Cirugía: Nodulos y Cáncer de Tiroides

Sebastián Quinteros P.
Internado Cirugía 2013
HOSLA

Definiciones
 Tiroides: (del griego thyreoeides, escudo) glándula neuroendocrina de
15-30 grs., formada por dos lóbulos unidos por un istmo,
juntos al cartílago tiroides y por sobre la tráquea. Su acción
es la regulación de las funciones metabólicas del cuerpo
mediante la liberación de hormonas tiroideas.
 Nódulo Tiroideo: crecimiento celular focal de la glándula
tiroides. Si el nódulo encierra contenido líquido se denomina
quiste. Presentan un 80% de benignidad.
 Cáncer Tiroideo: malignidad más común del sistema
endocrino, caracterizado por crecimiento celular acelerado de
las células de la tiroides.

Tipos Celulares
 Células Foliculares: son las productoras de
hormonas tiroideas y son reguladas por la acción
de la TSH a nivel hipofisaria.
 Células C (para foliculares): producen
calcitonina.

Generalidades
 La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son
encontrados incidentalmente ante la US.
 Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser
malignos.
 Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con US
sospechosa, historia de irradiación de cabeza-cuello y
antecedentes de CA tiroideo familiar (1er grado).
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for
patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association
(ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

Epidemiología
 5% mujeres tienen un nódulo palpable.
 El US puede encontrar nódulos en 19-67% pacientes,
con o sin antecedentes
 De todos los nódulos pesquisados un 5-15% serán
malignos
 CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA
Tiroideos (Diferenciados)
 La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el
tiempo
 El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm.

Clínica
 Cuello asimétrico
 Signos de híper-hipotiroidismo
 Disconfort o dolor cervical
 Síntomas compresivos: disfagia,
disfonía, disnea
 Linfonodos palpables
 Sd Horner?
 Síndrome MEN? (medular)
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of
the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue
9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
Ex. Físico: localización, consistencia, tamaño del nódulo,
relación con la arquitectura colindante, piel que recubre al
nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.

Causas de Nódulos Tiroideos

Factores de Riesgo
J. Jin et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 241–289

Estudio
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR,
et al, Revised American Thyroid
Association management guidelines
for patients with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer.
American Thyroid Association
(ATA) guidelines taskforce on thyroid
nodules and differentiated thyroid
cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

Ultrasonografía
• TIRADS 1: Glándula tiroides normal.
• TIRADS 2: Condición benigna
• TIRADS 3: Nódulo probablemente
benigno
• TIRADS 4: Nódulos sospechosos
4A: Bajo sospecha malignidad
4B: Fuerte sospecha malignidad
• TIRADS 5: Probablemente maligno
• TIRADS 6: Biopsia con malignidad.
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the
thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data
system for US features of nodules: a step in establishing better
stratification of cancer risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.

Ultrasonografía
E. Horvath, S. Majlis, R. Rossi, C. Franco, J. P. Niedmann, A. Castro, and M. Dominguez
An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management
JCEM 2009 94: 1748-1751; doi:10.1210/jc.2008-1724

Ultrasonografía
 A: Tirads 2 (colides)
 B: Tirads 2 (coloide-malla)
 C: Tirads 3 (coloide septado)
 D:Tirads 3 (Hashimoto)
 E: Tirads 4a (patron neo s/calc)
 F:Tirads 4a (TSA y CA)
 G: Tirads 4b (calc y capsula
gruesa)
 H: Tirads 4b (nod regular mal def)
 I: Tirads 5 (sal y pimienta)
 J: Tirads 5 (no caps, c/cal, vasc)
Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data
system for US features of nodules: a step in establishing better
stratification of cancer risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.

Ultrasonografía
 Predictores de malignidad:
○ Nódulo Hipoecogenico
○ Incremento vascularidad intranodular
○ Márgenes irregulares infiltrativos
○ Microcalcificaciones
○ Ausencia de halo
○ Nódulo más alto que ancho
Ji Yang Kim, Soo Young Kim, Ki Ra Yang.
Ultrasonographic criteria for fine needle aspiration of nonpalpable thyroid nodules 1–2cm in diameter
European journal of radiology 1 February 2013 (volume 82 issue 2 Pages 321-326

Biopsia por PAF
Bryan McIver. Evaluation of the thyroid nodule.
Oral oncology 1 July 2013 (volume 49 issue 7 Pages 645-653
-Clasificación Bethesda para Citopatología Tiroidea
Biopsia core:
Repetidas PAF inadecuadas
CA Anaplásico
Linfoma Tiroideo

Estudio: Recomendaciones
 Partir el estudio siempre con TSH
 Si TSH esta frenada, hacer Cintigrama (I o Tc)
 Realizar US a: todo nódulo conocido o
sospechado, bocio nodular o anormalidades en
imágenes.
 Se recomienda PAF ante nódulos con TSH alta, ya que
en tiroiditis de Hashimoto el riesgo de CA aumenta (Ab TPO+).
 No se recomienda medición de Tgs ante nódulos.
 No se recomiendan mediciones de calcitonina de rutina
 TAC debiese solicitarse ante sospecha-confirmación de
CA tiroideo, bocio sospechoso y/o síntomas
compresivos.

