Melanoma

• Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de tercer año de Dermatología
HospitalCivil deCuliacán
Centro de Investigación y Docencia enCiencias de la Salud
Servicio de Dermatología

El melanoma es un tumor
maligno que surge de los
melanocitos, los cuales
están presentes en piel,
ojos, oídos, leptomeninges,
tracto gastrointestinal y
membranas mucosas
Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet. 2023 Aug 5;402(10400):485-502.

Incidencia ha
aumentado en
poblaciones blancas
Incidencia de 25
casos / 100,000
habitantes en
Europa
Incidencia 30 casos /
100,000 habitantes
en EE.UU
Incidencia 60 casos /
100,000 habitantes
en Australia y Nueva
Zelanda
Mortalidad del 18% a
los 3 años del
diagnóstico
Melanoma cutáneo
representa el 90%
del total

Es responsable de casi
el 90% de las muertes
por cáncer de piel, a
pesar de constituir una
pequeña fracción de los
casos de cáncer de piel
Kim HJ, et al. Molecular Frontiers in Melanoma: Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Advances. Int J Mol Sci.
2024 Mar 4;25(5):2984.

Estudio en el INCAN de
252 pacientes con
melanoma
El melanoma
representó el 23% de
los tumores de piel
Promedio de edad: 54
años
El más común:
nodular (49.2%),
seguido del acral
(24.2%),
extensión
superficial
(20.2%) y LM
(6.4%)
Topografía
Alfeirán Ruiz A, et al. Epidemiología del melanoma de piel en México. Rev Inst Nac Cancerol (Mex). 1998;44(4):168-174.

Incidencia del melanoma por 100,000 personas

Tasa de mortalidad del melanoma por 100,000 personas

El melanoma es el resultado
de la acumulación gradual
de mutaciones genéticas
que alteran la proliferación,
diferenciación y muerte
celular
El 75% se debe
a efecto de
RUV
Mutaciones en:
• BRAF
• NRAS
• KIT
• PTEN

Herencia
Strashilov S, et al. Aetiology and Pathogenesis of Cutaneous Melanoma: Current Concepts and Advances. Int J Mol Sci.
2021 Jun 15;22(12):6395.
Hay varios genes cuyas mutaciones pueden heredarse y dar lugar a
melanoma hereditario
CDKN2A CDK4 POT1 ACD TERF2IP TERT BRCA 1
MITF TP53 XPC XPD XPA PTEN BRCA 2
• CDKN2A (cromosoma 9): 20% de familias con melanoma hereditario y CA de páncreas
• TP53: melanoma hereditario

Factores genéticos
2021 Jun 15;22(12):6395.
NRAS: 15-20% (exposición a luz solar, melanoma nodular)
BRAF: 50% (exposición solar, nevos displásicos)
Desempeña papel en división y diferenciación celular
PTEN: 10-20%
Proteína supresora de tumores
Anomalías en las vías genéticas de los melanocitos

Se ha descubierto que varias vías moleculares están implicadas en el inicio, la
proliferación, la supervivencia, la progresión y la invasión del melanoma
Teixido C, et al. Molecular Markers and Targets in Melanoma. Cells. 2021 Sep 5;10(9):2320.
MAPK PI3K-AKT CDKN2A
MITF NFκB WNT

Vía MAPK (proteína quinasa activada por mitógenos)
Involucrada en proliferación,
diferenciación, migración,
transformación y apoptosis
Se activa mediante la unión
de un factor de crecimiento a
RTK que estimula RAS
La señal se propaga a través
de la cascada RAF, MEK y ERK
para promover el ciclo celular

Vía PI3K-AKT (fosfatidilinositol-3-quinasas)
Esta vía transduce señales de
varios factores de crecimiento
y citocinas
PI3K recluta la serin-treonina
proteína quinasa AKT que
activa mTOR
mTOR desempeña un papel
crucial en el crecimiento y
proliferación celular

