Infarto agudo miocardio con supradesnivel ST (STEMI) ESC Guidelines 2012

IAM con SDST
INTERNADO MEDICINA INTERNA
MÓDULO CARDIOLOGÍA

Clasificación de los SCA
SCA
(IAM con SDST, IAM sin SDST, AI)
ELEVACIÓN ST INFRA ST
INVERSIÓN
ONDAS T
CAMBIOS ECG
NO
ESPECÍFICOS
IAM CON SDST IAM SIN SDST ANGINA
INESTABLE
ELEVACIÓN
TROPONINAS,
CKMB/TOTAL
ELEVACIÓN
TROPONINAS,
CKMB/TOTAL
TROPONINAS,
CKMB/TOTAL
NORMALES

Fisiopatología
OBON ARELLANO, Alfonso. Shock cardiogénico. Rev. costarric. cardiol [online]. 1999, vol.1, n.1 [cited 2016-03-23], pp. 29-37

Evaluación inicial
CLÍNICA
FACTORES
DE
RIESGO
ELECTRO-
CARDIOGRAMA

Clínica
• Síntomas clásicos:
• Dolor torácico, opresivo, retroesternal, irradiado a
brazo, mandíbula, espalda o epigastrio.
• Disnea, náuseas, vómitos, diaforesis, etc.
• Cuando sólo se presenta dificultad respiratoria, síncope,
dolor de espalda o epigástrico o alguna combinación no
tan sugestiva  presentaciones atípicas
(mujeres, diabéticos y ancianos)

PARA TENER EN CUENTA…
• Solamente el 60% tiene dolor de pecho (muchos de
los cuales son pleuríticos o atípicos) y entre los mayores de 65 años
solamente el 40% presenta dolor torácico
• Deben considerarse también otras causas de dolor torácico
en la evaluación:
• Alto riesgo (disección aórtica, TEP)
• Menor riesgo (psicógenos, dolores de la pared, espasmo
esofágico, etc.)
Clínica
Skinner, J., et al. Chest pain of recent onset: Assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort
of suspected cardiac origin. Heart. 2010 Jun;96(12):974-8.

Factores de riesgo coronario
Circulation.1999; 100: 1481-1492

Electrocardiograma
• Elevación nueva del segmento ST en el punto J en al menos dos
derivaciones contiguas ≥2mm (0.2mV) en hombres o ≥1.5mm
(0.15mV) en mujeres en las derivaciones V2-V3
• y/o ≥1mm (0.1mV) en otras derivaciones contiguas precordiales
o de los miembros..

• ¿ O un nuevo (o presumiblemente nuevo) bloqueo de
rama izquierda ? …
Presencia de inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca
aguda en pacientes con un seguimiento de BRI es sospechoso de IAM
Electrocardiograma
• 3 puntos o más:
E: >95%
S: 20-70%
Am Heart J. 2013;166:409–413.

Manejo inicial SCA
REPOSO ABSOLUTO
ABC
MONITOREO Y CONTROL SIGNOS VITALES
EVALUACIÓN CLÍNICA Y EX FÍSICO FOCALIZADO
LABORATORIO
CHECKLIST TROMBOLISIS
RIESGO MORTALIDAD (KILLIP – TIMI SCORE)

Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250
patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-464

Manejo inicial SCA
• O2: Pacientes con saturación <95%, dificultad respiratoria o
signos de falla cardiaca.
• No hay evidencia de beneficio por parte del oxígeno en ausencia
de estos criterios
• Podría aumentar la resistencia vascular coronaria causando
mayor alteración en el flujo.
• Aspirina: 150-300 mg de aspirina
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial
infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2010;6:CD007160.

• Nitroglicerina: la NTG produce efectos hemodinámicos benéficos con
disminución del dolor pero sin impacto positivo en la mortalidad. Vía
sublingual o IV.
• Contraindicada en PAS <90, bradicardia <50 o taquicardia >100.
• En pacientes con infarto del ventrículo derecho la NTG está
estrictamente contraindicada así como en pacientes que han
ingerido Sildenafil en las últimas 24hs.
• 1 amp. de NTG (25mg) en 250mL de SG5%
Dosis de inicio es de 10ug/min
Manejo inicial SCA

