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- 2. Anatomía quirúrgica dela pared abdominal Aclaraciones iniciales En relación con la musculatura del abdomen, los términos de “oblicuo mayor” o “menor” han pasado a ser “externo” e “interno”, respectivamente, debido a que el primero no es mucho más extenso que el segundo, proporcionando además la nueva nomenclatura su disposición topográfica. El “recto mayor del abdomen” se traduce como “recto del abdomen”, debido a que no hay un recto “menor”. Los términos «aponeurosis» y «fascia» pueden dar lugar a confusiones, porque ambas estructuras pueden presentarse como capas de tejido conectivo. Una aponeurosis consiste en tejido conectivo colagenoso, denso y uniforme, que liga un músculo a su origen o inserción. Es un tendón aplanado. La fascia es un tejido conectivo difuso y denso que continúa sobre ambas caras de la aponeurosis, siendo menos resistente.
- 3. Fascias del abdomen Inmediatamentepor debajo de la piel, hallamos la fascia superficial de la pared abdominal, en cuyo interior se localizan venas de drenaje superficial del abdomen. En la mayor parte del abdomen, la fascia superficial constituye una capa única en continuidad con la fascia superficial del resto de regiones del cuerpo humano. En cambio, en la zona inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del ombligo, suele estar desdoblada en dos capas: − La capa superficial (antiguamente llamada de Camper): compuesta fundamentalmente por tejido conjuntivo graso en continuidad con la fascia superficial de otras regiones del cuerpo. − La capa profunda (antiguamente denominada de Scarpa): esta capa es delgada y membranosa, y contiene poca grasa e incluso carece de ella. Se une a la fascia profunda del muslo y, a nivel de la línea media, se inserta en la línea Alba.
- 4. Músculos anterolaterales delabdomen Músculo recto del abdomen Procede de los cartílagos costales V-VII y de la apófisis xifoides del esternón. Es par, plano y acintado. Su cara profunda presenta un surco en su zona media, sobre el que discurre el trayecto de los vasos epigástricos inferiores desde el tercio inferior del músculo hasta su parte más superior.
- 5. Músculos anterolaterales delabdomen Músculo piramidal Es un músculo de escaso tamaño y relevancia, solo presente en la parte más inferior del abdomen, extendiéndose desde el pubis hacia la línea alba por debajo de la lámina anterior de la vaina de los rectos. Es inconstante (falta en cerca del 20% de los casos) carente de papel fisiológico.
- 6. Músculos anterolaterales delabdomen Músculo oblicuo externo Mas superficial de los músculos laterales de la pared abdominal. Se origina en las costillas V-XII. Su inserción tiene lugar sobre la cresta ilíaca y se prolonga hacia la línea media, donde forma la capa más superficial de la vaina del recto, finalizando en la línea alba al entrecruzarse sus fibras con las contralaterales.
- 7. Músculos anterolaterales delabdomen Músculo oblicuo interno Ocupa la capa intermedia de los músculos de la zona lateral del abdomen. Se origina en la fascia toracolumbar, en la cresta ilíaca y el tercio lateral del ligamento inguinal. Su inserción tiene lugar en las costillas X-XII y en la vaina de los rectos, en la que contribuyen a formar sus láminas anterior y posterior y la línea alba.
- 8. Músculos anterolaterales delabdomen Músculo transverso del abdomen El más profundo de los músculos del abdomen y menos voluminoso. Procede de las costillas VII-XII, de la fascia toracolumbar, de la cresta ilíaca y de la parte lateral del ligamento inguinal. Por lo tanto abarca toda la superficie de la parte lateral del abdomen.
- 9. Corte transversal dela pared abdominal anterior. 1. Músculo oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. músculo transverso; 4. músculo recto; 5. fascia transversal; 6. peritoneo; 7. ligamento redondo; 8. arteria epigástrica; 9. arteria umbilical. A. Inmediatamente superior al ombligo. B. Inferior a la línea arqueada.
- 10. Las víasde acceso de la cavidad abdominal se denominan laparotomías: incisión o apertura quirúrgica de la pared abdominal, laparotomía o celiotomía, del griego laparo (abdomen) y tome (corte). Las líneas de tensión cutáneas o líneas de Langer representan láminas paralelas de colágeno y fibras elásticas de la dermis. Discurren en dirección transversal y oblicua en el tronco. Las incisiones que siguen estas líneas dejan una cicatriz delgada con mínima contracción, mientras que las que las atraviesan sufren una retracción máxima que produce una desagradable cicatriz. Incisiones abdominales
- 11. En el abdomenexisten tres pliegues transversales bien definidos; el pliegue supraumbilical que permite realizar una incisión transversa alta, que puede ser prolongada a nivel de los últimos espacios intercostales; el pliegue infraumbilical que atraviesa el abdomen y termina por encima de las espinas ilíacas anterosuperiores, y el pliegue suprapúbico por encima de la sínfisis del pubis, en el límite del vello femenino.