Vía CDKN2A
El gen CDKN2A codifica 2
proteínas (p16 y p14),
supresoras tumorales
La p16 degrada p53 y elimina
el control de p53 sobre el
ciclo celular
La inactivación de p53 resulta
en acumulación de daño
genético

Vía MITF (factor de transcripción asociado a microftalmia)
Regulador del desarrollo,
función y supervivencia de
melanocitos
En melanomas puede
comportarse como oncogén
(promueve células tumorales)
Se activa mediante vías MAPK
y AMPc, y puede ser
modulado por BRAF

Teixido C, et al. Molecular
Markers and Targets in
Melanoma. Cells. 2021 Sep
5;10(9):2320.
La comprensión de
las vías moleculares
del melanoma ha
permitido el
desarrollo de
inmunoterapias
dirigidas para el
melanoma
irresecable en
estadio III y IV

Exposición a la luz ultravioleta
Factor de riesgo Riesgo
Exposición solar 1.3
Historias de quemadura 2.0
1er quemadura antes de los 13
años
2-3
Quemaduras severas (10 o +) 2-4
No modificables
Sexo masculino 1.7
Más de 100 nevos 6-9
Nevos atípicos 10.1
No modificable
Factor de riesgo Riesgo
Familiar de 1er grado con melanoma 1.7
Melanoma previo 10.4
Cáncer de piel no melanoma 2.7
Pelirrojos 2.4
Ojos azules 1.6
Inmunosupresión 21 – 3.4
Xeroderma pigmentoso 193

Nevos pigmentados
El 33% de los melanomas derivan
directamente de nevos pigmentados
La mayoría permanece sin cambios
El riesgo aumenta cuando son más de 100
nevos o >50 nevos atípicos
Nevos congénitos >20 cm (riesgo del 8% de
transformación)
Dzwierzynski WW. Melanoma Risk Factors and Prevention. Clin Plast Surg. 2021 Oct;48(4):543-550.

2021 Jun 15;22(12):6395.

Según el infiltrado celular, el
microambiente del melanoma
puede asumir 3 fenotipos:
Esto es determinante tanto
para la progresión como para
la respuesta terapéutica
Tucci M, et al. Immune System Evasion as Hallmark of Melanoma Progression: The Role of Dendritic Cells. Front Oncol.
2019 Nov 5;9:1148.

Tradicionalmente
se clasificaba en 4
subtipos clínico
patológicos
principales:
Extensión superficial Nodular
Acral lentiginoso Léntigo maligno
41%
16%
2-14%
1-5%
% en población
blanca
Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics: Update 2022.
Eur J Cancer. 2022 Jul;170:236-255.

A principios de la década de 2010 comenzó a surgir una mejor compresión de las
características moleculares, clínicas y patológicas del melanoma, con lo que la OMS
desarrolló una nueva clasificación
1) Melanoma de bajo daño solar acumulativo (extensión superficial)
2) Melanoma de alto daño solar acumulativo (melanoma lentigo maligno)
3) Melanoma desmoplásico
4) Melanoma Spitz
5) Melanoma acral
6) Melanoma de mucosas
7) Melanoma que surge de un nevo congénito
8) Melanoma que surge de un nevo azul
9) Melanoma uveal

Clasificación de la OMS de melanoma de 2018

Eur J Cancer. 2022 Jul;170:236-255.
Se clasifica en:
Prepuberal (congénito
e infantil)
<10 a 12 años
Pospuberal
(adolescente)
10-19 años
Subtipos histopatológicos según la OMS:
• Melanoma de novo
• Melanoma que surge de nevo congénito
• Tumores spitzoides y melanoma spitzoide
• Melanoma convencional de tipo adulto

Subtipo más común
(60-70% del total)
Más común entre
40-60 años
Fototipo I y II, se
asocia al # de nevos
TOPOGRAFÍA
• Tronco (hombres)
• Extremidades
inferiores (mujeres)
Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations. Cancer Treat Res. 2016;167:107-29.

