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Hernias de pared abdominal, exposicion medica
- 1. Lunes, 03 Octubre2022 Colima, col. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL HRU Servicio: Cirugia Dr. Heberto Morales Blake MIP Ximena Lizeth Vizcaino Castrejon
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- 3. Pared abdominal Estructura dispuestaen capas con riego e inervación por segmentos, desarrollado en forma de hojas bilaterales migratorias. Sirve para apoyar y proteger estructuras abdominales y retroperitoneales y sus funciones musculares permiten los movimientos 9 capas ● Piel ● Tejido subcutáneo ● Fascia superficial ● Músculo oblicuo externo ● Músculo oblicuo interno ● Músculo transverso del abdomen ● Fascia transversal ● Tejido adiposo ● Peritoneo Townsend C M, Beauchamp R D, Evers B M y Mattox K L. Sabiston: Tratado de Cirugía. 19 ed. España. Elsevier: 2013
- 4. Pared abdominal Se divideen dos partes - Porción anterolateral - Porción media - Porción lumbar - Músculo cuadrado lumbar Pared abdominal anterior Pared abdominal posterior Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBAN.
- 5. Parte anterolateral Músculo oblicuoexterno ● Es el más grueso y superficial de los tres músculos de la pared lateral del abdomen ● Se origina en costillas octavas inferiores ● Se inserta inferiormente en la punta de la costilla número 12 ● Fascia oblicua externa ○ Membrana tisular que recubre el músculo ● Aponeurosis Cuenta con 2 capas → ○ Conforma el ligamento lagunar ○ Tiene 2 pilares Townsend C M, Beauchamp R D, Evers B M y Mattox K L. Sabiston: Tratado de Cirugía. 19 ed. España. Elsevier: 2013 Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBAN.
- 6. Parte anterolateral Músculo oblicuointerno ● Nace de la fascia toracolumbar y la cresta iliaca ● Se inserta en los rebordes inferiores de las 3-4 costillas inferiores ● Sus fibras siguen trayecto opuesto a las del externo ● Su aponeurosis tiene dos capas ○ Anterior ○ Posterior Townsend C M, Beauchamp R D, Evers B M y Mattox K L. Sabiston: Tratado de Cirugía. 19 ed. España. Elsevier: 2013 Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBAN.
- 7. Parte anterolateral Transverso abdominal ●El más profundo de los 3 planos abdominales ● Se origina en 4 puntos ● Sus fibras superiores se entremezclan con las del diafragma ● El más pequeño de la pared anterolateral ● Se inserta en la línea alba a través de la aponeurosis ● Tiene una aponeurosis bilaminar ● Capa más importante de la pared abdominal Townsend C M, Beauchamp R D, Evers B M y Mattox K L. Sabiston: Tratado de Cirugía. 19 ed. España. Elsevier: 2013 Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBAN.
- 8. Porción media Músculo rectoabdominal ● Músculos pared que surgen cómo cordones largos, planos y triangulares ● Se inserta en los cartílagos costales y apófisis xifoides, sínfisis del pubis y huesos púbicos ● Cada músculo es atravesado por 3 líneas tendinosas ● Cubierto de una sólida vaina Vaina del → recto ● Separados por la línea alba Townsend C M, Beauchamp R D, Evers B M y Mattox K L. Sabiston: Tratado de Cirugía. 19 ed. España. Elsevier: 2013 Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBAN.
- 9. Porción media Músculo piramidal ●Músculo pequeño y triangular que se encuentra en la zona inferior del recto del abdomen ● Se inserta en la línea alba ● 10-20% no la presentan ● Se adhiere a la cresta del pubis y los tejidos ligamentosos de la sínfisis Townsend C M, Beauchamp R D, Evers B M y Mattox K L. Sabiston: Tratado de Cirugía. 19 ed. España. Elsevier: 2013 Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBAN.
- 10. Porción media Línea alba ●Rafe tendinoso localizado en la línea media, resultado de la fusión de las hojas anterior y posterior del recto en la línea media. ● Área común de decusación de las aponeurosis intermedias de los músculos abdominales ● Formada por la decusación de las fibras aponeuróticas de la vaina del recto ○ Desde el apófisis xifoide del esternón hasta el ombligo Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBAN.
