Hemodialisis Dra. Irsen Huanca

Dra. Irsen Huanca
NEFROLOGÍA H.O.

 Conocer el proceso de Hemodiálisis
convencional.
 Caracterizar las distintas opciones de accesos
vasculares
 Reconocer las complicaciones y su manejo.

 La introducción de la Hemodiálisis en 1960
incrementó de sobrevida en pacientes con
ERCT.
 300.000 personas en US reciben alguna forma
de HD.
 Expectativa de vidaa 8 años en pacientes no
diabéticos que inician HD 40-44 años y 4,5 años
si inician HD 60-65 años.
 Promedio edad en pacientes en HD: 62 años .

 Costo 1260 $US paciente/mes

 34% de los ingresos por Nefropatía diabética.

 Mortalidad de HD continua siendo alta,
principalmente por causas cardiovasculares
(50%) e infecciones.

 La HEMODIALISIS es un método terapéutico
de TR, que consiste en un circuito
extracorpóreo que incluye un filtro, un sistema
de líneas para la extracción de desechos
metabólicos, agua, y reemplazo de buffers con
el fin de mejorar la calidad de vida del
paciente.

Filtro o Dializador:

Fibras huecas o capilares en
cápsula de poliuretano,
funciona como membrana
semipermeable entre la sangre
y dializado.

Dializador de fibra hueca

Membranas:
Biológicas (celulosa)
Semisintéticas (cuprofano,
hemofano)
Sintéticas (polisulfona,
poliacrilonitrilo)

Propiedades:
Capacidad de clearance y UF
Biocompatibilidad, costo y
capacidad de reutilización

 Mezcla de distintos componentes con agua
para producir la solución.
 Preparación del agua: osmosis reversa,
deionización.

 LÍNEAS  MÁQUINA

- Línea “Arterial”: - Bomba de sangre
sangre desde acceso a - Sistema de entrega de
dializador. solución diálisis.
- Línea “Venosa”: - Monitores: presión,
sangre dializada a aire, solutos, t°, urea.
paciente.

Drenaje

AGUA DE
(heparina) OSMOSIS
CONCENTRADO
DE DIALISIS

Ultrafiltración (UF):
Remoción de agua plasmática libre de
proteínas a través de una membrana
semipermeable generada por un gradiente
de presión osmótica (DP) o de presión
hidrostática a ambos lados de la misma
(presión transmembrana o PTM)

100 mm Hg 20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg

 Difusión: movimiento de solutos a través de
una membrana semipermeable generado por
un gradiente de concentración
(gradiente electroquímico)

 Convección: movimiento de solutos a través
de una membrana semipermeable junto con el
agua plasmática depurada por el mecanismo
de UF (clearance UF dependiente)

100 mm Hg
20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg

Entrada de sangre

Salida solución de diálisis

Fibras huecas
(capilares) unidas

Fibras huecas
(capilares) separadas

OSMOSIS

½ litro de agua /minuto

Entrada de solución de diálisis

Salida de sangre

 Sistémica (heparina sódica)

 Regional (heparina/protamina o citrato)

 Sin anticoagulación (lavados del sistema con
solución salina isotónica c/15-30 min)

 La elección de una modalidad de
anticoagulación o la no realización de la misma
depende de la presencia de sangrado o el
riesgo de desarrollo del mismo (coagulopatía,
cirugía mayor < 7 d,
NQ < 14 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)

 El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación
con mínimas complicaciones.
 La obtención y mantenimiento del acceso es importante
en el éxito de la Hemodiálisis a largo plazo.
 Tipos de Acceso
 Fístula AV

 Prótesis

 Catéter doble lumen tunelizado

 Shunt entre Arteria y Vena.
 Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa.
 Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G),
suministrando flujos de 250-500 ml/min.
 Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores
tasas de infección.
 Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.

 1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Cimino-Brescia,
sobrevida 53% a 5 años y 45% a 10 años.
2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y Braquiobasílica.

