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hemorragia digestiva ALTA Y BAJA STD.pptx
- 1. Hemorragia de tubo digestivo FátimaDaniela Cruz Roblero Residente de primer año medicina interna
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- 3. Introducción Las hemorragias gastrointestinalespueden clasificarse en dos grandes categorías: hemorragias de origen superior e inferior. El punto de referencia anatómico es el ligamento de Treitz. Encima del ligamento: hematemesis o melena. Debajo del ligamento: hematoquecia.
- 4. Definiciones Hematemesis: regurgitación desangre o de sangre mezclada con el contenido del estómago. Melena: heces oscuras, negras y alquitranadas. Hematoquecia: expulsión de sangre roja brillante por el recto.
- 5. Epidemiología La hemorragia gastrointestinales una urgencia médica y representa la causa más frecuente de hospitalizaciones asociadas a enfermedades digestivas en la mayoría de los países. La hemorragia digestiva alta es más frecuente que la hemorragia digestiva baja. Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta aguda son no varicosas. A escala mundial, la prevalencia de la enfermedad ulcerosa péptica en la población general se ha estimado en un ~5-10% y la incidencia en un 0,1-0,3% anual. La hemorragia digestiva baja es más frecuente en hombres que en mujeres. La incidencia aumenta con la edad.
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- 7. Etiología Causa más frecuente:úlceras pépticas gastroduodenales. Otras causas: ● Erosiones gastroduodenales. ● Esofagitis o úlceras esofágicas. ● Lesiones vasculares (lesiones de Dieulafoy). ● Ectasias vasculares (angiodisplasia). ● Desgarros de Mallory-Weiss. ● Lesiones neoplásicas. DOI 10.1055/a-1369-5274
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- 9. Diagnóstico ● Historia clínica. ●Exploración física. ● Laboratorios. ● Endoscopia.
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- 15. Pacientes con usode agentes antitrombóticos (antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes) DOI 10.1055/a-1369-5274 Pacientes que estén tomando dosis bajas de aspirina como monoterapia para la profilaxis cardiovascular primaria: interrumpir administración temporalmente. Pacientes que estén tomando dosis bajas de aspirina como monoterapia para la profilaxis cardiovascular secundaria: no interrumpir administración. Pacientes con tratamiento antiagregante plaquetario doble como profilaxis cardiovascular secundaria: no interrumpir aspirina, interrumpir el segundo agente pero reiniciarse lo antes posible, preferiblemente en un plazo de 5 días. Pacientes que estén tomando antagonistas de la vitamina K (AVK) o anticoagulantes orales directos (DOAC): suspender.
- 16. Inhibidor de labomba de protones DOI 10.1055/a-1369-5274 ESGE sugiere que se considere el tratamiento preendoscópico con altas dosis intravenosas de inhibidores de la bomba de protones (IBP) para reducir los estigmas endoscópicos y, por tanto, la necesidad de tratamiento endoscópico; sin embargo, esto no debería retrasar la endoscopia precoz.
- 17. Procinéticos DOI 10.1055/a-1369-5274 En pacientescon hemorragia digestiva alta aguda, la calidad del examen endoscópico puede verse afectada negativamente por la escasa visibilidad en el tracto gastrointestinal superior debido a la presencia de sangre, coágulos y fluidos. Se ha observado que entre el 3% y el 19% de los casos no se identifica ninguna causa obvia de hemorragia, probablemente relacionado a la presencia de sangre y coágulos que dificultan la visualización endoscópica. Los procinéticos pueden mejorar la visualización de la mucosa gástrica al inducir el vaciado gástrico. La mayoría de los estudios que evalúan el uso de procinéticos preendoscopia han utilizado eritromicina.
- 18. Endoscopia DOI 10.1055/a-1369-5274 En relacióncon el momento de realización de la endoscopia: Urgente 12 ≤ horas. Precoz ≤ 24 horas. Diferida >24 horas. El ESGE recomienda que, tras la reanimación hemodinámica, se realice una endoscopia digestiva alta precoz ( 24 ≤ horas). Se asocia con una menor mortalidad intrahospitalaria, una menor duración de la estancia y menores costos hospitalarios totales. No se ha demostrado de forma rutinaria que la endoscopia urgente tenga un papel beneficioso.
- 19. Post-endoscopia No se requiere hemostasia.Valorar egreso a domicilio. Iniciar/Continua IBP. Iniciar dieta. DOI 10.1055/a-1369-5274
- 20. Post-endoscopia ¿Remover coágulo yrealizar hemostasia? O manejo médico con altas dosis de IBP. Iniciar dieta líquida posterior a endoscopia. ¿Resangrado? Repetir endoscopia, en caso de no ser satisfactorio referir a embolización. DOI 10.1055/a-1369-5274
- 21. Post-endoscopia Realizar hemostasia. Manejo médicocon altas dosis de IBP. Iniciar dieta líquida posterior a endoscopia. ¿Resangrado? Repetir endoscopia, en caso de no ser satisfactorio referir a embolización. DOI 10.1055/a-1369-5274
- 22. Resangrado DOI 10.1055/a-1369-5274 Ocurre enel 10 al 15% de los pacientes. ¿Quiénes tienen riesgo? Pacientes que hayan llegado con inestabilidad hemodinámica, hemoglobina <8 mg/dl, sangrado activo en la endoscopia, úlcera grande (>1-3 cm).
