HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y RESPUESTA INFLAMATORIA.pdf

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  Se le llamaasí a la relación ordenada de acontecimientos que resultan de la interacción del ser humano con su ambiente, que lo llevan del estado del estado de salud, al de enfermedad. Cuando existe una alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes, se dice que se está en presencia de una enfermedad. Toda enfermedad que se manifiesta en el ser humano aparece como resultado de un proceso dinámico en el que han intervenido varios factores. La historia natural de la enfermedad solía ser observada ampliamente hasta hace un siglo cuando no se contaban con demasiados avances para el tratamiento de enfermedades y por ende tampoco para su diagnóstico. ❖ La Historia Natural de la Enfermedad se divide en dos periodos: ➢ Periodo de Periodo de génesis o prepatogénico ➢ Periodo patogénico o evolución de la enfermedad. Periodo prepatogénico El periodo prepatogénico es la fase anterior a la enfermedad. En esta etapa la enfermedad aún no se ha desarrollado, lo que significa que la persona afectada no presenta síntomas clínicos, ni cambios a nivel celular, de tejidos u orgánicos. El cuerpo se encuentra en equilibrio, es en este momento cuando el ser humano empieza a interactuar con el ambiente que lo circunda y por ende, es cuando comienza el proceso de la enfermedad. En esta fase ocurre lo que se conoce como triada ecológica. Esta no es más que la interacción entre tres componentes esenciales para el desarrollo de la enfermedad. Estos son el huésped, el agente y el medio ambiente. HUESPED El huésped es la persona o ser vivo que permite la subsistencia, el alojamiento y el desarrollo de un agente infeccioso causal de enfermedad. Este tiene unas características específicas que deben estudiarse como son la edad, sexo, raza, estructura genética, estado nutricional, nivel de inmunidad, factores hereditarios, entre otros. Historia Natural de la enfermedad
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  AGENTE Por su parte,el agente es toda fuerza, principio o sustancia viva o inanimada capaz de actuar en el organismo de forma nociva. Es quien representa la causa inmediata o próxima de una enfermedad. Los agentes pueden clasificarse de diferentes formas. Pero esencialmente se dividen en dos grupos: biológicos y no biológicos. ❖ Agentes biológicos: los agentes biológicos son las bacterias, protozoarios, metazoarios, virus, hongos y/o sus toxinas, entre otros. Se caracterizan por ser patogénicos, es decir, que son capaces de producir enfermedades. También por ser virulentos, ya que tienen un grado de malignidad o toxicidad. Además tienen un poder antigénico, lo que significa que tienen la capacidad de producir una respuesta inmunológica en el huésped. ❖ Agentes no biológicos: los agentes no biológicos pueden dividirse en dos principales: químicos y físicos. Los primeros involucran fármacos y sustancias tóxicas como pesticidas. Los segundos involucran fuerza mecánica, cambios de temperatura, radiación, electricidad, ruido y presión de gases o líquidos. Los agentes no biológicos también pueden ser nutricionales, que tienen que ver con dietas inadecuadas o deficiencias de vitaminas. Y también pueden ser psicológicos, que involucran estrés, depresión, entre otros. MEDIO AMBIENTE El tercer componente en la triada ecológica es el medio ambiente. Este es el que se encarga de propiciar el enlace entre el huésped y el agente. En este elemento se involucran diferentes factores, los cuales rodean a un individuo. No deben considerarse solo los factores directamente relacionados con el medio ambiente físico. Cuando se habla del efecto que puede tener el ambiente en el curso de la enfermedad también existe una intervención en el plano interpersonal, que es el que incluye las relaciones tanto de pareja como de familia y de grupos cercanos de amigos, de colegas y hasta de vecinos. Otro factor vinculado con el medio ambiente está relacionado con el plano social- económico. En este se incluyen las estructuras sociales de la comunidad y la nación, así como del desarrollo económico. Finalmente, deben considerarse factores del plano cultural-ideológico. En este caso la estructura de creencias y conocimientos de la comunidad o sociedad también pueden afectar al individuo.