MORFOLOGÍA
• Inicialmente: mácula
asimétrica,
irregularmente
festoneada, de <5
mm color café
• Puede tener
elevación central

• Aunque algunos
pueden crecer de
un nevo, el 50%
surgen de novo

Dermatoscopía
Los hallazgos más
frecuentes son:
• Asimetría (84%)
• 3 o más colores
• Red atípica (específico)
• Puntos y glóbulos
atípicos
• Pseudópodos
• Velo azul blanquecino
Trindade FM, et al. Dermoscopic evaluation of superficial spreading melanoma. An Bras Dermatol. 2021 Mar-
Apr;96(2):139-147.

• Asimetría
• Red atípica
• Puntos y glóbulos
atípicos
• Regresión
• Vasos atípicos
• Área color rojo
lechoso

Histopatología
Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology. ELSEVIER.
• Melanocitos
epiteloides
atípicos (solos o
en nidos) en toda
la epidermis
• Dispersión
pagetoide

2do más común
(15-20%)
Surge de novo
Es un tumor que se
infiltra
verticalmente
TOPOGRAFÍA
• Tronco
• Cabeza
• Cuello
+ frecuente en
hombres

MORFOLOGÍA
• Inicialmente: nódulo
asimétrico de color
azul o negro con
borde irregulares
• 2-8% pueden ser
amelanóticos (color
rosado o rojo)

Pueden ulcerarse o
sangrar

Dermatoscopía:
Menzies SW, et al. Dermoscopic evaluation of nodular melanoma. JAMA Dermatol. 2013 Jun;149(6):699-709.
• Glóbulos aislados
• Velo gris-azulado (78%)
• Rayas blancas
• Vasos irregulares
lineares o punteados
(66%)
El 60% pueden ser
amelanóticos

Histopatología:
• Poco
componente
intraepidérmico
• Componente
dérmico: células
epitelioides de
forma ovoide

• Melanocitos hipercromáticos
agrandados
• Inmunohistoquímica (SOX10)

El menos común
(9%)
Personas mayores,
daño solar crónico
No se correlaciona
con el recuento de
nevos
TOPOGRAFÍA
• Cabeza
• Nariz
• Mejillas
• Cuello
• Piel cabelluda
• Orejas

Lesión precursora del
melanoma lentigo maligno
Es una forma de melanoma in
situ
Riesgo del 5% de
transformación a MLM

Morfología
Mácula asimétrica,
color marrón a
negro, colores
variados, con
bordes irregulares

Dermatoscopía:
LM facial
Bollea-Garlatti LA, et al. Lentigo Maligna: Keys to Dermoscopic Diagnosis. Actas Dermosifiliogr. 2016. 107(6):489-497.
• Aperturas foliculares
asimétricas
• Estructuras romboidales (44%)
• Patrón anular-granular (67%)
• Obliteración de las aperturas
foliculares
• Áreas similares a cicatrices

Dermatoscopía:
LM extrafacial
• Aperturas foliculares
pigmentadas asimétricas
• Patrón anular granular
• Áreas marrones sin
estructura
• Regresión
• Líneas anguladas

Diagnóstico diferencial dermatoscópico
Léntigo
solar
Queratosis
seborreica
Queratosis
actínica
pigmentada
Queratosis
liquenoide
• Borde
apolillado
• Signo de
la jalea
• Patrón
anular
granular
• Pseudoquistes
de millium
• Pseudoaperturas
foliculares
• Patrón anular
granular

Patrón
romboidal
Patrón anular-
granular
Rosetas
Escamas
centrales
Líneas
anguladas
Kelati A, et al. Dermoscopy of Pigmented Actinic Keratosis of the Face: A Study of 232 Cases. Actas Dermosifiliogr. 2017
Nov;108(9):844-851.
Otros datos de queratosis actínica pigmentada…

