Metodos diagnosticos y terapeuticos en neumologia completa

Universidad de sonora
Lic. En Medicina
José Manuel Yepiz Carrillo
Neumología
25 de Enero del 2014

• Espirometría
• Flujometría
•Gasometría
•Oximetría de pulso
•Polisomnografía

Análisis de los volúmenes
pulmonares y flujos aéreos
bajo circunstancias
controladas.
Es la técnica básica para la
valoración del enfermo
respiratorio desde el punto de
vista funcional

 Espirometría simple es aquella en que el paciente expulsa
todo el volumen de aire posible sin límite de tiempo
 Espirometría forzada es aquella es aquella en que el
paciente expulsa todo el aire contenido en los pulmones en
el menor tiempo posible.

 El espirómetro es un
instrumento capaz de
medir volúmenes
pulmonares.
 El neumotacógrafo es un
instrumento capaz de
medir flujos aéreos.
 Regularmente se integran
en un solo equipo

 Técnica
Se pide al paciente que realice una espiración lo más intensa,
rápida y prolongada posible, tras una inspiración forzada.
Con lo que se obtiene:
 Una gráfica de volumen/tiempo
 Una gráfica de flujos/volumen

Utilizar equipos que cumplan las normas de estandarización.
Metodología adecuada:
 Comienzo brusco y expulsión continuada hasta alcanzar un
flujo cero
 El tiempo de espiración a de ser de 6 segundos como
mínimo.
 No debe producirse amputación al final de la espiración
 Son precisas al menos dos maniobras cuya variabilidad del
FVC y FEV1 sea menor del 5% o 200 ml.

Los parámetros espirométricos más importantes son:
 Capacidad vital forzada (FVC),
 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
 Relación FEV1/FVC (%)
 Volumen espiratorio forzado a los seis segundos (FEV6)
 Flujo espiratorio máximo (PEF)
 Flujos espiratorios forzados (MEF25%, MEF50% y MEF75%)

RESULTADOS
 Deben expresarse en forma numérica y gráfica.
 Se consideraran patológicos cuando se encuentren por debajo de los
valores que se establecen como normales.
Normales:
 FVC y FEV1 el 80%
 FEV1/FVC entre el 70 y el 85%
 FEFE 25-75 el 60%.
INTERPRETACION CLÍNICA
 El análisis de la espirometría nos permite establecer la existencia o no
de una alteración ventilatoria y clasificarlas en:
 obstructiva, restrictiva y mixta

Alteración restrictiva
 Se caracteriza por disminución
de la FVC y aumento de la
relación FEV1/FVC (ha de ser
mayor del 85%). Los flujos
pueden estar normales o
ligeramente disminuidos.

Alteración obstructiva
 Corresponde a una reducción
desproporcionada del flujo
aéreo máximo en relación al
máximo volumen que puede
ser desplazado desde el
pulmón (Relación FEV1/FVC
debajo de lo normal)

CONTRAINDICACIONES
 Imposibilidad de realización de maniobra correctamente
(niños, ancianos, estado físico o mental deteriorado).
 TBC pulmonar activa.
 Angor reciente.
 Neumotórax reciente.
 Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas reciente.

PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD)
 Consiste en la realización de una segunda espirometría 15
minutos después de la inhalación de un broncodilatador
betaadrenérgico de acción rápida a dosis terapéuticas.
 Estará indicada siempre que queramos valorar HRB o
respuesta terapéutica a broncodilatadores.

Constituye en la práctica clínica diaria la
técnica más importante para valorar el
intercambio pulmonar de gases y el
equilibrio ácido-base.

 Realizar la punción en la arteria radial de la mano no
dominante.
 Debe limpiarse la piel con alcohol e inyectar a nivel
subcutáneo 0.3 ml de anestésico local sin vasoconstrictor
 Emplear jeringas para la práctica de gasometría
 Anticoagulación de la muestra con heparina sódica
 Entre la extracción y el análisis no deben pasar
 más de 10-15 minutos.

