Neoplasia Intraepitelial Cervical

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
 Eduardo Reyna Martínez.
 5to Sección 15
 Dr. Gilberto López Chavira

 Ginecología

INTRODUCCION
 Displasia y carcinoma in situ

 En ocasiones el proceso de reepitelización se altera, de tal
forma que el epitelio escamoso que se origina no es normal,
y se produce una alteración de la arquitectura del epitelio.

 Lo anterior puede tener un carácter benigno o maligno.

INTRODUCCION
Epitelio
atípico

DISPLASIA

Denominaciones
del epitelio
escamoso
anormal

Hiperactividad
de células
basales

Metaplasia
escamosa
con
aplasia

INTRODUCCION
 A modo de dato histórico, en el año de 1961 en el primer
Congreso de Citología Celebrado en Viena, se definió a la
displasia, de la siguiente manera:

 Se denomina displasia, a los epitelios poliestratificados que
asientan en la superficie o en las glándulas, con alteraciones
en la diferenciación que no llegan a ser tan intensas como
las del carcinoma in situ.

INTRODUCCIÓN
 Displasia término utilizado desde 1949 por Papanicolaou
 NIC: Anomalía de diferenciación y maduración celular en
el espesor del epitelio cervical

 El término NIC (Neoplasia Cervical Intraepitelial), fue
atribuido por Richard en 1967.

EPIDEMIOLOGIA
 El cáncer de cérvix es una causa importante de morbilidad y
mortalidad en la mujer.

 En las últimas décadas se ha observado una disminución del
cáncer de cérvix invasivo en la mayoría de los países
industrializados.

 Lo anterior hace más frecuente el diagnóstico de NIC.

EPIDEMIOLOGÍA
 Estrecha relación entre VPH y
displasia

 Prevalencia de VPH
 20 a 30% en mujeres de 20 a
24 años

 3 a 10 % en mujeres de 30
años

 80% presentan VPH resuelve
infección en 12 a 18 meses

VPH Y CANCER DE CERVIX
 El

conocimiento de la
relación epidemiológica entre
cáncer de cérvix y VPH se
remonta a los años setenta.
Cuando Mesels describió los
coilocitos en las células del
frotis vaginal de las mujeres
afectadas y su relación con
condiloma.

VPH Y CANCER DE CERVIX
 En relación con el carcinoma de
cervix, los distintos virus se
clasifican de la siguiente
manera:

1. Riesgo bajo.
2. Riesgo intermedio.
3. Riesgo alto.

VPH Y NIC
 En la actualidad se admite dicha relación.

 Basada en estudios in vitro y en la clínica.
 Cuando se cultivan células en medios que permiten la
formación de un epitelio estratificado y se realiza la
transfección con VPH 16, se inducen cambios histológicos
que recuerdan:
 NIC I y II.
 Si se realizan varios pasos del cultivo in vitro, los cambios son
similares a NIC III.

VPH Y NIC
 Las infecciones con VPH 16 y
18 se vinculan con un riesgo
relativo de 11.

 Las mujeres infectadas por virus
de alto riesgo es posible que
padezcan muy pronto NIC II o
III sin pasar por NIC I.

VPH
 Virus con doble cadena ADN.
 Rodeados

de

una

cápside

icosaédrica.

 Se desarrollan dentro de las
células epiteliales.

 Se conocen 65 variedades que
afectan al humano.

ESTRUCTURA DEL VPH
REGIONES

CARACTERISTICAS

Upstream regulatory region (URR o región
reguladora en sentido 5)

Contiene los elementos que regulan el genoma.
Esta unida a regiones open reading frame (ORF
o marco de lectura abierta)

ORF posterior, late region (L o región tardía).
Posee dos partes.

L1, codifica la proteína de la cápside mayor del
virus.
L2, codifica la proteína de la cápside menor

ORF anterior, early region (E o región inicial).
Posee 5 diferentes: 1, 2, 4, 5, 7.

E4, codifica proteinas estructurales -> +
Condiloma acuminado.
E1/E2, controlan la repricación de E6/E7,
pueden porducir la transformación celular

ETIOPATOGENIA DE LA
INFECCION Y NIC
 La infección tiene que empezar en células que estén en división.
 La primera etapa de la infección comienza en las células basales o
parabasales.

