglionares procedentes de la médula espinal van de
los nervios raquídeos S2 a S4 al plexo hipogástrico inferior
(fig. 4.125). En el plexo, unas fibras se dirigen superiormente,
entran en el plexo prevertebral abdominal y se distribuyen
por las arterias que irrigan el intestino distal. Las fibras
parasimpáticas preganglionares inervan el tercio distal del
colon transverso, el colon descendente y el colon sigmoide
por esta vía.
Plexo prevertebral abdominal y ganglios
dependientes
El plexo prevertebral abdominal es un conjunto de fibras ner
viosas que rodean la aorta abdominal y sus ramas principales.
A lo largo del plexo prevertebral se encuentran diseminados
los cuerpos de las neuronas de las fibras simpáticas posgan
glionares. Algunas de estos cuerpos celulares están orga
nizadas en ganglios definidos y otros están distribuidas de
forma aleatoria. Los ganglios se relacionan habitualmente
con determinadas ramas de la aorta abdominal y se llaman
del mismo modo.
Las tres divisionesprincipales del plexo abdominal preverte
bral y ganglios relacionados son los plexos celíaco, aórtico e
hipogástrico superior (fig. 4.126):
■ El plexo celíaco es el gran cúmulo de fibras nerviosas
y ganglios relacionados con las raíces del tronco celíaco
y la arteria mesentérica superior inmediatamente por
debajo del hiato aórtico del diafragma; los ganglios rela
cionados con el plexo celíaco son dos ganglios celíacos,
un único ganglio mesentérico superior y dos ganglios
aortorrenales.
■ El plexo aórtico está formado por las fibras nerviosas y
ganglios relacionados en las superficies anterior y lateral
de la aorta abdominal, desde debajo del origen de la arteria
mesentérica superior a la bifurcación de la aorta en las dos
arterias ilíacas comunes; el ganglio principal de este plexo
es el ganglio mesentérico inferior en la raíz de la arteria
mesentérica inferior.
■ Elplexohipogástrico superior (nerviopresacro) contie
ne numerosos ganglios pequeños y esla partefinal del plexo
prevertebral abdominal antes de que continúe en la cavidad
pélvica.
Cadauno deestos tres plexos dalugar a varios plexos secun
darios, que pueden también contener ganglios pequeños. Ha
bitualmente se da a estos plexos el nombre de los vasos con los
que se relacionan. Por ejemplo, el plexo celíaco habitualmente
está descrito como origen de los plexos mesentérico superior
y renal, así como de otros más pequeños que siguen varias
ramas del tronco celíaco. De la misma forma, el plexo aórtico
tiene plexos secundarios, como el plexomesentérico inferior, el
espermático y el ilíaco externo.
Inferiormente, el plexo hipogástrico superior se divide en
los nervios hipogástricos, que descienden a la pelvis y con
tribuyen a la formación delplexo hipogástricoinferior opélvico
(fig. 4.126).
El plexo prevertebral abdominal recibe:
■ Fibras aferentes preganglionares parasimpáticasy viscerales
de los nervios vagos (X);
■ Fibras aferentes simpáticas preganglionares y viscerales de
los nervios esplácnicos torácico y lumbar; y
■ Fibras parasimpáticas preganglionares de los nervios es
plácnicos pélvicos.
Inervación parasimpática
Lainervación parasimpáticadelaporciónabdominal deltubodi
gestivo, elbazo, elpáncreas, lavesículabiliaryelhígadotienedos
orígenes: losnerviosvagos (X) y losnervios esplácnicospélvicos.
Nervios vagos
Los nervios vagos (X) entran en el abdomenjunto al esófago
a su paso por el diafragma (fig. 4.12 7) e inervan (inervación
parasimpática) los intestinos proximal y medio.
Después de entrar en el abdomen en forma de troncos
vagales anterior y posterior, envían ramos al plexo prever
tebral abdominal. Estos ramos llevan fibras preganglionares
parasimpáticas y fibras aferentes viscerales, que se distribuyen
con otros elementos del plexoprevertebral siguiendo las ramas
de la aorta abdominal.

Abdomen
Plexos
prevertebrales
Plexo
celíaco
Plexo
aórtico
Plexo
hipogástrico
superior
Ganglio aorticorrenal
Ganglio mesentérico
superior
inferior
Nervio hipogástrico
Plexo hipogástrico
inferior
Ganglio celíaco
Fig. 4.126 Plexos y ganglios prevertebrales abdominales.

Los nervios esplácnicos pélvicos, que llevan fibras para
simpáticas preganglionares de los niveles medulares S2 a S4,
entran en el plexo hipogástrico inferior en la pelvis. Algunas
fibras se dirigen superiormente, a la porción mesentérica infe
rior del plexo prevertebral del abdomen (fig. 4.12 7). Desde allí,
estas fibras se distribuyen con ramas de la arteria mesentérica
inferior, proporcionando la inervación parasimpática del intes
tino distal.
Nervios esplácnicos pélvicos Sistema entérico
El sistema entérico es una división de la parte visceral del
sistema nervioso y consiste en un circuito neuronal local en
la pared del tubo digestivo. Contiene neuronas sensitivas y
motoras organizadas en dosplexos conectados entre sí (plexos
mientérico y submucoso) situados entre las capas de la
pareddel tubodigestivo, y las fibras nerviosas relacionadas que
van entre los plexos y desde los plexos a los tejidos próximos
(fig. 4.128).
Esófago
Troncos vagales anterior y posterior
Tronco celíaco
Fig. 4.127 Inervación parasimpática de la porción abdominal del tubo digestivo. 363

Abdomen
Elsistemaentéricoregula ycoordina muchas actividadesdel
tubo digestivo, como la secreción gástrica, el flujo sanguíneo
digestivo y los ciclos de contracción y relajación del músculo
liso (peristalsis).
Aunque el sistema entérico generalmente es independiente
del sistema nervioso central, recibe estímulos de neuronas
simpáticas posganglionares y parasimpáticas preganglionares
que modifican su actividad.
Inervación simpática del estómago
La inervación simpática del estómago sigue la siguiente vía:
■ Un nervio simpático preganglionar procedente del nivel
medularT6 entra en la raízanterior para salir de la médula.
■ En el orificio intervertebral, la raíz anterior (que lleva el
nervio preganglionar) se une a una raíz posterior y forma
un nervio raquídeo.
■ Fuera de la columna vertebral, la fibra preganglionar sale
del nervio raquídeo a través del ramo comunicante blanco.
El ramo comunicante blanco, que lleva la fibra preganglio
nar, se une al tronco simpático.
Enel tronco simpático, la fibrapreganglionarno hace sinap
sis sino querecorre el tronco y entra en el nervio esplácnico
mayor.
El nervio esplácnico mayor pasa los pilares del diafragma y
llega al ganglio celíaco.
En el ganglio celíaco, la fibra preganglionar hace sinapsis
con una neurona posganglionar.
La neurona posganglionar llega al plexo nervioso querodea
al tronco celíaco y sigue el recorrido de sus ramas.
La fibra posganglionar va con el plexo nervioso junto a las
ramas del tronco celíaco e inerva el estómago, para llegar al
final a su punto de distribución.
Esteestímulodelsistemanervioso simpáticopuedemodificar
las actividades del tubo digestivo controladas por el sistema
nervioso entérico.
Mesenterio
Capa de músculo longitudinal
Capa de músculo circular
Muscular
de la mucosa
Submucosa
Plexo mientérico
Plexo submucoso
Peritoneo
Fig. 4.128 El sistema entérico.

Cirugía de la obesidad
La cirugía de la obesidad se denomina también cirugía de
reducción de peso o cirugía bariátrica. Este tipo de cirugía
se ha hecho cada vez más popular en los últimos años
para los pacientes que no consiguen un adelgazamiento
significativo mediante la adecuada modificación de la
dieta y los programas de ejercicio correspondientes. Con
frecuencia se considera el último recurso. Es importante
reconocer que los pacientes con sobrepeso cada vez
tienen una influencia médica mayor. Los pacientes
obesos tienen un riesgo aumentado de sufrir diabetes y
problemas cardiovasculares y pueden tener un aumento
de problemas de salud generales. Todos estos problemas
influyen de forma significativa en los costes sanitarios y se
consideran trastornos graves para la «salud de un país».
Existe una serie de alternativas quirúrgicas para el
tratamiento de la obesidad. Las cirugías de los obesos
mórbidos se pueden clasificar en dos grandes grupos:
malabsortivas y restrictivas.
Intervenciones malabsortivas
Existen diversas intervenciones de derivación,
que consiguen una situación de mala absorción y que
previenen el aumento de peso posterior, al tiempo
que consiguen el adelgazamiento. Se asocian a
complicaciones como la anemia, la osteoporosis y la diarrea
(p. ej., derivación yeyunoileal).
Intervenciones principalmente restrictivas
Las intervenciones restrictivas consisten en poner una
banda o unas grapas dentro o alrededor del estómago,
para reducir su tamaño. Esta reducción consigue una
sensación de saciedad más precoz e impide que el
paciente coma en exceso.
Intervenciones combinadas
Esta intervención, que posiblemente sea la más popular en
este momento en EE.UU., consiste en grapar el estómago
proximal y unir un asa de intestino delgado al pequeño
resto gástrico.
Cualquier paciente con sobrepeso que se somete
a una cirugía asume un elevado riesgo y un aumento
de la morbilidad con cifras de mortalidad entre 1-5%.

Abdomen
REGIÓN POSTERIOR DEL ABDOMEN
La región posterior del abdomen está situada por detrás de la
porción abdominal del tubo digestivo, del bazo y del páncreas
(fig. 4.129). Esta zona, delimitada por los huesos y músculos
que forman la pared posterior del abdomen, contiene muchas
estructuras directamente relacionadas con la actividad del
contenido abdominal y que utilizan esta zona como conducto
a su paso de una región del cuerpo a otra, como la aorta abdo
minaly losplexosnerviosos relacionados, la vena cava inferior,
los troncos simpáticos y loslinfáticos. Existen otras estructuras
que tienen su origen en esta zona y que son críticas para el
funcionamiento normal de otras regiones del cuerpo (p. ej., el
plexo nervioso lumbar), y otros órganos que se relacionan con
esta zona durante su desarrollo y permanecen en ella en el
adulto (p. ej., los riñones y las glándulas suprarrenales).
Vena cava inferior
derecha
Riñón derecho
Esófago
Diafragma
izquierda
Riñón izquierdo
Uréter
Aorta abdominal
Vasos gonadales
Fig. 4.129 Región posterior del abdomen.

Anatomía regional • Región posterior del abdomen
Pared posterior del abdomen
Huesos
Vértebras lumbares y sacro
Los cuerpos delas cinco vértebras lumbares se proyectan en la
línea media de la zona posterior del abdomen (fig. 4.130). La
curvatura secundaria (convexidad hacia delante) que forma
la región lumbar de la columna vertebral hace que estas es
tructuras sean prominentes.
Las vértebras lumbares se diferencian de las cervicales y
torácicasporsutamaño. Son muchomás grandes quelas vérte
bras del resto de las regiones. Los cuerpos vertebrales son muy
grandes y aumentan de tamaño progresivamente desde LI a
LV. Los pedículos son cortos y macizos, las apófisis transversas
largas y delgadas y las apófisis espinosas grandes y resistentes.
Las apófisis articulares son grandes y están orientadas hacia
la cara interna y lateral, lo que facilita la flexióny extensión de
esta parte de la columna vertebral.
Entre las vértebras lumbares están los discos interverte
brales, que completan esta parte de la línea media de la pared
posterior del abdomen.
La línea media de la pared posterior del abdomen por
debajo de las vértebras lumbares la forma el borde supe
rior del sacro (fig. 4.130). El sacro es el resultado de la
fusión de las cinco vértebras sacras en un hueso único, en
forma de cuña con la parte superior ancha y que se estre
cha inferiormente. La cara anterior cóncava y la posterior
convexa presentan orificios sacros anteriores y posteriores
por los que pasan los ramos anteriores y posteriores de los
nervios espinales.
Huesos de la pelvis
Los h u esos ilíacos, queson componentes decada huesopélvi
co, se articulan a losladosdel sacro en las articulaciones sacroi-
líacas (fig. 4.130). Laparte superior del ilíaco seexpande hacia
arriba para formar una zona delgada en forma de ala (la fosa
ilíaca). La cara interna del ilion y los músculos relacionados
forman parte de la pared posterior del abdomen.
Costillas
Superiormente las costillas XI y XII completan el marco óseo
dela paredposterior del abdomen (fig. 4.130). Estas costillas se
diferencian del resto en que no se articulan con el esternón ni
con otras costillas, tienen en la cabeza una sola cara articular
y no tienen cuello ni tubérculos.
La costilla XI es posterior a la porción superior del riñón
izquierdo, y la costilla XII es posterior a la porción superior de
ambos riñones. En la costilla XII se insertan muchos músculos
y ligamentos.
Espina ilíaca
anterosuperior
Isquion
Sacro Sínfisis del pubis
Fig. 4.130 Huesos de la pared posterior del abdomen.
Vértebra Lili
Costilla XII
Costilla XI
Cresta ilíaca

Abdomen
Músculos
Los músculos que forman los límites interno, lateral, inferior y
superior de la región posterior del abdomen rellenan el marco
óseo de la pared posterior del abdomen (tabla 4.2). En la parte
interna están los músculos psoas mayor y menor, en la par
te lateralelmúsculocuadradolumbar, en laparteinferiorelmús
culo ilíaco, y en la parte superior está el diafragma (figs. 4.131
y 4.132).
Psoas mayor y menor
Medialmente los músculos psoas mayores cubren la su
perficie anterolateral de los cuerpos de las vértebras lum
bares, ocupando el espacio entre los cuerpos vertebrales y
las apófisis transversas (fig. 4.131). Este músculo sale de los
cuerpos de la vértebraTXII y de las cinco vértebras lumbares,
de sus discos intervertebrales y de las apófisis transversas
de las vértebras lumbares. Después de pasar el borde de la
pelvis, continúa inferiormente en la parte anterior del muslo,
inferior al ligamento inguinal, y se inserta en el trocánter
menor del fémur.
El músculo psoas mayor flexiona el muslo sobre la cadera
cuando el tronco está estabilizado y flexiona el tronco contra
la gravedad en posición supina. Está inervado por los ramos
anteriores de los nervios Ll a L3.
El músculo psoas menor, que puede estar ausente, está
relacionado con el psoas mayor. Cuando existe, está sobre la
superficie del psoas mayor, y sale de las vértebras TXII y LI y
su disco intervertebral; tiene un tendón largo que se inser
ta en la línea pectínea del borde pélvico y en la eminencia
iliopúbica.
Psoas menor
Psoas mayor
Vasos lumbares
Fig. 4.131 Músculos de la pared posterior del abdomen.
Tabla 4.2 Músculos de la pared posterior del abdomen
Músculo
Psoas mayor
Cuadrado lumbar
Origen
Cara lateral de los cuerpos
vertebrales TXII y Ll a LV, apófisis
transversas de las vértebras
lumbares y discos intervertebrales
entre TXII y Ll a LV
Cara lateral de los cuerpos
vertebrales TXII y Ll y los discos
intervertebrales correspondientes
Apófisis transversa de la vértebra
LV, ligamento iliolumbar y cresta
ilíaca
Dos tercios superiores de la fosa
ilíaca, ligamentos sacroilíaco
anterior e iliolumbar y superficie
lateral y superior del sacro
Trocánter menor del fémur
Línea pectínea del reborde
pélvico y eminencia
iliopúbica
Apófisis transversas de las
vértebras Ll a LIV y borde
inferior de la costilla XII
Ramos anteriores
de L1 a L3
Ramos anteriores de L1
Ramos anteriores
deT12 y L1 a L4
Trocánter menor del fémur Nervio femoral (L2 a L4)
Flexión del muslo
en la cadera
Flexor débil de la columna
vertebral
Baja y estabiliza la costilla
XII y algo de flexión lateral
del tronco
Flexión del muslo
en la cadera
Ilíaco
Cuadrado lumbar

El psoas menor es un flexordébil de la columna vertebral, y
está inervado por el ramo anterior del nervio Ll.
Cuadrado lumbar
A los lados, el músculo cuadrado lumbar llena el espacio entre
la costilla XII y la cresta ilíaca a ambos lados de la columna
vertebral (fig. 4.131). El psoas mayor se superpone en la parte
interna; a lo largo de sus bordes laterales están los músculos
transversos del abdomen.
El cuadrado lumbar seorigina en las apófisis transversas de
lavértebraLV, delligamentoiliolumbary delaporcióncontigua
dela cresta ilíaca. Lainserción superior delmúsculo está en las
apófisis transversas delas cuatro primeras vértebras lumbares
y en el borde inferior de la costilla XII.
Los músculos cuadrados lumbar bajan y estabilizan la cos
tilla XII y contribuyen a la flexión lateral del tronco. Cuando
actúan juntos, extienden la porción lumbar dela columna ver
tebral. Están inervados por los ramos anteriores de los nervios
raquídeos T 12y L laL 4.
Ilíaco
En la parte inferior, el músculo ilía c o ocupa la fosa ilíaca a
ambos lados (fig. 4.131). Desde este extenso origen en toda
la fosa ilíaca, se dirige inferiormente, se une al músculo psoas
mayor y se inserta en el trocánter menor del fémur. La unión
de estos dos músculos a su paso por el muslo recibe el nombre
de músculo iliop soas.
Al igual que el músculo psoas mayor, el ilíaco flexiona el
muslo sobre la cadera cuando el tronco está estabilizado y
flexiona el tronco contra la gravedad en posición supina. Está
inervado por ramos del nervio femoral.
Diafragma
En la parte superior, el diafragma es el límite de la región pos
terior del abdomen. Esta hoja musculotendinosa también sepa
ra la cavidad abdominal de la cavidad torácica.
El diafragma tiene una parte central tendinosa donde se
insertan las fibras musculares dispuestasen círculo (fig. 4.132).
El diafragma está anclado a las vértebras lumbares por pilares
Esófago con troncos vagales
anterior y posterior
Vena hemiácigos
Nervio esplácnico menor
Nervio esplácnico inferior
Pilar izquierdo
Tronco simpático
Arteria frénica
inferior
Conducto torácico
Aorta
Pilar derecho
Vena cava inferior
Nervio frénico derecho Porción tendinosa central
Fig. 4.132 Diafragma. 369

Abdomen
musculotendinosos que se mezclan con los ligamentos longi
tudinales anteriores de la columna vertebral:
■ Elpilar derecho es el más largo y ancho delos pilaresy se
inserta en los cuerpos de las vértebras LI a Lili y los discos
intervertebrales correspondientes (fig. 4.133).
■ Elpilar izquierdo, deforma similar, se inserta en las vérte
bras LI y LII y los discos intervertebrales correspondientes.
Los pilares están conectados a través de la línea media por
un arco tendinoso (el ligamento arqueado medio), que va
por delante de la aorta (fig. 4.133).
Alosladosdelospilares, la fasciaquecubre el músculopsoas
mayor forma un segundo arco tendinoso. Es el ligamento
arqueado medial, que se inserta en los lados de las vérte
bras LI y LII en la parte interna, y en las apófisis transversas
de LI en la parte lateral (fig. 4.133).
El tercer arco tendinoso, el ligamento arqueado lateral,
está formado por un engrosamiento de la fascia que cubre el
cuadrado lumbar. Se inserta en la apófisis transversa de la
vértebra LIpordentroy en la costillaXII a loslados (fig. 4.133).
Algunas partes musculares del diafragma tienen su origen
en los ligamentos arqueados medial y lateral.
Estructuras que atraviesan el diafragma
o sus alrededores
A través del diafragma o alrededor de él pasan muchas es
tructuras (fig. 4.132):
■ La aorta pasa posterior al diafragma y anterior a los cuerpos
vertebrales en el límite inferior de la vértebra TXII, entre
los dos pilares del diafragma y por detrás del ligamento
arqueado medio, inmediatamente a la izquierda de la línea
media.
■ Elconductotorácico, y en ocasiones la vena ácigos acompa
ñan a la aorta a través del hiato aórtico.
■ El esófago cruza el diafragma a través de la musculatura del
pilar derecho a nivel de la vértebra TX, justo a la izquierda
del hiato aórtico.
■ Lostroncos vagales anterior yposterior, las ramas esofágicas
de la arteria y vena gástrica izquierda, y unos pocos vasos
linfáticos acompañan al esófago en el hiato esofágico.
■ El tercer orificio en el diafragma es la abertura de la cava,
por la que pasa la vena cava de la cavidad abdominal a la
torácica (fig. 4.132), en la porción tendinosa central del
diafragma, aproximadamente en la vértebra TVIII.
■ El nervio frénico derecho pasa con la vena cava.
■ El nervio frénico izquierdo atraviesa la parte muscular del
diafragma, justo anterior al centro tendinoso en el lado
izquierdo.
Otras estructuras que pasan por orificios menores en el
diafragma o fuera de él, de la cavidad torácica a la cavidad
abdominal son (fig. 4.132):
■ Los nervios esplácnicos mayor, menor e inferior (cuando
está presente) pasan a través de los pilares en los dos
lados.
■ La vena hemiácigos pasa a través del pilar izquierdo.
■ Los troncos simpáticos pasan posterior al ligamento arquea
do medial, por los dos lados.
■ Los vasos epigástricos superiores pasan por delante del dia
fragma, justo inferior a las costillas.
■ Otros vasos y nervios (p. ej., losvasos musculofrénicos y los
nervios intercostales) cruzan el diafragma por diferentes
puntos.
Cúpulas
Esófago Ligamento
arqueado medio
XII
- Ligamento
arqueado lateral
Ligamento
arqueado medial
Fig. 4.133 Pilares del diafragma.
La imagen típica de las cúpulas diafragmáticas derecha e iz
quierda se debe a la presión que ejerce el contenido abdominal

hacia arriba en estas zonas, y al pericardio fibroso, que al estar
insertado en el centro, produceun aplanamiento deldiafragma
en esa zona (fig. 4.134).
Las cúpulas están formadas:
■ La derecha por el hígado, y en menor grado el riñón y la
glándula suprarrenal derechos.
■ La izquierda por el fundus gástrico y el bazo, y en menor
grado el riñón y la glándula suprarrenal izquierdas.
La altura de las cúpulas varía con la respiración, pero en la
espiración normal la cúpula izquierdaestá en el quinto espacio
intercostaly la cúpula derecha en la costillaV.Estedetalletiene
importancia a la hora de realizar la percusión del tórax.
Durante la inspiración normal se contrae la parte muscular
del diafragma y el centro tendinoso del diafragma desciende.
Como resultado de esto, las cúpulas se aplanan y aumenta la
cavidadtorácica y disminuyela presión intratorácica. Elefecto
fisiológicodeestoscambios esla entrada deaire enlospulmones
y el aumento del retorno venoso al corazón.
Cúpula
----- diafragmática
Cúpula
diafragmática
izquierda
Vascularización
Eldiafragma está irrigado tanto en su superficiesuperior como
en la inferior:
■ Las arterias musculofrénicaypericardiofrénica, ramas
dela arteria torácica interna, y la arteria frénica supe
rior, rama de la aorta torácica, irrigan la cara superior.
■ Las arterias frénicas inferiores, ramas de la aorta ab
dominal, irrigan la cara inferior (fig. 4.132).
Acompañando a estas arterias discurren venas que realizan
el drenaje venoso.
Inervación
La inervación del diafragma procede fundamentalmente de
los nervios frénicos. Estos proceden de los niveles medulares
C3 a C5, y se encargan de la inervación motora del diafragma
y de recoger la sensibilidad de su parte central. Discurren por
la cavidad torácica, entre la pleura mediastínica y el pericar
dio hasta la superficie superior del diafragma. En este punto,
el nervio frénico derecho cruza el diafragma junto a la vena
cava inferior y el nervio frénico izquierdo lo hace en solitario
(fig. 4.132). Los nervios intercostales aportan fibras sensitivas
a las zonas periféricas del diafragma.
Fig. 4.134 Cúpulas diafragmáticas derecha e izquierda. Radiografía
de tórax.
Absceso del músculo psoas
A primera vista, resulta difícil apreciar la mayor
importancia de la cubierta muscular del psoas sobre
la de otras cubiertas musculares. El músculo psoas
y su cubierta salen de la columna vertebral y de los
discos intervertebrales. Este origen discal es de gran
importancia. Algunas infecciones tienen predilección
por el disco intervertebral (p. ej., tuberculosis y discitis
por salmonella). Al producirse la evolución de la
infección del disco, se disemina en sentido anterior y
anterolateral. En situación anterolateral, la infección
penetra en la cubierta del psoas, se extiende por el
músculo y su cubierta y puede aparecer por debajo del
ligamento inguinal como una masa.
371

Abdomen
Hernias diafragmáticas
Para entender el origen de las hernias diafragmáticas, hay
que tener en cuenta la embriología del diafragma.
El diafragma está formado por cuatro estructuras: el
septum transversum, el mesenterio esofágico posterior,
la membrana pleuroperitoneal y el borde periférico, que
acaban por fusionarse separando la cavidad abdominal
de la torácica. El septum transversum forma el centro
tendinoso, que evoluciona desde un origen mesodérmico
frente a la cabeza del embrión y más adelante se desplaza
a una posición más adulta al formarse el pliegue de la
cabeza.
La unión de las diferentes partes del diafragma puede
fallar, y las hernias aparecen en las zonas de fusión fallida
(fig. 4.135). La localización más frecuente es:
■ Entre la apófisis xifoides y el reborde costal en el lado
derecho (hernia de Morgagni).
■ A través del defecto en el canal pleuroperitoneal
posterior izquierdo (hernia de Bochdaleck).
También pueden aparecer hernias a través del
centro tendinoso y de un hiato esofágico congénitamente
ancho.
Las hernias de Morgagni y de Bochdaleck suelen
presentarse al nacimiento o en los primeros meses de
vida. El intestino penetra en la cavidad torácica, los
pulmones quedan comprimidos y disminuye la capacidad
respiratoria. La mayoría de estas hernias necesitan una
reparación quirúrgica del defecto diafragmático.
En ocasiones los defectos pequeños no dejan pasar
el intestino pero permiten el paso de líquido. En esta
situación, los pacientes con ascitis pueden presentar
derrame pleural, mientras que los pacientes con derrame
pleural pueden desarrollar ascitis.
Columna
vertebral fetal
Contenido
del abdomen fetal
(asas intestinales
rellenas de líquido)
en el lado izquierdo
de la cavidad torácica
Diafragma fetal
desarrollado
en el lado derecho
Vértebras
lumbares
maternas
Cabeza fetal
LDesarrollo normal del pulmón fetal
en el lado derecho de la cavidad torácica
Fig. 4.135 Hernia diafragmática intraútero. RM potenciada en T2. Feto en el plano coronal y madre en el plano sagital.

Hernia de hiato
En el hiato esofágico el diafragma puede ser laxo,
dejando pasar el fundus gástrico al mediastino
posterior (fig. 4.136). Generalmente esto produce
síntomas de reflujo ácido. Pueden producirse úlceras
que ocasionan hemorragia y anemia. El diagnóstico
se hace habitualmente por exploraciones con bario
o endoscopia. El tratamiento de entrada es médico,
pero puede estar indicada la cirugía.
Unión gastroesofágica Esófago
Visceras
Riñones
Los riñones, en forma de alubia, son retroperitoneales en la
región posterior del abdomen (fig. 4.137). Están situados en
el tejido conjuntivo extraperitoneal, laterales a la columna
vertebral. En decúbito supino, los riñones van de la vérte
bra TXII superiormente a la vértebra LUIinferiormente, siendo
el riñón derecho un poco más bajo que el izquierdo por su
relación con el hígado. Aunque tienen un tamaño y forma
parecidos, el riñón izquierdo es discretamente más largo y
estrecho que el derecho, y está más cerca de la línea media.
Estómago
Fig. 4.136 Esófago inferior y estómago superior donde se
observa una hernia de hiato. Radiografía con bario.
373
Riñón derecho
Aorta abdominal
— Bordes cortados del peritoneo —
Fig. 4.137 Situación retroperitoneal de los riñones en la región
posterior del abdomen.
Vena cava inferior
Glándula suprarrenal derecha
Diafragma
Esófago
izquierda
Riñón izquierdo

Abdomen
La cara anterior del riñón derecho se relaciona con muchas
estructuras, algunas separadas del riñón por una capa de pe
ritoneo, y otras en contacto directo con él (fig. 4.138):
■ La glándula suprarrenal derecha cubre una pequeña por
ción del polo superior.
■ Hacia abajo, granpartedela cara anterior está encontacto
con el hígado y separada de él por una capa de peritoneo.
■ En la parte interna, la porción descendente del duodeno es
retroperitoneal y está en contacto con el riñón.
■ La cara lateral delpolo inferior renal está en contacto con
el ángulo cólico derecho, y la cara interna está cubierta por
una porción de intestino delgado intraperitoneal.
Relaciones con otras estructuras Lacara anterior del riñón derecho también serelaciona con
muchas estructuras, unas separadas por peritoneo y otras en
contacto directo con el riñón (fig. 4.138):
■ La glándula suprarrenal izquierda cubre una pequeña por
ción del polo superior en la cara interna.
■ El resto del polo superior está cubierto por el estómago in
traperitoneal y el bazo.
■ Inferiormente, el páncreas retroperitoneal cubre la porción
media del riñón.
■ La mitad inferior de la cara lateral del riñón está cubierta
por el ángulo cólico izquierdo y el inicio del colon descen
dente, y la cara medial por segmentos del yeyuno intrape
ritoneal.
Glándula suprarrenal Izquierda
Glándula suprarrenal derecha
Hígado
Porción
descendente
del duodeno
Ángulo
cólico derecho íuLáIntestino delgado
U
¿W
«s
1
^— Ángulo cólico
izquierdo
I— Colon descendente
I - Yeyuno
Fig. 4.138 Estructuras relacionadas con la superficie anterior de los riñones.

Posteriormente, los dos riñones se relacionan con estruc
turas similares (fig. 4.139). Superiormente está el diafragma,
e inferiormente, en dirección lateral e interna, se encuentran
los músculos psoas mayor, cuadrado lumbar y transverso del
abdomen.
Elpolo superiordelriñón derechoes anterior a la costillaXII,
y el del izquierdo anterior a las costillas XI y XII. La cavidad
pleural, y en concreto los senos costodiafragmáticos son pos
teriores a los riñones.
Losvasosy nervios subcostales y losnervios iliohipogástrico
e ilioinguinal también pasan posteriormente a los riñones.
Costilla XI
Diafragma
Costilla
Riñón izquierdo Riñón derecho
Músculo psoas mayor
— Músculo cuadrado lumbar —
Fig. 4.139 Estructuras relacionadas con la superficie posterior de los riñones.