Parámetros / Valores normales
 Presión parcial de oxígeno (PaO2):
>80 mmHg
 Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2)
entre 35 y 45 mmHg
 pH
entre 7,35 y 7,45

Resultados anormales:
PaO2 < 80 mmHg – hipoxemia
PaCO2 > 45 mmHg – hipercapnia
PaCO2 < 35 mmHg – hipocapnia
pH inferior a 7,3 – acidosis
pH mayor de 7,45 – alcalosis
PaCO2 > 50 mmHg – Insuficiencia respiratoria
o PaO2 < 60 mmHg (a nivel del mar en reposo)

 Saturación arterial de la oxihemoglobina (SaO2) depende la PaO2, grandes variaciones
en éste dan lugar a cambios pequeños en la SaO2.
 Gradiente alveolo-arterial de oxígeno (AaPO2): diferencia entre la presión parcial de
oxígeno a nivel alveolar (PAO2) y arterial (PaO2).
Formula: PAO2 = [ FIO2 x (PB-PH2O] – PaCO2/R
Valor normal: < 10-15 mmHg
Valores anormales:
- > 20 mmHg indica enfermedad intrapulmonar que modifica el intercambio gaseoso
- < 15-20 mmHg indican insuficiencia respiratoria de origen extrapulmonar
(enfermedad de caja torácica, neuromuscular, sedantes, etc).

Constituye una técnica no invasiva para medir
la saturación arterial de oxihemoglobina

OXIMETRO
 El método utiliza dos haces luminosos (uno rojo y otro
infrarrojo) y detectores de luz,
 La luz pasa a través del tejido que contenga sangre
arterial. (Reconocimiento y análisis de sangre arterial)

Fundamento de la prueba:
 La saturación de oxigeno esta ligada a la absorción de la
luz roja. La luz roja es comparada ya que no esta sujeta a
cambios por efecto de la saturación de oxigeno

 Monitorización SaO2 en pruebas de esfuerzo, evaluación
de oxigenoterapia
Poco específica para valorar de forma
adecuada la eficacia del intercambio gaseoso.
 Factores de interferencia: Perfusión, niveles de
oxihermoglobina y carboxihemoglobina, Grosor de los
tejidos, ictericia

•Radiografía
•Tomografía Computarizada
•Ultrasonido

.
Debe ser el estudio inicial en todos los
pacientes con sospecha de patología torácica
POSTEROANTERIOR Y LATERAL IZUIERDA

PATOLOGIAS PULMONARES
Enfermedades del parénquima pulmonar:
las que producen un aumento patológico de la densidad pulmonar
las que producen una disminución anormal de la densidad pulmonar

ATELECTASIA
•Obstructiva o por reabsorción
•Pasiva (tórax ocupado como neumotorax o derrame pleural)
•Compresiva: (Relacion a una masa pulmonar)
•Cicatricial (fibrosis pulmonar secundaria a lesiones
inflamatorias crónicas, como la tuberculosis, silicosis)
PATOLOGIAS PULMONARES DE MAYOR DENSIDAD

Manifestaciones radiológicas

Patologías de patrón Alveolar
Agudas.
•1. Edema pulmonar
•2. Neumonía de etiología no habitual
•3. Hemorragia pulmonar
•4. Aspiración
•5. Distress respiratorio del adulto
Crónicas.
•1. Ca bronquioloalveolar
•2. Tuberculosis
•3. Sarcoidosis
•4. Linfoma
•5. Neumonitis

Manifestaciones radiológicas:
1. Márgenes mal definidos y borrosos
2. Tendencia a la coalescencia
3. Distribución lobar o segmentaria
4. Broncograma aéreo: (visibilidad anormal del
aire de los bronquios en el seno de la opacidad)
5. Alveolograma aéreo: Corresponde a alveolos respetados en
el seno de la opacidad (pequeñas imágenes radiolúcidas)
6. Nódulo acinar: Es la opacidad elemental de la enfermedad del
espacio aéreo. Es redondeado y mal definido.

