Patologia Quirurgica Heridas

Patología quirurgica I
– Heridas-

AGENDA
• – Heridas:
• concepto general, etiología, clases,
mecanismos de producción y cicatrización.
Detalles del manejo de heridas y
complicaciones.

INTRODUCCIÓN
• Las heridas y su tratamiento han preocupado al hombre desde los inicios
de la historia humana. Existen descripciones de apósitos utilizados hace
7000 años en Egipto y pruebas fósiles de usos de plantas medicinales en la
prehistoria hace 60.000 años.
• El manejo de las heridas ha sido tema de controversia y se han utilizado un
sin número de sustancias. El proceso de cicatrización se ha estudiado en
profundidad, siendo la tendencia actual el manejo de las heridas basado
en evidencias científicas más que en la tradición; la contribución en el
siglo 19 de Lister, Pasteur y tantos otros a comprender la importancia de
la asepsia en el manejo y curación de heridas; los estudios respecto a las
fases de la reparación celular, han contribuido al manejo actualmente
aceptado.
• Debemos separar lo que significa la atención de urgencia de las heridas,
causa importante de consulta en los servicios de emergencia, el manejo
de las heridas quirúrgicas y el manejo de las heridas crónicas, que causan
elevados costos tanto para el sistema de salud como para los pacientes.

CLASIFICACIÓN
• CLASIFICACIÓN DE HERIDAS QUIRÚRGICAS
• Especial mención debe hacerse a una clasificación universalmente
aceptada de las heridas quirúrgicas, según su grado de
contaminación:
 Heridas limpias
• Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceñido a la técnica aséptica,
no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La
reparación electiva de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento
operatorio limpio. El riesgo de IHQ es mínimo y se origina en contaminantes del
ambiente del quirófano o del equipo quirúrgico o, más comúnmente, de la
colonización de la piel. El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las
tasas de infección en esta clase de procedimientos debería ser del 2% o menos,
dependiendo de otras variables clínicas.
 Heridas limpias-contaminadas
• Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento
operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo
circunstancias electivas y controladas. Contaminantes más comunes son
bacterias endógenas del propio paciente. Por ejemplo, las heridas de
colectomías generalmente contienen gérmenes gram negativos y anaerobios.
Las resecciones intestinales electivas, la apendicetomía, la colecistectomía, las
resecciones pulmonares, los procedimientos ginecológicos y las operaciones de
cáncer de cabeza y cuello que involucran la orofaringe, son ejemplos de
procedimientos limpios-contaminados. Las tasas de infección para esos
procedimientos están en el rango del 2% al 10% y pueden ser optimizadas con
estrategias específicas de prevención.
 Heridas contaminadas
• Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una
contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de infección obvia. La
contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de
vesícula litiásica durante una colecistectomía son ejemplos de procedimientos
contaminados. Las tasas de infección fluctúan entre 3 y 13%, aún con
antibióticos preventivos y otras estrategias.
 Heridas sucias
• Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio
quirúrgico, son consideradas heridas sucias. La exploración abdominal por
peritonitis bacteriana y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta
clase de heridas. Los patógenos esperados son los de la infección activa
encontrada. Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas
sucias, si la infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron
previamente terapia antibiótica.
Las heridas agudas tienen una
amplia gama de clasificaciones:
 A. Según aspecto de herida.
 B. Según mecanismo de acción.
 C. Según si compromete otras
estructuras no cutánea
 D. Según pérdida de sustancia.
 E. Según si penetra en alguna
cavidad o compartimiento.
 F. Según grado de contaminación
Crónicas
En el caso de las heridas crónicas como
por ejemplo las úlceras por decúbito,
pueden clasificarse según su profundidad
y compromiso de estructuras óseas y
músculo aponeuróticas:
I Superficial: eritema de la piel.
II Piel: pérdida de epidermis y dermis.
III necrosis cutánea con compromiso
subcutáneo hasta aponeurosis, sin
traspasarla.
IV Compromiso muscular u óseo.

