Descargado 48 veces
![Fisiopatología
Impacto Lateral = Fuerzas de Cizallamiento
en pared torácica y uniones diafragmáticas
Tx Frontal Directo = Aumento súbito de
Presión intraabdominal
Traumas menores repetidos:Tos violenta,
multiparidad, y obesidad
90% hemitórax
izquierdo
Sandstrom C. K. Diaphragmatic Hernias: A Spectrum of Radiographic Appearances. Curr Probl Diagn Radiol 2011;40:95-115.
Vargas Soto I. Hernia diafragmática post-traumática. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica Vol 8 Núm 1 [Internet]. 2014 [citado 2015 Dec 2]; acceso en:
http://kerwa.ucr.ac.cr/handle/10669/12450](https://image.slidesharecdn.com/herniasdiafragmticastraumticas-160925234437/75/Hernias-diafragmaticas-traumaticas-8-2048.jpg)
Subido porManuel Sebastián Páez Álvarez
Hernias diafragmáticas traumáticas
Las hernias diafragmáticas traumáticas, que pueden ser el resultado de trauma toracoabdominal cerrado o penetrante, presentan diversas complicaciones y requieren un alto índice de sospecha para su diagnóstico. Su tratamiento es quirúrgico, donde se recomienda la reparación del defecto mediante laparoscopia y colocación de malla de polipropileno para reducir la mortalidad, que puede alcanzar hasta el 66% en casos crónicos. Es crucial identificar precozmente estas lesiones en pacientes con antecedentes de trauma para mejorar los resultados clínicos.
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
Similar a Hernias diafragmáticas traumáticas
Hernias diafragmáticas traumáticas
- 1.
- 2. Hernias Diafragmáticas Congénitas Bochdalek Morgagni Adquiridas TraumáticasIatrogénicas Hiatal Sandstrom C. K. Diaphragmatic Hernias: A Spectrum of Radiographic Appearances. Curr Probl Diagn Radiol 2011;40:95-115.
- 3. Reseña histórica ■ Sennertus,en 1541: Primera Descripción ■ Ambroise Paré: Reporte de primer caso 1579 ■ Riolfi, 1886: Primero en repararla ■ Naumann 1888 Dx Clínico, imposible reducir estomago herniado muerte ■ Walker 1889, reparo por laparotomía y sutura de Diafragma por tronco
- 4. Sandstrom CK, SternEJ. Diaphragmatic Hernias: A Spectrum of Radiographic Appearances. Current Problems in Diagnostic Radiology. 2011 May;40(3):95–115.
- 5.
- 6. ETIOLOGÍA TRAUMATORACOABDOMINAL PENETRANTE >90% TRAUMA CERRADO OTROS Peer.S. M.Traumatic diaphragmatic hernia- our experience. International Journal of Surgery 7 (2009) 547–549
- 7. EPIDEMIOLOGÍA ■ 1% -7% Post trauma Abdominal cerrado ■ Mayor enTrauma penetrante Shanmuganathan K, Killen K, Mirvis SE, et al. Imaging of diaphragmatic injuries. JThorac Imaging 2000;15:104-11. Ahmed H.Traumatic diaphragmatic hernia in children. Pediatr Surg Int (2012) 28:687–691 691 Lesión coexistente: Lx Bazo. Fx Costal. ORGANOS HERNIADOS: Estomágo (31.8%) Colon (27.2%), hígado, bazo, riñon e intestino delgado
- 8. Fisiopatología Impacto Lateral =Fuerzas de Cizallamiento en pared torácica y uniones diafragmáticas Tx Frontal Directo = Aumento súbito de Presión intraabdominal Traumas menores repetidos:Tos violenta, multiparidad, y obesidad 90% hemitórax izquierdo Sandstrom C. K. Diaphragmatic Hernias: A Spectrum of Radiographic Appearances. Curr Probl Diagn Radiol 2011;40:95-115. Vargas Soto I. Hernia diafragmática post-traumática. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica Vol 8 Núm 1 [Internet]. 2014 [citado 2015 Dec 2]; acceso en: http://kerwa.ucr.ac.cr/handle/10669/12450
- 9. HISTORIA NATURAL DELA HD TRAUMÁTICAAguda Crónica Catastrófica M>50% Asintomático Meses a años Disminuión de RsRs en hemitórax. RsIs enTórax. Disnea, dolor torácico, dolor abdominal, emesis. Obstrucción Intestinal, estrangulación Perforación Insuficiencia Cardiorespiratoria HD Aguda: Lesión diafragmática en trauma reciente (2sem) HD crónica: Lesión diafragmática no detectada en el momento del trauma. >2sem