Patologías de patrón Intersticial
Linear.- opacidades lineales sobreañadidas al pulmón
(Edema pulmonar, Infecciones virales, Colagenosis,
Enfermedades granulomatosas,
Linfangitis carcinomatosa,
asbestosis)

Patologías de patrón Intersticial
Nodular.- acumulo de lesiones
esféricas en el intersticio
(Micosis, Sarcoidosis,
Neumoconiosis)
PATOLOGIAS PULMONARES de mayor densidad pulmonar

NODULOS Y MASAS
Nódulo Pulmonar Solitario.- lesión redondeada u oval, menor de 4
cm. de diámetro de contorno cavitado o calcificado. (granuloma y
el carcinoma broncogénico)
Benigno.- contorno nítido y redondeado
Maligno.- lobulado mal delimitados

Síndrome cavitario: espacio que contiene gas rodeado por una
pared de más de 1 mm de espesor. (bulla, quiste, nódulo, absceso)
Hiperclaridad pulmonar:
Bronquitis crónica
Enfisema
PATOLOGIAS PULMONARES DE MENOR DENSIDAD

TC Helicoidal: actual estándar
TC de alta resolución: de indicaciones especificas

Indicaciones de TC helicoidal
•Evaluación de patología torácica oculta sospechada clínicamente
•Evaluación de alteraciones descubiertas en la Rx. de tórax.
•Detección de nódulos pulmonares (En caso de Rx. sospechosa)
•Detección precoz de cáncer de pulmón
•Determinar estadio y seguimiento del Carcinoma de pulmón
•Evaluación de anormalidades torácicas vasculares
•Enfisema pulmonar y Tromboembolismo pulmonar

Indicaciones de TC de alta resolucion
• Enfermedad pulmonar infiltrativa crónica.
• Enfermedad parenquimatosa pulmonar focal
•Enfermedad de la vía aérea focal o difusa. (Ej. Bronquiectasias)
•Pacientes inmunocomprometidos. (Sospecha de aspergilosis)

Fundamental para la valoración en
patologías de la pleura, de la pared
torácica, en algunas masas
pulmonares y mediastínicas y en
las lesiones endobronquiales.

Patología pleural
• Derrames, engrosamientos y tumores pleurales
Hemotórax pueden detectarse zonas hiperecoicas
Trasudado o exudado isoecoico o escasamente hipoecoico
No solo es método diagnostico sino también auxiliar del tratamiento:
• Aspiración de derrames
• Colocación de tubos de drenaje pleural
• Punciones o biopsias de las masas pleurales

Patología de la pared torácica
•Los abscesos podría detectarse se percibe hipoecoicas
•Las lesiones tumorales sólidas se aprecian hipoecoicas.
•Las calcificaciones aparecen como imágenes hiperecoicas

Patología del pulmón y mediastino
En estas regiones la ecografía se limita a lesiones en contacto
con la pared torácica.
Útil para discernir entre lesiones sólidas o líquidas
(Auxiliar en punciones)
Seguimiento evolutivo de las masas, en especial en
•niños para evitar las radiaciones ionizantes.

Es útil.
Inconveniente
cvc
La muestra obtenida debe proceder del tracto respiratorio
inferior, evitando la contaminación orofaríngea.
Tanto los resultados de la sensibilidad (60- 100%),como de la
especificidad (14 100%) derivados de este tipo de muestra son muy
variables.

• Es un examen de laboratorio en el que se utilizan una serie
tinciones o colorantes para verificar si hay bacterias en
una muestra de esputo.
• Expectoración
• Es el material que se expulsa por la boca, desde el tracto
respiratorio inferior, por medio de la tos.
• Tincion de Gram
• Técnica que se emplea con más frecuencia para el
diagnóstico rápido de infecciones bacterianas.

Permite el examen directo del esputo
Tiene valor orientativo en el diagnóstico de infecciones bacterianas
Técnica rápida y sencilla
> 10 leucocitos PMN
< 25 células de descamación por campo

Es una coloración diferencial útil en la
identiﬁcación de Micobacterias, aunque no
permite la diferenciación de distintas especies.
La característica de ácido-resistencia de estos
microorganismos hace de esta coloración un
método rápido en el diagnóstico.
Las micobacterias son coloreadas de rojo por la
Fucsina.

Etiología Tuberculosa
Numero de muestras
recogidas
Al menos 10.000 BAAR / ml
No diferencia
M.tuberculosis de
otras
micobacterias
Fácil y rápida

Mycobacterium tuberculosis usando
la tinción de Ziehl-Neelsen.

