PEDIATRIA UTM: Patologias quirurgicas

Universidad tecnica de Manabí
Facultad Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
INTEGRANTES
María Gabriela Mejìa Màrquez
Angi Nataly Mieles Andrade
Holger Neptali Mecias Manzaba
Galo Andrés Basurto Bazurto
Jonathan Menendez Saltos
Marco Giler Menendez
Ruth Flores Moreno
PEDIATRIA
Tema: PATOLOGÍAS QUIRURGICAS DE LA REGIÓN
INGUINOESCROTAL
Docente: Dra. Betzabhé Pico
Curso : OCTAVO “C”
2014 - 2015

El testículo se forma a nivel de la cresta
gonadal en relación con el mesonefros fetal

3er MES DE LA GESTACIÓN, la cavidad celómica
desarrolla una evaginación de su serosa que avanza
hacia el escroto, denominada: proceso vaginal o conducto
Peritoneovaginal.

En la semana 28 el
testículo desciende
en un lapso
relativamente breve
Algunos días, sobre la base de:
 La guía y retracción del gubernaculum
 De la presión intraabdominal y
 De la acción de la dihidrotestosterona sobre los tejidos
en el canal de descenso.

Se entiende por hernia inguinal a la
salida del contenido abdominal
(intestino, epiplón, ovario, útero,
etc.) por el conducto inguinal, fuera
de la pared abdominal
Protruyen por el anillo inguinal
profundo.5
EN LOS NIÑOS SON
INDIRECTAS.
PATOLOGÍA DEL PROCESO VAGINAL
Se deben a la persistencia
del proceso vaginal

En ocasiones, la persistencia
del conducto es parcial, a
nivel de:
menos frecuentes
cordón espermático
escroto
por lo común presenta una
comunicación fina hacia el
abdomen
no hay comunicación alguna
reciben el nombre de
HIDROCELE

98% de las hernias inguinales en el niño se
deben a la persistencia del proceso vaginal.
Un 2% de las hernias inguinales son directas
o crurales.
HERNIA
DIRECTA
Déficit de la pared posterior del
conducto inguinal, a nivel de la
fascia transversalis
Deficit está a nivel del anillo
crural medial a la vena femoral.
HERNIA
CRURAL
Tanto la hernia directa como la crural pueden
recidivar, igual que en el adulto, porque constituyen
déficit de pared
la hernia indirecta con saco herniario no recidiva, ya
que la operación consiste en la resección completa
del saco herniario o proceso vaginal persistente.

LA FRECUENCIA DE
LA HERNIA INGUINAL
ES ALTA
 1 ,5% de los niños
 Más común en el hombre y del lado derecho (65%)
 15% de las hernias son bilaterales
 Hernia es izquierda, hay una mayor frecuencia de hernia
derecha inaparente en el momento de la operación
 2 a 3 veces más frecuente en el niño prematuro

DIAGNÓSTICO
 Aumento de volumen inguinal que aparece y desaparece con
los esfuerzos tales como el llanto o la posición de pie
Aparecen tardíamente en relación con episodios
bronquiales obstructivos, de constipación, o simplemente
cuando el niño empieza a caminar y utiliza más la prensa
abdominal
Los padres comentan que el niño está más inquieto, llora
a menudo y duerme mal.
EXAMEN, se palpa un contenido que la mayoría de las
veces se puede reducir a la cavidad abdominal, en forma
espontánea o por maniobras de taxis.
En ocasiones, no se palpa el contenido herniario

MANIOBRAS PARA
QUE APAREZCA:
 HIPEREXTENSIÓN DE LA COLUMNA
 POSICIÓN DE PIE
 CONTRACCIÓN DE LA PRENSA ABDOMINAL
 PALPACIÓN DURANTE EL LLANTO
 HACER TOSER AL NIÑO.
Si nada de ello es efectivo, hay que tratar de palpar el saco, lo que
se hace con el índice en un movimiento de deslizamiento
lateromedial, a nivel del anillo inguinal superficial.
Se sentirá el frote de seda de las paredes del saco y se apreciará
una separación del deferente con los vasos espermáticos, por el
saco herniario, a nivel del cordón espermático
Este último se encuentra engrosado en comparación
con el contralateral. En la mujer se palpa el
ligamento redondo engrosado, el que llega al labio
mayor.

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 TESTÍCULOS EN ASCENSOR
 CRIPTORQUÍDEA
 GANGLIOS INGUINALES.

HERNIA INGUINAL DIRECTA
Y HERNIA CRURAL
hernia directa se palpa en un origen
medial que el anillo inguinal
profundo, solevantando la pared
inguinal por encima de la arcada
crural y en el trayecto
habitualmente más corto.
la hernia crural se palpa bajo la
arcada crural en posición bastante
medial y habitualmente en las
mujeres

HERNIA INGUINAL COMPLICADA
 5% DE TODAS LAS HERNIAS INGUINALES
 MAS FRECUENTE EN PRIMER AÑO DE VIDA
Se debe a una estrechez relativa de
conducto inguinal para permitir el
regreso del elemento herniado al
abdomen
Porque este ha aumentado de
volumen con deposiciones, aire o
edema
Debido a cierta dificultad en el retorno venoso
por la compresión a nivel del anillo herniario

