Modelo de caso clinico clinica del Niño II

CLINICA INTEGRAL DEL
NIÑO I
Docente:Mg.Esp.Cd. Leyla
Bamonde
ODONTOLOGIA
Sesión N° 4 – Semana 4

Tema: Historia clínica integral del paciente
odontopediátrico: diagnóstico y plan de
tratamiento- CASO CLÍNICO
UNIDAD DIDÁCTICA N° I:

FOTO
FRENTE
FILIACIÓN:
Paciente
Edad
:
:
E.A.E.
XXX años XXX meses
Sexo :
Fecha de nacimiento :
Lugar de
procedencia :
Procedencia
: XXXX
Motivo de consulta:
Mamá refiere: “XXXXX”
ANAMNESIS HC:

ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD
ACTUAL
XXXXXXXXX

o XXX
RESUMEN DEL CUESTIONARIO

ANEXOS :
APRECIACIÓN GENERAL :
FASCIES :
GRADO DE COLABORACIÓN :
TEMPERATURA :
LESIONES :
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
FOTO
FRENTE

FOTO
PERFIL
FOTO
FRENTE
EXAMEN EXTRAORAL
Forma del Cráneo :
Forma de la Cara
: Fonación:
Respiración:
Perfil A-P :
Perfil vertical
: Deglución:
Hábitos:
EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

TALLA: 1.21 cm
PESO: 22 Kg
IMC: 15.02 Kg/ m2
NCHS
(National
Center for
Health and
Statistics)

ENCIA MARGINAL :
ENCIA PAPILAR
: ENCIA
ADHERIDA:
Foto
oclusal
superior
Foto
oclusal
inferior
Foto de frente
Intra oral
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS

ARCO
DENTARIO
MAXILAR
SUPERIOR
MAXILAR
INFERIOR
FORMA
TIPO
Foto oclusal inferior
Foto oclusal superior
EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS
DUROS
Dentición:
xxx

ARCO
DENTARIO
MAXILAR
SUPERIOR
MAXILAR
INFERIOR
FORMA
TIPO
Foto oclusal inferior
Foto oclusal superior
EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS
DUROS
Dentición: xxx

RMI:
RCI:
OJ:
OB:
OCLUSIÓN
RMD:
RCD:
Foto lateral
derecha
Intra oral
Foto lateral
izquierda
Intra oral
De frente
Intra
oral
EXAMEN INTRAORAL
OCLUSIÓN
Línea superior
:
Línea inferior
:

Dentición:…………….
…..%
RM RC RC RM
OJ
OB
…mm
LINEA
MEDIA:
…………………..
OCLUSIÓN

ODONTOGRAMA
Especificaciones: ………………………………………………………………………….....……………………………. Observaciones:
………………………………………………………………………….....…………………………….

PIEZA
FECHA
16
55
11
51
26
65
36
75
31
71
46
85
IHOS
IHOS : -----
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

EVALUACIÓN DE RIESGO DE CARIES
FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR
(Para cada ítem, marque la respuesta más
adecuada entre los “Indicadores de
Riesgo”)
INDICADORES DE RIESGO
ALTO MODERADO BAJO
Parte 1 – Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado)
El niño tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo
alguna que afecta la coordinación motora o la cooperación A
SI NO
El niño tiene alguna condición de salud que afecta la saliva SI
NO (boca seca)B
Asistencia al odontólogo (frecuencia de visitas de rutina) NINGUNA IRREGULAR
REGULAR El niño tiene caries SI NO
Tiempo transcurrido desde la última lesión de caries <12 meses 12 A 24 meses >24
meses El niño usa aparatos ortodónticos o bucales de otro tipo C
SI NO
Los padres o hermanos del niño tienen caries SI NO
Estatus socio-económico de los padres D
Bajo Medio
Alto Exposición diaria a azúcares y/o alimentos cariogénicos entre
Comidas (incluye uso de biberón a demanda, tazas líquidos que >3 1 a 2
Sólo con los
no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de
alimentos deportes y uso de medicamentos endulzados) E
Número de veces por día en que los dientes y encías son Cepillados 1
≤ 1 2-3
Exposición a fluoruros F,G
No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta
dental
fluorada y no toma
fluorada y no toma
fluorada y toma suplementos de Flúor
suplementos de Flúor
suplementos de flúor
Parte 2 – Evaluación Clínica (Determinada por el examen intraoral)
Placa dental visible (acumulación blanquecina de consistencia pegajosa) H
Gingivitis (encías enrojecidas y edematosas)
Áreas de desmineralización de esmalte
(manchas)
Presente
Present
e 1 ó
más
1
Ausente
Ausent
e
Ningun
a
Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I
Presente Ausente
Parte 3 – Evaluación Profesional Suplementaria (Opcional)
Evidencia radiográfica de caries de esmalte Presente Ausente
*American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on Use of a Caries-risk Assesment Tool (CAT) for infants, children and adolescents: Reference Manual
V29/N 0707/08.http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/P_CariesRiskAssess.pdf
RE :……….