Toma de muestra:
 El esputo procederá de una expectoración
profunda preferentemente matinal por lo
cual hay que instruir al paciente para que
no expectore saliva o descarga postnasal
dentro del contenedor.
 Recoger 3 esputos en 3 días consecutivos.
En los medios de cultivo micológicos, los
antimicrobianos se utilizan tanto para inhibir el
crecimiento bacteriano como el de otros hongos
ambientales.
Examen es usado para ayudar diagnostican una infección de vías respiratorias o
una infección sistémica causada por un hongo

 Agar Sabouraud con glucosa .
Medio de cultivo general y
fundamentalmente para la realizar la
descripción de las características
morfológicas de la mayoría de los hongos.
Agar Sabouraud + Glucosa modificado por
Emmons: es el medio estándar para el
aislamiento, esporulación y conservación de
muchos hongos. Su pH y la concentración de
glucosa favorecen la esporulación.

 Cultivo de Mycobacterium spp.
Util en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar pausibacilar y especialmente en
las formas extrapulmonares.
Actualmente está indicado, además del cultivo en medio sólido, el cultivo en
medios líquidos, disminuyendo así los tiempos de desarrollo.
 El medio de Löwenstein-Jensen: medio de crecimiento utiliza
especialmente para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis .
Colonias granulares marrón (a veces llamados "piel de ante, áspera y dura").
Los medios de comunicación debe ser incubado por cuatro semanas, debido al
tiempo de duplicación lento de M. la tuberculosis (15-20 horas)

Agar infusión de cerebro
corazón:
 Mantenimiento de la fase levaduriforme
de algunas micosis sistémicas
 Aislamiento de una gran variedad de
patógenos, incluyendo levaduras, mohos
 Enriquecido con sangre de carnero al
10%, se utiliza para el aislamiento de
todos los hongos, incluyendo los hongos
dimórficos.
 En algunas ocasiones también puede
completarse con cicloheximida (facilita el
aislamiento de Histoplasma capsulatum y
Blastomyces dermatitidis).

Agar inhibidor de mohos:
 Medio enriquecido que contiene cloranfenicol o
gentamicina, pero no actidiona.
 Se utiliza en el aislamiento de hongos sensibles
a la cicloheximida ( Cryptococcus,
zigomicetos,) a partir de muestras
contaminadas.
 Permite el desarrollo de la mayoría de los
mohos y de las levaduras.
Agar Czapek Dox:
Se utiliza en el cultivo de hongos saprofitos,
especialmente Aspergillus spp. y Penicillium spp.
Es el medio de referencia para la identificación de
Aspergillus spp.

Agar harina de maíz con/sin Tween 80:
Se utiliza en el cultivo y diferenciación de especies de Candida
basándose en las características miceliales. El Tween 80 se
incorpora para demostrar la formación de clamidoconidias. Si se
le añaden 10 g de glucosa puede utilizarse en la diferenciación de
T. rubrum y T. mentagrophytes basándose en la producción de
pigmento

Examen de hidróxido de potasio
(KOH); Frotis para hongos en
muestra de esputo.

 En los montajes húmedos, la adición de
KOH y dimetil-sulfóxido (DMSO)
permiten la clarificación de la muestra,
mientras que la adición de glicerol,
mejora la conservación de las
estructuras fúngicas.
 Tinciones fijas e histológicas, las
tinciones argénticas y el PAS son las
más adecuadas para la observación de
estructuras fúngicas.

Un examen directo negativo nunca descarta una infección fúngica.
El examen microscópico puede originar falsos positivos al confundirse ciertas
estructuras con elementos fúngicos (linfocitos lisados se confunden con C. neoformans en
la tinción con tinta china, fibras de colágeno o del hisopo que se confunden con elementos
fúngicos, gotas de grasa con levaduras en gemación, etc.).
 Posee una relativamente baja sensibilidad diagnóstica.
 En la mayoría de los casos, no es posible identificar la especie fúngica
VALOR ANORMAL DE FROTIS PARA HONGOS EN ESPUTO.
 Blastomicosis
 Coccidioidomicosis
 Criptococo
 Histoplasmosis

Células escamosas Células caliciformes

 Moco
 Espirales de Curschmann
 Cristales de Charcot-
Leyden
 Cuerpos Ferruginosos
 Cuerpos Amiláceos
 Material Alimentario

 Concreciones Calcarea
Bandas Fibrilares

nllamada toracocentesis diagnóstica
Extraer liquido de la cavidad pleural
Procedimiento transtorácico
Tipos:
-Diagnóstica
-Terapéutica

