Insuficiencia respiratoria aguda

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
PONENTE:
CAYAO FLORES ANA LUCÍA
INTERNADO II

Introducción
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) (CIE-10
Capítulo X: Enfermedades del sistema respiratorio:
J96.0)
Es una causa importante de morbilidad en el paciente
crítico y constituye uno de los principales motivos de
ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos.
La mortalidad de estos pacientes puede llegar a ser
muy alta, en especial en aquellos casos del síndrome
de dificultad respiratoria aguda del adulto secundario
a sepsis en que puede alcanzar una letalidad de 60% o
más.

Insuficiencia
Respiratoria Aguda
DEFINICIÓN
Severa alteración en el recambio gaseoso
pulmonar debido a anormalidades en cualquiera
de los componentes del sistema respiratorio, que
se traduce en Hipoxemia con o sin hipercapnia.
Es la incapacidad del sistema pulmonar de
satisfacer las demandas metabólicas del organismo
y se evidencia por disminución de la PaO2 < 60
mmHg, aumento de la PaCO2 > 50 mmHg ó ambas

FISIOPATOLOGÍA
Alteraciones en el recambio gaseoso:
La transferencia de oxígeno del alveolo al capilar
pulmonar depende de:
Adecuada presión alveolar de oxígeno (PAO2).
Normal difusión de O2 a través de la membrana
alveolo capilar.
Adecuada relación existente entre ventilación
alveolar y perfusión capilar (VA/QC).

FISIOPATOLOGÍA
 Falla Oxigenatoria (Hipoxémica) [Se define por una PO2 menor a 60 mmHg con
una PCO2 normal o baja.]
Trastornos de la difusión.
Desequilibrio ventilación- perfusión (V/Q).
Shunt intrapulmonar.
 Falla Ventilatoria (Hipercápnica)
[Presenta PCO2 mayor a 50
mmHg, generalmente se asocia a PO2
disminuida respirando aire]
Aumento de la producción endógena de
CO2 sin elevación de la ventilación
alveolar.
Disminución de la ventilación minuto
(VE).
Aumento de la ventilación de espacio
muerto (VD), no compensado por un
aumento de la ventilación minuto.

FISIOPATOLOGÍA
 Fatiga de los músculos respiratorios.
La hipoxemia e hipercápnea producen
un incremento notable y sostenido del
trabajo respiratorio para mantener la
ventilación minuto. Esta no puede
mantenerse por mucho tiempo luego del
cual se produce fatiga de los músculos
respiratorios.

FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores para el desarrollo de
insuficiencia respiratoria aguda tenemos:
• Neumonía severa.
• Aspiración de contenido gástrico.
• Sepsis o Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS) severa.
• Cirugía torácica abdominal alta y/o Cirugía
prolongada.
• Trauma torácico moderado-severo.
• Trauma craneoencefálico y desorden vascular
cerebral con Glasgow < 8.
• Enfermedad neuromuscular de progresión rápida.
• Obesidad.
• Enfermedad crónica cardiorrespiratoria.
• Mayores de 60 años

ETIOLOGÍA
ÁREA AFECTADA TRASTORNOS
E X T R A P U L M O N A R
CEREBRO
Sobredosis de drogas, Traumatismo o
lesión cerebral, Depresión anestésica
posoperatoria
Medula espinal
Síndrome de Guillan-Barré, Poliomielitis,
Traumatismo vertebro medular (TVM)
Sistema neuromuscular
Miastenia grave, Esclerosis múltiple,
Distrofia muscular
Tórax Obesidad mórbida, Traumatismo torácico
Pleura Derrame pleural, Neumotórax
Vías aéreas superiores
Apnea de sueño, Obstrucción traqueal,
Epiglotitis
I N T R A P U L M O N A R
Vías aéreas inferiores y
alveolos
EPOC, Asma, Bronquitis, Fibrosis
quística, Neumonía
Circulación pulmonar
Embolia pulmonar, Síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA),
Ahogamiento, Inhalación de gases tóxicos
Los grandes tipos
sindrómicos, de
manera global, son
las causas de
insuficiencia
respiratoria.
A) Síndrome
obstructivo
bronquial.
B) Síndrome
restrictivo pulmonar.
C) Síndrome de
bloqueo alvéolo-
capilar.
D) Síndrome de
defecto de perfusión.
E) Síndrome de
desproporción

COMPLICACIONES
 Infección Nosocomial.
 Hemorragia digestiva alta.
 Tromboembolia pulmonar.
 Desnutrición.
 Intoxicación por oxigeno
 Narcosis por PaCO2 y coma
metabólico.
 Descompensación
hemodinámica.
 Asociados a la ventilación
mecánica: barotrauma,
neumonía asociada a
ventilación mecánica.
 Arritmias.