Esta terminología sirve para diferenciarla de
hernia estrangulada, en la que hay un
compromiso vascular del elemento herniario.
Si el contenido herniario no se puede reducir al
abdomen, utilizamos la denominación de
hernia atascada cuando no hay elementos
objetivos de compromiso inflamatorio.
Depende de la experiencia y arte del cirujano
determinar cuándo lo atascado se convierte en
estrangulado

Los elementos objetivos del compromiso
vascular del contenido herniario son
Dolor espontaneo
La sensibilidad importante al tacto suave
El enrojecimiento
Edema de los tejidos circundantes
Si se sospecha de que la hernia esta
estrangulada lo mejor es operarla de
inmediato, abrir el saco herniario y visualizar
directamente el grado de compromiso vascular
Toda hernia atascada por más de 6 horas debe considerarse estrangulada

El testículo no tolera más de 4 horas de
isquemia, luego se inicia un proceso
irreversible a la atrofia, por ello la reducción u
operación debe hacerse lo antes posible
En el caso de que haya que operar, el cirujano
debe verificar el estado circulatorio del
testículo y consignarlo. De lo contrario se
expone a que una atrofia testicular en la
evolución posterior se atribuya a empírica
quirúrgica

La hernia complicada con contenido intestinal produce
una obstrucción intestinal. En las obstrucciones
intestinales del lactante es imprescindible hacer una
buena exploración clínica de la región inguinal, ya que la
hernia es muchas veces inaparente al examen visual y
puede estar constituida por apenas un pellizcamiento
del asa intestinal que se acoda y obstruye (hernia de
Ritcher)

TRATAMIENTO
La hernia inguinal se opera cuando se
diagnostica, pero es preciso hacer una
adecuada valoración preoperatoria
Si se presenta en medio de un cuadro
pulmonar agudo o en un prematuro menor de
2 kilos es aconsejable mantener una vigilancia
y operar en cuanto las condiciones sean
favorables.
No se debe olvidar que esta patología se
puede operar con anestesia regional y
sedación, sobre todo en los niños pequeños.

La operación consiste en resecar el saco
herniario, liberándolo del cordón espermático
sin producir daño, En manos de especialistas
esto puede hacerse a cualquier edad.
En los casos de hernia directa o crural hay que
reforzar el defecto de la pared.
se practica habitualmente durante el día, con alta del
enfermo a las pocas hora, pero en el caso de los niños
prematuros o con antecedentes de apneas, es
necesario mantenerlos internados durante por lo
menos 24 horas.

Es aconsejable explorar el lado contralateral en
los niños pequeños para evitar dar anestesia
por la aparición posterior de una hernia
contralateral
Entre ellos están el neumoperitoneo
intraoperatorio con palpación externa de la
región inguinal y en los últimos años se está
usando la videolaparoscopia transperitoneal

es una acumulación de líquido en la túnica vaginal
(Quiste del cordón en el hombre,
quiste de Nuck en la mujer)
hidrocele del testículo hidrocele del cordón

el cierre
proximal del
Conducto
peritoneo
vaginal
A nivel del anillo
profundo
y su
persistencia en
sentido distal
se explican embriológicamente por:

Si el conducto está
abierto alrededor del
testículo
Si persiste un segmento
previo al testículo, en el
cordón espermático o en
el ligamento redondo
hablamos de hidrocele
del testículo
hablamos de hidrocele
del cordón.
Estas patologías presentan
habitualmente una comunicación fina
con el abdomen por donde pasa
líquido en ambos sentidos.

El 1-2% de los recién nacidos varones presentan un hidrocele.
En la mayoría de los casos se trata de un hidrocele no
comunicante
En tales casos,el líquido desaparece
del hidrocele hacia el año de edad.
Una variante rara del hidrocele es el
hidrocele abdominoescrotal, voluminoso
y a tensión.
En estos casos hablamos de hidrocele comunicante
o quiste comunicante
No es infrecuente que un hidrocele o
quiste aparezca en forma aguda y se
confunda con una hernia complicada
En estos casos, se ha producido
atrapamiento agudo de líquido a nivel
del saco por un fenómeno valvulares.
De ahí que fluctúen en su tamaño
siendo más pequeños al despertar,
por el paso de líquido al abdomen
durante el reposo
y mas grandes durante el día por el
paso de líquido desde
el abdomen

En algunos niños mayores puede producirse un hidrocele
no comunicante como consecuencia de:
 un proceso inflamatorio en el
interior del escroto,
 como una torsión testicular
 una torsión del apéndice del
testículo,
 una epididimitis o
 un tumor testicular

 El riesgo a largo plazo de un hidrocele comunicante
es la posible aparición de una hernia inguinal.
 En algunos casos se presenta de forma aguda tras
un traumatismo escrotal o un episodio de orquitis-
epididimitis, mientras que en otras ocasiones se
desarrolla más lentamente
 El hidrocele también puede presentarse en algunos
niños mayores y algunos adolescentes.