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  PERIODO PATOGENICO El periodopatogénico es el que se da cuando todas las circunstancias y características del período prepatogénico coinciden en un huésped. De ser así se rompe entonces el equilibrio de la triada ecológica y es en ese momento cuando el huésped es afectado por la enfermedad. En esta etapa comienzan a darse cambios celulares y tisulares. Dependiendo del tipo de infección, estos cambios pueden darse de forma rápida como consecuencia de la multiplicación de los microorganismos, de su virulencia y de su capacidad de producir toxinas. Sin embargo, en el caso de las enfermedades crónicas degenerativas y mentales, por ejemplo, este proceso puede alargarse durante meses e incluso años hasta que finalmente se produzcan signos y síntomas de la enfermedad. El período patogénico se divide en dos etapas. Estas son el período subclínico, conocido también como periodo de incubación o de latencia y el período clínico. PERIODO SUBCLINICO Es la fase en la que un agente causal invade al huésped. Esta etapa se caracteriza por la aparición de lesiones anatómicas o funcionales, aunque sin la presencia de signos o síntomas de la enfermedad. Es entonces el tiempo que transcurre entre el momento del estímulo de la enfermedad hasta el momento en el que esta se hace evidente. En las enfermedades transmisibles esta fase se conoce como período de incubación y en las enfermedades crónicas (físicas o mentales) se conoce como período de latencia. PERIODO CLINICO Esta fase se inicia con el primer síntoma o signo de la enfermedad. Ese momento lleva por nombre horizonte clínico. Con esa primera manifestación llega una serie de síntomas o signos, además de complicaciones y secuelas. Cuando se habla de complicaciones es cuando la enfermedad involucra otras afecciones en el organismo que pueden ser insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria. En lo que respecta a las secuelas, es la etapa en la que las personas suelen presentar algún tipo de invalidez o de alteración permanente en el organismo.
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  Como consecuencia dela enfermedad, también aparecen otros elementos que forman parte de esta etapa como son el daño, incapacidad, recuperación, cronicidad y muerte. La muerte no necesariamente es inminente y en cualquiera de las fases anteriores a esta, el organismo puede recuperar el equilibrio, es decir, la salud. A lo largo de estas manifestaciones pueden distinguirse tres etapas del periodo clínico. El primero de ellos es el periodo prodrómico. Este se trata de la presencia de manifestaciones generales de la enfermedad. En este caso los síntomas y signos suelen ser confusos, lo que dificulta el poder hacer un diagnóstico exacto. El siguiente es el propio período clínico. Este es el momento en el que la enfermedad se manifiesta por síntomas signos específicos. Y de esta manera se hace más fácil su diagnóstico y manejo. Finalmente, el periodo de resolución es la etapa final. En esta fase la enfermedad tiene tres caminos: desaparece, se convierte en crónica o el paciente fallece. En este último caso debe producirse una muerte tanto cerebral como cardiaca. NIVELES DE PREVENCION En el desarrollo de la enfermedad pueden involucrarse otros elementos que afecten el curso natural evolutivo de esta. Con la prevención es posible interrumpir la cadena de acontecimientos que conforman la historia natural de la enfermedad, las cuales conducen al deterioro progresivo de la salud del individuo afectado. Las enfermedades pueden ser ocasionadas por múltiples factores de riesgo. Por esta razón no es posible controlarlas y mucho menos solucionarlas abordándolas desde una disciplina en particular. Por ello es necesario que se coloquen barreras de protección, las cuales son llamadas niveles de prevención. Cuando se habla de prevención se habla de anticipación para poder disminuir las probabilidades de que se presente una eventualidad. Y que de ser así pueda solucionarse o evitarse el avance de esta. La prevención solo puede hacerse basándose en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, ya que en este caso el objetivo será siempre el poder reducir la probabilidad de que la enfermedad progrese. Existen tres niveles de prevención: nivel primario de prevención, nivel secundario de prevención y nivel terciario de prevención.
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  NIVEL DE PREVENCIONPRIMARIA Este primer nivel de prevención se aplica durante el periodo de génesis de la enfermedad. Es decir, durante el periodo prepatogénico. En este caso el objetivo es intentar eliminar o disminuir los factores de riesgo presentes en la comunidad. En este nivel de prevención se busca mantener la salud del individuo y promoverla a través de diferentes acciones. Para prevenir una enfermedad y promover la salud suelen aplicarse medidas económicas, educativas y sociales. Estas incluyen actividades relacionadas con la alimentación, la educación higiénica, el desarrollo de la personalidad, exámenes periódicos, saneamiento del agua, basura, alimentos, ruido y todo lo que tiene que ver con el medio ambiente. Entre las medidas de prevención específicas que se aplican están las inmunizaciones, protección contra accidentes, atención a la higiene personal, eliminación de focos infecciosos, entre muchas otras cosas. Sin embargo, a pesar de que todas estas actividades forman parte del llamado nivel de prevención primaria, es importante destacar que prevención y promoción de la salud no son acciones iguales. Mientras que la prevención tiene como objetivo evitar que la enfermedad deteriore el estado de salud del individuo, la promoción se encarga de facilitar el mantenimiento del estado de una persona, incrementando su salud y bienestar. NIVEL DE PREVENCION SECUNDARIA Este tipo de prevención es la que se aplica cuando la prevención primaria ha fracasado y por tanto el individuo enferma. En este nivel se incluyen medidas que se aplican en el periodo de latencia de la enfermedad. En este nivel de prevención el objetivo es hacer un diagnóstico precoz que pueda dar origen al tratamiento oportuno subsiguiente. Cuando se aplica la prevención secundaria es porque ya no es posible aplicar acciones que eviten la aparición de enfermedades. Esta barrera se centra en hacer un diagnóstico temprano preferiblemente antes de que ocurran manifestaciones clínicas. También se enfoca en la curación de enfermo antes de que puedan presentarse daños irreversibles. O incluso en la prevención de complicaciones y secuelas, entre otras cosas.
