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Leishmaniasis
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- 2. La leishmaniasis es unazoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las vísceras, resultado del parasitismo a los macrófagos del hospedero vertebrado por un protozoario flagelado del género leishmania, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebótomíneo. Las presentaciones clínicas de la enfermedad varían de acuerdo con la especie de leishmanía, la respuesta inmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfermedad
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- 6. Los vectores dela leishmaniasis en Colombia corresponden al género Lutzomyia, conocidos como capotillo, arenilla, pringador o palomilla. Se han descrito 133 especies en Colombia. La distribución geográfica va hasta los 3500 m.s.n.m. El ciclo de transmisión no se mantiene en altitudes superiores a los 1 750 msnm. EPIDEMIOLOGIA
- 9. * Leishmaniasis visceral** Leishmaniasis cutánea *** Leishmaniasis mucocutánea
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- 11. Leishmaniasis cutánea zoonóticade transmisión selvática. Se presentan predominante entre personas de edad adulta, varones, que por sus actividades laborales deben penetrar en áreas selváticas húmedas, que son deforestadas y alteradas al paso del humano. Se reconocen como reservorios de leishmania sp en Colombia a: choloepus hoffmani (perezoso de dos dedos) bradypus griseus (perezoso de tres dedos) roedores del género proechimys sp (rata espinosa) cánidos género procyon (el mapache/zorra manglera).
- 12. Leishmaniasis cutánea zoonóticay antroponótica de transmisión peridoméstica. Se presenta a nivel rural por la adaptación de los vectores a los ambientes domiciliarios, peridomiciliarios. El vector habita y se reproduce en cultivos y criaderos de animales en cercanía de las casas, incrementando el riesgo para todos los grupos etáreos. Reservorios: melanomys caliginosus (ratón silvestre) microryzomys minutus (ratón enano) ratus rattus (rata) sylvilagus braziliensis (conejo de páramo) didelphis marsupialis (chucho, fara, runcho) micoureus demerarae (comadrejita cenicienta, marmosa) cannis familiaris (perro) el hombre.
- 13. Leishmaniasis cutánea urbana. Losreservorios de mayor importancia son: didelphis marsupialis (chucho, fara, runcho) cannis familiares (perro) el hombre .
- 14. 1. Penetración temporalen focos de transmisión selvática de leishmaniasis cutánea: Prendas de vestir que cubran las extremidades. Uso de prendas impregnadas con insecticida/repelente Utilización de toldillos impregnados con piretroides (deltametrina o lambdacyhalothrina). Permanencia entre el toldillo durante el tiempo de mayor actividad de los vectores (5-11 p.m. y amanecer) uso de repelentes y jabones repelentes en zonas descubiertas reponiéndolo cada 3 a 4 horas. FACTORES DE PROTECCIÓN
- 15. 2. Focos detransmisión peridoméstica de leishmaniasis cutánea y visceral zoonótica: Vigilancia de sintomatología en perros. Rociamiento de cocheras, establos, vivienda de animales con deltametrina o lambdacyhalothrina.
- 16. 3. Focos detransmisión intradomiciliaria de leishmaniasis cutánea y visceral zoonótica o antroponótica: Utilización de toldillos impregnados (deltametrina o lambdacialotrin) Fumigación de paredes de las viviendas con insecticidas de acción residual Colocación de mallas protectoras y mallas metálicas en puertas y ventanas.
- 17. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Lesiones cerradascomo pápulas, nódulos y placas de aspecto verrugoso Formas ulceradas. En Colombia: úlcera indolora y de crecimiento lento con compromiso linfangítico y adenopatía regional. Es redondeada, de bordes elevados, eritematosos, acordonados, con centro granulómatoso limpio y base infiltrada
- 18. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Cuando haysobreinfección bacteriana se tornan dolorosas, de fondo sucio, secreción purulenta, recubiertas por costra de aspecto melisérico, eritema en su periferia y signos inflamatorios locales.
- 19. Se pueden presentarcomo lesiones únicas o múltiples y, ocasionalmente, se presentan como lesiones erisipeloides.
- 20. DESCRIPCIÓN CLÍNICA La enfermedadpuede tornarse crónica luego de doce semanas sin cierre de la úlcera o con la transformación de la misma en una placa verrugosa de bordes elevados recubiertos con escamas o costras que coinciden con los borde de la cicatriz de la lesión inicial.