- 12. Tipos de incisiones Verticales Medias infra o supraumbilical Paramedias Transversas Horizontales epigástricas, hipogástricas Curvas concavidad superior o inferior Oblicuas Mixtas Simples Complejas
- 13. Laparotomías verticales 1. Laparotomíamedia supraumbilical-infraumbilical. 2. Laparotomía pararrectal medial. 3. Laparotomía transrectal. 4. Laparotomía pararrectal lateral. 5. Incisión de Jalaguier.
- 14. Las incisiones verticalespresentan la ventaja de ser fáciles de realizar y de reparar, de permitir la ampliación tanto superior como inferior y de ofrecer una amplia exposición desde las cúpulas hasta la pelvis. Se adaptan bien a la cirugía de urgencia. En contrapartida, son más dolorosas, provocan una disminución de la función respiratoria mayor que las incisiones transversales y conllevan un riesgo de eventración más alto.
- 15. Incisión media supra-infraumbilical Abordaje mas frecuente; permite un buen acceso con mínimo traumatismo muscular, nervioso y de grandes vasos. Puede abarcar desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, al que puede sobrepasar y contornear, siendo una vía de acceso a la cavidad abdominal rápida, con mínima hemorragia y fácilmente extensible hasta el pubis. Requiere un cierre meticuloso, ya que la línea alba constituye un punto débil de la pared abdominal, con una incidencia de eventraciones superior al 10% de las laparotomías. Es el tipo de incisión especialmente apropiado cuando el diagnóstico es incierto, el paciente está inestable y se precisa de un rápido acceso a la cavidad abdominal, haciendo de este abordaje quirúrgico su elección en cirugía urgente o en caso de laparotomías exploradoras.
- 16. Laparotomía pararrectal medial La línea de incisión se realiza a unos 2-4 cm de la línea alba a través de la piel, tejido celular subcutáneo y hoja anterior de la vaina del músculo recto del abdomen, que se separa en dirección lateral, para a continuación seccionar la hoja posterior y el peritoneo. Esta disección previene la lesión de la arcada vascular de los vasos epigástricos inferiores. Es una técnica más compleja que la laparotomía media y precisa de más tiempo quirúrgico, no siendo la incisión de elección en la cirugía urgente. Es una buena incisión para cirugía pélvica en pacientes con obesidad mórbida, aunque con acceso limitado al lado contralateral de la pelvis, también se ha empleado para la colectomía izquierda. El cierre de esta laparotomía es especialmente fácil y seguro, con una baja incidencia de eventraciones (0,3-1%). En la practica se emplea poco.
- 17. Laparotomía transrectal Laincisión se realiza a través del músculo recto, provocando una denervación de la vertiente medial de este músculo. Es un tipo de incisión que facilita la realización de una gastrostomía. Se practica poco o nada.
- 18. Laparotomía pararrectal lateral La incisión separa el músculo recto del abdomen hacia la línea media a partir de su borde lateral, produciendo una denervación completa de este músculo, con la aparición tardía de una eventración en la mayoría de los pacientes. La forma baja de esta incisión es la incisión de Jalaguier, que pasa por el borde lateral del músculo recto a nivel de la espina ilíaca anterosuperior. Es poco aconsejable por la importante lesión nerviosa que entraña y el alto porcentaje de eventraciones. Hoy en día, esta incisión se emplea muy poco, únicamente para realizar una ileostomía o una colostomía.
- 19. Laparotomías transversas 1. Laparotomíasubcostal bilateral. 2. Laparotomía supraumbilical. 3. Laparotomía infraumbilical. 4. Laparotomía de Pfannenstiel.
- 20. Las incisiones transversasusan el pliegue cutáneo supraumbilical o infraumbilical, con la sección transversal de ambos músculos rectos. La hemostasia debe ser minuciosa, con ligadura de los vasos epigástricos en las incisiones transversas infraumbilicales. Presentan la ventaja de dejar una cicatriz estética al ser realizadas siguiendo las líneas de Langer. Además, provocan menos dolores postoperatorios, repercuten menos en la función respiratoria y conllevan un riesgo menor de eventración.
- 21. Laparotomía transversal derecha Realizada en el pliegue transversal superior o a la altura del ombligo según la morfología del paciente, ofrece una exposición satisfactoria para realizar una hemicolectomía derecha. Poco frecuente.
