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Subido porDr. Arsenio Torres Delgado
Hemorragia de Tubo Digestivo Alta
Este documento describe la hemorragia del tubo digestivo. Define la etiología, epidemiología, cuadro clínico y factores de riesgo asociados con un mal pronóstico. Explica los criterios de admisión, las escalas Rockall y Blatchford, y el manejo inicial que incluye la evaluación, monitorización, fluidoterapia y transfusión para la estabilización del paciente antes de la endoscopia.
En este documento
Desarrollado con IA
Presentación sobre hemorragia de tubo digestivo por Dra. Tania Villegas en el Centro Médico Nacional.
Se presenta una definición relacionada con la hemorragia digestiva, citando la literatura médica correspondiente.
Se describen las causas del sangrado digestivo: variceal (esofágicas o gástricas) y no variceal, incluyendo diversas patologías.
Datos epidemiológicos: incidencia de 50-170 por 100,000 habitantes, mortalidad entre 5-14%, presenta un 80% de autolimitación.
Síntomas de hemorragia digestiva: hematemesis, melena, signos inespecíficos, hipovolemia.
Factores que afectan negativamente el pronóstico: edad, comorbilidades, estado de choque, hemorragia persistente.
Criterios para la admisión hospitalaria, incluyendo edad y sangrado activo. Puntuaciones Rockall y Blatchford para evaluación de riesgo.
Protocolos para el manejo inicial de hemorragias, incluyendo anamnesis, exploración y tratamientos médicos antes de la endoscopía.
Descripción de tratamientos endoscópicos indicados en procedimientos invasivos, y diversas técnicas utilizadas.
Importancia de una segunda endoscopía y terapia farmacológica para prevenir re-sangrado, incluyendo el manejo de pacientes con enfermedad hepática.
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- 1. Hemorragia de TuboDigestivo Alta Dra. Tania Villegas R3CG Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho Servicio de Cirugía General
- 2. Definición Emergencias 2005;17:S40-S49
- 3. Etiología Sangrado Variceal Esofágicas o gástricas Sangrado No Variceal Resto de patologías World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
- 4. Etiología Enfermedad ulcerosa Tumores malignos péptica Secuelas de hipertensión Esofagitis portal Daño a la mucosa Várices esofágicas, fondo inducido por gástrico medicamentos (AINES) Gastropatía portal Úlceras, erosiones hipertensiva Lesiones traumáticas o Anomalías vasculares posquirúrgicas Lesión de Dieulafoy Lesión de Mallory-Weiss Ectasia vascular del antro gástrico Fístula arterio-intestinal Angiodisplasia Sangrado del sistema Síndrome Rendu-Osler- Hepato-pancreato-biliar Weber (telangiectasia Sangrado de divertículo hemorrágica hereditaria) duodenal Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
- 5. Gastrointestinal and LiverDisease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
- 6. Epidemiología Incidencia 50-170 por 100 000 habitantes / año Mortalidad 5-14% H:M 2:1 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
- 7. Epidemiología Mortalidad 1er diagnóstico: 11% Diagnóstico secundario: 33% Edad y comorbilidades Estrato socioeconómico bajo Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
- 8. Epidemiología Úlcera péptica 50-70% 100.000 hospitalizaciones /año 2 billones dólares/año 60% Duodeno 40% Gástricas Variceal Mortalidad se incrementa hasta 30% 47-74% Sangrado recurrente Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
- 9. Epidemiología El sangrado se autolimita inclusive sin terapia específica hasta en el 80% de los pacientes 20% restante: continúa sangrando o re-sangrado Mortalidad 30-40% World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th
- 10. Cuadro clínico Hematemesis 30% Melena 20% 50-100/d Ambos 50% Hematoquezia 5% Masiva, distal al píloro Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 Emergencias 2005;17:S40-S49
- 11. Cuadro Clínico Signos inespecíficos Fatiga Postración Disnea Angina 20%: Signos de hipovolemia Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad, xerostomía Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
- 12. Factores de riesgoasociados a mal pronóstico Edad Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60 años (49-59 años) De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años) NE 3 Comorbilidades Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8 Malignidad Mortalidad FR 3.8 NE 2-3 Enfermedad Hepática Cirrosis : duplica mortalidad Varices: Mortalidad >14% NE 3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 13. Factores de riesgoasociados a mal pronóstico Estado de choque Incremento de la mortalidad 3.8 Requerimiento de intervención NE 2 Persistencia del sangrado Intervención FR 1.8 Mortalidad 50% NE 3 Hematemesis Duplica la mortalidad NE 3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 14. Factores de riesgoasociados a mal pronóstico Hematoquezia Duplica las posibilidades de re-sangrado, mortalidad y cirugía NE 3 Niveles séricos Urea Asociado a la necesidad de intervención NE 3 AINES y anticoagulantes NE 3 NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 15. Gastrointestinal and LiverDisease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
- 16. Criterios de admisión Edad mayor 60 años Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia Inestabilidad hemodinámica Enfermedad hepática o antecedente de várices por hipertensión portal Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 17.