 Zona vulnerable: Unión escamocolumnar o zona de transición.
 Cuando el virus llega a las células de la capa germinal, puede
producir tres tipos de infección:
1. Latente.
2. Subclínica.
3. Productiva.

ETIOPATOGENIA DE LA
INFECCION Y NIC
 Infección latente

 El virus esta localizado en las celulas del compartimiento
germinal del epitelio.

 No está integrado en el ADN de las células.

 Se replica solamente en cada división celular.
 Es inactivo.

ETIOPATOGENIA DE LA
INFECCION Y NIC
 Infección subclínica

 Sólo se puede diagnosticar si se emplean métodos
especiales, como colposcopía o citología.

 Confirmación: Biopsia.

ETIOPATOGENIA DE LA
INFECCION Y NIC
 Infección productiva

 Se caracteriza por una replicación masiva del virus, para lo
que es necesario un epitelio diferenciado.

 La replicación, casi siempre benigna, comienza en la capa
de células basales y en las hileras más profundas de la
parabasal, en la zona donde la región anterior del genoma es
más activa.

ETIOPATOGENIA DE LA
INFECCION Y NIC

LATENTE

SUBCLÍNICA

CLÍNICA

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD

VPH E INDUCCION DE LA
MALIGNIDAD CELULAR
 Los genes de transformación viral ORF, y de forma especial
los de E7 y E6, desempeñan un papel importante en la
oncogénesis.

 E7, puede disociar el complejo formado por la pRB (gen
supresor del retinoblastoma y E2) y E2F (F1= Factor de
transcripción que se encuentra en las fases G y G1 del ciclo
celular).

MALIGNIDAD CELULAR
 Consecuencias de disociación:
 La liberación de E2F, que activaría la expresión de genes, como
el C-myc, necesarios para la entrada del ciclo celular en la fase
S.

 E7 inactiva pRB y altera el proceso mitótico.

MALIGNIDAD CELULAR
 La E2 de los VPH 16 y 18
se une a la p53 de las
células
epiteliales
induciendo
su
fragmentación por una
enzima
denominada
ubiquinasa.

MALIGNIDAD CELULAR

El virus
pierde su
forma circular

Se abre y se
hace lineal

Se integra al
ADN celular

MALIGNIDAD CELULAR

E6 y E7

Inducirán

Crecimiento
y cambios
mitóticos

LESIONES PRENEOPLASICAS
EXOCERVICALES
 Se definen así a las lesiones microscópicas que si se dejan
evolucionar, pueden transformarse en canceres infiltrantes.

 Son macroscópicamente irreconocibles.
 Origen: Zona de transición.

 Otras denominaciones:
 Displasia.
 Lesión intraepitelial de alto o bajo grado.
 Neoplasia intraepitelial del cuello.

FACTORES DE RIESGO PARA
NIC








Múltiples parejas sexuales
ETS (HV 2 y VPH)
Uso prolongado de anticonceptivos orales
Inicio temprano de vida sexual
Multiparidad
Inmunosupresión

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLOGICA
NIC


NIC I: Alteraciones se encuentran en tercio inferior
del epitelio



NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios inferiores
del estrato epitelial



NIC III: Ocupan más de dos tercios inferiores o la
totalidad del espesor del epitelio

ANATOMOPATOLOGIA NIC
 NIC I

 NIC 2

 Células atípicas, con pérdida de
la maduración citoplasmática en
el tercio inferior.

 Dos

tercios restantes
núcleos atípicos, pero
citoplasmas maduros.

 Puede

con
con

haber presencia de
coilocitos (células con halos
claros perinucleares y núcleos
irregulares).

 Proliferación de células con
núcleos atípicos

 Pérdida de maduración
citoplasmática que ocupan
como máximo dos tercios
inferiores.

ANATOMOPATOLOGIA NIC
 NIC III

 Proliferación de células atípicas con pérdida de la
maduración citoplasmática.

 Supera los dos tercios inferiores del epitelio.

 Afecta al tercio superior parcialmente, o en su totalidad
(carcinoma in situ).

DIAGNOSTICO DE NIC




Historia clínica
Cuadro Clínico
Exploración física
 Citología
 Colposcopía
 Histología
 Biopsia
 LEC
 Biología molecular

DIAGNOSTICO DE NIC




Historia clínica
 Antecedentes
de
riesgo
 Antecedentes
de
alteración citológica
o colposcópica
 Signos y síntomas de
sospecha
Cuadro clínico
 Asintomático

CUADRO CLINICO
 Signos

y síntomas más comunes
cervicouterino:
 Sangrado intermenstrual.
 Sangrado postcoital.
 Sangrado postmenopáusico.
 Apariencia anormal del cérvix.
 Dolor pélvico.

del

cáncer

CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL
O TEST DE PAPANICOLAU
 Método más efectivo de cribado
del cáncer cervical.