- 11. Porción media Región umbilical ●Fusión en la línea media de los bordes aponeuroticos mediales de ambas aponeurosis del recto abdominal alrededor del cordon umbilical ● Ombligo Localizado en el centro de → la región umnilical, es una cicatriz ● Anillo umbilical ○ Formado por los ligamentos umbilicales mediales y el uraco Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBAN. Fascia transversal ● La fascia interna del músculo transverso ● Es la capa más profunda situada sobre el peritoneo parietal. ● Lámina fina, pero resistente, de tejido conjuntivo, y forma parte de la fascia intraabdominal
- 12. Pared abdominal posterior Triangulolumbar superior de grynfeltt ● De mayor tamaño ● Invertido ● Relacionado con el duodecimo nervio toracico ● Avascular Triangulo lumbar inferior de petit ● Menor tamaño ● Pequeño ● Vascular ● Punto menos frecuente de hernia lumbar ● No alberga nervios Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBAN.
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- 14. Hernias de paredabdominal Defectos de la fascia y músculo de la pared abdominal a través de los cuales sale contenido intraabdominal o preperitoneal - Congénitas o adquiridas - Asintomáticas o provocar molestia y crecer con el tiempo - Exploración física - Abultamiento - Reducción o no reducción - Hernia incarcerada y/o estrangulada Townsend C M, Beauchamp R D, Evers B M y Mattox K L. Sabiston: Tratado de Cirugía. 19 ed. España. Elsevier: 2013
- 15. Fisiopatología de lashernias Alteraciones sistémicas, genéticas o adquiridas del tejido conectivo cuyo resultado es atenuación de aponeurosis, rotura de tendones, atrofia de fascias etc Colágeno Proteína representativa de la matriz extracelular, se sintetiza y → pasa por 8 fases postranslacionales Tipo I Fascias, tendones, ligamentos y → piel Tipo III Presente en el proceso de → reparación tisular Colágeno alterado en producción, calidad, degradacion o ambos Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 3ra Ed, 2017
- 16. Fisiopatología de lashernias Factor mecanico ● La pared abdominal se comporta como una unidad funcional dinámica, con una continua actividad contráctil, debido a los movimientos respiratorios Factores predisponentes - Envejecimiento - Tabaquismo - Deficiencias proteicas específicas Hipotesis ● El tejido aponeurótico de la pared abdominal también es dependiente de señales mecánicas reguladoras de la homeostasis del fibroblasto fascial. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 3ra Ed, 2017
- 17. Tipos de herniasen pared abdominal anterior Epigastricas ● Epidemiologia ○ 3-5% de incidencia, más común en hombres ○ Mayor frecuencia a los 20-50 años ● Múltiples y pequeñas ● Pueden ser congénitas y debidas a una fusión defectuosa en la línea media ● Su anillo es en la línea alba y es completamente fibroso ● Clínica ○ Pueden causar dolor y molestias locales ○ Hay protrusión en la línea media supraumbilical Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 3ra Ed, 2017 Schwartz S.I Y cols. Principios De Cirugía 2 Volúmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edición. México 2011.
- 18. Tipos de herniasen pared abdominal anterior Umbilicales ● 4-13% de las hernias de abdomen ● Clasificación Congénitas y adquiridas → ● Afectan el anillo umbilical ● Divididas en ○ Superior Abertura triangular localizada → en el interior del ligamento redondo ○ Media Abertura de anillo fibroso en los → bordes aponeuroticos ○ Inferior Área triangular del uraco → bifurcado Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 3ra Ed, 2017 Schwartz S.I Y cols. Principios De Cirugía 2 Volúmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edición. México 2011.
- 19. Tipos de herniasen pared abdominal anterior Spigelianas ● Protrusión espontánea de grasa preperitoneal o saco peritoneal ● 0.1-2% de todas las hernias ● Hernias intersticiales laterales a los vasos epigástricos ● Clínica ○ Dolor con masa palpable o sin ella ○ Tipo pungitivo ○ Larga evolución ● Poco común ● Pueden aparecer en cualquier parte a lo largo de la zona de spigelia Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 3ra Ed, 2017 Schwartz S.I Y cols. Principios De Cirugía 2 Volúmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edición. México 2011.
- 20. Tipos de herniasen pared abdominal anterior Incisionales ● 4 millones de operaciones abdominales 10- → 20% desarrollan hernias ○ Falla de cicatrización ● Se presentan posterior a una cicatriz en la pared abdominal ● Factores contribuyentes ○ Obesidad ○ Defectos e cicatrización ○ Procedimientos previos ○ Errores técnicos ● Puede ser reductible Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 3ra Ed, 2017 Schwartz S.I Y cols. Principios De Cirugía 2 Volúmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edición. México 2011.