- 22. Laparotomía transversal bilateral La incisión se realiza aproximadamente en un punto equidistante entre la apófisis xifoides y el ombligo. Puede ampliarse más o menos a cada lado de la línea media en función del tipo de intervención realizada. Esta vía de acceso ofrece una exposición amplia del compartimento supramesocólico, sobre todo para la cirugía del páncreas.
- 23. Laparotomía transversa suprapúbica Incisión de Pfannenstiel, utilizada desde 1900 por Se trata gineco-obstetras que la practican en las cesáreas programadas y urólogos para la cirugía de los órganos pélvicos, vejiga y próstata. Situada en el pliegue suprapúbico, dos traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica, con una longitud de unos 8 a 10 cm. La apertura cutánea y de la aponeurosis es transversa, sin seccionar los músculos rectos del abdomen, que se separan hasta la zona umbilical, para posteriormente abrir el peritoneo verticalmente. de una incisión con buen resultado estético, que, no obstante, la dificultad de ampliarla la contraindica en cirugía séptica y en laparotomías exploradoras.
- 24. Laparotomía transversa suprapúbica La incisión de Cherney, popularizada en Francia, se diferencia de la de Pfannenstiel por la sección de los músculos rectos. Ofrece una exposición más amplia y puede emplearse en la cirugía de los tumores uterinos u ováricos. Cherney la utilizó también para los tumores del recto. Una variedad de esta es la incisión de Incisión de Maylard- Mouchel que difiere de la incisión de Cherney porque los músculos rectos se seccionan transversalmente al mismo nivel que la incisión aponeurótica. Se debe procurar localizar los vasos epigástricos para seccionarlos entre ligaduras.
- 25. Laparotomías oblicuas 1.Laparotomía subcostal(incisión de Kocher). 2. Incisión de McBurney. 3.Incisión de Rockey-Davis.
- 26. Laparotomia subcostal Incisiónde Kocher derecha o izquierda, paralela al reborde condrocostal, a 2 cm del mismo. Permite un buen acceso para la cirugía biliar, del duodeno, de la cabeza pancreática y para la cirugía bariátrica, en su vertiente derecha y para el bazo y cola pancreática en la vertiente izquierda. Puede ser ampliada franqueando la línea media, convirtiéndose en la incisión subcostal bilateral. La incisión subcostal es predominantemente electiva.
- 27. Laparotomia subcostal bilateral Es la suma de dos incisiones subcostales, derecha e izquierda. Al igual que en la incisión subcostal unilateral, debe trazarse a dos o tres dedos por debajo del borde costal. A continuación, se secciona la línea alba a unos centímetros por debajo de la apófisis xifoides dibujándose una V invertida paralela al reborde costal (tipo Citroën). Conlleva la sección transversal de los músculos rectos y de los músculos anchos. Permite un abordaje muy amplio de toda la región superior del abdomen, especialmente en cirugía hepática, gástrica, pancreática, esplénica, de las glándulas suprarrenales y del hiato esofágico. Es posible ampliar esta incisión hacia arriba, por esternotomía media en estrella (tipo Mercedes-Benz).
- 28. Incisión de McBurney Descrita en 1894 por Charles McBurney, constituye la vía de elección para la apendicectomía, tratándose de una laparotomía segura y con bajo índice de eventraciones. Implica una incisión cutánea de 4 cm a dos traveses de dedo de la espina ilíaca anterosuperior, sobre la línea espinoumbilical. Puede realizarse de forma transversal (incisión de Rockey-Davis) siguiendo las líneas de Langer, con un mejor resultado cosmético.
- 29. Laparotomías combinadas La incisiónde Makuuchi o incisión en J permite una completa exposición del hígado y de los órganos retroperitoneales derechos, incluyendo el hiato esofágico. Esta incisión no divide la musculatura intercostal, reduciendo la atrofia muscular y el dolor postoperatorio.
- 30. Incisiones abdominales. A)Paramedia derecha. B) Jalaguier. C) McBurney. D) Subcostal de Kocher. E) De Kehr. F) De Marwedel. G) De Bevan (antigua). H) De Masson. I) De Mayo-Robson. J) De Bevan (nueva). K) De Pfannenstiel. L) Fusiforme para hernia umbilical. M) Arciforme para hernia umbilical. N) Fusiforme para hernia de pared abdominal. O) Supraumbilicales e infraumbilicales.
- 31. Las incisionestienen que ser lo suficientemente largas para tener una buena exposición y espacio para trabajar, y lo suficientemente cortas para evitar complicaciones innecesarias. La selección de las incisiones abdominales debe estar regida por tres requisitos de Maingot: 1-La incisión debe proporcionar acceso a la víscera o lesión que se va a tratar 2-La incisión debe permitir su extensión en caso de que sea necesario. 3-La incisión debe permitir un cierre seguro.