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Persistencia del conducto arterioso
Este documento describe la persistencia del conducto arterioso, una condición en la que el conducto arterioso no se cierra después del nacimiento como debería. Discute la historia, anatomía, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la persistencia del conducto arterioso tanto en recién nacidos a término como prematuros. El tratamiento incluye cirugía, cateterismo intervencionista o manejo médico con indometacina.
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Persistencia del conducto arterioso
- 1. Persistencia del ConductoArteriosoDr. David Enrique Barreto GarcíaIntensivista PediatraCMN La Raza IMSS
- 2. Antecedentes históricos1564 JulioCesare AranzioDescripciones de Galeno del CA1587 Leonardo BotalloRedescubrió el CA (“ductus Botalli”)1757 ReinmannDescribió la persistencia del CA1800’s Carl von RokitanskyPublicó las descripciones anatómicasThe AJC. Vol 94. Nov, 2004.
- 3. 1900 G. A.GibsonDescribió las características del soplo (soplo de Gibson)1907 John Munro Describió la viabilidad de la disección y ligadura del CA en el cadáver de un niño.1938 Robert E. GrossLigadura de PCA en femenino de 7 años.1967 Porstmann et al.Cierre PCA por cateterismoAntecedentes históricosThe AJC. Vol 94. Nov, 2004.
- 4. ¿Qué es elconducto arterioso?Estructura arteriosa que deriva del 6º arco aórtico izquierdo
- 5. ¿Qué es elconducto arterioso?
- 6. ¿Qué es elconducto arterioso?Une la porción distal del tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente
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- 9. Conducto arteriosoDos etapasdel cierre del CA:El cierre funcional se alcanza a las 12 a 15 h por contracciónPosteriormente hay isquemia y proliferación de fibroblastos convirtiéndose en el ligamento arterioso (cierre anatómico) a los 21 días.
- 10. Conducto arteriosoFactores quemantienen la permeabilidad del CAExposición a bajas concentraciones de O2Prostaglandinas locales o circulantes (PGE2)Producción local de óxido nítricoAdenosina circulanteinmadurez
- 11. Conducto arteriosoFactores quefavorecen el cierre del CAOxígenoEndotelina- 1Norepinefrina, acetilcolina y bradiquinina
- 12. Falla en elcierre después del nacimientoPersistencia del conducto arterioso
- 13. Persistencia del conductoarteriosoRecién nacidos a términoRecién nacidos pretérmino
- 14. Persistencia del conductoarteriosoRecién nacidos de términoIncidencia:1/2000 RN vivos (10% CC)Cardiopatía constante en la RubéolaCardiopatía frecuente en el Sx. De DownMayor frecuencia en sexo femenino 2 a 3 :1
- 15. Recién nacidos detérminoFisiopatologíaSu comportamiento está íntimamente relacionado con las resistencias pulmonares y sistémicasLa repercusión hemodinámica está relacionada con el tamaño del conductoHay escape sanguíneo de la aorta a la pulmonar con lo que disminuye la presión diastólica y aumenta la presión de pulso (pulsos saltones)Sobrecarga diastólica de cavidades izquierdasDilatación e hipertrofia ventricular izquierdaPersistencia del conducto arterioso
- 16. Recién nacidos detérminoFisiopatologíaSi el conducto es grande condiciona cambios en arteriolas pulmonares (enf. Vascular pulmonar)Sobrecarga sistólica del ventrículo derechoHipertrofia y dilatación de cavidades derechasDilatación del tronco de la pulmonarDilatación del anillo pulmonar con insuficiencia valvular (soplo Graham Steell)Incremento de la presión incluso mayor a la sistémicaInversión del flujo (sx Eisenmenger)Persistencia del conducto arterioso
