Lactante de alto riesgo.pptx

Lactante
de alto
riesgo
Grupo de tutoría # 2
Doctora Rosa María Morazán

Concepto de lactante de alto riesgo
● El término lactante de alto riesgo se aplica a los niños que presentan
un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad neonatal; muchos factores
contribuyen a que un lactante sea de alto riesgo.
● Clasifican 4 grupos principales:
i. Lactantes prematuros
ii. Lactantes con necesidades especiales de asistencia sanitaria o con
dependencia de tecnología,
iii. Lactantes de riesgo debido a problemas familiares
iv. Lactantes con previsión de muerte precoz

Lactantes prematuros
● La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como lactantes
extremadamente prematuros a los nacidos antes de las 28 semanas
de edad gestacional, como lactantes muy prematuros a los nacidos
entre las 28 y las 31 6/7 semanas, y como lactantes prematuros
moderados a tardíos a los nacidos entre las 32 y las 36 6/7 semanas.
● El riesgo tanto de morbilidad como de mortalidad aumenta con la
menor edad gestacional.
● La edad gestacional, el peso al nacer y el sexo son factores
importantes que influyen en la mortalidad neonatal

• El mínimo riesgo de mortalidad
neonatal se produce cuando el peso
al nacer es de 3.000-4.000 g y/o la
edad gestacional es de 39-41
semanas.
● El máximo riesgo de mortalidad
neonatal y del lactante se produce
cuando el peso al nacer es menor
de 1.000 g y/o la edad gestacional
es menor de 28 semanas.
Máximo
riesgo.
Mínimo
riesgo.
Cuando el peso al nacer supera los 4.000 g y/o la edad
gestacional es mayor de 42 semanas, la incidencia de
morbilidad y mortalidad neonatal aumenta.

Embarazos múltiples
El feto unido a la placenta o porción placentaria de menor tamaño suele ser más pequeño que el
otro gemelo o puede presentar malformaciones.
PRONÓSTICO
• La mayoría de los gemelos son prematuros y las complicaciones maternas
del embarazo son más frecuentes que en las gestaciones únicas.
DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico prenatal de embarazo gemelar se sospecha cuando el
tamaño del útero es mayor que el esperado para la edad de gestación,
cuando se auscultan dos corazones fetales y los valores de α-fetoproteína
(AFP) o de gonadotropina coriónica humana (hCG) en el suero materno
están muy elevados. El diagnóstico se confirma mediante ecografía.
• El diagnóstico prenatal permite al obstetra y al pediatra prever el nacimiento
de niños de alto riesgo debido a la gemelaridad.

COMPLICACIONES
Entre los problemas de la gestación gemelar están:
● El polihidramnios
● La hiperemesis gravídica
● La preeclampsia
● La rotura prematura de membranas (RPM)
● Los vasos previos
● La inserción velamentosa del cordón umbilical
● La presentación anormal (nalgas) y el parto prematuro.
Los gemelos monoamnióticos presentan una mortalidad elevada debido a la obstrucción circulatoria secundaria al
entrecruzamiento de los cordones umbilicales.
Cuando se compara con el gemelo nacido en primer lugar, el segundo corre un riesgo mayor de síndrome de
dificultad respiratoria y asfixia.
Los gemelos están expuestos al riesgo de desarrollar crecimiento intrauterino retardado, síndrome de transfusión
intergemelar y malformaciones congénitas que afectan sobre todo a los gemelos monocigóticos.
Las anomalías se deben a deformación por compresión del útero debida al hacinamiento (luxación de cadera), a la
comunicación vascular con embolias (atresia ileal, porencefalia, aplasia cutánea) o sin embolias (gemelo acárdico) y
a factores desconocidos (gemelos unidos, anencefalia, mielomeningocele).

Lactantes extremadamente prematuros y
muy prematuros
● Tradicionalmente, la fecha probable de parto
se establece 280 días después de la fecha de
la última regla (FUR). Sin embargo, solo el 4%
de las mujeres embarazadas dan a luz a los
280 días y solo el 70% lo hace con un margen
de 10 días alrededor de dicha fecha.
● La OMS define como prematuros a los
neonatos que nacen antes de la semana 37 a
partir del primer día de la FUR.
● Los que nacen antes de las 28 semanas de
gestación son extremadamente prematuros,
también se denominan recién nacidos de edad
gestacional extremadamente baja, mientras
que los nacidos entre las 28 y 31 6/7 son muy
prematuros.
● Además de la clasificación por la edad
gestacional, la clasificación también se basa en el
peso al nacer.
● El peso extremadamente bajo al nacer (PEBN)
corresponde a los lactantes con un peso al nacer
menor de 1.000 g
● El peso muy bajo al nacer (PMBN) describe a los
lactantes menores de 1.500 g
● El peso bajo al nacer (PBN) corresponde a los
que pesan menos de 2.500 g al nacer.
● El peso al nacer suele ser un sustituto de la edad
gestacional, pero en los casos de crecimiento
intrauterino retardado (CIR) y de lactantes
pequeños para la edad gestacional (PEG), el
peso al nacer puede no corresponderse a veces
con la edad gestacional rea

