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Monitoreo de la autorregulación cerebral.
El documento discute la autorregulación cerebral, que es la capacidad del cerebro para mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de los cambios en la presión arterial. Examina diferentes métodos para monitorear la autorregulación y su relación con los resultados clínicos. Concluye que el monitoreo continuo de la autorregulación cerebral puede ayudar con el pronóstico y la identificación de los niveles óptimos de presión cerebral en pacientes individuales.
En este documento
Desarrollado con IA
Presentación del Dr. Yuri Vladimir Valdivieso Villena, médico residente de neurocirugía en U.N.P.R.G. – H.N.A.A.A.
Discusión sobre autorregulación estática y dinámica, su influencia en lesiones secundarias y reactividad cerebrovascular.
Se realizó una revisión sistemática (RS) usando PRISMA a partir de la base de datos Pub Med durante septiembre de 2013.
Se revisaron 430 reportes, destacando 67 dignos de revisión y 56 relevantes para el consenso, usando el enfoque PICO.
Evaluación de neuromonitoreo más fiable para autorregulación, incluyendo Doppler Transcraneal y métodos validados.
Impacto del deterioro en autorregulación sobre resultados clínicos y su relación con la CPP óptima; implicaciones para monitoreo.
Recomendaciones sobre el seguimiento y evaluación de la autorregulación, sugiriendo monitoreo continuo y métodos para determinar la CPP óptima.
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- 1. Yuri Vladimir ValdiviesoVillena M.D. Médico Residente de Neurocirugía U.N.P.R.G. – H.N.A.A.A.
- 6. Autorregulación Estática. Cuanto puede cambiar la resistencia cerebrovascular cuando varia la CPP. Autorregulación Dinámica. Cuan rápido pueden producirse esos cambios en la RVC.
- 7. La funcionalidadde la autorregulación gobierna muchos mecanismos de injuria secundaria (isquemia, hiperemia, hipertensión endocraneal, hipoxia, etc.)
- 8. La relacióndinámica entre PIC y PAM puede servir como indicador de Reactividad cerebrovascular a la presión. PRx.
- 9. Se realizóuna RS de acuerdo a la declaración de los elementos de información preferidos para las revisiones sistemáticas y metaanálisis ( PRISMA ) .
- 10. Usando Pub Medse condujo una RS durante septiembre del 2013 usando los siguientes términos: Autorregulación de la reactividad vascular. Monitoreo. UCI.
- 11. 430 reportes 67dignos de revisión 56 relevantes para el consenso. Elegibles basados en el enfoque “PICO” Clasificación de evidencia y desarrollo de recomendaciones prácticas según el sistema “GRADE”
- 12. ¿Que neuromonitoreoy que metodología es mas fiable para evaluar el estado de la autorregulación en Cuidados Neurocríticos? ¿Es que el deterioro de la autorregulación complica el curso clínico o conduce a un mal resultado ? ¿Tiene la terapia que considera el estado de la autorregulación impacto en el resultado?
- 14. DopplerTranscraneal (TCD)mide la velocidad de flujo sanguíneo. PIC y O2 tisular directamente monitorizados con conda parenquimal, o indirectamente usando espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS). Flujometría doppler laser, Difusión térmica del flujo sanguíneo regional cerebral (td-rCBF).
- 15. “Indice de reactividadde presión" ( PRx ) Coeficiente de correlación entre el promedio (10 – s) de la PIC y la PA (en una ventana de tiempo de 5 min).
- 16. Este enfoqueha sido validado usando PET mostrando una buena relación entre el Rango de Autorregulación Estática Calculado y la Fracción de extracción de O2. Tambien ha sido validado por comparación directa del Límte inferior de ARC Calculado con la Flujometría Doppler Laser (LDF), en HTA experimental.
- 17. Los umbralesclíncos de ARC para supervivenvia y resultados favorables pueden variar con la edad y sexo. Deterioro ARC: Peor GOS. DisARC en HSA predice deficit isquémico.
- 18. Se handocumentado también cambios ARC durante maniobras terapéuticas: Moulación de la CPP, Hipotemia y recalentamiento, cambios en la ventilación, solución salina, manitol, barbitúricos y varios agentes anestésicos.