Abdomen
Grasa y fascia renales
Losriñones están envueltos por una estructura única defascia
y grasa y en contacto con ella. Inmediatamente por fuera de
la cápsula renal, se encuentra un acúmulo de grasa extrape
ritoneal, la g rasa p e rin é frica (g rasa p e rirre n a l o cáp su la
adiposa), que rodea completamente al riñón (fig. 4.140). En
globando la cápsula adiposa hay una condensación membra
nosa dela fascia extraperitoneal (fascia re n a l). Las glándulas
suprarrenales están también incluidas en este compartimiento
fascial, habitualmente separadas de los riñones por un tabique
delgado. La fascia renal debe abrirse en cualquier intervención
quirúrgica sobre este órgano.
Las hojas anterior y posterior de la fascia renal se unen en
el borde lateral de los riñones (fig. 4.140). Esta hoja fusionada
puede unirse a la fascia transversalis en la pared lateral del
abdomen.
Superiormentelas glándulassuprarrenales seunenlas hojas
anterior y posterior de la fascia renal y se confunden con la
fascia que cubre el diafragma.
En la parte interna, la cara anterior de la fascia renal con
tinúa con los vasos en el hilio, y se une al tejido conjuntivo
relacionado con la aorta abdominal y la vena cava inferior
(fig. 4.140) En algunos casos, esta cara anterior puede cruzar
la línea media y fundirse con la del otro lado.
La hoja posterior de la fascia renal pasa entre el riñón y la
fascia quecubre el músculo cuadrado lumbar hacia la parte in
terna, y seune con la fascia que cubre el músculo psoas mayor.
En la parte inferior, las dos hojas de la fascia renal cubren
los uréteres.
Además de la grasa perinéfrica y de la fascia renal, hay una
capa más externa de g rasa p a ra n é frica (g rasa p a ra rre n a l
o cu e rp o ad ip o so p a ra rre n a l), que completa las grasas y
fascias del riñón (fig. 4.140). Esta grasa se dispone por detrás
y a los lados de ambos riñones.
Músculos de la pared anterolateral
del abdomen Peritoneo
Cuerpo adiposo
pararrenal
Fascia
transversalis
Vena cava inferior
Fascia renal
Músculo cuadrado lumbar
Fig. 4.140 Disposición de la grasa y las fascias en torno al riñón.

Los riñones tienen una superficie lisa anterior y posterior
cubierta por una cápsula fibrosa, que se despega fácilmente
excepto en el riñón enfermo.
El h ilio re n a l se sitúa en el borde interno de los riñones, y
es una hendidura vertical por la que entran y salen del parén-
quima renal los vasos, linfáticos y nervios renales (fig. 4.141).
El hilio se continúa internamente con el seno renal. La grasa
perinéfrica se introduce en el hilio y los senos renales y rodea
todas las estructuras.
Elriñón consta deuna co rteza re n a l externa yuna médula
renal interna. La corteza renal es una banda continua detejido
claro querodea totalmente la médularenal. La corteza renal se
Arquitectura renal prolonga (co lu m n as re n a les) hacia la cara interna del riñón
y dividela médula renal en conjuntos discontinuos detejido de
forma triangular (pirám id es re n ales).
Lasbases delas pirámidesrenales miran a la corteza renal, y
el vértice decada pirámide apunta hacia dentro al sen o ren al.
La proyección apical (p apila re n a l) está rodeada por el cáliz
m enor.
Los cálices menores reciben orina y son las porciones pro
ximales del conducto que formará el uréter (fig. 4.141). En el
seno renal, varios cálices menores se unen y forman el cáliz
m ayor, y tres o cuatro cálices mayores confluyen en la pelvis
re n a l, que es el extremo superior en forma de embudo de los
uréteres.
------ Hilio renal
Pirámide de la médula renal
Columna renal
Corteza renal
Papila renal
Seno
Cáliz menor
Vena renal
Pelvis renal
Cáliz mayor
^ Arteria renal
Fig. 4.141 Estructura interna del riñón.
377

Abdomen
Vasos y linfáticos renales
Elriñón está irrigado por una gran a rte ria re n a l única, rama
lateral de la aorta abdominal. Habitualmente sale inmediata
mente inferior al origendela arteriamesentérica superior, entre
las vértebras LI y LII (fig. 4.142). El origen de la a rte ria re n a l
izqu ierd a suele ser un poco más alto que el de la derecha y la
a rte ria re n a l d e re ch a es más larga y pasa posterior a la vena
cava inferior.
La arteriarenal sedividecerca delhiliorenal en ramas ante
riory posterior, queirrigan el parénquima renal. Sonfrecuentes
las arterias renales accesorias. Nacen en la cara lateral de la
aorta abdominal, superior o inferiormente a la arteria renal
primaria, entran en el hilio con la arteria primaria o entran
directamente en el riñón porotro punto, y selas llama a rteria s
e x tra h ilia res.
Las v en as re n a le s izq u ie rd a y d e re c h a se forman por
la confluencia de múltiples venas renales. Van anteriores
a la arteria renal (fig. 4.142). Es importante considerar que
la vena renal izquierda, más larga, cruza la línea media por
delante de la aorta abdominal y por detrás de la arteria me
sentérica superior y que un aneurisma de estos vasos puede
comprimirla.
Eldrenaje linfático delosriñoneses hacia los nód ulos lu m
b a res (a ó rtico s) alrededor del origen de la arteria renal.
Riñón
izquierdo
Vena cava inferior
Vena renal derecha
Fig. 4.142 Vascularización renal.
Riñón derecho
Arteria renal
derecha
Arteria renal izquierda
Aorta abdominal

Uréteres
Los uréteres son conductos musculares que transportan la
orina de los riñones a la vejiga. Continúan con la pelvis renal
en la parte superior, que es una estructura en forma deembudo
en el seno renal. La pelvis renal se forma por la confluencia de
dos o tres cálices mayores, que a su vez están formados por la
confluencia de varios cálices menores (fig. 4.141). Los cálices
menores rodean una papila renal.
Lapelvis renal seestrecha al pasar por el hilio renal y conti
núa con el uréter en la u n ió n p ie lo u rete ra l (fig. 4.143). Infe
riormente, los uréteres desciendenen situación retroperitoneal
en la cara interna del músculo psoas mayor. En el reborde de
la pelvis, los uréteres cruzan el final de la arteria ilíaca común
o el principio de la arteria ilíaca externa, entran en la cavidad
pélvica y siguen hasta la vejiga.
Arteria renal derecha
Aorta abdominal
Primer estrechamiento:
unión pieloureteral
Arterias testiculares
Arteria ilíaca externa
Riñón derecho
Riñón izquierdo
Tercer estrechamiento:
entrada en la vejiga
Vejiga
Uréter
Uréter
Segundo estrechamiento:
abertura superior de la pelvis
Fig. 4.143 Uréteres.
379

Abdomen
Los uréteres están comprimidos en tres puntos en su reco
rrido (fig. 4.143):
■ El primer punto es la unión pieloureteral.
- El segundo punto es donde el uréter cruza los vasos ilíacos
primitivos en el reborde de la pelvis.
□ El tercer punto es donde los uréteres penetran en la pared
de la vejiga.
Los cálculos renales se pueden quedar atascados en estas
zonas de estrechamiento.
Vasos y linfáticos del uréter
Los uréteres en su descenso hasta la vejiga reciben ramas arte
riales de los vasos adyacentes (fig. 4.143):
■ Las arterias renales irrigan el extremo superior.
■ La parte media recibe ramas de la aorta abdominal, las
arterias testicular u ovárica y las arterias ilíacas comunes.
■ En la cavidadpélvica, los uréteres están irrigados por una o
más arterias de ramas de la arteria ilíaca común.
Entodosloscasos, las arterias que llegan al urétersedividen
en ramas ascendentes ydescendentes, queforman anastomosis
longitudinales.
El drenaje linfático de los uréteres es superponible a la cir
culación arterial. La linfa drena:
■ La porción superior de los uréteres en los nódulos aórticos
laterales (lumbares).
■ La porción media delos uréteres drena en los nódulos delos
vasos ilíacos primitivos.
■ La porción inferior drena en los nódulos linfáticos de los
vasos ilíacos internos y externos.
Inervación del uréter
La inervación del uréter procede de los plexos renal, aórtico,
hipogástrico superiore hipogástricoinferior, através denervios
que siguen el recorrido de los vasos sanguíneos.
Las fibras eferentes viscerales son simpáticas y parasimpá
ticas, y las fibras aferentes viscerales llegan a los niveles me
dulares TI 1 a L2. El dolor ureteral, que se debe generalmente
a distensión ureteral, está referido a las zonas cutáneas corres
pondientes a TI 1 a L2. Estas zonas abarcan las paredes ante
rior y lateral del abdomen por debajo de las costillas y por
encima de la cresta ilíaca, la región púbica, el escroto en hom
bres, los labios mayores en mujeres, y la cara anteroproximal
del muslo.
Cálculos en las vías urinarias
Los cálculos (litiasis) en las vías urinarias son más
frecuentes en hombres que en mujeres, entre los 20 y los
60 años de edad, y suelen estar relacionados con la vida
sedentaria. Los cálculos están formados por agregados
policristalinos de calcio, de fósforo, de ácido úrico y de
otras sales solubles, en una matriz orgánica. Cuando la
orina está saturada de sales, pueden precipitar debido a
pequeñas variaciones del pH.
La presentación típica es un paciente con dolor que se
irradia desde la región infraescapular a la ingle y a veces al
escroto y los labios mayores. Puede observarse sangre en
orina (hematuria).
Debe descartarse infección porque algunas especies
bacterianas se asocian con frecuencia a litiasis de las vías
urinarias.
Las complicaciones de los cálculos en las vías urinarias
son infección, obstrucción e insuficiencia renal. También
pueden formarse cálculos en la vejiga, que producen una
irritación importante, causando dolor y malestar.
El diagnóstico de la litiasis renal se apoya en la historia
y en la exploración. Los cálculos son visibles con frecuencia
en la radiografía de abdomen. Otras exploraciones
especiales son:
■ La ecografía, donde se puede observar dilatación
de la pelvis renal y los cálices cuando hay una
obstrucción de las vías urinarias.
■ La urografía intravenosa, donde se confirma la
obstrucción, señala el nivel exacto y permite
al cirujano planificar la extracción si fuera necesario.

Cáncer del tracto urinario
La mayoría de los tumores renales son carcinomas de
células renales. Estos tumores se desarrollan en el epitelio
tubular proximal. Cerca del 5% de los tumores renales
son tumores de células de transición, que se forman en el
urotelio de la pelvis renal. La mayor parte de los pacientes
presentan hematuria (sangre en la orina), dolor en región
infraescapular (lumbar) y una masa.
Los carcinomas de células renales (figs. 4.144 y 4.145)
son raros porque además de crecer hacia fuera invadiendo
la grasa y la fascia, se diseminan por la vena renal. Esta
forma de diseminación no es frecuente en los tumores
de otro tipo y cuando se detecta, se debe sospechar un
carcinoma de células renales. Además, el tumor puede
seguir la vena renal hasta la cava inferior y en casos
muy raros, crecer en la aurícula derecha a través de la
válvula tricúspide y en la arteria pulmonar.
El tratamiento de la mayoría de los tumores renales es
la resección quirúrgica, incluso en presencia de metástasis,
porque en algunos pacientes puede haber una regresión
de las metástasis.
El carcinoma de células de transición se origina en el
urotelio. El urotelio se extiende de los cálices a la uretra
y se comporta como una «unidad». Por tanto, cuando un
Músculo psoas
mayor izquierdo
Hígado
Tumor renal derecho Aorta Riñón Izquierdo
Vena cava inferior
Fig. 4.144 Tumor en riñón derecho, que crece hacia el duodeno
y posiblemente lo invade. Tomografía computarizada en plano
axial.
Tumor renal derecho Aorta
Vena cava inferior
Riñón izquierdo
Fig. 4.145 Tumor en riñón derecho invadiendo la vena renal
derecha. Tomografía computarizada en plano axial.
(Continúa)

Abdomen
paciente desarrolla un tumor de células de transición en la
vejiga, puede tener otros tumores en porciones más altas
del tracto urinario. En pacientes con cáncer de vejiga debe
hacerse un estudio de todo el tracto urinario para descartar
otros tumores (fig. 4.146).
Tumor
1--------Riñón derecho Riñón izquierdo--------1
Fig. 4.146 Carcinoma de células transicionales en la pelvis renal
derecha. Reconstrucción coronal de tomografía computarizada.
Nefrostomía
Una nefrostomía es una intervención en la cual se coloca
un tubo a través de la pared abdominal lateral o posterior
hasta la corteza renal para introducirlo en la pelvis renal.
La función del tubo es permitir el drenaje de la orina desde
la pelvis renal al exterior a través de éste (fig. 4.147).
Los riñones se sitúan en la pared abdominal posterior
y en pacientes sanos pueden estar sólo a 2-3 cm de la
piel. El acceso a los riñones resulta relativamente sencillo,
porque los riñones se visualizan con facilidad mediante
una ecografía. Tras la inyección de un anestésico local
se puede colocar una aguja bajo control ecográfico;
esta aguja atraviesa la piel hasta la corteza renal y la pelvis
renal. Es posible introducir una serie de alambres y tubos
por esta aguja para colocar una sonda de drenaje.
Las indicaciones de esta intervención son múltiples.
En los pacientes con una obstrucción distal del uréter la
presión retrógrada de la orina hacia los uréteres y el riñón
determina una disfunción del riñón. Esto determina un
fracaso renal y al final la muerte del paciente. Además,
un sistema obstruido y dilatado es susceptible de sufrir
infecciones. En muchos casos, la causa de la insuficiencia
renal no es la obstrucción de forma exclusiva, sino también
la presencia de orina infectada dentro del sistema.

Fig. 4.147 Esta radiografía muestra un catéter en doble J (proyección anteroposterior). La parte superior del catéter está colocada dentro
de la pelvis renal. El catéter atraviesa el uréter siguiendo su trayecto y la punta del catéter en doble J se proyecta hacia la vejiga, que
aparece como una zona ligeramente densa en la radiografía.
Trasplante renal
El trasplante renal se empezó a realizar en EE.UU. en la
década de 1950. Desde el primer trasplante, el problema
fundamental de esta técnica ha sido el rechazo tisular.
Han pasado algunos años desde la primera intervención y
se han conseguido notables avances en la medicina para
control del rechazo. En este momento el trasplante renal
es una intervención frecuente, que se realiza en pacientes
con una nefropatía terminal.
Los riñones de trasplante se obtienen de donantes vivos
o fallecidos. Los riñones de donante vivo se valoran de
forma cuidadosa, porque la obtención de un riñón de un
donante vivo sano se asocia a un riesgo pequeño, incluso
con las técnicas médicas actuales.
Los donantes muertos de riñones se encuentran
en muerte cerebral o han fallecido por un proceso
cardíaco. El riñón donante se extrae con un pequeño
(Continúa)
383

Abdomen
rodete de tejido aórtico y venoso. También se extirpa el
uréter.
El lugar ideal para colocar el riñón trasplantado es
la fosa ilíaca derecha o izquierda (fig. 4.148). Se realiza
una incisión curva paralela a la cresta ilíaca y la sínfisis
del pubis. Se dividen los músculos oblicuo externo e
interno, el transverso del abdomen y la fascia transversalis.
El cirujano identifica el peritoneo parietal, pero no accede
a la cavidad peritoneal. El peritoneo parietal se retrae en
sentido medial para identificar la arteria ilíaca externa, la
vena ilíaca externa y la vejiga. En algunos casos se moviliza
la arteria ilíaca interna del receptor y se anastomosa de
forma directa terminoterminal con la arteria renal del
riñón donante. De un modo similar la vena ilíaca interna
se anastomosa con la vena donante. Cuando existe un
pequeño manguito de aorta, la arteria donante
se anastomosa con la arteria ilíaca externa del receptor y la
anastomosis venosa se realiza de forma parecida. El uréter
se tuneliza con facilidad de forma oblicua a través de la
pared vesical con una anastomosis sencilla.
Las fosas ilíacas derecha o izquierda son los lugares
ideales para colocar el riñón trasplantado, dado
que permiten la creación de un nuevo espacio sin
comprometer otras estructuras. La gran ventaja de este
procedimiento es la proximidad a la pared abdominal
anterior, lo que permite una sencilla visualización
ecográfica del riñón y también la valoración con Doppler
de los vasos. Además, en esta posición resulta sencillo
obtener biopsias. El abordaje extraperitoneal permite
una rápida recuperación de los pacientes.
Arteria iliaca
Arteria ilíaca interna
Riñón trasplantado
en la fosa ilíaca izquierda
A
Aorta abdominal
La arteria ilíaca extema
izquierda ha sido utilizada para
conectar con el riñón donante
Músculo ilíaco-
Riñón trasplantado
en latosa ilíaca izquierda
Fig. 4.148 Trasplante renal. A. Esta imagen corresponde a una angioRM de la bifurcación de la aorta. Unida a la arteria ilíaca externa
izquierda se encuentra la arteria donante para un riñón que se ha trasplantado en la fosa ilíaca izquierda. B. Tomografía computarizada
abdominal en el plano axial que muestra el riñón trasplantado en la fosa ilíaca izquierda.

Exploración del tracto urinario
Después de la anamnesis y la exploración física inicial del
paciente, que incluye el tacto rectal para valorar la próstata
en hombres, están indicadas otras exploraciones.
UIV (urografía intravenosa)
La urografía intravenosa es una de las exploraciones
radiológicas más importantes y más solicitadas (fig. 4.149).
Hígado Riñón derecho
Uréter derecho
Se inyecta al paciente un contraste yodado. La mayoría de
los contrastes contienen tres átomos de yodo alrededor
de un anillo de benceno. El peso molecular del yodo,
relativamente más alto que el del carbono, el hidrógeno y
el oxígeno, atenúa las radiaciones. Después de la inyección
intravenosa, el contraste se elimina fundamentalmente
por filtración glomerular, aunque una parte se secreta
en los túbulos renales. Esto permite obtener la imagen
del sistema colector, de los uréteres y de la vejiga.
Ecografía
La ecografía puede utilizarse para comprobar el tamaño
de los riñones y de los cálices, que se dilatan en las
obstrucciones. Aunque los uréteres no se ven bien,
la vejiga se puede observar con facilidad si está llena.
Se puede medir el volumen de la vejiga antes y después
de la micción.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada puede utilizarse para
valorar los riñones, los uréteres, la vejiga y las estructuras
contiguas, lo cual es muy útil para el estadiaje de tumores
primarios del tracto urinario.
Medicina nuclear
La medicina nuclear es muy útil para el estudio del tracto
urinario, porque los radioisótopos se pueden utilizar para
calcular la masa celular renal y su función y las cicatrices
del parénquima. Esta prueba es muy útil en niños cuando
se sospecha reflujo y cicatrices renales.
Fig. 4.149 Proyección coronal de una urografía realizada
mediante tomografía computarizada multidetector.

Abdomen
Glándulas suprarrenales
Las glándulas suprarrenales están en contacto con los polos
renales superiores (fig. 4.150). Constan deuna corteza externa
y una médula interna. La glándula derecha tiene forma de
pirámide, mientras que la glándula izquierdatiene forma de se
miluna y es más grande.
Anterior a la glándula suprarrenal derecha se encuentran
parte dellóbulo hepático derechoy la vena cava inferior, mien
tras que anterior a la suprarrenal izquierda se sitúan parte del
estómago, el páncreas y a veces el bazo. Algunas regiones
del diafragma son posteriores a las dos glándulas.
Las glándulas suprarrenales están rodeadas por la grasa
perinéfrica e incluidas en la fascia renal, separada del riñón
por un tabique fino.
Arterias suprarrenales
superiores
Riñón derecho I
Vena cava inferior
Fig. 4.150 Circulación arterial de las glándulas suprarrenales.
abdominal
Riñón izquierdo
derecha
Arteria suprarrenal
inferior
izquierda
Arteria suprarrenal
media

La irrigación arterial de las glándulas suprarrenales es abun
dante y procede de tres fuentes (fig. 4.150):
■ Las a rte ria s fré n ica s in ferio res bilaterales, en su trayecto
ascendente desdela aorta abdominal, dan numerosas ramas
(a rte ria s su p ra rren a les su p erio res) a las glándulas su
prarrenales.
■ Directamente de la aorta abdominal sale una rama me
dia a las glándulas suprarrenales (a r te r ia s u p ra rre n a l
m ed ia).
■ Las arterias renales envíanramas superiores a las glándulas
suprarrenales (a rte ria s su p ra rren a les in ferio res).
Encontraste con esta circulación arterial tan abundante, el
drenajevenoso habitualmente esuna vena única que saleporel
hilio delas glándulas. La ven a su p ra rren a l d e re ch a es corta
y entra casi inmediatamente en la vena cava inferior; la ven a
s u p ra rren a l izqu ierd a se dirige inferiormente y desemboca
en la vena renal izquierda.
Circulación suprarrenal
Vasos
Aorta abdominal
La aorta abdominal empieza en el hiato aórtico diafragmático
y se sitúa en la línea media en la parte inferior de la vérte
braTXII (fig. 4.151). Desciendepordelantedelasuperficieanterior
de los cuerpos vertebrales LI a LIV, y termina a la izquierda de
la línea media en la parte inferior de la vértebra LIV. En este
punto se divide en las a rte ria s ilía ca s co m u n es (prim itivas)
izqu ierd a y d erech a. Esta bifurcación puede adivinarse en la
paredanterior del abdomenen un punto situado aunos 2,5 cm
por debajo del ombligo o en una línea que une los puntos más
altos de la cresta ilíaca.
A su paso porla región posterior del abdomen, la superficie
anterior de la aorta abdominal está cubierta por el plexo ner
vioso y los ganglios prevertebrales. Se relaciona también con
numerosas estructuras:
■ Anterior a la aorta abdominal seencuentran el páncreas yla
vena esplénica, la vena renal izquierda y la porción inferior
del duodeno.
Diafragma
Arteria suprarrenal media
Tronco celíaco
Arteria suprarrenal media
Arterias testiculares u oválicas
Arterias lumbares
Arteria ilíaca común Músculo psoas mayor
Arteria sacra media
Fig. 4.151 Aorta abdominal. 387

Abdomen
■ Varias venas lumbares la cruzan posteriormente en su ca
mino a la vena cava inferior.
■ Asu derecha seencuentran la cisterna delquilo, el conducto
torácico, la vena ácigos, el pilar derecho del diafragma y la
vena cava inferior.
■ A su izquierda está el pilar izquierdo del diafragma.
Las ramas de la aorta abdominal (tabla 4.3) pueden divi
dirse en:
■ Ramas viscerales que irrigan órganos.
■ Ramas posteriores que irrigan el diafragma o la pared del
cuerpo.
■ Ramas terminales.
Ramas viscerales
Las ramas viscerales pueden ser pares o impares.
Las tres ramas impares que tienen su origen en la cara an
terior de la aorta abdominal son (fig. 4.151):
■ El tronco celíaco, que irriga el intestino proximal.
■ La arteriamesentéricasuperior, queirrigaelintestino medio.
■ La arteria mesentérica inferior, que irriga el intestino distal.
Lasramas viscerales pares dela aorta abdominal (fig. 4.151)
son:
■ Las a rte ria s su p ra rre n a le s m ed ias: ramas laterales pe
queñas de la aorta abdominal que salen inmediatamente
superior a las arterias renales, que son parte de la múltiple
circulación arterial de las arterias suprarrenales.
■ Las a rte ria s re n a les: ramas laterales de la aorta abdomi
nal que salen inmediatamente inferior al nacimiento de la
arteria mesentérica superior, entre las vértebras Ll y LII, e
irrigan los riñones.
■ Las arterias te sticu la re s u ov áricas: ramas anteriores de
la aorta abdominal que salen inferior al nacimiento de las
arterias renales, y se dirigeninferior y lateralmente sobre la
superficie anterior del músculo psoas mayor.
Ramas posteriores
Las ramas posteriores de la aorta abdominal son vasos que
irrigan el diafragma o la pared del cuerpo. Son las arterias
frénicas inferiores, las arterias lumbares yla arteria sacra media
(fig. 4.151).
Las a rte ria s fré n ica s in fe rio re s salen inmediatamente in
feriores al hiato aórtico del diafragma, en un tronco común
directamente de la arteria abdominal, o de la base del tronco
celíaco (fig. 4.151). En ambos casos, se dirigen cranealmente,
suministran alguna rama a la glándula suprarrenal y siguen
por la cara inferior del diafragma.
Arterias lumbares
Habitualmente salen cuatro pares de a r t e r ia s lu m b a re s
de la cara posterior de la aorta abdominal (fig. 4.151). Dis
curren a los lados y por detrás de los cuerpos de las vértebras
Tabla 4.3 Ramas de la aorta abdominal
Arteria Rama Origen Zonas que irrigan
Tronco celíaco Anterior Inmediatamente inferior al hiato aórtico del diafragma Intestino abdominal proximal
Arteria mesentérica superior Anterior Inmediatamente inferior al tronco celíaco Intestino abdominal medio
Arteria mesentérica inferior Anterior Inferior a las arterias renales Intestino abdominal distal
Arterias suprarrenales medias Lateral Inmediatamente superior a las arterias renales Glándulas suprarrenales
Arterias renales Lateral Inmediatamente inferiora la arteria mesentérica
superior
Riñones
Arterias testicular u ovárica Anterior par Inferior a las arterias renales Testículos en hombres y ovarios
en mujeres
Arterias frénicas inferiores Lateral Inmediatamente inferior al hiato aórtico Diafragma
Arterias lumbares Posterior Habitualmente cuatro pares Pared posterior del abdomen
y médula espinal
Arterias sacras medias Posterior Inmediatamente superior a la bifurcación de
la aorta, desciende por las vértebras lumbares,
el sacro y el cóccix
Arterias ilíacas comunes Terminal Habitualmente se bifurca en la vértebra LIV

lumbares, continúan lateralmente, pasando posteriormente
a los troncos simpáticos y entre las apófisis transversas de las
vértebras lumbares contiguas y llegan a la pared del abdo
men. A partir de aquí dan ramas segmentarias a la médula
espinal con un patrón similar a las arterias intercostales
posteriores.
Arteria sacra media
Laúltima ramaposterioreslaa rte ria sacra m ed ia (fig. 4.151).
Esta arteria sale de la cara posterior de la aorta abdominal
inmediatamente por encima de la bifurcación y se dirige hacia
abajo, primero sobre la cara anterior delas vértebras lumbares
inferiores y después del sacro y el cóccix.
Injerto de endoprótesis en la aorta abdominal
Un aneurisma de la aorta abdominal es una dilatación de
la aorta y suele localizarse en la región infrarrenal (la región
localizada a nivel de las arterias renales o por debajo de
estas). Cuando la aorta se expande, el riesgo de rotura
aumenta y ahora se acepta de forma general que cuando el
aneurisma tiene 5,5 cm o más, la cirugía mejorará de forma
significativa al paciente.
Dado el envejecimiento de la población, el número
de aneurismas de la aorta abdominal está aumentando.
Además, el uso creciente de técnicas de imagen está
permitiendo reconocer cada vez más aneurismas de la
aorta abdominal en pacientes asintomáticos.
Durante muchos años el tratamiento convencional
para la reparación era una técnica quirúrgica abierta,
que consistía en realizar una incisión amplia desde la
apófisis xifoides del esternón hasta la sínfisis del pubis
y la disección del aneurisma. Se resecaba el aneurisma
y se cosía un injerto tubular trenzado en su sitio.
La recuperación puede tardar unos días, incluso semanas,
y la mayor parte de los pacientes necesita un ingreso
en la unidad de cuidados intensivos tras la intervención.
Los nuevos avances y técnicas han permitido la
realización de una intervención nueva para tratamiento
A
de los aneurismas de aorta abdominal: el injerto endovascular.
La idea de colocar el injerto dentro del aneurisma de
aorta y recubrir el vaso dilatado no es nueva y fue
descrita por vez primera hace más de 10 años. Desde su
descripción original, estos dispositivos han sufrido varias
modificaciones (fig. 4.152).
La técnica implica la disección quirúrgica de la arteria
femoral por debajo del ligamento inguinal. Se realiza
una incisión pequeña en la arteria femoral y se introduce
dentro de la aorta abdominal el injerto comprimido
precargado con sus soportes metálicos por un catéter de
gran calibre a través de la arteria femoral. Bajo control
radiológico se abre el injerto, para que revista el interior
de la aorta. Se realizan inserciones en el injerto para
los miembros, que se extienden hacia los vasos ilíacos
primitivos. El dispositivo de tubo bifurcado excluye
de forma eficaz el aneurisma de la aorta abdominal.
Este tipo de dispositivo no resulta adecuado para
todos los pacientes. Los enfermos que se someten a
esta intervención no necesitan un ingreso en la unidad
de cuidados intensivos. Muchos enfermos abandonan
el hospital a las 24-48 horas. Es importante que este
dispositivo se pueda emplear para pacientes considerados
inadecuados para la reparación quirúrgica abierta.
B
Fig. 4.152 Reconstrucción volumétrica con una tomografía computarizada m ultidetector de un paciente con un aneurisma de la aorta
abdominal infrarrenal antes (A) y después (B) de la reparación endovascular del aneurisma. Observe que la imagen sólo muestra contraste
intraluminal y no todo el vaso. Las placas blancas de la aorta corresponden a calcio intramural.
389

Abdomen
Vena cava inferior
La vena cava inferior recoge sangre de todas las estructuras
inferiores al diafragma y la conduce a la aurícula derecha. Se
forma al unirse las dosvenas ilíacas comunes en la vértebra LV,
justo a la derecha dela líneamedia. Sube por la región posterior
del abdomen por delante de la columna vertebral, y al lado y a
la derecha de la aorta abdominal (fig. 4.153), continúa hacia
arriba y sale del abdomen a través del centro tendinoso del
diafragma, en la vértebra TVIII.
Ensu recorrido, cruzan susuperficieanterior la arteriailíaca
común derecha, la raíz del mesenterio, la arteria ovárica o
testicular derecha, la porción inferior del duodeno, la cabeza
del páncreas, la porción superior del duodeno, el conducto
colédoco, la vena porta y el hígado, que cubre y a veces rodea
completamente la vena cava (fig. 4.153).
Venas hepáticas
Esófago
Vena cava inferior
Riñón izquierdo
Vena ovárica o
testicular derecha
Aorta abdominal
Arteria y vena
femorales derechas
Arteria y vena
ilíacas externas izquierdas
Arteria y vena
femorales izquierdas
Venas frénicas inferiores
Riñón derecho
Fig. 4.153 Vena cava inferior.