● La etiología del parto prematuro es multifactorial y
abarca una interacción compleja entre factores
fetales, placentarios, uterinos y maternos
● Sin embargo, la mayoría de los partos prematuros
son espontáneos, sin una causa identificable.
● La edad materna más avanzada, una salud
materna peor, los antecedentes de parto
prematuro, un intervalo corto entre embarazos y
un nivel socioeconómico (NSE) más bajo se han
asociado con parto prematuro.
● También existen disparidades raciales, que
parecen persistir cuando se tiene en cuenta el
NSE.
● En estudios poblacionales a gran escala, también
se han observado asociaciones entre la genética
materna y el parto prematuro.
● El parto prematuro, es decir, antes de las
37 semanas de gestación, es bastante
frecuente.
● La mayoría de los partos prematuros en
2016 fueron de lactantes prematuros
tardíos (alrededor del 72%) y el 28%
restante correspondió a niños
extremadamente prematuros o prematuros
precoces.
Etiología. Incidencia.

VALORACIÓN DE LA EDAD
GESTACIONAL.
● Cuando los cuidados prenatales han sido insuficientes o si existen discrepancias entre el peso al
nacer y la edad gestacional prevista al nacer, suele ser útil valorar a los lactantes al nacer para
determinar la edad gestacional estimada.
● La exploración y la valoración son necesarias para distinguir a los lactantes PEG y con CIR de los
lactantes prematuros.
● Cuando se comparan con los recién nacidos prematuros de peso adecuado, los que presentan CIR
tienen un peso menor al nacer y puede parecer que la cabeza es desproporcionadamente mayor en
relación con el cuerpo; los niños de ambos grupos carecen de grasa subcutánea.
● En ausencia de asfixia, la madurez neurológica (velocidad de conducción nerviosa) se correlaciona
con la edad gestacional, a pesar del peso reducido del feto.
● Los signos físicos permiten calcular la edad gestacional al nacer.
● El sistema de puntuación de Ballard se usa con frecuencia y tiene una exactitud de ±2 semanas
respecto a la edad gestacional real

CUIDADES GENERALES
● Al nacer, las medidas generales necesarias para limpiar las vías respiratorias, iniciar la
respiración, cuidar el cordón umbilical y los ojos y administrar vitamina K son las mismas
tanto para los recién nacidos prematuros como para los de peso y madurez normales
● También hay que prestar atención
1) al control de la temperatura corporal, monitorización de la frecuencia cardiaca y de la
respiración
2) a la administración de oxígeno
3) Y de forma especial, a los detalles de los requisitos de fluidoterapia y alimentación
● Nunca debe bajarse la guardia frente a la infección. Los procedimientos habituales
aplicados a estos lactantes pueden desencadenar hipoxia.

Control de la temperatura
• La regulación de la temperatura neonatal
disminuye el riesgo de morbilidad y de
mortalidad en los lactantes con PEBN y PMBN.
• Los neonatos en general, y aquellos PEBN y
PMBN tienen un riesgo más elevado de pérdida
de calor en comparación con los niños mayores
debido a la mayor proporción entre la superficie
corporal y el peso, el menor grosor de la
epidermis y la dermis cutáneas, la mínima
grasa subcutánea y la inmadurez del sistema
nervioso.
• Los neonatos prematuros deberían permanecer
en un ambiente térmico neutro.
Administración de oxígeno
• La administración de oxígeno para disminuir el
riesgo de lesión hipóxica y de insuficiencia
circulatoria (riesgo de parálisis cerebral,
muerte) debe sopesarse con los riesgos de
hiperoxia ocular (retinopatía de la prematuridad,
RP) y de lesión pulmonar por el oxígeno
(displasia broncopulmonar, DBP).
• En los neonatos con PEBN, se deberían seguir
las guías para determinar la necesidad de
oxígeno durante la reanimación con el fin de
mantener los límites recomendados de
saturación de O2
• Después del periodo de reanimación ideal, los
límites de saturación de O2 ideales
recomendados para los niños con PEBN
deberían estar en un rango del 90-95% para la
mayoría de los neonatos