- 10. DIAGNÓSTICO: SE REQUIERE UNALTO INDICE DE SOSPECHA!! Pacientes conTrauma cerrado de abdomen, trauma toracoabdominal penetrante Pacientes con antecedente de herida por arma cortopunzante que reconsultan con síntomas respiratorios, cardiovasculares o gastrointestinales. ■ RxTórax ■ TAC ■ Laparoscopia /Toracoscopia Diagnóstica (y terapeutica) Liao. C. H. Factors affecting outcomes in penetrating diaphragmatic trauma. International Journal of Surgery 11 (2013) 492e495
- 11. RxTórax Normal en herniación intermitenteo lesión diafragmática temprana SNG en Tórax, desviación hepatica a hemitórax derecho Asas intestinalis en hemitórax Collar/ Hourglass Sign 20-50% No especifica/normal Bosanquet D, Farboud A, Luckraz H. A review diaphragmatic injury. Respiratory Medicine CME. 2009;2(1):1–6. Bhatia S, Kaushik R, Singh R, Sharma R, AttriA, Dalal U, et al.Traumatic diaphragmatic hernia. Indian Journal of Surgery.2008;70(2):56–61.
- 12. TAC Confiable, en lamayoría se ve estructura herniada y sitio del defecto. Perdida de continuidad en diafragma, hernia, posición alterada SNG,
- 13. Laparoscópia/ Toracscópia Menor morbilidad (frentea laparotomía/Toracotomía) Cirujano con experiencia tiene Posibilidad de corrección del defecto
- 14. TRATAMIENTO = QUIRÚRGICO Reconstrucción de HD traumática aguda por laparoscopia con colocación de malla de polipropileno. DIAFRAGMA SOPORTA LAS SUTURAS Transabdominal o transtorácico (dependiente de otras lesiones) Desgarros diafragmáticos asintomáticos ■ Agudas:Abordaje Abdominal preferido, permite corregir lesiones coexistentes. ■ Crónicas. Más adherencias, procedimiento más complejo y de más riesgo. (Aumenta mortalidad hasta un 66%!) ■ Asintomáticos: Programar pronto, riesgo de encarcelación y estrangulación Fiscon V et al.: Laparoscopic repair of intrathoracic liver herniation after traumatic rupture of the diaphragm. Surg Endosc 2011;25:3423–3425. Eren S. Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literatura. European Journal of Radiology 54 (2005) 448–459
- 15. Toracoscopia/ TDI: traumatic diaphragmaticinjury; * Consider MRI in pregnant patients. ¶ Same signs as above for high suspicion. Δ There are cases of isolated TDI with subtle presentation. Laparoscopy is appropriate in a hemodynamically stable patient with an equivocal CT scan and appropriate mechanism for TDI. ◊ When TDI occurs more centrally, repair may be needed in the first look phase to effectively exclude the abdominal compartment from the thoracic compartment and prevent herniation. § Typical left-sided posterior diaphragmatic injuries. ¥ The need to place mesh in the setting of associated organ injury should prompt careful evaluation to rule out bowel injury and ensure control of all other injuries. A second look should be considered.}
- 16. PARA RECORDAR: El altoíndice de sospecha es clave para el diagnóstico de las hernias diafragmáticas traumáticas DESCARTAR LESIÓN DIAFRAGMÁTICA EN TODO PACIENTE CONTRAUMA TORACOABDOMINAL PENETRANTEY/OTRAUMA ABDOMINAL CERRADO Su diagnóstico temprano tiene importancia porque las Hernias diafragmáticas crónicas tienen mortalidad hasta de 66%, muy elevada a comparación de las agudas. Pacientes con antecedente de herida por arma cortopunzante que reconsultan con síntomas respiratorios, cardiovasculares o gastrointestinales. Manejo definitivo es Quirúrgico. Reparación del defecto con colocación de malla de polipropileno, abierta o por laparoscopia