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- 18. Recién nacidos detérminoCuadro clínicoManifestación generalmente después de la segunda a tercera semanas de vidaDiaforesis importante durante la lactanciaEn edad escolar son delgadas, no cianóticas, activasAntecedentes de infecciones respiratorias de repeticiónPersistencia del conducto arterioso
- 19. Persistencia del conductoarteriosoRecién nacidos de términoCuadro clínicoPalpación:Pulsos ampliosHiperactividad precordialFrémito paraesternal izquierdoHepatomegalia de grado variable
- 20. Persistencia del conductoarteriosoRecién nacidos de términoCuadro clínicoAuscultación2º EIC LPEIGeneralmente los ruidos son rítmicosReforzamiento del segundo ruido (2P)En el RN y lactante hay soplo sistólico con refuerzo telesistólico
- 21. Recién nacidos detérminoCuadro clínicoAuscultaciónSoplo continuo al bajar las resistencias vasculares (soplo de Gibson) con refuerzo telesistólicoSi hay abundante turbulencia el soplo adquiere tonalidad áspera y granulosa (soplo en máquina de vapor)Si la PSAP es elevada (igual o mayor a la sistémica) se pierde el componente diastólicoHay escape pulmonar (soplo diastólico de Graham Steell)Persistencia del conducto arterioso
- 22. Persistencia del conductoarteriosoRecién nacidos de términoElectrocardiogramaLos datos varían de la repercusión hemodinámicaECG normalEje QRS entre 0 y 60°Signos de crecimiento de cavidades izquierdasS profunda en V1R o QR en V5 y V6P ancha en D1 o mas-menos en V1T altas en precordiales izquierdasEn aumento de la presión pulmonarSignos de crecimiento biventricular
- 23. Persistencia del conductoarterioso
- 24. Recién nacidos detérminoRadiografía de tóraxPuede pasar como normalCrecimiento del perfil izquierdoCon ápex hacia abajoAumento del flujo pulmonarSi hay hipertensión pulmonar severa incrementa la silueta de VDPersistencia del conducto arterioso
- 25. Persistencia del conductoarterioso
- 26. Persistencia del conductoarterioso
- 27. Persistencia del conductoarterioso
- 28. Persistencia del conductoarteriosoRecién nacidos de términoEcocardiografíaExamen más importante para precisar el diagnósticoPermite evaluar las características: morfológicas (posición, longitud, diámetro) Fisiológicas (características del corto circuito y presiones pulmonares)
- 29. Persistencia del conductoarterioso
- 30. Persistencia del conductoarterioso
- 31. Recién nacidos detérminoCateterismo cardiacoNO se requierePara evaluar las resistencias vasculares pulmonaresPersistencia del conducto arterioso
- 32. Persistencia del conductoarteriosoRecién nacidos de términoHistoria naturalNo se manifiesta en los primeros días de vida por ser cortocircuito “dependiente”Evolución variableAsintomáticosDisnea de esfuerzos, diaforesis, hipodesarrollo, enfermedades pulmonares de repetición, insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico.Cianosis y disnea progresiva (síndrome de Eisenmenger)
- 33. Persistencia del conductoarterioso
- 34. Recién nacidos detérminoConducta del médicoTodo conducto persistente después de los 3 meses debe ser cerradoCirugíaCateterismo intervencionistaIndicado el cierre antes de los 3 meses cuando hay importante repercusión hemodinámicaPersistencia del conducto arterioso
- 35. Recién nacidos detérminoTratamiento quirúrgicoLigaduraSección PerfusiónToracoscopía Persistencia del conducto arterioso
- 36. Ligadura Persistencia delconducto arterioso
- 37. Sección y suturaPersistenciadel conducto arterioso
- 38. Toracoscopía Persistencia delconducto arterioso
- 39. Cateterismo intervencionistaPersistencia delconducto arteriosocoilNitt ocludAmplatzer
- 40. Persistencia del conductoarterioso
- 41. Persistencia del conductoarterioso
- 42. Persistencia del conductoarterioso
- 43. Persistencia del conductoarteriosoNitt oclud