■ Las venas ilíacas comunes.
■ Las venas lumbares.
■ La vena testicular u ovárica derechas.
■ Las venas renales.
■ La vena suprarrenal derecha.
■ Las venas frénicas inferiores.
■ Las venas hepáticas.
No hay ninguna rama de la porción abdominal del tubo
digestivo, el bazo, el páncreas y la vesícula biliar, puesto que las
venasprocedentesdeestas estructuras formanpartedelsistema
porta, que primero pasa por el hígado.
De todas las venas enumeradas, las v en as lu m b a res son
diferentes y merecen una atención especial. Notodas las venas
lumbares drenan directamente en la vena cava (fig. 4.154):
■ La quinta vena lumbar generalmente drena en la v en a
iliolu m bar, rama de la vena ilíaca común.
■ La tercera y la cuarta venas lumbares suelen desembocar
en la vena cava inferior.
■ Laprimerayla segundavenaslumbares puedendesembocar
en las venas lumbares ascendentes.
Son tributarias de la vena cava inferior:
Fig. 4.154 Venas lumbares.
Las v en as lu m b ares asce n d en te s son conductos venosos
largos que conectan las venas ilíaca externa, iliolumbar y lum
bares con las venas ácigos y hemiácigos del tórax (fig. 4.154).
Cuando la vena cavainferior seobstruye, las venas lumbares
ascendentes son conductos colaterales importantes entre las
mitades inferior y superior del cuerpo.
Filtro de la vena cava inferior
La trombosis venosa profunda es un trastorno que
puede resultar mortal y en el cual se produce un coágulo
(trombo) en el sistema venoso profundo de las piernas
y las venas de la pelvis. Virchow describió los motivos
de la formación del trombo como una reducción del
flujo, una alteración de los elementos que constituyen
la sangre y alteraciones en la pared vascular. Los
factores predisponentes más frecuentes son el ingreso
hospitalario y la cirugía, el uso de anticonceptivos
orales, el tabaquismo y los viajes aéreos. Otros factores
incluyen trastornos de la coagulación (p. ej., deficiencia
de proteínas Cy S).
Puede resultar difícil diagnosticar una trombosis
venosa profunda, cuyos síntomas incluyen edema de los
miembros y dolor y molestias en la pantorrilla. También
puede ser un hallazgo incidental.
En la práctica a los pacientes con una sospecha de
trombosis venosa profunda se les realiza una prueba de
dímero D en la sangre, que mide las concentraciones del
producto de degradación de la fibrina. Si el resultado de
esta prueba es positivo, existe una alta asociación con la
trombosis venosa profunda.
Las consecuencias de la trombosis venosa profunda
son dobles. En algunos casos el coágulo se suelta y
llega al sistema venoso a través del lado derecho del
corazón y llega a las arterias pulmonares principales.
Si los coágulos tienen un tamaño suficiente, obstruyen
el flujo hacia los pulmones y pueden originar la muerte
instantánea. Las complicaciones secundarias incluyen la
destrucción del sistema valvular normal en las piernas,
lo que condiciona una insuficiencia venosa con edema
crónico y úlceras en las piernas.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda es la
prevención. Para conseguir esta prevención, se deben
eliminar todos los factores de riesgo. Se puede inyectar
heparina subcutánea y el paciente debe llevar medias
de compresión creciente para evitar el estasis venoso
mientras permanecen en el hospital.
En algunas situaciones no resulta posible optimizar el
tratamiento profiláctico del paciente y es preciso colocar
un filtro en la vena cava inferior, que atrapa cualquier
coágulo de gran tamaño. Este filtro se puede extraer
cuando haya culminado el período de riesgo.
391
Vena ácigos Vena
hemiácigos
Vena ilíaca
común
sacra
lateral
Vena lumbar
ascendente
Vena renal
izquierda
Vena lumbar
ascendente
Vena lumbar Vena lumbar
Vena cava
inferior Vena iliolum bar

Abdomen
Sistema linfático
Eldrenaje linfático dela mayor parte de las estructuras profun
das y regiones corporales por debajo del diafragma converge
principalmente en colecciones de nódulos y vasos linfáticos
asociados a losprincipales vasos sanguíneos de la región abdo
minal posterior (fig. 4.155). A continuación la linfa se drena
principalmente hacia el conducto torácico. Los principales
vasos linfáticos que drenan las distintas regiones del cuerpo en
conjunto seresumen en la tabla 4.4 (v.tambiénuna descripción
general sobre los elementos linfáticos en el cap. 1)
Nodulos preaórticos y aórticos laterales
o lumbares (paraaórticos)
Al aproximarse a la bifurcación de la aorta, las colecciones de
linfáticos asociados a las dos arterias ilíacas comunes conflu
yen, ymúltiplesgruposdevasosynóduloslinfáticos asociados a
Tronco intestinal
Cisterna del quilo
Tronco lumbar derecho con nódulos
aórticos laterales (lumbares)
Vena cava inferior
Nódulos mesentéricos inferiores
Nódulos ilíacos externos
Nódulos ilíacos externos
Nódulos celíacos
Nódulos mesentéricos
superiores
Nódulos preaórticos
Tronco lumbar izquierdo
con nódulos aórticos
laterales (lumbares)
Nódulos ilíacos comunes
Nódulos ilíacos internos
Fig. 4.155 Linfáticos abdominales.
Tabla 4.4 Drenaje linfático
Vaso linfático Zona drenada
Tronco yugular derecho Lado derecho de la cabeza y el cuello
Tronco yugular izquierdo Lado izquierdo de la cabeza y el cuerpo
Tronco subclavio derecho Extremidad superior derecha, regiones superficiales de las paredes del tórax y superior del abdomen
Tronco subclavio izquierdo Extremidad inferior izquierda, regiones superficiales de las paredes del tórax y superior del abdomen
Tronco broncomediastínico derecho Pulmón y bronquios derechos, estructuras mediastínicas, pared del tórax
Tronco broncomediastínico izquierdo Pulmón y bronquios izquierdos, estructuras mediastínicas, pared del tórax
Conducto torácico Extremidades inferiores, pared y visceras abdominales, pared y visceras de la pelvis, pared torácica

la aorta abdominal y la vena cava inferior se dirigen en sentido
superior. Estas colecciones se pueden clasificar en n ó d u lo s
p rea ó rtico s, que son anteriores a la aorta abdominal, y n ó
du los a ó rtico s la te ra le s d erech o s e izqu ierd os (n ód ulos
p a ra a ó rtico s), que se encuentran localizados a los lados dela
aorta abdominal (fig. 4.155).
Cuando estas colecciones de linfáticos pasan por la región
posterior del abdomen, siguen recogiendo la linfa de diversas
estructuras. Los nódulos linfáticos aórticos laterales o lum
bares (nódulos paraaórticos) reciben los linfáticos de la pared
corporal, delos riñones, de las glándulas suprarrenales y de los
testículos u ovarios.
Los nódulos preaórticos se organizan alrededor de las
tres ramas anteriores de la aorta abdominal, que irrigan la
porción abdominal del tubo digestivo, además del bazo, el
páncreas, la vesícula biliar y el hígado. Se dividen en nódulos
celíacos, mesentéricos superiores y mesentéricos inferiores
y reciben la linfa de los órganos irrigados por las arterias
homónimas.
Porúltimo, los nódulos aórticos laterales olumbares forman
los troncos lumbares derecho e izquierdo, mientras que los nó
dulos preaórticos forman el tronco intestinal (fig. 4.155). Estos
troncos se juntan y forman una confluencia que en ocasio
nes parece una dilatación sacular (cisterna del quilo). Esta
confluencia delos troncos linfáticos selocaliza posterior al lado
derecho de la aorta abdominal y anterior a los cuerpos de las
vértebras LI y LII. Marca el comienzo del conducto torácico.
Cirugía ganglionar retroperitoneal
Desde una perspectiva clínica, los ganglios linfáticos
retroperitoneales se dividen en dos grupos. El grupo
ganglionar preaórtico drena la linfa de las estructuras de
la línea media embriológica, como el hígado, el intestino
y el páncreas. El grupo ganglionar paraaórtico (ganglios
aórticos laterales o lumbares) se localiza a los dos lados de
la aorta y drenan la linfa de las estructuras bilaterales, como
los riñones y las glándulas suprarrenales. Los órganos cuyo
origen embriológico es la pared posterior del abdomen
también drenan su linfa en estos ganglios. Estos órganos
incluyen los ovarios y los testículos (es importante recordar
que los testículos no drenan en los ganglios inguinales).
En general el drenaje linfático se produce por vías
convencionales predecibles; sin embargo, cuando existe
una enfermedad, pueden producirse vías alternativas
de drenaje linfático.
Existen una serie de causas para el aumento de
tamaño de los ganglios retroperitoneales. En el adulto el
aumento de tamaño masivo de los ganglios caracteriza
a los linfomas, mientras que se observan aumentos
menos importantes del tamaño en las infecciones o la
diseminación metastásica de procesos tumorales
(p. ej., cáncer de colon).
El tratamiento de los procesos ganglionares malignos
depende de una serie de factores, que incluyen el
origen del tumor primario (p. ej., intestino) y su tipo
histológico. En condiciones normales se reseca el tumor
primario quirúrgicamente y con frecuencia se trata la
diseminación linfática y las metástasis orgánicas
(p. ej., hepáticas o pulmonares) mediante quimioterapia
y radioterapia.
En algunos casos se puede considerar adecuada
la resección quirúrgica de los ganglios linfáticos
retroperitoneales (p. ej., en el carcinoma testicular).
El abordaje quirúrgico para la resección de los ganglios
linfáticos retroperitoneales se realiza a través de una
incisión paramediana lateral en la línea media clavicular.
Se abren las tres capas de la pared abdominal anterolateral
(oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del
abdomen) y se divide la fascia transversalis. La siguiente
estructura que identifica el cirujano es el peritoneo
parietal. En lugar de acceder a éste que suele ser la
técnica habitual en la mayoría de las operaciones
intraabdominales, el cirujano empuja el peritoneo parietal
con suavidad hacia la línea media, lo que desplaza el
contenido intraabdominal y permite visualizar con claridad
las estructuras retroperitoneales. A la izquierda se visualiza
con facilidad el grupo ganglionar paraaórtico y se reconoce
la aorta abdominal y el riñón. A la derecha se observa
la vena cava inferior, que se tiene que retraer para acceder
a la cadena ganglionar paraaórtica derecha.
La disección ganglionar retroperitoneal se tolera
muy bien y no se asocia a los problemas derivados
del acceso a la cavidad peritoneal (p. ej., íleo paralítico).
Desafortunadamente, la complicación de una incisión
vertical en la línea media clavicular es la sección de la
inervación segmentaria del músculo recto del abdomen.
Esto determina atrofia muscular y proporciones asimétricas
de la pared abdominal anterior.
393

Abdomen
del abdomen
En la región posterior del abdomen se encuentran varios
elementos del sistema nervioso: los troncos simpáticos y
nervios esplácnicos relacionados, los plexos nerviosos y gan
glios relacionados con la aorta abdominal, y el plexo nervioso
lumbar.
Troncos simpáticos y nervios esplácnicos
Los troncos simpáticos discurren por la región posterior del
abdomen anterior y lateralmente a los cuerpos delas vértebras
lumbares para continuar a través del promontorio del sacro y
en la cavidad pélvica (fig. 4.156). A lo largo de su recorrido
son visibles pequeñas zonas elevadas. Son grupos de cuerpos
celulares neuronales (fundamentalmente posganglionares)
situados fuera del sistema nervioso central. Son ganglios sim
páticos paravertebrales. Habitualmente hay cuatro ganglios
a lo largo de los troncos simpáticos en la región posterior del
abdomen.
Los nervios lumbares esplácnicos también se relacionan
con los troncos simpáticos en la región posterior del abdomen
(fig. 4.156). Estos elementos del sistema nervioso se dirigen
desde los troncos simpáticos a los plexos nerviosos y ganglios
relacionados con la aorta abdominal. Habitualmente los ner
viosesplácnicoslumbares (dos a cuatro) llevanfibrassimpáticas
preganglionares y aferentes viscerales.
Ganglio celíaco
Ganglio mesentérico superior
Nervios hipogástricos
Tronco y ganglio simpáticos
Nervios esplácnicos lumbares
Tronco y ganglio simpáticos
Ganglio mesentérico inferior
Plexo hipogástrico inferior
Fig. 4.156 Troncos simpáticos que pasan por la región posterior del abdomen.

Elplexoprevertebral esuna reddefibrasnerviosas querodean a
la aorta abdominal. Vadesde el hiato aórtico del diafragma a la
bifurcación dela aorta en las arterias ilíacas comunes derecha
e izquierda. En su recorrido se divide en plexos más pequeños
con nombre propio (fig. 4.15 7):
■ Empezando desde el diafragma y en dirección inferior, la
acumulación inicial de fibras nerviosas se denomina plexo
Plexos y ganglios prevertebrales abdominales celíaco. Es un acúmulo de fibras nerviosas que contiene
nervios relacionados con las raíces del tronco celíaco y la
arteria mesentérica superior.
El plexo aórtico abdominal continúa inferiormente, des
de la arteria mesentérica superior a la bifurcación aórtica
(fig. 4.157).
Enla bifurcación dela aorta abdominal, elplexoprevertebral
abdominal continúa inferiormente: es el plexo hipogás-
trico superior.
Plexos
prevertebrales
Plexo
celíaco
Plexo
aórtico
Plexo
hipogástrico
superior
Nervios hipogástricos
Ganglio mesentérico inferior
Ganglio celíaco
Ganglio mesentérico superior
y ganglio simpáticos
Fig. 4.157 Plexos y ganglios prevertebrales en la región posterior del abdomen.
395

Abdomen
Elplexoabdominalprevertebralconduceentodosurecorrido:
■ Las fibras simpáticas preganglionares y viscerales aferentes
de los nervios esplácnicos torácicos y lumbares.
■ Las fibras parasimpáticas preganglionares y viscerales afe
rentes de los nervios vagos (X).
■ Las fibras parasimpáticas preganglionares de los nervios
esplácnicos pélvicos (fig. 4.158).
Los ganglios prevertebrales son cúmulos de tejido ner
vioso relacionados con el plexo prevertebral abdominal. Están
formados por neuronas simpáticas posganglionares que se
pueden identificar agrupadas a lo largo del plexo prevertebral:
en general reciben el nombre de la rama más cercana de la
aorta abdominal. Por tanto son los ganglios celíaco, me
sentérico superior, aorticorrenal y mesentérico inferior
(fig. 4.159). Estas estructuras, junto con el plexo prevertebral,
tienen una función muy importante en la inervación de las
visceras abdominales.
En la tabla 4.5 se enumeran las zonas habituales de dolor
referido de las visceras abdominales y del corazón.
Raíz posterior
Aferente visceral
Aferente visceral
Simpático preganglionar
Raíz anterior
Nervio vago
Ramos anteriores
y posteriores
Ramo comunicante
Ganglio celíaco
Parasimpático preganglionar
Ganglio y tronco
simpáticos
Neurona entérica
Aorta
Simpático posganglionar
Fig. 4.158 Paso de fibras nerviosas por los plexos y ganglios prevertebrales del abdomen.

Ganglio celíaco
inferior
superior
Fig. 4.159 Ganglios prevertebrales relacionados con el plexo prevertebral.
Tabla 4.5 Rutas del dolor referido (aferentes viscerales)
Órgano Vía aferente Nivel medular Zona de referencia
Corazón Nervios esplácnicos torácicos TI aT4 Tórax superior y cara interna del brazo
Intestino proximal (órganos irrigados
por el tronco celíaco)
Nervio esplácnico mayor T5 aT9 (oT10) Tórax inferior y región epigástrica
Intestino medio (órganos irrigados
por la arteria mesentérica superior)
Nervio esplácnico menor T9,TIO (oT10,T11) Región umbilical
Riñones y uréter superior Nervio esplácnico inferior T12 Flancos (regiones laterales) e hipogastrio
Intestino distal (órganos irrigados
por la arteria mesentérica inferior)
y porción inferior del uréter
Nervios esplácnicos lumbares L1,L2 Región púbica, caras anterior y lateral
del muslo, e ingle
397

Abdomen
Plexo lumbar
El plexo lumbar está formado por los ramos anteriores de los
nervios Ll a L3 y la mayor parte de los ramos anteriores de
L4 (fig. 4.160 y tabla 4.6). También contribuye el nervio T12
(subcostal).
Son ramos del plexo lumbar los nervios iliohipogástrico,
ilioinguinal, genitofemoral y cutáneo lateral del muslo (cutá
neo femoral lateral), femoral y obturador. El plexo lumbar se
forma en el interior delmúsculo psoas mayor por delante de su
inserción en las apófisis transversas de las vértebras lumbares
(fig. 4.161). Los ramos salen en relación con el músculo psoas
mayor en situación:
■ Anterior: nervio genitofemoral.
■ Interno: nervio obturador.
■ Lateral: nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, femoral y
cutáneo lateral del muslo.
Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (Ll)
Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal salen del ramo an
terior del nervio Ll en un tronco común (fig. 4.160). Antes
o inmediatamente después de aparecer por el borde lateral
del músculo psoas mayor, el tronco se divide en los nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal.
Fig. 4.160 Plexo lumbar.
Tabla 4.6 Ramos del plexo lumbar
Ramo Origen Segmentos medulares Función: motora Función: sensitiva
Iliohipogástrico Ramo anterior de L1 L1 Oblicuo interno
y transverso del abdomen
Piel de la región glútea
posterolateral y piel del
hipogastrio
Ilioinguinal Ramo anterior de L1 L1 Oblicuo interno
y transverso del abdomen
Piel de la cara superointerna
del muslo, y piel de la raíz
del pene y escroto anterior o
monte de Venus y labios mayores
Genitofemoral Ramo anterior de L1 y L2 L l, L2 Ramo genital; en el hombre
músculo cremáster
Ramo genital, piel de la zona
anterior del escroto o piel
del monte de Venus y labios
mayores; ramo femoral, piel de
la región alta y anterior del muslo
Nervio lateral cutáneo
del muslo
Ramo anterior de L2 y L3 L2, L3 Piel de las caras anterior y lateral
del muslo hasta la rodilla
Obturador Ramo anterior de L2 a L4 L2 a L4 Obturador externo,
pectíneo y músculos
del compartimento
interno del muslo
Piel de la cara interna del muslo
Femoral Ramo anterior de L2 a L4 L2 a L4 Ilíaco, pectíneo y músculos
del compartimento anterior
del muslo
Piel de la cara anterior del muslo
e interna de la pierna

Nervio femoral
Nervio genitofemoral
Nervio obturador
Nervio subcostal (T12)
Nervio obturador (L2 a L4)
Nervio subcostal
Nervio iliohipogástrico
Nervio ilioinguinal
Nervio cutáneo
lateral del muslo
Nervio genitofemoral (L1, 12)
Músculo ilíaco
Nervio cutáneo lateral
del muslo (L2, L3)
Nervio femoral (L2 a L4)
Fig. 4.161 Plexo lumbar en la región posterior del abdomen.
399

Abdomen
Nervio iliohipogástrico
El nervio iliohipogástrico cruza la superficie anterior del
músculo cuadrado lumbar, posterior al riñón. Perfora el mús
culo transverso del abdomen y sigue por delante entre los
músculos oblicuointerno ytransversodelabdomen. Porencima
de la cresta ilíaca un ramo cutáneo lateral perfora los mús
culos oblicuo interno y externo para inervar la piel de la región
glútea posterolateral (fig. 4.162).
El resto del nervio iliohipogástrico (el ramo cutáneo an
terior) sigue anteriormente, y atraviesa el oblicuo interno
justo pordentro dela espina ilíaca anterosuperior, al continuar
en dirección oblicua caudal y medialmente. Se convierte en
cutáneo por encima del anillo inguinal superficial después
de atravesar el oblicuo externo, y se distribuye por la piel de
la región del pubis (fig. 4.162). En su recorrido da ramos que
inervan los músculos abdominales.
Nervio ilioinguinal
El nervio ilioinguinal es más pequeño que el nervio iliohipo
gástrico y va más abajo que éste cuando cruza el músculo
T12 -
Nervio genitofemoral (L1, L2) -
Nervio ilioinguinal (L1) -
del muslo (L2, L3) -
■sJk, ;'
^ j Á l)k
d
i
m
T10
T11
T12
Ramo cutáneo lateral
del nervio iliohipogástrico (L1)
Ramo cutáneo anterior
del nervio iliohipogástrico (L1)
Ramo femoral del nervio
genitofemoral (L1, L2)
del muslo (L2, L3)
Ramo cutáneo del nervio
obturador (L2 a L4)
Cutáneo intermedio
del nervio femoral
Cutáneo interno
del nervio femoral
Nervio safeno del nervio femoral
400 Fig. 4.162 Distribución cutánea de los nervios del plexo lumbar.

cuadrado lumbar. Sigue una trayectoria más oblicua que el
nervio iliohipogástrico y habitualmente cruza parte del mús
culo ilíaco en su camino a la cresta ilíaca. Cerca del extremo
anterior dela cresta ilíaca, atraviesa el transverso del abdomen
y después el músculo oblicuo interno, y entra en el conducto
inguinal.
El nervio ilioinguinal sale por debajo del anillo inguinal
superficial, junto al cordón espermático, e inerva la piel de la
parte superointerna del muslo, la raíz del pene y la superficie
anterior del escroto en los hombres, o el monte de Venus y los
labios mayores en las mujeres (fig. 4.162). En su recorrido
también da ramos a los músculos del abdomen.
Nervio genitofemoral (Ll y L2)
El nervio genitofemoral sale de los ramos anteriores de los
nervios Ll y L2 (fig. 4.160). Se dirige inferiormente dentro del
músculo psoas mayor hasta que sale en su superficie anterior.
Después desciende por la superficie del músculo, en situación
retroperitoneal, y pasa posterior al uréter. Al final se divide en
los ramos genital y femoral.
El ram o g en ital continúa inferiormente y entra en el con
ducto inguinal a través del anillo inguinal profundo. Sigue por
el conducto y:
■ En los hombres, inerva el músculo cremáster y termina en
la piel en la porción anterior y superior del escroto.
■ En las mujeres, va con el ligamento redondo del útero y
termina en la piel del monte de Venus y labios mayores.
El ram o fem o ra l desciende por la cara lateral de la arte
ria ilíaca externa y después de pasar por detrás del ligamento
inguinal entra en la vaina femoral lateral a la arteria femoral.
Atraviesa la capa anterior de la vaina de la femoral y la fascia
lata para inervar la piel de la parte superoanterior del muslo
(fig. 4.162).
Nervio cutáneo lateral del muslo (L2 y L3)
Elnervio cutáneo lateral del muslo sale de los ramos anteriores
de los nervios L2 y L3 (fig. 4.160). Sale por el borde lateral del
músculo psoasmayor yva hacia la espinailíaca anterosuperior
cruzando el músculo ilíaco en dirección oblicua (fig. 4.162).
Pasa posterior al ligamento inguinal y entra en el muslo.
El nervio cutáneo lateral del muslo inerva la piel de la cara
lateral y anterior del muslo hasta la rodilla (fig. 4.162).
El nervio obturador surge de los ramos anteriores de los ner
vios L2 a L4 (fig. 4.160). Desciende en el músculo psoas mayor
y sale por su lado interno cerca del borde pélvico (fig. 4.161).
El nervio obturador sigue por detrás de los vasos ilíacos
primitivos, pasa a través de la pared lateral de la cavidad pél
vica, entra en el conducto obturador y a través de él llega al
compartimiento interno del muslo.
En la zona del conducto obturador, el nervio obturador se
divide en ra m o s a n te r io r e s y p o ste rio re s. Al entrar en el
compartimiento interno del muslo, los dos ramos están sepa
rados por los músculos obturador externo y aductor mínimo.
Ensurecorrido porel compartimiento interno delmuslo, estos
dos nervios dan ramos:
■ Articulares en la articulación de la cadera.
■ Musculares al obturador externo, pectíneo, aductor largo,
grácil, aductor corto y aductor mayor.
■ Cutáneas a la cara interna del muslo.
■ Junto al nervio safeno, ramos cutáneos a la cara interna de
la parte superior dela pierna y ramos articulares a la rodilla
(fig. 4.162).
El nervio femoral sale de los ramos anteriores de los nervios
L2 a L4 (fig. 4.160). Desciende a través del músculo psoas
mayor y sale por el borde inferior lateral del psoas mayor
(fig. 4.161). Sigue bajando entre el borde lateral de este mús
culo y la superficie anterior del músculo ilíaco. Está por debajo
de la fascia delilíaco y lateral a la arteria femoral cuando pasa
posterior al ligamento inguinal y entra en el compartimento
anterior del muslo. Allí se divide de forma inmediata en mu
chos ramos.
Los ramos cutáneos del nervio femoral son:
■ Nervios cutáneos interno e intermedio que inervan la piel
de la superficie anterior del muslo.
■ El nervio safeno, que inerva la piel de la superficie interna
de la pierna (fig. 4.162).
Los ramos musculares inervan losmúsculos ilíaco, pectíneo,
sartorio, recto anterior, vastointerno, vastointermedio yvasto
lateral. Los ramos articulares inervan las articulaciones de la
cadera y la rodilla.

402
Abdomen
Anatomía de superficie
Anatomía de superficie del abdomen
En la exploración física es fundamental hacerse una idea de
la posición de las visceras abdominales. Algunas se pueden
palpar a través de la pared del abdomen. Se pueden utilizar
referencias de la superficie para determinar la posición de es
tructuras profundas.
Determ inar la proyección en la superficie
del abdomen
Para localizar el contenido del abdomen en la superficie del
cuerpo se pueden utilizar referencias palpables. Estas son:
■ En la parte superior, el arco costal.
■ En la parte inferior, el tubérculo del pubis, la espina ilíaca
anterosuperior y la cresta ilíaca (fig. 4.163).
El arco costal se palpa fácilmente y separa la pared del ab
domen de la pared del tórax.
La posición del ligamento inguinal queda definida por la
línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del
pubis. Separa la pared anterior del abdomen, que queda arriba,
y el muslo en la extremidad inferior.
La cresta ilíaca separa la pared posterolateral del abdomen
de la región glútea en la extremidad inferior.
La parte superior de la cavidad peritoneal llega más arriba
del margen costal hasta el diafragma y por tanto la pared del
tórax protege las visceras abdominales de esta zona.
La posición del diafragma varía durante la respiración. La
cúpula diafragmática derecha puede llegar hasta el cuarto
cartílago costal durante la espiración forzada.
Espina
Fig. 4.163 Vista Interior de la región abdominal en el hombre. Se indican las referencias óseas palpables, el ligamento inguinal y la situación del
diafragma.
Tórax
Diafragma
Arco costal
Abdomen
Cresta ilíaca
ilíaca anterosuperior
Ligamento inguinal
Tubérculo del pubis
Extremidad inferior

Anatomía de superficie • Cómo localizar el anillo inguinal superficial
Cómo localizar el anillo inguinal superficial
El anillo inguinal superficial es un defecto triangular alargado
en la aponeurosis del oblicuo externo (fig. 4.164). Se sitúa en
la parte inferior de la cara interna de la pared anterior del ab
domen y es la abertura externa del conducto inguinal. El con
ducto inguinal y el anillo superficial son mayores en los hom
bres que en las mujeres:
■ Las estructuras que pasan entre el abdomen y los testículos
van por el conducto inguinal y el anillo inguinal superficial
en los hombres.
-------------Aponeurosis del oblicuo externo
------------- Anillo inguinal profundo
-A nillo inguinal superficial
- Situación de la sínfisis del pubis
Situación de la sínfisis del pubis
Fig. 4.164 Ingle. A. En el hombre. B. En la mujer. C. Exploración del anillo inguinal superficial y regiones relacionadas en el conducto inguinal
del hombre.
ilíaca anterosuperior
Ligamento inguinal
Arteria femoral
Ligamento inguinal
Arteria femoral
Ligamento redondo del útero
403

Abdomen
■ Elligamentoredondodelúteropasaporel conductoinguinal
y el anillo inguinal superficial y se une al tejido conjuntivo
de los labios mayores en las mujeres.
El anillo inguinal superficial está por encima del tubérculo
y la cresta del pubisy del límite interno delligamento inguinal:
■ El anillo inguinal superficial se puede localizar con facilidad
enlos hombres siguiendo el cordónespermáticohacia arriba
hasta la pared anterior del abdomen; la fascia espermática
externa del cordón es continua con los márgenes del anillo
inguinal superficial:
■ En las mujeres se puede palpar el tubérculo del pubis y el
anillo es superior y lateral.
El anillo inguinal profundo, que es la abertura interna del
conducto inguinal, es superior al ligamento inguinal, en el
punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis
del pubis. Se puede palpar el latido de la arteria femoral en la
misma posición, pero caudal al ligamento inguinal.
El anillo y las partes del conducto inguinal relacionadas con
él se exploran con frecuencia porque es el punto donde se pro
ducen las hernias inguinales, sobre todo en los hombres.
Cómo determ inar los niveles vertebrales
lumbares
Los niveles vertebrales lumbares son útiles para hacerse una
idea de la posición de las visceras y los vasos principales. La
posición aproximada de las vértebras lumbares puede confir
marse utilizando referencias palpables o visibles (fig. 4.165):
■ El plano transpilórico, que pasa por los límites internos de
los novenos cartílagos costales y el cuerpo de la vértebra
Ll, corta el cuerpo en el punto medio entre la escotadura
suprasternal (yugular) y la sínfisis del pubis.
Sínfisis del pubis
Extremo del noveno cartílago
costal
Borde inferior del décimo
cartílago costal
Punto más alto de la cresta ilíaca
Tubérculo de la cresta del ilion
Escotadura yugular
Plano transpilórico
Plano subcostal
Ombligo
Plano supracrestal
404 Fig. 4.165 Se indican las referencias utilizadas para localizar las vértebras lumbares. Visión anterior de la región abdominal de un hombre.

Anatomía de superficie • Estructuras en el nivel vertebral LI
■ Elplano horizontal quepasaporel bordeinferior delmargen
costal (décimo cartílago costal) y el cuerpo de la vérte
bra LUI; en condiciones normales el ombligoestá en elplano
horizontal que pasa por el disco intervertebral LIII-LIV.
■ El plano horizontal (plano supracrestal) que pasa por el
punto más alto de la cresta ilíaca y por la apófisis espinosa
y el cuerpo de la vértebra LTV.
■ El plano entre los tubérculos de la cresta ilíaca pasa por el
cuerpo de la vértebra LV.
Estructuras en el nivel vertebral LI
El plano transpilórico, que corta transversalmente el cuerpo
en el punto medio entre la escotadura yugular y la sínfisis
del pubis, y une los extremos de los novenos cartílagos cos
tales, marca el nivel vertebral LI (fig. 4.166). En este nivel se
encuentran:
■ El principio y el límite alto del extremo del duodeno.
■ Los hilios renales.
■ El cuello del páncreas.
■ La salida de la arteria mesentérica superior de la aorta.
Los ángulos cólicos izquierdoy derecho también están cerca
de este nivel.
Escotadura yugular
Cuello del páncreas
Duodeno
Sínfisis del pubis
Extremo del noveno
cartílago costal
Riñón
Fig. 4.166 Nivel vertebral LI y visceras importantes en este nivel. Visión anterior de la región abdominal de un hombre. 405

Abdomen
Cadanivel vertebral del abdomen se corresponde con el origen
de vasos importantes (fig. 4.167):
■ El tronco celíaco sale de la aorta en el límite superior de la
vértebra LI.
■ La arteria mesentérica superior tiene su origen en el límite
inferior de la vértebra LI.
Posición de los principales vasos sanguíneos ■ Las arterias renales salen aproximadamente en la vérte
bra LII.
■ La arteria mesentérica inferior tiene su origen a nivel de la
vértebra T.TTT.
■ La aorta se bifurca en las arterias ilíacas comunes derecha
e izquierda en la vértebra LIV.
■ Las venas ilíacas derecha e izquierdaseunen para formar la
vena cava inferior en la vértebra LV.
Aorta
Sínfisis del pubis
Vena cava inferior
Plano subcostal
Ombligo
Plano supracrestal
Borde superior de Ll
Tronco celíaco
Borde inferior de Ll
LII Origen aproximado
de la arteria renal
Lili Arteria mesentérica inferior
LIV Bifurcación de la aorta
LV Confluencia de las venas
ilíacas comunes para formar
la vena cava inferior
Escotadura yugular
Fig. 4.167 Proyección de los vasos importantes en la superficie del abdomen. Visión anterior de la región abdominal de un hombre.