CUADRO CLINICO
 Las manifestaciones clínicas presentes en la IRA dependen de:
– el incremento en el trabajo respiratorio
– las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia
 las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistémico por la
enfermedad de fondo
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria
del trabajo respiratorio Manifestaciones de hipoxemia Manifestaciones de hipercapnia
Taquipnea, ortopnea
Uso de músculos los accesorios
(tirajes)
Aleteo nasal
NEUROLÓGICO
Cambios en el juicio y
personalidad
Cefalea
Confusión, estupor, coma
Mareos
Insomnio, inquietud,
convulsiones
NEUROLÓGICO
Cefalea
HT endocraneana, edema de
papila
Asterixis, mioclonías
Somnolencia, coma
Diaforesis
CARDIOVASCULAR
Taquicardia, bradicardia
Arritmias cardiacas
Hipertensión arterial
Hipertensión pulmonar
Hipotensión
Disnea, taquipnea
CARDIOVASCULAR
Hipertensión sistólica
Hipertensión pulmonar
Hipotensión tardía
Insuficiencia cardiaca

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
El diagnóstico de IRA se basa fundamentalmente en
la determinación de gases arteriales al encontrar:
 PaO2 < 50 mmHg
 PaCO2 > 50 mmHg
En pacientes con elevación crónica
de PaCO2, estos criterios se
amplían para incluir un pH inferior
a 7.35

LA FALLA RESPIRATORIA PUEDE CLASIFICARSE EN
2 TIPOS BÁSICOS:
Tipo I: Oxigenatoria o
Hipoxémica
Se define por:
 Hipoxemia con PaCO2
normal o bajo
 Gradiente alveolo-
arterial de O2
incrementado
 PaO2 menos de 60
mmHg
Tipo II: ventilatoria o
Hipercápnica
Se caracteriza por:
 Hipoxemia con PaCO2
elevado (mayor 50
mmHg en agudos y
mayor 60mmHg *EPOC*)
 Gradiente alveolo-arterial
de O2 normal
 PaO2 Menos 85 mmHg
 pH menor a 7.35
Mixta: Tipo V
Se identifica por:
 PaCO2 mayor 50
mmHg
 Gradiente
alveolo-arterial
de O2
Aumentada
 Con PaO2
menos 60
mmHg

SE HAN DESCRITO OTROS DOS TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA QUE
POR SU IMPORTANCIA CLÍNICA Y SU MECANISMO FISIOPATOLÓGICO SE
CONSIDERA NECESARIO CLASIFICARLOS COMO UN TIPO SEPARADO
Tipo III o Perioperatoria
Se asocia una aumento del volumen
crítico de cierre como ocurre en el
paciente anciano con una
disminución de la capacidad vital
(limitación de la expansión torácica
por obesidad
marcada, dolor, íleo, cirugía toraco-
abdominal mayor, drogas, trastornos
electrolíticos, etc.)
Tipo IV o asociada a estados de
shock o hipoperfusión
Los cuales hay una disminución de la
entrega de oxígeno y disponibilidad
de energía a los músculos
respiratorios y un incremento en la
extracción tisular de oxígeno con una
marcada reducción del PvCO2

Tipo de insuficiencia respiratoria y
Mecanismos del recambio gaseoso anormal
Falla Respiratoria Mecanismos
Tipo I:
Oxigenatoria o Hipoxémica
 Desequilibrio V/Q
 Shunt intrapulmonar
Tipo II:
ventilatoria o Hipercápnica
 Ventilación alveolar
 Espacio muerto
Tipo III:
Perioperatoria
 Volumen de cierre
 Capacidad vital
Tipo IV:
asociada a estados de shock o
hipoperfusión
 Hipoperfusión
 pVO2

