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Subido porMartín Sánchez
Meningitis Bacteriana / Meningitis Viral / Encefalitis (ESCMID guideline)
La meningitis bacteriana es una infección grave que afecta las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. Anualmente ocurren aproximadamente 1,2 millones de casos en el mundo, siendo una de las 10 causas infecciosas más comunes de muerte. Los principales agentes causantes son Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. Los síntomas incluyen fiebre, rigidez de cuello y alteración del estado mental. El diagnóstico se realiza mediante análisis del líqu
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- 4. EPIDEMIOLOGIA • Aproximadamente 1,2millones de casos de meningitis bacteriana ocurren anualmente en el mundo • Se encuentra entre las 10 causas infecciosas mas comunes de muertes (135.000 muertes anualmente en el mundo)
- 5. 58 21 4 2 16 2.4 4.4 37 1.8 50 5 8 22 53 4 27 3 13 0 10 20 30 40 50 60 70 S agalactiae E Coli S pneumoniae L monocytogenes N meningitidis H influenzae Otros Neonatos Pediatrico Adultos EPIDEMIOLOGIA ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis van de Beek, D. et al. Clinical Microbiology and Infection , Volume 22 , S37 - S62
- 6. C.N. van Ettekovenet al. / Clinical Microbiology and Infection 23 (2017) 601e606
- 7. EPIDEMIOLOGIA EN PARAGUAY 9 2 3 6 2 0 2 00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 S pneumoniae N meningitidis H influenzae <5 5 a 49 >50 Organización Panamericana de la Salud. Informe regional de SIREVA II, 2015. Datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, en procesos invasores bacterianos. Washington, D.C.: OPS; 2018.
- 8. EPIDEMIOLOGIA CARACTERISTICAS Neonatal • Temprana(<1 sem) transmisión vertical, tardía (2 – 6 sem) transmisión nosocomial u horizontal • 2/3 de casos: S agalactiae (descolonización de mujeres?), E coli Niños y adolescentes • Meningococo mas frec: tipo B • H influenzae en no vacunados o por otros serotipos NO b Adultos • Meningococo mas frec: tipo B • L monocytogenes: >60 años, inmunosupresión • H influenzae: otitis, sinusitis • S aureus: endocardtitis Inmunodeprimidos • Neumococo: esplenectomizados, renales crónicos, hepatopatías, HIV, alcoholicos, hipogammaglobulinemia, diabetes • Meningococo: déficit de complemento • H influenzae: diabetes, alcholismo, esplenectomizados, mieloma, hipogammaglobulinemia
- 10. CLINICA GRUPO ETARIO CARACTERISTICAS Neonatal • Noespecifica, fiebre (6-39%), convulsión (9-34%) • Shock séptico en alrededor del 25% • No se dx por clínica, a la sospecha → PL Niños • Fiebre, escalofríos, vómitos, fotofobia, cefalea severa • Frec de cefalea: <1 (2-9%), >5 (75%) • Rash: • Meningococo 61% (511/838), • Neumococo 9% (17/186) • S: 66% Brudzinski, 53% Kernig, 51% rigidez de nuca
- 11. CLINICA (ADULTOS) • Triadaclásica (fiebre, rigidez de cuello y alteración del sensorio) → 41-51%. Mas común por neumococo • Rash (20-52%) por meningococo 90% • Convulsiones y focalización es mas común por listeria • Sensibilidad: rigidez de cuello 31%, Kernig 11%, Brudzinski 9%, acentuación del dolor al rotar la cabeza S 64% • Papiledema <5%
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- 13. Normal • Incoloro • Células:5 GB, 5GR • Proteínas <40 mg/dL • Glucosa > 40 mg/dL • Presión de apertura <20 mm H2O
- 15. • En neonatosLCR esta frecuentemente normal o ligeramente alterado • En niños y adultos ↑ proteínas, ↓ glc, pleocitosis esta presente en ≥ 90% • Lactato en LCR permite diferenciar meningitis bacteriana • Su valor ↓ con uso previo de ATB (S: 98 → 49%) u enfermedad del SNC • Cultivo es (+) en 60-90%, uso previo de ATB ↓ en un 10-20% • PCR es útil cuando los cultivos son (-), especialmente previo uso de ATB • NO da antibiograma, ni subtipo de microorganismo • Marcadores: CRP > 40mg/dL → S 93%, E%100% / Procalcitonina • Hemocultivo (+): 75% neumococo, 50-90% H influenzae, 40-60% meningococo • Uso previo de ATB ↓ en un 20%
- 16. IMAGEN ANTES DEPL ? • Indicaciones (Grado A): • Déficit neural focal (excluyente parálisis de pares craneales) • Nueva convulsión • Glasgow <10 • Inmunodepresión severa • Inicio de tto con ATB no debe exceder 1 hora (Grado A)
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- 19. ANTIBIOTICOTERAPIA • En casode cultivo negativo tratar mínimamente por 2 sem (Grado A) • No se recomienda cursos cortos de ATB (Grado D) • No existe evidencia de superioridad de administración continua vs en bolo (Grado C)
