Obesidad ; diagnostico y tratamiento

OBESIDAD :diagnóstico y tratamiento de una
epidemia
Luis More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Universidad San Martin de Porres
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Endocrinólogo Nacional Oncosalud
Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas

OBESIDAD :Crisis de salud pública
En EEUU la obesidad es una epidemia y se comporta como una crisis de salud
publica.
La American Society of Bariatric Physicians , define la obesidad como una
enfermedad crónica ,multifactorial neuroconductual .
En adultos 36.5% y 17% en niños y adolecentes son considerados Obesos ,según
su IMC.
La organización mundial de la salud define la obesidad como un IMC mayor 30
Kg/m2.
Masters RK, Reither EN, Powers DA, y col. El impacto de la obesidad en los niveles de mortalidad en los Estados Unidos: la importancia de la edad y los
factores de cohortes en las estimaciones de población. Am J Public Health . 15 de agosto de 2013.

Datos de imagen de Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, et al. Prevalencia de obesidad infantil y práctica en los Estados Unidos, 2011-2012. JAMA. 2014; 311 (8): 806-
14.

OBESIDAD ES UNA ENFEMEDAD MULTIFACTORIAL
La obesidad es una enfermedad multifactorial con componentes genéticos y
ambientales y factores médicos , que interactúan con elementos inmunológicos
,endocrinos y neuroconductuales.
Los factores genéticos pueden explicar el 40 a 70 % de los limites de rangos de
obesidad según IMC entre 18 y 30 Kg /m2 .
Factores extra genéticos que influyen en el aspecto nutricional y actividad física
juegan un rol en la obesidad como se hace evidente con los cambios en el ambiente
( horarios de trabajo ,tamaño de la porciones de alimentos ,acceso a un
alimentación saludable ,publicidad ).
Institutos Nacionales de Salud. ¿Qué causa el sobrepeso y la obesidad? Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-
topics/topics/obe/causes

Imagen adaptada de Bays HE, Seger JC, Primack C, et al. Algoritmo de Obesidad, presentado por la Asociación de Medicina de Obesidad.
www.obesityalgorithm.org. 2016-2017. Accedido el 21 de noviembre de 2017.

TENDENCIAS DE LA PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y ADULTOS
En los EEUU cerca de 79 millones de adultos mayores de 20 años ( 37 millones de
hombres y 42 millones de mujeres ) y 12 millones de niños y adolecentes son
obesos.
La prevalencia de obesidad entre 2011 y 2012 fue de 35 % en adultos y se
incremento a 17,5 % en niños y adolecentes .
La obesidad también tuvo una fuerte prevalencia en mujeres negras no hispanas ,
en ellas la mortalidad fue 26.8 % las tuvieron un IMC mayor de 25 Kg/m2 .
Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, y col. Prevalencia de obesidad infantil y adulta en los Estados Unidos, 2011-2012. JAMA . 2014; 311 (8): 806-14.

Imagen de Ogden CL, Carroll MD, Fryar CD, Flegal KM. Prevalencia de obesidad entre adultos y jóvenes: Estados Unidos, 2011-2014. Resumen de datos de NCHS,
no 219. Hyattsville, MD: Centro Nacional de Estadísticas de Salud. 2015.

Clasificación de Obesidad : Porcentaje de grasa corporal
Los porcentajes de grasa corporal puede ayudar a clasificar obesidad en
pacientes con extrema masa muscular o en pacientes con una decreciente
masa muscular como en individuos geriátricos en los cuales se aprecia un IMC
en rangos normales pero con una alta posibilidad de desarrollar Diabetes .
Seger JC, Horn DB, Westman EC, y col. Algoritmo de Obesidad, presentado por la Sociedad Americana de Médicos Bariátricos, 2014-2015. Disponible en:
www.obesityalgorithm.org .

Clasificación de Obesidad :IMC
Es usado mas comúnmente que el porcentaje de grasa corporal para definir
obesidad .
De acuerdo a la OMS en adultos se define:
Sobrepeso 25 a 29.9 kg /m2
Obesidad > 30 Kg / m2
En niños se define :
Sobre peso > del 85 th percentil
Obesidad > del 95 th percentil
Laidman J. La obesidad en los niños en edad preescolar puede estar disminuyendo, sugiere el análisis. Medscape Medical News . WebMD Inc. Disponible en:
http://www.medscape.com/viewarticle/839522 .