- 19. Se haproducido un protocolo considerando específicamente en la ARC: Basado en el concepto de CPP óptima, Este identifica el valor de la CPP que maximiza la fuerza de la Reactividad cerebro-vascular (ARC). optCPP por PRx varió de 65 a 95 mmHg en 300 px con una mediana de 75mmHg.
- 20. La correlaciónde la dis ARC con el resultado clínico surge el tópico de si la ARC puede ser manipulada terapéuticamente para mejorar la recuperación. Esta hipotesis nunca ha sido evaluada con estudios prospectivos. PRx aparece como el monitoreo más factible, consistente y menos dificultoso a largo plazo.
- 21. Aunque senecesitan más estudios , estos datos sugieren que el monitoreo de la autorregulación podría ayudar pronóstico y puede ayudar a identificar los niveles óptimos de CPP en pacientes individuales .
- 22. N° Recomendación Fuerza 1 Sugerimos que el seguimiento y la evaluación de la autorregulación puede ser útil en una amplia orientación de los objetivos de gestión de la perfusión cerebral y el pronóstico de la lesión cerebral aguda . Recomendación débil , calidad de evidencia moderada
- 23. N° Recomendación Fuerza 2 Monitoreo continuo de la autorregulación es ahora factible , y se sugiere que debe considerarse como parte del monitoreo multimodal . Recomendación débil , calidad de evidencia moderada
- 24. N° Recomendación Fuerza 2 Se ha utilizado comúnmente Medición de la reactividad de la presión, para este propósito, pero muchos enfoques diferentes puede ser igualmente válidos. Recomendación débil , calidad de evidencia moderada
- 25. N° Recomendación Fuerza * Dada la ausencia de un método probado para apuntar CPP en pacientes individuales , CPPopt (Rango o nivel de CPP en el que PRx es mínima) puede ayudar en la individualización de la terapia de CPP Bajo nivel de evidencia.
Notas del editor
- #4 La autorregulación es la capacidad de los vasos cerebrales de mantener constante el FSC dentro de un amplio límite de PPC (en adultos normales entre 50 y 150 mmHg). En los niños, los límites superior e inferior son menores. La autorregulación no es instantánea (tarda de 30 a 180 segundos), por lo que cambios agudos en la TAM traen aparejadas modificaciones significativas en el FSC y el VSC, hasta que la RVC se ajusta a los nuevos valores. Las modificaciones bruscas de la TAM producen variaciones bruscas en el VSC y el FSC. En un paciente hipotético con autorregulación normal (ver fig. 2), la disminución progresiva de la PPC de 150 a 50 mmHg producirá vasodilatación gradual (disminución de la RVC), con lo que el FSC se mantendrá constante (en aproximadamente 50 ml. min-1.100g-1). Al llegar al límite inferior de la curva de autorregulación (en este caso 50 mmHg), los vasos cerebrales de resistencia se hallan máximamente dilatados, por lo que toda nueva reducción en la PPC no podrá ser compensada por disminución de la RVC, produciéndose caída del FSC. Ello no implica que el límite inferior de autorregulación sea el menor valor tolerable o la mejor PPC; en pacientes normales existe una reserva importante de FSC (margen de seguridad) hasta llegar al umbral de isquemia cerebral (20 ml. min-1.100 g-1) (ver fig.2). Algunos autores sostienen que el límite inferior promedio de la curva de autorregulación se halla por encima de los 70 mmHg, existiendo gran variación interindividual; por ello, es más adecuado tomar como valor basal la TAM del paciente previa a la anestesia, que valores promedio.
- #5 La hipertensión arterial crónica y el vasoespasmo corren la curva de autorregulación hacia la derecha (pueden producirse caídas en el FSC e isquemia cerebral, con TAM consideradas normales en individuos sanos, por ej. 75 mmHg) (ver fig. 3). En la hipertensión arterial, el aumento del tono simpático protege contra las elevaciones de la TAM, pero aumenta la posibilidad de isquemia ante la hipotensión; un tratamiento antihipertensivo adecuado normaliza la curva de autorregulación.
