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Lesiones del manguito rotador
- 1. Lesiones del Manguito Rotador HospitalCentralDr. Ignacio Morones Prieto Traumatología y Ortopedia Dra. Miriam Beatriz Solorzano López R3 Asesor: Dr. Jesús Ramírez Martínez
- 2. Epidemiología y factoresde ri esgo • La incidencia de dolor de hombro en la población gen eral es de alrededor de 11.2 casos por 1,000 pacient es por año • Es la causa principal de dolor del hombro • La incidencia estimada de lesiones del mango rotado r es de 3.7 por 100,000 por año con una ocurrencia mayor durante la quinta década de vida entre los ho mbres y en la sexta entre las mujeres.
- 3. • El problemaaumenta con la ed ad y los pacientes ancianos se ven más afectados • La incidencia de dolor de hom bro en trabajadores llega a ser de hasta 18%,3 especialmente en trabajadores manuales cuy a actividad laboral exige un gra n número de repeticiones de m ovimientos específicos y cualq uiera de los tendones del man go rotador puede estar afectad o • El más común es el supraespi noso.
- 4. Anatomía y funciones •Se conoce como mango rotador a un grupo de cuatro tendones que hacen inserción común en la metafisis proximal del húmero • Originados de los músculos subescapulares, que se i nsertan en la tuberosidad menor, supraespinoso, infr aespinoso y redondo menor, que se insertan en la tu berosidad mayor • Su origen muscular se encuentra en la escápula
- 5. Recuerdo anatómico Cara posteriordel omóplato Cara Anterior: Sub-escapular, bíceps y supra- es pinoso El manguito de lo s rotadores Dessins N. Walch
- 6. Recuerdo anatómico El espaciosub-acromial. Los rotadores. Corte de los rotadores, tal como se presentan en la artrografía
- 7. • Función: larestricción dinámica de la cabeza humeral y el impul so rotacional en sinergia con la s fuerzas generadas en el deltoi des • Consiguiéndose arcos de movi miento tan amplios como 180 g rados de flexión y abducción y una combinación de movimient os que llevan a una circunducci ón de 360 grados.
- 8. • La contraccióncoordinada de los músculos del mang uito rotador • Mantiene centrada la cabeza humeral en la glenoides a lo largo de todos los arcos de movimiento • Jugando de esta manera un papel muy importante • A través del concepto de compresión cóncava en el mantenimiento de la estabilidad del hombro.
- 9. • Se hademostradolas contribuciones del manguito de los rotadores en la estabilidad del hombro • Permitiendo identificar una relación muy íntima con lo s ligamentos glenohumerales y la cápsula articular • Consiste en una mayor contracción coordinada, que aumenta las fuerzas de compresión cuando hay may or relajamiento de la cápsula y los ligamentos • Se identifica al músculo supraespinoso como el más efectivo en esta actividad.
- 10. Factores de riesgo •La continua repetición de m ovimientos por arriba de la c abeza (abducción y rotación externa) ya sea por activida des laborales o deportivas e s uno de los factores de ries go más importantes para el desarrollo de la tendinopatía del mango rotador.
- 11. • Otros factoresde riesgo que deb en tenerse siempre presentes inc luyen el consumo de tabaco, la o besidad con aumento del índice de masa corporal, hipercolesterol emia, factores genéticos, variaci ones anatómicas, discinesia esc apular, inestabilidad glenohumer al e hiperlaxitud.
- 12. Patogenia • Hay variashipótesis acerca del origen de la lesión de l mango de los rotadores • El problema se considera multifactorial y predominan dos teorías • La primera enfatiza en el inicio de la lesión en forma i ntrínseca debido a una avascularidad localizada en l a porción terminal del tendón del supraespinoso a un centímetro de su inserción
- 13. • La primeraenfatiza en el inicio de la lesión en forma i ntrínseca debido a una avascularidad localizada en l a porción terminal del tendón del supraespinoso a un centímetro de su inserción • Estudios actuales han demostrado que por lo común la lesión inicia a 15 mm de la corredera bicipital.