- 17. REFERENCIAS 1. Sandstrom C.K. Diaphragmatic Hernias: A Spectrum of Radiographic Appearances. Curr Probl Diagn Radiol 2011;40:95-115. 2. Peer. S. M. Traumatic diaphragmatic hernia- our experience. International Journal of Surgery 7 (2009) 547–549 3. Fiscon V et al.: Laparoscopic repair of intrathoracic liver herniation after traumatic rupture of the diaphragm. Surg Endosc 2011;25:3423–3425. 4. Eren S. Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literatura. European Journal of Radiology 54 (2005) 448–459 5. Liao. C. H. Factors affecting outcomes in penetrating diaphragmatic trauma. International Journal of Surgery 11 (2013) 492e495
Notas del editor
- #2 ENFOQUE DE TRAUMA PENETRANTE EN REGIÓN TORACOABDOMINAL
- #3 Sandstrom C. K. Diaphragmatic Hernias: A Spectrum of Radiographic Appearances. Curr Probl Diagn Radiol 2011;40:95-115. Hiatal: membrana frenoesofágica
- #5 DIAFRAGMA. TRES PARTES esternal lumbar y costal La parte muscular del diafragma se origina de toda la circunferencia de la parte más inferior del tórax, esto es, columna lumbar, costillas y esternón. Estos tres componentes, la pars lumbalis, pars costales y pars esternalis, están separados por brechas sin fibras musculares y terminan insertándose en el tendón central, considerado como la aponeurosis central. La porción lumbar es la parte más fuerte del diafragma y se localiza a cada lado de la columna lumbar para formar los pilares diafragmáticos derecho e izquierdo. La parte muscular posterior del diafragma se origina de estos pilares y en los arcos lumbocostales (ligamento arcuato medial y lateral). Los pilares diafragmáticos se pueden subdividir en segmentos medial, intermedio y lateral, y participan en la formación de los hiatos esofágico y aórtico. La parte costal se origina de los seis últimos arcos costales, incluidos sus cartílagos, y se irradia al tendón central del diafragma. El triángulo lumbocostal de Bochdalek se localiza entre la parte lumbar y la costal del diafragma, siendo más común en el lado izquierdo. Estos defectos están recubiertos por pleura, peritoneo y por las fascias transversales y frenicopleural. La parte esternal del diafragma se origina de pequeñas indentaciones de la parte posterior del músculo recto anterior y del apéndice xifoides, para dirigirse e insertarse en el tendón central. Entre la porción muscular esternal y la porción costal existe una brecha cubierta con tejido conjuntivo. Esta brecha en el lado derecho se conoce como el triángulo de Morgagni y, en el izquierdo, como la fisura de Larrey
- #6 PROTRUSIÓN DE ESTRUCTURAS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL HACIA LA CAVIDAD TORACICA A TRAVES DE UN DEFECTO DEL DIAFRAGMA. Limites de Area Toracoabdominal: Anterior. 4to espacio intercostal, reborde costal. Posterior: interescapular y reborde costal Se define la región toracoabdominal, abdomen intratorácico o tórax bajo, en su pared anterior por una línea imaginaria mamilar anterior al nivel del cuarto espacio intercostal hasta las líneas medio claviculares; en la zona lateral entre la línea medio clavicular y la línea axilar posterior; el límite superior es el sexto espacio intercostal y en la zona posterior el límite superior es un trazo que une las puntas escapulares a la altura del séptimo espacio intercostal. El límite inferior es el reborde costal. Esta es la zona que corresponde al área de inclusión del diafragma por lo que las heridas que penetren en ellas puede además de interesar la cavidad torácica, atravesar el diafragma y penetrar también en la cavidad abdominal, comportándose más gravemente que las lesiones torácicas o abdominales consideradas aisladamente.