- 21. Tipos de herniasen pared abdominal posterior Triangulos de grynfeltt y de petit ● <2% de todas las hernias ● Congénita Anomalía rara → ● Hernias lumbares post traumatologicas Se producen a través de los → triángulos o sí las fuerzas son lo bastante violentas ● Clínica ○ Asintomáticas ○ Asimetría y aumento progresivo de volumen Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 3ra Ed, 2017 Schwartz S.I Y cols. Principios De Cirugía 2 Volúmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edición. México 2011.
- 22. Diagnóstico de lashernias - Clínica Dolor al esfuerzo → - Estrangulamiento Fiebre, → leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. - Exploración física Palpación del defecto → Estudios - TAC - Ultrasonido Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 3ra Ed, 2017
- 23. - Asociación Mexicanade Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 3ra Ed, 2017 - Schwartz S.I Y cols. Principios De Cirugía 2 Volúmenes, McGraw- Hill Interamericana, Novena Edición. México 2011. - Townsend C M, Beauchamp R D, Evers B M y Mattox K L. Sabiston: Tratado de Cirugía. 19 ed. España. Elsevier: 2013 - Skandalakis, J. G. E. C. (2022, 3 octubre). Cirugía. Bases de la anatomia quirurgica. MARBA Bibliografia
Notas del editor
- #3 El tejido subcutáneo se compone de las fascias de Camper y Scarpa. La fascia de Camper es la capa superficial que contiene casi toda la grasa subcutánea; la fascia de Scarpa es un estrato más denso de tejido conjuntivo fibroso, que se continúa con la fascia Lata del muslo. La aproximación de la fascia de Scarpa ayuda a que la piel se alinee tras las incisiones quirúrgicas.
- #5 aponeurosis del oblicuo externo está formada por dos capas: superficial y profunda. Éstas, junto con las aponeurosis bilaminares del oblicuo interno y el transverso abdominal, forman (por decusación lineal) la vaina del recto y, finalmente, la línea alba.
- #6 Se encuentra entre el músculo oblicuo externo y el transverso A nivel de la línea semilunar, se transforma en una ancha aponeurosis. En los dos tercios superiores del recto del abdomen, su aponeurosis se divide en dos hojas: anterior y posterior. En la tercera porción inferior del recto, la aponeurosis no se divide, se fusiona con la aponeurosis del oblicuo externo y forma únicamente la hoja anterior de la vaina de los rectos. Aponeurosis del oblicuo interno → Formada por dos capas, anterior y posterior Estas se fusionan y junto con las bilaminares conforman la lamina anterior de la vaina del recto
- #7 Tiene un recorrido con dirección horizonta Es muscular en la zona media y tendinoso en los extremos, y ocupa toda la mitad lateral de la pared abdominal, desde la columna vertebral hasta la línea alba se origina en cuatro puntos: • Cara interna de los seis cartílagos costales inferiores. • Fascia toracolumbar. • Cresta ilíaca. • Fascia del iliopsoas.
- #8 Cada músculo se compone de fascículos largos y paralelos interrumpidos por 3 a 5 intersecciones tendinosas Estas intersecciones tendinosas irregulares proporcionan la inserción del músculo recto del abdomen a la vaina anterior del recto. Además de soportar la pared del abdomen y proteger su contenido, la contracción de estos robustos músculos flexiona la columna vertebral. la vaina del recto, derivada de las aponeurosis de los tres músculos abdominales planos. las hojas de la vaina de los rectos se unen a la aponeurosis de los músculos oblicuos externos para formar la línea semilunar.
- #10 constituida por el entrelazamiento de las fi bras aponeuróticas de los músculos transverso, oblicuo interno y oblicuo externo. La línea alba es una de las vías de acceso más habituales en la cirugía abdominal, y también el punto más frecuente de hernia quirúrgica.