EN LA EXPLORACIÓN,
los hidroceles son
uniformes y no
dolorosos a la palpación
LA
TRANSILUMINACIÓN
del escroto confirma las
características de la
masa llena de líquido
Es importante palpar el
testículo, ya que en
algunos varones
jóvenes el hidrocele se
presenta asociado a un
tumor testicular
Si la compresión de la
masa llena de líquido
reduce por completo el
hidrocele, el diagnóstico
probable es el de
hidrocele/
hernia inguinal.
HC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tumor testicular
Hernia
inguinoescrotal
OrquitisepididimitisEspermatocele

 La mayoría de los hidroceles congénitos se resuelve
hacia los 12 meses de edad tras la reabsorción del
líquido.
 Sin embargo, cuando se trata de un hidrocele
voluminoso y a tensión, se debe considerar su
reparación quirúrgica temprana, puesto que es difícil
determinar si el niño tiene también una hernia, y
porque los hidroceles de gran tamaño no suelen
desaparecer espontáneamente
 Los hidroceles que persisten por encima de los 12-18
meses son habitualmente comunicantes y deben
repararse

.
A través de una incisión
inguinal, se identifica el
cordón espermático,
se drena el líquido del
hidrocele y se efectúa una
ligadura alta del proceso
vaginal.
La corrección quirúrgica es similar a una
herniorrafia

Criptorquidia
La imposibilidad de encontrar el testículo en el
escroto puede indicar que se trata de un testículo
criptorquitico , ausente o retráctil

Epidemiologia
trastorno de la diferenciación sexual
más frecuente en niños varones
Al nacer, aproximadamente el 4,5% de
los niños presenta una criptorquidia
unilateral
el 30% de los lactantes varones prematuros
presentan una criptorquidia unilateral
la incidencia en los recién nacidos a
término es del 3,4%

epidemiologia
La mayoría de los testículos critorquídicos descienden
espontáneamente durante los primeros 3 meses de vida
y a los 6 meses la incidencia de criptorquidia
se reduce a un 0,8%
Si el testículo no ha descendido
a los 4 meses, ya no lo hará
Típicamente, estos niños poseen un testículo escrotal que
asciende hacia una posición inguinal baja, y por tanto se hace
necesaria la orquidopexia

Algunos niños presentan una criptorquidia secundaria a la reparación de una hernia inguinal. Esta
complicación de la reparación de una hernia es más frecuente en recién nacidos y lactantes pequeños, y
afecta al 1-2% de los pacientes.

Etiopatogenia
El descenso testicular está regulado por la interacción de una
serie de factores endocrinos y mecánicos como:
1. la testosterona
2. dihidrotestosterona
3. el factor de inhibición mulleriano,
4. el gubermaculum,
5. la presión intraabdominal
6. el nervio genitofmoral

Etiopatogenia
El testículo inicia su desarrollo a las 7-8 semanas
de gestación
A las 10- 11 semanas, las células de Leydig ya
producen testosterona, que da luga
1. al epidídimo,
2. conducto deferente
3. vesícula seminal
4. conducto eyaculador
A las 32- 36 semanas, el testículo, que está anclado por el gubernaculum
distiende el conducto inguinal y orienta el testículo hacia el interior del escroto.
Tras el descenso testicular, el proceso vaginal abierto normalmente involuciona

Manifestaciones clínicas
Los testículos criptorquidicos pueden clasificarse como: • Abdominales ( no palpables)
• Escondidos (abdominales, pero pueden
ser descendidos hasta la porción superior
del conducto inguinal )
• Inguinales ( que pueden descender hasta
el escroto,pero se retraen inmediatamente
hasta al tubérculo pélvico )
• deslizantes
• ectópico.
La mayor parte de los testículos criptorquidicos se encuentran se
encuentran en el conductos inguinal o inmediatamente distales al mismo

Aproximadamente el 10% de los niños criptorquidios presentan
un testículo no palpable;
en ellos el testículo está en una ubicación
abdominal o inguinal en el 50% de los
casos
y en el otro 50% está ausente como
consecuencia de una torsión testicular
perinatal.
Cuando en un recién nacido no se
palpa ninguno de los testículos,
debe sospecharse que pueda
tratarse de una niña con virilizacion
debida a una hiperplasia adrenal
congénita

En un niño con criptorquidia e hipospadia
proximal o en la parte medial del pene se debe
sospechar un estado intersexual
consecuencias de la criptorquidia
• infertilidad
• tumor testicular malignos
• hernias asociadas
• torsión del testículo criptorquidico
• posibles efectos psicológicos de un escroto vacío.

El testículo criptorquidico es histológicamente normal al
nacer, pero pueden demostrarse cambios patológicos a los
6-12 meses
un retraso en la maduración de las células
reproductoras y un menor número de estas,
hialinizacion de los túbulos seminíferos y
reducción del número de células de leydig
se observa
Al cabo de 4-7 años se observan cambios similares,
aunque menos graves, en el testículo contralateral no
criptorquidico
Después del tratamiento de
la criptorquidia unilateral,
el 85% de los pacientes
son fértiles
.Por el contrario, tras la
orquidopexia bilateral, solo el 50-
65% de los pacientes son fertiles.