Histopatología del lentigo maligno
• Melanocitos
intraepidérmicos
en nidos
• Afectación de
epitelio anexial
• Elastosis

• Melanocitos atípicos (núcleos agrandados) • Inmunohistoquímica (SOX10)

El menos común (<5%), aunque en
fototipos altos es el + frecuente (60-70%)
Topografía: plantas (más común) y palmas,
o alrededor del aparato ungueal
Cuando es amelanótico puede ser difícil de
diferencial de verruga plantar, hematoma o
CEC

Mácula asimétrica color marrón a negro de
bordes irregulares

Dermatoscopía
Primero es necesario
recordar los patrones
dermatoscópicos de los
nevos melanocíticos acrales
• Patrón paralelo al surco
• Patrón en celosía
• Patrón fibrilar
Paralelo al
surco
Celosía
Fibrilar
Altamura D, et al. Dermoscopic patterns of acral melanocytic nevi and melanomas in a white population in central Italy.
Arch Dermatol. 2006 Sep;142(9):1123-8.

En el melanoma acral…
• Patrón paralelo
a la cresta (S:
86%, E: 99%)
• Pigmentación
difusa irregular
(S: 69%, E: 97%)
Darmawan CC, et al. Early detection of acral melanoma: A review of clinical, dermoscopic, histopathologic, and
molecular characteristics. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):805-812.

Entonces recordar…
Patrón paralelo al
surco
Patrón paralelo a la
cresta

Algoritmo de Saida y Koga de 3 pasos para el diagnóstico de
melanoma acral
Sospechar melanoma acral cuando:
Patrón paralelo a
la cresta
Diámetro >7 mm
Sin un patrón
benigno típico
S: 80%
E: 87.8%

Histopatología
La piel de las palmas y
plantas consiste en surcos
y crestas
Cuando se realiza biopsia
incisional, es necesario
realizarla perpendicular a
los dermatoglifos

En melanoma
• Proliferación de
melanocitos atípicos
solos o en nidos
• Núcleos
hipercrómaticos de
melanocitos, alargados
y desiguales
• Dendritas gruesas y
alargadas

Melanocitos
atípicos
intradérmicos
Darmawan CC, et al. Early
detection of acral melanoma: A
review of clinical, dermoscopic,
histopathologic, and molecular
characteristics. J Am Acad
Dermatol. 2019 Sep;81(3):805-
812.

Incidencia de <2%, más
común en >50 años
Alrededor del 70% de
los melanomas
infantiles
Pacientes fototipo I
TOPOGRAFÍA
• Cara
• Extremidades
Gong HZ, et al. Amelanotic melanoma. Melanoma Res. 2019 Jun;29(3):221-230.

MORFOLOGÍA
3 formas clínicas
principales
Mácula eritematosa en piel
expuesta al sol
Placa de color piel
Forma papulonodular
(58%)

La forma
papulonodular puede
presentarse como un
nódulo ulcerado o
simular una lesión
vascular
Gong HZ, et al. Amelanotic melanoma.
Melanoma Res. 2019 Jun;29(3):221-230.

Dermatoscopía
• Inespecífico
• Los vasos punteados y
lineales irregulares son
el hallazgo + frecuente
• También frecuente
encontrar áreas rojo
lechosas
Steglich RB, et al. Dermoscopic clues in the diagnosis of amelanotic and hypomelanotic malignant melanoma. An Bras
Dermatol. 2012 Nov-Dec;87(6):920-3.