Estudio: Recomendaciones
 El estudio previo a la cirugía (maligna - Papilar) debe ser
la US de linfonodos cervicales.

Tipos de Neoplasias
 Benignas:
1. Adenoma Folicular
2. Adenoma de Células de Hurtle
 Malignas
1. Carcinoma Papilar (85%)
2. Carcinoma Folicular (10%)
3. Carcinoma Anaplásico
4. Carcinoma Medular
5. Otros: Linfoma tiroideo, Metastásico.
Diferenciados

Tipos de Neoplasias: Benignas
 Adenoma Folicular: pueden ser aislados o en contexto
de un BMN. Su conformacion puede variar por cambios
secundarios (hemorragia, calcificaciones, fibrosis
quistica)
 Adenoma Hurtle: células grandes ricas en citoplasma y
mitocondrias. Atipía es más frecuente que adenoma
folicular.

Tipos de Neoplasias: Malignas
 Carcinoma Papilar: más frecuente (85%), en adultos
por lo general es un nódulo aislado. Su vía de
diseminación es linfático (yugular y central). Casi
siempre son lesiones sólidas y presentan calcificaciones
periféricas (40% Cuerpos de Psamomma).
 Carcinoma Folicular: segundo más frecuente
(10%), ocurre en la segunda mitad de la vida. Su
diseminacion es hematógena (pulmones y huesos) y no
se limitan a la capsula.
 Carcinoma Anaplásico: Altamente maligno y letal con
rápido crecimiento, invasión local y amplia diseminación.
Presenta ausencia de estructuras diferenciadas.

Tipos de Neoplasias: Malignas
 Carcinoma Medular: ocurre en pacientes jóvenes y se
desarrolla de las células C. Se encuentra por lo
general asociada a otras entidades (MEN-2). Presenta
lesiones petreas. Pobre sobrevida.
 Linfoma Tiroideo: raro y relacionada con tiroiditis de
Hashimoto. Es importante diferenciarlo ya que este
responde a CTC, QMT-RDT, sin la necesidad de
tratamiento quirúrgico.

TNM

Tratamiento: Nódulos
 Hiperfuncionantes: Radio yodo (cirugía ante bocios
enormes u oftalmopatía).
 Benignos: cirugía sólo ante molestias o rápido
crecimiento.
 Resultado Indeterminado (PAF): la cirugía se realiza
para excluir cáncer. Lobectomía es de elección. La
tiroidectomía total se reserva ante Factores de Riesgo.
 Carcinoma Papilar: Tiroidectomía total es de elección.
Hemi-tiroidectomía solo ante <1cm (microcarcinomas).
Se asocia a linfadenectomía cental.
 Carcinoma Folicular: Tiroidectomía total es de elección.

Tratamiento: Nódulos
 Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las
veces hay metástasis o compromiso contralateral,
la cirugía es casi paliativa en asociacion a QMT
neoadyuvante.
 Carcinoma Medular: Tiroidectomía total +
linfadenectomía de compartimentos centrales.
Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese
instaurarse en todo cáncer diferenciado, es
decir, carcinoma papilar y folicular.

Tratamiento: Radioyodo

CA Tiroides
 Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado):
1. Remover TU primario
2. Minimizar la morbilidad del tratamiento
3. Certificar estadio de la enfermedad
4. Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo
5. Vigilancia a largo plazo (recurrencias?)
6. Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija)

Recurrencias

Pronóstico y Supervivencia
Cáncer Anaplásico Tiroideo
Etapa IV: 7%
Manual de clasificación de etapas de la AJCC (7th ed.) 2013

Cirugía: Complicaciones
 Complicaciones de tiroidectomía total:
 Lesión total (1%) o transitoria de Nervio
Laríngeo Recurrente
 Hipoparatiroidismo permanente (2-3%)
 Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)
 Hematoma cervical
 Infecciones herida operatoria
 Seromas de herida operatoria.
Alejandra Gallego Cifuentes
Cirugía Cabeza, Cuello y Plástica Maxilo Facial
Temas de Interés
Nódulo tiroideo

Multiple novel therapies targeting angiogenesis have been
recently developed and are currently in clinical trials assessing
their efficacy.
1. Tyrosine kinase inhibitors: regulating cellular signal
transduction pathways, thereby influencing cell
growth, survival and differentiation. IMATINIB/ MOTESANIB/
SORAFENIB/ SUNITINIB/ VANDETANIB.
2. Genetic study (BRAF y RET)

Cirugía: Nodulos y Cáncer de Tiroides

Cirugía: Nodulos y Cáncer de Tiroides

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