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- 24. Clasificación La hipertensión portalcausada por un aumento de la presión sinusoidal (enfermedad hepática crónica avanzada), presinusoidal (esquistosomiasis, trombosis de la vena porta) o postsinusoidal (síndrome de Budd-Chiari) puede provocar complicaciones importantes, como la hemorragia por varices esofagogástricas. DOI 10.1055/a-1939-4887
- 25. Diagnóstico ● Historia clínica. ●Exploración física. ● Laboratorios. ● Endoscopia. DOI 10.1055/a-1939-4887
- 27. Estratificación de riesgo DOI10.1055/a-1939-4887 ESGE recomienda que los pacientes que presenten sospecha de sangrado variceal agudo sean estratificados por riesgo según la puntuación Child-Pugh y la puntuación MELD, y mediante la documentación de sangrado activo/inactivo al momento de la endoscopia gastrointestinal superior. a) Pacientes con Child-Pugh A o Child-Pugh B sin sangrado activo en la endoscopia gastrointestinal superior o MELD <11 puntos tienen un riesgo bajo de mal resultado. b) Pacientes con Child-Pugh B con sangrado activo en la endoscopia gastrointestinal superior a pesar de agentes vasoactivos o Child-Pugh C tienen un riesgo alto de mal resultado. c) Pacientes con MELD 19 ≥ puntos se consideran de alto riesgo de mal resultado.
- 28. Agentes vasoactivos DOI 10.1055/a-1939-4887 ESGErecomienda que los agentes vasoactivos terlipresina, octreotida o somatostatina se inicien en el momento de la presentación en pacientes con sospecha de hemorragia variceal aguda y se mantengan durante un máximo de 5 días. Reducen significativamente las tasas de resangrado precoz.
- 29. Profilaxis antibiótica DOI 10.1055/a-1939-4887 ESGErecomienda la profilaxis antibiótica con ceftriaxona 1 g/día durante un máximo de 7 días para todos los pacientes con ACLD que presenten hemorragia variceal aguda, o de acuerdo con la resistencia antibiótica local y las alergias de los pacientes. Reduce la tasa de mortalidad global, la tasa de resangrado variceal y la duración de la estancia hospitalaria.
- 30. Tratamiento - esofágicas. LIGADURA Hemorragiacontrolada → continuar con agente vasoactivo por 5 días e iniciar o continuar betabloqueador. Programar mueva endoscopia en 4 semanas para profilaxis secundaria. Hemorragia persistente → derivación portosistémica intrahepática transyugular. Hemorragia recurrente en los primeros 5 días → nueva endoscopia.
- 31. Tratamiento - gástricas. Realizarinyección endoscópica de cianoacrilato. Inyección de cianoacrilato o ligadura en pacientes con sangrado específico de GOV1. Hemorragia controlada → continuar con agente vasoactivo por 5 días e iniciar o continuar betabloqueador. Hemorragia persistente → Rescate urgente derivación portosistémica intrahepática transyugular u obliteración transvenosa retrógrada con balón, o taponamiento con balón gástrico como medida temporal seguida de rescate TIPS o BRTO. Hemorragia recurrente en los primeros 5 días → TIPS o BRTO; o puede considerar una nueva endoscopia con inyección de coils + cianoacrilato en centros con experiencia
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- 33. Etiología DOI 10.1055/a-1496-8969 Se puedeclasificar en: ● Enfermedad diverticular ● Anatómica (fisuras, pólipos, radiación, trauma) ● Inflamatoria (EII, infecciones) ● Vascular (hemorroides) ● Neoplásica La causa más común son los divertículos. Los divertículos son más comunes del lado izquierdo, pero sangran más los del lado derecho. 10-15% de las causas de sospecha de hemorragia digestiva baja son realmente de etiología alta.
- 34. Diagnóstico ● Historia clínica. ●Exploración física. ● Laboratorios. ● Colonoscopia. DOI 10.1055/a-1496-8969
- 35. Estratificación de riesgo: Scorede Oakland
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- 37. Colonoscopia DOI 10.1055/a-1496-8969 ● Examende elección, determina la etiología en 45 a 90% de los pacientes. ● El tiempo de realización no es tan urgente como en sangrado alto, se puede realizar entre 24 a 96 horas sin aumenta la tasa de efectos adversos. ● Se requiere preparación con polietilenglicol.
- 38. Tratamiento ● Manejo desoporte. ● Manejo etiológico: electrocoagulación, argón plasma, hemoclips, ligadura. ● Si no se encuentra sitio de sangrado se estudia intestino medio. DOI 10.1055/a-1496-8969
- 39. Referencias Endoscopic diagnosis andmanagement of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.