• Vasos lineares
irregulares
• Áreas rojo lechoso
• Glóbulos

Crisálidas

Histopatología
Puede manifestarse como cualquier subtipo histológico de melanoma
Extensión
superficial
Nodular (2do más
común)
Acral lentiginoso
Léntigo maligno
Desmoplásico (+
común - 40-90%)
Verrugoso
De células
fusiformes
Nevoide Spitzoide

Diagnóstico histológico,
representa el 4%
Aumento del depósito de
colágeno, altamente infiltrativo,
30% muestra neurotropismo
Clínicamente: nódulo color piel,
rojo o marrón en sitios
expuestos al sol
Puede surgir en
melanoma lentigo
maligno o
melanoma acral

Histopatología
• Hebras de células alargadas
en forma de huso rodeadas
por fibras de colágeno
• Abundante colágeno

Se puede confundir con nevo
de Spitz
Histología: melanocitos
epitelioides, pero melanoma
incluye disposición en lámina
de melanocitos atípicos en
dermis y figuras mitóticas en
base de la lesión
Nódulo
pigmentado o
amelanótico,
uniforme, en
cabeza o
extremidades

• Se presenta en individuos en la 5ta década
de la vida, en hombres
• 55% de los casos son metastásicos al
momento del diagnóstico
• Generalmente es un melanoma grueso
nodular o en forma de cuña, que muestra
evidencia clínica de un nevo azul residual
Bobos M. Histopathologic classification and prognostic factors of melanoma: a 2021 update. Ital J Dermatol Venerol.
2021 Jun;156(3):300-321.

Histopatología
• Crecimiento
multinodular
densamente celular
en dermis
• Melanocitos
epitelioides y
fusiformes de gran
tamaño y
melanófagos
Bobos M. Histopathologic classification and prognostic factors of melanoma: a 2021 update. Ital J Dermatol Venerol.
2021 Jun;156(3):300-321.

Secundario a respuesta inmune
contra melanoma
Clínicamente: áreas focales de
estructuras grises, hipo o
despigmentadas
Histología: macrófagos con
melanina y linfocitos en banda

Representa el 1-3% de todos los melanomas
No está asociado a la exposición solar, en 41%
asociado a trauma
Clínicamente:
• Afecta pulgar e índice en mano, y primer dedo del
pie
• Inicia como banda oscura regular que se torna
irregular y se hace más ancha (>3 mm) en la base
Domínguez Cherit Judith. Uñas: atlas, diagnóstico y tratamiento. 2019. Inter Sistemas Editores.

En etapas avanzadas puede haber
signo de Hutchinson
(pigmentación del pliegue
periungueal), onicólisis y la
presencia de un nódulo
Domínguez Cherit Judith. Uñas: atlas, diagnóstico y tratamiento.
2019. Inter Sistemas Editores.
Micro-Hutchinson
Pigmentación de la cutícula que se
hace evidente durante el examen
dermatoscópico pero no a simple
vista

• Nódulo amelanótico
ulcerado en lecho
ungueal
• Distrofia de placa
ungueal
• Hiperpigmentación de
pliegue ungueal
proximal
Jalali BK, et al. Subungual melanoma. CMAJ. 2018
Aug 27; 190(34): E1018.

Histopatología
• Aumento de
pigmento en matriz
• Proliferación de
células vacuoladas
(melanocitos)
• Infiltrado
inflamatorio
Ríos-Viñuela E, et al. Subungual Melanocytic Lesions: Key Clinical and Pathologic Concepts and Biopsy Techniques. Actas
Dermosifiliogr (Engl Ed). 2021 Jan 16:S0001-7310(21)00003-X.

Pápulas o
nódulos en
forma de
cúpula, color
marrón, azul o
color de la piel

Metástasis de
melanoma satélite que
se presentan como
placas eritematosas en
forma de estrías y
nódulos en el cuello y
el hombro derechos
Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations.
Cancer Treat Res. 2016;167:107-29.