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La insuficiencia respiratoria aguda debe diferenciarse
de otras condiciones que pueden presentarse con un
incremento en el trabajo respiratorio y sensación de
dificultad respiratoria. Dentro de estas tenemos:
 Síndrome de hiperventilación crónica
 Acidosis metabólica severa
 Anemia severa

EXÁMENES AUXILIARES: LABORATORIO CLINICO
 Gases arteriales respirando aire ambiente ó con un FiO2 conocido que permita
conocer la naturaleza y severidad del daño pulmonar así como la eficiencia del
recambio gaseoso; deben calcularse los siguientes datos:
o Gradiente alveolo-arterial
o Relación PaO2/FiO2
o Hemograma
o Hemoglobina
o Electrolitos
o Creatinina
o Espirometría
o Lactato sérico
 Los exámenes bacteriológicos, citopatológicos, fibrobroncoscopía, TAC,
gammagrafía pulmonar ventilación-perfusión, angiografía se deben solicitar
según los hallazgos de la historia y el examen físico.

EXÁMENES AUXILIARES: IMÁGENES
• Radiografía simple de tórax frontal
• Ecografía torácica para la detección de derrame pleural
de poco volumen
• TAC de tórax en pacientes seleccionados, los cuales lo
requieran para un diagnóstico más preciso
• Ecocardiografía en aquellos pacientes con evidencia de
disfunción ventricular izquierda
• Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V/Q)
en aquellos con sospecha de embolia pulmonar
EXÁMENES AUXILIARES: EXÁMENES ESPECIALIZADOS
• Espirometría, en aquellos pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con
enfermedad pulmonar restrictiva
• Fibrobroncoscopía necesario para el diagnóstico de
infección pulmonar, obstrucción bronquial o neoplasia

MANEJO DE
ENFERMERÍA
Nivel Prehospitalario y establecimientos de Nivel I
Revisar la Guía de Práctica Clínica de Emergencia: Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Hospital de Nivel II y Nivel III
El manejo se podrá realizar en las Unidades de Vigilancia Intensiva de los hospitales II – 1
y en las Unidades ó Servicios de Cuidados Intensivos de los hospitales II-2, III-1 ó III-
2, dependiendo de la gravedad del caso.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Patrón respiratorio ineficaz
•Valorar frecuencia, profundidad
respiratoria, ritmo, expansibilidad torácica
•Valorar el uso de músculos
accesorios, asincrónica toracoabdominal
•Valorar el dolor. (administrar analgésicos)
•Valorar la disnea
•Prevenir la hipoventilación
•Colocar al px en posición Fowler alta o
semifowler para favorecer la máxima
inspiración.
•Fomentar ejercicios respiratorios
•Limitar el consumo de la reserva ventilatoria del
paciente
Alteración del intercambio gaseoso r/c
hipoventilación alveolar ó desequilibrios de v/q
•Valorar los resultados de AGA
•Valorar el estado de conciencia (somnolencia?)
•Valorar los cambio conductuales (confusión,
inquietud, irritabilidad)
•Valorar cianosis?
•Monitorizar la saturación de oxigeno
•Administrar oxígeno
•Colocar al paciente en posición optima para el
equilibrio ventilación/perfusión
•Proporcionar descanso efectivo

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Dificultad para mantener la
ventilación espontánea
•Valorar la frecuencia cardiaca.
•Eupnea
•Valorar los valores de AGA
•Aplicar apoyo ventilatorio mecánico
según indicación médica.
•Manejar el dolor
•Reducir la ansiedad
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
•Auscultar campos pulmonares
•Valorar los ruidos anómalos en la respiración
•Valorar si hay reflejo tusígeno presente
•Valorar la taquipnea, disnea
•Valorar el color, la consistencia, la cantidad
•Valorar otras manifestaciones clínicas
•Mantener hidratación adecuada
•Humidificar las vías aéreas mediante dispositivos de
oxigeno, broncodilatadores, mucoliticos
•Administrar antibioticoterapia según indicación medica.
•Fomentar la expectoración o aspirar las secreciones
•Realizar fisioterapia respiratoria

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
1. Oxigenoterapia :
Objetivo: suministrar en forma adecuada el oxígeno a la sangre y
disminuir el esfuerzo respiratorio y del músculo cardiaco