• Morfina:
• Considerar en pacientes cuyo dolor no disminuye con la NTG
• 2-4mg IV (se diluye 1amp de Morfina de 10mg en 9cc de SF lo que
determina una concentración de 1mg/mL)
• Precaución en pacientes con contraindicaciones para NTG ya que la
morfina tiene efectos similares sobre la precarga.
• Betabloqueantes:
• Agudo Carvedilol o Metoprolol VO para disminuir la FC y disminuir
el consumo de oxígeno.
• Uso precoz de bloqueadores beta i.v. está contraindicado en
pacientes con signos clínicos de hipotensión o insuficiencia cardiaca
congestiva.
• El uso precoz puede asociarse a un beneficio modesto en pacientes
de bajo riesgo que están hemodinámicamente estables..
•
Contraindicaciones (ASMA, Bloqueo AV…)
Manejo inicial SCA

IAM con SDSTREPERFUSIÓN
Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2551-67.

Terapias de reperfusión
• 1. ANGIOPLASTÍA
• 1ª opción de reperfusión
• Cuando hay contraindicaciones para fibrinólisis
• Falla cardiaca o inestabilidad hemodinámica
• Tras el fracaso de la fibrinólisis.

• TERAPIA ADYUVANTE ANGIOPLASTÍA:
• Anti agregación doble (IA)
Aspirina Carga de 150-300 mg por vía oral o de 80-
150 mg i.v. si la ingestión oral no es posible.
Mantenimiento de 75-100 mg/día
Clopidogrel Carga de 600 mg por vía oral.
Mantenimiento de 75 mg/día
Ticagrelor Carga de 180 mg por vía oral.
Mantenimiento de 90 mg c/12 hrs
Prasugrel Carga de 60 mg por vía oral.
Mantenimiento de 10 mg/día.
Mayor poder antiagregante, pero mayor
riesgo hemorrágico
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

Los inhibidores GP IIb/IIIa se deben considerar para
tratamiento de rescate si hay evidencia angiográfica de
trombo masivo, flujo lento o no-reflujo o complicación
trombótica
IIa C
Se puede considerar el uso rutinario de un inhibidor GP
IIb/IIIa como tratamiento coadyuvante a la PCI primaria
realizada con HNF en pacientes sin contraindicaciones
IIb B
Se debe utilizar un anticoagulante inyectable en la PCI
primaria
I C
Se prefiere el uso de enoxaparina (con o sin inhibidor
GP IIb/IIIa de rutina) a la HNF
IIb B

• Abcxicimab
• Bolo i.v. de 0,25 mg/kg y perfusión de 0,125 _g/kg/min (máximo
10 _g/min) durante 12 h
• Heparina
Heparina no fraccionada
Bolo i.v. de 70-100 U/kg cuando no esté
prevista la administración de un inhibidor
GP IIb/IIIa
Enoxaparina Bolo i.v. de 0.5 mg/kg

• 2. FIBRINOLISIS
En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse a
los pacientes con STEMI en las últimas 12 hrs ,
sin acceso a hemodinamia en los próximos 120 minutos.
Si no hay contraindicaciones, y se sigue sin disponer de hemodinamia puede
extenderse el tiempo a 24 hrs desde el inicio de los síntomas si se mantiene
evidencia de isquemia o inestabilidad hemodinámica.
Nunca se administrará terapia fibrinolítica a pacientes con infraST salvo que se
trate de un verdadero infarto posterior o cuando esté asociado a supraST en
aVR.

No existe límite de edad
para admin de fibrinolíticos
>75ª 750.000 U
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 28 Nº2, 2009

Alteplasa (tPA)
Bolo i.v. de 15 mg 0,75 mg/kg durante 30 min
(hasta 50 mg) seguidos de 0,5 mg/kg i.v. durante
60 min (hasta 35 mg)
Reteplasa (r-PA)
10 unidades + bolo i.v. de 10 unidades
administrado después de 30 min
Tenecteplasa (TNK-tPA) Bolo i.v. único:
30 mg si < 60 kg
35 mg si 60 a < 70 kg
40 mg si 70 a < 80 kg
45 mg si 80 a < 90 kg
50 mg si ≥ 90 kg

• TERAPIA ADYUVANTE FIBRINOLISIS:
Está recomendada la anticoagulación en pacientes con IAMCEST
tratados con líticos hasta la revascularización (si se realiza) o durante
la duración del ingreso hospitalario hasta 8 días.
I A
Se debe administrar aspirina por vía oral o i.v. I B
Está indicado el uso de clopidogrel además de aspirina I A
El anticoagulante puede ser:
• Enoxaparina i.v. seguida por s.c. (usando el régimen descrito más
abajo) (se prefiere a la HNF)
I A
• HNF administrada como bolo i.v. ajustado por peso y perfusión I C

