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Prolapso de órganos pélvicos en ginecologia .pdf
- 1. PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS Nombre:Alessandra Loredana Cruz Flores Tutor: Dr. Vargas
- 2. Definición El prolapso delos órganos pélvicos (POP) se define como el descenso de uno o más órganos, entre los que se incluyen el útero, la vagina, la uretra, la vejiga, el recto, el colon sigmoide o el intestino delgado, desde su posición anatómica habitual. Este desplazamiento se produce como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y puede alcanzar diferentes grados.
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- 4. Fisiopatogenia Los músculos delsuelo de la pelvis contrarrestan la fuerza ejercida hacia abajo por la presión intraabdominal y alejan la dirección de dicha fuerza del hiato genital evitando el prolapso de los órganos pélvicos Sin embargo, cuando hay músculos dañados o debilitados (por efecto de la edad, partos, partos vaginales, trabajo de parto prolongado, fórceps, desgarros, traumas, pos menopausia sin estrógenos)→ debilitan el suelo de la pelvis + causan degeneración de nervios respectivos → generan un descenso permanente del rafe medio anococígeo. Ensanchamiento y apertura excesiva del hiato genital se facilita el prolapso de los órganos pelvianos
- 5. Clasificación de Baden Utilizala nomenclatura clásica para definir el órgano que se encuentra prolapsado en cada caso: Cistocele: es el descenso de la vejiga. Uretrocele: es el descenso de la uretra. Rectocele: se corresponde con el descenso del recto. Prolapso uterino: es el descenso del útero. Prolapso de la cúpula vaginal: es el descenso de la cúpula vaginal en pacientes histerectomizadas Enterocele: se corresponde con el descenso del fondo de saco de Douglas donde con frecuencia se incluyen asas intestinales. Divide el prolapso en cuatro grados y toma como punto de referencia el himen: Grado I: el compartimento prolapsado está en la mitad de camino al himen. Grado II: el compartimento prolapsado está a la altura del himen. Grado III: el compartimento prolapsado sobrepasa el himen. Grado IV: prolapso total del compartimento.
- 6. El sistema PelvicOrgan Prolapse Quantification (POP-Q) Se basa en la medición de las distancias comprendidas entre seis puntos situados en la vagina y un punto fijo de referencia que es el himen. Se expresan en centímetros y van precedidas de un signo “–” siempre que el punto se encuentre proximal o por encima del himen, o de un signo “+” cuando el punto está por debajo o distal al himen. Cuando la posición de estos puntos coincide con el plano del himen se le da un valor cero
- 7. Puntos Pared vaginalDescripción A anterior (Aa) Anterior Se encuentra en la línea media de la pared vaginal anterior y se halla 3 cm proximal al meato uretral externo. E relación al himen la posición de este punto varía desde –3 cm (soporte normal) hasta +3 cm (prolapso máximo del punto Aa). B anterior (Ba) Anterior Está representado por el punto más distal de la porción de la pared vaginal comprendida entre el fondo de saco vaginal anterior y el punto Aa. Si no hay prolapso -3 cm. Si hay prolapso: punto de la pared anterior que esta más salido/protuido. A posterior (Ap) Posterior Localizado en la línea media de la pared vaginal posterior, a 3 cm del himen. Respecto del himen, el intervalo de posición de este punto es de –3 cm (soporte normal) a +3 cm (prolapso máximo del punto Ap) B posterior (Bp) Posterior Representa la posición más distal de la pared vaginal posterior superior. Este punto se halla a –3 cm en ausencia de prolapso. Si hay prolapso: punto de la pared posterior que esta más salido/protuido. Puntos de medición POP-Q
- 8. Puntos Pared vaginalDescripción Punto C Superior Punto que está en el borde más distal del cuello uterino o en el margen más evidente del muñón vaginal después de histerectomía total. -8cm Punto D Superior Es el punto más distal del fórnix vaginal posterior (fondo de saco de Douglas). Pacientes con histerectomía se omite. -10cm Hiato genital (gh) Se mide desde la línea media del meato uretral y el himen posterior. 2cm Cuerpo perineal (pb) Se mide desde el margen posterior del hiato genital hasta la parte media de la abertura anal. 3 cm Longitud vaginal total (TVL) Es la profundidad máxima de la vagina en centímetros cuando el punto C o D se reduce a su posición más completa. 10 cm Puntos de medición POP-Q
- 10. Matriz empleada paragraficar el prolapso de órgano pélvico Uretra Vejiga Cérvix o cúpula vaginal Saco de douglas Recto Ano y recto
- 11. Matriz empleada paragraficar el prolapso de órgano pélvico Prolapso Sin prolapso
- 12. Sistema de estadificaciónde POP- Q Estadio I: la parte más distal del prolapso no alcanza el himen. Estadio II: la porción más distal del prolapso está entre 1 cm por encima del himen y 1 cm por debajo del mismo. Estadio III: la porción más distal del prolapso está más de 1 cm por debajo del himen, pero no es mayor que 2 cm menos de la longitud vaginal total. Estadio IV: se corresponde con la eversión completa de la longitud vaginal total. La porción más distal del prolapso protruye al menos la longitud vaginal total menos 2 cm.