- #11 Se ubica en el punto medio vertical de la línea alba, señala el punto d eunion ntre el extremo inferior de la línea alba superior bien formada y el inicio de la línea alba inferior escasamente definida
- #14 Hernias de la línea media: umbilicales y epigástricas. b) Hernias de la línea semilunar o de Spiegel. c) Hernias de la pared lateral o lumbar: congénitas: Petit y Grynfeltt o adquiridas: seudohernias por denervación. puede reducirse de manera espontánea, al acostarse o mediante presión manual. Una hernia que no se reduce se describe como incarcerada y requiere corrección quirúrgica urgente. → La incarceración de un segmento del intestino puede acompañarse de náuseas, vómitos y dolor considerable. Estrangulada: Cuando se altera la irrigación del intestino incarcerado, la hernia se describe como estrangulada, y la isquemia localizada origina infarto y perforación
- #15 Alteraciones por escasa producción, malformación destrucción anormal de colágeno o ambos Alteraciones en el metabolismo del tejido conectivo donde el colágeno juega un papel importante Colágeno proteína más abundante en el cuerpo Se sintetiza por los fibroblastos y hay 28 tipos Síntesis → Dentro de la célula Es secretada cómo procolageno a la matriz extracelular donde los propeptidos son divididos por la proccolageno C proteinasa y la procolageno N proteinasa Está division es respinsable de la solubilidades de la molécula y para su correcta síntesis es necesario la hidroxilacion de la prolina y lisina lo que consigue una estabilidad buena de la fibra Colagenos I y III confiere a las aponeurosis y tendones propiedades que determinana su resisencia a la tensión cualquier alteración del tejido conjuntivo en su contingente fi broso, que curse con síntesis disminuida o destrucción aumentada, condicionará el debilitamiento parietal y predispocision a las hernias
- #16 La cicatrización normal se divide en tres fases que se sobreponen: 1) hemostasia e inflamación; 2) proliferación; 3) maduración y remodelación. La falla o prolongación de alguna fase resulta en cicatrización inadecuada o falta de cieRre de la herida. Hipotesis → Esta teoría de mecanotransducción implica que la carga sobre tejido blando o hueso se transmite a las células estructurales a través de la matriz extracelular, existiendo receptores tipo integrina, localizados en la superfi cie celular un incremento de actividad de MMP, afines al colágeno tipo I, explicaría la alteración encontrada en la relación colágeno I/III, en pacientes eventrados
- #17 suceden en lugares por donde los vasos y nervios perforan la línea alba para dirigirse al tejido subcutáneo. dolor y molestias locales importantes, por la compresión directa que el saco herniario y su contenido ejercen sobre los nervios que emergen por el mismo orificio fascial. representaron 4.9% del total de las cirugías de hernias realizadas durante 2011, con una relación hombre-mujer de 2:1 y un promedio de edad de 51 años.
- #18 La etiología de las primeras radica en el cierre y retracción cicatrizal incompleta del anillo umbilical en la primera semana de vida. Más común en prematuros Se cierran de manera espontanea a los 5 años aprox Las segundas, que comprenden 85 a 90%, se presentan en la vida adulta, ya sea por cierre incompleto del anillo umbilical o por factores como embarazos, ascitis, diálisis peritoneal y otros que incrementan la presión intraabdominal de manera crónica,
- #19 Protrusión a través de un defecto en la fascia de Spiegel, y se conoce también como hernia ventrolateral de la línea semilunar, hernia intersticial, hernia interparietal o hernia encubierta. Ocurre a través de la fascia a lo largo de la línea semilunar, zona de transición comprendida entre el borde lateral del músculo rectoanterior y las inserciones aponeuróticas de los músculos anchos Dolor se intensifica con las maniobras de valsalva cuello de la hernia puede ser duro y rígido.
- #20 Pueden ocurrir en sitios con cicatrización defectuosa en los bordes de la incisión,sitios de punción con sutura creados en el cierre Más frecuentemente después de una laparotomía, aunque pueden presentarse también posterior a una laparoscopia. por motivos diversos cicatriza en forma deficiente permitiendo la salida visceral por estos defectos de cicatrización, formando un saco herniario de peritoneo y tejido fibroso Por el tipo de incisión, la eventración puede ser transversa en 1% de los casos, oblicuas en 4% y de la línea media en 14%.
- #21 Las hernias lumbares postraumatológicas pueden producirse a través de los triángulos o, si las fuerzas son lo bastant violentas, la abertura puede no estar necesariamente confinada a límites anatómicos definidos. Congénitas. De Grynfeltt cuando aparecen en el triángulo superior de la región lumbar y de Petit cuando surgen en el triángulo inferior. Estas hernias constituyen 10% de la totalidad de las mismas, y pueden aparecer desde el nacimiento o desarrollarse en la vida adulta. b) Espontáneas (seudohernias lumbares). Representan 5 a 10%. Se relacionan con trastornos neurológicos de la región que ocasionan atrofi a o denervación muscular (o ambas) de la región lumbar. El riesgo de incarceración de una hernia lumbar es de 25%, con compromiso de algún segmento de colon, intestino delgado y epiplón. El riesgo de estrangulamiento es de 8 a 18% en las hernias con un verdadero anillo herniario