Imagen adaptada de Bays HE, Seger JC, Primack C, et al. Algoritmo de Obesidad, presentado por la Asociación de Medicina de Obesidad. www.obesityalgorithm.org.
2016-2017. Accedido el 21 de noviembre de 2017.

Obesidad abdominal
La circunferencia abdominal es una medida de obesidad abdominal
La adiposidad abdominal es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular
,Hipertension arterial ,glucosa elevada y dislipidemia
La obesidad abdominal se define :
Hombres >102 centímetros
Mujer > 88 centímetros
Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Actualización de las estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares-2013: un informe de la Asociación
Estadounidense del Corazón. Circulación . 2013; 127: e6-e245

Imagen de Bays HE, Seger JC, Primack C, et al. Algoritmo de Obesidad, presentado por la Asociación de Medicina de Obesidad. www.obesityalgorithm.org. 2016-2017.
Accedido el 21 de noviembre de 2017.

Fisiopatología de la obesidad : la adiposopatía
Con un balance calórico positivo , los adipocitos aumentan de tamaño y
posiblemente en número .
La disfunción de la célula grasa hace que energía excesiva se almacene en
forma de hipertrofia adicional de las células existentes y generar depósitos
ectópicos , como la grasa pericárdica ,peri vascular y la grasa visceral .
La adiposopatía o GRASA ENFERMA se define :
Como las anormalidades anatómicas y funcionales del adipocito y del tejido
adiposo causando desequilibrio endocrino y inmunitario .
Bays HE. Adiposopatía: ¿La grasa enferma es una enfermedad cardiovascular? JACC . 2011; 57: 2461-73.

El hipotálamo
Muchas hormonas afectan el apetito y la ingesta de los alimentos
La Leptina es una hormona peptidica secretada por las celulas grasas e
involucrada en la regulacion del metabolismo de las grasas,en obesos esta
aumentada .
La Leptina indica saciedad al hipotalamo lo que resulta en una reduccion de
ingesta dietica y almacenamiento de grasa ,modulando el gasto de energia y el
metabolismo de los carbohidratos .
Defectos en los receptores de leptina en el hipotalamo dan hiperfagia de
aparicion temprana y niveles elevados de leptina .

Importante saber:
La atenuación de la secreción de leptina durante la
noche o un cambio en otras hormonas de
saciedad circadiana conducen a una situación
llamada : Síndrome de alimentación nocturna .
Birketvedt GS, Geliebter A, Florholmen J, y col. Perfil Neuroendocrino en el Síndrome Alimenticio Nocturno. Curr Obes Rep . 2014 Mar; 3 (1): 114-9.

Imagen (izquierda y superior) de Dreamstime. Imagen (recuadro) cortesía de David Goodsell / Wikimedia Commons.

Imagen de Bays HE, Seger JC, Primack C, et al. Algoritmo de Obesidad, presentado por la Asociación de Medicina de Obesidad. www.obesityalgorithm.org. 2016-
2017. Accedido el 21 de noviembre de 2017.

DISTRIBUCION DE LA GRASA CORPORAL
La adiposidad visceral refleja la disfunción global de la grasa y es una
manifestación anatómica de la adiposopatía ,relacionándose con una mayor
enfermedad cardiovascular y metabólica
Se ve afectada por la edad ,sexo ,etnia, factores hormonales ,la dieta y estilo de vida
agentes farmacológicos y otros factores ambientales
La grasa visceral es una glándula endocrina activa que produce hormonas y
citoquinas pro inflamatorias que impactan en la sensibilidad a la insulina y en el
mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular
Hamdy O. El papel del tejido adiposo como una glándula endocrina. Curr Diab Rep . 2005 Oct; 5 (5): 317-9.

Imagen (izquierda) de Dreamstime. Imagen (derecha) de Bays HE, Seger JC, Primack C, et al. Algoritmo de Obesidad, presentado por la Asociación de Medicina de
Obesidad. www.obesityalgorithm.org. 2016-2017. Accedido el 21 de noviembre de 2017.