El riesgo de tumor maligno de células germinales en un
testículo criptorquidico es 4 a 10 veces superior al existente
en la población general
1 por cada 80 casos de criptorquidia unilateral 1 por cada 40 a 50 casos de criptorquidia bilateral
La edad de mayor incidencia de esta neoplasia es entre 15 y 45 años
El tumor que se desarrolla con
mayor frecuencia en un testículo
critorquidico es el siminoma
es poco frecuente que aparezca un tumor
testicular si la orquidopexia se realiza
antes de los 2 años de edad

Por consiguiente la aparición de un cuadro de
inflamación y/ dolor inguinal en un niño con critorquidia
debe alertar acerca de la posibilidad de una incarcerada o
la torsión testicular criptorquidico.
Las hernias inguinales indirectas
suelen acompañar a los testículos
criptorquidicos congénitos, pero
raramente provocan síntomas
La torsión y el infarto de los testículos
criptorquidicos también son infrecuentes,
pero pueden producirse como consecuencia
de su excesiva movilidad

Criptorquidia adquirida o ascenso testicular
se observa cada vez con mayor frecuencia
el testículo al nacer está en el escroto, pero durante
la infancia, normalmente entre los 4-10 años, el
testículo desaparece del escroto
En la exploración física de los niños con
ascenso testicular, el testículo puede ser
llevado a veces hasta el escroto, pero existe
una tensión manifiesta del cordón espermático
Se cree que este trastorno se debe a una
desaparición incompleta del proceso vaginal, que
limita el alargamiento del cordón espermático

Testículo retractiles
Debe explorarse al niño con las piernas relajadas en postura de
rana; si el testículo puede ser llevado con facilidad hasta el
escroto, se trata probablemente de un testículo retráctil
Debe efectuase una exploración física de control cada 6- 12
meses, puesto que podría tratarse de una criptorquidia adquirida.
En conjunto, al menos un tercio de los niños con
un testículo retráctil desarrollara una criptorquidia
adquirida
La mayor parte de los autores opina que los niños
que presentan un testículo retráctil no tienen un
mayor riesgo de infertilidad o neoplasia maligna
en ocasiones se diagnostican erróneamente como criptorquidicos

Durante la exploración física del escroto, es importante que el
niño se encuentre totalmente desnudo para ayudarle a que se
relaje.
Si es difícil palpar el testículo, a menudo
resulta útil la prueba del jabón, para la que
se aplica jabón en el conducto inguinal y en
la mano del explorador, lo que reduce
significativamente la fricción y facilita la
identificación del testículo inguinal.
Un signo indirecto de la ausencia de un testículo
es la hipertrofia testicular contralateral, aunque
este hallazgo no es siempre diagnóstico
Exploración física

Tratamiento
La criptorquidia congénita debe tratarse quirúrgicamente antes
de los 9- 15 meses de edad
. La corrección quirúrgica, con la asistencia de un anestesista
pediátrico, está indicada a los 6 meses, ya que el descenso
espontaneo del testículo no se produce pasado los 44 meses de
edad.
La mayoría de los testículos puede llevar llevarse hasta el
escroto mediante orquidopexia. Esta operación requiere una
incisión inguinal, la movilización del testículo y del cordón
espermático y la corrección de la hernia inguinal indirecta

En algunos niños con testículo próximo al escroto puede
realizarse una intervención de Bianchi u orquidopexia
preescrotal
En esta intervención, toda la cirugía se realiza a través de
una incisión practicada a lo largo del borde del escroto.
A menudo, la hernia inguinal asociada también puede
corregirse a través de una incisión.
Las ventajas de esa sobre la técnica inguinal incluyen el
menor tiempo quirúrgico y las menores molestias
posoperatorias

Tratamiento hormonal
se emplea en épocas ocasiones
Se parte de la teoría de que como el descenso testicular está
sometido a regulación androgénica, la gonadotropina coriónica
humana o la hormona liberadora de hormona luteinizante puede
estimular el descenso testicular
. Aunque en Europa se ha empleado el
tratamiento hormonal, los ensayos
aleatorios controlaos no han demostrado
que una u otra hormona sean muy
eficaces para estimular el descenso
testicular

Aproximadamente el 50% de los niños en los que el testículo no es palpable tiene un
testículo intraabdominal o un testículo localizado en una ubicación alta del conducto
inguinal. En el 50% de los niños restantes el testículo está ausente, secundario a una
torsión testicular perinatal.
A esta gónada se las ha denominado
testículos desvanecidos
Se ha comprobado que la ecografía es ineficaz para localizar un
testículo no palpable. Sin embargo, la TC es relativamente precisa,
pero la desventaja es la necesidad de emplear una sedación profunda
en la mayoría de los niños
Como no se ha demostrado que las
técnicas de imagen sean capases de
diagnosticar siempre la presencia del
testículo, en la mayoría de los centros se
practica un laparoscopia diagnostica

laparoscopia diagnostica
Este procedimiento permite realizar una valoración rápida
y segura de la existencia de un testículo intraabdominal
En la mayoría de los casos, la orquidopexia del testículo intraabdominal,
ubicado inmediatamente por dentro del anillo inguinal interno, resulta
exitosa, pero debe plantearse una orquiectomia en los casos difíciles, o
cuando el testículo tiene un aspecto atrófico

Existen prótesis testiculares para para niños mayores y adolescentes, para cuando la ausencia
de la gónada en el escroto pueda ocasionar efectos psicológicos indeseables.
En los niños con anorquia se recomienda el implante de prótesis testicular en los primeros años de la infancia
Silicona Solución salina

HIPOSPADIAS
El hipospadias consiste en la desembocadura del meato uretral
en la superficie ventral del pene.
Afecta a 1 de cada 250 recién nacidos varones.
Existe un desarrollo incompleto del prepucio,
que aparece en las caras laterales y dorsal del
pene, pero no en su superficie ventral, y
constituye lo que se denomina un capuchón
dorsal.
Algunos niños, particularmente aquellos con un hipospadias proximal, presentan un
encordamiento o incurvación ventral del pene durante la erección.
Se ha especulado que la incidencia de
hipospadias está aumentando, debido
posiblemente a la exposición intraútero a
compuestos químicos estrogénicos o
antiandrogénicos que causan perturbaciones
endocrinas (p. ej., policlorobifenilos,
fitoestrógenos).