- 21. DIAGNÓSTICO Sospecha diagnostica porhistoria clínica Es necesario visualizar el parásito para corroborar el diagnóstico. Con diversos métodos: a. Examen directo Sensibilidad es de 85% a 90% (< 4 meses). Muestra del borde activo como del centro de la úlcera, lo cual aumenta la sensibilidad Las lesiones crónicas se deben diagnosticar por aspirado y se recomienda el cultivo del mismo. Si la úlcera presenta signos de sobreinfección bacteriana, se debe administrar tratamiento antibiótico durante cinco días previo a la realización del examen directo.
- 22. DIAGNÓSTICO b. Biopsia depiel Después de que se realizaron de manera adecuada por lo menos dos exámenes directos, cada uno con tres tomas y su resultado fue negativo. Establecer un diagnóstico concluyente al demostrar los parásitos Determinar otros procesos con los cuales se confunde la enfermedad clínicamente c. Exámenes previos al inicio del tratamiento Debido a los efectos secundarios del antimonio pentavalente sobre el hígado, páncreas, riñón y corazón: Electrocardiograma previo al tto en >45 años. Ante la sospecha clínica de alguna alteración hepática o renal se deben solicitar perfil hepatico y renal. (aminotransferasas, fosfatasa alcalina, amilasa, creatinina, lipasas, BUN y parcial de orina).
- 23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Lesiones ulcerosas:úlceras traumáticas, úlceras vasculares, piógenas, esporotricosis fija y linfangítica, paracoccidioidomicosis, TBC cutánea, úlceras por micobacterias atípicas, pioderma gangrenoso y tumores malignos úlcerados Lesiones papulosas, nodulares o en placas: picaduras de insecto con formación de granuloma, lepra, sarcoidosis, psoriasis Lesiones verrugosas: cromomicosis, tuberculosis verrugosa, histoplasmosis, lobomicosis, carcinomas espinocelulares Formas linfangíticas: esporotricosis, úlceras por micobacterias atípicas.
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- 26. Es resultado dela diseminación linfohematógena del parásito. Se puede presentar de manera simultánea, con las lesiones cutáneas o dos a tres años siguientes de las lesiones en piel. Afecta las mucosas de las vías áreas superiores, nariz, faringe, boca, laringe, traquea. De 3 a 5% de los pacientes con leishmanía cutánea pueden desarrollar lesiones mucosas. La sintomatología inicial está dada por hiperemia nasal, nodulaciones, rinorrea y posterior úlceración.
- 28. Las lesiones seacompañan de: Sensación de congestión Obstrucción Prurito nasal Epistaxis Salida de costras Puede comprometer otras mucosas: Faringe Laringe Paladar Labios La piel que recubre la nariz y región malar se pueden encontrar alteraciones eritematosas y piel de naranja. La rinoscopia revela eritema y edema de la mucosa del tabique nasal, úlceraciones, perforación y destrucción del tabique y de los tejidos blandos.
- 29. a. Biopsia demucosa nasal Está indicada y debe practicarse en todo caso de leishmaniasis mucosa. b. Pruebas serológicas (prueba confirmatoria) Inmunofluorescencia indirecta (IFI) ELISA (sensibilidad) c. Prueba de Montenegro o intradermorreacción No es prueba diagnóstica Reacción de Montenegro positivo + lesión de la mucosa = biopsia y remisión. d. Exámenes previos al inicio del tratamiento DIAGNÓSTICO.
- 30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnósticodiferencial de la leishmaniasis mucosa incluye: Perforación banal del tabique nasal Úlcera traumática, lesiones secundarias al uso de vasoconstrictores, aspiración crónica de cocaína Lepra lepromatosa, paracoccidiodomicosis, tuberculosis orificial histoplasmosis, rinosporidiosis, esporotricosis Linfoma angiocéntrico de la línea media, rinoescleroma, granulomatosis de Wegener.
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- 34. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Fiebre. Esplenomegalia y/ohepatomegalia. Poliadenopatías. Anemia. Leucopenia. Trombocitopenia. Debilidad progresiva. Diarrea. Infecciones respiratorias. Es una enfermedad de progresión lenta del sistema retículo endotelial. Cuadros subclínicos Su progresión es mortal en caso de no recibir tratamiento. Edad: usualmente menor de cinco años y malnutrición.