 Consiste en la triple toma de
células del tracto genital
(vaginal,
endocervical
y
ectocervical).

 Finalidad: Identificar displasias
antes de que se haya producido
invasión de estroma por células
neoplásicas.

 Sensibilidad: 50 – 60%.

 Falsos negativos: 30%.

CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL
O TEST DE PAPANICOLAU
 Citología en medio liquido
(Thin-Prep):
 Consiste en diluir la muestra
en una solución fijadora y
procesarla.

 Disminuye el número de
citologías no valorables.

 Permite la realización de
otros estudios como la
determinación de VPH en la
muestra.

NOMENCLATURA DE LA
CITOLOGIA
ANOMALIAS CELULARES CITOLOGICAS
Células epidermoides
Atipias epidermoides de significado incierto (ASC-US)
Atipias epidermoides sin poder excluir HSIL (ASC-H)
Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL): incluye signos de VPH, displasia leve y NIC I
Lesión intraepitelial de alto grado (HSIL): incluye displasia moderada y grave, carcinoma in situ. NIC II y NIC III
Carcinoma de células epidermoides
Células glandulares
Atipias glandulares (AGC) (especificando si son endocervicales, endometriales o inespecíficas)
Atipias glandulares con tendencia neoplásica (especificando si son endocervicales o inespecíficas)
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma
Otras
Células endometriales en mujeres mayores de 40 años

COLPOSCOPIA
 Suele realizarse cuando la
citología es positiva o se
observa macroscópicamente
alguna lesión del ectocérvix.

 Clasifica a las mujeres en:
 Normales.
 Portadoras de NIC.
 Portadoras de enfermedad no
maligna.

 Portadoras de cáncer invasor.
 Colposcopía insatisfactoria.

HALLAZGOS
 Epitelio acetoblanco
 Lesiones focales bien definidas.
 Adquieren un color blanco o grisáceo cuando se les aplica ácido
acético.

 Suelen tener alteraciones del lecho vascular.
 Cuanto más opaco y menos brillantes es el epitelio ,
mayores son las posibilidades de NIC.

HALLAZGOS
 A) Epitelio acetoblanco tenue
en labio anterior en la periferia
(CIN
1).

 B) Blanco sobre blanco en labio
anterior central (CIN 2)

 C) Epitelio acetoblanco denso
en labio posterior (CIN 2)

HALLAZGOS
 Punteado
 Zonas

blancas con un
punteado
rojo
que
corresponde a los capilares
de las digitaciones de tejido
conjuntivo.

HALLAZGOS
 Mosaico
 Zonas acetoblancas surcadas
por vasos que la dividen en
pequeñas zonas poliédricas.

Mosaico grueso e irregular y punteado en
epitelio acetoblanco. Biopsia: CIN 3.

HALLAZGOS
 Leucoplasia
 Son zonas blancas, presentes
antes de aplicar ácido
acético, que hacen relieve en
la superficie del ectocérvix,
y están bien delimitadas.

HALLAZGOS
 Epitelio yodonegativo
 Son zonas que no toman el
marrón oscuro del Lugol;
algunas zonas yodonegativas
corresponden
a
epitelio
cilíndrico o áreas de colpitis.

HALLAZGOS
 Vasos atípicos
 Independientemente

de que
existan o no zonas acetoblancas,
pueden existir vasos anómalos
por su gran calibre, su trayecto
tortuoso e irregular, y su falta de
jerarquía, según la cual de un
vaso principal deben salir ramas
más finas de segundo orden y a
su vez de estas otras mas finas.

BIOPSIA
 Es el estudio histopatológico de
la lesión que da el diagnóstico
de certeza.