Nutrición para el lactante de alto riesgo
● En ausencia de un soporte nutricional parenteral y enteral precoz, los
déficits de proteínas y de energía aumentan con rapidez, lo que
conlleva un riesgo de resultados de crecimiento y neurodesarrollo
inadecuados
● Las estrategias para evitar un retraso del crecimiento consisten en un
método combinado de nutrición parenteral y enteral precoz, refuerzo
de la leche materna y el uso de guías de alimentación estandarizadas.
Y monitorizar la ganancia de peso, la longitud y perímetro cefálico.

• Si no se administran aminoácidos intravenosos, los lactantes extremadamente prematuros pierden
un 1-2% de las reservas corporales de proteínas al día.
• Los aminoácidos y la glucosa i.v. 2g/kg deben administrarse inmediatamente tras el parto en las
primeras 24h
Nutrición parenteral
precoz
• La leche materna es la fuente preferida de nutrición parenteral
• También se asocia con unos resultados mejores del neurodesarrollo a los 18 y 30 meses de edad
Beneficios de la leche
materna
• Se recomienda la alimentación enteral precoz en los neonatos con PEBN y PMBN, comenzando por
lo general entre las 6 y las 48 h, con algún periodo de volumen de alimentación enteral
trófico/mínimo. La alimentación suele avanzarse despacio (15-30 ml/kg/día) con un objetivo de
proporcionar alrededor de 110-135 kcal/kg/día y 3,5-4,5 g de proteínas/kg/día. Para lograr estos
objetivos, la leche materna se debe reforzar o se puede administrar una fórmula para prematuros.
Nutrición enteral
• Se deberían desarrollar guías de alimentación estandarizadas que incorporen estrategias basadas
en la evidencia para proporcionar nutrición parenteral y enteral en los neonatos de PEBN y PMBN,
incluido un plan para el manejo de la intolerancia a la alimentación.
Guías de alimentación
estandarizadas
• Cuanto más prematuro sea el parto de un niño, mayor será la probabilidad de que no todos los
déficits nutricionales se hayan resuelto antes del alta hospitalaria.
• Se recomienda la leche materna o la fórmula para prematuros reforzadas con una mayor
concentración de proteínas, minerales y oligoelementos
Transición a la
nutrición para el alta

Prevención de infecciones
● Los niños extremadamente prematuros son más susceptibles a las infecciones
● Las medidas preventivas deben seguir rigurosamente las normas de lavado de manos y las
precauciones universales, minimizar el riesgo de contaminación del catéter y su duración, el
cuidado meticuloso de la piel, pasar a la alimentación enteral lo antes posible, la educación y
formación continuada de la plantilla sanitaria, y la vigilancia del índice de infecciones
nosocomiales en las unidades neonatales.
● Aunque no debe permitirse que nadie con una infección activa se acerque al niño, hay que
sopesar los riesgos de infección y los inconvenientes de limitar los contactos entre el niño y
sus familiares.
● Cuando se produce una epidemia en una unidad neonatal deben utilizarse salas de
aislamiento, junto con las medidas habituales de antisepsia. La higiene de las manos es
fundamental.
● Como los lactantes prematuros tienen una función inmunitaria inmadura, algunos desarrollarán
infecciones nosocomiales aun cuando se sigan todas las precauciones.
● Deben administrarse las vacunas habituales según el calendario vigente en función de la edad
cronológica y en las dosis estandarizadas.

INMADUREZ DEL METABOLISMO DE LOS
FÁRMACOS
● La tasa de filtración glomerular aumenta con el incremento de la edad
gestacional, por lo que las recomendaciones en las dosis de los
fármacos dependen de la edad.
● Para los fármacos que se excretan sobre todo por vía renal, suelen
necesitarse intervalos más largos entre las dosis a medida que
aumenta el grado de prematuridad.
● También han de administrarse con precaución y en dosis menores de
las habituales los fármacos metabolizados por el hígado o que
requieren una conjugación química antes de su excreción renal.

Se ha demostrado que el oxígeno y varios fármacos son tóxicos
para los prematuros en cantidades que no lo son para los recién
nacidos a término. Por tanto, la administración (sobre todo en
grandes dosis) de cualquier medicamento que no haya sido
probado farmacológicamente en prematuros debe hacerse con
gran cuidado y después de sopesar los riesgos y los beneficios.

