Subido porLuis Raúl Quiñiñir Salvatici
Manejo de la hemorragia intracerebral espontánea
Este documento resume las principales líneas de manejo de la hemorragia intracerebral espontánea, incluyendo medidas generales como control de presión arterial, manejo de la presión intracraneana, y cirugía en algunos casos. No recomienda el uso de corticoides ni factor VII activado recombinante. Enfatiza la importancia del manejo agresivo para mejorar el pronóstico de esta patología frecuente con alta mortalidad.
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Manejo de la hemorragia intracerebral espontánea
- 1. Manejo intensivo dela Hemorragia intracerebral espontánea Revisión de la Literatura Dr. Luis Quiñiñir Salvatici Medicina Interna / Rotación Neurología / Junio 2013
- 2. Temario Introducción Epidemiología- Pronóstico Concepto de presión perfusión cerebral Tratamiento Medidas Generales Manejo Presión Intracraneana Manejo Presión Arterial Cirugía Conclusiones
- 3. Introducción Segunda causaaccidente vascular después del accidente vascular isquémico Importancia por su Mortalidad y Morbilidad Incidencia en EEUU 16 a 33 por 100.000 hab. (3) Asociado con: Hipertensión Angiopatía Amiloidea Ruptura aneurisma sacular Malformaciones Vasculares Sacco S, Marini C, Toni D, Olivieri L, Carolei A Incidence and 10-year survival of intracerebral hemorrhage in a population-based registry. Stroke. 2009;40(2):394.
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- 5. Mecanismos injuria cerebral Dañodirecto por expansión hemorragia Aumento presión intracraneana Herniación por efecto de masa
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- 10. Pronóstico 65% Muere oqueda dependiente
- 11. Pronóstico Mortalidad influenciadapor Tamaño Hematoma Localización Hematoma Edad Glasgow Hemorragia intraventricular Condición general Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001; 32:891. ICH Score
- 12. ICH Score Hemphill JC3rd, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001; 32:891.
- 13. Manejo de lahemorragia intracerebral
- 14. GUIA CLÍNICA Morgenstern LB,Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
- 15. Medidas Generales ABC Asegurar vía aérea Normotermia Antipiréticos Evitar Hiperglicemia Uso insulina para HGT < 140 mg/dl Prevención TVP Medidas Físicas Heparina (no fraccionada, bajo peso molecular) 1 a 4 días después si se documenta cese del sangrado Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
- 16. Revertir Anticoagulación Sangradoasociado a anticoagulantes es una emergencia!! Inmediata (minutos a horas) Plasma fresco congelado Crioprecipitado Factor VIIa Largo plazo (horas a dias) Vitamina K 10 mg ev c/12 h hasta INR óptimo No existe recomendación sobre algún agente en particular Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
- 17. Manejo de perfusióncerebral
- 18. PPC = PAM- PIC
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- 20. Crecimiento Hematoma Perfusión cerebral ¿Existe area de penumbra isquemica? ¿Cuánto puede crecerun hematoma? Cada 10% crecimiento del hematoma asociado con mayor mortalidad (HR 1,05 CI 1,03 a 1,08)
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- 23. Flujo Cerebral Tasa metabólica de consumoO2 Fracción extracción O2 Hipoperfusión sin isquemia (disminución del metabolismo)
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- 25. Manejo Hipertensión endocraneana Elevar cabeza 30° Ojo hipovolemia Analgesia y Sedación Importancia por pacientes intubados Corticoides??
- 26. ¿Uso corticoides? Ensayo Clínico,Randomizado, doble ciego 93 pacientes con HIC confirmado por TC Randomizado a Dexametasona vs Placebo 10 mg 1er día, 5mg c/6h x 5 días, 5mg c/12h por 2 días, 5mg por 1 día. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316:1229.
- 27. Resultados Sin beneficios! Poungvarin N,Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316:1229.
- 28. Resultados Mayores efectos adversos!!! Poungvarin N,Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316:1229.
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- 30. Medidas agresivas Glasgow <8 Evidencia herniación transtentorial Hidrocefalia Medir PIC!
- 31. Manejo Hipertensión endocraneana Manitol 1 gr/kg bolo, luego 0,25 a 0,5 gr/kg c/6 hrs Anestesia con barbitúrico Se sugiere monitorización EEG Hiperventilación PaCO2 25 a 30 mmg Hg Bloqueo Neuromuscular Drenaje LCR Ventriculostomia Valvula derivativa
- 32. Manejo Presión Arterial Importancia para mantener PPC ¿Area de penumbra?