El objetivo
Clasificar las hx.
El objetivo de estas
clasificaciones, es saber
describir las lesiones y
encontrar el mejor
tratamiento para cada caso.

CICATRIZACIÓN
 Fase inflamatoria.
Se inicia en el momento de la injuria, se inicia con los
mecanismos de la hemostasia, vasoconstricción, cascada de la
coagulación, formación del coágulo que va a constituir la
matriz de regeneración de la herida. Posteriormente se
produce un proceso de vasodilatación y migración de
polimorfonucleares y macrófagos en un ambiente inflamatorio,
para “limpiar” la herida de bacterias, detritus, etc. En esta fase
se producen sustancias que estimulan la aparición de tejido
granulatorio y la angiogénesis. Su duración puede extenderse
hasta 5 días en una herida con cierre primario.
 Fase proliferativa (o de migración).
Se inicia ya al segundo día y puede extenderse 3 semanas en
una herida no complicada. En este período aparecen los
fibroblastos (células germinales del tejido fibroso) que van a
formar el tejido de granulación, ocurre recanalización de los
vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos. Se presenta
además el proceso de epitelización, la humedad de la herida
favorece los procesos de migración celular. Por último,
acontece la contracción de la herida, la transformación de
fibroblastos en miofibroblastos que originan la aproximación
de los bordes de las heridas.
 Fase de maduración.
Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización
completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es
la epitelización y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la
piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original).Esto ocurre por la
remodelación del colágeno. Las alteraciones del colágeno
producen cicatrices hipertróficas y queloides.
 Es el proceso por el cual se logra la
reparación de la disrupción de los
tejidos, y su resultado final depende
de múltiples factores; por ejemplo,
en el feto esta reparación no deja
huella, se produce una “regeneración
del tejido”. Por otro lado, en casos
extremos, se producen grandes
queloides y cicatrices retractiles que
alteran la anatomía y la
funcionalidad.
 Para comprender mejor el
tratamiento de las heridas debemos
conocer cuál es la evolución natural
de éstas.
 El proceso de cicatrización se ha
esquematizado en tres etapas:
1) inflamatoria,
2) proliferativa y
3) remodelación tisular.
Estas etapas se superponen y son
variables dependiendo del tipo y grado
de la noxa o agente etiológico, que
afectó al tejido.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN
 1. Cicatrización primaria o por primera intención. Es la
ideal para cualquier cirujano. Los tejidos cicatrizan por
unión primaria, cumpliendo así las siguientes
características: mínimo edema, sin secreción local, en
un tiempo breve, sin separación de los bordes de la
herida y con mínima formación de cicatriz.
 2. Cicatrización secundaria o por segunda intención.
Cuando la herida no se afronta por falta de una
atención oportuna o por indicación médica (heridas
muy sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrización
más prolongado y más complicado. La herida cicatriza
desde las capas profundas y desde sus bordes.
Habitualmente se forma tejido de granulación que
contiene miofibroblastos y la herida cierra por
contracción. El proceso de cicatrización es lento y
generalmente deja una cicatriz poco estética.
 3. Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre
primario diferido). Este es un método seguro de
reparación en heridas muy contaminadas o en tejidos
muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo prolijo
de la lesión y difiere el cierre para un período que va
desde el tercer al séptimo día de producida la herida,
de acuerdo a la evolución local, asegurando así un
cierre sin complicaciones.
Para las heridas agudas
podemos enunciar 3
maneras de cicatrización,
según la contaminación y el
momento de la consulta:
 1. Cicatrización primaria
o por primera intención.
 2. Cicatrización secundar
ia o por segunda intenci
ón.
 3. Cicatrización terciaria
o por tercera intención (
cierre primario diferido).