Los melanocitos normales se pueden encontrar en sitios no cutáneos, y la
transformación maligna puede ocurrir en cualquiera de esos sitios
Ojos Cavidad oral
Esófago Cavidad nasal
Genitales Ano

Representa menos del 1%
+ frecuente en cabeza y cuello (55%), seguido
de ano y recto (23%) y aparato reproductor
femenino (18%)
Edad media: 70 años
No se han identificado factores de riesgo
(exposición UV, VPH)
Olla D, et al. Mucosal Melanoma. Clin Plast Surg. 2021 Oct;48(4):707-711.

Melanoma del tracto sinusal
Lesión unilateral, polipoide,
pigmentada
Síntomas: epistaxis, dolor
facial y obstrucción nasal

Melanoma de la mucosa oral
Lesiones hiperpigmentadas
irregulares (30% amelanóticas)
Topografía: paladar y encía
maxilar (más frecuente)
Sintomatología: indoloros,
ulceración, sangrado, pérdida de
piezas dentales

Dermatoscopía Melanoma
Tatuaje por amalgama
Lo más frecuente es patrón
multicomponente:
• Pigmentación difusa irregular
• Pseudorred
• Estructuras de regresión
• Velo blanco azulado
Este patrón se encuentra en todas
las mucosas
Patrón
homogéneo
Olga Warszawik-Hendzel, et al. Melanoma of the oral cavity: pathogenesis, dermoscopy, clinical features, staging and
management. J Dermatol Case Rep . 2014 Sep 30;8(3):60-6.

Melanoma del tracto urogenital femenino
Más frecuente en vulva
Edad promedio de 66 años
Clínicamente: lesión
pigmentada, sangrado vaginal,
tumor palpable, prurito o
secreción

Dermatoscopía
• Áreas sin estructura negro/azul y blanco
• Áreas de regresión
• Puntos irregulares de color azul/gris
• Patrón digitiforme atípico marrón
Dika E, et al. Cutaneous and Mucosal Melanomas of
Uncommon Sites: Where Do We Stand Now? J Clin Med.
2021 Jan 28;10(3):478.

6ta década de la vida
50% desarrollan metástasis a
distancia
El 80% se desarrolla de la
coroides
Síntomas: asintomático,
miodesopsias, visión borrosa

Clínico
• Lesión de pigmentación oscura
en distintos tonos de color
marrón o negro
• También puede ser de color de la
piel o rosado
• Cualquier lesión pigmentada que
crezca o cambie requiere
evaluación

• Estándar de oro
• Cordones o nidos de
melanocitos atípicos
• El melanoma puede
mostrar diversas
características
histopatológicas

NCCN Guidelines Version 2.2024 Melanoma: Cutaneous
De preferencia: biopsia escisional/completa
con márgenes de 1-3 mm
La orientación de la biopsia debe ser paralela a
drenaje de vasos linfáticos
La biopsia por punción o incisional debe ser de
la zona de mayor espesor o la zona más atípica
En sospecha de melanoma subungueal tomar
biopsia de la matriz
1-3 mm

¿Qué debe incluir el reporte histopatológico?
Grosor del tumor
(Breslow)
Ulceración
(presente o
ausente)
Microsatélites
Estado de los
márgenes
Tasa mitótica
Invasión
linfovascular
Subtipo
histológico
Categorías T del melanoma según el manual de estadificación del American
Joint Committee on Cancer
Regresión Neurotropismo

Diseminación proximal dentro de
la piel y vasos linfáticos
regionales, incluido ganglio
linfático regional
Se clasifican en satélite, en
tránsito y ganglionares según el
nivel de afectación dentro de la
cadena linfática
Satélite
Células a <2 cm del
tumor primario
En tránsito
Células a >2 cm del
tumor pero que no
supera ganglio regional