Los hipospadias se clasifican según la posición del meato
uretral teniendo en cuenta la presencia o ausencia de
encordamiento.
La deformidad se describe como glandulal
(en el glande), coronal, subcoronal, en la
parte media del pene, penoescrotal, escrotal
o perineal.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Aproximadamente el 60% de los casos es
distal, el 25% subcoronal o en la parte media
del pene, y el 15% es proximal.
También existe una variante con megameato
en la que el prepucio se ha desarrollado
normalmente, pero aparece un hipospadias
distal o subcoronal con un meato en «boca
de pez”.

A, HIPOSPADIAS GLANDULAL. B, HIPOSPADIAS SUBCORONAL. OBSERVE EL
CAPUCHÓN DORSAL DEL PREPUCIO. C, HIPOSPADIAS PENOESCROTAL CON
ENCORDAMIENTO. D, HIPOSPADIAS PERINEAL CON ENCORDAMIENTO Y
TRANSPOSICIÓN PENOESCROTAL PARCIAL. E, VARIANTE MEGAMEATAL DE
HIPOSPADIAS SECUNDARIA A CIRCUNCISIÓN; OBSERVE LA AUSENCIA DE
CAPUCHÓN DORSAL.

Los niños con un hipospadias penoescrotal
se deben someter a una cistouretrografía
miccional, puesto que el 5-10% de los
mismos presenta un utrículo prostático
dilatado, remanente del sistema mülleriano.
Aproximadamente el 10% de los niños con
hipospadias presenta una criptorquidia, y son
también frecuentes las hernias inguinales.
 Las complicaciones de un hipospadias no
tratado incluyen:
1) deformidad del chorro de orina con desviación
ventral o dispersión marcada; 2) disfunción sexual
secundaria a la incurvación del pene; 3)
infertilidad cuando el meato uretral está en
posición proximal, y 4) estenosis meatal
(congénita), extremadamente rara.
Se recomienda la reparación
quirúrgica en los niños con un
hipospadias proximal o en la parte
media del pene, pero no es necesaria
en algunos niños con un hipospadias
distal y que no presentan anomalías
funcionales.

En un lactante sano la reparación debe efectuarse idealmente a los 6-12 meses,
 ya que a esta edad el riesgo debido a la anestesia
general no es mayor que el que existe a los 2-3
años, el crecimiento del pene durante los años
siguientes es lento,
TRATAMIENT
O
 el niño no recuerda el procedimiento quirúrgico y
las necesidades de analgesia son menores que en
el niño mayor.

Los casos más
proximales a menudo
requieren ser
intervenidos en dos
tiempos.
La tasa de complicaciones
es reducida: menos del 5%
en los hipospadias distales,
10% en los de la parte
media del pene y 15-
20% en los proximales.
Las complicaciones más
frecuentes incluyen las
fístulas uretrocutáneas y
la estenosis meatal.
Otras posibles complicaciones son las deformidades
uretrales y del chorro miccional. El tratamiento de
estas complicaciones suele ser sencillo.

 La fimosis consiste en la incapacidad
para retraer el prepucio. Al nacer, la
fimosis es fisiológica.
 Con el tiempo, las adherencias entre el prepucio y el glande
desaparecen y el anillo distal fimótico se afloja.
 En el 90% de los niños no circuncidados el prepucio puede ya
retraerse a los tres años de edad.
FIMOSIS
 La acumulación de residuos epiteliales bajo el prepucio del lactante
es fisiológica y no requiere ser tratada mediante circuncisión.
En los niños mayores la fimosis puede ser fisiológica o patológica,
como consecuencia de la inflamación y la formación de cicatrices en
la punta del prepucio, o puede producirse después de la circuncisión

En los niños con una fimosis fisiológica persistente o
patológica, la aplicación en el prepucio de una crema
de corticosteroides, tres veces al día durante un
mes, afloja el anillo fimótico en las dos terceras
partes de los casos.
Se recomienda la circuncisión cuando el prepucio se
hincha durante la micción o si persiste la fimosis
después de los 10 años de edad y el tratamiento con
corticosteroides tópicos resulta ineficaz.
La parafimosis se produce cuando se retrae el prepucio por detrás del
surco coronal y no puede ser arrastrado de nuevo por encima del
glande.

Cuando se realice una circuncisión en un recién nacido se
recomienda el empleo de analgesia local mediante el
bloqueo del nervio dorsal o la aplicación de una crema
anestésica de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%
(EMLA).
Es objeto de discusión la conveniencia, o no,
de circuncidar a los recién nacidos.
CIRCUNCISIÓN
Los argumentos a favor de la circuncisión son la reducción del riesgo
de infecciones urinarias (ITU) y enfermedades de transmisión sexual,
y la prevención del cáncer de pene, la fimosis, la infección por el VIH y
la balanitis.