 24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12%
braquiocefálica.
Rol de protección de venas en etapa prediálisis.

 Mayor riesgo en >65 a (OR 2,23), enfermedad vascular
periférica (OR 2,97), enfermedad coronaria (OR 2,83), sexo
femenino, obesidad, DM2, diámetro venoso pequeño
(cefálica <2 cm) o baja distensibilidad.

 Maduración

 No puncionar la extremidad.
 No realizar toma de PA
 Evitar trauma y compresión
 Técnica de punción: tecnica aséptica, enfermera experimentada,
rotación sitio de punción, compresión adecuada.

 Conducto sintético (politetrafluoroetileno) anastomosado entre
Arteria y Vena.
 Radiocefálica, braquiocefálica, braquioaxilar, atrioaxilar.
 50% sobrevida a 2 años, 43% a 4 años.
 Intervenciones qx o radiológicas la aumentan a 60% a 2 años.

 Silicona o Poliuretano
 Yugular Interna derecha es el abordaje de
elección.
 Subclavia. Alta incidencia de trombosis y
estenosis, que no permite una fístula AV futura.
 Acceso inmediato, flujo >200 mL/min
 Cuando se requiere HD por menos de 1 año, o
mientras madura FA-V o Prótesis, si otros
accesos (i. cardiaca severa)

 Uso si HD es urgente.
Duración: 2-3 sem.
Yugular interna,
externa, Femoral
(distrés, coagulopatía,
o necesidad 1-2 HD),
Subclavia.

 Trombosis
 Infección
 Robo: Isquemia de la extremidad
 Aneurismas o Pseudoaneurismas
 Hipertensión venosa
 Seromas
 Falla cardiaca de alto flujo
 Sangrado
 Mal funcionamiento

*Trombosis, infección, seromas + frecuente en prótesis.

 Trombosis
Más frecuente en prótesis. No dormir para ese lado!!
3,8 veces más necesidad de trombectomía que fístula.

 Infección
Más frecuente en catéter (9% al mes), prótesis (10%) que
fístula (2-5%).
Puede requerir retiro de prótesis.

 Aneurismas (3-5%)
En zonas de punción repetitiva, se evita con rotación de
sitio de punción.

 Robo se produce en un 5% de fístulas y prótesis.
Isquemia de mano puede requerir revascularización y
ligadura de fístula

Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el uso de
fístulas A-V en >65% de los pacientes y uso de
catéteres como acceso crónico en <10% de
pacientes.

Preferir Fístula por bajo riesgo de
complicaciones, baja necesidad de intervención
y alta permeabilidad a largo plazo.

 Su determinación requiere
de exámenes de laboratorio.
 Enfocado en el clearance de Urea
(KT/V),
marcador de otras toxinas
urémicas.
 Standard mínimo: 65% urea
KT/V >1,2
 Valores menores se asocian a
aumento de la morbimortalidad.

 Dosis óptima de Diálisis, sobre la cual no hay
mejoría de la morbi-mortalidad.
 >70% clearance Urea o KT/V >1,3
 Tiempo es factor independiente en la eficacia.
A mayor tiempo remoción de moléculas más
grandes, mejor manejo del volumen y de PA.

 HD más largas (>240 min) se asocian menor
mortalidad (RR 0.81; P 0.0005).
 Disminución de mortalidad 7% por c/ 30 min
de HD (RR 0.93; P < 0.0001).
 HD diaria mejora la calidad de vida de
pacientes con ERCT v/s HD intermitente.

* Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced
mortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8.
•Clinical and biochemical correlates of starting "daily" hemodialysis. Kidney Int 1999
Jun;55(6):2467-76.
•Dialysis dose and frequency.Nephrol Dial Transplant 2005 Feb;20(2):285-96. Epub 2004 Dec 14.