• En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2
suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60 - 65 mmHg
con una SaO2 90% a nivel del mar.
• A los pacientes con IRA Tipo II, debe brindarse suplemento de
oxígeno con sistemas de alto flujo como una máscara tipo
Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2
mayor emplear máscaras con reservorio y considerar el inicio
de ventilación mecánica ya que niveles de FiO2 mayores de
70% por más de 24 horas producen toxicidad pulmonar.
Prioridades de enfermería:
o administrar el oxígeno prescrito y controlar las
complicaciones.
o Monitoreo constante de la saturación del O2
o El px con oxigenoterapia debe ser trasladado con oxígeno
o Confirmar que el dispositivo este funcional

CRITERIOS DE INGRESO
A LA UCI
– Pacientes que requieran ventilación
mecánica.
– Pacientes que requieren fisioterapia
respiratoria intensiva.
– Pacientes con alto riesgo de falla
respiratoria postoperatoria.
– Pacientes que requieren > 60% para
mantener la oxigenación.
– Pacientes que requieren
oxigenoterapia controlada.

MANEJO INICIAL: medidas generales
 Colocar al paciente en posición semisentado.
 Verificar la permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente.
Si se trata de una IRA tipo I, iniciar suplemento de oxígeno preferentemente con máscara con
reservorio de no reinhalación o con el dispositivo de mayor aporte de FiO2: iniciar con 10
litros/minuto e incrementar a 15 litros/minuto si persiste o incrementa la dificultad
respiratoria.
Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente con un resucitador
manual.
• Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter periférico.
• Colocar una sonda nasogástrica si hay distensión gástrica.
• Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol ó Fenoterol: 5 – 7 gotas en 5 cm. de agua
destilada por 10 a 15 minutos) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial
puede asociarse Aminofilina por vía intravenosa: dosis de carga de 5 mg/kg. y dosis de sostén
de 0.5 mg/Kg/hr.
 Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12 horas y Heparina
5,000 u.i. subcutáneo cada 12 horas.
 Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria
MANEJO EN EL SERVICIO DE CUIDADOS
INTENSIVOS

Uso de PEEP
• La presión positiva al final de la
espiración (PEEP) es una modalidad
adjunta a la ventilación mecánica que
permite mejorar el recambio gaseoso
al reclutar los alvéolos colapsados y
mantener distendidos los alvéolos
durante la espiración incrementando
la capacidad residual funcional de los
pulmones y mejorando la
oxigenación
MANEJO ESPECIALIZADO
En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio
gaseoso adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 mmHg con una SaO2
90% y una PaCO2 adecuado para el estado ácido base del paciente. Para este fin
podemos administrar en forma gradual oxígeno suplementario y ventilación
mecánica con o sin PEEP

VENTILACIÓN MECÁNICA
Objetivos fisiológicos:
- Mantener el intercambio gaseoso
cardiopulmonar (ventilación alveolar
y oxigenación arterial)
- Incrementar el volumen pulmonar
(insuflación pulmonar al final de la
espiración y capacidad residual
funcional)
- Reducir el trabajo respiratorio.
Objetivos clínicos:
- Evitar la hipoxemia y la acidosis
respiratoria aguda
- Mejorar la dificultad respiratoria
- Prevenir o resolver Atelectasias
- Vencer la fatiga muscular respiratoria
- Permitir la sedación o el bloqueo
neuromuscular
- Reducir el consumo sistémico o
miocárdico de oxigeno.
- Reducir la presión intracraneal y
estabilizar la pared torácica.
La decisión de intubar al paciente e iniciar la ventilación mecánica debe tomarse tan
pronto como sea posible. Considerar el retraso prudente de uso del Ventilador
Mecánico si la enfermedad de fondo es reversible: asma, edema agudo de pulmón
cardiogénico.

PRIORIDAD DE ENFERMERÍA EN PX CON VM:
- Monitorizar al px para detectar
complicaciones.
- Valorar la frecuencia
respiratoria, el uso de
musculatura accesoria y el estado
de oxigenación par asegurarse
que el px tolere.
- Valorar la saturación de oxígeno.
(Pulsioximetría continua)
- La monitorización incluye
monitorización del ventilador:
modo, parámetros y alarmas;
permeabilidad del los
tubos, corrugados, filtros.

