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- 1. República Bolivariana deVenezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Dr. Luis Razetti Barinas Postgrado de Anestesiología y Reanimación Barinas Estado Barinas Dra. Liseth Becerra Residentes de 1 er Año Dra. Magdiela Cristancho Residente del 2do Año Anestesiología y Reanimación Preparación de un paciente para una cirugía mayor Enero 2024
- 2. FUNCIONES DE LASSALES MINERALES DISUELTAS EN LOS SERES VIVOS Las sales disueltas son en su mayoría ionicas y presentan pór lo tanto cargas eléctricas (electrolitos), formado: Aniones: iones con cargas negativas. Ej. Cloruros, fosfatos, bicarbonatos, sulfatos y nitratos. Cationes: iones con carga positiva. Ej. Sodio, calcio, potasio, MAGNESIO, etc.
- 3. Karla Pamela RomeroLozano Revisión bibliográfica de ensayos clínicos, meta análisis publicados en importantes plataformas de datos de ciencia médicas.
- 4. CONTENIDO 1 2 3 4 6 7 5 Introducción Historia Generalidades Farmacocinética Farmacodinamia Implicaciones Clínicas Implicaciones Clínicas Sulf.De Mg en Anestesiología Recomendaciones Conclusión 8
- 5. Descubrimiento en1618 por el agricultor Henry Wickes en una fuente de agua de manantial en Epson, en el sur de Inglaterra. 1980 se observo que las concentraciones fisiológicas del Mg producen un bloqueo reversible del receptor NMDA. 1996 se utiliza en el campo de la anestesiología y la medicina del dolor. SAL DE EPSON Henry Wickes
- 6. 300 reacciones enzimáticas Fosfoliracion Oxidativa Glicolisis Metabolismode Nucleótidos Síntesis de Proteínas Modulador de la Respuesta Inflamatoria Huesos 53% Músculos 27% Tejidos Blandos 19% Sérico 0,3% - 1% Catión Divalente Es el 4to catión mas abundante en el cuerpo y el segundo mas abundante a nivel intracelular 0,03% del peso corporal total 99% es intracelular y el 1% es extracelular 95% es filtrado en el glomérulo y el 5% es excretado
- 7. Existen diversas fuentesde magnesio Alimentos como: cereales, frutos de semillas, granos enteros, pescado, vegetales verdes. Presentación SULFATO DE MAGNESIO DE 10 ml contiene: 1 gr. De Mg 100 mg de Mg (4 mmol o 8.1 mEq / ml.
- 8. FARMACOCINÉTICA Su absorción ingeridaen intestino delgado es del 90%. Estómago y el Intestino Grueso Sistemas de Transporte Mediado por transportadores y saturable a bajas concentraciones de 2-4 mEq/lt. Sistema de difusión simple concentraciones. VO IM Pico en 60 min. Vida media de 4 h. IV (acción inmediata). Pico en 10 min. Duración 30 min. Nebulizaciones como adyuvante en crisis asmática Epidural Intratecal
- 9. FARMACOCINÉTICA Distribución 99 % Intracelular 55% –65% Tejidos Óseos 20% -27% Tejido Muscular 19% Tejidos Blandos 1% Extracelular 60% Ionizado 30% Unido a Proteinas 10% Aniones Comp.
- 10. FARMACOCINÉTICA Eliminación 80 % Renal 95% Se Reabsorbe 10%- 15% Ambos Túbulos Asa de Henle 3% - 5% Eliminación en orina La concentración plasmática Autorregulación negativa
- 11. FARMACODINAMIA Activación dela bomba de sodio potasio ATPasa. Antagonismo repetitivo de los canales de calcio. Bloqueo de la liberación de catecolaminas. Disminución de la liberación de citoquinas. Agonismo no competitivo de los receptores de NMDA. Bloqueo sinusoidal y atrioventricular
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- 13. GLUTAMATO Principal aminoácido exitatorioen el SNC Proceso de transmisión nociceptiva en la ME Receptor del glutamato de tipo Ionotropico 3 subunidades GluN1-3 (cada uno con cuatro dominio transmembrana M1-M4) Subunidad GluN1 cuenta con 8 isoformas. GluN 2 cuenta con cuatro GluN 3 cuenta con dos NMDA
- 14. RECEPTOR NMDA Se requiere presenciasimultanea de dos ligandos diferentes para la activación La subunidad S1 da estabilidad al receptor S2 permite la unión al ligando La compuerta se abre a través de la rotación y movimiento lateral de M3, permitiendo la entrada de Ca+
- 15. RECEPTOR NMDA Los agonistas ylos agonistas parciales del receptor NMDA incluyen: L-glutamato, D-glutamato, D-aspartato, L-aspartato. Tras la unión de cuagonistas y agonistas, el canal iónico se abre selectivamente para los cationes Encargados de mediar la reacción generada por la descarga polisináptica de fibras aferentes primarias nociceptivas
- 16. ANTAGONISTAS NMDA Los antagonistas deeste receptos se encargan de evitar la entrada de calcio a las células. Algunos antagonistas usados en anestesiología para el tratamiento del dolor:
- 17. IMPLICACIONES CLINICAS Antagonista de loscanales de calcio (tono muscular vascular) Antagonista de los receptores NMDA.
