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Manejo del asma de urgencias
Este documento presenta las pautas para el manejo de las exacerbaciones de asma aguda en pediatría en el departamento de urgencias, dividiéndolas en leves, moderadas y graves según el índice de gravedad pulmonar. Para cada nivel se recomienda la administración de oxígeno, nebulizaciones de salbutamol e ipratropio, y esteroides sistémicos. Para las crisis moderadas y graves también se sugiere sulfato de magnesio. En casos graves que no responden al tratamiento se recomienda int
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Introducción al asma en el área de urgencias pediátricas, presentado por Dr. David Enrique Barreto García.
Objetivos del tratamiento: revertir obstrucción, corregir hipoxemia e hipercapnia, y reducir recaídas.
Manejo inicial incluye aplicar triángulo de evaluación pediátrica, historia médica y monitoreo de oxígeno.
Califique el PULMONARY INDEX SCORE según respiración, oximetría y otros signos clínicos.
Para PIS <7: administrar oxígeno, nebulizar salbutamol y considerar esteroides si no mejora.
Para PIS 7-11: oxígeno suplementario, nebulizaciones de salbutamol e ipratropio, y glucocorticoides.
Para PIS >11: oxígeno, salbutamol, metilprednisolona, y considerar intubación si no hay mejoría.
Heliox puede mejorar la eficacia de agonistas beta en crisis severas, pero no debe retrasar intubación.
Pacientes con exacerbaciones moderadas/severas que requieren oxígeno, presentan deterioro clínico o necesitan monitoreo.
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- 1. Asma en urgencias pediatría Dr. David Enrique Barreto García Urgencias Pediatría
- 2. Objetivos del tratamiento • Reversión de la obstrucción del flujo aéreo • Corrección de la hipoxemia e hipercapnia severa • Reducir la posibilidad de recaídas
- 3. Manejo inicial •Aplique triangulo de evaluación pediátrica. • Realice historia abreviada SAMPLE • S: situación • A: alergias • M: medicamentos • P: problema actual • L: alimentación • E: eventos asociados
- 4. Manejo inicial •Coloque oxímetro de pulso • Mida oximetría sin oxígeno • Administre oxígeno
- 5. Paciente con exacerbaciónaguda que llega a urgencias CALIFIQUE EL PULMONARY INDEX SCORE a. Mida la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso b. Verifique el uso de músculos accesorios c. Verifique el tipo de sibilancias d. Revise y confirme inspiración acortada e. Califique el Score para determinar gravedad de la crisis
- 6.
- 7. EXACERBACION LEVE (PIS<7) a. Administración de oxígeno b. Nebulizar con salbutamol 0.15 mg/kg dosis cada 20 minutos tres veces, dosis máxima de 5mg. c. Sino mejora iniciar esteroide, prednisona 1 mg kg dosis cada 24 horas. Alternativa: metilprednisolona 2 mg/kg día, dividido en 3 o 4 dosis, cada 6 horas.
- 8. Crisis leve (PIS< 7) Coloque oxígeno Nebulice salbutamol a 0.15 mcg kg dosis cada 20 minutos (3 ocasiones) Agregue a manejo prednisona vía oral 1 mg kg día, dosis máxima 60 mg Alternativa metilprednisolona 2 mg kg día dividido en tres o cuatro dosis cada 6 horas Revalore al paciente, si no hay sibilancias y SaO2 es superior a 95 % alta
- 9. EXACERBACION MODERADA (PIS7 A 11) a. La administración de oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno ≤92 ciento en el aire ambiente. b. Salbutamol, nebulización (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) en combinación bromuro de ipratropio (250 microgramos/dosis si <20 kg; 500 microgramos / dosis si> 20 kg) cada 20 a 30 minutos para las tres dosis o de forma continua.
- 10. EXACERBACION MODERADA (PIS7 A 11) c. Los pacientes que han recibido tres dosis de la terapia intermitente y requieren adicional terapia de salbutamol pueden ser tratados de manera intermitente cada 30 a 45 minutos o pueden cambiar a la terapia continua. d. Administración de glucocorticoides sistémicos poco después de la llegada a urgencias o después de la primera terapia de inhalación debe iniciarse. PREDNISONA 1 mg/kg/día (máximo 60 mg) o METILPREDNISOLONA 2 mg /kg/día dividido en 3 a 4 dosis cada 6 horas.