- 35. a. Cuadro hemáticoy tiempos de coagulación (anemia, leucopenia y trombocitopenia). b. Examen parasitológico directo mediante aspirado de médula ósea c. Examen parasitológico directo mediante aspirado de bazo (ojo hemorragias internas) d. Detección de anticuerpos Puede presentar reacciones cruzadas débiles con leishmaniasis cutánea, mucosa y la enfermedad de Chagas. e. Reacción de Montenegro Ésta es siempre negativa en la fase activa de la enfermedad, se hace positiva entre tres y seis meses después de terminado el tratamiento. Seguimiento del paciente.
- 36. Diagnóstico diferencial Síndrome febrilprolongado con esplenomegalia. incluyen: El síndrome de esplenomegalia tropical (esplenomegalia malárica hiperreactiva) TBC con compromiso del bazo, la sífilis visceral con hepatoesplenomegalia Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) Brucelosis, la salmonelosis, la septicemia, la endocarditis bacteriana, histoplasmosis sistémica Linfomas, las leucemias y otras neoplasias, las anemias hemolíticas y la sarcoidosis.
- 38. Medicamentos de primeraelección Sales de antimonio pentavalente (Sb5+) como: El antimoniato de N-metil glucamina (glucantime®) El estibogluconato de sodio (pentostam®). Ambas drogas son de similar eficacia. En los casos de leishmaniasis cutánea y mucosa el tto se hace de forma ambulatoria con supervisión. Las fallas en el tratamiento se deben, primordialmente, a la administración de dosis subterapeúticas.
- 39. Supervisión una vezpor semana durante el tratamiento. miltefosine (impavido® cápsulas de 50 mg). Curación de 94% con dosis de 2 a 2.2 mg/kg/día durante tres a cuatro semanas. Miltefosine (efectivo en el LV en la India, pero no en leishmania donovani LV en el Viejo Mundo). En leishmaniasis cutánea en Perú (L. braziliensis, L. mexicana, L. guyanensis) la efectividad es menor en especies del Nuevo Mundo. Se recomienda el uso de miltefosine en casos de leishmaniasis cutánea producida por leishmania panamensis
- 40. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Salesantimoniales pentavalentes se administran de forma parenteral: intramuscular o intravenosa. La aplicación intravenosa se debe hacer por infusión, diluyendo la cantidad de antimonial en diez veces su volumen en DAD 5% o SSN. No debe ser utilizada la vía intradérmica (intralesional) ya que puede ocasionar recidivas. La presentación del glucantime®: ampollas de 5 ml con concentración de 81 mg/ml= 405 mg de Sb5 por ampolla. El estibogluconato de sodio (pentostam®) viene a concentración de Sb5+ de 100 mg/ml.
- 41. Cantidad de glucantimea inyectar: Peso en kilos x 0.247 = cantidad de mililitros (cm3) Cantidad de antimonio de sodio a inyectar: Peso en kilos x 0.2 = cantidad de mililitros/día. 20 mg Sb/kg/día por otros 20 días o con isotianato de pentamidina Área = 3.14 * (3.3)2 = 34.2 cm2
- 42. Criterios de curación Enleishmaniasis cutánea • Aplanamiento del borde activo de la úlcera • Desaparición de la induración de la base • Cicatrización • Desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido • Pruebas parasitológicas negativas • Biopsia sin inflamación ni parásitos En leishmaniasis mucosa: • Involución de las lesiones infiltradas en mucosas comprometidas • La perforación septal, en caso de haber ocurrido, no implica necesariamente que la enfermedad esté activa • Títulos de IFI por debajo de 1:16 • Biopsia sin inflamación ni parásitos
- 43. En leishmaniasis visceral: Laremisión inicial no excluye una recaída posterior, por lo cual el paciente debe vigilarse clínicamente cada seis meses durante dos años. • Regresión de los síntomas agudos: aumento de peso, normalización de la curva térmica, recuperación del estado nutricional • Negativización del examen parasitológico del material obtenido por punción esplénica o de médula ósea. • Aumento de la albúmina sérica y mejoría o normalización en los valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas • Disminución de la esplenomegalia. (puede persistir por dos a 24 meses)
