Miomatosis uterina

MIOMATOSIS UTERINA
Benjamín Martínez Pozo

CONCEPTO
 Tumores benignos que se originan en células
musculares y que contienen además tejido fibroso
y son sensibles a estrogenos a quienes deben su
desarrollo.
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INTRODUCCIÓN
 Tumor benigno más frecuente del aparato genital femenino.
 Tumor estrógeno-dependiente que se originan del músculo
liso uterino
 Presentan diferentes tamaños; únicos o más frecuente
múltiples.

INTRODUCCIÓN
 Incidencia:
- 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva
- En autopsias en el 50% de los úteros.
 Más frecuentes en 3ª y 4ª década de la vida (90% se diagnóstica
entre los 35- 54 á)
 Muy raros antes de los 20 años, excepcionales antes de la pubertad.

ETIOLOGÍA
 No se conoce
 Teorías:
A) Origen de una sola célula neoplásica
dentro del músculo liso del miometrio
B) Factores géneticos quizás predisponen a
los leiomiomas.
C) Además efecto sinergico de elevación de
la hormona de crecimiento GH o el
láctogeno placentario humano HPL más
estradiol.
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ETIOLOGÍA
 D) Nidos de células embrionarias persistentes
 E) La célula de origen procede del músculo liso de
vasos sanguíneos
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ETIOLOGÍA
 Cada leiomioma se origina de un miocito.
 Defectos en los cromosomas 6, 7, 12 y 14.
PERO LA PRINCIPAL ETIOLOGÍA ES:
HORMONAL
Schorge. (2009). Williams GINECOLOGÍA. Mc Graw Hill.

SON TUMORES SENSIBLES A
ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA
Por lo tanto son más comunes en:
 Años reproductivos
✓X X

Factores de riesgo
EDAD Y PARIDAD:
 El riesgo de miomas aumenta
con la menarca temprana.
 El riesgo disminuye de 70 a
90% en postmenopáusicas.
 Entre mayor paridad menor
riesgo de leiomiomas.
 Durante la edad fértil el riesgo
aumenta con la edad.
Ruiz, M. E. (2009). Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233.

ETNICIDAD:
 Son más comunes en
mujeres de raza negra (3-9
veces más frecuente).
 Crecimiento más acelerado.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
y
TERAPIA DE REEMPLAZO
HORMONAL:
• Parecen no tener una
relación definitiva.

FACTORES HORMONALES
ENDÓGENOS:
 Menarca temprana (10
años) aumenta el riesgo.
 Miomas poco numerosos
y de menor tamaño en
mujeres
postmenopáusicas por
niveles de estrógenos
bajos.
PESO:
 La obesidad incrementa
el riesgo de leiomiomas
por la conversión de
andrógenos a estrógenos
débiles.
 IMC > 30

DIETA:
 Poca evidencia.
 Carnes rojas y jamón
incrementan incidencia,
vegetales lo disminuyen.
EJERCICIO:
 Los atletas tienen 40%
menos riesgo que
mujeres sedentarias.
HISTORIA FAMILIAR:
 Los familiares de primer
grado de pacientes con
miomas tienen 2.5 veces
más riesgo.

TABAQUISMO:
 El tabaquismo disminuye el riesgo de miomas.
 Disminución de la conversión de andrógenos a estrona,
secundaria a inhibición de la aromatasa por la nicotina.

ETIOPATOLOGENIA DEL MIOMA
Factores Involucrados:
 Esteroides Ováricos
- Estrógenos
- Progesterona
 Factores de Crecimiento

ESTEROIDES OVÁRICOS:
 Estrógenos:
- Interviene activamente en el  tamaño de los miomas
- > N° de receptores para estrógeno que en miometrio
 Progesterona
- Interviene en el  tamaño de los miomas
- Rol mitógeno  casi el 50% de los miomas presentan un
actividad mitótica en la fase luteínica del ciclo