- 11. EXACERBACION MODERADA (PIS7 A 11) e. Administración intravenosa de sulfato de magnesio (50 - 75 mg/kg, máximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos) si hay deterioro clínico a pesar del tratamiento con agonistas beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistémicos. Ojo: el sulfato de magnesio administrado de forma rápida puede producir HIPOTENSION ARTERIAL
- 12. EXACERBACION MODERADA (PIS7 A 11) Coloque oxígeno Nebulice salbutamol a 0.15 mcg kg dosis cada 30-45 minutos Agregue a manejo prednisona vía oral 1 mg kg día, dosis máxima 60 mg Alternativa metilprednisolona 2 mg kg día dividido en tres o cuatro dosis cada 6 horas Sulfato de magnesio a 50 – 70 mg kg dosis diluido en 50 – 100 mL de SSF para 1 hora El uso de aminofilina en bolo e infusión no esta comprobada su eficacia, rango tóxico muy bajo, no se recomienda uso rutinario
- 13. EXACERBACION GRAVE (PIS> 11) a. La administración de oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno es ≤92 ciento en el aire ambiente. b. Salbutamol, nebulización (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) en combinación con ipratropio bromuro (250 microgramos / dosis, si <20 kg; 500 microgramos / dosis si> 20 kg), cada 20 a 30 minutos para las tres dosis o de forma continua. c. Los pacientes que han recibido tres dosis de salbutamol en la primera hora después de la llegada a UP y que requieren terapia de salbutamol adicional pueden ser tratados de forma intermitente cada 30 a 45 minutos o pueden cambiar a la terapia continua.
- 14. EXACERBACION GRAVE (PIS> 11) d. Para los pacientes con una mala respuesta al tratamiento inicial, se recomienda: e. Administración intravenosa de metilprednisolona (1 a 2 mg/kg, máximo 125 mg). f. Administración intravenosa de sulfato de magnesio (50 -75 mg/kg, máximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos) si hay deterioro clínico a pesar del tratamiento con agonistas beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistémicos.
- 15. EXACERBACION GRAVE (PIS> 11) Sino mejora, intube por secuencia rápida: i. Prepare equipo ii. Pre-oxigene de 3 a 5 minutos con oxígeno al 100% iii. Pre-medique con atropina dosis mínima100 mcg, dosis ponderal a partir delos 10 Kg de 10 mcg/kg de peso. iv. Sedación con ketamina 1 -2 mg kg dosis más midazolam 0.1 a 0.2mg kg dosis. v. Relaje con vecuronio 0.1 mg kg dosis vi. Intube vii. Verifique cánula viii. Coloque en ventilación mecánica
- 16. Ojo • Elvecuronio lo usamos cuando sabemos controlar perfectamente la vía aérea • No relaje si no cumple este criterio • Puede ser suficiente asociación de ketamina con midazolam para intubar al paciente
- 17. EXACERBACION GRAVE (PIS> 11) Coloque oxígeno Nebulice salbutamol a 0.15 mcg kg dosis cada 30-45 minutos Agregue a manejo prednisona vía oral 1 mg kg día, dosis máxima 60 mg Alternativa metilprednisolona 2 mg kg día dividido en tres o cuatro dosis cada 6 horas Sulfato de magnesio a 50 – 70 mg kg dosis diluido en 50 – 100 mL de SSF para 1 hora Intube si el deterioro clínico aumenta, use secuencia rápida de intubación
- 18. HELIOX • Enteoría, una mezcla de helio y oxígeno puede mejorar la prestación de agonista beta debido a la inferior densidad del gas debe resultar en disminución de la resistencia de flujo de aire hacia los pulmones. • Las directrices NAEPP 2007 sugieren la administración de agonistas beta con heliox en pacientes con exacerbaciones que amenazan la vida o que no responden a la terapia convencional, sin embargo, el uso de heliox no debe retrasar la intubación una vez que se considera necesario.
- 19. Criterios de ingreso • Pacientes con exacerbación moderada y severa • Esto incluye a los pacientes que: • Continúan teniendo sibilancias significativa, retracción y mala ventilación • Alteración del estado mental • Somnolencia o agitación. • Terapia con beta-agonistas frecuente, sin mejoría.
- 20. Criterios de ingreso • Necesidad de suplementos de oxígeno/baja saturación de oxígeno en la pulsioximetría una hora o más después del inicio de la terapia inicial • Una historia de rápida progresión de gravedad de las últimas exacerbaciones • El incumplimiento del tratamiento con régimen de medicamentos para pacientes ambulatorios
- 21. Criterios de ingreso • El tratamiento reciente con glucocorticoides sistémicos (incluye tratamiento actual con glucocorticoides orales en el momento de la presentación) o beta agonista de uso excesivo • El acceso inadecuado a la atención médica, incluyendo la falta de transporte de regreso al hospital si se produce un deterioro • Mal sistema de apoyo familiar, con incapacidad del cuidador(es) para proporcionar atención médica y supervisión en el hogar. Richard J Scarfone, MD, FAAP. Exacerbaciones de asma aguda en los niños: la gerencia en el departamento de emergencias pediátricas. Up to date. Julio 2014