- #7 In 1974, Grimes described the natural progression of traumatic diaphragmatic hernias in three phases (8). After the initial trauma, patients in the acute phase are often asymptomatic and the injury is frequently missed. Interestingly, there have been reports of necrotic, devitalized diaphragm that rupture in the days to weeks after the initial event (9). The delayed phase marks a period when abdominal contents herniate into the thorax, and most remain asymptomatic at this point. In the obstructive phase, patients present with severe pain, vomiting, and typically have obstructed or strangulated bowel in the chest. Reports exist of patients with tension feco-pneumothorax and pneumopericarditis (2,10). Although patients in the obstructive phase typically present in the next few years after the initial injury, reports exist of patients presenting up to 50 years later (11) The missed diagnosis in the ED on the two earlier visits is typical for diaphragmatic hernias, and is a reminder that in patients with prior stab wounds near the diaphragm that this condition should remain on the differential diagnosis, as it can present up to years after the initial event. gradiente de presión transdiafragmático entre el compartimento abdominal y torácico
- #8 Traumatic rupture of the diaphragm is found in 1% to 7% of patients after blunt abdominal trauma and even more frequently in those with penetrating trauma near the diaphragm MAYOR EN TX PENETRANTE TORACOABDOMINAL Although the most commonly herniated organ is the stomach (31.8%) and colon (27.2%), the liver, kidney, spleen, and small intestine may also migrate within thorax Se presume que una de las causas o es que la mayoría de las de esto personas son diestras,, ocasionando daño del lado izquierdo del paciennte [5]. Además, la fuerza aumentada en hemmidiafragma derecho, la protección hepática ddel lado derecho, la falta de diagnóstico de lesionees derechas y los sitios de debilidad del hemidiiafragma izquierdo por los puntos de fusión embbrionaria, pueden explicar la predominancia de lesiones diafragmáticas izquierdas
- #9 lateral impact resulting in distortion and shear-stress on the chest wall and diaphragmatic attachments vs El trauma conttuso abdominal aumenta el gradiente de presión transdiafragmático entre el compartimento abdomminal y torácico Repeated minor traumas, such as violent coughing, multiparity, and obesity may also cause DH via enlargement of normal hiatuses or forming a new defect on the weakened or impaired closed segment of the diaphragm. Due to the indirect mechanism of injury with blunt trauma, most patients will have other significant and potentially distracting or life-threatening injuries, such as hepatic, splenic, and renal lacerations, pelvic fractures, and aortic injuries These are comparatively rare and follow blunt (crush) injuries to the chest or abdomen, or pen- etrating injuries such as stab wounds, which implicate the diaphragm. The left diaphragm is far more often affected than the right (which is pro- tected by the liver) and is accompanied by hernia- tion of the stomach and spleen into the thoracic cavity. The gas - fi lled stomach lying in the left chest after a crush injury may be mistaken for a tension pneumothorax on chest X - ray. Passage of a nasogastric tube or ingestion of a small amount of contrast material confi rm the diagnosis.
- #10 acute phase, latent phase, and obstructive phase.3,9 Immediately after the accident thoracic and abdominal symptoms may be absent,16 and patients may not present with symptoms for months to years after the trauma1 Hemorragía Obstrucción Hernia masivainsuficiencia respiratoria Hernia estrangulada Differential Diagnosis Traumatic rupture of the diaphragm must be differentiated from atelectasis, space-consuming tumors of the lower pleural space, pleural effusion, and intestinal obstruction due to other causes.