CICATRIZACIÓN
PATOLÓGICA
• Cicatriz hipertrófica:
• Es una lesión fibrosa, eritematosa, levantada y pruriginosa
que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida,
habitualmente en un área de tensión. Suelen tener un
patrón de regresión espontánea, aunque sea parcial y tiene
poca tendencia a la recidiva post extirpación quirúrgica.
• Cicatriz queloídea:
• Es una lesión con aspecto tumoral, color rojo-rosado o
púrpura y a veces hiperpigmentada. Los contornos están
bien demarcados, pero son irregulares, sobrepasando los
márgenes iniciales de la herida. El epitelio sobre la lesión
es delgado y puede presentar áreas focales de ulceración.
Puede presentar prurito y dolor. Raramente desaparece en
forma espontánea y la recidiva es muy frecuente post
extirpación quirúrgica.
• Retracción patológica:
• La contracción de la herida es un proceso normal mediante
el cual la lesión disminuye de tamaño, pero en esta
situación causa “contractura” en piel de articulaciones
flexoras, en el cuello, las manos, especialmente secundario
a quemaduras.
• Cicatrización insuficiente:
• La cicatrización puede ser mínima o inestable e incluso
ausente, constituyendo una herida crónica.
 Cicatriz hipertrófica
 Cicatriz queloídea
 Retracción patológica
 Cicatrización insuficiente

MANEJO DE LAS HERIDAS
 Factores a considerar:
Grado de perdida tisular, grado de
contaminación, infraestructura, tipo de
anestesia necesaria, complejidad del
tratamiento y necesidad de aseo quirúrgico.
 La técnica de cierre van de lo más simple a
lo más complejo:
-Cierre simple.
-Cierre con deslizamiento de colgajo.
-Injertos de piel.
-Rotación de colgajos.
-Colgajos a distancia.
-Colgajos microquirúrgicos.
 La cicatrización por segunda intención o el
cierre diferido debe plantearse en
quemaduras, mordeduras, heridas con
pérdida de tejido importante,
contaminación severa.
 En estos casos se realizará un aseo prolijo
bajo anestesia.
AGUDAS
La atención del paciente
politraumatizado incluye
muchas veces el manejo de
heridas superficiales, pero a
pesar de su
espectacularidad, pocas
veces son el problema
principal, siendo la
hemostasia de las mismas la
única urgencia, que
generalmente se logra con
un vendaje compresivo,
hasta definir el momento, el
lugar y la técnica de la
reparación (no debiera
trasladarse un paciente sin
detener una hemorragia).

MANEJO DE LAS HERIDAS
 ASEO QUIRÚRGICO
 Significa aseptización de la herida, lavado con
abundante solución fisiológica, retiro de cuerpos
extraños y tejidos desvitalizados, hemostasia
prolija.
 Puede ser realizado con anestesia local, regional
o general, pero debe cumplir con los pasos
mencionados, idealmente en pabellón con
campo estéril, buena iluminación, profilaxis o
tratamiento antibiótico, según el caso.
 Una vez concluido el aseo se determinará el tipo
de reparación.
 FACTORES TÉCNICOS
• Para un mejor resultado estético y funcional,
debemos:
 Evitar la tensión tisular.
 Suturar la herida por planos para evitar
invaginaciones.
 Elegir el material de sutura según el tejido a
reparar (tipo y grosor).
 Elegir entre sutura continua, separada,
intradérmica, adhesivos químicos o telas.
ASEO QUIRÚRGICO
FACTORES TÉCNICOS

MATERIALES DE SUTURA
En los materiales de
sutura reabsorbibles
debemos conocer la
evolución de su fuerza
tensil y el tiempo de
reabsorción.
Son utilizados en
planos profundos y
algunas suturas
intradérmicas.