Anatomía de superficie • Localización de las principales visceras en los cuadrantes del abdomen
en los cuadrantes del abdomen
El abdomen puede dividirseen cuadrantes utilizando un plano
verticalmedianoy un plano horizontal transumbilicalquepasa
por el ombligo (fig. 4.168):
■ El hígado y la vesícula biliar están en el cuadrante superior
derecho.
■ Elestómagoy elbazo están en el cuadrante superior izquier
do.
■ Elciegoy el apéndice están en el cuadrante inferior derecho.
■ El extremo del colon descendente y el colon sigmoide están
en el cuadrante inferior izquierdo.
La mayor parte del hígado está por debajo de la cúpula dia
fragmática derecha y cubierta por la parte inferior de la pared
del tórax. El borde inferior del hígado se puede palpar intro
duciendo la mano por debajo del borde costal con el paciente
en inspiración profunda. En la inspiración profunda, el borde
hepáticopuede «resbalar»pordebajodelosdedosdelexplorador
colocados debajo del borde costal.
El punto de McBurney es una de las proyecciones superfi
ciales más frecuentes del apéndice. Se localiza a un tercio de
la distancia que hay entre la espina ilíaca anterosuperior y el
ombligo.
Plano sagital
Plano transumbilical
Hígado
Diafragma
Arco costal
Vesícula biliar
Bazo
Estómago
Colon descendente
Colon sigmoide
Punto de McBurney
Apéndice
Ligamento inguinal
Espina del pubis
Fig. 4.168 Cuadrantes del abdomen y situación de las visceras más importantes. Visión anterior del abdomen de un hombre.
407

Abdomen
intestinal referido
El abdomen puede dividirse en nueve regiones utilizando un
plano coronal medioclavicular a cada lado, y los planos trans
versos subcostal e intertubercular (fig. 4.169). Estos planos
dividen el abdomen en:
■ Tres regiones centrales (epigástrica, umbilicale hipogastrio).
■ Tres regiones en cada lado (hipocondrio, región lateral y
región inguinal).
Eldolordela porción abdominal delintestino proximal selo
calizaen la región epigástrica, el dolordel intestino medio en la
región umbilical y el dolordel intestino distal en el hipogastrio.
Planos
medioclaviculares
Plano subcostal
Ligamento inguinal
Ingle —
izquierda
Región epigástrica
dolor referido
del intestino proximal
Región umbilical
dolor referido
del intestino medio
Hipogastrio
dolor referido
del intestino distal
Fig. 4.169 Las nueve regiones del abdomen. Visión anterior de una mujer.

Anatomía de superficie • Localización de los ríñones
Losriñones se proyectanhacia la espalda a los lados de la línea
mediayestán relacionados con las últimascostillas (fig. 4.170):
Localización de los riñones Los uréteres descienden verticalmente por delante de la
punta de las apófisis transversas de las vértebras lumbares
inferiores y entran en la pelvis.
■ Elriñón izquierdo está un poco más arriba que el derecho y
llega hasta la costilla XI.
■ Elpolo superior delriñón derecho sólo llega a la costilla XII.
Los polos inferiores de ambos riñones están cerca del nivel
del disco intervertebral LIII-LTV. Los hilios renales y el principio
de los uréteres están aproximadamente en la vértebra LI.
Localización del bazo
Elbazoseproyectaenel lado izquierdoy la espaldaen la zonade
las costillas IX aXI (fig. 4.171). Sigueel contorno dela costillaX
y va desdeel polo superiorrenalizquierdo a la líneamedioaxilar
(justo por detrás).
Riñón izquierdo -
Uréter izquierdo -
_x Costilla XII
Riñón derecho
Apófisis transversas
de las vértebras lumbares
Fig. 4.170 Proyección superficial de los riñones y uréteres. Visión posterior de la región abdominal de una mujer.
Bazo
Costilla X
Riñón izquierdo
Fig. 4.171 Proyección superficial del bazo. Visión posterior de un hombre. 409

Abdomen
Casos clínicos
Caso 1
ROTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
Un hombre de 45 años consultó por dolor epigástrico
leve y se le diagnosticó reflujo esofágico. Se trató con
medicamentos adecuados y respondió al tratamiento.
Sin embargo, en el momento de la primera consulta,
el médico de familia solicitó una radiografía de tórax,
en la que se observó un abultamiento del diafragma
izquierdo y fracturas costales antiguas.
Se llamó al paciente para una valoración más exhaustiva.
Estaba muy satisfecho con el tratamiento recibido para
el reflujo gastroesofágico, pero preocupado por la llamada
para nuevas exploraciones. En la anamnesis refirió un
accidente de motocicleta previo y laparotomía por
una «rotura». El paciente no recordaba qué tipo de
intervención le habían realizado, pero en su momento
le aseguraron que el resultado había sido muy bueno.
Probablemente al paciente se le realizó una
esplenectomía.
En cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo
abdominal cerrado (como un accidente de motocicleta),
las fracturas costales bajas en el lado izquierdo son un
signo de traumatismo importante.
La revisión de la historia clínica del paciente reveló que en
el momento del accidente se realizó una esplenectomía,
pero no se observó una pequeña rotura en la cúpula
diafragmática izquierda. Con el tiempo se produjo una
hernia a través de la que se introducía intestino en el
tórax, produciendo el «abombamiento» en el diafragma
observado en la radiografía de tórax.
Puesto que la lesión se había producido muchos años
antes y el paciente no había tenido síntomas, se le dio
el alta ya que es improbable que tenga algún problema.
Caso 2
TROMBOSIS CRÓNICA DE LA VENA CAVA INFERIOR
Se pidió a un estudiante de medicina que observara
el abdomen de dos pacientes. En el primer paciente
apreció venas irregulares originadas en el ombligo
y dirigidas hacia la periferia. En el segundo paciente
observó venas irregulares en dirección caudocraneal,
de la ingle al tórax en la pared anterior del abdomen.
Se le pidió exponer los hallazgos e interpretarlos.
En el primer paciente las venas drenaban desde la
región periumbilical hacia fuera. En personas normales
no hay venas dilatadas desde el ombligo. En pacientes
con hipertensión portal, la presión venosa portal está
aumentada debido a la hepatopatía. En la vena umbilical
obliterada y alrededor de ella se forman pequeñas venas
colaterales. Estas venas cruzan el ombligo y drenan en
la pared anterior del abdomen, formando anastomosis
portosistémicas. El diagnóstico de este paciente fue
cirrosis hepática.
La presencia de venas que drenan en dirección
caudocraneal en la pared anterior del abdomen
del segundo paciente no es habitual en la cara anterior
del abdomen. Cuando las venas están tan dilatadas,
habitualmente hay una obstrucción en las venas normales
y se desarrolla una ruta alternativa. En condiciones
normales, la sangre de las extremidades inferiores y de los
órganos retroperitoneales drena en la vena cava inferior y
va a la aurícula derecha. Este paciente tenía una trombosis
crónica de la vena cava inferior que impedía el retorno
venoso al corazón por la ruta «habitual».
La sangre de las extremidades inferiores y la pelvis puede
drenar por una serie de vasos colaterales, entre los que
están las venas epigástricas inferiores superficiales, que
discurren por la fascia superficial. Se anastomosan con
los sistemas venosos epigástricos superior, superficial y
profundo para vaciar en las venas torácicas internas, que a
su vez drenan en las venas braquiocefálicas y la vena cava
superior.
Después de la trombosis inicial de la vena cava, las venas
de la pared anterior del abdomen y otras colaterales,
se hipertrofian para poder admitir el aumento de flujo.

Caso 3
BIOPSIA HEPÁTICA EN PACIENTES CON SOSPECHA
DE CIRROSIS HEPÁTICA
Un hombre de 55 años presenta ictericia intensa y una
gran distensión abdominal. Se diagnosticó cirrosis
hepática y las pruebas complementarias confirmaron
que el paciente tenía ascitis (líquido libre en la cavidad
peritoneal) abundante. Para confirmar el diagnóstico
de cirrosis fue necesaria una biopsia, pero en este
caso hubo discusión acerca de la forma de obtenerla,
(fig. 4.172)
En pacientes con cirrosis es importante valorar la
extensión de la cirrosis y su etiología.
La anamnesis, la exploración física y el análisis de sangre
son útiles y se apoyan en exploraciones radiológicas
complejas. Para comenzar el tratamiento y aventurar
el pronóstico, debe obtenerse una muestra de tejido
hepático. Sin embargo, hay que considerar varios factores
importantes a la hora de realizar una biopsia hepática
en un paciente con cirrosis.
Un factor es la función hepática.
Aguja de biopsia en la -----
vena hepática derecha
Fig. 4.172 Aguja de biopsia hepática transyugular en la vena
hepática derecha. Radiografía.
La función hepática de los pacientes en los que se
sospecha hepatopatía es mala y prueba de ello es la
ictericia, una incapacidad para conjugar la bilirrubina.
Es importante considerar que la coagulación sanguínea
está afectada, ya que varios factores de la coagulación se
sintetizan en el hígado. Estos pacientes tienen un riesgo
aumentado de hemorragia.
Otro factor es la presencia de ascitis.
En condiciones normales el hígado se apoya en las
paredes abdominales lateral y anterior. El contacto
directo puede ser útil para controlar después de obtener
la muestra. Después del procedimiento, el paciente se
acuesta sobre la zona de donde se ha tomado la biopsia
y el peso del hígado corta la hemorragia localizada.
Si el paciente tiene ascitis abundante, el hígado
no puede comprimir las paredes del abdomen
y la sangre va libremente al líquido ascítico.
El paciente tenía ascitis, por lo que había que considerar
otro método para tomar la biopsia.
Se remitió al paciente al servicio de Radiología
para realizar una biopsia hepática transyugular.
Se anestesió la piel alrededor de la vena yugular en
el cuello. Se introdujo una aguja y un fiador. El fiador
avanzó por la vena yugular interna derecha y la vena
braquiocefálica derecha. Se introdujo en la vena cava
superior, pasó por la pared posterior de la aurícula y entró
por la parte superior de la vena cava inferior. Se insertó un
catéter siguiendo el fiador y se dirigió a la vena hepática
derecha. Se utilizaron unos dilatadores para poder colocar
la aguja de biopsia sobre el fiador en la vena hepática
derecha. Se tomó una muestra de tejido hepático a través
de la vena hepática derecha y se retira la aguja. Se suturó
la vena yugular en el cuello y se comprimió para evitar la
hemorragia.
Suponiendo que la aguja de biopsia no rompa la cápsula
hepática, no tiene importancia la hemorragia originada
en el hígado porque la vena hepática recoge la sangre
y vuelve a la circulación.
411

Abdomen
Caso 4
LINFOMA DE HODGKIN
Un hombre de 30 años presenta una masa epigástrica
difusa y mal delimitada. En la exploración se observa
escroto aumentado de tamaño de forma asimétrica.
En el diagnóstico diferencial, la residente incluyó el cáncer
de testículo con afectación de los nódulos paraaórticos
abdominales (laterales aórticos o lumbares).
El tumor más frecuente en hombres de 25 a 34 años es
la neoplasia primaria de testículo y supone del 1-2% de
los tumores malignos en hombres. Los antecedentes
familiares de cáncer de testículo y el maldescenso
testicular son factores predisponentes.
El tumor generalmente se disemina a las cadenas
de nódulos que drenan los testículos.
Los testículos se forman a partir de estructuras contiguas
a los vasos renales en el abdomen superior, entre la fascia
transversalis y el peritoneo. En condiciones normales
migran al escroto a través del conducto inguinal,
justo antes del nacimiento. Junto a los testículos se
desplazan las arterias, las venas, los linfáticos y los nervios
correspondientes.
Una tomografía axial computarizada muestra un tumor en
un nodulo linfático paraaórtico y adenopatías en toda la
cadena de nódulos de la ilíaca interna y común.
Si el tumor escrotal fuera un carcinoma de testículo, que
en condiciones normales drena en los nódulos aórticos
laterales (lumbares) en el abdomen superior, sería rara la
presencia de adenopatías ilíacas.
Había que realizar una exploración más detallada de la
masa escrotal.
La prueba de transiluminación del escroto en el lado
afectado fue positiva. En la ecografía se observó
normalidad de ambos testículos y un gran derrame
alrededor del testículo derecho. Se diagnosticó hidrocele
derecho.
Las masas escrotales son frecuentes en hombres jóvenes
y es muy importante localizarlas exactamente. Debe
estudiarse toda masa dependiente del testículo para
descartar cáncer de testículo. Las masas dependientes
del epidídimo y las lesiones escrotales, como el derrame
(hidrocele) y las hernias, tienen importancia médica, pero
no son malignas.
La ecografía demostró derrame alrededor del testículo,
que es el diagnóstico de un hidrocele. Los quistes simples
del epidídimo o alrededor de él (quistes del epidídimo)
se pueden identificar con facilidad.
Se sospechó linfoma.
El linfoma es una neoplasia maligna de los nódulos
linfáticos. La mayoría de los linfomas se divide en
dos tipos, linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin.
Si el diagnóstico es precoz, el pronóstico es muy bueno
tratado con quimioterapia radical.
Se tomó una biopsia por vía posterior. Se colocó en
decúbito prono en el escáner (TC). Se utilizó una aguja
especial para tomar muestras de los nódulos linfáticos.
Se tomó la biopsia del lado izquierdo porque la vena
cava inferior está en el lado derecho y los nódulos eran
paraaórticos (en el abordaje posterior la aguja tendría
que pasar entre la vena cava inferior y la aorta, lo que es
muy difícil). Se anestesió la piel en el borde lateral del
músculo cuadrado lumbar. Se introdujo la aguja formando
un ángulo de 45° en el cuadrado lumbar y entró en el
retroperitoneo al lado de los nódulos paraaórticos. La
técnica es guiada por TC y el avance de la aguja es lento y
evita tocar otras estructuras retroperitoneales.
Se tomó una buena biopsia y el diagnóstico fue linfoma
de Hodgkin. Se trató al paciente con quimioterapia y
dos años después está en remisión completa y hace vida
normal.

Caso 5
HERNIA INGUINAL
Un hombre de 35 años presenta una masa blanda de
unos 3 cm de diámetro en la bolsa escrotal derecha.
Se diagnosticó hernia inguinal derecha indirecta.
¿Qué se encontró en la exploración?
La masa no era dolorosa y el médico no pudo palpar por
encima. Se palparon los testículos separados de la masa
y se realizó una prueba de transiluminación (se coloca
un foco por detrás del escroto y se observa por delante)
que fue negativa (es positiva cuando la luz atraviesa el
escroto).
Con el paciente de pie la tos repercutía en la masa.
Se pudo introducir la masa en el conducto inguinal
con maniobras cuidadosas, sacándola del escroto,
pero al retirar la mano, la masa volvió al escroto.
La hernia inguinal indirecta entra en el conducto inguinal
por el anillo inguinal profundo. Cruza el conducto inguinal
y sale por el anillo inguinal superficial en la aponeurosis
del músculo oblicuo externo. El saco hemiario está situado
por encima y por dentro de la espina del pubis y entra en
el escroto con el cordón espermático.
La hernia inguinal directa pasa directamente a través de
la pared posterior del conducto inguinal. No va por el
conducto inguinal. Si es suficientemente grande puede
pasar al escroto por el anillo inguinal superficial.
Caso 6
LITIASIS URETERAL
Un hombre de 25 años sufre dolor intenso en el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen. El dolor era
difuso y relativamente constante, pero cedía durante
espacios cortos de tiempo. Interrogando al paciente,
éste refirió que el dolor se localizaba en la región
inguinal y se irradiaba en sentido posterior a la región
infraescapular izquierda. La tira en orina fue positiva
para sangre (hematuria).
Se diagnosticaron cálculos (litiasis) ureterales.
El dolor infraescapular inicial, que más tarde se irradió
a la escápula izquierda, se debe al avance del cálculo
por el uréter.
El origen del dolor es la distensión ureteral.
Las ondas peristálticas a lo largo del uréter transportan la
orina del riñón a la vejiga. Cuando el uréter se obstruye, se
dilata produciendo una exacerbación del dolor. Las ondas
peristálticas se superponen a la distensión y se producen
momentos de exacerbación y momentos de alivio.
El dolor es referido.
Las fibras nerviosas viscerales aferentes (sensitivas)
del uréter entran en la médula espinal, en el primero
y segundo segmentos de la médula. Por tanto, el dolor
se irradia a las regiones cutáneas ¡nervadas por nervios
sensitivos somáticos de los mismos niveles medulares.
Se realizó una TC.
Tradicionalmente, se realizaba una radiografía simple
de abdomen buscando un cálculo radiopaco
(el 90% de los cálculos renales son radiopacos).
La ecografía puede ser útil para valorar la dilatación
pielocalicial y puede mostrar litiasis pieloureterales o en
la unión vesicoureteral. La ecografía también sirve para
identificar otras causas de obstrucción (tumores en los
orificios ureterales de la vejiga o alrededor de ellos).
Habitualmente se realiza una urografía intravenosa para
valorar la vía urinaria superior y localizar la litiasis de forma
exacta.
No es infrecuente solicitar TC abdominal. En esta
exploración se pueden ver los riñones, los uréteres y
la vejiga, la situación del cálculo y otras enfermedades
asociadas.
Si este paciente hubiera tenido el dolor infraescapular
en el lado derecho y en la fosa ilíaca derecha, habría
que descartar una apendicitis. En la TC se puede distinguir
un cólico ureteral de una apendicitis.
413

Abdomen
Caso 7
ABSCESO INTRAABDOMINAL
Una mujer de 27 años ingresa en el servicio de cirugía
por apendicitis. Se realizó una apendicectomía. En la
intervención se observó el apéndice perforado y pus
en la cavidad abdominal. Se extrajo el apéndice y el
muñón quedó ligado. Se lavó la cavidad abdominal
con suero fisiológico caliente. La paciente evolucionó
favorablemente, pero al séptimo día empeoró,
con dolor en el hombro derecho y fiebre en picos.
Esta paciente había desarrollado un absceso
intraabdominal.
En toda intervención intestinal puede haber
contaminación con heces y flora fecal. En el momento
de la operación puede pasar desapercibida.
Durante el período postoperatorio hubo una reacción
inflamatoria y se formó una cavidad llena de pus.
Generalmente, en la gráfica se aprecia una fiebre
«oscilante».
La localización más frecuente de los abscesos es la pelvis
y el receso hepatorrenal.
En decúbito supino, los puntos más bajos de las cavidades
abdominal y pélvica son la cara posterosuperior de la
cavidad abdominal (receso hepatorrenal) y el fondo de
saco de Douglas (retrouterino).
El dolor en el hombro indicaba que el absceso estaba
en el receso hepatorrenal y que era un dolor referido
desde el diafragma.
La inervación sensitiva y motora del diafragma procede de
los nervios C3 a C5. La sensibilidad somática del peritoneo
parietal que cubre la cara inferior del diafragma llega a la
médula espinal en el nervio frénico (C3 a C5) y el cerebro
la interpreta como si procediera de la piel del hombro,
zona cuyos nervios sensitivos entran en el mismo nivel
medular que los del diafragma.
En la radiografía de tórax se observó elevación
del hemidiafragma derecho.
desplazado por las caras lateral y anterior del hígado. El
absceso es claramente visible colocando la sonda del
ecógrafo entre las costillas XI y XII. El borde inferior del
lóbulo derecho está en la costilla X en la línea medioaxilar.
Al colocar la sonda entre las costillas XI y XII, las ondas
ultrasónicas pasan a través de los músculos intercostales
y la pleura parietal en la pared lateral del tórax y siguen
por la pleura parietal que cubre el diafragma hasta
la cavidad del absceso que está por debajo del diafragma.
No se hizo un drenaje quirúrgico por vía intercostal.
En vez de esto, se colocó un drenaje intercostal
con anestesia local y guiado por TC, y se extrajo 1 litro
de pus (fig. 4.173). Hay que tener en cuenta que la inserción
de un drenaje en la cavidad abdominal a través de la
cavidad pleural puede dejar pasar pus al tórax y se puede
formar un empiema (pus en el espacio pleural).
La paciente se recuperó con lentitud, pero sin
complicaciones.
Esta elevación se debe a la presión del pus subfrénico,
procedente del espacio hepatorrenal que se ha
Fig. 4.173 Colección subfrénica de pus y gas. Tomografía
computarizada, plano axial.

COMPLICACIONES DE UNA AMPUTACIÓN
ABDOMINOPERINEAL
Un hombre de 45 años diagnosticado de carcinoma
rectal de bajo grado justo por encima del margen
anal. Se realiza una amputación abdominoperineal
del tumor con colostomía en la mitad inferior izquierda
del abdomen (v. más adelante). Por desgracia,
su mujer le abandonó por varias razones, entre ellas
la pérdida de deseo sexual. El paciente «se dio a la
bebida» y en el plazo de unos años desarrolló una
cirrosis. Fue trasladado a urgencias por intensa
hemorragia originada en un conjunto de venas
dilatadas alrededor de su colostomía. Se realizó una
derivación portosistémica transyugular intrahepática
urgente, que frenó la hemorragia (figs. 4.174 y 4.175).
Actualmente se encuentra bien en un programa de
rehabilitación.
Caso 8
centímetros por encima y por debajo de su origen.
La diseminación linfática afecta a los nódulos locales
y regionales y después a la cadena de nódulos preaórtica.
De aquí acaban llegando al conducto torácico.
Al valorar a este paciente antes de la intervención
quirúrgica, se decidió hacer una resección de los esfínteres
por la proximidad del tumor al margen anal para
asegurarse de que los márgenes de la pieza estuvieran
libres de tumor. No es posible anastomosar el intestino al
ano sin esfínteres porque se produciría una incontinencia
fecal. En la intervención quirúrgica se resecó el tumor y las
cadenas de nódulos locorregionales y la grasa peritumoral
que rodeaba al recto.
El margen libre del colon sigmoide se abocó a la pared
abdominal anterior, con una sutura para permitir
la colocación de una bolsa de recogida de heces.
Esto es una colostomía.
La colostomía era necesaria debido a la situación baja
del tumor.
El cáncer de colon y recto suele aparecer en pacientes
mayores, pero en algunos casos se diagnostica en
personas más jóvenes. La mayor parte de los tumores
son pólipos benignos, que se malignizan. El tumor crece
e invade la pared intestinal y metastatiza en los linfáticos
locales. El tumor se extiende dentro de la pared unos
-----Vena porta
La mayoría de los pacientes toleran bien la colostomía,
sobre todo si el cáncer se cura, a pesar de la reacción
negativa inicial a tener una bolsa en la pared del
abdomen.
Endoprótesis que
comunica la vena porta —
y la vena hepática
r
Vena hepática
Fig. 4.174 Posición de la endoprótesis en la derivación Fig. 4.175 Derivación portosistémica intrahepática transyugular
portosistémica intrahepática transyugular. Radiografía. funcionante. Flebografía.
(Continúa)
415

Abdomen
Caso 8 (cont.)
Los nervios pélvicos del paciente quedaron lesionados.
La cirugía radical pélvica lesiona los nervios parasimpáticos
necesarios para la erección del pene. Por desgracia, no
se había informado al paciente adecuadamente de esta
complicación, que fue culpable en parte de su separación.
En toda cirugía radical de la pelvis se pueden lesionar los
nervios del pene y el clitoris y alterar la función sexual.
El paciente presentaba una hemorragia de las varices
del estoma.
Con el desarrollo del alcoholismo, la arquitectura normal
del hígado se alteró debido a la cirrosis. Esto aumentó la
presión venosa en la vena porta (hipertensión portal).
En los pacientes con hipertensión portal se forman
pequeñas anastomosis entre las venas del sistema
porta y las de la circulación sistémica. Estas anastomosis
portosistémicas habitualmente no causan problemas;
sin embargo, en la unión gastroesofágica están en
la submucosa y mucosa y son susceptibles a los
traumatismos. Incluso los traumatismos mínimos
pueden producir hemorragias masivas y muerte por
exanguinación. Estas varices necesitan tratamiento
urgente, con esclerosis, ligadura con bandas o incluso
ligadura quirúrgica.
Por suerte, la mayoría de las anastomosis portosistémicas
no suelen producir problemas. En pacientes
con colostomía puede haber anastomosis entre las
venas del colon (sistema porta) y las de la pared del
abdomen (venas sistémicas). Si estas venas se dilatan por la
hipertensión portal, son muy sensibles al traumatismo
de las heces cuando pasan por la colostomía.
Si se lesionan, puede producirse una hemorragia masiva.
Para disminuir la presión portal se realizó una
intervención.
Se barajaron varias técnicas para reducir la presión portal
en este paciente: la anastomosis lateral de la vena
porta a la vena cava inferior (derivación portocava)
y la anastomosis de la vena esplénica a la vena renal
(derivación esplenorrenal). Estas intervenciones son
muy complicadas y necesitan incisiones abdominales
amplias. Se decidió, como alternativa, hacer una
derivación portosistémica intrahepática transyugular.
La creación de una derivación portosistémica
intrahepática transyugular es una técnica relativamente
nueva que se puede realizar con anestesia local. A través
de la vena yugular externa derecha, se introduce una
aguja grande en la vena yugular interna, la vena cava
superior, la aurícula derecha y la vena cava inferior.
Se cateteriza la vena hepática derecha y se introduce
una aguja utilizando unos alambres guía especiales,
que atraviesa el tejido hepático hasta la rama derecha
de la vena porta. Se pasa un globo sobre el alambre y
a través del tejido hepático, y se infla. Se retira el globo
y se deja una endoprótesis metálica (un tubo flexible)
para mantener abierto ese trayecto. La sangre pasa
sin dificultad de la vena porta a la vena hepática derecha,
creando una derivación portosistémica.
El resultado de esta intervención es que la presión del
sistema porta de este paciente es más baja y parecida a
la del sistema venoso sistémico, con lo que disminuye
la probabilidad de hemorragia en las anastomosis
portosistémicas (p. ej., colostomía).

Caso 9
CARCINOMA DE LA CABEZA DEL PÁNCREAS
Una mujer de 52 años consulta a su médico de
cabecera por obnubilación progresiva y vómitos.
El médico la exploró y apreció una pérdida de peso
considerable desde la última consulta. Presentaba
también ictericia y en el abdomen se palpaba una
masa redondeada bien delimitada de 10 cm por
debajo del borde hepático en el cuadrante superior
derecho (fig. 4.176).
El diagnóstico clínico fue carcinoma de la cabeza
del páncreas.
Es difícil comprender cómo puede hacerse un
diagnóstico clínico tan preciso sólo con la descripción
de tres signos.
La obstrucción en esta paciente estaba en la parte distal
del conducto colédoco.
Fig. 4.176 Tumor en la cabeza del páncreas. Tomografía
computarizada, plano axial.
En un paciente con ictericia, la causa puede
ser destrucción excesiva de hematíes (ictericia
prehepática), insuficiencia hepática (ictericia hepática)
y posthepática, por obstrucción en cualquier punto
del árbol biliar.
La masa que se palpaba en el cuadrante superior derecho
por debajo del hígado era la vesícula biliar.
La vesícula biliar no se palpa en personas sanas.
La vesícula biliar dilatada indica obstrucción
en el conducto cístico o por debajo de su desembocadura
(en el colédoco).
Los vómitos de la paciente se debían a la situación
del tumor.
Los vómitos y la pérdida de peso (caquexia) no son
infrecuentes en pacientes oncológicos. La cabeza
del páncreas se apoya en la curva del duodeno,
fundamentalmente contigua a la porción descendente
del duodeno. Los tumores en la región de la cabeza del
páncreas pueden crecer e invadir y estenosar el duodeno.
Esto es lo que sucedió, por desgracia, en esta paciente,
y produjo una obstrucción casi completa. Cuando se
preguntó a la paciente, refirió que vomitaba alimentos
casi sin digerir poco después de las comidas.
En la TC se observaron más complicaciones.
En la región de la cabeza y el cuello del páncreas se
encuentran estructuras anatómicas complejas que
pueden afectarse en una neoplasia. En la TC se confirmó
una masa en la región de la cabeza del páncreas, que
invadía la porción descendente del duodeno. El tumor
llegaba hasta el cuello del páncreas y había obstruido
la porción distal del conducto colédoco y el conducto
hepático. En la parte posterior invadía la confluencia de las
venas esplénica y mesentérica superior en la vena porta y
producía pequeñas varices en estómago, bazo e intestino
delgado.
Se trató a la paciente con quimioterapia paliativa,
pero falleció 7 meses después.
417
Tumor

Abdomen
Caso 10
OBSTRUCCIÓN DE LA CAVA
Un hombre de 62 años consultó de urgencias
por edema en ambos miembros inferiores y un
varicocele izquierdo de gran tamaño (venas varicosas
aumentadas de tamaño e ingurgitadas alrededor del
testículo izquierdo y dentro del plexo pampiniforme
venoso izquierdo).
Se sabía que el paciente presentaba un carcinoma de
células renales izquierdo y la cirugía para resecarlo estaba
programada para la semana siguiente.
Anatómicamente es posible relacionar todos estos
hallazgos con el carcinoma renal si se conoce la biología
de este tumor.
El carcinoma de células renales suele crecer lentamente y
de forma predecible. Es típico que los tumores menores
de 3-4 cm queden limitados al riñón. Los tumores de
mayor tamaño muestran tendencia a crecer en el interior
de la vena renal, la vena cava inferior, la aurícula derecha y
a través del corazón hacia la arteria pulmonar.
El tumor creció dentro de la vena renal.
Cuando el tumor creció dentro de la vena renal, bloqueó
todas las venas que se unían a ella, entre las cuales la más
grande es la vena testicular izquierda. El bloqueo de la
vena testicular izquierda determinó la dilatación de las
venas que rodeaban al testículo izquierdo (se produjo
un varicocele).
El edema de las piernas se explicó por la obstrucción
de la vena cava.
El tumor creció por la vena renal hasta la vena cava
inferior y el corazón. Los tumores renales pueden crecer
con rapidez; en este caso, lo hizo dentro de la vena cava
inferior y la obstruyó. Esto aumentó la presión en las venas
de las piernas, lo que determinó edema con fóvea
en los tobillos.
Por desgracia el paciente falleció en quirófano.
En el caso de este paciente una «lengüeta» del tumor
creció dentro de la vena cava inferior. En el momento de
la cirugía, la disección inicial movilizó el riñón sobre su
pedículo vascular; sin embargo, un gran fragmento del
tumor se liberó dentro de la vena cava inferior. El émbolo
tumoral atravesó la aurícula y el ventrículo derechos y
ocluyó la arteria pulmonar. No fue posible eliminar esta
complicación en el momento de la cirugía y el paciente
falleció.
Caso 11
DIVERTICULOSIS
Un hombre de negocios de 65 años acudió a urgencias
por un dolor abdominal bajo intenso, de localización
principalmente central e izquierda. El dolor se
irradiaba por la región lumbar izquierda. También
describía la expulsión de gas y restos fecales al orinar.
Se realizó una TC abdominal y pélvica (fig. 4.177).
La TC mostró una colección de líquido (posiblemente
un absceso pélvico) en la fosa ilíaca izquierda. En
relación con esta colección de líquido se observó un
engrosamiento significativo de la pared intestinal en
el colon sigmoide y múltiples divertículos pequeños
originados en toda su extensión. Se encontró gas en la
vejiga. Se describió una obstrucción en el uréter izquierdo
y el sistema pielocalicial izquierdo.
El paciente fue intervenido quirúrgicamente de urgencias.
Cuando los cirujanos accedieron a la cavidad abdominal
mediante una incisión por la línea media, los tejidos
de la fosa ilíaca izquierda estaban inflamados de forma
significativa. El cirujano movilizó con la mano el colon
Divertículos en el colon sigmoide
Absceso pélvico -I
Colon sigmoide -
Fig. 4.177 Tomografía computarizada, plano axial, de la
pelvis, que muestra un asa de colon sigmoide con numerosos
divertículos y un gran absceso en la cavidad pélvica.