- 44. Persistencia del conductoarterioso
- 45. Persistencia del conductoarterioso
- 46. Recién nacidos pretérminoIncidenciaSemanifiesta principalmente cuando mejora la EMHMayor incidencia por la inmadurez estructural del conductoMas frecuente entre mas sea la prematurez32% en edad gestacional de 36 semanas77% entre las semanas 28 y 3080% en RNPT de muy bajo peso (<1200 g)Ventilación mecánicaPersistencia del conducto arterioso
- 47. Recién nacidos pretérminoPatologíaConductosbastante dilatadosRespuesta inadecuada a los estímulos que favorecen su cierreInmadurez de las arteriolas pulmonares que favorecen disminución mas rápida de las resistencias vasculares pulmonares produciendo precozmente el corto circuito de izquierda a derechaInmadurez miocárdica Reserva cardiaca disminuidaPersistencia del conducto arterioso
- 48. Recién nacidos pretérminoPatologíaElescape sanguíneo de aorta a la pulmonar condiciona menor irrigación coronariaInsuficiencia cardiaca severaIrrigación periférica insuficiente (riñón y vísceras abdominales) favoreciendo la aparición de ECNPersistencia del conducto arterioso
- 49. Recién nacidos pretérminoCuadroclínicoDepende si se presenta de forma aislada o asociado a trastornos pulmonaresDeterioro del estado generalPolipneaPulsos saltonesHiperactividad cardiacaHepatomegalia congestivaSoplo sistólico en tercio superior del BPIPersistencia del conducto arterioso
- 50. Recién nacidos pretérminoCuadroclínicoAsociado a trastornos pulmonares se dificulta el diagnósticoDebe sospecharse ante la aparición de cualquier signo sugestivoPuede no haber soplo debido a las resistencias vasculares elevadas secundarias al proceso pulmonarDeterioro del estado clínico o difícil manejo del ventiladorPersistencia del conducto arterioso
- 51. Persistencia del conductoarteriosoRecién nacidos pretérminoCuadro clínicoFactores que propician la apertura del conducto arteriosoAnemiaSobrecarga de líquidoshipoxia
- 52. Recién nacidos pretérminoECGNormalTrastornosinespecíficosRx de tóraxNormal desde el punto de vista cardiovascularECOTTConfirma el diagnóstico clínicoPersistencia del conducto arterioso
- 53. Persistencia del conductoarterioso
- 54. Recién nacidos pretérminoConductadel médicoManejo médico controvertidoCorregir problemas que precipitan la aperturaMantener hematócrito arriba del 40%Evitar la hipoxiaEvitar la sobrecarga de líquidos (70 ml/kg/d)Valorar la función renal Persistencia del conducto arterioso
- 55. Recién nacidos pretérminoConductadel médicoLa indometacina es el tratamiento de elección para el cierre farmacológico del CA en pretérmino de muy bajo peso (<1000 g )Debe usarse solo cuando existe repercusión hemodinámicaPersistencia del conducto arterioso
- 56. Esquema de indometacinapor pesoMenores de 1,000 g : 0.1 a 0.15 mg/kg c 12 h x 3 dosisDe 1,000 a 1,500 g: 0.15 a 0.2 mg/kg c 8 h x 3 dosisDe 1,500 a 2,000 g: 0.2 a 0.25 mg/kg c 8 h x 3 dosisMayores de 2,000 g: 0.25 g mg/kg c 8 h x 3 dosisPersistencia del conducto arterioso
- 57. Esquema de indometacinapor edadMenores de 8 días: 0.1 a 0.2 mg/kg, dosis según peso8 a 15 días: 0.2 a 0.25 mg/kg dosis según pesoMayores de 15 días: 0.25 mg/kgPosterior a la primera dosis incrementar líquidos a 100-110 ml/kg o administrar furosemidePersistencia del conducto arterioso
- 58. Contraindicaciones:SepsisHemorragiaEnterocolitisAlteración de lafunción renal (Cr >1.5)Persistencia del conducto arterioso
- 59. Riesgo de aperturacon uso de indometacina hasta 33 % en menores de 1,000 g.Persistencia del conducto arteriosoJ. Ped. 1995. 127(3) 466-471.
- 60. Ibuprofeno (10 mg/kg)Cierrede conducto hasta en 70% de los casos en el día 3 de vidaMenor riesgo de oliguriaEng J Med 2000; 343: 674-81