Cianosis, Disnea, Taquipnea,
Uso músculos accesorios
Análisis Gases arteriales
PO2 < 60 mmHg
PCO2 Normal ó
diminuído G(A-a)
aumentada
PO2 < 85 mmHg
PCO2 > 50 mmHg
G (A-a) Normal
pH < 7.3
IRA TIPO I
(Oxigenatoria)
OXIGENOTERAPIA
Hipoxemia refractaria
PaO2/FiO2<200
FR 40
IRA TIPO II
(Ventilatoria)
Trastorno de
conciencia y/o
Acidosis respiratoria.
Fatiga diafragmática
FR ≤ 8 por minuto
VENTILACIÓN
MECÁNICA
FLUXOGRAMA

MONITOREO
• Monitoreo de funciones vitales como: presión arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura; así mismo el estado
del sensorio, escala de coma de Glasgow.
• Monitoreo de la mecánica respiratoria: Trabajo respiratorio,
broncoespasmo.
• Monitoreo del recambio gaseoso y ventilación: PaO2, PaCO2,
SaO2, SpO2.
• Monitoreo hemodinámico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusión
distal, diuresis horaria
• En uso de altos niveles de PEEP medir presión venosa central, gasto
cardiaco y demás parámetros hemodinámicos por método invasivo
ó método seminvasivo de monitoreo.
• Balance de fluidos y estado nutricional.

SCORE DE VALORACIÓN DE INJURIA PULMONAR (MURRAY)
VARIABLE SCORE
1. Valoración de la Rx de Tórax
· Sin consolidado alveolar
· Consolidado alveolar en 1 cuadrante
· Consolidado alveolar en 2 cuadrantes
0
1
2
3
4
2. Valoración de la hipoxemia (PaO2/FiO2)
· > 300
· 225 a 299
· 175 a 224
· 100 a 174
· < 100
0
1
2
3
4
3. Compliance pulmonar (Ct = VT/PIP-PEEP)
· ³ 80 ml/cm H2O
· 60 a 79
· 40 a 59
· 20 a 39
· £ 19
0
1
2
3
4
4. Valoración del PEEP
· £ 5 cm H2O
· 6 a 8
· 9 a 11
· 12 a 14
· ³ 15
0
1
2
3
4
Score VIP= (1) +(2)+(3)+(4) / 4
Score de MURRAY y severidad
de la injuria pulmonar
Score VIP Severidad
· Score VIP 0 No injuria
pulmonar
· Score VIP 0.1
a 1.0
Injuria
pulmonar leve
· Score VIP 1.1
a 2.5
Injuria
pulmonar
moderada
· Score VIP >
2.5
Injuria
pulmonar
severa

FUENTES DE INFORMACIÓN
 Brunner & Suddarth. Enfermería Medicoquirúrgica. McGraw-Hill.10ªedición. Pág.. 604 – 608.
 Urden, Lough & Stacy. Cuidados Intensivos en Enfermería. Editorial Harcourt
Oceano.3°edición. Pag.224 – 227
 Hernández Bastida Antonio.Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en el adulto y
trauma, una visión practica. TRAUMA, Vol. 6 Núm. 3. 2003. Pág. 95 – 102
 Guía Práctica Clínica de Emergencia – Insuficiencia Respiratoria Aguda. MINSA 2008
 Guía De Práctica Clínica En Cuidados Intensivos: Insuficiencia Respiratoria Aguda:
http://medicinainterna/insuficienciaRespiratoria-Aguda/wikispaces.com
 Diagnóstico y manejo de la insuficiencia respiratoria aguda. Neumología y cirugía de tórax.
Revista Vol. 67(1):24-33, 2008. www.medigraphic.com
 Insuficiencia respiratoria aguda. Clasificación y mecanismos fisiopatológicos. Puente
L, Arnedillo A, García de Pedro J. En IDEPSA Ed. Tratado de Medicina Interna: MEDICINE (70
Ed). Madrid. 1997; 7(36): 1569-1573.
 Fallo respiratorio agudo. González-Moya E, Arnedillo A, Picazo L. En Principios de
Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Granada Ed. Alhulia. 1999: 355-362.
 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/699/1/Insuficiencia-Respiratoria-
Apuntes-de-Neumologia-Apuntes-de-Medicina.html

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