Aspirina Dosis inicial de 162-325mg por vía oral o 250 mg i.v. si la ingestión
oral no es posible. Mantención 81- 325-mg/día
Clopidogrel Carga de 300 mg por vía oral si el paciente tiene ≤ 75 años de
edad, 75 mg en >75 años.
Mantención 75 mg/día (desde 14 días a más de 1 año).
Heparina no fraccionada Bolo i.v. de 60 U/kg
BIC i.v. de 12 U/kg durante 24-4 8 h.
El objetivo de TTPA debe ser: 50-70 s o 1,5 a 2 veces valor control,
con monitorización a las 3, 6, 12 y 24 h
Enoxaparina
< 75 años de edad: Bolo i.v. de 30 mg seguido, a los 15 min, de 1
mg/kg s.c. cada 12 h hasta el alta durante un máximo de 8 días.
En pacientes de > 75 años de edad: No se debe administrar bolo i.v.;
iniciar el tratamiento con un dosis s.c. de 0,75 mg/kg con un
máximo de 75 mg para las primeras dos dosis s.c.
En pacientes con aclaramiento de creatinina de < 30 ml/min,
independientemente de la edad, las dosis s.c. deben administrarse
una vez al día cada 24 h

Pacientes en que falla la
trombolisis  PCI
Se mantiene dosis de carga dada con fibrinolítico (antes de PCI) I A
Mantención 81-325 mg/día post PCI (indefinido) I A
Si recibió carga en fibrinolisis, continuar con los 75 mg diarios I C
Aspirina
Clopidogrel
Si NO recibió carga en fibrinolisis:
-Si PCI es realizada <24hrs post fibrinolisis 300mg carga
-Si PCI es realizada >24hrs post fibrinolisis 600mg carga
I C

Signos de reperfusión
 Disminución 50% dolor en primeros 90 min
 Caída supra ST >50% en primeros 90 min
 Inversión precoz (1as 4 horas) onda T
 Peak enzimático precoz, antes de 12 hrs.

Indicación de Cirugía de
Revascularización miocárdica
• Rescate ante fracasos o complicaciones de angioplastía
primaria
• Dolor persistente y que cursan con un IAM extenso
• Inestabilidad hemodinámica.
• Anatomía coronaria de alto riesgo:
1. Estenosis de tronco significativa. (>70%)
2. Equivalente de tronco
3. Enfermedad de tres vasos
4. Dos vasos con lesión proximal de la DA

 En caso de que la cirugía deba realizarse de
urgencia no es necesario suspender la AAS
 Es deseable que el clopidogrel haya sido
suspendido al menos 24 hrs antes.
- Idealmente, en condiciones no urgentes,
deberían esperarse al menos 5 a 7 días.
Circulation.2013; 127: e362-e425

Complicaciones primeras 24 hrs
• Arritmias
 Extrasistolía ventricular: frecuentes, polifocales, pareados o con
fenómenos R sobre T, pueden ser potencialmente malignas.
 Ritmo idioventricular acelerado: en general autolimitado y bien
tolerado, mas frecuentes en IAM de pared inferior.
 Taquicardia ventricular: Salvas de taquicardia ventricular no
sostenida puede ser premonitorias de FV.
 Fibrilación ventricular: frecuentes en IAM extensos, se asocia a una
mayor mortalidad intrahospitalaria y alejada.
 Fibrilación auricular: frecuentes en infartos extensos, manifestación
de isquemia auricular o distención auricular secundaria a falla
ventricular.

• Bradiarrirtmias
 Bradicardia sinusal: frecuentes en infartos de pared inferior.
 Bloqueo AV de 1° grado: es frecuente y no tiene implicancias pronosticas
salvo en IAM de pared inferior con bloqueo bifascicular.
 Bloqueo AV 2° grado mobitz I: manifestación de isquemia nodal, de
buen pronostico y generalmente transitorio.
 Bloqueo AV 2° grado mobitz II: se asocia con bloqueos de conducción
intraventricular e infartos de pared inferior o extensos de pared anterior.
 Bloqueo AV completo: en IAM de pared inferior tiene buen pronostico;
en IAM de pared anterior de mal pronostico implican compromiso
isquémico extenso.
 Bloqueos de conducción intraventricular: por compromiso septal
proximal, mortalidad elevada por compromiso isquémico extenso.