 Suele hacerse a partir de una
citología
o
sospechosa.

colposcopía

 Tipos:
 En cuatro cuadrantes.
 Biopsia
bajo

control

colposcópico.
 Biopsia con asa de diatermia.
 Legrado endocervical.
 Conización

DIAGNÓSTICO DE NIC


Legrado endocervical


Descartar con certeza la presencia
de
lesiones
de
localización
endocervical

OTROS METODOS
 Microcolpohisteroscopia

 Test de Schiller

 Consiste en la visualización del

 Consiste en cubrir el ectocérvix

ectocérvix y zona accesible de
endocérvix con una ampliación
mayor que la colposcopia.

con una solución lugol y
comprobar si se tiñe marrón
oscuro.

 Permite ver la capa superficial
del epitelio y los vasos con
detalle microscópico.

 Hallazgos:
 Grado 0: Normal.
 Grado 1: Epitelio distrófico.
 Grado
2:
Anomalías
nucleares intensas.

 Células

que
contienen
glucógeno fijan la solución.

 Las células malignas no la fijan.
 Casos benignos que tampoco la
fijan: Ectopia y cervicitis.

DIAGNÓSTICO DE NIC


Biología molecular


VPH
 Alto riesgo
 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58.
 Bajo riesgo
 6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59

TRATAMIENTO
Manejo

Conservador

Destruye o reseca
la lesión sin
afectar la función

Vigilancia –
Seguimiento Procedimientos

No conservador

Histerectomia tipo
I (Clasificación
Piver Rutledge)

TRATAMIENTO
 Criterios generales para el manejo de las lesiones intraepiteliales de
bajo grado:
 Paciente con infección por VPH corroborado con biopsia:
 Mantener con vigilancia colposcópica y citológica semestral durante dos años.
 La tipificación viral puede tener validez para la decisión de:
 Mantener en vigilancia.
 Tratar a la paciente en caso de un virus potencialmente oncogénico.
 En vaso de persistencia de la lesión:
 Tratamiento conservador ablativo:
 Crioterapia o vaporización láser.

 Casos de pacientes >30 años que no son candidatas a vigilancia y
seguimiento:
 Tratamiento conservador ablativo.

TRATAMIENTO
 Criterios generales para el manejo de las lesiones intraepiteliales de
alto grado:
 Requiere una correlación citológica previa adecuada, colposcópica e
histopatológica, así como un manejo conservador escisional.

Criterios de
selección

Conservador

No conservador
(Histerectomía tipo
I)

Colposcopía
satisfactoria

Patología pélvica
quirúrgica asociada

Lesión visible

Cérvix cupulizado

Exclusión de lesión
invasora

Pacientes de difícil
seguimiento >45
años

Márgenes
negativos en
reporte
histopatológico

Recurrencia

CRIOCOAGULACION
 Destruye la lesión mediante
frío.

 Puede emplearse sin anestesia.
 La técnica consiste en la
aplicación de la sonda por un
tiempo de 2 a 4 minutos a partir
del momento en que el cono se
pone blanco.

 Profundidad
tisular: 4 mm

de

destrucción

ELECTRODIATERMIA
 Mediante la electrocoagulación se destruye la zona afectada.

 Necesita anestesia.
 Se debe realizar con colposcopia.
 Profundidad de destrucción tisular: 10 mm combinando
electrodos de aguja y bola.

LASER CO2
 Su acción biológica es térmica,
volatilizando los tejidos.

 Puede

destruirse el tejido
deseado respetando los que
rodean la lesión.

 Se

utiliza
colposcópico.

bajo

control

LASER DE CO2
Vaporización

Lesiones Benignas

Lesiones Premalignas

Cervivitis
VPH
Quistes
Pólipos
Endometriosis
Leucoplasias
Estenosis
Nic I
Nic II

Cono-Biopsia

Nic III
Ca in situ
Union
Escamocolumnnar No
Visible
Legrado Endocervical
Positivo

LASER
Fotovaporización con láser:

2
CO

LASER

2
CO

Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser

EXTIRPACION DE LA ZONA
ESCAMOCELULAR

 Consiste en la erradicación de la lesión incluida en la unión
escamocelular.

 Puede efectuarse con láser o con asa de diatermia

CONIZACION
 La erradicación de la lesión
preinvasora
mediante
la
extirpación de un cono es un
tratamiento intermedio.

 Permite

confirmar

el

diagnóstico.

 Sirve de tratamiento a las
lesiones más extensas o
localizadas dentro del canal
cervical.

PREVENCIÓN


Vigilancia



Citología/Colposcopia cada 6m a 1 año



Prevenir nuevas infecciones por VPH



Vacuna ( ? )

GRACIAS…
Missão dada é missão cumprida

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