Toracocentesis diagnóstica:
- Análisis citológico
- Análisis bioquímico
- Análisis microbiológico
 Se suelen 50-100ml de
líquido pleural para
realizar los siguientes
estudios, individualizando
siempre en cada paciente,
según la sospecha clínica.
Cultivo de bacterias, hongos y
micobacterias
Citologia
Proteinas, glucosa, LDH y
amilasa
Hemoglobina, hematocrito y
recuento de células rojas
Leucocitos y recuento
diferencial
Concentración de lípidos
pH

Derrames pleurales
Insuficiencia cardiaca
con derrame
Neumonía con
derrame
Cirrosis hepática con
derrame con infeccion
INDICACIONES

 Toracocentesis terapéutica o evacuadora:
- Aliviar los síntomas del paciente
- Permitir la expansión pulmonar

 Técnica:
1. Paciente sentado en el borde de una silla o
cama, brazos cruzados y cabeza apoyados.
Pierna y muslo en ángulo de 90º
2. No toser, no inspiración profunda ni
moverse.
3. Desinfectar la zona y aplicar anestesia
local
4. Introducir catéter con sistema de aspirado
5. Desinfectar la zona y colocar apósito
estéril
6. Tomar placa de tórax para comprobar que
no se haya dañado el pulmón.
Punción pleural diagnóstica

Riesgos y complicaciones:
 No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto
diagnóstica como terapéutica. El mayor riesgo es la producción de un
neumotórax y también puede haber hemorragias aunque no suelen ser
importantes.
Contraindicaciones:
- Diátesis hemorrágica
- Ventilación mecánica
- Tratamiento anticoagulante
- Infecciones locales cutáneas.
- Incapacidad del paciente para colaborar
- Derrames de pequeña cuantía.

Procedimiento mediante el cual se introduce por la nariz o por la
boca un tubo flexible (broncofibroscopio) que permite visualizar
el árbol bronquial asi como la exploración y tomar muestra de
secreciones o tejido para aproximarnos a un diagnóstico y
agente etiológico específico.

 Procedimiento:
- Aplicación de anestesia local en las zonas de paso
- Introducir el broncoscopio
- Identificar bronquios y estructuras
Toma de muestras:
mediante aspirado
Lavado broncoalveolar
Cepillado bronquial
Punción transbronquial
Biopsia

 Riesgos:
A pesar de la adecuada
realización de la técnica
puede haber posibles riesgos
- Tos, fiebre, dolor local,
náuseas, mareos
- Hemoptisis autolimitada
- Hemorragia
- Hipertensión
- Neumotórax
- Depresión respiratoria

Método quirúrgico utilizado para extraer una pequeña muestra
de tejido pulmonar del paciente
La muestra debe ser suficiente
Esclarecer la etiología
Conocer su topografía, extensión y su gravedad o agresividad.

Indicaciones:
- Neumopatia aguda y crónica
- Neumopatia aguda en paciente inmunosuprimido
- Enfermedad obstructiva cronica de via aerea pequeña
- Hipertension pulmonar
- Sospecha de vasculitis
- Evaluación de rechazo a trasplantes

Complicaciones:
- Neumotórax
- Dolor
- Infecciones o hemorragias son raras
Contraindicaciones:
- Condiciones clínicas y de laboratorio optimas
- Biopsia transbronquial

Consiste en la administración de medicamentos por vía respiratoria directa
(aerosoles) para así conseguir una respuesta curativa más eficaz y rápida.
Gran ventaja
Los fármacos que se administran por esta vía pueden ser: broncodilatadores,
corticoides, mucolíticos, algunos antibióticos, etc.
Este tipo de tratamiento se emplea fundamentalmente en el asma y en
enfermedades pulmonares crónicas. También pueden beneficiarse otros
pacientes: enfermos cardiacos, neurológicos, entre otros.