 Hipotensión 15-50%
 Calambres musculares 5-20%
 Náuseas y vómitos 5-15%
 Cefalea 5%
 Dolor toráxico 2-5%
 Dolor lumbar 2-5%
 Prurito 5%
 Fiebre y escalofríos <1%

 Reacciones de hipersensibilidad
 Síndrome de desequilibrio (inicio de HD)
 Coagulación del circuito extracorpóreo
 Hemorragia por rotura o desconexión de
elementos del sistema.
 Hemólisis
 Embolismo gaseoso.
 Bacterianas (infección del acceso vascular,
sepsis)
 Virales (hepatitis, SIDA)

 Manifestación usual de inestabilidad
hemodinámica.
 Dificulta la ultrafiltración.
 Puede ocasionar complicaciones severas.
 Descenso de la PA, acompañado o no de
náuseas, vómitos, palidez de mucosas,
sudoración, bostezo, pérdida de conciencia y
convulsiones.
 Asintomática 15-50% de hemodiálisis.
 Tipos: Episódica/ Crónica Persistente

 Reducción rápida osmolaridad y fluidos.
 Determinación inadecuada del Peso Seco
 Neuropatía autonómica
 Uso de Acetato como buffer de diálisis
 Uso de antihipertensivos
 Uso de [Na] bajo en el dializado
 Ingestión de alimentos previo o durante HD.
 Causas Cardíacas
 Hipersensibilidad
 Hemorragia, hemólisis, embolo aéreo, sepsis.

 Ajuste del peso seco.  Parar o disminuir UF.
 Modelo de UF  Trendelemburg.
escalonado o lineal y
modelo de Na  Reducir flujo de
 Bicarbonato como sangre.
buffer. Control de t°  Volumen ev.
 Midodrina, Carnitina
 Reconocer causas y
 Evitar ingestión de
comidas tratarlas.

 Enfermedad cardiovascular
 Infecciones
 Enf. Gastrointestinal
 Secundarias al hiperparatiroidismo.
 Infecciones por virus Hepatitis “C”

HIPERVOLEMIA

CALCIFICACION
VASCULAR
S. R. A.

 50-60% de hemodializados.
 Objetivo es PA predialisis <140/90

PA postdialisis <130/80
Manejo
Restricción de Na
Peso seco adecuado.
Bloq Ca, BB, IECA, ARA2,
Alfa 2 agonistas

 90% de pacientes ERCT tienen anemia. Multifactorial.
 Pérdida Fe (2g año), Vit B12, Folato
 Pérdidas de Hierro por sangrado G-I y extracciones,
y/o por la HD propiamente.
 Previo a inicio tto solicitar Rcto GR y reticulocitos,
hierro sérico, Sat TF y Ferritina, Sangre oculta y
descartar otras causas.
 Déficit de Fe (Ferritina <100, Sat TF <20%) en todos los
pacientes que reciben EPO a menos que se administre
Fe vo y ev suplementario.
 Dosis EPO. 10.000/semanal sc. Uso de Fe ev.
 Objetivo Hb >11 gr/dL

Figura 2: Perdidas Anuales de Fierro en Hemodiálsis

0,4
Perdidas Epiteliales
Perdidas de Fierro (gramos/año)

1,0
Retención de sangre en filtros

Perdidas accidentales en hemodiálisis

1,0

Exámenes de laboratorio

0,3

 En pacientes con opción a trasplante evitar
transfusiones.
 Inmunización Influenza estacional y anti-
neumococo, Hepatitis B y Tétanos.
 Evitar contrastes en pacientes con diuresis
residual y gadolineo en todos los pacientes en
HD.

 No existen evidencias suficientes que puedan
concluir efectos beneficiosos de la DP
ambulatoria comparado con la HD
intrahospitalaria para adultos con ERCT.

Cochrane 2009

 La Hemodiálisis como tratamiento crónico es
una opción efectiva de reemplazo de la función
renal en pacientes con ERCT.
 Debemos preparar al paciente para que ingrese
en las mejores condiciones posibles y con
acceso adecuado.
 Prevenir las complicaciones, co-morbilidades y
su manejo es una labor esencial para mejorar la
expectativa y calidad de vida de los pacientes.

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