Supervivencia a
5 años: 69%
Supervivencia a
5 años: 46%

Los marcadores utilizados con
frecuencia incluyen:
S100
MelanA
MITF
HMB-45 Ki-67

Marcador
de mela-
nocitos
Ventajas Desventajas
S100 • Alta sensibilidad para todos los tipos de
melanoma cutáneo y metástasis
• Especificidad limitada; se expresa en células normales de
ganglios linfáticos y tumores no melanocíticos
HMB-45 • Alta especificidad para melanoma
cutáneo y metástasis a ganglios linfáticos
• Sensibilidad limitada; expresado en algunos tumores no
melanocíticos: sarcoma de células claras
Melan A • Sensibilidad más alta que HMB-45
• Mejora la evaluación de la profundidad
del Breslow
• Puede teñir nidos pseudomelanocíticos, lo que da lugar a
un diagnóstico falso positivo; sensibilidad limitada en
melanoma poco diferenciado
MITF • Sensibilidad y especificidad más alta que
S100 y HMB-45
• Baja sensibilidad para melanomas poco diferenciados; se
expresa en otros tumores
SOX 10 • Alta sensibilidad y especificidad • Baja sensibilidad para melanomas poco diferenciados; se
expresa en otros tumores
PRAME • Alta sensibilidad para melanoma
primario y metastásico, incluyendo poco
diferenciado
• Baja sensibilidad para melanomas desmoplásicos
Gosman LM, et al. Cutaneous Melanoma: A Review of Multifactorial Pathogenesis, Immunohistochemistry, and Emerging
Biomarkers for Early Detection and Management. Int J Mol Sci. 2023 Nov 1;24(21):15881.

Principales factores pronósticos histológicos
Eur J Cancer. 2022 Jul;170:236-255.
Espesor vertical del tumor (Breslow)
Profundidad del tumor desde capa
granular de epidermis
Ulceración
Defecto epidérmico de espesor total
Tasa mitótica (# mitosis/mm2)
Clark ya no
se utiliza

De acuerdo al American Joint Committee
on Cancer (AJCC)
Eur J Cancer. 2022 Jul;170:236-255.
T N

Eur J Cancer. 2022 Jul;170:236-255.
M
Estadio

Estadio I-II
Enfermedad
localizada sin
evidencia de
metástasis
Estadio III
Enfermedad
regional
Estadio IV
Enfermedad
metastásica
distante
Entonces…

Rashid S, et al. Melanoma classification and management in the era of molecular medicine. Dermatol Clin. 2023
Jan;41(1):49-63.
El tratamiento primario para melanomas localizados
La escisión se realiza
con márgenes
extendidos,
determinados en
función del grosor
del tumor
De acuerdo a la NCCN:
Grosor (mm) Margen (cm)

Evalúa el lecho quirúrgico ganglionar regional
para proporcionar información pronóstica. Se
realiza a partir del estadio IB
Se inyecta Tc-99 alrededor del sitio de la
biopsia, se realiza TC por emisión de fotón único
para evaluar ganglios centinela
Se realiza incisión en el lecho linfático regional
del drenaje linfático sobre el sitio en el que el
recuento gama transcutáneo es mayor

Eur J Cancer. 2022 Jul;170:236-255.
Se requiere el análisis mutacional de:
BRAFV600
• Px con metástasis a
distancia o regional no
resecable
• Melanoma estadio III de
alto riesgo resecado
• Se realiza en muestras
de tumor primario o
metástasis
NRAS
• Mutuamente excluyente
con mutaciones BRAF
• Una mutación positiva
sirve para garantizar que
no se ha pasado por alto
una mutación BRAF
C-KIT
• 1-3% pacientes con
melanoma en mucosas,
piel acra o piel dañada
crónicamente por sol

BRAF
• Mutación en 40-60% de melanomas
• V600E es la mutación más frecuente
• Se asocia a melanoma de extensión
superficial en pacientes jóvenes y áreas
no fotoexpuestas
• La FDA aprobó los inhibidores BRAF
para melanoma metastásico o
irresecable con mutación positiva