Imagen de Bays HE, Seger JC, Primack C, et al. Algoritmo de Obesidad, presentado por la Asociación de Medicina de Obesidad. www.obesityalgorithm.org.
2016-2017. Accedido el 21 de noviembre de 2017.

FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
La farmacoterapia para la obesidad debe usarse en conjunto con los enfoques
nutricionales ,actividad física y las terapias conductuales .
Los medicamentos son apropiados para pacientes con IMC >30 kg/m2 o mas y
para pacientes con IMC > de 27 kg/m2 o mas si presentan HTA ,DBM tipo 2 o
dislipidemia .
La perdida de peso del 5 al 10 % mejora las enfermedades metabólicas y de la
masa grasa, así como , la enfermedad endotelial y la inflamación.
Monzillo LU, Hamdy O, Horton ES, y col. Efecto de la modificación del estilo de vida en los niveles de adipocinas en sujetos obesos con
resistencia a la insulina. Obes Res . 2003; 11 (9): 1048 - 54.

Imagen de Bays HE, Seger JC, Primack C, et al. Algoritmo de Obesidad, presentado por la Asociación de Medicina de Obesidad. www.obesityalgorithm.org. 2016-2017. Accedido
el 21 de noviembre de 2017.

Elección del agente
Las opciones farmacológicas incluyen :
1.- Orlistat
2.- Liraglutida (inyección diaria),
3.- Lorcaserin ,
4.- Combinación de topiramato de liberación prolongada con
fentermina (en una cápsula),
5.- Combinación de bupropión naltrexona (en una tableta de
liberación prolongada),
6.- Fentermina ,
7.- Benzfetamina ,
8.- Fendimetrazina y
9.- Dietilpropion
En los metanálisis que comparan el tratamiento farmacológico con el placebo,
todas las intervenciones farmacológicas activas son efectivas para reducir el
peso en comparación con el placebo.
Manejo de la obesidad. Bray GA, Frühbeck G, Ryan DH, Wilding JP Lanceta. Mayo de 2016; 387 (10031): 1947-56. Epub
2016 10 de febrero.

Enfoque de las comorbilidades subyacentes :
Es importante la evaluación inicial de pacientes obesos y con sobrepeso de
sus condiciones comórbidas como : diabetes mellitus, dislipidemia,
hipertensión, enfermedad cardíaca, apnea del sueño y osteoartritis
sintomática.
Para los pacientes con comorbilidades específicas, preferimos un enfoque
centrado en el peso seleccionando los medicamentos para tratar la
comorbilidad que puede producir pérdida de peso, en lugar del aumento de
peso.
Los medicamentos utilizados para tratar la diabetes, la depresión y las
enfermedades autoinmunes son particularmente notorios por causar
aumento de peso.
Asociación de tratamientos farmacológicos para la obesidad con pérdida de peso y eventos adversos: una revisión sistemática y metaanálisis. Khera R, Murad MH,
Chandar AK, Dulai PS, Wang Z, Prokop LJ, Loomba R, Camilleri M, Singh S JAMA. 2016; 315 (22): 2424.

A tener en cuenta
Para los pacientes candidatos para la terapia farmacológica, la elección de los
fármacos anti obesidad a menudo se rige por las comorbilidades y las
contraindicaciones relativas presentes en el paciente individual. Se prefieren los
agentes con el menor número de efectos secundarios.
Cuando se ha tomado una decisión para iniciar la terapia farmacológica, se prefieren
los agentes únicos sobre la terapia de combinación.
Manejo de la obesidad.U Bray GA, Frühbeck G, Ryan DH, Wilding JP Lancet. Mayo de 2016; 387 (10031): 1947-56. Epub 2016 10 de febrero.