- 18. IMPLICACIONES CLINICAS Preclampsia Eclampsia Arritmias Analgesico Potenciador de laRelajación Neuromuscular Efectos Anticuagulante Isquemia cerebral Asma IAM La acción de los relajantes neuromusculares no despolarizante asociados a sulfato de magnesio se observó potenciación pero no representa un serio impedimento, debe considerarse en ajustar en la dosis y con buen monitoreo neuromuscular estándar. siendo su acción la inhibición de la liberación de la acetilcolina mediada por calcio desde la terminal nerviosa presinaptica en la unión neuromuscular.
- 19. Sulfato de Mgen Anestesia Puede modular la transmisión de los estímulos nociceptivos y la percepción. Bloquear los receptores de NMDA y los canales de Ca regulando la liberación de neurotransmisores a nivel cerebral y medular. Esto permite la reducción en el uso, necesidad de analgésicos y sedantes.*
- 20. Sulfato de Mgen Anestesia Jean Paul Mulier Anestesia Libre de Opioides
- 21. Sulfato de Mgen Analgesia Multimodal Sugiere tres objetivos a cumplir durante la anestesia: La Antinocicepcion, La Inconciencia La Inamovilidad
- 22. Sulfato de Mg TIVA Sulfatode Mg En Anestesia * IV puede acelerar el inicio y prolongar la duración del bloqueo sensorial, el bloqueo motor y la anestesia espinal: (sin efectos secundarios adicionales) Tiene efecto de prolongar la duración del bloqueo motor y bloqueo sensitivo, aum. el intervalo de inicio del bloqueo motor y bloqueo sensitivo cuando se administra por vía subaracnoideo Sulfato de magnesio en el bloqueo regional neuroaxial efecto semejante al fentanilo con mejor perfil costo/beneficio cuando se administra con anestésico local isobárica
- 23. Sulfato de Mg EnAnestesia En comparación a fármacos como la dexmedetomidina el Mg no causa bradicardia refleja, no produce hipertensión refleja y no disminuye el gasto cardiuaco. Efctos analgésicos en cirugías ortopédicas, cardiacas, abdominal u ORL, con disminución en el requerimiento de opiodes. No disminuye consumo de remifentanilo, lo cual puede estar asociado a su eliminación rápida
- 24. Sulfato de Mg EnAnestesia Se considera el Sulf. de Mg como un antiemético, sin embargo debe considerase mas como un preventivo de nauseas postoperatoria y temblor postoperatorio, ya que esta característica la adquiere al disminuir el consumo de opioides, no se a correlacionado hasta el momento un mecanismo de acción relacionado directamente en la regulación del centro nauseoso.