Tratamiento dirigido por BRAF
• Dabrafenib
Melanoma no resecable o
metastásico con mutación
BRAF V600E
Mayor riesgo de cáncer de
piel no melanoma
• Vemurafenib
Combinaciones BRAF/MEK
• Dabrafenib/trametinib
Melanoma no resecable o
metastásico con mutaciones
BRAF V600E o V600K
• Vemurafenib/cobimetinib
• Encorafenib/binimetinib

Inhibidores de punto de control inmunológico

2024 Mar 4;25(5):2984.
Ipilimumab, aprobado en
2011 para melanoma
metastásico
Mejora actividad de
linfocitos T al inhibir la
interacción CTLA-4 y B7
Puede dar lugar a reacciones
adversas autoinmunes
Prembrolizumab y nivolumab
para melanoma metastásico
irresecable
Bloquean receptor PD-1 en
linfocitos T
Puede dar lugar a reacciones
adversas autoinmunes
Inhibidores de CTLA-4 Inhibidores de PD-1

Talimogene Laherparepvec (T-VEC) (IMLYGIC®)
2024 Mar 4;25(5):2984.
Inmunoterapia oncolítica viral
Melanoma metastásico irresecable
estadio IIB/C-IVM1a
Virus herpes simple tipo 1 genéticamente
modificado se inyecta en el tumor lo que
desencadena una respuesta inmune que
destruye células tumorales y activación de
linfocitos T

Estadio 0
In situ • No estudios de laboratorio ni de imagen
• Escisión amplia
Estadio IA
Estadio IB
• No estudios de laboratorio ni de imagen
• Escisión amplia
• Considerar ganglio centinela

• Considerar estudios de imagen
• Considerar prueba de mutación BRAF
• Vigilancia ganglionar o linfadenectomía completa
• Terapia sistémica: nivolumab, pembrolizumab,
dabrafenib/trametinib (para mutaciones BRAF V600)
Estadio IIIA
Ganglio
centinela +
Estadio
IIIB/C/D
Ganglio
centinela +
• Mismo que lo anterior +
• Prueba de mutación BRAF

• Biopsia para confirmar
• LDH
• Estudios de imagen
• Prueba para mutación BRAF
• Tratamiento de la metástasis: resección, terapia ablativa
estereotáxica, T-VEC, tratamimiento adyuvante con
nivolumab, pembrolizumab, nivolumab/ipilimumab. Si
mutación BRAF V600: dabrafenib/trametinib,
vemurafenib/cobimetinib.
• Si metástasis a distancia: terapia sistémica, radioterapia
Estadio IV
Enfermedad
metastásica

2024 Mar 4;25(5):2984.
Principal causa de muerte: diseminación metastásica
Sitio más común: ganglios linfáticos seguido de
pulmones
Supervivencia a 5 años estadio I-II: 99.4%
Supervivencia a 5 años estadio III: 68%
Supervivencia a 5 años estadio IV: 29.8%

Limitar la cantidad de radiación UV
• Evitar exposición solar entre 10 AM y 4 PM
• Ropa protectora, sombrero de ala ancha, gafas de
sol
• Uso de protector solar (físico) con SPF de al
menos 30,reaplicación cada 2-4 horas
• Evitar el uso de camas de bronceado

La prevención secundaria busca identificar personas en riesgo para detectar
melanomas en etapa temprana y prevenir muerte
Autoexamen: ABCDE del melanoma
Valoración por médico
• Antecedente
personal o familiar
• Síndrome de nevo
displásico
• Quemaduras
solares frecuentes
durante infancia

Según las pautas de la NCCN
Melanomas IA-IIA
Cada 3-12 meses
Melanomas IIB-V
Cada 3-6 meses
por 2 años, luego
cada 12 meses 3
años y
anualmente
TAC, PET-SCAN o
resonancia
magnética al
menos 1 vez al
año para
controlar
recurrencia
Rashid S, et al. Melanoma classification and management in the era of molecular medicine. Dermatol Clin. 2023
Jan;41(1):49-63.

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