- #6 La isquemia cerebral, la hipoxia, la hipercapnia y el traumatismo encefalocraneano (TEC) pueden abolir, focal o globalmente, la autorregulación cerebral; en estos casos, modificaciones en la TAM, al contrario de lo que ocurre normalmente, pueden provocar caídas o aumentos severos en el FSC (ver fig. 4). La administración de agentes halogenados y de antihipertensivos vasodilatadores (nitritos, bloqueantes cálcicos) producen vasodilatación cerebral, alterando la autorregulación; el aumento del VSC que producen estos agentes puede incrementar la PIC.
- #7 Ambos han sido controlados en el contexto de la atención neurocrítica para ayudar pronóstico y contribuir a la individualización de los objetivos de CPP en los pacientes. El fracaso de la autorregulación está asociada con un peor resultado en diversas enfermedades neurológicas agudas .
- #8 El estudio de muchos pacientes ha revelado un rango de CPP en que la Autorregulación es óptima; el manejo de los pacientes en o cerca de este nivel óptimo de CPP se asocia con mejores resultados en la lesión cerebral traumática.
- #9 La relación dinámica entre PIC y PAM puede servir como indicador de Reactividad cerebrovascular a la presión.
- #11 Restringidos a: Inglés No se considero presentaciones de congresos, abstracts,
- #15 La autorregulación post TEC puede variar en un tiempo muy corto, es por eso que el monitoreo continuo o secuencial rápido es esencial para capturar esos cambios. Sin embargo aún no han sido totalmente documentadas evidencias de factibilidad y fiabilidad de muchas de estas. Monitoreo Continuo sobre el intermitente
- #16 La dificultad en interpretar los datos de autorregulación surge de la ausencia de metodos estandarizados para su valoración. La comparación de los enfoques de diferentes centros es dispersa Muchos estudios han utilizado el concepto de Indice de reactividad de presión: un coeficiente de correlación entre ICP y la presión arterial media. La preponderancia de los datos favorece el método de coeficiente de correlación.
- #17 El FEO2 es el Gold estándar de facto para medir/calcular el grado de ARC.
- #18 Existe evidencia observacional de que el deterioro de la ARC esta independientemente relacionado con un peor GOC, en estadios tempranos de tto del TEC. En px HSA la disARC que precede al vasoespasmo es predictiva de deficit isquémico diferido. Falla en la ARC contribuye independientemente con un GOS desfavorable post HSA. En el estudio de cohortes mas grande (>100px con TEC), un PRx alterado estuvo correlacionado con resultado fatal; mientras que un cálculo de la ARC derivado de las velocidades de flujo por TCD diferenció entre resultado favorable o desfavorable.
- #19 El tiempo promedio de cambio de la ARC ha sido descrito sugiriendo que la disARC es más comunmente observada durante los primeros días post injuria.
- #20 El análisis retrospectivo sugiere que una CPP por debajo de “la óptima”, incrementa la incidencia de resultado fatal. Mientras que niveles altos de CPP estan relacionados con rangos incrementados de discapacidad severa. Los valores de optCPP fueron paciente y tiempo dependientes, reforzando la necesidad de monitoreo continuo en UCI. Mientras estos resultados proveen una base racional para apuntar hacia una optCPP; no hay estudios prospectivos del manejo de la CPP utilizando metas de ARC optima en TEC.
- #21 El estado de la ARC tiene un impacto en el pronóstico y el manejo de la CPP. Los pacientes son capaces de tolerar fluctuaciones en CPP mientras se encuentren en la meseta de la ARC. TCD es limitado por la falta de holders confiables. - NIRS es más una promesa. - El monitoreo de la ARC por PRx post craniectomía descompresiva es tambien posible y es util si es positivo, si es cercano a cero es menos informativo por la compliance aumentada.
- #22 Futuros estudios en esta área deberán enfocarse en medidas selectivas para manejar la alteración de la ARC (drogas, soporte de presión, ventilación etc.), estudios prospectivos de terapia orientada en la optima relación CPP/PAM, en varias enfermedades, grupos etareos, etc y la factibilidad de metodos no invasivos (NIRS, TCD con mejores sujetadores, etc)