FACTORES DE CRECIMIENTO
 Factor de crecimiento epidérmico (EGF):
- Actividad mitógena sobre endometrio.
- Producción de EGF parece ser uno de los
mecanismos a través del cual la progesterona
estimula la actividad mitótica en los leiomiomas.
 Factor de crecimiento insulínico  efecto mitógeno
 Hormona del Crecimiento (R para GH en miomas)

FISIOPATOLOGÍA
1. Los miomas son sensibles a estrógenos:
a) Crecen durante los años de la
procreación
b) Remiten después de la menopausia
c) Crecen durante el embarazo
d) Se reducen con analogos de la GnRH
(hormona liberadora de gonadotropinas)
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FISIOPATOLOGÍA
2. Los miomas tienen:
a) Mayor cantidad de receptores
de estrógenos
b) Fijan 20% más de estradiol
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FISIOPATOLOGÍA
3. No se ha comprobado que
crezcan con los anticonceptivos
orales
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HISTOLOGÍA DEL LEIOMIOMA:
 Origen: miometrio, a partir de un solo clon de células
de músculo liso (cél musc lisas inmaduras)
 Disposición: haces arremolinados
 Escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos.
 Varios subtipos histológicos (celulares, atípicos,
epiteloides, mixoides, con túbulos, Lipoleiomiomas)

MACROSCOPÍA:
 Masas de forma redondeadas, consistencia dura
 Únicos o más habitualmente múltiples
 Bien delimitados; no encapsulados (pseudocápsula)
 Color blanco grisáceo; aspecto arremolinado característico.
 Tamaño muy variable
 Ubicación: - Mayoría se localizan en el miometrio.
- 1-2% en el cuello (miomas cervicales)
- Rara vez en ligamentos (m.intraligamentarios)

ANATOMÍA PATOLÓGICA:
MACROSCOPICAMENTE
• Redondos, blanco aperlado.
• 6 – 7 tumores.
• Rodeados de tejido conjuntivo.
HISTOPATOLOGICAMENTE
• Células de músculo liso alargadas.
• Haces en ángulos rectos.
Son tumores
expuestos a la
hipoperfusión e
isquemia.

CLASIFICACIÓN:
 Miomas subserosos (10 a
15%): por debajo de la serosa
del útero, crecimiento hacia la
cavidad abdominal.
 Miomas intramurales (60 a
70%) : en el espesor del
miometrio

CLASIFICACIÓN:
 Miomas submucosos (15 a
25%): Lesiones más sintomáticas;
se originan en la pared miometrial
y protruyen hacia la cavidad
endometrial.

Mioma subserosos
Mioma del cuello uterino
o pólipo
Mioma Submucosos
Mioma intramurales

CAMBIOS DEGENERATIVOS
 Si crece en exceso en proporción a su irrigación, pueden sufrir
procesos de degeneración:
 Degeneración Hialina (65%): El tejido pierde el patrón típico;
presenta un aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser
sustituidas las células musculares lisas por tejido conjuntivo.

 Degeneración mixomatosa 15%
 Degeneración grasa: poco frecuente. En estadios avanzados
de degeneración hialina.
 Degeneración quística: 4%
Las zonas hialinizadas se licúan, formandose cavidades de
líquido

 Degeneración por calcificación (4-10%): más comúnmente
en las mujeres de edad avanzada (menopáusicas)
Cambios degenerativos

 Necrosis:
- por déficit de aporte sanguíneo o por una infección extensa
- suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones.
Una forma típica de necrosis es la
degeneración roja:
- ocurre cuando crece rápidamente
- infarto muscular agudo que causa
dolor severo e irritación peritoneal
localizada.
- Frecuente durante el 2° trimestre
del embarazo.

 Degeneración maligna o sarcomatosa:
Excepcional.
 Incidencia de 0.1 a 0.5%.
 Debe sospecharse :
- Crecimiento post menopausia.
- Crecimiento muy rápido.