MATERIALES DE SUTURA
no reabsorbibles
 Son utilizados en
suturas de piel puntos
separados, corridos o
intradérmicos.
 También son
utilizados para suturas
vasculares,
miocardiorrafia, fijar
mallas, cerrar defectos
herniarios y otros.
 Es un mito en el
manejo de heridas
quirúrgicas en no
mojarlas, el agua no
interfiere con la
cicatrización

Manejo de heridas quirúrgicas
Próximo: HERIDAS ESPECIALES
Es un mito en el manejo de heridas
quirúrgicas en no mojarlas, el agua
no interfiere con la cicatrización

HERIDAS ESPECIALES
 Dentro de las complicaciones del manejo de
heridas, se encuentran la cronicidad de las
mismas, causada por factores ya
enumerados, especialmente la infección, la
cicatrización patológica ya fue mencionada.
 Infección de la herida: En el manejo de la
infección en una herida son esenciales las
curaciones que buscan limpiar la herida
retirando el tejido desvitalizado o necrótico.
Dejando la herida ampliamente abierta.
 El uso de antibióticos es importante cuando
hay signos de infección profunda como
inflamación alrededor de la herida
(celulitis).
 En ciertos casos pueden ser utilizados
antibióticos locales como el ungüento de
mupirocina o la Bacitracina, siendo siempre
lo más importante el aseo con solución
fisiológica, los antisépticos no tienen
indicación.
 Las heridas faciales contaminadas
A diferencia de otras localizaciones en
que con 6-8 horas no deben suturarse,
el límite puede ser de 24 horas.
 Las mordeduras
Se consideran contaminadas y deben
tratarse con aseo, profilaxis para
tétanos, rabia según normas,
antibióticos, sólo deben ser afrontadas
si el defecto es importante o se trata
de la región facial.
 Las quemaduras
según su causa, extensión y
profundidad, reciben tratamientos que
van desde es simple aseo con solución
fisiológica, hasta al aseo quirúrgico
agresivo, constituyen un capítulo
aparte.
 Complicaciones de heridas,
profilaxis de tétanos y rabia

TETANOS
• Los pasos a seguir para
determinar la vacunación
son los siguientes:
• a) Evaluar si la herida es
clínicamente limpia o
sucia.
• b) Evaluar el estado
inmunitario del paciente
 El Tétanos es producido por
el Clostridium tetani, bacilo gran
positivo anaerobio estricto,
formador de esporas capaces de
persistir por tiempo prolongado en
condiciones adversas del medio
ambiente, contaminar heridas y,
en condiciones de anaerobiosis
(favorecidas por cuerpo extraño,
necrosis tisular y asociación con
otras bacterias), revertir a la forma
vegetativa y multiplicarse.
 Como forma vegetativa, libera
toxinas en la puerta de
entrada. Una de ellas,
la tetanospasmina, potente
neurotoxina codificada como
plasmidio, es la causante de la
enfermedad y por vía hemática y
nerviosa, llega a ejercer su efecto
sobre placas motoras, médula
espinal, cerebro, sistema nervioso
simpático y miocardio.

a) Evaluar si la herida es clínicamente
limpia o sucia.
 Limpia. Heridas con menos de 6 horas de evolución, no
penetrantes y con escaso daño tisular (erosiones,
quemaduras superficiales no contaminadas).
 Sucia. Heridas con más de 6 horas de evolución,
independiente del agente causal, localización y tipo de
herida (heridas por arma de fuego, heridas por arma
blanca profundas o penetrantes, heridas punzantes,
heridas por mordedura de animal, heridas
contaminadas con tierra, heridas abrasivas,
quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o
quemaduras sucias y heridas quirúrgicas con ruptura
de vísceras).

• Categoría 1. Paciente que recibió algún tipo de
vacunación antitetánica dentro de los últimos 5 años.
• Categoría 2. Paciente que recibió algún tipo de
vacunación antitetánica entre 5 a 10 años atrás.
• Categoría 3. Paciente que recibió vacunación
antitetánica hace más de 10 años.
• Categoría 4. Paciente que nunca recibió una
vacunación antitetánica o que su estado de
inmunización es desconocido.
Basados en estos datos, la norma ministerial se resume
en la siguiente tabla
Evaluar el estado inmunitario del paciente

Basados en estos datos, la norma
ministerial se resume en la siguiente tabla
• La vacuna se abrevia como DT (en el
esquema de vacunación de la infancia DPT)