Escala de Clasificación del Comportamiento (Frankl)
COMPORTAMIENTO CARACTERÍSTICAS
Definitivamente
Positivo : (+ +)
Sin problema para aceptar el tratamiento, interesado, atiende las órdenes,
mantiene la conversación con el operador
Positivo: ( + ) Acepta cauteloso o parcialmente el tratamiento. Se deben usar técnicas de
adaptación. Muestra voluntad de cooperar.
Negativo: ( - ) Rechazo al tratamiento, nerviosismo, miedo y llanto con poca intensidad
Definitivamente
Negativo: ( - - )
Rehúsa el tratamiento. Llora, se resiste, es hostil, presenta extremo pavor,
quiere
irse del consultorio.
Primera visita
Segunda
visita Tercera
visita Cuarta
visita
Demás visitas (fecha y
código)
TÉCNICAS DE MANEJO DEL COMPORTAMIENTOS A UTILIZAR:
Primera visita
Segunda visita
Tercera visita
Cuarta visita
Demás visitas
MANEJO
DELCOMP
ORTA
MIENTO

FICHADIET
ETICA
Promedio GAE : -----
Dieta cariogenica: -----
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
HORA ALIMENT
OS
HORA ALIMENT
OS
HORA ALIMENT
OS
HORA ALIMENT
OS
HORA ALIMENT
OS
extra
Desayuno
Extra
Almuerzo
Extra
Cena
Extra
GAE
Anotar todos los alimentos ingeridos (solidos y liquidos) e incluir jarabes (remedios) si fuera el caso.
Esecificar la hora y las cantidades (1 vaso, 1 plato mediano, etc.). Indicar la cantidad de azúcar añadida a los liquidos.
(1cdta,
½ cdta, etc.)

Exámenes Radiográficos:
Radiografías bitewing:
Radiografías periapicales:
Radiografía panorámica:
Modelos de estudio:
Análisis de la oclusión en dentición primaria:
Análisis de la dentición mixta:
Fotografías:
Intraoral:
Extraoral:
Analisis facial:
Fecha:
PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

R. M. D.:
R. C. D.:
R. M. I.:
R. C. I.:
O. B.:
O. J.:
L. M. S.:
L. M. I.:
L. Mediana:
Fotos
modelos
Oclusal sup
Oclusal inf
Lateral der
Lateral izq
centrica
MODELOS DE
ESTUDIO

ANÁLISIS DE MODELOS EN DENTICIÓN PRIMARIA
I. ARCOS DENTARIOS
SUPERIOR INFERIOR
FORMA FORMA
TIPO DE ARCO
(BAUME)
TIPO DE ARCO
(BAUME)
ANCHO BICANINO ANCHO BICANIN
ANCHO BIMOLAR ANCHO BIM
LONGITUD DE ARCO LONGIT
PERÍMETRO DE ARCO PE
II. RELACIONES INTERMAXILARES
PLANO TE
RE
S DE
MODEL
OS
DENTICI
ON
PRIMAR
IA