- 33. Manejo presión arterial Ensayo Clínico Randomizado 404 Pacientes Manejo intensivo presión PAS < 140mmHg versus vs PAS< 180
- 34. Menor tamaño delhematoma!
- 35. Sin diferencias en Mortalidado Discapacidad Sin mayor tasa efectos adversos
- 36. GUIA CLÍNICA PAS> 200 mmHg o PAM > 150 mmHg Manejo agresivo PA con fármacos en BIC PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg y sospecha Hipertensión endocraneana Monitorizar PIC Objetivo PPC 60 mmHg PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg y sin sospecha Hipertensión endocraneana Modesta reducción de PA Objetivo 160/90 Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.
- 37. Recomendación GUIA AHA En pacientes que presentan inicialmente una PA sistólica de 150 a 220 mmHg, la reducción aguda de la PA sistólica a 140 mmHg es probablemente segura (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación) Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.
- 38. La novedad... EnsayoClínico Randomizado 2794 pacientes seguidos a 90 días!!!
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- 40. Seguridad Sin mayortasa efectos adversos…
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- 42. Manejo Convulsiones Riesgoconvulsiones 4,2 a 29% En monitoreo EEG 28 a 31% actividad epiléptica Más común en HIC lobares Generalmente presentan Status no Convulsivo Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.
- 43. Manejo Convulsiones Profilaxis No se sugiere !!! No existen ensayos clínicos randomizados Tratamiento convulsiones Manejo habitual Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108. Messe´ SR, Sansing LH, Cucchiara BL, Herman ST, Lyden PD, Kasner SE; CHANT investigators. Prophylactic antiepileptic drug use is associated with poor outcome following ICH. Neurocrit Care. 2009;11: 38–44.
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- 45. Cirugía en HICinfratentoriales Infratentoriales Hemorragia cereberal > 3 cm Deterioro clínico Comprensión tronco cerebral Hidrocefalia Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.
- 46. Cirugía Y enhematomas Supratentoriales????
- 47. Ensayo clínicorandomizado 1033 pacientes randomizados a cirugía precoz vs tratamiento médico
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- 49. Sin beneficios enMortalidad…
- 50. Beneficio enHIC superficiales < 1cm??
- 51. Meta-análisis 12 ECR 2300 pacientes Cirugía precoz vs mejor tratamiento médico RRR de muerte: 0,85 (0,7-1,02) P= NS Prasad K, Mendelow AD, Gregson B. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage.Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000200. doi: 0.1002/14651858.CD000200.pub2.
- 52. Cirugía indicaciones deGuías (AHA) Hematomas > 30 ml y a 1 cm de la superficie, considerar craneotomía standard. Clase IIb, evidencia B Rol cirugía minimamente invasiva rol incierto Clase Iib, evidencia B No hay evidencia para remoción inmediata del hematoma. Clase III, evidencia B Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.
- 53. La novedad… EnsayoClínico Randomizado 601 pacientes HIC lobar 10 a 100 ml Sin evidencia hemorragia intraventricular Hasta 48 hrs. evolución Consientes al momento de la randomización Glasgow motor 5 o 6 y Glasgow apertura ocular >2
- 54. Sin diferencias estadísticamentesignificativa en mortalidad
- 55. Tampoco significancia estadística…¿Importancia clínica?
- 56. Terapia Hemostática FactorVIIa Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358:2127.
- 57. Resultados Sin diferenciasen morbi/mortalidad Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358:2127.
- 58. Seguridad Más efectosadversos… Trombosis arterial renal, trombo cardiaco intra-cavitario, oclusión arteria retiniana. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358:2127.
- 59. Recomendación AHA Aunqueel rFVIIa puede limitar la extensión de la expansión del hematoma en los pacientes con HIC no asociada a coagulopatía, hay un aumento del riesgo tromboembólico con el rFVIIa y no hay un beneficio clínico claro en pacientes no seleccionados. No se recomienda el empleo de rFVIIa en pacientes no seleccionados. (Clase III Nivel de evidencia A). (Nueva recomendación)
- 60. Conclusiones La HICes una patología frecuente, de alta morbilidad y mortalidad El manejo debe ser agresivo Indispensables son las medidas de neuro-protección En general no se recomienda Antiepilépticos como profilaxis Corticoides para manejo edema Cirugía en hematomas supratentoriales Manejo de Presión Arterial en debate Optimo 140/90?????
- 61. MUCHAS GRACIAS PORSU ATENCIÓN Dr. Luis Quiñiñir Salvatici Medicina Interna / Rotación Neurología