 Uso de oxigeno con fines terapéuticos
 Tiene como objetivo prevenir la
hipoxemia, así como prevenir y tratar
los síntomas y complicaciones.
 Es necesario que se complemente con
otras estrategias ya que la hipoxia
puede depender tanto del suministro
de oxígeno, así como de la ventilación,
concentración y saturación de Hb y
gasto cardiaco.
Hipoxia
Hipoxemia
Tipos de hipoxia
Hipóxica
Anémica
Por estancamiento
Disociativa

 Indicaciones:
Administrar en pacientes con sospecha de hipoxia
La cianosis central (labios lengua y mucosas) es un signo
que se presenta cuando la PaO2 es < 50 mmHg y la
saturación de hemoglobina es < 85%
Se evalua la respuesta del paciente al tratamiento con
oximetría de pulso y gasometría,

CLASIFICACIÓN.
•Bacteriostaticos.
Inhiben el crecimiento bacteriano
•Bactericidas.
Destruyen las bacterias

Atacan la paredcelular
•Bencilpenicilina
•Fenoximetilpenicilina
•Amoxicilina
•Ampicilina
•Penicilina procainica (Parenteral)
•Penicilina Benzatinica (Parenteral)
Cocos Gram Positivos
Cosos Gram Negativos
(Aerobios)

Atacan la pared celular
1era. Generacion
•Cefadroxilo ( oral)
•Cefadrina (parenteral)
2da. Generacion
•Cefaroxima (oral)
•Cefamandol (parenteral)
3era. Generacion
•Cefixima (oral)
•Cefotaxima (parenteral)
•Streptococus
•Staphylococus
•Neisseria meningiditis
•Neisseria gonorreae
•Haemophillus influenzae
•Enterobacterias
•Pseudomona aeuriginosa

Antifolatos
•Sulfamidas
•Trimetoprima con sulfametoxazol
•Inf. del tracto Urinario
(Trimetoprima)
•Inf. De vias respiratorias
(Trimetoprima)
Quinolonas
•Ciprofloxacino
•Acido Nalidixico
•Neisseria gonhorroeae
•Enterobacterias de la orina
Rifampicina •Antituberculoso

•Gentamicina
•Amikacina
•Kanamicina
•Estreptomicina
•Netilmicina
•Enterococus
•Enterobacterias de la orina
•Listeria monocytogenes
Aminoglucósidos
Tetraciclinas
•Tetraciclina
•Doxiciclina
•Minociclina
•Gram Positivos, Negativos
•Mycoplasma pneumoniae
•Chlamydia trachomatis
•Rickettsia
•Legionella

 Cloranfenicol
Macrolidos
 Eritromicina (alergia a penicilina)
 Claritromicina
 Azitromicina
•Cocos Gram positivos, negativos
•Neisseria meningiditis
•Haemophilus influenzae
•Ricketssia
•Salmonella thiphy, paratiphy
Gram positivos, Espiroquetas, Streptococcus, Bordetella pertusis, Legionella
Mycobacterium avium, Helicobacter pilory, Mycobacterium leprae
Haemophillus influenzae, Chlamydia

 Acido Fusidico
Lincosamidas
 Clindamicina
•Gram positivo,
• Gram negativo
•Infecciones oseas y
•Infecciones articulares, producidas por
estafilococos

 Metronidazol- Tinidazol
 Nitrofurantoina
 Polimixinas
•Antiprotozoario
•Actividad anaerobia bacteriana
•Gram positivo
•E. Coli
•Infecciones urinarias
•Gram negativas
•Pseudomona aeruginosa

Rifampicina
Isoniazida
Etambutoli
Pirazinamida
Estreptomicina
a) Fase Intensiva. De lunes-sabado (60 días)
Combinado (grageas sueltas -4)
• Rifampicina ---600mg ----150 mg
• Isoniazida -----300 mg ----75 mg
• Pirazinamida --1.5- 2gr. --400 mg
b)Fase de Sosten 2 veces por semana. (2-4 meses)
Combinacion (grageas sueltas-4)
• Isoniazida-----800 mg ---200 mg
• Rifampicina ---600 mg----150 mg

REFERENCIAS
1. Díez Javier de Miguel , Álvarez-Sala Walther Rodolfo (2013)
Manual de Neumología clínica (2ª Edición) Ergon
2. Soto Campos José Gregorio (2005) Manualde diagnóstico y
terapéutica en neumología (1ª Edición) Ergon
3. Fauci, Anthony S & Longo, Dan L. et al. (2012). HARRISON
Principios de medicina interna. (18ª Edición) Mc Graw Hill

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