sigmoide y consiguió entrar a una cavidad de la cual se
produjo una «cascada» de pus, según se había sospechado
en la TC. Se procedió al lavado y drenaje del pus. El colon
sigmoide estaba notablemente engrosado e inflamado
y pegado a la cúpula vesical. Una disección manual
cuidadosa encontró una perforación pequeña en la cúpula
vesical, que permitía el paso de material fecal y gas al
interior de la vejiga y era responsable de los síntomas
de neumaturia y fecaluria que presentaba el paciente.
Se resecó el colon sigmoide. El muñón rectal se suturó
y se abocó el colon descendente a la pared abdominal
anterior en una colostomía. Se sondó la vejiga y se suturó
el pequeño agujero en la cúpula vesical.
El paciente tuvo un postoperatorio complicado en la
unidad de cuidados intensivos y presentó fiebre y sepsis.
La colostomía empezó a funcionar bien.
Se hizo una ecografía y se demostró una dilatación
mantenida del riñón izquierdo y se hizo una nefrostomía
al paciente.
Se colocó una sonda de drenaje bajo control ecográfico
en la pelvis renal atravesando la corteza renal del lado
izquierdo. Se drenó una cantidad importante de pus de
Caso 11 (cont.)
la vía urinaria inicialmente, pero a las 24 horas fluía orina
normal.
La causa probable de la obstrucción era la inflamación
alrededor del tercio distal del uréter izquierdo.
Es posible también que se hubiera producido
una pequeña perforación en el uréter, a través de la cual
se produjera la entrada de bacterias en la vía urinaria.
El paciente se recuperó sin complicaciones y recuperó la
función renal normal y fue dado de alta del hospital.
Cuando acudió a revisión en la consulta de cirugía a las
pocas semanas, el paciente no quería seguir llevando
una bolsa de colostomía. Tras comentar la situación,
se planificó una cirugía para recuperar la continuidad
intestinal.
Durante la intervención se «soltó» la colostomía y se
identificó el muñón rectal. Sin embargo, existía un
espacio importante entre los extremos del intestino.
Para poder suturarlo, se movilizó el colon descendente
de la pared abdominal posterior. Se hizo una
anastomosis y el paciente recibió el alta a la semana y
actualmente sigue bien.
Caso 12
ENDOFUGA TRAS UNA REPARACIÓN ENDOVASCULAR
DE UN ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Un hombre de 72 años fue trasladado a urgencias por
un aneurisma de aorta abdominal (una expansión de
la aorta abdominal infrarrenal). El aneurisma medía
10 cm y se planteó la reparación tras una conversación
con el paciente.
Se explicaron al paciente las opciones de tratamiento
quirúrgico y endovascular.
El tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal
ha sido durante muchos años una cirugía en la que se
resecaba la dilatación de la aorta (balonización) y se
suturaba un injerto en su lugar. Una opción moderna es
colocar el injerto para recubrir el aneurisma desde dentro
de la arteria (reparación endovascular del aneurisma).
En esta técnica el cirujano diseca la arteria femoral y realiza
un pequeño agujero en ella. El injerto se comprime
dentro del catéter y éste se introduce a través de la
arteria femoral y el sistema arterial ilíaco hasta alcanzar
la aorta abdominal distal. Entonces se puede liberar el
injerto dentro de la aorta, para revestirla de forma eficaz y
prevenir la posterior expansión del aneurisma.
En ocasiones un aneurisma recubierto puede seguir
aumentando de tamaño tras la colocación del injerto
endovascular y se debe definir una causa.
El estudio con ecografía Doppler del abdomen y la
TC demostraron que existía flujo entre la cubierta
endovascular y la pared del aneurisma.
Se analizaron los posibles orígenes de esta hemorragia.
El injerto suele empezar por debajo del nivel de las
arterias renales y se divide en dos ramas que terminan
en las arterias ilíacas comunes. El aneurisma puede
seguir alimentándose a partir de cualquiera de los vasos
situados entre el injerto y la pared del aneurisma. Estos
vasos pueden incluir las arterias lumbares y la arteria
mesentérica inferior. Es interesante que la sangre suele
fluir desde la aorta abdominal a la arteria mesentérica
inferior y las arterias lumbares; sin embargo, los cambios
(Continúa)
419

Abdomen
Caso 12 (cont.)
que se producen en la dinámica de flujo cuando el injerto
está colocado pueden determinar que el flujo de sangre
se produzca en sentido opuesto a través de estas ramas,
lo que puede condicionar un aumento de tamaño del
aneurisma.
El flujo de sangre se produjo desde la arteria mesentérica
superior al saco aneurismático.
Por encima del nivel del injerto el origen de la arteria
mesentérica superior era normal. Una rama marginal
originada en las ramas cólica derecha y media y que
rodeaba al colon se anastomosaba, en la región del ángulo
esplénico, con ramas marginales de la arteria mesentérica
inferior (que puede convertirse en un vaso hipertrófico
llamado arteria marginal de Drummond). En esta situación
la sangre pasaba de forma retrógrada hacia la arteria
mesentérica inferior rellenando el aneurisma y permitiendo
que se mantuviera la presión en su interior y se expandiera.
Se ligó la arteria mesentérica inferior por vía
laparoscópica y el aneurisma dejó de expandirse.
Durante los 6 meses posteriores el tamaño del aneurisma se
redujo. El paciente sigue sano y en buena forma con dos
pequeñas cicatrices en la región inguinal.
Caso 13
METÁSTASIS HEPÁTICAS
Una mujer de 44 años ha sido diagnosticada
recientemente de un melanoma del dedo gordo
del pie y se han realizado una serie de estudios
complementarios.
El melanoma (llamado con propiedad melanoma maligno)
puede ser una forma agresiva de cáncer de la piel, que
se disemina hacia los nódulos linfáticos y otros muchos
órganos de todo el cuerpo. La capacidad maligna
depende de su configuración celular y también de la
profundidad de infiltración de la piel.
La paciente sufrió un melanoma maligno en el piel,
que se extendió a los nódulos linfáticos inguinales, que
fueron resecados; sin embargo, en los estudios
radiológicos de seguimiento se observó que la paciente
había desarrollado dos lesiones metastásicas en el lóbulo
hepático derecho.
Los cirujanos y los médicos se plantearon la posibilidad
de resecar estas lesiones.
Se hizo una TC, que mostró las lesiones dentro
de los segmentos V y VI hepáticos (fig. 4.178).
Es importante la anatomía segmentaria hepática porque
permite planificar la resección quirúrgica.
Se realizó la cirugía durante la cual se identificó la vena
porta y la confluencia de los conductos hepáticos derecho
e izquierdo. Se dividió el hígado siguiendo el plano
principal imaginario marcado por la vena hepática media.
Se ligaron los conductillos biliares y el conducto hepático
principal y se resecó el lóbulo hepático derecho con
buenos resultados.
Los segmentos que quedaron incluían el lóbulo hepático
izquierdo.
La paciente se sometió a la resección quirúrgica de los
segmentos V, VI, VII y VIII. Los segmentos que quedaban
eran IVa, IVb, I, II y II. Es importante recordar que los lóbulos
hepáticos no se correlacionan con el volumen hepático.
El lóbulo izquierdo sólo contiene los segmentos II y III,
mientras que el lóbulo derecho corresponde a los
segmentos IV, V, VI, VII y VIII. Por tanto, es importante
realizar estudios radiológicos con cortes transversales
cuando se planifica la resección quirúrgica segmentaria.
/
M B
Metástasis hepáticas
IVena hepática media
Fig. 4.178 Esta tomografía computarizada tras la inyección
de contraste en el plano axial muestra dos metástasis situadas
en el lóbulo derecho del hígado. El lóbulo izquierdo del hígado
está libre de afectación. La más grande de las dos metástasis
está situada a la derecha de la vena hepática media, que se
localiza en el plano principal del hígado para dividir los lados
derecho e izquierdo de éste.

Pelvis y periné
disponible en
www.studentconsult.com
■ Biblioteca de imágenes: ilustraciones de la
anatomía de la pelvis y el periné
Autoevaluación: preguntas de elección múltiple
tipo National Board
■ Anatomía de superficie interactiva: animaciones
Riñón pélvico
Varicocele
■ Casos clínicos
Varicocele
Compresión del nervio ciático
Riñón pélvico
Obstrucción de la arteria ilíaca común izquierda
Lesión iatrogénica del uréter
Embarazo ectópico
Tumor uterino
Curso de autoaprendizaje online
de A natom ía y em briología
■ Módulos de embriología 68-70
Conceptos generales
Descripción general
Funciones
Contiene y sostiene la vejiga, el recto, el conducto
anal y los aparatos reproductores
Punto de inserción para las raíces de los genitales
externos
Componentes
Abertura superior
Paredes de la pelvis
Abertura inferior
Suelo pélvico
Cavidad pélvica
Periné
Abdomen
Extremidad inferior
Aspectos clave
La cavidad pélvica se proyecta en sentido
posterior
Varias estructuras significativas cruzan los uréteres
en la cavidad pélvica
La próstata en el hombre y el útero en la mujer
son anteriores al recto
El periné está inervado por los segmentos sacros
de la médula espinal
Los nervios están relacionados con el hueso
La inervación parasimpática procedente
de los niveles medulares S2 a S4 controla
la erección
Los músculos y la fascia del suelo pélvico
y del periné se cruzan en el centro tendinoso
del periné
El trayecto de la uretra es distinto en hombres
y mujeres

Pelvis 441
Huesos 441
Articulaciones 446
Orientación 448
Diferencias entre hombres y mujeres 448
Pelvis verdadera 449
Visceras 460
Fascias 481
Peritoneo 481
Nervios 486
Periné 502
Límites y techo 502
Fosas isquioanales y sus recesos anteriores
Triángulo anal 504
Triángulo urogenital 506
Nervios somáticos 513
Anatomía regional 441 Nervios viscerales 515
Venas 516
Anatomía de superficie de la pelvis
y el periné 520
Orientación de la pelvis y del periné
en la posición anatómica 520
Cómo definir los bordes del periné 520
anal 522
urogenital de la mujer 523
504 Identificación de estructuras en el triángulo
urogenital del hombre 524
Casos clínicos 527

La pelvis y el periné son regiones estrechamente relacionadas
entre síy con loscoxales y los últimos segmentos dela columna
vertebral. La pelvis se divide en dos regiones:
■ La región superior en relación con la parte superior de los
huesos pélvicosy las vértebras lumbares inferiores se llama
pelvis m ayor (pelvis falsa) y se suele considerar parte del
abdomen (fig. 5.1).
■ La pelvis m en o r (pelvis v erd ad era) se relaciona con las
partes inferiores de los coxales, el sacro y el cóccix, y tiene
una entrada y una salida (aberturas superior e inferior).
La cavidad p élvica, con su forma decuenco, está engloba
da en la pelvis verdadera, presenta una entrada, unas paredes
y un suelo. Se continúa en sentido superior con la cavidad
Conceptos generales abdominaly contiene elementos delos aparatos urinario, diges
tivo y reproductor.
El periné (fig. 5.1) constituye la parte inferior del suelo de
la cavidad pélvica; sus límites forman la a b e rtu ra in ferior. El
periné contiene los genitales externosy las aberturas al exterior
de los aparatos genitourinario y digestivo.
FUNCIONES
Contiene y sostiene la vejiga, el recto,
el conducto anal y los aparatos reproductores
Dentrode la cavidadpélvica, la vejiga sesitúa en posición ante
rior y el recto en posición posterior en la línea media.
Amedida que sellena, la vejiga se expande en sentido supe
rior hacia el abdomen. Estásostenidaporelementos adyacentes
de los huesos de la pelvis y por el suelo pélvico. La uretra atra
viesa el suelo pélvico hacia el periné, donde en las mujeres se
abre hacia el exterior (fig. 5.2A) y en los hombres penetra en
la base del pene (fig. 5.2B).
Continuando desde el colon sigmoide a la altura dela vérte
bra SIII, el recto termina en forma de conducto anal, quepene
tra en el suelo pélvico para abrirse hacia el periné. El conducto
anal forma un ángulo en sentido posterior respecto del recto,
unaflexuraquesemantieneporlosmúsculos delsuelopélvicoy
que serelaja durante la defecación. Hayun esfínter demúsculo
esquelético que se relaciona con el conducto anal y la uretra
cuando cada uno de ellos atraviesa el suelo pélvico.
Lacavidadpélvicacontiene casi todo el aparato reproductor
en las mujeres y parte de él en los hombres:
■ En las mujeres, la vagina penetra en el suelo pélvico y co
necta con elútero en la cavidadpélvica. Elútero está situado
entre elrecto y la vejiga. Acada lado seextiende una trompa
uterina o deFalopio, que se dirige hacia la pared de la pelvis
para abrirse cerca del ovario.
■ En los hombres, la cavidad pélvica contiene el lugar de co
nexión entre el aparato urinario y el aparato reproductor.
También incluye las principales glándulas relacionadas con
este aparato: la próstata y dos vesículas seminales.
Fig. 5.1 Pelvis y periné.
Columna
vertebral
Periné
Cavidad
abdominal
Espina ilíaca
anterosuperior
Pelvis falsa
(mayor)
Abertura anal
Cavidad
pélvica
---------Sacro
Pelvis
verdadera
(menor)
Cóccix
423

Pelvis y periné
Aparato reproductor
Trompa uterina
Ovario
Útero
Vagina
Aparato urinario
Vejiga urinaria
Uretra-
Aparato
digestivo
Recto
Conducto anal
Abertura anal
Aparato reproductor
Vesícula seminal
Conducto deferente
Próstata
Conducto eyaculador
Aparato
digestivo
Recto
Conducto anal
Abertura anal
Aparato urinario
Vejiga urinaria
Uretra
Fig. 5.2 La pelvis y el periné contienen y sostienen las partes finales de los aparatos digestivo, urinario y reproductor. A. Mujeres. B. Hombres.

Punto de inserción para las raíces ■ Unamembranaperinealfibrosay gruesaquerecubrelazona
de los genitales externos (fig. 5.3).
En ambos sexos, las raíces de los genitales externos, el clitorisy T , , e , , ..,
n , Lasraíces delosgemíales externos estánformadasportejidos
el pene, se encuentran firmemente insertadas en: . x , . ,
* erectiles (vasculares) y musculos esqueleticos relacionados.
■ El borde óseo de la mitad anterior de la abertura inferior.
Raíces de los genitales externos Membrana perineal
Glande del clitoris
Agujero obturador
Cuerpo del clitoris
B Agujero obturador
Cuerpo del pene
Raíz del pene
Glande del pene
Abertura de la uretra
externos. A. Mujeres. B. Hombres.
Tuberosidad
isquiática
Membrana perineal
Fig. 5.3 El periné contiene y permite la inserción de las raíces de los genitales
425

Pelvis y periné
COMPONENTES
Abertura superior
La abertura superior es una estructura con una ligera forma
de corazón que se encuentra totalmente rodeada por hueso
(fig. 5.4). En su cara posterior, la abertura está bordeada por
el cuerpo de la vértebra SI, que se proyecta hacia ella como el
p ro m o n to rio sacro. A cada lado de esta vértebra se encuen
tran las apófisis transversas, que se conocen como alas por su
formay contribuyen aformarelmargen dela abertura superior.
Lateralmente, el borde prominente de los huesos de la pelvis
continúa el límite de la abertura hacia la sínfisis del pubis,
donde ambos huesos coxales se unen en la línea media.
Las estructuras pasan entre la cavidadpélvica y el abdomen
a través de la abertura superior.
Durante el parto, el feto atraviesa la abertura superior des
de el abdomen, en el cual el útero se ha expandido durante el
embarazo, y después atraviesa la abertura inferior.
Paredes de la pelvis
Las paredes dela pelvisverdadera están constituidas sobretodo
por hueso, músculo y ligamentos. El sacro, el cóccix y la mitad
inferior de los coxales forman gran parte de ellas.
Haydosligamentos, el sacroesp in o so y el sacrotu b eroso ,
que son elementos arquitecturales significativos de las paredes
porque unen cada coxal con el sacro y el cóccix (fig. 5.5A).
Estos ligamentos también convierten las dos escotaduras delos
coxales, las esco tad u ras ciáticas m ayor y m enor, en orificios
en las paredes laterales de la pelvis.
Completandolas paredes se encuentran los músculos o b tu
rad o r in tern o yp iriform e (fig. 5.5B), quenacen en la pelvisy
salen por los agujeros ciáticos para actuar sobre la articulación
de la cadera.
Abertura
superior
de la pelvis
Espina ciática
Cóccix
Sínfisis del pubis
Agujero obturador
Tuberosidad isqu¡ática
Articulación
sacroiliaca
Espina iliaca
anterosuperior
Rama isquiopúbica

Borde de la abertura
superior de la pelvis
Agujero ciático menor
Espina ilíaca
anterosuperior
Agujero ciático mayor
Ligamento sacroespinoso
Ligamento sacrotuberoso
Agujero obturador
B
Fig. 5.5 Paredes de la pelvis. A. Huesos y ligamentos de las paredes de la pelvis. B. Músculos de las paredes de la pelvis.
Músculo obturador interno
Borde de la abertura-
superior de la pelvis
Músculo
piriforme

Pelvis y periné
Abertura inferior
La abertura inferior es una estructura romboideaformada por
hueso y ligamentos (fig. 5.6). Está limitada en su cara anterior
en la línea media por la sínfisis del pubis.
Acada lado, el bordeinferiordelos huesos coxales seproyec
ta en sentido posterior y lateralmente desde la sínfisis del pubis
para terminar enuna prominente tuberosidad, latu berosid ad
isq u iá tic a . Juntos, ambos elementos constituyen el arco del
pubis, que forma el borde de la mitad anterior de la abertura
inferior. El ligamento sacrotuberosocontinúa poreste borde en
sentido posterior desdela tuberosidad isquiática hacia el cóccix
y el sacro. La sínfisis delpubis, las tuberosidades isquiáticas y el
cóccix son estructuras palpables.
Rama isquiopubiana
Acetábulo
Sacro
Tuberosidad
isquiática
Sínfisis del pubis
Agujero obturador Espina ilíaca anterosuperior
Margen de la abertura inferior
de la pelvis
Fig. 5.6 Abertura inferior de la pelvis.

El suelo pélvico, que separa la cavidad pélvica del periné, está
formado por músculos y fascia (fig. 5.7).
Dosmúsculos elevadores del an o seinsertan enla periferia
de las paredes de la pelvis y se unen entre sí en la línea media
mediante un rafe de tejido conjuntivo. Juntos constituyen
los mayores componentes de la estructura que, con forma de
cuenco o embudo, se conoce como el d iafrag m a p elv ian o ,
que se completa en sentido posterior mediante los m ú scu los
c o ccíg e o s. Estos últimos músculos recubren los ligamentos
sacroespinosos y pasan entre los bordes del sacro y del cóccix
y una apófisis prominente del hueso coxal, la esp in a ciá tic a
(o isq u iática).
El diafragma pelviano forma la mayor parte del suelo pélvi
co y en sus regiones anteriores contiene un defecto en forma
deU, que serelaciona con los elementos del aparato urogenital.
El conducto anal pasa desde la pelvis al periné, atravesando
un orificio circular posterior que hay en el diafragma pelviano.
El suelo pélvico se sostiene en su cara anterior mediante:
■ La membrana perineal.
■ Los músculos del esp acio p e rin ea l profun d o.
La m em b ra n a p e rin e a l es una gruesa lámina de fascia
de forma triangular que rellena el espacio entre las ramas del
Suelo pélvico arco del pubis y que tiene un borde posterior libre (fig. 5.7). El
espacio perineal profundo es una región estrecha situada por
encima de membrana perineal.
Los bordes del defecto en forma deUdel diafragma pelviano
se fusionan con las paredes de las visceras relacionadas y con
los músculos delespacioperinealprofundo porsu parteinferior.
La vagina y la uretra penetran en el suelopélvico para pasar
desde la cavidad pélvica hacia el periné.
Cavidad pélvica
La cavidad pélvica está recubierta por un peritoneo que con
tinúa con el de la cavidad abdominal y que envuelve las caras
superiores de las visceras pélvicas, pero en la mayoría de las
regiones no alcanza el suelo pélvico (fig. 5.8A).
Las visceras pélvicas se localizan en la línea media de la ca
vidadpélvica. La vejiga es anterior y el recto esposterior. Enlas
mujeres, el útero descansa entre la vejiga y el recto (fig. 5.8B).
Otras estructuras, como los vasos y nervios, se ubican en pro
fundidad al peritoneo junto a las paredes de la pelvis y a cada
lado de las visceras pélvicas.
Músculo piriforme
------Músculo pubococcígeo
Espacio perineal profundo
------Músculo puborrectal
Espina ciática
Músculo elevador del ano
----------Músculo iliococcígeo---------
Músculo coccígeo
Rafe medio
Orificio uretral
Membrana perineal
vaginal
Músculo coccígeo
Cóccix
Fig. 5.7 Suelo pélvico. 429

Pelvis y periné
Periné
El periné se sitúa en un plano inferior al suelo pélvico
entre las extremidades inferiores (fig. 5.9). Su borde está
formado por la abertura inferior. Una línea imaginaria
entre las tuberosidades isquiáticas lo divide en dos regiones
triangulares:
En la región anterior, el triá n g u lo o re g ió n u ro g e n ita l
contiene las raíces delos genitales externos y, en las mujeres,
los orificios de la uretra y la vagina (fig. 5.9A). En los hom
bres, la parte distal de la uretra se encuentra rodeada por
tejidos eréctiles y se abre al final del pene (fig. 5.9B).
Enla región posterior, eltrián g u lo o reg ió n an al contiene
el orificio anal.

Raíces de los genitales externos (pene)
Fig. 5.9 Periné. A. Mujeres. B. Hombres.
431

Pelvis y periné
Abdomen
La cavidad de la pelvis verdadera se continúa con la cavidad
abdominal en la abertura superior (fig. 5.10A).Todaslas estruc
turas quepasan entre la cavidadpélvicay el abdomen, incluidos
los principales vasos, nervios y estructuras linfáticas, así como
el colon sigmoide ylos uréteres, pasan porla abertura superior.
Enloshombres, el conducto deferentepasa a cada lado a través
dela paredabdominal anterior y sobrela abertura superiorpara
entrar en la cavidadpélvica. Enlas mujeres, losvasos, nervios y
estructuras linfáticasdel ovario pasan por la abertura superior
para llegar a losovarios, que descansan a cada lado, en posición
inmediatamente inferior a la abertura superior.
Conducto obturador
Extremidad inferior
Fig. 5.10 Áreas de comunicación entre la pelvis verdadera y otras regiones. A. Entre la pelvis verdadera, el abdomen y la extremidad inferior.

Conceptos generales • Relación con otras regiones 5
Extremidad inferior
Tres aberturas de la pared de la pelvis comunican con la ex
tremidad inferior (fig. 5.10A):
■ El conducto obturador.
■ El agujero ciático mayor.
■ El agujero ciático menor.
El conducto obturador forma un paso entre la cavidad pél
vica y la región de los aductores del muslo, en la cara superior
del agujero obturador, entre el hueso, una membrana detejido
conjuntivo y los músculos que cubren el agujero.
El agujero ciático menor, que queda por debajo del suelo
pélvico, permite la comunicación entre la región glútea y el
periné (fig. 5.10B).
La cavidad pélvica también comunica directamente con el
perinéa través deun pequeñoespacioquequedaentre la sínfisis
del pubis y la membrana perineal (fig. 5.10B).
• Vagina
• Ano
Orificios en el suelo
• Uretra
• Músculo obturador interno
Ligamento sacroespinoso'
• Nervio pudendo
• Arteria y vena pudendas
internas
Espacio entre la sínfisis del pubis y la membrana perineal
• Vena dorsal del pene y del clitoris
Fig. 5.10 (cont.) B. Entre el periné y otras regiones.
433

Pelvis y periné
ASPECTOS CLAVE
La cavidad pélvica se proyecta en sentido
posterior
En la posición anatómica, las espinas ilíacas anterosuperiores
y el borde superior de la sínfisis del pubis se encuentran en el
mismo plano vertical (fig. 5.11). En consecuencia, la abertura
superior de la pelvis forma un ángulo de 50-60° hacia delante
en relación con el plano horizontal y la cavidad pélvica se pro
yecta en sentido posterior desde la cavidad abdominal.
De forma simultánea, la parte urogenital de la abertura
inferior (el arco púbico) se orienta en un plano casi horizontal,
mientras que la parte posterior de la abertura inferior está si
tuada másverticalmente. Por tanto, el triángulo urogenital del
periné se orienta en sentido inferior, mientras que el triángulo
anal lo hace en un sentido más posterior.
Ligamento sacroespinoso
Triángulo anal del periné
Triángulo urogenital del periné
Plano coronal„
Espina Ilíaca
anterosuperior
Tubérculo del pumo
Sínfisis del pubis
Fig. 5.11 Orientación de la pelvis y la cavidad pélvica en posición anatómica.

Varias estructuras significativas cruzan
los uréteres en la cavidad pélvica
Los uréteres drenan los riñones, descienden porla pared abdo
minal posterior y atraviesan la abertura superior para entrar
en la cavidad pélvica. Continúan en sentido inferior a lo largo
de la pared lateral de la pelvis y finalmente conectan con la
base de la vejiga.
Una estructura destacada cruza los uréteres en la cavidad
pélvicaen ambos sexos: en las mujeres, la arteria uterina cruza
el uréter lateral alcuello delútero (fig. 5.12A);en loshombres el
conducto deferente atraviesa por encima el uréter inmediata
mente posterior a la vejiga (fig. 5.12B).
Uréter
Arteria uterina
Borde pélvico
(abertura superior
de la pelvis)
Útero
Uréter
Conducto deferente
Fig. 5.12 Estructuras que cruzan los uréteres en la cavidad pélvica. A. Mujeres. B. Hombres.
435

Pelvis y periné
La próstata en el hombre y el útero
en la m ujer son anteriores al recto
En los hombres, la próstata se sitúa inmediatamente anterior
al recto, justo por encima del suelo pélvico (fig. 5.13). Puede
palparse mediante el tacto rectal.
En ambos sexos, el conducto anal y la parte inferior del
recto también sepueden evaluar durante el tacto rectal. Enlas
mujeres también se pueden palpar el cuello y la parte inferior
delcuerpodelútero. Sin embargo, estas estructuras puedenpal
parse más fácilmente con la exploración bimanual, en la cual
los dedos índice y medio de la mano del médico se introducen
en la vagina y la otra mano se coloca sobre la parte inferior
de la pared abdominal anterior. Los órganos se palpan entre
ambas manos. Esta técnica bimanual también se puede usar
para explorar los ovarios y las trompas uterinas.
Los dermatomasdelperiné, tanto en hombres como enmujeres,
proceden de los niveles S3 a S5 de la médula espinal, excepto
en las regiones anteriores, que tienden a estar inervadas por
el nivel Ll mediante los nervios relacionados con la pared
abdominal (fig. 5.14). Los dermatomas de L2 a S2 se sitúan
predominantemente en la extremidad inferior.
La mayoría de los músculos esqueléticos del periné y del
suelopélvico, incluidos los esfínteres externo del ano y externo
dela uretra, estáninervadosporlosniveles S2 a S4 dela médula
espinal.
Granparte dela inervación somática motora y sensitiva del
periné procede del nervio pudendo, de los niveles medula
res S2 a S4.
El periné está inervado por los segmentos
sacros de la médula espinal
A
Fig. 5.13 Posición de la próstata. Fig. 5.14 Dermatomas del periné. A. Mujeres. B. Hombres.

Los nervios están relacionados con el hueso
Elpudendo esel nervioprincipaldelperinéy estádirectamente
relacionado con la espinaciática de la pelvis (fig. 5.15). Acada
lado del cuerpo, estas espinas y los ligamentos sacroespinosos
insertados en ellas separan los agujeros ciáticos mayores de
los agujeros ciáticos menores en la pared lateral de la pelvis.
El nervio pudendo deja la cavidad de la pelvis a través del
agujero ciático mayor y después entra inmediatamente en el
periné en posición inferior al suelo pélvico, rodeando la espina
ciática y atravesando el agujero ciático menor (fig. 5.15). La
espina ciática puede palparse desde la vagina en las mujeres
y es la referencia utilizada para bloquear el nervio pudendo.
Espina ciática
Inserción del elevador
del ano y del coccígeo
(suelo pélvico)
Nervio pudendo
Fig. 5.15 Nervio pudendo.
437

Pelvis y periné
La inervación parasimpática procedente
de los niveles medulares S2 a S4 controla
la erección
La inervación parasimpática delosniveles S2 a S4 dela médula
espinal controla la erección genital tanto en hombres como en
mujeres (fig. 5.16). A cada lado, los nervios parasimpáticos
preganglionares salen de los ramos anteriores de los nervios
raquídeos sacros y entran en el plexo h ip o g ástrico in ferio r
(plexo pélvico) en la pared lateral de la pelvis.
Los dos plexos hipogástricos inferiores son extensiones in
feriores del plexo prevertebral abdominal que se forma sobre
la pared abdominal posterior junto a la aorta abdominal. Los
nervios que proceden de estos plexos penetran en el suelo pél
vico para inervar los tejidos eréctiles del clitoris en las mujeres
y del pene en los hombres.
pélvicos (de S2 a S4)
Triángulo anal
Triángulo urogenital
Próstata
Nervios del tejido eréctil
Nervio hipogástrico
Inserción del suelo pélvico
(elevador del ano y coccígeo)
Fig. 5.16 Nervios esplácnicos pélvicos procedentes de los niveles medulares S2 a S4 que controlan la erección.

Los músculos y la fascia del suelo pélvico
y del periné se cruzan en el centro tendinoso
del periné
Las estructuras del suelo pélvico se cruzan con las del peri
né en el c e n tro te n d in o so d el p e rin é o cu e rp o p e rin e a l
(fig. 5.17). Este nudo fibromuscular mal definido se sitúa
aproximadamente a mitad de camino entre las dos tuberosi
dades isquiáticas. Enel centro tendinoso del periné convergen:
■ Los músculos elevadores del ano del diafragma pelviano.
■ Los músculos de lostriángulos urogenital y anal del periné,
incluidos los esfínteres demúsculo esqueléticorelacionados
con la uretra, la vagina y el ano.
Músculo bulboesponjoso
Músculo isquiocavernoso
Centro
tendinoso
del periné
Músculo transverso
superficial del periné
Músculo elevador del ano
Esfínter externo del ano
Fig. 5.17 Centro tendinoso del periné.
439

Pelvis y periné
El trayecto de la uretra es distinto
en hombres y mujeres
En las mujeres, la uretra es corta, atraviesa el suelo pélvico
en sentido inferior desde la vejiga y se abre directamente en el
periné (fig. 5.18A).
En los hombres, la uretra atraviesa la próstata antes de
dirigirse a través del espacio perineal profundo y la membrana
perineal, tras lo quequeda englobada dentro delos tejidos eréc-
tiles del pene antes de abrirse en el extremo de éste (fig. 5.18B).
La porción peniana de la uretra masculina tiene dos ángulos:
■ El principal de ellos es un ángulo fijo en el que la uretra se
curva en sentido anterior en la raíz del pene después de
atravesar la membrana perineal.
■ El otro ángulo se encuentra distalmente, donde la porción
no insertada del pene se curva en sentido inferior. Cuando
el pene está en erección, este segundo ángulo desaparece.
Se deben tener en cuenta los distintos trayectos de la ure
tra en el hombre y la mujer cuando se sonda a los pacientes y
cuando se evalúan las lesiones perineales o las enfermedades
pélvicas.
Fig. 5.18 Trayecto de la uretra. A. Mujeres. B. Hombres.