- 25. Sulfato de Mg EnAnestesia
- 26. Sulfato de Mg EnAnestesia Ca intracelular disminuye el transporte vesicular La liberación presináptica de acetilcolina Tiempo de inicio, las dosis de intubación y el requerimiento de RNMND Relajación muscular El umbral de despolarización postsináptica 25 mg / kg 15 min.Antes. 8-10 mg / kg / h. perfusión Acortamiento del inicio y prolongación del efecto
- 27. Sulfato de Mg EnAnestesia Usos y evidencias Se ha demostrado que la terapia con bolos de Mg después de la cirugía cardiaca conduce a un aumento significativo pero breve de la concentración sérica de magnesio. El uso de Sulf. de Mg en el transoperatorio de cirugía abdominal, ortopédica y urológica de paciente con diagnostico de HTA grado 1 y 2 manifestaron una mejor estabilidad hemodinámica a los 60 min. De anestesia. investigaciones cuasi experiméntales de 394 pacientes bajo anestesia subarecnoidea 50 mg / kg, para control del temblor postanestesico Uso perioperatorio Manejo del dolor postoperatorio en diversas cirugías Disminución de uso de opiodes
- 28. Reduce la tos,hiperreactividad bronquial y el broncoespasmo durante la extubacion. Se ha demostrado que los pacientes que reciben sulfato de magnesio tópico previo a la intubación presentan menor dolor e inflamación de garganta postoperatoria así como menor ronquera Este uso es incluso mejor que el observado ante el uso de lidocaína o ketamina y similar al uso de corticoesteroides. Sulfato de Mg En Anestesia Usos y evidencias
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Notas del editor
- #2 Ion: Un ion es una partícula cargada eléctricamente constituida por un átomo o molécula que no es eléctricamente neutro. Un anión es un ion con carga eléctrica negativa, es decir, que ha ganado más electrones. Los aniones monoatómicos se describen con un estado de oxidación pepo. Cationes es un ion con una carga positiva, es decir, que ha perdido electrones. Los cationes se describen con un estado de oxidación positivo. En términos químicos, es cuando un átomo neutro pierde uno o más electrones de su dotación original, este fenómeno se conoce como ionización.
- #3 Objetivos: explicar la utilidad del sulfato de magnesio en el área de anestesiología con la información disponible de libre acceso. Resultados: se obtuvo información variada en el ámbito de anestesiología, seleccionando aquellos que hacen referencia en al ámbito de anestesiología, realizando la combinación de palabras, se obtuvo en google académico de alrededor de 114 artículos relacionados, de los cuales se eligió aquellos ensayos clínicos y meta análisis. Conclusiones: se concluyó que el sulfato de magnesio ayuda en disminución de la dosis de los anestésicos, sin embargo, no es concluyente que como adyuvante ayude en la analgesia
- #5 Su descubrimiento fue realizado en 1618 donde el agricultor Henry Wickes reveló una fuente de agua de manantial en Epson, en el sur de Inglaterra, que constituía gran cantidad de esta sal, conocida en esa época como la sal de Epson. la concentración en suero debe oscilar 1,7 a 2,3 mg/dl (1,4 a 2,0 meq/lt).
- #6 en el plasma bien se pueda encontrar bien sea libre 55 % acomplejado 13% o unido a proteínas 32%. La concentración en suero debe oscilar 1,7 a 2,3 mg/dl (1,4 a 2,0 meq/lt) El magnesio es esencial para la vida e interviene en mas de 300 reacciones enzimáticas, dos de las enzimas que dependen de el son: Adenilatociclasa Sodio/potasio ATPSA. se a dicho que puede tener un papel importante en la sepsis, como modulador de la respuesta inflamatoria, ya que su deficiencia puede producir un incremento de las interleucinas (IL-1, FNT, y la sustancia P (Sustancia P: Interviene en la transmisión del DOLOR, provoca contracciones rápidas de la musculatura lisa gastrointestinal y modula las respuestas inflamatoria e inmunológica), aunque todavía no existen estudios concluyentes al respecto. En el cuerpo humano sano, contiene 25 gramos de SM que se distribuyen de la siguiente manera: En el suero serico solo se encuentran el 0,3% lo cual hace que sea un mal predictor de sus depósitos corporales,, por lo cual hay que ser cautos en estos pacientes principalmente los que están hospitalizados en la UCI, ya que no son analíticos (puede salir en el examen un rango normal y aun asi tener una deficiencia de sulfato de mag)
- #7 El sulfato de magnesio esta eptahidratado, es decir tiene 7 moléculas de agua
- #8 Su absorción ingerida en intestino delgado es del 90%, el restante se absorbe en el estómago y el intestino grueso. Se sabe de dos sistemas de transporte para este catión; uno mediado por transportadores y saturable a bajas concentraciones de 2-4 meq/lt y un sistema de difusión simple que se lleva a cabo cuando aumentan las concentraciones, normalmente las concentraciones que se absorben oscilan entre 45 y 70% de lo ingerido.