- 14. • Los cambiosen la estructura del tendón que han sido postulados como promotores de las alteraciones que llevarán al tendón a la falla mecánica final son los sig uientes: • 1. Aumento de matriz metaloproteinasas (MMP). • 2. Reducción de inhibidores tisulares (TIMPs) de la ( MMP). • 3. Apoptosis celular. • 4. Metaplasia condroide. • 5. Presencia de óxido nítrico sintetasa.
- 15. • Y unasegunda causa extrínseca en la que la lesión s e explica a través del atrapamiento que el tendón suf re entre la tuberosidad mayor del húmero y el acromi on y que con el tiempo provoca un proceso inflamato rio seguido por uno degenerativo y llegando al punto de ruptura espontánea. • De esta manera, la lesión sería producida en la interf erencia provocada por el choque del tendón contra la s superficies óseas de dos maneras:
- 16. • Una enforma primaria por alteraciones en la forma y contenido del conducto del supraespinoso a nivel de l a articulación acromioclavicular o el arco acromial • Una segunda forma consistente en el choque secund ario a alteraciones en la función muscular o en el teji do de soporte glenohumeral, dando como consecuen cia una movilidad anormal y un atrapamiento.
- 17. Presentación y examenclínico • De acuerdo con la etapa evolut iva en la que se encuentre el p aciente los datos más caracterí sticos del padecimiento en ma yor o menor intensidad son la presencia de dolor y restricción de la movilidad.
- 18. • La mayoríade los pacient es acude a valoración por haber iniciado con dolor al gunas semanas antes de l a entrevista inicial • Mientras la intensidad del mismo se ha venido incre mentando progresivament e
- 19. • Hay evidenciade que el dolor tiene relación directa c on la magnitud de la lesión y la presencia de alteraci ones capsulares tipo capsulitis adhesiva o contractur a de la cápsula posterior y se despierta también con movimientos específi cos de las actividades diarias c omo peinarse, colocarse la camisa, la blusa o el sost én y el lavado de dientes.
- 20. • El aseocorporal se difi culta por las restriccion es de la movilidad que el dolor produce. • La rotación externa es el primer movimiento q ue se restringe y le sig ue la abducción.
- 21. Examen físico • Elexamen clínico debe iniciar pidiendo al paciente q ue se descubra el torso de manera que podamos obs ervar sus movimientos con cuidado para poder identif icar modificaciones inherentes a la presencia de dol or o movilidad restringida. • La observación de la simetría de la cintura escapular y el volumen muscular, especialmente del supraespin oso e infraespinoso puede dar datos muy importante s de la evolución del padecimiento.
- 22. • La palpaciónen general del hombro y la búsqued a de puntos dolorosos ay uda al explorador a identi ficar estructuras afectada s. • Los arcos de movimiento deben ser siempre medi dos y comparados con el contralateral para tener u na idea clara de las pérdi das funcionales
- 23. • La presenciade dolor y el momento de su inicio dentr o del arco de movimiento n os pueden orientar acerca del padecimiento • La movilidad glenohumeral y el recorrido escapular se documentarán minuciosam ente.
- 24. • Muchos deellos no aqu ejan dolor directamente en la articulación del ho mbro sino en el tercio medio proximal del bra zo de predominio en la superfi cie posterolater al que aumenta por las noches e incluso les int errumpe el sueño espo ntáneamente.
- 26. Estudios especificos • Losestudios radiográficos son útiles para identificar alteraciones coexiste ntes o signos indirectos tales como: • Alteraciones en la forma del acromio n • Procesos deformantes de la articula ción acromioclavicular • Calcifi caciones • Alteraciones degenerativas de la arti culación glenohumeral • Ascenso de la cabeza
- 27. • Las proyeccionesbásicas deberían incluir una radi ografía anteroposterior y la exploración del arco ac romial para encontrar alteraciones en el conducto d el supraespinoso.