Las complicaciones posteriores a una circuncisión
neonatal incluyen la hemorragia, la infección de la
herida, la estenosis meatal, la fimosis secundaria, la
extirpación insuficiente del prepucio y la aparición de
adherencias peneanas densas; el 0,2-3% de los pacientes
requiere una intervención posterior.
Las ITU son entre 10 y 15 veces más
frecuentes en los lactantes no circuncidados,
dado que los patógenos urinarios surgen de la
colonización bacteriana del espacio
comprendido entre el prepucio y el glande.
CIRCUNCISIÓN
 Muchos autores recomiendan la circuncisión en los lactantes
predispuestos a tener ITU, como los afectados por una
hidronefrosis congénita o un reflujo vesicoureteral.
 Los niños que presentan una gran hidrocele o una hernia tienen
un riesgo especial de fimosis secundaria.

Entre las complicaciones potencialmente
graves se incluyen la sepsis, la amputación
distal del glande, la extirpación de una
excesiva cantidad de prepucio y las fístulas
uretrocutáneas.
CIRCUNCISIÓN
No debe realizarse la circuncisión en los
recién nacidos con hipospadias,
encordamiento sin hipospadias o
deformidad en capuchón dorsal
(contraindicación relativa), o en aquellos que
presentan un pene pequeño.

Las patologías de mayor incidencia
son diferentes en distintas edades
La infancia las vulvovaginitis
En la adolescencia, los
trastornos menstruales y la
dismenorrea
Además una misma patología tiene etiopatogenia y
características distintas según la edad de la paciente.

Patología ginecológica más frecuente en este grupo etario Factores predisponentes
Genitales poco
desarrollados,
desprotegidos por
ausencia de grasa
vulvar y vello pubiano.
Labios menores poco
desarrollados, dejando
el introito abierto.
Rafe perineal corto, con
gran cercanía entre la
zona genital y la zona
anal
Ambiente hormonal
hipoestrogénico
(epitelio vaginal de tipo
atrófico) .
Ausencia de pH ácido
vaginal, que es un
factor protector en Ia
mujer adulta.
La vagina en la infancia
tiene un pH entre 6 y 7 .
Es habitual una mala
técnica de limpieza
anal, lo que favorece Ia
presentación de esta
patología.

Se ha encontrado asociación de las vulvovaginitis con
Constipación crónica en el 30%
Infestación por oxiuros en el 20%
Infección urinaria concomitante en un 5%
El antecedente de infecciones urinarias a repetición está presente en el 16% de estas pacientes
Se debe tener presente la aparición de leucorrea fisiológica desde los inicios del desarrollo
puberal para hacer el diagnóstico diferencial, ya que este cuadro no requiere tratamiento.

La vagina está colonizada por una gran variedad de bacterias potencialmente patógenas
No se ha determinado cuál es la flora vaginal normal en la infancia.
Tienen un germen predominante que se desarrolla de una
infección mixta
El agente etiológico de este tipo de vaginitis generalmente proviene de otros focos de infección presentes en la niña
Llegando a los genitales por autoinoculación o por cercanía, como sucede con los gérmenes de la zona rectoanal.

Los gérmenes pueden provenir de las siguientes localizaciones:
Gérmenes del tracto
gastrointestinal: Escherichia
coli, Shigella sp., Salmonella
typhi.
Gérmenes del tracto
respiratorio superior,
orofaringe y oídos:
Haemophilus influenzae tipo
B, Pneumococcus sp,
Streptococos grupo A y
Streptococcus betahemolítico,
Meningococcus sp.
Gérmenes provenientes de
infecciones de la piel:
Staphylococcus aureus.
Streptococcus betahemolítico.
Proteus mirabilis.

Otros agentes etiológicos
CÁNDIDA ALBICANS
Más frecuente en niñas mayores
Se asocia a factores precipitantes como el uso de antibióticos antes de la aparición de la infección.
Pueden ser severas y recidivantes en diabéticas juveniles o en pacientes inmunodeprimidas
NEISSERIA GONORRHOEAE
Se presenta como una vaginitis con secreción purulenta y vulvitis secundaria
Generalmente es consecuencia de abuso sexual.
En el diagnóstico la tinción de Gram y el cultivo en el medio de Thayer Martin
Es considerada una infección por contacto sexual
Deben tomarse cultivos de orofaringe y zona anal al sospechar abuso sexual
Test serológico pura diagnóstico de sífilis (VDRL)

TRICHOMONA VAGINALES
Puede dar desde una ligera secreción vaginal
a una gran secreción purulenta de mal olor
La vagina de la recién nacida puede ser receptiva a la
colonización durante el paso por el canal del parto
Puede adquirirse por contacto sexual o físico estrecho
Es rara en la infancia.
INFECCIONES VIRALES.
Varias enfermedades virales tienen localización vulvar y
vaginal dando síntomas y signos de vulvovaginitis
Varicela Sarampión
Mononucleosis infecciosa Herpes simple genital primario

Son infecciones vaginales bacterianas mixtas No se encuentra un germen predominante
Es frecuente encontrar una mezcla de microorganismos aerobios
A veces están presentes también Gardnerella vaginalis y gérmenes anaerobios
Son las más frecuentes en la infancia