Anatomía regional • Pelvis 5
Lapelvisesla región delcuerpo queestárodeadapor loscoxales
y por los elementos inferiores dela columnavertebral. Se divide
en dos regiones principales: la región superior es la pelvis falsa
(mayor) y forma parte del abdomen y la región inferior es la
pelvis verdadera (menor), que rodea a la cavidad pélvica.
La cavidad pélvica, que tiene forma de cuenco, se continúa
por arriba con la cavidad abdominal. Elbordedela cavidadpél
vica (laabertura superior) quedatotalmenterodeadoporhueso,
mientras que el suelo pélvico es una estructura fibromuscular
que separa la cavidadpélvicapor encima delperinépordebajo.
Elperinéseencuentra pordebajo delsuelopélvicoy sus bor
des están formados por la abertura inferior. El periné contiene:
■ Las aberturas terminales delosaparatosdigestivoy urinario.
■ La abertura al exterior del aparato reproductor.
■ Las raíces de los genitales externos.
PELVIS
Huesos
Loshuesos dela pelvis sonloshuesos coxales derechoe izquier
do, el sacro y el cóccix. El sacro se articula en su parte superior
con la vértebra LVen la articulación lumbosacra y los huesos
coxales se articulan en su zona posterior con el sacro en las
articulaciones sacroilíacas y entre sí en su cara anterior en la
sínfisis del pubis.
Los huesos coxales
Los huesos coxales tienen una forma irregular y presentan
dos partes principales, separadas por una línea oblicua en la
superficie medial del hueso (fig. 5.19A):
Anatomía regional ■ Elhueso coxal quequedapor encima deesta línea constituye
la pelvis mayor, que pertenece a la cavidad abdominal.
■ Elhueso coxal quequeda por debajo deesta línea constituye
la pared lateral de la pelvis menor, que contiene la cavidad
pélvica.
Los dos tercios inferiores de esta línea constituyen la lí
nea terminal y contribuyen a formar el borde de la abertura
superior.
La superficie lateral del hueso coxal tiene una gran cavidad
articular, el a c e tá b u lo , que junto con la cabeza del fémur
forma la articulación de la cadera (fig. 5.19B).
En la parte inferior del acetábulo se encuentra el gran agu
je ro obtu rad o r, la mayor parte del cual está cerrada por una
membrana plana de tejido conjuntivo, la m em b ran a o b tu ra-
triz . En su parte superior se mantiene abierto un pequeño
conducto obturador, entre la membrana y el hueso adyacente,
que proporciona una vía decomunicación entre la extremidad
inferior y la cavidad pélvica.
Elbordeposterior delhueso está marcado por dos escotadu
ras separadas por la esp in a ciá tic a :
■ La esco ta d u ra c iá tic a m ayor.
■ La esco ta d u ra c iá tic a m enor.
El borde posterior termina en su extremo inferior como la
gran tu b ero sid ad isq u iática.
El borde anterior irregular del hueso coxal está delimitado
por la esp in a ilía c a an tero su p erio r, la esp in a ilía c a a n te
ro in fe rio r y el tu b ércu lo del pubis.
441

Pelvis y periné
A Anterior Posterior
Fig. 5.19 Coxal derecho. A. Cara medial. B. Cara lateral.

Cada hueso coxal está formado por tres elementos: el ilion, el
pubisy elisquion. Al nacimiento, estoshuesos están conectados
por cartílago en la zona del acetábulo: posteriormente, entre
los 16 y los 18 años, se fusionan en un hueso único (fig. 5.20).
Ilion
Delostres componentes delhuesocoxal, el ilion eselque ocupa
la posición más superior.
Se divide en sus partes superior e inferior mediante una
cresta situada en su superficie medial (fig. 5.21A):
■ Laparte posterior dela cresta es afiladay descansa inmedia
tamente porencima dela superficiedelhueso quesearticula
con el sacro. Esta superficiesacra tiene una gran carilla con
forma de L para articularse con el sacro y una superficie
expandida en sentido posterior, rugosa, para la inserción
de los fuertes ligamentos que sostienen la articulación sa
croilíaca (fig. 5.21).
■ La porción anterior de la cresta que separa las partes supe
rior e inferior del ilion es redondeada y se denomina lín e a
arq u ead a (a rcu a ta ).
Fig. 5.20 Ilion, isquion y pubis.
Componentes del hueso coxal
Pubis
B
Inserciones ligamentosas Tuberosidad ilíaca
Superficie articular para el sacro
Espina iliaca
anteroinferior
Rama superior
del pubis
Tubérculo de la cresta
Superficie glútea
Espina ilíaca
anterosuperior
Tubérculo
del pubis
Fosa ilíaca
Línea
arqueada
Cuerpo
del ilion
Surco
obturador
Línea
pectínea
Rama superior
del pubis
Fig. 5.21 Componentes del hueso coxal. A. Superficie medial. B. Superficie lateral.
Rama inferior
del pubis
Rama del isquion
Cresta
del pubis
Cuerpo del pubis
Rama inferior del pubis Tuberosidad isquiática
Rama del isquion
Tuberosidad isquiática

Pelvis y periné
La línea arqueada forma parte de la línea terminal y del
borde pélvico.
Laporción delilion situada bajo la línea arqueada esla parte
pélvica del ilion y contribuye a la pared de la pelvis menor o
verdadera.
La parte superior del ilion se expande para formar un «ala»
plana, con forma de abanico, que proporciona el sostén óseo
para la parte inferior del abdomen o pelvis falsa. Esta parte del
ilion permite la inserción de los músculos que se relacionan
funcionalmente con la extremidad inferior. La superficie an-
teromedial del ala es cóncava y forma la fosa ilía ca . La parte
externa (superficie glútea) del ala está delimitada por líneas y
rugosidadesy serelaciona con la región glútea dela extremidad
inferior (fig. 5.2 IB).
Todo el borde superior del ilion se engrosa para formar una
cresta prominente (la c re s ta ilíaca), que es el lugar de inser
ción de los músculos y la fascia del abdomen, la espalda y la
extremidad inferior, y termina en su extremo anterior como
la e sp in a ilía c a a n te r o s u p e r io r y en el posterior como la
esp in a ilía c a posterosu p erio r.
Un tubérculo prominente, la tu b e ro sid a d de la c r e s ta
ilía c a (tu b ércu lo ilíaco ), se proyecta lateralmente cerca del
extremo anterior de la cresta; el extremo posterior de la cresta
se engrosa para formar la tu b ero sid ad ilía ca .
En la parte inferior de la espina ilíaca anterosuperior de la
cresta, en el borde anterior del ilion, hay una protuberancia
redondeada denominada esp in a ilía c a an tero in fe rio r. Esta
estructura sirve como puntode inserción para el músculo recto
femoral y el ligamento iliofemoral asociados a la extremidad
inferior. Hay una esp in a ilía c a p o stero in ferio r menos pro
minente a lo largo del borde posterior de la superficie sacra del
ilion, donde el hueso se angula hacia delante para formar el
borde superior de la escotadura ciática mayor.
Biopsia de médula ósea
En algunas enfermedades (como la leucemia) es
necesario obtener una muestra de médula ósea para
evaluar el estadio y la gravedad del problema. Para
obtener dichas biopsias de médula ósea se suele utilizar
la cresta ilíaca. La cresta ilíaca está cerca de la superficie
y se puede palpar con facilidad.
La biopsia de médula ósea se realiza con la inyección
de un anestésico local en la piel y haciendo pasar
una aguja cortante a través de la capa cortical de la
cresta ilíaca. Se aspira la médula ósea y se estudia al
microscopio. Con esta técnica también se pueden
obtener muestras de hueso de la capa cortical que
informan sobre el metabolismo óseo.
Pubis
Laparte anterioreinferiordelhuesocoxal eselpubis (fig. 5.21).
Tiene un cuerpo y dos brazos (ramas):
■ El c u e r p o es aplanado en sentido dorsoventral y se ar
ticula con el cuerpo del hueso púbico del otro lado en
la sín fisis del pu bis. El cuerpo tiene una cresta púbica re
dondeada en su cara superior que termina lateralmente en
forma de un prominente tu b é rcu lo d el p u b is o esp in a
p ú b ica.
■ La ra m a su p e rio r d el p u b is se proyecta posterolateral-
mente desde el cuerpo y seune con el iliony el isquion en su
base, queestá orientada hacia el acetábulo. Elborde superior
afilado de esta superficie triangular se denomina p e c te n
del p u b is (c re s ta p e ctín e a ), que forma parte de la línea
terminal delhuesocoxal ydela aberturasuperior. Ensentido
anterior, esta línea continúa con la c re sta del pubis, que
también forma parte de la línea terminal y de la abertura
superior. Laram a su p erior del pubis está delimitadapor el
su rco obturador, queforma elbordesuperior del conducto
obturador.
■ La rama inferior se proyecta lateralmente y en sentido infe
rior para unirse con la rama del isquion.
Isquion
El isquion es la parte posterior e inferior del hueso coxal
(fig. 5.21). Consta de:
■ Un gran cuerpo, que se proyecta en sentido superior para
unirse al ilion y a la rama superior del pubis.
■ Una rama, que se proyecta en sentido anterior para unirse
a la rama inferior del pubis.
El borde posterior del hueso está delimitado por una esp i
n a ciá tic a (isq u iática) prominente que separa la escotadura
ciática menor, por debajo, de la escotadura ciática mayor, por
encima.
La característica más prominente del isquion es una gran
tuberosidad (la tu b erosid ad isq u iática) en la cara posteroin
ferior del hueso. Esta tuberosidad es un lugar destacado para la
inserción de los músculos de la extremidad inferior y para sos
tener el cuerpo en sedestación.
Sacro
El sacro, que tiene el aspecto de un triángulo invertido, está
formado por la fusión de las cinco vértebras sacras (fig. 5.22).
La base del sacro se articula con la vértebra LVy su vértice lo
hace con el cóccix. Cada una de las superficies laterales del
hueso tiene una gran carilla con forma de L para articularse
con el ilion del hueso coxal. Posterior a esa carilla hay una
extensa zona rugosa para la inserción de los ligamentos que
sostienen la articulación sacroilíaca. La cara superior del sacro
está formada por la cara superior del cuerpo de la vérte
bra SI y está flanqueada a cada ladoporuna apófisis transversa

Sacro
Asta
Apófisis
articular
superior
Agujeros
sacros
anteriores
Cóccix
Apófisis transversa Superficie articular
para el coxal
Promontorio
Hiato sacro
Asta del sacro
------Agujeros
sacros
posteriores
Conducto sacro
Apófisis
articular superior
Promontorio
Fig. 5.22 Sacro y cóccix. A. Vista anterior. B. Vista posterior. C. Vista lateral.
expandida a modo de ala denominada, precisamente, a la . El
borde anterior del cuerpo vertebral se proyecta hacia delante
y constituye el p ro m o n to rio . La superficie anterior del sa
cro es cóncava y la posterior es convexa. Como las apófisis
transversas de las vértebras sacras adyacentes se fusionan
lateralmente a la posición de los agujeros intervertebrales
y lateralmente a la bifurcación de los nervios raquídeos en sus
ramos posterior y anterior, los ramos posteriores y anteriores
de los nervios raquídeos SI a S4 surgen del sacro a través de
agujeros separados. Hay cuatro pares de a g u je ro s s a c ro s
a n te rio re s en la superficie anterior del sacro para los ramos
anteriores y cuatro pares de ag u je ro s sa cro s p o sterio re s en
la superficie posterior para los ramos posteriores. El co n d u cto
d el sacro es continuación del conductovertebral, quetermina
en el h ia to del sacro.
Cóccix
La pequeña porción terminal de la columna vertebral es el
cóccix, que contiene cuatro vértebras coccígeas fusionadas
(fig. 5.22) y, como el sacro, tiene forma de triángulo inverti
do. La base del cóccix se orienta en sentido superior. La cara
superior contiene una carilla para articularse con el sacro
y dos a s ta s a cada lado que se proyectan hacia arriba para
articularse ofusionarsecon dos astassimilaresqueseproyectan
hacia abajo desdeel sacro. Estas estructuras sonmodificaciones
de las apófisis articulares superiores e inferiores como las que
se encuentran en otras vértebras. Cada superficie lateral del
cóccix tiene una pequeña apófisis transversa rudimentaria
que se extiende desde la primera vértebra coccígea. Las vérte
bras coccígeas no tienen arcos vertebrales; por tanto, no hay
conducto vertebral óseo en el cóccix.
445

Pelvis y periné
Fractura de pelvis
La pelvis se puede considerar como un conjunto de anillos
anatómicos. Existen tres anillos óseos y cuatro anillos
fibroóseos. El anillo pélvico mayor está constituido por
partes de los huesos sacro, coxal y pubis, que forman la
apertura superior de la pelvis. Sedemuestran dos anillos
subsidiarios de menor tamaño como agujeros obturadores.
Los agujeros ciáticos mayor y menor formados por las
escotaduras ciáticas mayor y menor y los ligamentos
sacroespinosos y sacrotuberosos forman los cuatro anillos
fibroóseos. Los anillos, que son predominantemente óseos
(es decir, la abertura superior de la pelvis y los agujeros
obturadores), son anillos frágiles. No es posible romper
un lado del anillo sin romper el otro, lo que a nivel clínico
setraduce en que cuando existe una fractura en un lado,
se debe sospechar siempre que existe otra contralateral.
Las fracturas de la pelvis pueden suceder aisladas; sin
embargo, lo más frecuente es que se produzcan en pacientes
con traumatismos y se deben considerar de forma especial.
Dada la extensa superficie ósea de la pelvis, una
fractura genera una zona ósea que puede sangrar de
forma notable. Se puede producir un hematoma extenso,
que puede comprimir órganos como la vejiga y los
uréteres. La pérdida de sangre se produce con rapidez,
lo que reduce la volemia y, salvo que se reponga, el
paciente desarrollará una hipovolemia con shock.
Las fracturas pélvicas pueden romper el contenido de
la pelvis y asociarse a rotura uretral, posibles roturas del
intestino y lesiones nerviosas.
Articulaciones
Articulaciones lumbosacras
Elsacro searticula en sucara superiorcon la porciónlumbarde
lacolumna vertebral. Las articulacioneslumbosacras seforman
entre la vértebra LVy el sacro, y constan de:
■ Las dos a rtic u la cio n e s cig ap o fisarias que existen entre
las apófisis articulares superior e inferior adyacentes.
■ Un disco intervertebral que une los cuerpos de las vérte
bras LVy SI (fig. 5.23A).
Estas articulaciones son similares a las existentes entre
otras vértebras, con la excepción de que el sacro tiene una
angulación en sentido posterior respecto a la vértebra LV.
Como consecuencia, la parte anterior del disco intervertebral
que se encuentra entre ambos huesos es más gruesa que la
posterior.
Las articulaciones lumbosacras se refuerzan mediante los
fuertes ligamentos iliolumbaresy lumbosacros queseextienden
desdelas apófisistransversas expandidasdela vértebraLVhacia
el ilion y el sacro, respectivamente (fig. 5.23B).
Articulaciones sacroilíacas
Las articulaciones sacroilíacas transmiten las fuerzas des
de las extremidades inferiores a la columna vertebral. Son
articulaciones sinoviales entre las superficies articulares con
forma de L que se encuentran en las carillas articulares de
las superficies laterales del sacro y las carillas similares de las
porciones ilíacas de los huesos coxales (fig. 5.24A). Las super
ficies articulares tienen un contorno irregular y se entrelazan
A
Ligamento longitudinal anterior
Ligamento
longitudinal anterior
iliolumbar
Disco
intervertebral
Articulación
cigapofisaria
Para el ligamento
sacroilíaco
posterior
Ligamento
lumbosacro
para el nervio L5
Promontorio
Para los ligamentos
sacroilíacos interóseos
Ligamento
sacroilíaco anterior
446 Fig. 5.23 Articulaciones lumbosacras y ligamentos relacionados. A. Vista lateral. B. Vista anterior.

Anatomía regional • Pelvis
Ligamento sacroilíaco interóseo
Ligamento sacroilíaco posterior
recubriendo el ligamento interóseo
Ligamento sacroilíaco
interóseo (cortado)
Ligamento sacroilíaco
posterior (cortado)
Ligamento
sacroilíaco
anterior
Sínfisis del pubis
Articulaciones sacroilíacas
Superficie articular
Fig. 5.24 Articulaciones sacroilíacas y ligamentos relacionados. A. Vista lateral. B. Vista anterior. C. Vista posterior.
para resistir el movimiento. Las articulaciones a menudo
se fibrosan con la edad y pueden osificarse completamente.
Cada articulación sacroilíaca se estabiliza mediante tres
ligamentos:
■ El lig a m e n to s a c r o ilía c o a n te r io r , que es un engro-
samiento de la membrana fibrosa de la cápsula articular
y discurre en sentido anterior e inferior a la articulación
(fig. 5.24B).
■ Ellig am en to sacro ilíaco in teróseo, queesel mayory más
fuerte delostres, sesitúa inmediatamente posterosuperior a
la articulación y se inserta en las áreas rugosas expandidas
adyacentes del ilion y el sacro, con lo que rellena el espacio
existente entre los dos huesos (figs. 5.24A.C).
■ Ellig am en to sacro ilíaco posterior, quecubre el ligamen
to sacroilíaco interóseo (fig. 5.24C).
447

448
Articulación de la sínfisis del pubis
La sínfisis del pubis se sitúa en una posición anterior entre las
superficies adyacentes de los huesos púbicos (fig. 5.25). Cada
superficie articular seencuentra cubierta porcartílago hialino,
que se une a las superficies adyacentes a lo largo de la línea
mediamediantefibrocartñago. La articulación estárodeadapor
capas entretejidas de fibras de colágeno y hay dos ligamentos
principales relacionados:
■ El lig am en to p ú b ico su p erio r, situado por encima de la
articulación.
■ El lig a m en to arq u ea d o del p u b is (lig a m e n to p ú b ico
in ferio r), que se ubica por debajo de ella.
Problemas comunes de las articulaciones sacroilíacas
Las articulaciones sacroilíacas tienen componentes
tanto fibrosos como sinoviales y, como sucede con
muchas otras articulaciones que soportan peso, pueden
producirse cambios degenerativos que se manifiestan
con dolor y molestias en la región sacroilíaca. Además,
los trastornos relacionados con el antígeno HLA B27
del complejo mayor de histocompatibilidad, como la
artritis reumatoide, psoriasis y enfermedad inflamatoria
intestinal, pueden producir cambios inflamatorios
específicos en esas articulaciones.
Pelvis y periné
Orientación
En posición anatómica, la pelvis está orientada de forma que
el borde delantero de la parte superior de la sínfisis del pubis y
las espinas ilíacas anterosuperiores quedan en el mismo pla
no vertical (fig. 5.26). En consecuencia, la abertura superior,
que marca la entrada a la cavidad pélvica, está inclinada para
dirigirse en sentido anterior, en tanto que los cuerpos de los
huesos púbicos y el arco isquiopubiano se sitúan en un plano
casi horizontal, orientados hacia el suelo.
Diferencias entre hombres y mujeres
La pelvis de la mujer y del hombre son diferentes en varios
aspectos, muchos de los cuales tienen que ver con el paso
del feto al salir de la cavidad pélvica de la madre durante
el parto.
■ La abertura superior en las mujeres tiene forma circular
(fig. 5.2 7A), frente a la abertura superior con forma de co
razón (fig. 5.2 7B) de los hombres. La forma más circular se
debe, en parte, a queel promontorio no está tan diferenciado
y a que las alas son más anchas en las mujeres.
■ El ángulo formado por las dos ramas del arco púbico
es mayor en las mujeres (80-85°) que en los hombres
(50-60°).
■ Las espinas ciáticas no suelen hacer tanta protrusión en
sentido medial hacia la cavidadpélvica en las mujeres como
lo hacen en los hombres.
Ligamento
arqueado
Rama isquiática del pubis
Agujero obturador Rama inferior del pubis
Fig. 5.25 Sínfisis del pubis y ligamentos relacionados.
Abertura superior
de la pelvis
Sínfisis del
Tubérculos del pubis
Fig. 5.26 Orientación de la pelvis (posición anatómica).
Cresta del pubis
Línea pectínea

Espinas ciáticas que se proyectan •
medialmente haciendo prominencia
Prominencia
del promontorio
Abertura superior
de la pelvis con
forma de corazón
Fig. 5.27 Estructura de la pelvis ósea. A. Mujeres. B. Hombres. El ángulo formado por el arco púbico puede determinarse aproximadamente por
el ángulo que hay entre los dedos pulgar e índice en las mujeres, y el que hay entre los dedos índice y medio en los hombres, como se ve en los
recuadros.
Pelvis verdadera
La pelvis verdadera tiene forma cilindrica, con una entrada o
abertura superior, y una salida o abertura inferior. La abertura
superior no tiene techo, mientras que el suelo pélvico cierra la
abertura inferior y separa la cavidadpélvica del periné, situado
por debajo.
La abertura superior es la comunicación circular que existe
entre las cavidades abdominal y pélvica, a través de la cual las
estructuras circulan entre el abdomeny la cavidadpélvica. Está
completamente rodeadaporhuesosy articulaciones (fig. 5.28).
El promontorio del sacro protruye hacia la abertura superior,
formandosubordeposterioren la líneamedia. Lasalasdelsacro
establecen el borde a ambos lados del promontorio. El borde
de la abertura superior cruza a continuación la articulación
sacroilíaca y continúa a lo largo de la línea terminal (es decir,
la línea arqueada, el pectendelpubis olínea pectínea y la cresta
del pubis) hacia la sínfisis del pubis.
Articulación
sacroilíaca Borde del ala
.del pubis del pubis arqueada.
Línea terminal
449

Pelvis y periné
Pared de la pelvis
Las paredes de la cavidad pélvica están formadas por el sacro,
el cóccix, la parte del coxal por debajo de la línea terminal, dos
ligamentos y dos músculos.
L ig a m e n to s d e la p a r e d p é lv ic a
Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso (fig. 5.29A) son
loscomponentes principales delas paredes laterales dela pelvis,
y ayudan a definir las aberturas entre la cavidad pélvica y las
regiones adyacentes a travésdelas cuales pasan las estructuras.
■ Elmenor de ambos, el ligamento sacroespinoso, tiene forma
triangular, con su vértice insertado en la espina ciáticay su
base insertada en losbordes correspondientes delsacro y del
cóccix.
■ El ligamento sacrotuberoso también tiene forma triangular
y es superficial al ligamento sacroespinoso. Su base tiene
una inserción amplia que se extiende desde la espina ilíaca
posterosuperior del hueso coxal, a lo largo de la cara dorsal
y del borde lateral del sacro, y en la superficie dorsolateral
del cóccix. Lateralmente, el vértice del ligamento se inserta
en el borde medial de la tuberosidad isquiática.
Estos ligamentos estabilizan el sacro en los huesos pélvicos
al resistir la inclinación ascendente dela cara inferior delsacro
(fig. 5.29B). También convierten las escotaduras ciáticas mayor
y menor del hueso coxal en agujeros (fig. 5.29A, B).
■ El a g u je ro c iá tic o m ay or se sitúa superior al ligamento
sacroespinoso y a la espina ciática.
■ El ag u je ro ciá tic o m en o r se dispone inferior a la espina
ciática y al ligamento sacroespinoso, entre los ligamentos
sacroespinoso y sacrotuberoso.
M ú s c u lo s d e la p a r e d d e la p e lv is
Dos músculos, el obturador interno y el piriforme, contribu
yen a crear las paredes laterales de la cavidad pélvica. Estos
músculos se originan en la cavidad pélvica, pero se insertan
periféricamente en el fémur.
Obturador interno
El obturador interno es un músculo plano, con forma de aba
nico, que se origina en la superficie profunda de la membrana
obturatriz y en las regiones adyacentes del hueso coxal que
rodean el agujero obturador (fig. 5.30 y tabla 5.1).
Columna
vertebral
Ligamento
sacroespinoso
Conducto obturador
Ligamento
sacrotuberoso
Membrana obturatriz
Los ligamentos evitan
la inclinación del
sacro hacia arriba
ciático mayor
sacroespinoso
sacrotuberoso
Agujero ciático
menor
Membrana obturatriz
Fig. 5.29 Ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. A. Vista medial del lado derecho de la pelvis. B. Función de los ligamentos.

Anatomía regional * Pelvis
M úsculo piriform e
M úsculo obturador interno
Agujeros
sacros
anteriores
Fig. 5.30 Músculos obturador interno y piriforme (vista medial del lado derecho de la pelvis).
Tabla 5.1 Músculos de las paredes de la pelvis
Obturador
interno
Piriforme
Pared anterolateral de la pelvis
verdadera (superficie profunda
de la membrana obturatriz
y hueso circundante)
Superficie anterior del sacro
entre los agujeros sacros
anteriores
Superficie medial del trocánter
mayor del fémur
Cara medial del borde superior
del trocánter mayor del fémur
Nervio del obturador
interno L5, SI
Ramos de SI y S2
Rotación lateral de la articulación
de la cadera en extensión;
abducción de la cadera en flexión
Rotación lateral de la articulación
de la cadera en extensión;
abducción de la cadera en flexión
Las fibras musculares del obturador interno convergenpara
formar un tendón que abandona la cavidadpélvica a través del
agujero ciático menor. Se inclina 90° alrededor del isquion en
tre la espina ciáticay la tuberosidad isquiática, pasa en sentido
posterior y cruza la articulación dela caderapara insertarse en
el trocánter mayor del fémur.
El obturador interno constituye una gran parte de la pared
anterolateral de la cavidad pélvica.
Piriforme
Elmúsculo piriformetiene forma triangular y se origina en las
crestas óseas que existen entre los cuatro agujeros anteriores
del sacro. Pasa lateralmente a través del agujero ciático mayor,
atraviesa la cara posterosuperior de la articulación de la ca
dera y se inserta en el trocánter mayor del fémur, por encima
de la inserción del músculo obturador interno (fig. 5.30 y
tabla 5.1).
El músculo piriforme forma una gran parte de la pared
posterolateral de la cavidad pélvica. Además, este músculo
separa el agujero ciático mayor en dos regiones, una por
encima de él y otra por debajo. Los vasos y nervios que dis
curren entre la cavidad pélvica y la región glútea atraviesan
esas dos regiones.

Pelvis y periné
A b e r tu r a s d e la p a r e d p é lv ic a
Cada pared lateral de la pelvis tiene tres aberturas mayores,
a través de las que pasan varias estructuras entre la cavidad
pélvica y otras regiones:
■ El conducto obturador.
■ El agujero ciático mayor.
■ El agujero ciático menor.
Conducto obturador
Enla parte superior del agujero obturador se encuentra el con
ducto obturador, que está bordeado por la membrana obtura-
triz, los músculos obturadores relacionados y la rama superior
del pubis (fig. 5.31). El nervio y los vasos obturadores pasan de
la cavidad pélvica al muslo a través de este conducto.
El agujero ciático mayor es una vía principal de comunicación
entre la cavidadpélvicay la extremidadinferior (fig. 5.31). Está
formado por la escotadura ciática mayor del hueso coxal, los
ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, y la espina ciática.
Elmúsculo piriforme atraviesa el agujero ciático mayor y lo
divide en dos partes:
■ Los nervios y vasos glúteos superiores pasan a través del
agujero por encima del músculo piriforme.
■ Los vasos y nervios glúteos inferiores, los nervios ciático y
pudendo, losvasos pudendosinternos, los nervios cutáneos
femorales posteriores y los nervios de los músculos obtura
dor interno y cuadrado femoral atraviesan el agujero por
debajo del músculo piriforme.
El agujero ciático menor está formado por la escotadura ciática
menor del hueso coxal, la espina ciática y los ligamentos sa
croespinoso y sacrotuberoso (fig. 5.31). El tendón del mús
culo obturador interno atraviesa este agujero para entrar en
la región glútea de la extremidad inferior.
Nervio pudendo, vasos =
y nervios pudendos internos
hacia el obturador interno Agujero ciático menor
Músculo obturador interno-
Conducto obturador: nervio y vasos obturadores
Nervio ciático, nervio
y vasos del glúteo inferior,
y nervios cutáneo femoral
posterior y del músculo
cuadrado femoral
Nervio y vasos glúteos
superiores
Agujero ciático mayor,
por encima y por debajo
del músculo piriforme
Fig. 5.31 Aberturas de la pared de la pelvis.