• Complicaciones mecánicas:
 Ruptura de pared libre: mas frecuente de las complicaciones
mecánicas, aparece entre el 2° y 7° día de evolución, se presenta
generalmente como muerte súbita por taponamiento.
 Ruptura de septum interventricular: en IAM extensos tanto de
pared inferior como anterior, sospecharse en pctes con brusco
deterior hemodinámico y soplo holosistólico paraesternal izquierdo
bajo.
 Insuficiencia mitral aguda: puede deberse a dilatación aguda del
anillo mitral, secundario a dilatación ventricular o a compromiso
isquémico del musculo papilar, frecuentes en IAM de pared inferior y
lateral. Se sospecha por aparición de soplo holosistólico asociado a
congestión pulmonar e hipotensión.

• Complicaciones hemodinámicas:
a) Hipotensión arterial sin signos congestivos pulmonares.
b) Congestión pulmonar sin hipotensión arterial.
• Shock cardiogénico.
 Debido a falla ventricular izquierda.
 Se asocia a mortalidad elevada en pacientes no reperfundidos.
 Evitar su aparición con reperfusión precoz.

Tratamiento a largo plazo
• Abandono del habito tabáquico
Se sugiere que tiene efecto protrombótico importante.
Pacientes fumadores tiene doble probabilidad de desarrollar un
IAM C/SDST que los no fumadores.
Es la medida potencialmente mas efectiva de todas las
estrategias de prevención secundaria.

• Dieta y control del peso
 Ajustar aporte calórico para evitar sobrepeso u obesidad.
 Aumentar el consumo de frutas, verduras, cereales y pan integrales,
pescados, carne magra y productos lácteos desnatados.
 Sustituir grasas saturadas y tipo trans por grasas mono o
poliinsaturadas de origen vegetal y marino.
 Reducir consumo de sal si la presión arterial esta elevada.
 Se recomienda un IMC < 25 y perímetro abdominal < 102 cm en
hombres y < 88 cm en mujeres.

• Hipolipemiantes
• Terapia intensiva
• En todo paciente con IAM
• Comienzo precoz
• Alta intensidad
• Meta: LDL<70 mg/dL
Menores dosis en edades avanzadas, insuficiencia hepática o
renal

• Actividad física
Se recomienda realizar 30 min de ejercicio aeróbico de intensidad
moderada, por lo menos 5 veces por semana.
• Control de la presión arterial
Se recomienda presión arterial sistólica < 140 mmhg.
Se logra con farmacoterapia (B-bloqueadores, IECA, ARA),
reducción de la ingesta de sal, aumento de la actividad física y
perdida de peso.

• Tratamiento antitrombótico
Aspirina: se suelen utilizar dosis de 100 mg/día, de forma
indefinida.
Tratamiento de doble antiagregación plaquetaria que combina
aspirina y un inhibidor del receptor de ADP reduce el riesgo de
trombosis intra stent, reinfarto y mortalidad cardiovascular.
El tratamiento con doble antiagregación plaquetaria debe ser de
9 a 12 meses de duración.

• B-bloqueadores
Una vez estabilizado el paciente, se administran por vía oral.
Reduce la mortalidad en 20% en pctes con IAM C/SDST.
Los pacientes con función ventricular deteriorada (FE<40%), son
el subgrupo de pacientes que mas se beneficia, reduciendo la
mortalidad.
B-bloqueadores con mejor evidencia a largo plazo en cardiopatía
isquémica son Carvedilol, Bsisoprolol y Metoprolol.

• Bloqueadores de canales de calcio
 En la fase crónica el Verapamilo puede ser útil en evitar el reinfarto y la
muerte.
 En pacientes con contraindicaciones para el tratamiento con
bloqueadores beta, los antagonistas del calcio son una opción razonable
si no hay insuficiencia cardiaca.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
 Aumentan la sobrevida de los pacientes con IAM con disfunción del VI
(FE<40%) o que presentan signos de ICC.
 Se recomiendo administración precoz una vez que el pcte este
estabilizado.
 Favorecen un mejor remodelamiento miocárdico.

• Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona en dosis de 25 mg/día, vía oral.
Considerar su uso en pacientes con FE < 40% e IC o diabetes.
Es necesario realizar una monitorización de rutina del potasio
sérico.

Infarto agudo miocardio con supradesnivel ST (STEMI) ESC Guidelines 2012

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