Marcha en punta de pies idiopatica

Marcha en punta de pies
idiopática
Dr. Omar Salazar Núñez
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Ortopedia Infantil
Alargamiento y Corrección de Deformidades de las Extremidades
Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay
Unidad de Fijación Externa y Deformidades de las Extremidades

● Idiopathic Toe Walking
● Matthew E. Oetgen, MD
● Department of Orthopaedic Surgery, Children’s
National Medical Center, Washington, DC.
● Sean Peden, MD
● Department of Orthopaedic Surgery, George
Washington University, Washington, DC.
● Journal of American Academy of Orthopedic
Surgeons May 2012, Vol 20, No 5, pag 292-300
● Review article

Introducción
● En general a los 18 a 24
meses se desarrolla un
patrón de marcha en puntillas
● Es común en niños
aprendiendo a caminar y
jugar
● Causa común de
preocupación entre los
padres y un motivo de
consulta frecuente
● Persistencia después de los 2
años de este tipo de marcha
amerita investigarla mas a
fondo

Introducción
● Hall y col fueron los primeros en describir la marcha
y la llamaron Tendón de Aquiles corto congénito
● Es mejor conocida como (ITW; idiopatic toe walking)
“Se describe como una marcha en puntillas bilateral
persistente con o sin contractura fija en equino sin
otra anormalidad etiológica discernible en pacientes
mayores de 2 años”
Hall JE, Salter RB, Bhalla SK: Congenital short tendo calcaneus. J Bone Joint Surg Br 1967;49(4):695-697.

Anatomía y Marcha
● Triceps sural
● Su acción principal es la
flexión plantar del tobillo
● Su acción secundaria es
la flexión de la rodilla a
través de los gemelos
● Ángulo de movimiento
normal es de (ROM) 20°
de dorsiflexión a 40° de
flexión plantar.
Fisiología Articular de Kapandji

Anatomía y Marcha
● El patrón cinemático del tobillo durante la marcha se
describe bien mediante las 3 mecedoras
Homunculus of the ankle. Human Walking, V.T. Inman, 1981, Baltimore: Wiliams & Wilkins.

Anatomía y Marcha
● 1° Mecedora o del talón
● La primera mecedora
comienza con el contacto
del talón con flexión plantar
para colocar la planta del pie
en el suelo a través de la
contracción excéntrica del
tibial anterior.

Anatomía y Marcha
● 2° Mecedora o del tobillo
● Durante la segunda mecedora,
el tobillo esta en dorsiflexión
relativa y la tibia gradualmente
se mueve sobre el pie a través
de la contracción excéntrica
del soleo

Anatomía y Marcha
● 3° Mecedora o del antepie
● Durante la tercera mecedora,
el tobillo esta en flexión plantar
y los gemelos y soleo se
contraen concentricamente.
Esta mecedora es responsable
del despegue al final de la fase
de apoyo.

Anatomía y Marcha
● En la fase de balanceo el tobillo esta en dorsiflexión,
debido a la contracción del tibial anterior, para
permitir el paso libre del pie.
● Para lograr esto el complejo gemelos-soleo esta
activo durante el 15% al 50% del periodo de marcha
normal

Anatomía y Marcha
● Westberry y col. 51 pac. con (ITW), reportaron
cambios en las 3 mecedoras
● Activación prematura y excursión disminuida G-S
Westberry DE, Davids JR, Davis RB, de Morais Filho MC: Idiopathic toe walking: A kinematic and kinetic
profile. J Pediatr Orthop 2008;28(3):352-358.
1° mecedora ausente
Aplanamiento de la curva
de la 2° mecedora
La flexión del tobillo aumentada
durante la 3° mecedora y
la fase de balanceo

Etiología
● Hall y col (ITW) con
Aquiles corto congénito
● Montgomery y col,
Defectos procesamiento
sensorial por “ausencia
de marcha con el pie
descalzo en países
desarrollados”
● Hall JE, Salter RB, Bhalla SK: Congenital short tendo calcaneus. J Bone Joint Surg Br 1967;49(4):695-697.
● Montgomery P, Gauger J: Sensory dysfunction in children who toe walk. Phys Ther 1978;58(10):1195-1204.
Causa de marcha en puntas de pies
Parálisis cerebral
Distrofia muscular
Síndrome de medula anclada
Diastematomielia
Autismo
Esquizofrenia
Retardo global del desarrollo
Enf. Charcot – Marie - Tooth
Espina bifida
Reacción distonica transitoria
Malformación arteriovenosa de la pierna
Espondilitis anquilosante
Discrepancia de longitud de los miembros

Diagnostico
● Historia clínica
● Antecedentes perinatales, desarrollo psicomotor,
antecedentes médicos

Diagnostico
Aparición de
la marcha
en puntas
Proporción del
tiempo caminando
en puntas
Capacidad para
caminar con el pie
completamente
apoyado
Dolor
e
inestabilidad
●
Detalles importantes a tener en cuenta en la marcha
en puntas

Diagnostico
● Examen físico
– Extremidades inferiores y
columna, examen
neurológico y patrones de
la marcha
– Especial atención
isquiotibiales y triceps
sural, rangos de movilidad
en rodilla y tobillo
– Análisis observacional de
la marcha del niño y su
marcha natural antes de
evaluarlo

Diagnostico
● Test de Silfverskiöld
● El tobillo hace dorsiflexión o pasa neutral con la
rodilla en extensión o flexión, indicando la ausencia
de una contractura muscular posterior fija.
Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE: Gastrocnemius soleus recession: A simplier, more limited approach. J Am
Podiatr Med Assoc 2005;95[1]:18-25.