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  Durante este nivelde prevención también se llevan a cabo acciones terapéuticas con la finalidad de disminuir las consecuencias de una enfermedad. Estas acciones pueden ser de tipo físico, quirúrgico, dietético, medicamentoso o psicoterapéutico. Una vez que se ha manifestado una enfermedad, un buen diagnóstico que además sea oportuno y esté acompañado por un tratamiento adecuado, son las mejores medidas preventivas que pueden aplicarse para evitar el avance de la enfermedad. NIVEL DE PREVENCION TERCIARIA Este es el nivel de prevención que se aplica cuando ya no es posible aplicar los dos niveles anteriores. Se trata de medidas que se aplican durante el periodo de expresión de la enfermedad. Es decir, en su fase sintomática. En este caso se lleva a cabo un tratamiento agudo y rehabilitador. Puede enfocarse en un proceso de rehabilitación que incluye elementos de tipo físico, socioeconómico y psicológico. El objetivo es intentar la recuperación de individuo enfermo hasta donde sea posible, tomando en cuenta las capacidades que le quedan. Entre las medidas que pueden aplicarse en este nivel de prevención se encuentran la recuperación máxima de la funcionalidad, el cambio psicosocial del paciente, la terapia ocupacional, la utilización al máximo de las capacidades, la educación de familiares, grupos escolares y hasta empresas para difundir el apoyo de discapacitados, entre otras cosas. La inflamación es un proceso tisular constituido por una serie de fenómenos moleculares, celulares y vasculares de finalidad defensiva frente a agresiones físicas, químicas o biológicas. Los aspectos básicos que se destacan en el proceso inflamatorio son en primer lugar, la focalización de la respuesta, que tiende a circunscribir la zona de lucha contra el agente agresor. En segundo lugar, la respuesta inflamatoria es inmediata, de urgencia y por tanto, preponderantemente inespecífica, aunque puede favorecer el desarrollo posterior de una respuesta específica. En tercer lugar, el foco inflamatorio atrae a las células inmunes de los tejidos cercanos. Las alteraciones vasculares van a permitir, además, la llegada desde la sangre de moléculas inmunes. PROCESO INFLAMATORIO
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  FASES DE LAINFLAMACIÓN De forma esquemática podemos dividir la inflamación en cinco etapas: 1- Liberación de mediadores. Son moléculas, la mayor parte de ellas, de estructura elemental que son liberadas o sintetizadas por el mastocito bajo la actuación de determinados estímulos. 2- Efecto de los mediadores. Una vez liberadas, estas moléculas producen alteraciones vasculares y efectos quimiotácticos que favorecen la llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio. 3- Llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio. Proceden en su mayor parte de la sangre, pero también de las zonas circundantes al foco. 4- Regulación del proceso inflamatorio. Como la mayor parte de las respuestas inmunes, el fenómeno inflamatorio también integra una serie de mecanismos inhibidores tendentes a finalizar o equilibrar el proceso. 5- Reparación. Fase constituida por fenómenos que van a determinar la reparación total o parcial de los tejidos dañados por el agente agresor o por la propia respuesta inflamatoria. LIBERACIÓN DE MEDIADORES. EL MASTOCITO Aunque todos los tejidos al lesionarse van a liberar mediadores de la inflamación, la fuente principal de los mismos es el mastocito. Esta es una célula inmune inespecífica que también procede de la médula ósea, aunque los mecanismos de su diferenciación no son bien conocidos. El mastocito contiene en el citoplasma gránulos con mediadores de la inflamación preformados. Cuando se activa, libera estos factores, junto con otros de carácter lipídico que son sintetizados de novo. El mastocito se detecta en casi todos los tejidos, siendo localizado principalmente alrededor de los pequeños vasos, sobre los que actuarán los mediadores una vez liberados EFECTOS DE LOS MEDIADORES Mediadores preformados 1. Histamina. Es un mediador ampliamente distribuido por el organismo aunque se detecta principalmente en el mastocito y basófilo. Deriva, por descarboxilación, del aminoácido histidina. Actuando sobre los receptores H1 (histamina 1) de los vasos produce vasodilatación e incremento de la permeabilidad. Como veremos posteriormente, cuando la histamina actúa sobre receptores H2 (histamina 2) produce efectos inhibidores o reguladores de la inflamación. 2. Enzimas proteolíticas. De las distintas enzimas proteolíticas liberadas por el mastocito, quizás la más interesante sea la kininogenasa que actúa sobre las proteínas procedentes de la sangre y denominadas kininógenos, produciendo su ruptura en péptidos más pequeños denominados kininas. Las kininas inducen vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y estimulan las terminaciones nerviosas del dolor .