Como el agujero ciático menor se sitúa por debajo de la in
serción del suelo pélvico, actúa como una vía decomunicación
entre elperiné y la región glútea. Elnervio pudendo y los vasos
pudendos internos pasan entre la cavidad pélvica (por encima
del suelo pélvico) y el periné (por debajo del suelo pélvico).
Salen primero de la cavidadpélvica a través del agujero ciático
mayor y después hacen un bucle que rodea la espina ciática y
el ligamento sacroespinoso para atravesar el agujero ciático
menor y entrar en el periné.
Abertura inferior de la pelvis
La abertura inferior tiene forma romboidea: la parte anterior
del rombo está definida predominantemente por hueso y la
parteposterior sobretodo porligamentos (fig. 5.32). Enla parte
anterior de la línea media, el límite de la abertura inferior es la
sínfisis del pubis. Extendiéndose lateralmente y en sentido pos
terior, los límites a cada lado son el borde inferior del cuerpo
del pubis, la rama inferior del pubis, la rama del isquion y la
tuberosidad isquiática. En conjunto, los elementos de ambos
lados forman el arco del pubis.
Desde las tuberosidades isquiáticas, los límites continúan
en sentido posterior y medialmente a lo largo del ligamento
sacrotuberoso a ambos lados hacia el cóccix.
Las partes terminales de los aparatos urinario y digestivo,
junto con la vagina, atraviesan la abertura inferior.
El área quequedadentro deloslímites dela abertura inferior
y por debajo del suelo pélvico es el p erin é.
Arco del pubis
Tuberosidad
isquiática
Sínfisis del pubis
Cuerpo del pubis
Cóccix
Fig. 5.32 Abertura inferior de la pelvis.
453

454
Pelvis y periné
Mediciones de la pelvis en obstetricia
Las mediciones transversal y sagital de las aberturas
superior e inferior de la pelvis materna permiten predecir
la probabilidad del parto por vía vaginal. Estas mediciones
son las siguientes:
■ Diámetro sagital de la abertura superior o conjugado
verdadero (entre el promontorio y la parte alta de la
sínfisis del pubis).
■ Diámetro transverso máximo de la abertura superior.
■ Diámetro biespinoso de la abertura inferior (distancia
entre las espinas isquiáticas).
■ Diámetro sagital de la abertura inferior o conjugado
recto (distancia entre la punta del cóccix y el borde
inferior de la sínfisis del pubis).
Estas mediciones se pueden obtener con resonancia
magnética, que no comporta riesgo de radiación materna
ni fetal (fig. 5.33).
Suelo pélvico
El suelo pélvico está formado por el diafragma pelviano y, en
la parte anterior de la línea media, la membrana perineal y los
músculos del espacio perineal profundo. Eldiafragma pelviano
está constituido por los músculos elevador del ano y coccígeos
de ambos lados. El suelo pélvico separa la cavidad pélvica, por
encima, del periné, por debajo.
D ia fr a g m a p e lv ia n o
El diafragma pelviano es la parte muscular del suelo pélvico.
Tiene forma decuenco o embudo, seune en su borde superior a
las paredesdelapelvisy estáformadoporlosmúsculos elevador
del ano y coccígeos (fig. 5.34 y tabla 5.2).
La línea circular de inserción del diafragma pelviano en la
paredcilindricadela pelvispasa, a cada lado, entre los agujeros
ciáticos mayor y menor. Por tanto:
■ El agujero ciático mayor está situado por encima del ni
vel del suelo pélvico y es una vía de comunicación entre
la cavidad pélvica y la región glútea de la extremidad
inferior.
■ Elagujero ciático menor seubica pordebajodel suelopélvico
y proporciona una vía de comunicación entre la región
glútea de la extremidad inferior y el periné.
Elevador del ano
Los dos músculos elevadores del ano se originan a cada lado de
la pared de la pelvis, discurren en sentido medial e inferior y se
juntan en la línea media. La inserción en la pared de la pelvis
sigue el contorno circular de la pared e incluye:
■ La cara posterior del cuerpo del hueso pubis.
■ Un engrosamiento lineal conocido como a rco ten d in oso,
en la fascia que cubre el músculo obturador interno.
■ La espina ciática.
Enla línea media, losmúsculos seentrelazanpordetrás dela
vagina en las mujeres y alrededordel orificio anal en ambos se
xos. Por detrásdelorificio anal, los músculos sejuntan en forma
Brazos Tórax Piernas
Placenta Sínfisis del pubis Promontorio del sacro
Vejiga urinaria Líquido amniótico
Fig. 5.33 Resonancia magnética sagital potenciada en T2 de la
parte inferior del abdomen y la pelvis de una mujer embarazada.

Anatomía regional * Pelvis
Hiato urogenital '
Músculo
piriforme
Ligamento
sacroespinoso
(cortado)
Abertura anal
Arco tendinoso
Conducto
Músculo
coccígeo
Ligamento
anococcígeo
Elevador
del ano
Músculo
iliococcígeo
Músculo
pubococcígeo
Músculo
puborrectal
Fig. 5.34 Diafragma pelviano.
Tabla 5.2 Músculos del diafragma pelviano
Elevador En una línea que rodea la pared La parte anterior se inserta en la Ramos directos del Contribuye a la formación del suelo
del ano pélvica comenzando en la cara
posterior del hueso púbico y que
se extiende a través del músculo
obturador interno como un arco
tendinoso (engrosamiento de
la fascia del obturador interno)
hacia la espina ciática
cara superior de la membrana
perineal. La parte posterior se
encuentra con su homólogo
contralateral en el centro
tendinoso del periné, alrededor
del conducto anal y a lo largo
del ligamento anococcígeo
ramo anterior de
S4 y del ramo rectal
inferior del nervio
pudendo (S2 a S4)
pélvico, que sostiene las visceras
pélvicas. Mantiene un ángulo entre
el recto y el conducto anal; refuerza
el esfínter externo del ano y, en
las mujeres, actúa como esfínter
vaginal
Coccígeo Espina ciática y superficie pélvica
del ligamento sacroespinoso
Borde lateral del cóccix y borde
correspondiente del sacro
Ramos de los ramos
anteriores de S3 y S4
Contribuye a la formación del suelo
pélvico, que sostiene las visceras
pélvicas. Tira del cóccix hacia
delante después de defecar
455

Pelvis y periné
deun ligamento orafe denominadolig am en to a n o co ccíg eo
(cu erp o an o co ccíg eo ), que se inserta en el cóccix. Enla parte
anterior, los músculos se separan por un defecto o espacio en
forma deUllamado h ia to u ro g en ital. Los bordes deeste hiato
sefusionanconlas paredes delas viscerasrelacionadas y conlos
músculos del espacio perineal profundo que queda pordebajo.
Este hiato permite que la uretra (tanto en hombres como en
mujeres) y la vagina (en las mujeres) atraviesen el diafragma
pelviano (fig. 5.34).
Los músculos elevadores del ano se dividen al menos en tres
agrupaciones de fibras musculares, según el lugar de origen y
su relación con las visceras en la línea media: sonlos músculos
pubococcígeos, puborrectal e iliococcígeos:
■ El p u b o c o cc íg e o se origina en el cuerpo del pubis, dis
curre en sentido posterior para insertarse en la línea
media y llega por detrás hasta el cóccix. Esta parte del
músculo se subdivide aún más, según su relación con
estructuras de la línea media en los m ú s c u lo s p u b o -
p r o s tá tic o (e le v a d o r de la p r ó s ta ta ), p u b o v a g in a l
y p u b o an al.
■ Un segundo grupo de fibras musculares, la porción p u b o
rr e c ta l delosmúsculos elevadores del ano, seorigina, junto
con el músculo pubococcígeo, en el pubis, y pasa en sentido
inferior a cada lado para formarun suspensorioquerodeala
parte terminal del aparato digestivo. Este suspensorio mus
cular mantiene un ángulo o flexura denominado flex u ra
p e rin e a l, en la unión anorrectal. Este ángulo funciona
como partedelmecanismoquemantienecerrado elextremo
del aparato digestivo.
■ Laporción final delmúsculo elevadordel ano esel m úscu lo
ilio co ccíg eo . Esta parte se origina en la fascia que cubre el
músculo obturador interno. Se une al mismo músculo del
lado contrario en la línea media para formar un ligamento
o rafe que se extiende del orificio anal al cóccix.
Los músculos elevadores del ano ayudan a sostener las
visceras pélvicas y mantienen el cierre del recto y la vagi
na. Están inervados directamente por ramos procedentes
del ramo anterior de S4 y por ramos del nervio pudendo
(S2 a S4).
Coccígeo (¡squiococcígeo)
Los dos músculos coccígeos, uno a cada lado, tienen forma
triangular y descansan sobrelosligamentos sacroespinosos; en
conjunto, completan la parte posterior del diafragma pelviano
(fig. 5.34 y tabla 5.2). Sus vértices se insertan en las puntas de
las espinas ciáticas y sus bases en losbordes laterales del cóccix
y los bordes adyacentes del sacro.
Estos músculos están inervados por ramos procedentes de
losramos anteriores de S4 y S5 y participan en el sostenimiento
de la cara posterior del suelo pélvico.
Defecación
Al comienzo de la defecación, el cierre de la laringe
estabiliza el diafragma y la presión intraabdominal
aumenta mediante la contracción de los músculos de la
pared abdominal. A medida que prosigue la defecación,
el músculo puborrectal que rodea la unión anorrectal
se relaja, lo que abre el ángulo anorrectal. Los esfínteres
anales interno y externo también se relajan para permitir
el avance de las heces por el conducto anal. En condiciones
normales, el suspensorio puborrectal mantiene un ángulo
de unos 90° entre el recto y el conducto anal y actúa como
una válvula de manguito para impedir la defecación.
Cuando el músculo puborrectal se relaja, el ángulo
anorrectal aumenta hasta alrededor de 130-140°.
El tejido graso de la fosa isquioanal permite
los cambios de posición y tamaño del conducto anal
y del ano durante la defecación. Durante la evacuación,
la unión anorrectal se desplaza hacia abajo y hacia atrás,
y por lo general el suelo pélvico desciende ligeramente.
Durante la defecación, los músculos circulares del
recto estimulan una onda de contracción para empujar
las heces hacia el ano.
A medida que las heces aparecen en el ano, las fibras
musculares longitudinales del recto y del elevador
del ano levantan el conducto anal, se expulsan las heces
y el ano y el recto vuelven a sus posiciones normales.

Membrana perineal y espacio
perineal profundo
La m em b ra n a p e rin e a l es una gruesa estructura fascial de
formatriangular queseinsertaen elmarco óseo delarcopúbico
(fig. 5.3 5A). Se orienta en el plano horizontal y tiene un borde
posterior libre. En su parte anterior queda un pequeño espacio
(flecha azul en fig. 5.35A) entre la membrana y el lig am en to
arq u ead o del p u b is (un ligamento relacionado con la sínfisis
del pubis).
La membrana perineal se relaciona por encima con un es
pacio delgado denominado esp acio p e rin e a l p rofu n d o (re
ceso p e rin ea l p rofun d o) (fig. 5.3 5B), que contiene una capa
de músculo esquelético y varios elementos neurovasculares.
Membrana perineal
Sínfisis del pubis
Ligamento arqueado del pubis
Tuberosidad isquiática
Rama
Agujero obturador
B
Fig. 5.35
457
Espacio perineal profundo Membrana perineal
Membrana perineal y espacio perineal profundo. A. Vista inferior. B. Vista superolateral.
Abertura de la uretra Línea de inserción del borde
del hiato urogenital del elevador del ano

Pelvis y periné
Raíz del pene
Músculo coccígeo
Ligamento
sacroespinoso
Ligamento anococcígeo
elevador del ano
Membrana perineal
Fig. 5.35 (cont.) Membrana perineal y espacio perineal profundo. C. Vista medial.
El espacio perineal profundo está abierto por encima sin
estar separado de otras estructuras más superiores por una
capa defascia diferenciada. Las partes dela membrana perineal
y las estructuras del espacio perineal profundo, encerradas
por encima a través del hiato urogenital, contribuyen de este
modo a formar el suelo pélvico y sostienen los elementos del
aparato urogenital en la cavidadpélvica, aunque la membrana
perineal y el espacio perineal profundo se suelen considerar
componentes del periné.
Lamembrana perineal y el arco púbico adyacente permiten
la inserción delas raíces delos genitales externos y de losmús
culos relacionados con ellos (fig. 5.35C).
La uretra penetra en sentido vertical a través de un hiato
circular en la membrana perineal a medida que atraviesa
la cavidad pélvica, por encima, hacia el periné, por debajo.
En las mujeres, la vagina también atraviesa un hiato de la
membrana perineal inmediatamente por detrás del hiato
uretral.

Dentro del espacio perineal profundo, una lámina de mús- A
culo esquelético funciona como un esfínter, principalmente Abertura para la uretra Abertura para la vagina
para la uretra, y como estabilizador del borde posterior de la
membrana (fig. 5.36 y tabla 5.3):
■ En la parte anterior, un grupo de fibras musculares ro
dea la uretra y colectivamente forma el e sfín te r ex tern o
de la u re tra .
■ Otros dos grupos adicionales de fibras musculares se re
lacionan con la uretra y la vagina en las mujeres. Uno
de ellos forma el e s fín te r u re tro v a g in a l, que rodea la
uretra y la vagina juntas. El segundo constituye el co m
p r e s o r d e la u r e tr a a cada lado, que se origina en las
ramas isquiopubianas y se une por delante de la uretra.
Junto con el esfínter externo de la uretra, el esfínter ure
trovaginal y el compresor de la uretra facilitan el cierre
de la uretra.
_ , , , . . _ Abertura para la uretra
■ Tanto en nombres como en mujeres, un m u scu lo tr a n s
v erso p ro fu n d o del p e rin é discurre a cada lado, en pa
ralelo al borde libre de la membrana perineal y se une con
su homólogo en la línea media. Se cree que estos músculos
estabilizanla posicióndelcentro tendinosodelperiné, quees
una estructura de la línea media situada a lo largo del borde
posterior de la membrana perineal.
Centro tendinoso del periné
El centro tendinoso del periné (o cuerpo perineal) es una es
tructura de tejido conjuntivo mal definida, pero esencial, en
Tabla 5.3 Músculos del espacio perineal profundo
Esfínter externo
de la uretra
De la rama inferior
del pubis a cada lado y de
las paredes adyacentes del
espacio perineal profundo
Rodea la uretra
membranosa
Ramos perineales
del nervio pudendo
(S2 a S4)
Comprime la uretra
membranosa. Se relaja
durante la micción
Transverso profundo
del periné
Cara medial de la rama
isquiática
Centro tendinoso
del periné
Ramos perineales
del nervio pudendo
(S2 a S4)
Estabiliza la posición
del centro tendinoso
del periné
Compresor de la uretra
(sólo en mujeres)
Rama isquiopubiana
a cada lado
Se une a su homólogo
del lado contrario por
delante de la uretra
Ramos perineales
del nervio pudendo
(S2 a S4)
Funciona como esfínter
accesorio de la uretra
Esfínter uretrovaginal
(sólo en mujeres)
Centro tendinoso
de periné
Se dirige hacia delante,
lateral a la vagina, para
unirse a su homólogo
contralateral por delante
de la uretra
Ramos perineales
del nervio pudendo
(S2 a S4)
Funciona como esfínter
accesorio de la uretra
(también facilita el cierre
de la vagina)
459
Esfínter
uretrovaginal
Compresor de la uretra
Membrana perineal
Esfínter externo
de la uretra
Músculos perineales
transversos profundos
Esfínter externo
de la uretra
profundo
Fig. 5.36 Músculos del espacio perineal profundo. A. Mujeres.
B. Hombres.
Músculos perineales
transversos profundos

460
la cual se insertan los músculos del suelo pélvico y el periné
(fig. 5.37). Está situado en la línea media a lo largo del borde
posterior de la membrana perineal, en la cual se inserta. El ex
tremo posterior del hiato urogenital en losmúsculos elevadores
del ano también se conecta a él.
Los músculos perineales transversos profundos se cruzan
en el centro tendinoso del periné; en las mujeres, el esfínter
uretrovaginal también se inserta en esta estructura. Otros
músculos que se insertan en el centro tendinoso del peri
né son el esfínter externo del ano, los músculos perineales
transversos superficiales y los músculos bulboesponjosos
del periné.
Episiotomía
Durante el parto, el centro tendinoso del periné
puede estirarse y rasgarse. La opinión tradicional es
que si existe la probabilidad de un desgarro perineal,
el obstetra puede realizar una episiotomía, consistente
en un procedimiento en el que se efectúa una
incisión en el centro tendinoso del periné para permitir
que la cabeza del feto atraviese la vagina. Hay dos tipos
de episiotomías: en la episiotomía media se secciona el
centro tendinoso del periné, mientras que la episiotomía
mediolateral es una incisión inclinada 45° respecto a la
línea media. Se consideraba que los beneficios maternos
de este procedimiento eran un menor traumatismo para
el periné y menos disfunción del suelo pélvico después
del parto. Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere
que no se debería realizar una episiotomía de forma
sistemática. La revisión de los datos no ha mostrado
una reducción de lesiones del suelo pélvico con el uso
sistemático de las episiotomías.
Pelvis y periné
Centro tendinoso del periné
Las visceras pélvicas comprenden parte de los aparatos di
gestivo, urinario y reproductor. Se distribuyen alrededor de
la línea media, de adelante hacia atrás; el aporte neurovas
cular proviene de ramas que se dirigen en sentido medial
desde los vasos y nervios relacionados con las paredes
de la pelvis.
Aparato digestivo
Las partes pélvicas del aparato digestivo son principalmente el
recto y el conducto anal, aunque la parte terminal del colon
sigmoidetambién seencuentra en la cavidadpélvica(fig. 5.38).
Recto
El re c to es una estructura que se continúa:
■ Por encima, con el colon sigmoide aproximadamente a la
altura de la vértebra SIII.
■ Por debajo, con el conducto anal, ya que esta estructura pe
netra en el suelo pélvico y atraviesa el periné para terminar
en el ano.
Elrecto es el elemento más posterior de las visceras pélvicas
y se sitúa inmediatamente anterior al contorno cóncavo del
sacro, cuyo perfil recorre.
La unión anorrectal es traccionada hacia arriba (flexura
perineal o anorrectal) por acción de la porción puborrectal
del músculo elevador del ano, de forma que el conducto anal
se desplaza en sentido posterior cuando desciende a través del
suelo pélvico.
Además de adaptarse a la curvatura general del sacro en el
plano anteroposterior, el recto tiene tres curvaturas o flexuras
laterales: las curvaturas superior e inferior hacia la derecha
y la curvatura media hacia la izquierda. La parte inferior del
recto se expande para formar la am p o lla re c ta l. Por último,
y a diferencia del colon, el recto carece de tenias, apéndices
epiploicos y saculaciones (haustras del colon).
Conducto anal
Elco n d u cto an al comienzaen elextremoterminal dela ampo
lla rectal, cuando se estrecha en el suelopélvico. Termina como
el ano despuésde atravesar el periné. Cuando atraviesa el suelo
pélvico, el conducto anal está rodeado en toda su longitud por
los esfínteres anales interno y externo, que normalmente lo
mantienen cerrado.
El recubrimiento del conducto anal tiene varias caracte
rísticas estructurales propias que reflejan la posición apro
ximada de la membrana anococcígea en el feto (que cierra
el extremo terminal del aparato digestivo fetal en desarrollo)
y la transición de la mucosa digestiva a la piel en el adulto
(fig. 5.38B):
Visceras
Músculo transverso superficial del periné
Fig. 5.37 Centro tendinoso del periné.
■ La parte superior delconducto anal está recubierta por una
mucosa similar a la que cubre el recto y se distingue por
varios pliegues orientados longitudinalmente, conocidos

A
Recto
Colon sigmoide
Ampolla rectal
Músculo puborrectal
Elevador_ | lliococcígeo
del ano i Puborrectal
Esfínter interno del ano
(músculo liso)
Línea pectínea
Línea anocutánea
(«blanca»)
Conducto anal
Esfínter externo
del ano
Columna anal
Seno anal
anal
Porción profunda
Porción
superficial
Porción
subcutánea------
Recto
Esfínter externo
del ano
(músculo
esquelético)
Pecten anal Abertura anal
Fig. 5.38 Recto y conducto anal. A. Se ha quitado el hueso coxal izquierdo. B. Corte longitudinal.
461

Pelvis y periné
como co lu m n a s a n a le s, que están unidas en su porción
inferiorporplieguesen medialuna, llamadosválvulas a n a
les. Por encima de cada válvula hay una depresión que se
conoce como sen o an al. Las válvulas analesjuntas forman
un círculo que rodea el conducto anal en una localización
denominada lín e a p e ctín e a , que marca la posición apro
ximada de la membrana anal en el feto.
Por debajo de la línea pectínea hay una zona de transición,
conocida comop e cten an al, queestárecubierta porepitelio
escamoso estratificado no queratinizado. El pecten anal
termina en su parteinferior en la lín e a an o cu tá n ea («línea
blanca»), o donde el recubrimiento del conducto anal se
convierte en piel verdadera.
Tacto rectal
El tacto rectal (TR) se realiza introduciendo el dedo
índice enguantado y lubricado dentro del recto a través
del ano. Se puede palpar la mucosa anal para descartar
masas patológicas y en la mujer se pueden palpar la
pared posterior de la vagina y el cérvix. En el hombre se
puede evaluar la próstata en busca de cualquier nodulo
o masa extraña.
En muchos casos el tacto rectal se sigue de una
proctoscopia o colonoscopia. Se puede introducir
la sonda de ecografía en el recto para valorar las
estructuras ginecológicas en las mujeres y
la próstata en los hombres antes de realizar la biopsia
prostética.
Aparato urinario
Los componentes del aparato urinario que se encuentran en
la pelvis son las porciones terminales de los uréteres, la vejiga
y la porción proximal de la uretra (fig. 5.39).
Uréteres
Losuréteres entran en la cavidadpélvicadesdeel abdomenatra
vesando la abertura superior de la pelvis. Acada lado, el uréter
atraviesala abertura superiory entra en la cavidadpélvicaen la
zona anterior a la bifurcación dela arteria ilíaca común. Desde
ese punto, continúa a lo largo de la pared y el suelo de la pelvis
para introducirse en la base de la vejiga.
En la pelvis, el uréter es atravesado por:
■ El conducto deferente en los hombres.
■ La arteria uterina en las mujeres.
Carcinoma de colon y recto
El carcinoma de colon y recto (colorrectal) es una
enfermedad frecuente y a menudo mortal. Los
últimos avances producidos en cirugía, radioterapia y
quimioterapia sólo han conseguido mejorar levemente
las tasas de supervivencia a 5 años.
El comportamiento biológico de los tumores de
colon y recto es relativamente predecible. La mayoría
de los tumores se desarrolla a partir de pólipos benignos,
algunos de los cuales sufren una degeneración maligna.
El pronóstico global depende de:
■ El grado de penetración del tumor a través de la
pared intestinal.
■ La presencia o ausencia de diseminación linfática.
■ La presencia o ausencia de metástasis sistémicas.
Vejiga
urinaria
Cuello vesical
Uretra
Fig. 5.39 Partes pélvicas del aparato urinario.
Arteria iliaca externa
Uréter Arteria ilíaca común
Arteria iliaca interna

Vejiga urinaria
La vejiga urinaria es el elemento más anterior de las visceras
pélvicas. Aunque se sitúa en su totalidad en la cavidad pélvica
cuando está vacía, se expande en sentido superior hacia el
abdomen cuando está llena (fig. 5.39).
Lavejigavacíatiene forma depirámidetriangular inclinada,
demodo que descansa en uno de sus bordes (fig. 5.40A). Posee
un vértice, una base, una superficie superior y dos superficies
inferolaterales:
■ El v é rtice de la vejiga se dirige hacia la parte superior de la
sínfisis del pubis. Desde su porción superior, una estructura
que se conoce como el lig am en to u m b ilical m ed io (resto
del uraco embrionario, que contribuye a la formación de
la vejiga) continúa hasta la pared abdominal en la zona
anterior al ombligo.
■ La b ase de la vejiga tiene forma de triángulo invertido y se
orienta en sentido posteroinferior. Los dos uréteres entran en
lavejiga en cada una delas esquinas superiores delabasey la
uretra drena en sentido inferior desde la esquina inferior de
labase. Ensuinterior, elrecubrimientomucosodelabasedela
vejigaesliso y estáfirmemente adherido a la capa demúsculo
liso subyacente de la pared, a diferencia de lo que sucede en
las demás zonas de la vejiga, donde la mucosa está plegada
y unida de forma laxa a la pared. Lazona triangular lisa que
quedaentrelasaberturasdelosuréteresydelauretraenlacara
interna delavejigasedenominatrígon o vesical (fig. 5.40B).
■ Las su p e rficie s in fe r o la te ra le s de la vejiga se sujetan
entre los músculos elevadores del ano del diafragma pel
viano y los músculos obturadores internos adyacentes por
encima de la inserción dedicho diafragma. Lacara superior
está ligeramente abombada cuando la vejiga está vacía y se
hincha hacia arriba a medida que se llena.
A
Trígono
Cara superior
Ligamento
umbilical
Uretra
Vértice
inferolaterales
Trígono
Uretra interno
de la uretra
Fig. 5.40 Vejiga urinaria. A. Vista superolateral. B. Trígono. Vista anterior con la parte anterior de la vejiga seccionada. 463

464
Cuello de la vejiga
El cuello de la vejiga rodea el origen de la uretra en el punto
donde se cruzan las dos superficies inferolaterales y la base.
El cuello es la parte más inferior de la vejiga y también
la más «fija». Se inserta en su posición mediante dos fuertes
bandas fibromusculares, que conectan el cuello y la porción
pélvica de la uretra con la cara posteroinferior de cada hueso
púbico:
■ Enlas mujeres, estas bandas fibromusculares sedenominan
lig am en tos pubovesicales (fig. 5.41A).Junto con la mem
brana perineal, los músculos relacionados (los músculos
Pelvis y periné
elevadores del ano) y los huesos púbicos, estos ligamentos
sostienen la vejiga.
■ En los hombres, las dos bandas fibromusculares se deno
minan lig am en to s p u b o p ro stático s porque se mezclan
con la cápsula fibrosa de la próstata, que rodea el cuello de
la vejiga y la porción adyacente de la uretra (fig. 5.41B).
Aunque se considera que la vejiga urinaria es un órgano
pélvicoen el adulto, ocupa una posiciónmás alta en la infancia.
Al nacimiento, la vejiga escasi totalmente abdominal: la uretra
comienza de manera aproximada en el borde superior de la
sínfisis del pubis. Conla edad, la vejiga desciende hasta después
de la pubertad, cuando adopta la posición del adulto.
Ligamento puboprostático
Ligamento pubovesical
Abertura vaginal
en el espacio perineal
profundo y en la
membrana perineal
Fig. 5.41 Ligamentos que fijan el cuello de la vejiga y la porción pélvica de la uretra a los huesos pélvicos. A. Mujeres. B. Hombres.

Litiasis vesical
En algunos pacientes se forman pequeños cálculos
(piedras) en los riñones. Estos cálculos pueden descender
por el uréter, provocar la obstrucción ureteral y terminar en
la vejiga (fig. 5.42), donde precipitan más sales insolubles
sobre estos cálculos pequeños para formar otros de mayor
tamaño. A menudo, estos pacientes desarrollan (o pueden
tenerlos ya) problemas con el vaciamiento vesical y dejan
orina residual en la vejiga. Esta orina puede infectarse,
lo que altera el pH urinario, de modo que permite la
precipitación adicional de sales insolubles.
Si son suficientemente pequeños, los cálculos pueden
eliminarse por vía transuretral usando un instrumental
especializado. Si son demasiado grandes, puede ser
necesario practicar una incisión suprapúbica y entrar
retroperitonealmente a la vejiga para extraerlos.
B Riñón izquierdo
Cálices dilatados Uréter obstruido vaciado
Fig. 5.42 Urografía intravenosa en la que se demuestra una litiasis en la porción inferior del uréter. A. Radiografía de control. B. Urografía
intravenosa posmiccional.
465

466
Pelvis y periné
Sondaje suprapúbico
En determinados casos es necesario sondar la vejiga
a través de la pared abdominal anterior. Por ejemplo,
es necesario colocar una sonda suprapúbica cuando la
próstata está muy hipertrofiada y es imposible pasar una
sonda uretral.
La vejiga es una estructura retroperitoneal y cuando
está llena se sitúa adyacente a la pared abdominal anterior.
La visualización ecográfica puede resultar útil a la hora de
valorar este órgano y es fundamental para diferenciar esta
estructura de otras posibles masas abdominales.
La técnica de sondaje suprapúbico es sencilla e implica
el paso de una pequeña sonda sobre una aguja en la línea
media aproximadamente 2 cm por encima de la sínfisis
del pubis. La sonda entra fácilmente en la vejiga sin
comprometer otras estructuras y posibilita su drenaje.
Cáncer de vejiga
El cáncer de vejiga (fig. 5.43) es el tumor más frecuente
del tracto urinario y habitualmente se presenta en la sexta
y séptima décadas de la vida, aunque existe una tendencia
a manifestarse en pacientes cada vez másjóvenes.
Aproximadamente un tercio de los tumores de vejiga
son multifocales; por fortuna, en dos tercios de los casos se
trata de tumores superficiales susceptibles de tratamiento
local.
Los tumores vesicales pueden diseminarse por toda la
pared de la vejiga e invadir estructuras locales, incluido el
recto, el útero (en las mujeres) y las paredes laterales de la
cavidad pélvica. La afectación prostática no es infrecuente
en los hombres. La enfermedad se disemina a través de los
nódulos linfáticos ilíacos internos. En unas pocas ocasiones,
la diseminación hacia localizaciones metastásicas a
distancia se localiza en el pulmón.
El tratamiento de los tumores en estadios iniciales
consiste en la resección local con conservación de la vejiga.
Los tumores difusos pueden tratarse con quimioterapia
local, mientras que los más extensos pueden requerir una
extirpación quirúrgica radical de la vejiga y, en los hombres,
de la próstata.
Los tumores vesicales grandes pueden producir
complicaciones, como la invasión y obstrucción de los
uréteres. La obstrucción ureteral puede provocar a su vez
la de los riñones e inducir una insuficiencia renal. Además,
los tumores vesicales pueden invadir otras estructuras de
la cavidad pélvica.
Pelvis renal
Tumor pequeño Vejiga urinaria
Fig. 5.43 Urografía intravenosa que muestra un pequeño
tumor en la pared de la vejiga.
Uretra
La uretra comienza en la base de la vejiga y termina con una
abertura al exterior en el periné. El trayecto que sigue es signi
ficativamente diferente en las mujeres y en los hombres.
Uretra fem enina
En las mujeres, la uretra es corta: mide unos 4 cm de longitud.
Sigue un trayecto ligeramente curvado cuando pasa en sen
tido inferior a través del suelo pélvico hacia el periné, donde
atraviesa el espacioperineal profundo y la membrana perineal
antes de abrirse en el vestíbulo que se ubica entre los labios
menores (fig. 5.44A).
La abertura de la uretra es anterior a la abertura vaginal en
el vestíbulo. La cara inferior de la uretra está unida a la super
ficie anterior de la vagina. En relación con el extremo inferior
dela uretra hay dospequeñas glándulasmucosas parauretrales
(glánd u las de Sk en e). Cadauna drena mediante un conduc
to que se abre hacia el borde lateral del orificio externo de la
uretra.