ORLISTAT
Puede ser la primera opción preferida entre los medicamentos para perder peso debido a
sus beneficios demostrados con respecto a la glucemia, los lípidos y la presión arterial;
ensayos de larga duración; y perfil de seguridad.
Tiene una alta prevalencia de efectos secundarios gastrointestinales desagradables y con
frecuencia no es tolerado por los pacientes.
120 mg 3 veces al día con cada comida principal que contenga grasa (durante o hasta 1 hora
después de la comida); omita la dosis si la comida se omite ocasionalmente o no contiene
grasa.
Cuál es la efectividad clínica y la relación costo-efectividad del uso de medicamentos en el tratamiento de pacientes obesos en atención primaria? Una revisión sistemática
Ara R, Blake L, Gray L, Hernández M, Crowther M, Dunkley A, Warren F, Jackson R, Rees A, Stevenson M, Abrams K, Cooper N, Davies M, Khunti K, Sutton A Health Technol
Assess. 2012; 16 (5): iii-xiv, 1-195.

Liraglutida
Es una opción alternativa para el tratamiento inicial, especialmente en
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular, debido a sus
beneficios demostrados con respecto a los factores de riesgo
cardiometabólico, la glucemia y la calidad de vida.
Sin embargo, los efectos secundarios desagradables gastrointestinales
(náuseas, vómitos), la necesidad de una inyección diaria y el costo pueden
limitar el uso de este medicamento.

Dosificación y contraindicaciones : LIRAGLUTIDA :
Liraglutida se administra por vía subcutánea ,La dosis inicial es de 0.6 mg diarios
durante una semana. La dosis se puede aumentar a intervalos semanales (1,2, 1,8,
2,4 mg) a la dosis recomendada de 3 mg . Los datos que demuestran los beneficios a
largo plazo (> 3 años) con respecto a la pérdida de peso sostenido.
Liraglutida está contraindicada durante el embarazo y en pacientes con antecedentes
personales o familiares de cáncer de tiroides medular o neoplasia endocrina múltiple
2A o 2B.
A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, Greenway F, Halpern A, Krempf M, Lau DC, le Roux CW,
Violante Ortiz R, Jensen CB, Wilding JP, SCALE Obesity and Prediabetes NN8022-1839 Study Group N Engl J Med. 2015;373(1):11

A TENER EN CUENTA
La liraglutida causa tumores de células C tiroideas dependientes de la dosis y
dependientes de la duración del tratamiento a exposiciones clínicamente relevantes en
ambos géneros de ratas y ratones.
Se desconoce si la liraglutida causa tumores de células C tiroideas, incluido el carcinoma
medular tiroideo (MTC), en humanos, debido a que no se ha determinado la relevancia
humana de los tumores de células C tiroideas de roedores inducidos por liraglutida.
Liraglutide está contraindicado en pacientes con antecedentes personales o familiares
de MTC y en pacientes con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2).
Asociación de tratamientos farmacológicos para la obesidad con pérdida de peso y eventos adversos: una revisión sistemática y metaanálisis. Khera R, Murad MH,
Chandar AK, Dulai PS, Wang Z, Prokop LJ, Loomba R, Camilleri M, Singh S JAMA. 2016; 315 (22): 2424.

Lorcaserin
Parece tener menos efectos adversos que orlistat, aunque los datos de seguridad a
largo plazo son limitados. Al igual que el orlistat y la liraglutida , puede usarse en
pacientes obesos con diabetes, hipertensión y / o dislipidemia.
Insuficiencia leve (CrCl> 50 ml / minuto): no es necesario ajustar la dosis.
Deterioro moderado (CrCl 30 a 50 ml / minuto): no se proporcionan ajustes de dosis en
el etiquetado del fabricante; usar con precaución; aumentan las concentraciones séricas
y la vida media de los principales metabolitos.
Insuficiencia grave (CrCl <30 ml / minuto): no se recomienda su uso.
ESRD: no se recomienda su uso; la hemodiálisis no elimina la lorcaserina o el metabolito

Combinación de fentermina y topiramato (liberación prolongada)
Es una opción para hombres o mujeres posmenopáusicas con obesidad sin hipertensión
o enfermedad coronaria.
La eficacia para la pérdida de peso del topiramato de liberación prolongada con
fentermina parece ser mayor que para orlistat o lorcaserin, pero puede tener más
efectos secundarios :
1.- Aumento del ritmo cardíaco,
2.- Aumento relacionado con la dosis de la incidencia de trastornos
psiquiátricos : depresión, ansiedad ,cognitivos y alteración de la atención.
3.- Puede ser una opción aceptable para un paciente con una comorbilidad
relacionada con la obesidad, como la apnea del sueño, que no tiene ninguna
enfermedad cardiovascular.
La presencia de topiramato en esta combinación puede aumentar el riesgo de
malformaciones fetales.
Manejo de la obesidad. Bray GA, Frühbeck G, Ryan DH, Wilding JP Lancet. Mayo de 2016; 387 (10031): 1947-56. Epub 2016 10 de febrero.