CAMBIOS SECUNDARIOS
1. Hialinización
2. Licuefacción
3. Calcificación
4. Hemorragia
5. Grasa
6. Inflamación
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MIOMATOSISUTERINA

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MIOMATOSISUTERINA
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Formas Asintomáticas 50-80% de los casos
- Como hallazgos al examen físico o imagenología

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Formas sintomáticas:
 Dolor: por torsión, dilatación cervical (mioma parido),
degeneración, etc.
 Hemorragia uterina anormal
 Síntomas compresivos
 Alteración de la reproducción
 Aumento volumen abdominal

 Sangrado excesivo
 Anemia
 Implantación defectuosa del embrión
 Abortos recurrentes
 Partos prematuros
 RCIU
 Molestias en la pelvis
LOS MIOMAS UTERINOS PUEDEN CAUSAR….
Bulun, S. E. (2013). Uterine Fibroids. N ENG J MED ,
1344.

FORMAS SINTOMÁTICAS:
 Alteración de flujos rojos:
- Metrorragia o Hipermenorrea, dado por:
 Aumento de la superficie uterina (> a 200 cm).
 Disminución de la contractilidad uterina.
 Erosiones endometriales en miomas.
 Metrorragias asociadas a hiperplasias endometriales
 Impedimento mecánico para vasoconstricción

FORMAS SINTOMÁTICAS:
 Síntomas compresivos:
 Polaquiuria, Urgencia miccional.
 Micción dificultosa.
 Constipación

 Alteraciones a la reproducción:
• Causa de infertilidad ?
- Distorsión de la cavidad.
- Alteraciones endometriales.
- Oclusión tubaria.
- No está clara la relación causa-efecto.
- La tasa de embarazos tras la cirugía es similar a las
mujeres no tratadas.
Formas sintomáticas:

LEIOMIOMA Y EMBARAZO
 Asociación: 0,1- 4%
 Evolución: - 20%  de volumen
- 80% no se modifican
 Los que crecen, reducen su volumen durante el
puerperio

LEIOMIOMA Y EMBARAZO
EFECTO DEL MIOMA SOBRE EMBARAZO:
 1° Mitad del Embarazo.
- Aborto Tardío
 2° Mitad del Embarazo.
- RCIU
- Distocia de Presentación
 Parto y Puerperio.
- Inercia uterina y hemorragia
- Aumenta riesgo de infección puerperal.

DIAGNÓSTICO
 Historia clínica.
 Examen físico.
 Imageneología.

IMÁGENES
 Ultrasonido: de elección
- se observan como defectos ecodensos; provocan una
sombra distal. identifica miomas, número, tamaño,
localización; excluye o confirma embarazo conjunto y
descubre otras masas pelvicas

IMÁGENES
 Resonancia nuclear magnética
 Muy costosa, es más exacta para predecir las
características histológicas de un tumor.
 Útil en casos de dificultades diagnósticas, pero no es
necesaria en el manejo rutinario de los miomas.

DIAGNÓSTICO
 Laparoscopía: en caso de dudas; diferenciará un mioma
pediculado de una masa anexial sólida y facilitará la
posibilidad de extirpar pequeños miomas.
 Histerosalpingografía e Histeroscopía

EXÁMENES
1. Por exploración bimanual del útero: Contorno
uterino distorcionado por una o varias
masas exteriores lisas
2. Rx: detecta masas y calcificaciones
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EXAMENES
4. HISTEROSALPINGOGRAFÍA
5. UROGRAFÍA INTRAVENOSA
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EXÁMENES ESPECIALES
 HISTEROSCOPIA:en los m. Submucosos
 LAPAROSCOPIA: en los m.subserosos
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LABORATORIO
 Biometría hemática
 Examen general de orina
 Valoración de eritropoyetina renal: por
compresión ureteral y presión retrogradade éstas.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Cualquier masa pelvica (Tumor ovárico
 Absceso tubo.ovarico
 Endometriosis y/o Adenomiosis
 Hiperplasia endometrial
 Pólipos
 Adherencias a útero de epiplón e intestino
 Embarazo más útero miomatoso
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TRATAMIENTO
 Conforme a:
Edad, paridad, estado del embarazo, deseos de
embarazos futuros, salud y síntomas de la
paciente, tamaño del tumor, localización, estado de
la preservación de los miomas y medidas de
urgencias.
54