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  3. Factores quimiotácticos.El ECF-A incluye dos tetrapéptidos de alrededor 500 d. de peso molecular que atraen eosinófilos al foco inflamatorio, induciendo simultáneamente la activación de estas células. El NCF es una proteína de un peso molecular superior a 750.000 d. con capacidad de atraer y activar al neutrófilo (10). 4. Heparina. Al inhibir la coagulación, favorece la llegada al foco inflamatorio desde la sangre de moléculas y células. Es, además, un factor regulador, por lo que será estudiado en el apartado correspondiente. Mediadores sintetizados de novo 1. PGE2. Es la prostaglandina más importante en el proceso inflamatorio. Produce vasodilatación y dolor. En coordinación con el factor C5a y LTB4 aumenta la permeabilidad vascular. El efecto antiinflamatorio de la aspirina se debe a que al bloquear la vía de la ciclo-oxigenasa impide la formación de esta prostaglandina (1, 6). 2. LTB4. Es un factor quimiotáctico para eosinófilos, neutrófilos, mastocitos y macrófagos. 3. Factor activador de plaquetas (PAF: Platelets Activating Factor). Este factor tiene varias propiedades. Activa las plaquetas determinando su agregación, con la liberación de mediadores por parte de estos cuerpos e inicio de los procesos de coagulación. Produce, además, vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular. Es, por otra parte, un potente factor quimiotáctico y activador de neutrófilos. LLEGADA DE MOLÉCULAS Y CÉLULAS INMUNES AL FOCO INFLAMATORIO Desde el punto de vista cronológico, los mediadores de la inflamación van a producir básicamente dos efectos. En una primera fase inicial, alteraciones vasculares que facilitan el trasvase de moléculas desde la sangre al foco inflamatorio, así como la producción de edema. En una segunda fase, más tardía, las propias alteraciones vasculares, así como la liberación en el foco de factores quimiotácticos, determinan la llegada de células inmunes procedentes de la sangre y de los tejidos circundantes REGULACIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA Como la mayor parte de las respuestas inmunes, el fenómeno inflamatorio se encuentra estrechamente regulado, evitando, así una respuesta exagerada o perjudicial. Algunos de los mediadores que producen activación, al variar su concentración o actuar sobre distintos receptores, van a producir inhibición, consiguiendo, de esta forma, un equilibrio o modulación de la respuesta inflamatoria. Los siguientes factores intervienen en esta regulación): 1. Histamina. Actuando sobre receptores H2, induce en el mastocito y basófilo una inhibición de la liberación de mediadores, inhibe la actividad del neutrófilo, inhibe la quimiotaxis y activa las células T supresoras. 2. PGE. Produce en el mastocito y basófilo una inhibición de la liberación de mediadores y sobre los linfocitos una inhibición de la proliferación y diferenciación. 3. Agonistas autonómicos. El mastocito y basófilo parecen presentar receptores a y ß- adrenérgicos y -colinérgicos que sugieren que la liberación de mediadores podría estar sometida a una regulación autonómica. La activación del receptor ß-adrenérgico produce
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  una inhibición, mientrasque la activación del a-adrenérgico y -colinérgico inducen la estimulación 4. Heparina. Inhibe la coagulación y la activación de los factores del complemento. 5. Eosinófilo. Esta célula, atraída por el ECF-A, acude al foco inflamatorio donde libera una serie de enzimas que degradan determinados mediadores potenciadores de la inflamación. La histaminasa actúa sobre la histamina, la arilsulfatasa sobre los leucotrienos y la fosfolipasa sobre el PAF. REPARACIÓN Cuando las causas de la agresión han desaparecido o han sido eliminadas por la propia respuesta inflamatoria, se inician los procesos de reparación. Estos procesos integran la llegada a la zona de fibroblastos que van a proliferar y sintetizar colágeno, proliferación de células epiteliales y proliferación de vasos dentro de la herida. No se conocen bien los mediadores responsables de estos fenómenos, parece ser que la IL-1 es la responsable de la activación de los fibroblastos.