Esfínter externo de la uretra
Uretra
Glándula parauretral (glándula de Skene)
Glándula vestibular mayor
Abertura vaginal en el espacio perineal
profundo y membrana perineal
Espacio perineal profundo------
Membrana perineal------
Glande del clitoris
Orificio externo de la uretra
Conducto de la glándula de Skene
Orificio externo de la uretra
Esfínter interno
de la uretra (músculo liso)
1. Porción preprostática
2. Porción prostática
Membrana perineal
Fosa navicular
4. Porción esponjosa
Esfínter externo de la uretra
(músculo esquelético)
1.a curva
2.‘
el pene está flácido
Pene
I. Porción membranosa
Fig. 5.44 Uretra. A. Mujeres. B. Hombres.
Uretra masculina
En los hombres la uretra es larga, de unos 20 cm, y se dobla
dos veces en su trayecto (fig. 5.44B). Comienza en la base de
la vejiga, atraviesa en sentido inferior la próstata, pasa por el
espacio perineal profundo y la membrana perineal, y entra
inmediatamente en la raíz del pene. Cuando la uretra sale del
espacio perineal profundo se dobla hacia delante para seguir
en sentido anterior en la raíz del pene. Cuando éste se encuen
tra fláccido, la uretra sufre otra curvatura, esta vez en sentido
inferior, al pasar de la raíz al cuerpo del pene. Durante la erec
ción, la curvatura que existe entre la raíz y el cuerpo del pene
desaparece.
La uretra masculina sedivide en cuatro porciones: prepros
tática, prostática, membranosa y esponjosa.
Porción preprostática o intramural. La porción prepros
tática de la uretra mide aproximadamente 1 cm de longitud,
se extiende desde la base de la vejiga hasta la próstata y se
relaciona con un manguito circular de fibras musculares
lisas (el e s fín te r in te r n o d e la u r e tr a ). La contracción
de este esfínter impide el movimiento retrógrado del semen
hacia la vejiga durante la eyaculación.
467

468
Pelvis y periné
Elementos glandulares
de la próstata
Membrana perineal
Próstata
Coliculo seminal
Utrículo prostático
Aberturas de los
conductos de
los elementos
glandulares
de la próstata
Aberturas
de los conductos
eyaculadores
Estroma fibromuscular
(músculo liso y tejido
conjuntivo fibroso)
C
Esfínter interno de la uretra
(músculo liso)
Senos prostéticos
Cresta uretral
Fig. 5.44 (cont.) C. Porción prostática de la uretra masculina.
Porción prostática. La porción prostática de la uretra
(fig. 5.44C) mide 3-4 cm delongitudyestá rodeadaporlaprós
tata. En esta región, la luz de la uretra está marcada por un
pliegue de mucosa longitudinal en la línea media (la c r e s ta
u re tra l). La depresión situada a cada lado de la cresta es el
sen o p ro stá tico ; los conductos dela próstata desembocan en
esos dos senos.
En la mitad de su trayecto, la cresta uretral aumenta de
tamaño para formaruna elevación de aspecto circular (el co li
cu lo sem inal). Enlos hombres, estecoliculo seminal se emplea
para determinar la posición dela próstata durante la resección
transuretral de la próstata.
Enelcentro delcoliculo seminal seabreun pequeñofondode
saco ciego, el u trícu lo p ro stá tico (se cree que es el homólogo
del útero en las mujeres). A cada lado del utrículo prostático se
encuentra la abertura del conducto eyaculador del aparato re
productor masculino. Portanto, la conexión entre los aparatos
urinario yreproductor en los hombres tiene lugaren la porción
prostática de la uretra.
Porción m em branosa o intermedia. La porción membra
nosa de la uretra es estrecha y atraviesa el espacio perineal
profundo (fig. 5.44B). Durante su tránsito poreste espacio, la
uretra está rodeada, tanto en hombres como en mujeres, por
el músculo esquelético del e s fín te r e x te rn o d e la u r e tr a .
Uretra esponjosa. La uretra esponjosa está rodeada por
un tejido eréctil (el c u e r p o e s p o n jo s o ) del pene. Aumen
ta de tamaño para formar un bulbo en la base del pene y
de nuevo al final de éste para formar la fo s a n a v ic u la r
(fig. 5.44B). Las dos glándulas bulbouretrales que hay
en el espacio perineal profundo forman parte del aparato
reproductor masculino y se abren en el bulbo de la uretra
esponjosa. El orificio externo de la uretra es una hendidura
sagital situada en el extremo del pene.

Infección vesical
La longitud relativamente corta de la uretra en las mujeres
hace que sean más susceptibles que los hombres a la
infección vesical. La infección del tracto urinario en las
mujeres suele presentarse con inflamación de la vejiga
(cistitis). La infección puede controlarse en la mayoría de
los casos con antibióticos por vía oral y se resuelve sin
complicaciones. En los niños menores de 1 año, la infección
de la vejiga tiene el riesgo de extenderse por los uréteres
hacia los riñones, donde puede producir daño renal y, en
último extremo, originar insuficiencia renal. Es necesario
realizar un diagnóstico y un tratamiento precoces.
Sondaje uretral
Es frecuente que se realice un sondaje uretral para drenar
la orina de la vejiga de un paciente que no pueda orinar
por sí solo. Al insertar las sondas urinarias, se debe apreciar
la diferente anatomía según el sexo del paciente.
En los hombres:
■ La uretra esponjosa está rodeada por el tejido eréctil
del bulbo del pene, inmediatamente por debajo del
espacio perineal profundo. La pared de este corto
segmento de la uretra es bastante fina y se angula
en sentido superior para atravesar el espacio perineal
profundo; en esta posición, la uretra es vulnerable
a la lesión, sobre todo durante la cistoscopia.
■ La porción membranosa de la uretra transcurre en
sentido superior cuando atraviesa el espacio perineal
profundo.
A
■ La parte prostética de la uretra adopta una ligera
curvatura cóncava en sentido anterior cuando
atraviesa la próstata.
En las mujeres es mucho más sencillo introducir las
sondas y cistoscopios, ya que la uretra es corta y recta.
Por tanto, la orina se drena fácilmente de la vejiga
distendida sin que haya que preocuparse mucho
por una posible rotura uretral.
En ocasiones es imposible introducir cualquier
instrumento por la uretra para drenar la vejiga,
habitualmente por una estenosis uretral o un aumento de
tamaño de la próstata. En tales casos, la ecografía abdominal
baja demostrará una vejiga llena (fig. 5.45) por detrás de la
pared abdominal anterior. Se puede introducir también una
sonda suprapúbica en la vejiga con un traumatismo mínimo
a través de una pequeña incisión, utilizando anestesia local.
B
Vejiga urinaria Vejiga urinaria
Fig. 5.45 Ecografía que muestra la vejiga urinaria. A. Vejiga llena. B. Vejiga posmiccional.
469

Pelvis y periné
Aparato reproductor
Aparato reproductor masculino
El aparato reproductor delos hombres tiene componentes en el
abdomen, la pelvis y el periné (fig. 5.46A). Sus principales com
ponentes son el testículo, el epidídimo, el conducto deferente y
el conducto eyaculador a cada lado, y la uretra y el pene en la
línea media. Además, hay tres tipos de glándulas accesorias
relacionadas con este aparato:
■ Una próstata única.
■ Un par de vesículas seminales.
■ Un par de glándulas bulbouretrales.
El diseño del aparato reproductor de los hombres está
formado, básicamente, por una serie de conductos y túbulos.
La distribución de los componentes y su relación con las vías
urinarias refleja su desarrollo embriológico.
Testículos
Loste stícu lo s sedesarrollanen un principio en la parte poste
rior dela paredabdominaly después descienden, normalmente
antes delnacimiento, a través delconductoinguinal en la pared
abdominal anterior y hacia el escroto del periné. Durante el
descenso, lostestículos arrastran con ellos susvasos, conductos
linfáticos y nervios, así como suprincipal conducto de drenaje,
el co n d u cto d e feren te . Por tanto, el drenaje linfático de los
testículos sedirigehacia los nóduloslinfáticos aórticos laterales
o lumbares en el abdomen y no hacia los nódulos inguinales o
pélvicos.
Cadatestículo, deforma elipsoidal, está contenido dentrodel
extremo de un saco miofascial alargado, que se continúa con
la pared abdominal anterior y se proyecta hacia el escroto. El
co rd ó n esp erm ático es un conducto tubular que conecta el
saco del escroto con la pared abdominal.
Lascaras laterales y anterior delostestículos están cubiertas
porun saco cerrado deperitoneo (latú n ica vaginal), queorigi
nariamente conectaba con la cavidadabdominal. Porlogeneral
después del descenso de los testículos se cierra la conexión y
queda un resto fibroso.
Cada testículo (fig. 5.46B) está formado por túbulos
seminíferos y tejido intersticial, rodeado por una cápsula
gruesa de tejido conjuntivo (la tú n ic a a lb u g ín e a ). Los es
permatozoides se producen en los túbulos seminíferos, que
son unas estructuras muy contorneadas que, en número
de 400-600, se han modificado en ambos extremos para
convertirse en túbulos rectos. Estos conectan con una cámara
colectora (la re d te stic u la r) en una cuña gruesa y recta de
tejido conjuntivo (el m ed ia stin o te s tic u la r) que sigue un
trayecto vertical y se proyecta desde la cápsula hasta la cara
posterior de la gónada. Se originan aproximadamente entre
12 y 20 co n d u c tillo s e fe re n te s del extremo superior de la
red testicular, que penetran en la cápsula y conectan con el
epidídimo.
Tumores testiculares
Los tumores testiculares son sólo un pequeño porcentaje
entre todos los procesos oncológicos de los hombres.
No obstante, suelen presentarse en pacientes jóvenes
(de entre 20 y 40 años). La mayor parte de estos tumores
se pueden curar mediante cirugía y quimioterapia cuando
se diagnostican en un estadio inicial.
El diagnóstico precoz del tumor testicular es
fundamental. Las masas anómalas se pueden
detectar mediante palpación, y el diagnóstico puede
establecerse mediante ecografía. Una ecografía simple
puede revelar el alcance del tumor local, por lo general
en un estadio precoz.
La extirpación quirúrgica de los testículos con
neoplasias malignas se suele realizar usando un abordaje
inguinal. Los testículos no se extraen habitualmente
a través de una incisión escrotal porque es posible
diseminar las células tumorales hacia los tejidos
subcutáneos del escroto, que tiene un drenaje linfático
diferente que los testículos.
Epidídimo
El ep idíd im o discurre a lo largo de la cara posterolateral del
testículo (fig. 5.46B). Tiene dos componentes distintos:
■ Los co n d u c tillo s e fe re n te s, que forman una masa con
torneada de gran tamaño que se asienta en el polo pos
terosuperior deltestículoy forma la cab eza del epidídim o.
■ El epidídim o verd ad ero, que es un conducto largo y con
torneado en el que drenan todos los conductillos eferentes
y que continúa en sentido inferior a lo largo del borde pos
terolateral del testículo como el cu erp o del ep idíd im o y
aumenta de tamaño para formar la co la del ep idíd im o en
el polo inferior del testículo.
Cuando atraviesanel epidídimo, losespermatozoidesadquie
ren la capacidad de moverse y fertilizar el óvulo. El epidídimo
también almacena los espermatozoides hasta la eyaculación.
El extremo final del epidídimo se continúa con el conducto
deferente.
Conducto deferente
Esta estructura es un conducto muscular largo que transporta
los espermatozoides desde la cola del epidídimo en el escroto
hasta el conductoeyaculador en la cavidadpélvica (fig. 5.46A).
Asciende en el escroto como un componente del cordón esper
mático y atraviesa el conducto inguinal en la pared abdominal
anterior.
Despuésdeatravesarel anilloinguinalprofundo, elconducto
deferente se curva medialmente alrededor de la cara lateral de

Uréter
Arteria ilíaca
Arteria
epigástrica
inferior
Anillo inguinal
profundo
Conducto inguinal
Próstata
Túnica vaginal
Cuerpo del epididim o
Testículo
Cola del epididim o
Conducto
deferente
Cordón esperm ático
Am polla
del conducto
deferente
Vesícula sem inal
Conductos
eyaculadores
Glándula bulbouretral
en el espacio perineal profundo
Receso miofascial Cabeza del epididim o
C onducto deferente
Fig. 5.46 Aparato reproductor masculino. A. Vista general.
471

Pelvis y periné
Fig. 5.46 (cont.) B. Testículos y estructuras circundantes.
Cabeza del epidídimo
Conductillos eferentes
Red testicular
en el mediastino testicular
Cápsula
(túnica albugínea) Cola del epidídimo
Túbulo recto
Túbulo seminífero
Túnica
vaginal “
Capa parietal
Cavidad
. Capa visceral
Resto ligamentoso
del proceso vaginal
Conducto deferente
Cuerpo del epidídimo
la arteria epigástrica inferior y cruza la arteria y la vena ilíacas
externas en la abertura superior de la pelvis para entrar en la
cavidad pélvica.
El conducto desciende medialmente en la pared pélvica,
en profundidad al peritoneo, y cruza al uréter por detrás de la
vejiga. Continúa en sentido inferomedial a lo largo de la base
de la vejiga, anterior al recto, casi hasta la línea media, donde
se le une el conducto de la vesícula seminal para formar el
conducto eyaculador.
Entre el uréter y el conducto eyaculador, el conducto defe
rente seexpandeparaformar la ampolladelconducto deferente.
El conducto eyaculador penetra a través de la próstata para
conectar con la uretra prostática.
Vasectomía
El conducto deferente transporta los espermatozoides
desde la cola del epidídimo en el escroto hasta el
conducto eyaculador en la cavidad pélvica. Dado que
tiene una gruesa pared de músculo liso, puede palparse
fácilmente en el cordón espermático entre los testículos
y el anillo inguinal superficial. Además, como se puede
acceder a él a través de la piel y de la fascia superficial,
es susceptible de disección y división quirúrgicas.
Cuando se realiza este procedimiento bilateralmente
(vasectomía), el paciente queda estéril, por lo que
constituye un método anticonceptivo masculino útil.

Cadav esícu la sem in al es una glándula accesoria del aparato
reproductor masculino que se desarrolla como una evagina
ción tubular en fondo de saco a partir del conducto deferente
(fig. 5.46A). Su estructura es contorneada, con numerosas
evaginaciones a modo de bolsillos, y queda encapsulada por
tejido conjuntivo para formar una estructura alargada que se
sitúa entre lavejigaurinariay elrecto. Laglándulaseencuentra
inmediatamente lateral al conducto deferente en la base de la
vejiga, siguiendo el trayecto de éste.
El conducto de la vesícula seminal se une al conducto defe
rente para formar el co n d u cto ey acu lad o r (fig. 5.47). Las se
creciones dela vesículaseminal contribuyensignificativamente
al volumen de material eyaculado (semen).
Próstata
La p r ó s ta ta es una estructura accesoria impar del aparato
reproductor masculino que rodea la uretra en la cavidad pél
vica (figs. 5.46A y 5.47). Se sitúa inmediatamente inferior a la
vejiga, posterior a la sínfisis del pubis y anterior al recto.
Tiene forma de cono redondeado invertido, con una base
más grande, que continúa porencima con el cuello dela vejiga
y un vértice más estrecho que se apoya por debajo en el suelo
pélvico. Las superficies inferolaterales de la próstata están en
contacto con los músculos elevadores del ano, que albergan la
próstata entre ellos.
Lapróstata sedesarrolla en forma de 30-40 glándulas com
plejas individualesque crecen desde elepiteliodela uretra hasta
la pared circundante de ésta. En conjunto, estas glándulas
engrosan la pareddela uretra en loque seconoce como la prós
tata: sinembargo, cada glándula conserva su propio conducto,
quedesembocaindependientementeen los senos prostáticos de
la cara posterior de la luz uretral (v. fig. 5.44C).
Junto con las secreciones de las vesículas seminales, las de
la próstata contribuyen a la formación del semen durante la
eyaculación.
Los conductos eyaculadores pasan casi verticalmente en
dirección anteroinferior a través dela cara posterior de la prós
tata para abrirse en la uretra prostática.
Vesícula seminal
Glándulas bulbouretrales
Las g lán d u las b u lb o u re tra le s (v. fig. 5.46A), situadas una a
cada lado, son unas glándulas mucosas con forma de guisante
queseubican en el espacioperineal profundo. Son laterales a la
porción membranosa dela uretra y se disponen entre las fibras
del esfínter externo de la uretra. El conducto que se origina en
cada glándula atraviesa inferomedialmente la m e m b ra n a
p e rin e a l, para abrirse en el bulbo de la uretra esponjosa en
la raíz del pene.
Junto con las pequeñas glándulas situadas a lo largo del
trayecto de la uretra esponjosa, las glándulas bulbouretrales
contribuyen a lubricar la uretra y la emisión preeyaculadora
del pene.
Ampolla del conducto
deferente
Uretra pen ¡ana
Fig. 5.47 Próstata. Anatomía zonal.
Uretra
Zona transicional
Región
(no glandular)
Área del colículo
seminal
Vesícula seminal
Conducto
eyaculador
Zona periférica
Zona central
Esfínter extemo
de la uretra

Pelvis y periné
Problemas prostéticos
El cáncer de próstata es uno de los procesos malignos
que se diagnostican con mayor frecuencia en los
hombres y a menudo la enfermedad se diagnostica
en una fase avanzada. Por lo general este cáncer se
presenta en la zona periférica de la próstata (fig. 5.47)
y es relativamente asintomático. En muchos casos se
diagnostica mediante el tacto rectal (TR) (fig. 5.48A)
y análisis de sangre, como las determinaciones de
fosfatasa ácida y antígeno prostático específico (PSA)
en suero. En el tacto rectal, los tumores de próstata se
palpan como una dureza pétrea. El diagnóstico se suele
establecer mediante la obtención de varias biopsias de
próstata. La ecografía se usa durante la biopsia para
visualizar la próstata y para tomar mediciones y colocar
correctamente la aguja.
La hipertrofia prostática benigna es una enfermedad
de la próstata que se presenta durante el envejecimiento
en la mayoría de los hombres (fig. 5.48B). Suele afectar
a las regiones más centrales de la próstata (fig. 5.47),
que gradualmente aumenta de tamaño. La próstata se
percibe como una masa «abultada» en el TR. Debido al
cambio hipertrófico más central de la próstata, la uretra se
comprime y se desarrolla una obstrucción al flujo urinario
en numerosos pacientes. Con el tiempo, la vejiga puede
hipertrofiarse en respuesta a la obstrucción del flujo.
En algunos pacientes, la obstrucción es tan intensa que
la orina no puede salir y se hace necesario un sondaje
transuretral o suprapúbico. A pesar de no tratarse de una
enfermedad maligna, la hipertrofia prostática benigna
puede tener un efecto considerable en la vida cotidiana de
muchos pacientes.
Cáncer Músculo obturador interno
Zona central
de la próstata
Recto Músculo obturador interno
Zona central
de la próstata
Sínfisis del pubis Zona periférica
de la próstata
Fig. 5.48 Resonancia magnética axial potenciada en T2 de problemas prostáticos. A. Un pequeño cáncer de próstata en la zona periférica
de una próstata de tamaño normal. B. Hipertrofia prostática benigna.

Elaparato reproductor femeninoestá contenidoprincipalmente
en la cavidad pélvica y el periné, aunque durante el embarazo
el útero se expande hacia el abdomen. Los componentes prin
cipales del aparato son:
Aparato reproductor femenino ■ Un ovario a cada lado.
■ El útero, la vagina y el clitoris en la línea media (fig. 5.49).
Además, hay dos glándulas accesorias (las g lán d u las ves
tib u la re s m ayores) asociadas a este aparato.
Anillo inguinal
superficial
Glándula vestibular
mayor
Glande del clitoris Bulbo del vestíbulo
Útero
Ligamento redondo
del útero
Vagina
Trompa uterina Ovario
Ligamento propio del ovario
Fig. 5.49 Aparato reproductor femenino.

Pelvis y periné
Ovarios
Al igual que los testículos en los hombres, los ovarios se desa
rrollan en la parte alta de la pared abdominal posterior y des
pués descienden antes delnacimiento, llevándose con ellos sus
vasos, conductos linfáticos y nervios. Sin embargo, no migran
a través del conducto inguinal hacia el periné, como aquéllos,
sino que se detienen pronto y adoptan su posición en la pared
lateral de la cavidad pélvica (fig. 5.50).
Los ovarios son el lugar de producción de los óvulos (ovo
génesis). Los óvulos maduros son ovulados hacia la cavidad
peritoneal y por lo general se dirigen hacia las aberturas adya
centes de las trompas uterinas mediante unos cilios situados
en los extremos de éstas.
Los ovarios se sitúan adyacentes a la pared lateral de la pel
vis, inmediatamente por debajo de la abertura superior. Cada
uno de los dos ovarios, que tienen forma de almendra, mide
unos 3 cm de largo y está suspendido mediante un meso (el
m eso ov ario ) que procede de la cara posterior del ligamento
ancho del útero.
Vasos oválicos
Labios mayores
suspensorio
del ovario
Ligamento redondo
del útero
Conducto inguinal
Ligamento propio
del ovarlo
476 Fig. 5.50 Ovarios y ligamento ancho del útero.

Cáncer de ovario
El cáncer de ovario sigue siendo uno de los principales
retos de la oncología. Los ovarios contienen numerosos
tipos de células; todas ellas pueden sufrir degeneración
maligna y requieren diferentes técnicas de imagen y
protocolos terapéuticos. En último término, tienen un
pronóstico diferente.
Estos tumores se originan con más frecuencia en el
epitelio superficial que cubre el ovario y que se continúa
en la zona de transición brusca con el peritoneo del
mesoovario.
El desarrollo de los tumores de ovario se ha relacionado
con muchos factores, como por ejemplo los antecedentes
familiares.
El cáncer de ovario se presenta a cualquier edad, pero
es más habitual en mujeres mayores.
Este cáncer puede diseminarse por vía hematógena y
linfática y con frecuencia metastatiza directamente en la
cavidad peritoneal. Esta diseminación directa en la cavidad
peritoneal permite el paso de las células tumorales a lo largo
Técnicas de imagen del ovario
Los ovarios se pueden visualizar mediante ecografía.
Si la paciente bebe suficiente agua, la vejiga aumenta
de tamaño y se llena. Esta cavidad llena de líquido
proporciona una ventana acústica excelente, tras
la cual pueden identificarse el útero y los ovarios
mediante un barrido ecográfico transabdominal.
Esta técnica también permite a los obstetras y a los
técnicos ver el feto y registrar su crecimiento durante
el embarazo.
Algunas pacientes no son adecuadas para la ecografía
transabdominal, en cuyo caso se puede introducir una
sonda en la vagina. Esto permite una visualización
cercana del útero, del contenido del saco de Douglas
y de los ovarios. Estos últimos también pueden
visualizarse mediante laparoscopia.
Útero
Elú te ro es un órganomuscular deparedes gruesas situado en
la línea media entre la vejiga y el recto (v. fig. 5.50). Se divide
en cuerpo y cuello, y en su extremo inferior se une a la vagina
(fig. 5.52). Ensuzona superior, las trompas uterinas se proyec
tan en sentido lateral desde el útero y se abren en la cavidad
peritoneal inmediatamente adyacentes a los ovarios.
El cuerpo del útero está aplanado en sentido antero
posterior y, por encima del nivel de origen de las trompas uteri-
de los conductos paracólicos y sobre el hígado. A partir de allí
la enfermedad puede extenderse con facilidad. Por desgracia,
muchas pacientes ya presentan una enfermedad metastásica
y difusa (fig. 5.51) en el momento del diagnóstico.
Fig. 5.51 Resonancia magnética sagital en la que se observa
un cáncer de ovario.
Fig. 5.52 Útero. Vista anterior. Se han eliminado las mitades
anteriores del útero y de la vagina.
ñas (fig. 5.52), tiene un borde superior redondeado (fon d o
d el ú tero ). La cavidad del cuerpo del útero es una hendidura
estrecha cuando se contempla lateralmente, y con forma de
triángulo invertido en una vista anterior. Cada una de las es
quinas superiores de la cavidad se continúa con la luz de la
477

Pelvis y periné
trompa uterina y la esquina inferior lo hace con el conducto
central del cuello.
Laimplantación delblastocisto sueleproducirseen el cuerpo
del útero. Durante el embarazo, el útero se expande en gran
medida en sentido superior, dentro del abdomen.
Histerectomía
Una histerectomía es la resección quirúrgica del útero.
Suele realizarse una extirpación completa del cuerpo,
el fondo y el cuello uterinos, aunque en algunos casos se
deja el cuello. En otras pacientes, también se extirpan
las trompas uterinas (de Falopio) y los ovarios.
La intervención se llama histerectomía abdominal total
y salpingo-ooforectomía bilateral.
La histerectomía, ooforectomía y
salpingo-ooforectomía se pueden realizaren pacientes
con tumores malignos ginecológicos, como cánceres
de ovario, útero o cuello. Otras indicaciones son los
antecedentes familiares importantes de trastornos
reproductores, la endometriosis y el sangrado excesivo.
En algunos casos se debe extirpar el útero tras el parto
por una hemorragia puerperal exagerada.
La histerectomía se realiza mediante una incisión
suprapúbica transversal (incisión de Pfannestiel).
Durante la intervención se debe poner todo el cuidado
en identificar los uréteres distales y ligar las arterias
uterinas vecinas, sin causar lesiones en éstos.
Las tro m p a s u te rin a s se extienden desde cada lado del ex
tremo superior del cuerpo del útero hacia la pared lateral de
la pelvis y quedan encerradas dentro de los bordes superiores
de las porciones del mesosálpinx de los ligamentos anchos.
Como los ovarios quedan suspendidos desde la cara posterior
de los ligamentos anchos, las trompas uterinas pasan por su
cara superior y terminan lateralmente en los ovarios.
Cada trompa uterina tiene un extremo en forma de trom
peta abierta (el in fu n d íb u lo ), que se curva alrededor del polo
superolateral del ovario correspondiente (fig. 5.53). El borde
del infundíbulo está rematado con unas pequeñas proyeccio
nes digitiformes que se denominan fim b ria s o fra n ja s . La
luz de la trompa uterina se abre en la cavidad peritoneal en
el extremo estrechado del infundíbulo. En posición medial al
infundíbulo la trompa se expande para formar la am p o lla y
después se estrecha en el istm o, antes de unirse con el cuerpo
del útero.
El infundíbulo con fimbrias facilita en cada ovulación la
recogida de los óvulos que procedendel ovario. La fertilización
suele producirse en la ampolla.
Las trompas uterinas
Ligamento
redondo
del útero
Fondo del útero
Ampolla
Lateral Abertura
de la trompa uterina
Ovario Infundíbulo
Anterior Posterior
Medial
Ligamento propio
del ovario
Franjas
Fig. 5.53 Trompas uterinas.

Ligadura de trompas
Después de la ovulación, el óvulo no fertilizado es
recogido por las fimbrias de la trompa uterina y pasa al
interior de la trompa, donde suele ser fecundado en la
ampolla. El cigoto comienza entonces a desarrollarse
y entra en la cavidad uterina, donde se implanta en la
pared del útero.
Un método sencillo y eficaz de control de la
natalidad consiste en ligar quirúrgicamente (mediante
clips) las trompas uterinas, lo cual impide que los
espermatozoides alcancen el óvulo. Este procedimiento
corto y sencillo se realiza con anestesia general.
Se introduce un pequeño laparoscopio en la cavidad
peritoneal y se usa un equipo especial para identificar
las trompas.
Cuello
El cu ello (cérv ix) constituye la parte inferior del útero y tiene
la forma de un cilindro corto y ancho que posee un conducto
central estrecho. Por lo general el cuerpo del útero se arquea
hacia delante (anteflexión sobreel cuello) sobrela cara superior
de la vejiga urinaria cuando está vacía (fig. 5.54A). Además,
el cuello forma una angulación anterior (anteversión) sobre
la vagina, de manera que el extremo inferior del cuello se pro
yecta hacia la parte superior de la cara anterior de la vagina.
Como el extremo del cuello tiene forma de cúpula, hace pro
trusión en la vagina y se forma un receso, o fórnix, que rodea
el bordedel cuello, dondese une a la paredvaginal (fig. 5.54B).
El conducto tubular central del cuello es abre, por debajo,
como o rific io e x te rn o , en la cavidad vaginal y, por enci
ma, como o rificio in te rn o , en la cavidad uterina.
Fig. 5.54 Útero y vagina. A. Ángulos de anteflexión y anteversión.
B. El cuello uterino hace protrusión en la vagina.
479

480
Pelvis y periné
Carcinoma de cuello uterino y de endometrio
El carcinoma de cuello uterino (fig. 5.55) y de endometrio
es una enfermedad frecuente en las mujeres.
El diagnóstico se realiza por inspección, citología
(estudio de las células cervicales), estudios de imagen,
biopsia, y dilatación y legrado del útero.
Estos carcinomas se pueden tratar mediante
resección local, extirpación del útero (histerectomía) y
quimioterapia adyuvante. El tumor se disemina por vía
linfática hacia los nódulos ilíacos internos y comunes.
Fig. 5.55 Imagen tomada a través de un espéculo insertado
en la vagina, donde se demuestra un cáncer cervical. Véase
lafigura 5.83 E para la imagen de un cuello normal.
Vagina
La v ag in a es el órgano copulador femenino. Se trata de un
conducto fibromuscular distensible que se extiende desde el
periné hasta la cavidad pélvica atravesando el suelo pélvico
(fig. 5.56A). El extremo interno del conducto se ensancha para
formar una región denominada cú p u la vaginal.
La pared anterior de la vagina se relaciona con la base de la
vejigay con la uretra; dehecho, la uretra seencuentra incluida,
o fusionada, en la pared vaginal anterior.
En su cara posterior, la vagina se relaciona principalmente
con el recto.
Ensentidoinferior, se abre enelvestíbulodelperinéinmedia
tamente posterior ala abertura externa dela uretra. A partir de
su abertura externa (el in tro ito ), la vagina discurre en sentido
posterosuperior a través de la membrana perineal y hacia la
cavidad pélvica, donde se inserta mediante su pared anterior
al borde circular del cuello del útero.
Elfó rn ix o fondo de saco de la vagina esel espacioforma
do entre el borde del cuello y la pared vaginal. Por su posición,
el fórnix se subdivide en un fórnix posterior, un fórnix anterior
y dos fórnices laterales (fig. 5.56A y v. fig. 5.54).
Por lo general el conducto vaginal está colapsado, de forma
que la pared anterior contacta con la posterior. Mediante un
Fórnix posterior
Hoja del espéculo
Fig. 5.56 Vagina. A. Se ha eliminado la mitad izquierda de la pelvis.
B. Fórnices y cuello vaginales, tal como se ven con el espéculo.
Ligamento redondo/: útero
del útero ' w iw M
Cúpula
vaginal
Vejiga
urinaria
Fórnix anterior
Vagina
Abertura vaginal externa
Hoja del espéculo
- Cuello
Fórnix lateral

espéculo para abrir el conducto vaginal, el médico puede ver
la parte inferior cupuliforme del cuello, los fórnices vagina
les y el orificio externo del conducto cervical de las pacientes
(fig. 5.56B).
Durantelas relaciones sexuales el semen sedepositaenla cú
pula vaginal. Losespermatozoides entran en el orificio externo
del conducto cervical, que atraviesan hacia la cavidaduterina,
por la que continúan hasta llegar alas trompasuterinas, donde
se suele producir la fecundación, en la ampolla.
Fascias
La fascia de la cavidad pélvica recubre las paredes de la pel
vis, rodea las bases de las visceras pélvicas y forma vainas
que rodean los vasos sanguíneos y nervios que discurren
medialmente desde las paredes de la pelvis hasta alcanzar las
visceras de la línea media. Esta fascia pélvica es una conti
nuación de la capa de tejido conjuntivo extraperitoneal del
abdomen.
Fascias en la pelvis femenina
Enlas mujeres hay un tab iq u e recto v agin al que separa la su
perficieposteriordelavagina delrecto (fig. 5.5 7A).Lasconden
saciones dela fascia forman ligamentos que se extienden desde
el cuello hasta las paredes anterior (lig a m e n to p u b o cerv i-
cal), lateral (lig am en to tra n sv e rso ce rv ica l o card in al) y
posterior (ligam en to u tero sacro o re cto u te rin o ) delapelvis
(fig. 5.5 7A). Parece que la función de estos ligamentos, junto
con la membrana perineal, los músculos elevadores del ano y
el centro tendinoso del periné, consiste en estabilizar el útero
en la cavidad pélvica. Los más destacados de estos ligamentos
son los ligamentos cardinales, que se extienden lateralmente
a cada lado del cuello y de la cúpula vaginal hacia la pared
correspondiente de la pelvis.
Fondo de saco rectouterino
La excavación o fondo de saco rectouterino (saco de
Douglas) es una región clínica fundamental que se sitúa
entre el recto y el útero. Cuando la paciente se encuentra
en posición supina, el fondo de saco rectouterino
se localiza en la porción más baja de la c

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