- 28. • Además dela documentación de la forma del ac romion, que está directamente relacionada con l a incidencia de lesiones del mango rotador, el á ngulo de inclinación del acromion en relación al plano escapular debe ser medido, ya que sus va riaciones se relacionan también con la presenci a de lesiones.
- 29. Ultrasonido • El ultrasonidoes una técnica apropiada para la valor ación del estado del manguito rotadores • Tiene una buena sensibilidad (0.84) y especificidad ( 0.89) en las lesiones parciales y mejores resultados en la valoración de lesiones totales (sensibilidad 0.96 y especifi cidad 0.93).17 • Tiene ventajas en el sentido de que puede hacerse c omparativo si es necesario al hombro contralateral y realizar pruebas dinámicas.
- 31. Resonancia magnética • Laresonancia magnética es usada ya sea para desc artar lesiones del mango rotador cuando ha fallado el tratamiento no quirúrgico o para confi rmar la sospec ha de su existencia y clasificar la lesión con el objetiv o también de planear el acto quirúrgico.
- 32. • La resonanciamagné tica ha demostrado u na gran exactitud par a la identifi cación de rupturas completas y una menor efi cacia e n las lesiones incompl etas, las cuales son más perceptibles en a paratos con mayor po tencia (3.0 T).
- 33. • La artrorresonanciatien e mayor sensibilidad y e specifi cidad para lesion es parciales que la reso nancia magnética simpl e y puede ser empleada para la búsqueda de lesi ones específi cas.
- 34. • La resonanciamagnética tiene un valor importante e n la toma de decisiones para el tratamiento quirúrgic o de las lesiones del mango rotador porque podemos establecer el grado de retracción y atrofia muscular c on infiltración grasa, condiciones que tienen valor fun cional pronóstico en la recuperación postquirúrgica.
- 35.
- 39. • Es fundamental,para elegir la mejor opción terapéutica en las lesiones del mango r otador, conocer su morfolog ía, su extensión, si existe ret racción y el grado de afecci ón muscular que la lesión h aya provocado.
- 40. • El tendónmás comúnmente afectado es el supraespi noso • El progreso más notorio de la lesión es hacia la regió n posterior • El tendón más comúnmente afectado es el supraespi noso y el progreso más notorio de la lesión es hacia l a región posterior, por lo que se podría decir que • Las lesiones posterolaterales son las segundas más f recuentes con afección del supraespinoso y del infra espinoso.
- 41. • La afecciónhacia la r egión anterior del ma ngo rotador es menos frecuente e implica un a disociación del cana l bicipital y del subesc apular.
- 42. • La presenciade una lesión parcial, por ejemplo, com binada con alteraciones anatómicas en el conducto d el supraespinoso será mejor tratada con una reparaci ón del tendón combinada con la descompresión del e spacio subacromial que con cualquiera de los gestos quirúrgicos individualmente.
- 43. Tratamiento • El tratamientode las lesiones del mango rotador es tá basado tanto en las características de la lesión c omo en los factores extrínsecos que pudieran contr ibuir en su persistencia o en una mayor afectación.
- 44. • Además dela reparaci ón del o los tendones dañados, es necesario corregir los defectos a natómicos que sean d eterminantes en la pre sencia de la lesión.
- 45. • En general,la reparación puede ser hecha en form a artroscópica o por técnica mini-open de acuerdo a la experiencia del cirujano; ambas técnicas ofrec en resultados comparables en cuanto a solución d el dolor y función ante la vida diaria.
- 46. • La fijacióndel tendón a la tuberosidad mayor en el caso de supra espinoso e infraespinoso o a la tube rosidad menor en el caso del subescapular puede ser hecha con base en anclajes metálicos o absorb ibles armados con suturas y en una o en dos filas, o bien con suturas transóseas.