ANALISIS DE
MODELOS
DENTICION
MIXTA
TABLA DE PROBABILIDADES PROPUESTA POR MOYERS
Premolares y caninos inferiores
∑ inc.
Inf.
19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5
VARONES
75% 20.4 20.6 20.8 21.0 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.5 22.8 23.0
MUJERES
75% 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.1 21.3 21.6 2.9 22.1 22.4
22.7
Premolares y caninos superiores
∑ inc.
Sup.
19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5
VARONES
75% 20.3 20.5 20.8 21.0 21.3 21.5 21.8 22.0 22.3 22.5 22.8 23.0 23.3
MUJERES
75% 20.4 20.5 20.6 20.8 20.9 21.0 21.2 21.3 21.5 21.6 21.8 21.9 22.1

Análisis de
Predicción de
Espacio
Suma de Inc. Sup.: 30 mm
Suma de Inc. Inf.: 23.5 mm
MAXILAR
SUPERIOR
MAXILAR
INFERIOR
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Espacio
Disponibl
e
22.5 22.5 20.5 20.5
Espacio
Requerid
o
22.9 22.9 22.5 22.5
Discrepancia --0.4 -0.4 -2 -2
Total -0.8 -4
Fotos
Model
o
Oclusal
superior
Oclusal inferior
ANALISIS DE
MODELOS
DENTICION
MIXTA

RADIOGR
AFÍA
PERIAPIC
AL
Descripción clínica :
………………………………………………………
…………
Interpretación radiográfica:
………………………………………………………
…………
Foto oclusal
Foto radiografia

Descripción clínica :
………………………………………………………
…………
RADIOGRAFÍAS
BITE WING
………………………………………………………
…………
Descripción
clínica :
………………………………………………………
…………
………………………………………………………
…………
Foto oclusal
Foto radiografia
Foto radiografia
Foto oclusal

1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
5 5 5 4 5 3 5 2 5 1 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5
R e a b o r .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
8 5 8 4 8 3 8 2 8 1 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
R e a b .
radicular
4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
E s t a d í
o d e
N o l l a
RADIOGR
AFÍAS
PANORAMICA
Foto rx panoramica

DEL ESTADO GENERAL:
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
 Tejidos
Blandos:
Gingivitis
Pulpitis reversible
Necrosis pulpar

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS
 Tejidos Duros:
Fosas y fisuras profundas:
Manchas blancas en:
Lesión de caries dental:
Anomalia dental:

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS
Oclusión: Maloclusión dentaria clase
Riesgo estomatológico:
Conducta:

FASE SISTÉMICA
FASE ESTOMATOLÓGICA
a. Fase Educativa:
Instrucción de Higiene Oral, Técnica de cepillado, consejería dietetica
b. Fase de higiene: Profilaxis
Adecuación Medio Bucal (AMB)
Flúor gel fosfato acidulado o neutro
Flúor Barniz en pzs
Aplicación de sellantes piezas:
c. Fase preventiva:
PLAN DE
TRATAMIENTO

d. Fase Correctiva:
e. Fase de Mantenimiento:
CONTROLES CLÍNICO PERIÓDICOS CADA ---- MESES
FISIOTERAPIA ORAL,
ENJUAGUES FLUORADOS 0.05% EN CASA (PLAX O REACH)
CONTROL RADIOGRÁFICO CADA 6 MESES
PLAN DE
TRATAMIENTO

1. Cita:
2. Cita:
3. Cita:
4. Cita:
5. Cita:
6. Cita:
7. Cita:
8. Cita:
9. Cita:
Profilaxis y Fluorización
Adecuación del medio bucal
Control y Alta.
PROGRAMACION DE
TRATAMIENTO

FOTO DE FRENTE FOTO DE SONRISA
FOTO DE PERFIL
FOTO LATERAL DERECHA
FOTO OCLUSAL SUP
FOTO DE FRENTE
FOTO
LATERAL
IZQUIERDA
FOTO DFOTO OCLUSAL
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