TRATAMIENTO
 En casos asintomáticos vigilancia ecográfica (c/ 6-12m)
 Casos síntomaticos  fundamentalmente quirúrgico
- Sin embargo, en ciertos casos se puede y debe
adoptar una actitud conservadora

TRATAMIENTO
CONDUCTA EXPECTANTE
 Leiomiomas pequeños y asintomáticos
- Cuando diagnóstico es seguro y permanecen asintomáticos,
debiendo salir de dicha actitud expectante si crece o se hace
sintomático.
 La proximidad de la menopausia para miomas pequeños
y asintomáticos.
 Durante la gestación

TRATAMIENTO MÉDICO
 Persigue dos objetivos:
a) Alivio de los síntomas (menorragias)
b) Reducción del tamaño del tumor.
 No se ha descrito completa regresión del tumor
 Importancia tanto en tratamiento sintomático
como adyuvante en la cirugía.

TRATAMIENTO MÉDICO
AINEs. Perimenstruales:
• Reducen 30% del volumen de sangrado.
• Efectivos contra dismenorrea (+- 30%)
• Ácido mefenámico: 500mg. c/8 hrs.

TRATAMIENTO MÉDICO
 Análogos GN RH
 Desde 1983. Clínicamente semeja la menopausia.
 Provoca la reducción de los miomas (35%-65%) y amenorrea
 Cese Tto lleva a la rápida recuperación de tamaño previo
  de la vascularización tumoral   la pérdida por
hemorragia intraoperatoria
 goserelina (3.6 mg/día), buserelina (3.75 mg/día), triptorelina,
leuprorelina, etc.

TRATAMIENTO MÉDICO
 Análogos GN RH
 Pero el hecho de su efecto transitorio, sus efectos osteoporóticos por
hipoestrogenismo  hacen que los análogos GN RH se utilicen por
corto tiempo
 Indicaciones:
- Como coadyuvantes a la cirugía.
- En casos en que la paciente rechace o haya contraindicaciones a la
cirugía
- En edad próxima a la menopausia, se pueden utilizar los análogos
GNRH, asociados a la TRH (evita osteoporosis)

TRATAMIENTO MÉDICO
 Antagonistas de la Progesterona
 Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona) dosis 25-50 mg/día
Recientes trabajos demuestran  del volumen del mioma (1
año tto   de tamaño 49%)
 No está dilucidado cuál es el mecanismo de acción

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Indicaciones de Cirugía:
 Anemia
 Tamaño > a 12 a 14 semanas
 Síntomas compresivos
 Dolor crónico con dismenorrea grave
 Dolor agudo (torción de pedículo)
 Infertilidad
 Sospecha de malignización
.

MIOMECTOMÍA ABIERTA
• Técnica de elección para mujeres con
múltiples miomas o úteros aumentados de
tamaño.
• Alta incidencia de adherencias.
MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• Menos dolor, estancia intrahospitalaria y
tiempo de recuperación.
• Menos adherencias
• Tazas de embarazos desde 20 hasta 81%
MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA
• Para miomas submucosos.
• Tasa de embarazos: 81%
Diagnósticoytratamientodelamiomatosisuterina.(2011).GinecolObstet,79
(11),711-718.

EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS
UTERINAS
Consiste en la inyección intravascular de
agentes esclerosantes (alcohol polivinílico
PVA).
Esto produce una degeneración aguda de los
miomas por obstrucción de los vasos que
irrigan a los miomas.
Puede ser doloroso y en ocasiones causar
infecciones pélvicas importantes.
Actualmente NO SE RECOMIENDA para
mujeres que deseen conservar o mejorar su
fertilidad.
Diagnóstico y tratamiento de la miomatosis uterina. (2011). Ginecol Obstet , 79 (11), 711-718.

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