- 20. CORTICOIDES • Reducen perdidade audición y secuelas neurológicas, NO mortalidad • Administrar en forma simultanea con ATB (GA) o hasta 4h después (GC) • No administrar o suspender en meningitis virales o bacterianas que no sean por neumococo o H influenzae (GB) • NO se recomienda para neonatos Adultos 10 mg c/6h x 4d Niños 0,15 mg/kp/d c/6h x 4d
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- 22. PRONOSTICO • Evaluar lapresencia de factores de riesgo: • Hipotensión • Alteración del estado mental • Convulsión Factores de riesgo Porcentaje de resultado adverso 0 9% 1 33% 2 o 3 56%
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- 25. PROFILAXIS Y PREVENCION •Profilaxis → contactos cercanos: miembros del hogar, centro de cuidados de niños, exposición directa a secreciones
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- 27. MENINGITIS VIRAL • Cultivosnegativos • Tiene un curso autolimitado y se resuelve sin terapia especifica • Causa mas común de meningitis
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- 29. CLINICA • Similar ala meningitis bacteriana • A diferencia de la encefalitis viral NO afecta el estado mental, no hay déficit motor o del sensorio • Meningitis recurrente (Mollaret’s) • Mas de 3 episodios de fiebre y meningismo que duran de 2 a 5 días de seguidos de resolución espontanea • Etiología mas común VHS-2
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- 31. August 9, 2018 NEngl J Med 2018; 379:557-566
- 32. CONCEPTO Inflamación del parénquimacerebral asociado a disfunción neurológica
- 33. EPIDEMIOLOGIA • USA: 7por cada 100 000. • Causa desconocida en 50% • De las causas conocidas: 20 a 50% son virales • 50 a 75% por Herpes Virus (no está caracterizado por estaciones ni patrones geográficos) • Otros: VVZ, enterovirus y arbovirus (si se relaciona a clima y zona) • Factores de riesgo • Localización geográfica • Viajes • Historias de exposición • Contacto con animales • Historia familiar • Contacto con personas enfermas • Inmunosupresión
- 35. CLINICA • Alteración delestado mental: confusión, afasia, alucinación • Signos meníngeos son raros en la encefalitis pura • Convulsiones son comunes • Focalización neural: hemiparesia, parálisis de pares, hiperreflexia y reflejos patológicos • Hallazgos que sugieren: Virus papera Parotiditis Rabia Hidrofobia, aerofagia, espasmo faríngeo, hiperactividad VZV Vesículas distribuidas por un dermatoma
- 36. DIAGNOSTICO • Distinguir sies viral o autoinmune • En virales distinguir si es por herpes virus u otros. • Herpes virus: • Importante Pleocitosis en LCR • Anormalidad en EEG y neuroimagen más frecuentemente afecta lóbulo temporal • Factores de riesgo: edad avanzada, presentación clínica aguda, fiebre y síntomas gastrointestinales. • Si tiene ataxia y rash no es común, puede aparecer pero pensar en otras causas. • Más común en varones, es menos frecuente la psicosis y el rash.
- 37. LCR • Hallazgos enmeningitis aséptica es indistinguible de meningoencefalitis • GR están ausentes con frec (punción no traumática), su presencia sugiere encefalitis necrotizante (VHS)
- 38. IMAGENES • TC: descartarlesiones ocupantes • RMM • Hallazgos: Hemorragias, realce, restricción de la difusión, demielinizacion • Estos signos no difieren entre virales, aunque ptes con encefalitis no herpética es más frecuente lesiones temporales bilaterales CARACTERISTICA ETIOLOGIA Temporal VHS >> VZV, VEB, HV 6 Talamo o ganglios basales Infecciones respiratorias, arbovirus, Creutzfeld-Jacob, TBC Hidrocefalia NO viral → bacteria, hongos, parasitos Lesiones multifocales en materia blanca supratentorial ADEM
- 42. TRATAMIENTO • Monitoreo intensivo:O2, soporte circulatorio, tto de fiebre, arritmias, inestabilidad autonómica • Tto empírico de todo paciente: Aciclovir (GA) • Aciclovir a) Solamente para la herpética (GA), ↓ morbimortalidad b) Iniciar con 10 mg/kp/8hs por 14 a 21 días. c) Dosis altas y terapias largas con valaciclovir NO mejoran. d) En niños altas dosis de aciclovir (20mg/kp/8hs por 21 días) está recomendado. • Corticoides tiene poca evidencia, pero se recomienda para VHS, VEB, VVZ
- 44. PRONOSTICO Mal pronóstico • Inmunodepresión •Glasgow ≤ 8 • Necesidad de UTI • ≥ a 65 años • Edema cerebral difuso • Convulsión intratable Mal pronóstico del herpes • Coma • Restricción a la difusión en RMN • Retraso más de 24 hs en el inicio del tto • Otros patrones en EEG o RMN no son buenos predictores
- 45. COMPLICACIONES • Las masfrecuentes: • Dificultad en concentración • Perdida de memoria • Trastornos del comportamiento FRECUENCIA SECUELAS 61% Sin secuelas 18% Leve 14% Severa 1% Estado vegetal
- 46. PREVENCION (vacunas) • Poliovirus •Rabia • SPR • Influenza • VVZ • Flavivirus