SINTOMATOLOGÍA
Ambos tipos de vaginitis se presentan como una secreción vaginal de variadas características en cuanto a
color (blanco, amarillo, verdoso, hemático) viscosidad y olor, siendo el tiempo de aparición muy variable
Se encuentra una vulvitis secundaria a la secreción, la que da prurito, ardor y dolor vulvar.
Al examen se manifiesta como eritema que puede comprometer
labios mayores, ninfas, horquilla y zona perianal
No confundir con el color rojo intenso que normalmente tiene el
introito o vestíbulo vulvar en la infancia

La sintomatología urinaria habitualmente presente puede deberse al contacto
de la orina con una vulva inflamada o a una infección urinaria concomitante
El prurito anal debe hacer pensar en Ia presencia de oxiuros.
Las vaginitis que dan flujo hemático se relacionan con un inóculo de gran tamaño
de cualquier microorganismo entérico, especialmente E. coli y Shigella
Si el flujo vaginal es persistente o recidivante después de un tratamiento adecuado, o
es hemático de mal olor, es obligatorio descartar la presencia de un cuerpo extraño
vaginal.

Historia clínica detallada acerca de:
De enfermedades previas o concomitantes
Del uso de antibióticos
Los hábitos intestinales
Presencia de parasitosis
El examen físico general completo determinará probables focos
a distancia que podrían constituir el origen de la vulvovaginitis
Un examen suave y exhaustivo de los genitales externos con exposición del introito
permitirá observar si hay secreción vaginal y cuáles son sus características.
Se pueden producir fisuras y mucho dolor si
no se examina con extrema suavidad

Los estudios a solicitar dependerán de las características de Ia
secreción genital y de los antecedentes obtenidos en Ia historia clínica
VDRL Reacción para HIV.

Los tratamientos
consistentes en lavados
genitales externos con
sustancias acidificantes,
alcalinizantes o
antisépticos,
Rara vez mejoran una
vaginitis, por el contrario,
en los genitales infantiles
atróficos e inflamados
producen mayor irritación
local
Tampoco se corrige nada
con aplicaciones externas
en la vulva de cremas
antibióticas y antimicóticas.
deben recibir un tratamiento
local por el médico especialista
con cremas de antibióticos,
antimicóticos o mezclas de éstas
según el resultado de los
cultivos y del antibiograma.
Estas cremas deben ser
aplicadas intravaginalmente con
el mismo sistema utilizado pura
la toma de flujo vaginal,
consistente en una jeringa
desechable y una sonda Nelaton
En la mayoría de las
vulvovaginitis se realiza en total
de 6 aplicaciones día por medio
obteniendo 12 días de
cobertura antibiótica con
buenos resultados
En infecciones por Cándida
albicans se hacen 8 aplicaciones
día por medio y a veces más, en
pacientes diabéticas o
inmunodeprimidas.

Es importante durante el tratamiento suspender los baños de
inmersión para evitar que el antibiótico sea removido de la vagina
Sólo en contadas ocasiones se indican antibióticos orales
asociados al tratamiento intravaginal
Por ejemplo cuando hay coexistencia de algún otro
foco infeccioso distante, o si se trata de vaginitis
por Neisseria gonorrhoeae, Shigella o candidiasis.
El uso de antibióticos orales sin tratamiento intravaginal local asociado
da origen a muchas recidivas y a la aparición de resistencia bacteriana
Lo que habitualmente vemos es que la vaginitis mejora durante la terapia oral, pero al
suspender el antibiótico el problema reaparece, por lo que no se recomienda su uso.
Las vulvovaginitis virales se manejan bien indicando aseo genital con un antiséptico que no
provoque irritación ni dolor, tratando así de evitar sobreinfección bacteriana de las lesiones
vulvovaginales.

 Penicilina G procaína 100.000 Ul/kg IM.
 Amoxicilina 50 mg/kg más Probenecid 25 mg/kg en una dosis única.
Cuando existe alergia a la penicilina se puede usar:
Espectinomicina 40 mg/kg IM por una vez.
Eritromicina 40 mg/kg cada 6 horas durante 7 días.

Amoxicilina 3g mas probenecid 1 g por vía oral, dosis única.
Penicilina G procaína IM 4.800.000 UI por una vez.
Doxiciclina 100 mg c /8 horas durante 7 días.
Espectinomicina 2 g IM por una vez.
Eritromicina 500 mg cada 6 horas durante 7 días
Debido a la frecuente asociación de infección con Chlamydia
trachomatis, algunos recomiendan un tratamiento asociado de
Penicilina G procaína más eritromicina oral durante 7 días.
Repetir los cultivos 7 y 14 días después del tratamiento y el VDRL 6 semanas después.