Combinacion :Fertermina /Topiramato (QSYMIA )
Oral: Inicial: Phentermine 3.75 mg / topiramato 23 mg una vez al día durante 14
días.
Aumente la dosis a fentermina 7.5 mg / topiramato 46 mg una vez al día durante
12 semanas y luego evalúe la pérdida de peso. Si no se ha perdido el 3% del peso
corporal inicial, suspenda el uso o aumente la dosis a fentermina: 11.25 mg /
topiramato 69 mg una vez al día durante 14 días, y luego a fentermina 15 mg /
topiramato 92 mg una vez al día.
Control del peso en la diabetes mellitus tipo 2 (uso no indicado en la etiqueta):
Oral: Phentermine 7.5 mg / topiramato 46 mg o phentermine 15 mg /
topiramato 92 mg una vez al día (Garvey 2014)
Manejo farmacológico de la obesidad: una guía de práctica clínica de la Sociedad endocrina. Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, McDonnell ME,
Murad MH, Pagotto U, Ryan DH, Still CD, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (2): 342. Epub 2015 15 de enero.

Bupropión-naltrexona :
No sugerimos la combinación de bupropión-naltrexona como terapia farmacológica de
primera línea.
Indicado para el fumador obeso para dejar de fumar y la obesidad.
Debido a la incertidumbre sobre los efectos cardiovasculares, preferimos usar orlistat ,
liraglutida o lorcaserin . La combinación de bupropión naltrexona parece tener una
eficacia similar a la lorcaserina , pero con más efectos adversos .
La combinación de bupropión de naltrexona fue aprobado por la FDA en septiembre de
2014 , Bupropion es un medicamento disponible para el tratamiento de la depresión y
para su uso en la prevención del aumento de peso durante el abandono del hábito de
fumar.
La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides que se usa para tratar la
dependencia del alcohol y los opiáceos.
Efecto de naltrexona más bupropion en la pérdida de peso en adultos con sobrepeso y obesos (COR-I): un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo, fase 3. Greenway FL, Fujioka K, Plodkowski RA, Mudaliar S, Guttadauria M, Erickson J, Kim DD, Dunayevich E, COR-I Study Group Lancet. 2010; 376 (9741):
595. Epub 2010 29 de julio

OPCIONES DE CIRUGIA BARIATRICA
Los 3 procedimientos bariátricos más comunes se realizan rutinariamente
laparoscópicamente :
1.- La Laparoscópica banda gástrica ajustable ( LAGB )
2.- La Gastrectomía vertical de manga ( VSG )
3.- El Bypass gástrico en Y de Roux ( RYGB )
Una forma mínimamente invasiva tiene ventajas sobre la cirugía abierta,
incluyendo una reducción de la complicaciones, dolor postoperatorio y
duración de la estancia hospitalaria
Schauer PR, Ikramuddin S. Laparoscopic surgery for morbid obesity. Surg Clin North Am 2001;81(5):1145–79.

CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGIA BARIATRIA EN ADOLECENTES
Las contraindicaciones para procedimientos quirúrgicos de pérdida de peso en
adolescentes incluyen:
● Causa médicamente corregible de la obesidad
● Un problema continuo de abuso de sustancias (dentro del año
anterior)
● Una condición médica, psiquiátrica, psicosocial o cognitiva que impide
el cumplimiento de los regímenes alimentarios y medicamentosos
postoperatorios o que afecta la capacidad de decisión
● Embarazo actual o planeado dentro de los 12 a 18 meses del
procedimiento
● Incapacidad por parte del paciente o del padre para comprender los
riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico
Cirugía bariátrica versus terapia médica intensiva en pacientes obesos con diabetes. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier
CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL N Engl J Med. 2012; 366 (17): 1567. Epub 2012 Mar 26.

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