- 44. EficaciaTratamientos Eficacia Controles N%(n) IC 95% N %(n) IC 95% Miltefosina 386 72,5(280) 68,0–77,1 213 75,1(160) 69,1–81,2 Paromomicina 672 64,6(434) 60,9-68,3 273 70,0(191) 64,3–75,6 Pentamidina 659 80,0(527) 76,8–83,1 361 86,4(312) 82,7–90,1 Crioterapia 546 72,7(397) 68,9–76,5 -- -- -- Termoterapia 906 77,0(698) 74,2–79,8 -- -- -- Ketokonazol 146 58,9(86) 50,6–67,3 -- -- -- Itrakonazol 218 64,7(141) 58,1–71,2 -- -- -- Imiquimod 119 58,8(70) 49,6–68,1 -- -- -- Alopurinol 338 60,1(203) 54,7–65,4 -- -- -- Azitromicina 68 57,4(39) 44,9–69,8 -- -- -- Ácido tricloacético 92 73,9(68) 64,4–83,4 -- -- -- Anfotericina 69 76,8(53) 66,1–87,5 -- -- -- Rifampicina 92 66,3(61) 56,1–76,5 -- -- -- Sulfato de Zinc 81 58,0(47) 46,7–69,4 61 95,1(58) 86,3–99,0 Otros 574 62,0(356) 58,0-66,1 174 44,8(78) 37,2-52,5 Agrupados Antimonial 676 76,6(518) 73,4–79,9 3227 72,9(2353 71,4–74,5 Físico 1452 75,4(1095) 73,2–77,7 -- -- -- Antibiótico 1104 64,9(717) 62,1–67,8 335 67,2(225) 62,0–72,3 Antifúngico 444 65,3(290) 60,8–69,8 -- -- -- Antiparasitario 707 78,1(552) 75,0–81,2 361 86,4(312) 82,8–90,1 Antineoplásico 386 72,5(280) 68,0–77,1 213 75,1(160) 69,1–81,2 Placebo -- -- -- 996 41,0(408) 37,9–44,1 Liliana López-Carvajal1, Laura Catalina Mazo Hoyos2 and Jaiberth Antonio Cardona-Arias .Sistematización de Estudios Clínicos Sobre la Eficacia de Tratamientos para la Leishmaniasis Cutánea 1980-2015 Otros tratamientos y eficacia
- 45. Sistematización de EstudiosClínicos Sobre la Eficacia de Tratamientos para la Leishmaniasis Cutánea 1980-2015 Liliana López-Carvajal1, Laura Catalina Mazo Hoyos2 and Jaiberth Antonio Cardona-Arias Conclusiones del estudio : La eficacia más elevada se presentó en pentamidina, termoterapia, crioterapia y miltefosina. Para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, una de las primeras opciones son los antimoniales pentavalentes, antimoniato de meglumina y el estibogluconato de sodio; los otros medicamentos incluyen anfotericina B, paromomicina, pentamidina, miltefosina y derivados azólicos como el ketoconazol, fluconazol e itraconazol
- 46. En general, losdatos de eficacia terapéutica fueron satisfactorios para las terapias físicas, antibióticos, anti fúngicos y antiparasitarios diferentes a los convencionalmente usados para leishmaniasis, Por medicamentos específicos se halló una mayor eficacia en pentamidina, seguido de miltefosina y antimoniales Liliana López-Carvajal1, Laura Catalina Mazo Hoyos2 and Jaiberth Antonio Cardona-Arias .Sistematización de Estudios Clínicos Sobre la Eficacia de Tratamientos para la Leishmaniasis Cutánea 1980-2015
- 47. LISTADO DE NOMINADOSA EXLCUSIÓN https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/RBC/nominaciones-primera-semana-resolucion-330-2017.pdf Para tener en cuenta en Colombia LAS EXCLUSIONES: Para marzo de 2017 en la lista inicial de medicamentos a excluir (de la cobertura del sistema de salud ) están la teofilina, un método de tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el diazepam y la fenitoina, para tratar la preeclampsia en el embarazo. También se encuentran terapias que no hacen parte del enfoque de análisis conductual aplicado (ABA, por sus siglas en inglés), usado en niños con trastornos del espectro autista, como las intervenciones con agentes quelantes, con cámaras hiperbáricas, inyecciones de secretina, suplementos vitamínicos, estimulación magnética transcraneal, integración sensorial y las llamadas musicoterapia, aromaterapia y actividades con animales, como perros, delfines y caballos. Habrá que defender que medicamentos esenciales en la dermatología no sean considerados “estéticos” y eliminados de la cobertura del sistema
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