- #11 Diaphragmatic injuries were first described in 1541 by Sennertus. The diagnosis of diaphragmatic injuries is challenging and requires a high index of clinical suspicion.4 Diaphragmatic injuries should be diagnosed before the complications like diaphragmatic hernia and strangulation occur. The mortatilty and morbidity increases after the herniation and strangulation of the abdominal viscera in the thoracic cavity
- #12 The Collar sign (also called the hour glass sign ) is one a helpful sign for diagnosis diaphragmatic rupture on coronal or sagittal CT/ MR images and barium study. A waist-like or collar-like appearance of herniated organs at the level of the diaphragm, termed the collar sign.
- #15 Hanna WC et al.: Acute traumatic diaphragmatic injury. Thorac Surg Clin 2009;19:485–489. Lesion muy grande. PONER INJERTO SINTÉTICO… NO DEJAR TENSION!! El abordaje abdominal es de elección en la rotura diafragmática en fase aguda, tiene la ventaja de permitir la completa exploración y manipulación de las lesiones abdominales asociadas, las cuales pueden presentarse en más del 89% de los casos9, el abordaje torácico se puede utilizar para repara los defectos crónicos Laparoscopic repair performed under good conditions is a suitable and safe procedure for treatment of DHs [20,37]. A polypropylene mesh may be used to reconstruct the defect of the diaphragm [20], and intracorporeal knot-tying for fixation of the mesh is a secure and satisfactory procedure to achieve the laparoscopic repair [24,37]. El procedimiento usualmente realizado incluye reducción de la hernia, drenaje pleural, y reparación del defecto en el diafragma; lo cual puede ser realizado tanto por laparotomía o toracotomía como laparoscopia o toracoscopia. La mortalidad en una reparación electiva es baja, sin embargo, la mortalidad del intestino isquémico secundario a estrangulación puede ser hasta de un 80% El abordaje porr toracoscopia o laparoscopia tiene ventajas sobre cirrugía abierta, porque incluye mínimo trauma, reccuperación más rápida y disminución de la estancia hospitalaria. La laparoscopia permitee mejor reducción de los contenidos herniadoss y evaluación de ambos hemidi la vez, mientras que la afragmas la toracoscopia solamente logra inspeccionar un hemidiafragma a la vez Los defectos diafragmáticos deben ser cerrados con suturas permanentes, colocadas de manera interrumpida yy reforzadas con mallas, para que no ón sobre la musculatura del ejerzan presió diafragma al colocar toodo en orden [14]. Dentro de las complicaciones ppostoperatorias se incluyen neumotórax, atelectassias, recurrencia de hernia diafragmática, íleo y addherencias intraabdominales El mej do para realizar un drenaje or métod pleural previniendo uun neumotórax continúa en controversia, algunaas opciones son colocar un tubo de toracostomia drenando a pleurovac, o la evacuación intraoperaatoria de aire por medio de un catéter de goma rooja. Esta complicación es de suma importancia evittarla por las comorbilidades que trae
- #16 TDI: traumatic diaphragmatic injury; ATLS: advanced trauma life support; CT: computed tomography; MRI: magnetic resonance imaging. * Consider MRI in pregnant patients. ¶ Same signs as above for high suspicion. Δ There are cases of isolated TDI with subtle presentation. Laparoscopy is appropriate in a hemodynamically stable patient with an equivocal CT scan and appropriate mechanism for TDI. ◊ When TDI occurs more centrally, repair may be needed in the first look phase to effectively exclude the abdominal compartment from the thoracic compartment and prevent herniation. § Typical left-sided posterior diaphragmatic injuries. ¥ The need to place mesh in the setting of associated organ injury should prompt careful evaluation to rule out bowel injury and ensure control of all other injuries. A second look should be considered.} Diaphragmatic injury severity scale — Diaphragm injuries are classified according to the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) organ injury scale. Increased morbidity and mortality has been correlated with increasing injury grade for some injuries (eg, liver, spleen, kidney), but to date, not for diaphragmatic injuries. The diaphragmatic injury severity scale is as follows: ●Grade I: Contusion ●Grade II: Laceration ≤2 cm ●Grade III: Laceration 2 to 10 cm ●Grade IV: Laceration >10 cm; tissue loss ≤25 cm2 ●Grade V: Laceration and tissue loss >25 cm2