Diagnostico
● La dorsiflexión del tobillo esta limitada a 20° o neutral
con extensión de la rodilla pero hace dorsiflexión con
la rodilla flexionada, indicando contractura de la
musculatura posterior limitada a los gemelos

Diagnostico
● La dorsiflexión del tobillo esta limitada a 20°o neutral
con la rodilla en extensión y flexión, indicando
contractura de gemelos y soleo.

Diagnostico
● Pruebas diagnosticas
– Kalen y col. Encontraron que los niños con (ITW)
y PCI tenían activación prematura en EMG de los
músculos gemelos en la fase de balanceo
– Kelly y col. Encontraron en pacientes con ITW una
cinemática normal de cadera y rodilla pero
anormal del tobillo
– 1° mecedora ausente y flexión plantar súbita del
tobillo durante el balanceo medio
● Kalen V, Adler N, Bleck EE: Electromyography of idiopathic toe walking. J Pediatr Orthop 1986;6(1):31-33.
● Kelly IP, Jenkinson A, Stephens M, O’Brien T: The kinematic patterns of toe-walkers. J Pediatr Orthop 1997;
17(4):478-480.

Tratamiento no Qx
● Observación
● En < 2 años parte de la maduración normal de la
marcha
● Terapia física para mejorar la contractura del tríceps
sural
● Ortesis nocturnas para prevenir la flexión plantar del
tobillo durante la marcha

Tratamiento no Qx
● Yesos seriados bajo la rodilla cada 15 días
aumentando la dorsiflexion del pie
● Toxina botulinica con yesos seriados
● Aunque el manejo no quirúrgico de la (ITW) parece
mejorar la movilidad del tobillo y la marcha en
algunos niños, las tasas son variables.
● Ningún estudio ha sido capaz de identificar el mejor
candidato para el manejo no quirúrgico

Tratamiento Qx
● El manejo quirúrgico del (ITW) consiste en el
alargamiento del tríceps sural en pacientes con
dorsiflexión del tobillo limitada
● El nivel apropiado se determina con la prueba de
Silfverskiöld, Gemelos y/o soleo
● En teoría hay menos riesgo de sobrealargamiento
con el alargamiento de los gemelos que la tenotomía
percutánea del Aquiles

Tratamiento Qx
● La corrección quirúrgica de la (ITW) esta indicada
en:
– Pacientes con contractura en equino fija
– Pacientes con recurrencia de la marcha en puntas
después del tto no qx
● El alargamiento del tríceps sural permite un
incremento en la dorsiflexión en las fases de apoyo
y balanceo con normalización del patrón talón –
punta de pie

Tratamiento Qx
● El alargamiento
percutáneo del Aquiles
es útil en pacientes con
contractura combinada
de los gemelos y el
soleo
Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE: Gastrocnemius soleus recession: A simpler, more limited approach. J Am
Podiatr Med Assoc 2005;95[1]:18-25.)

Tratamiento Qx
● Los procedimientos de
Vulpius y Baker son
formas de desinserccion
de los gemelos
próximos al tendón de
Aquiles, en pacientes
con contractura de los
gemelos

Tratamiento Qx
● El procedimiento de
Strayer alarga el gemelo
en su unión
musculotendinosa
● Baumann se realiza una
aponeurectomia
selectiva de los gemelos
● Liberación de las
cabezas de los gemelos

Tratamiento Qx
● Históricamente el manejo Qx de la (ITW) ha dado
buenos resultados
● Hoefnagels y col, 21 de 60 tenotomías fallaron
(35%), por un corte mal realizado. Precaución en el
alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles
● Eastwood y col, mejores resultados con la cirugía en
comparación con yesos y seguimiento
● Hoefnagels EM, Waites MD, Belkoff SM, Swierstra BA: Percutaneous Achilles tendon lengthening: A
cadaver-based study of failure of the triple hemisection technique. Acta Orthop 2007;78(6):808-812.
● Eastwood DM, Menelaus MB, Dickens DR, Broughton NS, Cole WG: Idiopathic toe-walking: Does treatment
alter the natural history? J Pediatr Orthop B 2000;9(1):47-49.

Recomendaciones
● Historia y examen físico riguroso antes de realizar el
diagnostico de “marcha en puntillas idiopática”
● En niños < 2 años la observación es el mejor tto
esperando el desarrollo de un patrón talón – punta
● En niños > 2 años con una una marcha en puntas
dinámica sin contractura fija del tobillo; fisiatría,
ortesis, yesos

Recomendaciones
● En niños con contractura en equino fija, alargamiento
qx del triceps sural y yeso para caminar por 6
semanas
● La seleccion del procedimiento Qx debe basarse en
el test de Silfverskiöld.
● En pac con recurrencia de la marcha en puntas o los
que no responden a tto no Qx, alargamiento del
triceps sural

Recomendaciones
● Alargamiento del tendon de aquiles esta indicado en
pacientes con dorsiflexion del tobillo limitada
mientras la rodilla esta flexionada y extendida
● El alargamiento de los gemelos esta indicado para
una dorsiflexion limitada del tobillo solamente con la
rodilla en extensión.

Resumen
● Los niños que fallan en desarrollar un patrón talón –
punta frec son referidos al especialista
● El cirujano debe reconocer la posible relación entre
la marcha en punta y trastornos del neurodesarrollo
● El tto debe basarse en la edad del paciente y los
hallazgos físicos

Resumen
● El tto no Qx esta mejor indicado en niños jóvenes sin
contractura fija en equino del tobillo
● El manejo Qx de la (ITW) parece ser efectivo en
pacientes con contractura fija del tobillo
● Debe consultarse a los padres e informarlos
adecuadamente antes de decidir el tratamiento

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