Se trata con metronidazol 15 mg/kg por día cada 8 horas durante 7 días.
Benzoilmetronidazol suspensión de 200 mg en 5 mL, 15 a 35 mg por kg al día durante 7 a 10 días

El médico se debe plantear la posibilidad de un cuerpo extraño vaginal si la paciente presenta
sangrado vaginal o un flujo vaginal persistente, generalmente hemático y de olor fétido.
Se manifiesta como una zona lineal eritematocostrosa o
hiperpigmentada en la porción más baja de los labios
mayores.
En la mayoría de las pacientes está presente una
vulvitis irritativa secundaria al flujo vaginal crónico
La mayoría de los cuerpos extraños encontrados en la vagina son blandos y corresponden a trozos de papel higiénico
Con menos frecuencia se encuentran pinzas de pelo, tapas de lápices, juguetes pequeños

Si luego de haber estudiado y tratado correctamente una vulvovaginitis persiste un flujo de las características
descritas, es necesaria una exploración vaginal por el especialista que consta de varias etapas sucesivas.
TACTO RECTAL
Palpando el trayecto vaginal se palpan sólo los cuerpos extraños
grandes y duros, como tapas de lápices, pinches o juguetes
Pueden extraerse si la niña coopera aumentando la presión
intraabdominal y el médico empuja el objeto hacia el exterior con
el dedo rectal.
EXPLORACIÓN VAGINAL CON ANESTESIA LOCAL EN EL INTROITO Y ZONA PERIHÍMENAL
Se puede realizar un lavado vaginal con sonda de goma fina y jeringa de 30
o 50 mL que por arrastre elimina cuerpos extraños pequeños y blandos
También podemos introducir un estilete de punta roma para extraer objetos
blandos.

EXPLORACIÓN CON ANESTESIA GENERAL
Permite una tranquila y
exhaustiva exploración
El especialista debe
seleccionar las pacientes
para uno u otro
procedimiento.
No se recomiendan los
estudios radiográficos, ya
que no detectan la mayor
parte de los cuerpos
extraños
Los que son sólidos
tienden a incluirse en la
mucosa vaginal atrófica y
debe tenerse cuidado al
removerlos para evitar
lesiones
La mucosa vaginal carente
de estrógenos responde a
la inflamación y
traumatismos crónicos
con una papilosis
Consiste en un
engrosamiento de la
pared vaginal con
pequeñas prolongaciones
de 1 a 2 mm

FUSIÓN O SINEQUIA DE LOS LABIOS
MENORES
se produce secundariamente a una
inflamación vulvar (vulvitis) en una
paciente hipoestrogénica que carece de
un buen trofismo en los epitelios de Ia
zona genital
Generalmente evoluciona en forma asintomática
El grado de fusión es
variable y puede ser
parcial o completa.

FUSIÓN COMPLETA
parece no haber
abertura a través de la
cual pueda orinar Ia
paciente,
pero siempre existe un
pequeño orificio en cualquier
ubicación de la zona
fusionada que permite la
salida lenta de orina
Se forma una cavidad donde ésta se
acumula, un seudoseno urogenital que
se vacía en forma intermitente,
manteniéndose la vulva constantemente
húmeda
DX: himen imperforado y genitales ambiguos

TRATAMIENTO
•Todas las sustancias irritantes que puedan producir vulvitis.
•Masajes en la zona de fusión con crema de estradiol o
estrógenos conjugado. Suficiente con un masaje diario de
unos 2 a 3 minutos; éstos no deben provocar dolor ni
sangrado de la zona, ni deben prolongarse más de 10 a 12 díasLa mejor manera es enseñar la técnica a la madre y que el médico
realice masajes de refuerzo cada dos dias
debe evitarse el uso prolongado de
estrogenos por los efectos secundarios
derivados como Ia hiperpigmentación de la
piel genital, desarrollo mamario y un posible
efecto cancerígeno a largo plazo a nivel
endometrial
No deben usarse aplicadores con punta de
algodón ni otros instrumentos para los
masajes.
No es recomendable forzar manualmente
Ia separación
La separación quirúrgica= sinequias gruesas que se han prolongado hasta la pubertad

Se deben investigar y tratar patologías asociadas como vulvovnginitis , IVU
y oxiurinsis, que favorecen la aparición de una recidiva..
Siempre debe pedirse un examen de flujo vaginal, test. de Grahmn,
examen de orina completo, urocultivo y antibiograma.
•Mantener lubricación
•Evitar humedad, el calor y el lavado genital frecuente
•Controles cada 3 meses hasta la pubertad

Se deben indicar a la madre algunas medidas de prevención de una
recidiva en Ia fusión:
• Evitar los lavados genitales muy frecuentes que eliminan la capa grasa
superficial de la epidermis que tiene una función protectora, dejándola
expuesta a irritaciones y vulvitis.
• Para el aseo genital usar con preferencia jabones neutros y No usar
sustancias cosméticas en Jos genitales como talco, colonia y cremas con
aromas.
• Evitar el lavado de la ropa interior con detergentes usados en máquinas
automáticas, ya que los residuos de éstos provocan vulvitis por contacto
de intensidad variable. Se debe récomendar el uso de jabón de lavar y
enjuagues repetidos para la ropa interior.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 MENENGHELLO QUINTA EDICIÓN, Patología de la región inguineoescrotal. Capítulo 450 pág. 2545.
 Hidrocele-Nelson cap. 545 pág. 2264 y menenghello pág. 2548
 Criptorquidia Nelson cap. 545 pág. 2260
 Capítulo 544 Nelson hipospadia y fimosis pág. 2253-2256
 CAPÍTULO 45 Patología Ginecológica En La Infancia Y La Adolescencia. vulvovaginitis pág. 425

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