- #9 Una porción muy pequeña en forma no ionuzada
- #10 Durante la filtración glomerular,El 80% del magnesio plasmático se ultrafiltra en el glomérulo,el 95% del cual se reabsorbe y el 5% se excreta en la orina. Así también la excreción es la digestiva, a través de la bilis, jugo intestinal y pancreático, la tercera parte que ingresa se excreta por la orina, habiendo una limitación en la excreción cuando la ingesta es incompleta
- #11 Activación de la bomba de sodio potasio ATPasa la cual puede ser inhibida en presencia de altas concentraciones de magnesio. Antagonismo repetitivo de los canales de calcio. Bloqueo de la liberación de catecolaminas de las glándulas suprarrenales y terminales nerviosas adrenérgicas. Disminución de la liberación de citoquinas (IL-1, IL-6, TNF-a y sutancia P) e inhibición de la agregación plaquetaria. Agonismo no competitivo de los receptores de NMDA. Bloqueo sinusoidal y atrioventricular, prolongación del PR y ensanchamiento del complejo QRS.
- #12 Actualmente es un medicamento utilizado en varios esquemas de tratamiento comprobados como ser: Pre eclampsia, eclampsia, arritmias (Torsades de Pointes), reanimación cardiopulmonar, hipomagnesemia. En otras áreas como: neumología y cardiología. También en el área de anestesiología hay una relación para el beneficio del paciente, pero la evidencia científica no aparece como concluyente, siendo la sugerencia realizar más estudios4
- #13 ME: medula espinal y a nivel central siendo el principal responsable de la transmisión sináptica rápidas. La acción del glutamato en las vías del dolor esta mediada en su mayor parte a través de receptores inotrópicos en este caso en el NMDA y algunos otros los cuales se encuentran ligados a través de los canales de calcio. Para que actué el receptor NMDA necesita la presencia del glutamato. sustancia química que las células nerviosas utilizan para enviar señales a otras células… Los receptores bioquímicos del glutamato se dividen en tres clases principales, conocidas como receptores AMPA, receptores NMDA y receptores de glutamato metabotrópicos
- #14 ligando; es una sustancia (usualmente una molécula pequeña) que forma un complejo con una biomolécula. En un sentido más estricto, es una molécula que envía una señal al unirse al centro activo de una proteína.
- #15 Tras la unión de cuagonistas y agonistas, el canal iónico se abre selectivamente para los cationes (especialmente sodio potasio y calcio) sin embargo es 10 veces mas permeable el calcio en comparación con el sodio. Encargados de mediar la reacción generada por la descarga polisináptica de fibras aferentes primarias nociceptivas este receptor se encuentra localizado en las células del asta psterior de la medula espinal, también se encuentran a nivel central y por eso la acción del magnesio va a estar dada como su antagonista al ocupar estos canales y no dar paso a que se repolarice la membrana y la transmisión de los estimulos dolorosos
- #16 El efecto anestésico de estos agonistas de nmda se ha puesto en manifiesto en muchos estudios, resaltando la importancia de los receptores NMDA en la transmisión de la información dolorosa, normalmente la presencia del ion Mg en el canal bloquea el receptor NMDA, tras un estimulo nosivo, intenso y/o repetitivo, la despolarización de la neurona abre este canal ionico y se produce una entrada masiva de calsio al interior de las células acelerando esta despolarización . La acción del glotamato sobre los receptores despolariza la neurona y desaparece el bloqueo del Mg. Entonces nuestro objetivo al utilizar el Mg. En el manejo anestésico es que el permanesca en ese canal ionico y no permita el paso a este receptor NMDA y asi el estimulo doloroso queda sin haber pasado las implicaciones clínicas.
- #17 PRACTICAMENTE TODAS DERIVAN DE SUS DOS PRINCIPALES ACCIONES 1.2 Antagonista de los canales de calcio: interviene en el mantenimiento del tono vascular del miocardio, cerebro, pulmón, mediante la regulación de estos niveles de calcio.la diferencia del Mg pyede dar lugar a una mayor liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmatico y un aumento de la unión a los canales de calcio esto puede incrementar el calcio intracelular con contracción del musculo liso vascular Agonistas de los receptores de NMDA: median disminuyendo la cantidad de calciointracelular (cuadro)
- #18 En las implicaciones clínicas tenemos que se han realizado múltiples estudios en multiples´patologías entre las que se encuentran 1” … principalmente en la arritmia torsal de point Arritmia torsal de point: La torsade de pointes (TdP) es una taquicardia ventricular (TV) poco frecuente, que se da en el contexto de un síndrome de QT largo (SQTL), enfermedad que es causada por un alargamiento de la fase de repolarización del potencial de acción. (sulfato de magnesio 2 g IV durante 1 a 2 minutos) …en estas patologías es en las únicas en que se ha aprobado su aplicación siendo el tratamiento de elección el sulf de Mg. Een el asma en eventos o en ocasiones que es exacerbado frecuente y severo. Como analgésico no tanto que sea un analgésico pero si como un abyuvante o potenciaor de la relajación neuromuscular. Tambien como efecto anticuagulantes ya que es un antagonista de calcio que interviene en la cascada de cuagulacion.