Rabia
• La Rabia es una encefalomielitis aguda causada por el
Rhabdovirus del género Lyssavirus, todos los mamíferos son
susceptibles a la enfermedad, que es 100% letal.
• El humano se enferma por inoculación del virus por
mordeduras, soluciones de continuidad de la piel o por las
mucosas, desde la saliva de animales infectados. Una vez
inoculado el virus migra en forma retrograda por los
nervios hacia el sistema nervioso central, allí produce una
encefalitis aguda, progresiva e incurable.
• Los responsables de la mantención y propagación de la
rabia humana son los carnívoros domésticos y salvajes y los
quirópteros.

MISPAS
• Programa Nacional de Prevención y Control de
Rabia y Zoonosis Atención a Personas
Agredidas Por Animales. Santo Domingo -
Republica Dominicana

MANEJO DE HERIDAS
CRÓNICAS
 Son resultado de cicatrización patológica
insuficiente, cuyas causas se enumeran a
continuación.
 -Úlceras por presión.
 -Insuficiencia vascular (arterial, venosa
y Linfaedema).
 -Metabólica (diabetes).
 -Infecciosa.
 -Inflamatoria.
 -Hematológicas.
 -Neoplásicas.
 -Misceláneas (quemaduras, radiación).
 -Uso de tabaco, corticoides, presencia
de desnutrición.
 Su manejo se realiza mediante:
 CURACIÓN TRADICIONAL curación en
ambiente seco, apósitos pasivos, utiliza
antisépticos y antimicrobianos,
frecuencia diaria o mayor.
 CURACIÓN AVANZADA, ambiente
húmedo, fisiológico, apósitos activos,
frecuencia de curaciones según
evolución.
En trabajos de 1963, se demostró que el
ambiente húmedo favorece los
procesos de cicatrización (migración
celular, angiogénesis, síntesis de
colágeno, etc.).
 EL APÓSITO IDEAL es aquel que
mantiene un ambiente húmedo, es una
barrera aislante, permite retirarlo sin
traumatizar el tejido.

MANEJO DE HERIDAS CRÓNICAS
• Según la evolución de la herida y la exudación, la presencia de infección o de
tejido necrótico, podremos usar distintos materiales para la curación:
 -Apósitos oclusivos en heridas quirúrgicas, sin infección (Tegaderm®)
 -Espumas hidrofílicas (Moltoprén)
 -Hidrogel, gel amorfo o láminas blandas, útil en debridamiento, si hay infección,
curar diariamente (Duoderm®)
 -Hidrocoloides, favorecen la epitelización, no usar en infección.
 -Alginatos polisacáridos naturales con alta capacidad de absorción de exudado
(Tegagen®)
• LOS ANTISEPTICOS NO DEBEN SER USADOS EN LA HERIDA CRÓNICA AUNQUE
EXISTA INFECCIÓN:
• porque dañan las células que intentan reparar la herida.
• LOS ANTIBIÓTICOS DEBEN SER USADOS SÓLO EN CASO DE SIGNOS DE INFECCIÓN

MANEJO DE HERIDAS
CRÓNICAS
CURACIÓN tipo VAC
(Vacuum Assisted
Closure)
 Esta indicado en heridas crónicas
complejas y de gran tamaño. Es un
sistema hermético, funciona con una
aspiración continua que condiciona una
presión negativa, disminuye la carga
bacteriana, mejora el edema tisular y
factores inhibitorios de la cicatrización,
aumenta la proliferación celular, produce
tracción mecánica de los bordes,
aumenta la angiogénesis.
 Al disminuir el tiempo de curación, en
heridas de alta complejidad bajan los
costos.
 En la práctica, se coloca en contacto con
la herida, una espuma de poliuretano,
con un tubo no colapsable de drenaje, se
cubre la herida herméticamente con
lámina transparente adherente, se
conecta a la aspiración continua. Se
cambia cada 3 a 5 días según la
evolución de la herida.

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