MORBILIDAD Y
MORTALIDAD
● La morbilidad y mortalidad neonatales son
elevadas en los recién nacidos
extremadamente prematuros y el riesgo
aumenta con la menor edad gestacional y
el peso al nacer más bajo

Lactantes prematuros moderados y tardíos.
• Están en riesgo de presentar la mayoría de las morbilidades posnatales,
aunque en menor medida que los neonatos muy prematuros.
• Problemas de la alimentación, perdida de peso, síndrome de dificultad
respiratoria, riesgo de ECN y dificultades de termorregulación.
Recién nacido prematuro moderado.
• Tienen una incidencia mayor de anomalías congénitas, pero incluso cuando
se excluyen a estos recién nacidos, los neonatos prematuros tardíos siguen
teniendo significativamente mas morbilidades.
• Tienen un riesgo mayor de necesitar reanimación, así como una incidencia
más elevada de hipoglucemia, dificultad respiratoria, apnea, dificultades de
alimentación e ictericia.
Recién nacido prematuro tardío.

Recién nacidos a término y postérmino.
El ACOG subdivide a los recién nacidos a término en los subgrupos a término precoz (37-38
6/7), a término completo (39-40 6/7 semanas) y a término tardío (41-41 6/7).
Complicaciones de los neonatos a término:
● El síndrome de aspiración de meconio.
● La enfermedad hemolítica del recién nacido.
● Los recién nacidos de madre diabética.
● El síndrome de abstinencia neonatal.
Tanto los neonatos pequeños para la edad gestacional como los grandes para la edad
gestacional se asocian con un mayor numero de morbilidades.

Pequeño para la edad gestacional y CIR.
Existe una pequeña diferencia entre los términos pequeño para la edad gestacional o
crecimiento intrauterino retardado (CIR).
El concepto de PEG se vasa en la evaluación física de un lactante al nacer,
habitualmente por un pediatra o un neonatólogo. El diagnostico PEG no diferencia entre
un potencial de crecimiento biológico normal y un estado patológico o de restricción del
crecimiento uterino.
El CIR es un diagnostico prenatal que describe a los fetos que no alcanzan el potencial
de crecimiento uterino.

Recién nacidos grandes para la edad
gestacional.
La mortalidad neonatal disminuye a medida que aumenta el peso en el nacimiento
hasta que se alcanzan los 4.000 g: la mortalidad se incrementa a partir de ese valor.
Los niños prematuros con peso elevado para su edad de gestación tienen una
mortalidad mayor que la de los niños del mismo tamaño nacidos a término: la diabetes y
la obesidad maternas son factores predisponentes.
Tienen mayor incidencia de traumatismos de parto, como lesiones de los plexos cervical
y braquial, del nervio frénico con parálisis del diafragma, fracturas de clavícula,
cefalohematomas, hematomas subdurales y equimosis de la cabeza y cara.
También tienen mas riesgo de hipoglucemia y policitemia.

Recién nacidos postérmino.
Son los que nacen después de 42 semanas de gestación, calculadas a partir de la FUR
de la madre.
Los neonatos postérmino suelen tener una longitud y un perímetro cefálico normales,
pero pueden tener un peso mas bajo si existe insuficiencia placentaria.
Los neonatos postérmino con una posible insuficiencia placentaria pueden presentar los
siguientes signos:
● Presencia de descamación
● Uñas largas
● Pelo abundante
● Piel pálida
● Facies alerta
● Laxitud cutánea.

Las complicaciones frecuentes de la posmadurez consiste en:
● Depresión perinatal
● Síndromes de aspiración meconial
● Hipertensión palomar persistente
● Hipoglucemia
● Hipocalemia
● Policitemia
Los neonatos nacidos a partir de las 42 semanas de edad gestacional tienen
una mortalidad unas tres veces mayor que la de los neonatos nacidos a
termino.

Alta hospitalaria.
Antes de que un lactante de alto riesgo este listo para el alta hospitalaria, se deben
cumplir muchos criterios.
● La mayor parte de la alimentación del niño prematuro deber ser por vía oral.
● Ganancia de peso de unos 30 g/día.
● Temperatura estable y normal.
● No haber sufrido episodios recientes de apnea ni bradicardia.
● Prueba de audición.
● Administrar vacunas rutinarias según la edad cronología.
● Puede darse de alta a los niños prematuros cuando su peso alcance los 1.800-
2.000g.

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