- #19 ***se habla de que el uso de Mg puede disminuir desde un 20 hasta un 30% la concentraciones de los fármacos que se utilizan habitualmente
- #20 La anestesia libre de opiodes: protocolo realizado por el Dr. JPM y es uno de los protocolos mas usados de Europa, donde basa su protocolo que maneja en pacientes habituales, obesos para cirugía bariatrica. El mismo se basa en tres fármacos,la dexmedetomidina, y lidocaína, y posteriormente agrega en el trans anestésico sulf. De Mg. Aclarar que se debería manejar el magnesio asi como todo los medicamentos a peso ideal. Sugiere la administración de Mg a 40 mg/kg/h mas una perfusión de 10 mg/kg/h a peso ideal. Y después hace el incapie de seguir usando su protocolo sobre todo con px de cirugía oncológica anestesia libre de opiodes en px oncológico. Aca el sulf. De Mg lo reduce a 10 mg/kg y lo administra en 10 min. Y después continua la perfusión de sulf. De Mg a 10 mcg/kg/h
- #21 Otro de los escenarios es la analgesia multimodal, esta apuesta por cubrir todos esos lugares antinociceptivos, esta La antinocicepcion, la inconciencia y la inamovilidad. Y en esos tres escenarios se utilizan y le dan visto bueno al sulfato de magnesio. Antinocicepcion: como antagonistas de los receptores NMDA Inconciencia: en su manejo implícito Inmovilidad: usado como un relajante muscular suave como adyuvante en la relajación neuromuscular
- #22 Muy movido actualmente, hay muchos artículos donde estudian el manejo del dolor postoperatorio después de una anestesia total intravenosa, la disminución de la concentraciónes de los opiodes que se manejan de manera habitual,. ** Otro estudio donde evalúan analgesia administrando una dosis infusión endovenosa del sulfato de magnesio a dosis única de 50 mg/kg IV a continuación se administra sulfato de magnesio (50 mg/kg) dosis única o agua destilada (20ml) en 300cc de solución salina al 0.9% durante un tiempo de 15 minutos, durante la anestesia espinal mejora la analgesia postoperatoria en pacientes intervenidos para cirugía ortopédica de miembros inferiores. Disminuye la TAM, la FC. Y disminuye el sangrado .
- #24 Se incluyeron sesenta y cuatro ensayos y 4 303 pacientes (2 300 y 2 003 pacientes en los grupos de magnesio y control correspondientes). La administración intravenosa perioperatoria de sulfato de magnesio disminuyo eficaz los escalofríos y el análisis secuencial de pruebas sugirió que no se requieren más ensayos para confirmar esta aseveración.
- #26 Así por ejemplo un estudio donde miden la Eficacia del Sulfato de magnesio vs lidocaína en la atenuación de la respuesta simpática a la laringoscopia en el paciente con hipertensión arterial sometidos a Anestesia General. Es así que se utiliza en la laringoscopia infusión de sulfato de magnesio a una de dosis de 40 mg/ kg diluidos en 200 ml. de solución salina 0,9% durante los 10 minutos previos a la inducción anestésica más un bolo intravenoso de solución salina 0,9% 10 ml, 90 segundos antes de la laringoscopia e intubación orotraqueal
- #28 Respecto al sulfato de magnesio en obstetricia, es comprobado el beneficio en pacientes con preeclampsia y la eclampsia. Sus efectos: dilatación sistémica, cerebral y uterina. Es potente vasodilatador: actuando como factor relajante derivado del endotelio y péptido relacionado con el gen calcitonina que disminuye las concentraciones de endotelina-1 un vasoconstrictor endógeno.
- #30 En conclusión, se requiere una continua investigación en el área de los efectos y posibles usos de sulfato de magnesio, siendo actualmente en alguna oportunidad obstáculos en la adquisición de fármacos anestésicos, pudiendo considerarse su uso de sulfato de magnesio como insumo de algunos medicamentos como son los relajantes musculares para ahorrar medicamentos anestésicos, siendo beneficio para el del paciente siempre y cuando no tenga contraindicaciones de su utilización