- 47. • Ambos métodosde fijación se pueden utilizar en forma artroscópica o en forma abi erta ofreciendo los mismos resultados funcionales des pués del proceso de rehabil itación sin ninguna diferenc ia en el control del dolor po stoperatorio.
- 48. Debemos tomar encuenta en el tratamiento de las le siones del mango rotador si ésta es • Incompleta o completa • No retraída o retraída • Si es menor a o mayor de 3 cm • Masiva • Con o sin infiltración grasa y en qué porcentaje • Cada una de estas variantes merece una atención específica para su óptima resolución cuando se ha elegido el tratamiento quirúrgico como opción.
- 49. • Las lesionespequeñas y de corta evolución tienen un mejor pronóstico funcional en vista de que no h ay grandes cambios en la estructura tendinosa y s e mantiene el funcionamiento muscular íntegro, y e l manejo artroscópico ha demostrado ventajas sobr e la técnica abierta.
- 50. • Las lesionescrónicas tienen más tendencia al frac aso del tratamiento quirúrgico con un índice de fall a que va de 35 hasta 90% de nuevas rupturas, esp ecialmente si han desarrollado laminación o degen eración grasa, por lo que requieren de una minucio sa valoración y una elección quirúrgica correctas p ara evitar las catástrofes funcionales a las que se a rriesga a estos pacientes.
- 51. • El desarrollode artropatía por mango rotador es la expresión máxima del daño causado por la lesión c ompleta y progresiva del mango rotador y el tratam iento con el remplazo total inverso es la opción par a estos pacientes. • Muchos casos pueden tener mejores resultados co n manejos no quirúrgicos que con cirugías aparent emente heroicas en las que el benefi cio que se ob tiene es mínimo en relación a los riesgos a que se somete al paciente.
- 52. Tratamiento paliativo Acromioplastia deNeer: • Resección de la parte inferior del acro mión para aumentar el espacio sub-acr omial. • Por artroscopía • O por cirugía a cielo abierto
- 53. • El manejopostoperatorio tiene vital importancia par a optimizar el resultado de una buena decisión quir úrgica • Un periodo de reposo o inmovilización de dos a tre s semanas posterior a la cirugía es necesario
- 54. • Sólo sepermiten movimient os simples sin resistencia ni contra gravedad, ya que la carga cíclica tiene un efecto nocivo sobre la fijación pro vocando un leve aflojamient o que puede llegar a ser det erminante para el proceso d e curación.
- 55. • De acuerdoal tipo de lesión que se haya tratado y la fi r meza conseguida en la fi ja ción, la inmovilización podrí a llegar a posiciones extrem as en abducción y rotación externa que deberán adecu arse a cada paciente.
- 56. • Después delperiodo de inmovilización o reposo, el trabajo para conseguir movilidad completa sin dolor y posteriormente el fortalecimiento muscula r proporcionará el resultado óptimo en un periodo que varía desde tres hasta seis meses después de la cirugía.
- 57. Bibliografía • Christopher C.Schmidt, MD, Claudius D. Jarrett, MD, Brandon T. Brow n, MME. Management of Rotator Cuff Tears. American Society for Surg ery of the Hand. Junio 2015. • Tristan Juhan, Michael Stone, Omid Jalali, Will Curtis, John Prodro mo, Alexander E. Weber, George Frederick Hatch III, Reza Omid.I rreparable rotator cuff tears: Current treatment options Orthopedic Reviews 2019; volume 11:8146 • M. Mustafa Gomberawalla MD, Jon K. Sekiya MD. Rotator cuff Tear an d Glenohumeral Instability. A systematic review. The association of bon e and Joint Surgeons. 2015. • John W. O’Kane, MD and Brett G. Toresdahl, MD. The evidence should er evaluation. Extremity and Joint Conditions. Volume 13 & Number 5 & September/October 2014. • Alexandre Lädermann, Patrick J. Denard. Massive rotator cuff tears:def initions and treatment. Original article. International Orthoapedics. May o 2015