- 18. Rockall Pre-endoscópico 0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso > 0: cálculo completo, endoscopía temprana GR D Post-endoscópico >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso temprano y manejo ambulatorio GR D Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 19. Blatchford Predice Mortalidad NE 3 Necesidad de tratamiento (endoscópico, transfusional, quirúrgico) Variables identificadas al ingreso Sensibilidad 99% Especificidad 32% NE 3 Identificar pacientes que requieren tratamiento <2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad 0% Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 21. World J Gastroenterol2012 March 21; 18(11):1159-1165
- 23. Manejo Inicial Interrogatorio y anamnesis Comorbilidades, cirugías, episodios previos Medicamentos Exploración SNG (16%) y TR Estigmas hepáticos, equimosis o petequias Monitorización Signos vitales Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
- 24. Manejo Inicial Paraclínicos Biometría hemática Hb, Hto, Eritrocitos Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr) Plaquetas Urea plasmática Incremento absorción, hipoperfusión Cociente urea/creatinina >90-100 diferencia HDA Tiempos de coagulación PFH Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
- 25. Manejo Inicial Hipotensión supina y taquicardia Pérdida del 20-25% volumen intravascular Bradicardia relativa Incremento del tono vagal (compensador) Taquicardia o hipotensión ortostática Pérdida de 10-20% volumen intravascular Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope Sensibilidad 98% Pérdidas agudas mayores de 1000cc Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
- 26. Manejo Inicial Hemorragia Digestiva Alta Leve PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm Grave PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm) Signos de hipoperfusión periférica Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis, frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
- 27. Manejo Inicial Vía aérea Oxígeno suplementario Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de broncoaspiración Resucitación NE 1, GR B Cristaloides & coloides TAS > 100 mmHg Transfusión GR D Pérdida 30% volumen circulante Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
- 28. Manejo Inicial Tratamiento Médico Previo a Endoscopía Inhibidores de la bomba de protones Mantenre pH>6 Agregación plaquetaria y NE 1 formación del coágulo No se observaron diferencias en mortalidad, re-sangrado o necesidad e cirugía NE 1 6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2% Omeprazol 80mg + 8mg/hr Aceleró signos de resolución del sangrado y NE 1 redujo la necesidad de terapia endoscópica Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 29. Manejo Inicial Tratamiento Médico Previo a Endoscopía Procinéticos Metoclopramida o eritromicina Reducción significativa de la necesidad de repetir la endoscopía OR 0.55 NO diferencia en la necesidad de hemoderivados, estancia hospitalaria, o cirugía Várices NE 1 Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 30. Diagnóstico Endoscopía temprana Angiografía 0.5ml/min Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico transitorio 3% Gamagrafía 0.4ml/min Tasa global de diagnóstico 45% Eficacia en la localización 78% Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
- 31. Endoscopía Debe realizarse 24hrs (4-12hrs) No influye en la mortalidad global NE 2 Identifica pacientes con alto riesgo (optimizar recursos) Inestables, sangrado activo <24hrs: reduce requerimientos transfusionales, NE 2, 4 re-sangrado, necesidad de cirugía Estabilidad previa reduce las complicaciones cardiorespiratorias en el procedimiento NE 4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 32. Clasificación Forrest IA Úlceras con sangrado activo, pulsátil IB Sangrado en capa desde el lecho ulceroso Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
- 33. Forrest IIA Úlceras sin sangrado activo Estigmas de sangrado reciente Vaso visible Protuberancia pigmentada, lisa, 3mm Hemostasia inestable IIB Coágulo adherido Lesión amorfa, roja, café o negra, >5mm, no se desprende con aspiración o lavado Hemostasia estable Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
- 34. Forrest IIC Mácula plana Mancha pigmentada plana, sin relieve III Úlceras pépticas con fondo fibrinoso limpio Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
- 35. Gastroenterol. latinoam 2010;Vol 21, Nº 1: 59-62
- 36. Tratamiento Endoscópico Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en capa o vaso visible Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir Forrest IB, 30% de riesgo Forrest IIA, 50% de riesgo GR D El tratamiento del coágulo adherido es controversial, reservándose en general para los pacientes con algún otro predictor clínico de alto riesgo Forrest IIB, 10-30% de riesgo Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar tratamiento endoscópico. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
- 37. Tratamiento Endoscópico Inyección de epinefrina 1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%NE 1 Coagulación térmica Argón, sonda multipolar NE 1 Perforación Mecánica Clips NE 1 Recurrencia menor 9.5% Necesidad de cirugía 2.3% Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 38. Tratamiento Endosópico Tratamiento COMBINADO 13 ml de adrenalina GR A Térmico ó Mecánico Preferentemente sobre monoterapia Várices esofágicas: ligadura GR A Várices gástricas: inyección de cianoacrilato B GR Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 39. 2ª Endoscopía Endoscopía y tratamiento endoscópico 24hrs GR B Tratamiento inicial SUBÓPTIMO Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas Pacientes con re-sangrado Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 40. Terapia Farmacológica Prevención de Re-sangrado Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori GR A Terapia de erradicación de H. pylori Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la erradicación en pacientes no usuarios de AINES Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad hepática crónica GR A Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
- 41. Indicaciones de TratamientoQuirúrgico Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de reanimación adecuada y tratamiento médico Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y tratamiento endoscópico y re-endoscopía Hemorragia persistente que requiere transfusión de más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios por día Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
- 43. Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING