Presentación1 copia de hemorragia masiva ultimo.pptx

Se define como cualquier hemorragia que amenaza la vida y requiere
transfusión urgente masiva de hemoderivados
Atendiendo en parámetros clínicos :
1. Perdidas de sangre evidentes niveles III y VI de la cLasificación de
Americam College Of Surgeons: hipotencion (PAS < mmHG), taquipnea
( > 30 respiraciones /minuto)y alteraciones del sistema nervioso central
(bajo nivel de conciencia, paciente confuso o letárgico).
2. Cualquier perdida importante de sangre que provoca shock hemorrágico
3. Puntuacion mayor en la escala ABC (asseessment of blood consumpitions)
Atendiendo a la temporalidad :
4. Perdidas medibles de sangre > 150ml /min durante 10 minutos o mas
5. Perdida de 50% del columen sanguíneo en unas tres horas
6. Cuatro unidades de concentración hematides en 1 hora y sigue
sangrando

SOLUCIONES PARA LA SUSTITUCIÓN
DELVOLUMEN PLASMÁTICO:
Soluciones de cristaloides.
 Solución salina normal.
 Solución salina hipertónica.
 Solución de Ringer.
Soluciones de coloides artificiales.
 Dextrano-40 al 10%.
 Dextrano-70 al 6%.
 Hidroxi-etil-almidón-al 6%
 Derivados de las gelatinas.

SOLUCIONES PARA LA SUSTITUCIÓN
DELVOLUMEN PLASMÁTICO
Soluciones de coloides naturales.
Plasma.
Seroalbúmina al 5%, 20% y 25%.
Soluciones experimentales.
Compuestos fluorocarbonados.
Hemoglobina artificial (sin estroma).

NUEVOS TÉRMINOS EN MEDICINA
TRANSFUCIONAL:
 1. Reanimación hipotensiva.
 2. Estrategia transfusional restrictiva versus estrategia
liberal
 3. Umbral Transfusional.
 4. Tratamiento del sangramiento por objetivos (goal
directed therapy)
 5. Algoritmo para hemoterapia basado en objetivos.
 6. Reanimación hemostático dirigida a objetivos de
referencia.

FLUIDOTERAPIA INICIAL
Administrar volumen para restaurar volemia. Para evitar
coagulopatía dilucional se recomienda máximo 2 litros de
cristaloides o 1 litro coloides.
Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el
paciente con hemorragia grave e hipotensión empleando
preferentemente cristaloides isotónicos en lugar de
coloides.
A razón 500ml/5min, y evaluar respuesta hasta poner lo
calculado, otros utilizan 30ml x kilo.
Simultáneamente con la cirugía de control de daños si
esta fuera necesario.

MANEJO RACIONAL: 1-1-1
¿CUÁL ES SU FUNDAMENTO?
-CON 2LTS DE CRISTALOIDES/COLOIDES
ADMINISTRADOS EN LA FASE PREHOSPITALARIA: 40% DE
PREVALENCIA DE COAGULOPATÍA.
3LTS 50%... 4LTS 70%...
LA ADMINISTRACIÓN DE 3 LTS O MÁS: FACTOR DE
RIESGO INDEPENDIENTE DE COAGULOPATÍA EN TRAUMA

MANEJO RACIONAL: 1-1–1
¿CUÁL ES SU FUNDAMENTO?
Manejo de liquidos en los pacientes con trauma:
-Liberal Vs Restrictivo-
EN AUSENCIA DE LESIÓN TRAUMÁTICA CEREBRAL EL OBJETIVO ES DE 70-90MMHG
(HIPOTENSIÓN PERMISÍVA)CONSISTE EN UN PERIODO LIMITADO DE PERFUSIÓN SUBÓPTIMA
HASTA CONTROL DE FOCO HEMORRÁGICO (REANIMACIÓN RESTRICTIVA)
Se deben de evitar grandes Volúmenes de cristaloides:
prevenir la coagulopatía

¿ la reanimación excesiva con líquidos sin
hemostasia quirúrgica temprana podrá
empeorar la situación?
SI
por llevar:
- Más perdidas de sangre
- Más coagulopatía
- Más morbimortalidad

UMBRALES PARA EL TRATAMIENTO CON
HEMODERIVADOS
Hemoglobina/ hematocrito < 7.0 g/21%
Tiempo de hemorragia > 8 min.
 TP y TPTK prolongados (1.5 x vn)
Fibrinógeno < 150-200 mg /dl
Plaquetas < 50.000/ mm³ en pacientes que
sangran o necesidad de cirugía.

COAGULOPATÍAS DURANTE LA
TRANSFUSIÓN MASIVA
CAUSAS
 1. Dilución: de los factores de la coagulación durante la
reanimación con cristaloides y coloides.
 2. Hipotermia: induce disfunción de las plaquetas,
disminución de la actividad de los factores de
coagulación e inducción de fibrinolisis. Este efecto
revierte con la normotermia.
 3. Acidosis: interfiere en casi todos las etapas de la
coagulación.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
MASIVA
1. Reanimación ABC y control del sangrado:
- Oxígeno con mascarilla a 15 lit/min.
- Canalizar 2 vías venosas de grueso calibre.
- Administrar volumen para restaurar volemia. Para evitar coagulopatía dilucional se
recomienda máximo 2 litros de cristaloides o 1 litro coloides.
- Objetivo tensional: TAS 85-90 mmHg y TAS mayor 100 si TCE(HIPOTENSIÓN PERMISIVA)
- Monitorización (TA, FC, FR, Sat O2, °C)
- Solicitar pruebas de laboratorio: Hemograma, T. coagulación (TP, TTPa y fibrinógeno),
Bioquímica (función renal, Lactato, iones incluyendo Ca), Gasometría.
- PERFIL TRANSFUSION MASIVA.
- la petición de Solicitar transfusión indicando TRAUMA GRAVE/ TRANSFUSIÓN MASIVA
Diagnóstico de la causa de sangrado y tratamiento de la misma.

2. Ácido Tranexámico: bolo de 1gr iv, tan pronto como sea posible, y siempre
dentro de las 3 primeras horas.
3 . Fibrinógeno: bolo de 1gr iv y luego según evolución analítica. Intentar
poner pora vía diferente a la del Ac. Tranexámico. (PFC. CP)
4. Transfusión precoz de hemoderivados se realizará siguiendo el régimen
transfusional.
- Primer paquete: 4CH, plasma 4 unidades y 1 pool de plaquetas.
- Una vez sale del Banco de Sangre el primer paquete se preparan los
siguientes paquetes (según régimen transfusional). Así sucesivamente hasta
que se desactiva la alerta de HM.
- La reposición de hemoderivados se realizará siguiendo el régimena
transfusional, alternando paquetes de transfusión masiva con y sin
plaquetas
- La solicitud de los paquetes siguientes se hará de forma dinámica cona
contacto cercano (telefónico) con el personal de Banco activado.

 5. En aquellas situaciones en las que la reposición
transfusional y tratamiento médico/quirúrgico sean
adecuados y persista hemorragia y coagulopatía
refractaria se podría plantear el uso de
CONCENTRADOS DE COMPLEJOS PROTROMBÍNICO a
dosis de 15-20 UI/Kg (en un paciente de 70 kg 2 viales
de prothromplex (cada vial 600Ul) o 2 - 3 viales de
octaplex (cada vial 500U1). Se administra en bolo lento
(5 minutos) no en perfusión.

6. Prevención/ Tratamiento de:
Hipotermia: medidas de ahorro de calor, fluidos calientes, mantas térmicas.
Acidosis: tratamiento del shock.
Hipocalcemia: 1 gr (1 ampolla) de CICa* por cada 4 concentrados de
hematíesy/o calcio iónico < 0.9 mmol/L.
7. Reevaluación:
Solicitar control analítico horario.
Reevaluar la necesidad de mantener la activación del PTM cada hora en
función de la clínica y los resultados analíticos.
Fibrinógeno administrar 2 gr si los controles analíticos son < 150 mg/dl.
CCP siempre que persista coagulopatía severa.

rFVIla: En la ficha técnica del producto explícitamente se indica que
no se use en estas circunstancias y si se hace debe ser previa firma de
uso compasivo. Las dosis serían 90mcg/kg y solo si estamos seguros
haber tratado al paciente adecuadamente y pese a ello continua
ela sangrado con riesgo vital.
El Protocolo Transfusión Masiva se revisará cuando dispongamos de
Test Viscolásticos (Tromboelastometría/tromboelastografía) para
monitorización de la Coagulopatía.
Nota: desde la Subcomisión de Hemorragia Masiva recomendamos
fuertemente la implementación de dicha tecnología.

PACIENTES ANTICOAGULADOS Y
ANTIAGREGADOS
Antiagregación:
- Transfundir 1 pool de plaquetas si no se ha hecho previamente.
Antivitaminas K:
SI INR ≥ 1.5, CCP (15-30 ui/kg dosis única y 1 amp de vitamina K iv).
Dabigatrán:
Revertir si TPTa ratio >1 y toma en las 24 horas previas o en las 48 horas previas
y FG <30ml/h.
Idarucizumab 5mg iv en dosis única (1 vial de 2.5mg y a los 5 minutos otro) en
bolo lento (Consultar su uso con Hematólogo). Se administra cada vial de 2.5
mg tras reconstituir 50ml en 5 a 10 minutos y entre ellos esperar unos 5 minutos.

En su ausencia de idarucizumab, CCPa 50ui/Kg o CCP 15-30UI/Kg, para estospedir
consentimiento y gestionar uso compasivo al día siguiente.
Rivaroxabán, apixabán o edoxabán
Revertir si ratio de TP >1 y toma en las 24 horas previas o en las 48 horas previas en
caso de FG<30ml/h.
CCP 15-30UI/kg. Pedir consentimiento y gestionar uso compasivo al día siguiente.

Objetivos guías del PTM
INR < 1,5
FNG > 1,5 gr/L o 150 mg/dl.
Plaquetas > 50.000 (> 100.000 en TCE o politrauma)
Hematrocrito > 27%.
Hg 7-9g/dl.
rTPTA < 1,5 x normal.
pH > 7,2; EB > -6.
Lactato < 4 mmol/L
Ca iónico ≥ 0,9 mmol/Ia.
T > 35°C

FINALIZACION DEL SISTEMA DE ALERTA
DE HEMORRAGIA MASIVA
 Se llevará a cabo por el responsable directo del
paciente, cuando la situación clínica/analítica no
requiera continuar el régimen transfusional del PTM (lo
cual no contraindica el uso posterior de hemoderivados
que se pedirá en nueva petición).

RECOMENDACIÓN 17
Se recomienda el uso de vpp, vvs para guiar la
administración de fluidos en los pacientes con
hemorragia grave en ventilación mecánica
controlada y ritmo sinusal que no responden a la
terapia de reanimación inicial. (1B)
MONITORIZACIÓN
RECOMENDACIÓN 18
Se recomienda la determinación precoz y
seriada de lactato y déficit de bases para
estimar y monitorizar la gravedad del
sangrado, el grado de hipoperfusión, la
hipoxia tisular y la situación de shock.
(1B)

RECOMENDACIÓN 19
Se recomienda la monitorización precoz de la
hemostasia basado preferentemente en los
resultados de test viscoelásticos (1B), o de test
de coagulación convencionales. (1C)
MONITORIZACIÓN
RECOMENDACIÓN 20
monitorización seriada de la
hemoglobina como base para la
indicación de transfusión de
hematíes, (1C)

RECOMENDACION 21
se recomienda considerar la
transfusión precoz de
concentrados de hematíes, en una
estrategia global restrictiva. (1B)
Se sugiere el empleo de
hemocomponentes
leucodeplecionados. (2B)
TRANSFUSION DE
CONCENTRADO DE HEMATIES
RECOMENDACION 22
Se recomienda la administración de
hematíes para alcanzar un objetivo de Hb
entre 7 y 9 g/dL. (1B)
Se sugiere considerar un objetivo
transfusional de 9- 10 g/dL en pacientes
de riesgo con patologías asociadas
como enfermedad cardiovascular
crónica, síndrome coronario agudo, ictus,
trombocitopenia o cáncer. (2C)

RECOMENDACIÓN 23
Se recomienda manejar la
hemorragia masiva durante la fase
empírica inicial basada en el
concepto de reanimación
hemostática con una alta proporción
(al menos 1:2) de plasma fresco en
relación con los concentrados de
hematíes en pacientes con
hemorragia masiva secundaria a
trauma grave (1C)
TRANSFUSION DE
CONCENTRADO DE HEMATIES

RECOMENDACIÓN 24
se recomienda que la dosis de
plasma fresco se fundamente en
una «estrategia guiada por
objetivos», (1C)
TRANSFUSION DE PLASMA

RECOMENDACIÓN 25
Se recomienda la administración
de concentrados de plaquetas
para mantener un recuento por
encima de 50×109/L en cualquier
paciente con hemorragia activa.
(1C)
TRANSFUSION DE
PLAQUETAS
RECOMENDACIÓN 26
Se sugiere evitar la transfusión de
plaquetas en la hemorragia
intracraneal (espontánea o
traumática) en pacientes anti
agregados, salvo que vayan a
requerir neurocirugía. (2C)

RECOMENDACIÓN 27
Se sugiere una dosis inicial de 4 a
8 concentrados de plaquetas, o 1
unidad de aféresis, (2C)
TRANSFUSION DE
PLAQUETAS

RECOMENDACIÓN 28
se recomienda el empleo de
concentrados de complejo
protrombínico y itamina K en
pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales tipo
antivitamina K para la reversión
rápida de su efecto. (1B)
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBOTICO
Recomendación 29
En el contexto de la hemorragia masiva,
en pacientes no tratados con
anticoagulantes orales tipo antivitamina
K, no se recomienda el empleo de
concentrado de complejo protrombínico
como primera opción para la corrección
de la coagulopatía, pudiendo emplearse
en pacientes seleccionados en función
de la urgencia del tratamiento y la
disponibilidad de plasma fresco. (1C)

RECOMENDACIÓN 30
Se sugiere el uso de concentrado de
complejo protrombínico activado o de
rFVIIa solo para los pacientes hemofílicos
con inhibidores en el contexto de la
hemorragia masiva. (2C)
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBOTICO
RECOMENDACIÓN 31
Se sugiere utilizar con
precaución los concentrados
de complejo protrombínico en
pacientes con hemorragia
masiva que amenaza la vida o
tienen que ser intervenidos de
cirugía urgente y que presentan
alto riesgo trombótico. (2C)

RECOMENDACIÓN 32
Se recomienda la determinación de
fibrinógeno por el método de Clauss o
mediante FIBTEM en el ROTEM® o el
Functional Fibrinogen en el TEG® para
finalidades diagnósticas o cuando se
deban tomar decisiones del manejo
clínico de pacientes en el contexto
de una hemorragia masiva. (1C)
FIBRINOGENO
RECOMENDACIÓN 33
En un paciente con sangrado activo, se
recomienda la administración de
concentrado de fibrinógeno si los niveles
plasmáticos (funcional de Clauss) están
por debajo de 1,5- 2,0 g/L, o el A5 en el
FIBTEM es inferior a 7-9 mm o, por
equivalencia, la amplitud máxima MACFF
es inferior a 10 mm. (1C)

RECOMENDACIÓN 34
Se sugiere una dosis inicial de 25-50
mg/kg de concentrado de fibrinógeno
cuando no se alcance el umbral
plasmático recomendado del mismo, y/o
repetir una segunda dosis guiada por test
viscoelásticos. (2C)
Se recomienda en contra del uso de
plasma como fuente preferente para el
aporte de fibrinógeno 1C
FIBRINOGENO
RECOMENDACIÓN 35
FACTOR VIIA
Se recomienda no utilizar el factor VIIa como
medida rutinaria de primer nivel en el
tratamiento de la hemorragia masiva.1B
Se sugiere que el factor VIIa sea considerado
únicamente en aquellos pacientes en los
cuales las medidas hemostáticas
convencionales hayan resultado ineficaces.
(2B

RECOMENDACIÓN 36
Se recomienda la administración precoz (en
las 3 primeras horas) de ácido tranexámico
en pacientes con hemorragia masiva
secundaria a trauma y en pacientes con TCE.
(1A)
Se sugiere el uso de ácido tranexámico en la
hemorragia perioperatoria grave, preferentemente
basado en los resultados obtenidos con los test
viscoelásticos. (2B)
ANTIFIBRINOLITICOS
RECOMENDACIÓN 37
Se recomienda el uso de hemostáticos
tópicos en combinación con las medidas
convencionales asociadas adiferentes
procedimientos quirúrgicos en el
contexto de la hemorragia masiva. (1B)

RECOMENDACIÓN 39
se recomienda la valoración de
medidas de control mecánico como
la angioembolización. (1B)
Se sugiere la utilización de
procedimientos endovasculares (por
ejemplo, REBOA) en el tratamiento de
la hemorragia masiva en pacientes
seleccionados, siempre que estén
disponibles. (2C)
ANTIFIBRINOLITICOS
RECOMENDACIÓN 40
Se recomienda monitorizar los niveles
plasmáticos de calcio en el paciente
sangrante (1C), sobre todo si requiere
transfusión masiva. (1B)
Se recomienda mantener los niveles
plasmáticos de calcio en el rango de la
normalidad, administrando calcio en
caso de hipocalcemia (Ca iónico

RECOMENDACIÓN 41
Se recomienda el uso de concentrado de
complejo protrombínico más vitamina-k
en los pacientes anticoagulados con
fármacos con acción anti vitamina-k. (1B)
Se sugiere la transfusión precoz de plaquetas
en los pacientes con hemorragia claramente
relacionada con antiagregantes plaquetarios,
preferentemente tras haber monitorizado la
función plaquetaria. (2C)
ANTIFIBRINOLITICOS
Se sugiere la administración de
idarucizumab en los pacientes en
tratamiento con dabigatrán en lugar de
hemostáticos no específicos como los
concentrados de complejo protrombínico.
(2A)
Se sugiere la administración de andexanet
alfa o concentrado de complejo
protrombínico en los pacientes que reciben
inhibidores orales del factor-Xa («xabanes»)
que presentan una hemorragia
potencialmente mortal o no controlada. (2C

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