- 14. VALORACIÓN DE LA PACIENTECON PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
- 15. Anamnesis La anamnesis deberáincluir los antecedentes personales y los diferentes factores de riesgo que puedan favorecer la aparición de un prolapso. También debemos identificar los síntomas específicos del POP y los síntomas de otras disfunciones del suelo pélvico con las que con frecuencia se asocia. Así mismo han de quedar recogidos aquellos tratamientos que la paciente ha recibido con anterioridad. Para identificar los síntomas y su afectación en la calidad de vida se pueden utilizar cuestionarios específicos como Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20) y el Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7).
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- 20. Examen físico La exploracióndel prolapso de órgano pélvico comienza cuando se pide a la mujer que realice la maniobra de Valsalva antes de colocar el espejo vaginal. A las pacientes incapaces de efectuar la maniobra de Valsalva se les pide que tosan. Este acceso “sin manos” muestra con más exactitud la anatomía real. Durante el examen con espejo, las estructuras se elevan, se sostienen o desplazan de manera artificial. Un hecho importante es que esta valoración ayuda a responder tres preguntas: 1) ¿la protrusión rebasa el himen? 2) ¿cuál es la parte de la presentación del prolapso (anterior, posterior o apical)? 3) ¿el hiato genital se amplía de manera considerable con la elevación de la presión intraabdominal? Exploración perineal
- 21. Si se efectúala valoración de POP-Q, se miden el hiato genital (Gh) y el cuerpo perineal durante la maniobra de Valsalva. A continuación se mide la longitud vaginal total mediante la colocación de una pinza de anillos graduada en el vértice vaginal para conocer la distancia hasta el himen. Después se introduce un espejo bivalvo hasta el vértice vaginal. Con esto se desplazan las paredes vaginales anterior y posterior, y así pueden medirse los puntos C y D. El espejo se retira con lentitud para valorar el descenso del vértice. Exploración vaginal
- 22. Luego se utilizaun espejo dividido (espejo bivalvo sin la hoja superior) para desplazar la pared vaginal posterior y permitir la visualización de la pared vaginal anterior, así como la medición de los puntos Aa y Ba. Exploración vaginal Se hacen intentos para identificar la naturaleza del defecto en la pared vaginal anterior. La presencia de surcos vaginales laterales con pliegues vaginales sugiere un defecto paravaginal, es decir, pérdida de soporte lateral.
- 23. El abultamiento centralcon pérdida de arrugas vaginales se conoce como defecto medial o central. Exploración vaginal Si parece que la pérdida del soporte es resultado del desprendimiento entre el segmento apical de la pared vaginal anterior y el vértice, se denomina defecto transversal o anterior
- 24. Después, el espejodividido se gira 180° para desplazar la pared anterior y permitir el examen de la pared posterior. Se miden los puntos Ap y Bp Exploración vaginal Si la pared vaginal posterior des ciende, debe buscarse rectocele o enterocele. El enterocele sólo puede diagnosticarse en forma defi nitiva si se observa la peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vaginal En general, los abultamientos en el segmento apical de la pared vaginal posterior deben representar un enterocele, mientras que se presume que los abultamientos en la parte distal de la pared posterior son rectoceles.
- 25. Además, los autoresrecomiendan la valoración de la musculatura del piso pélvico. Esta exploración es indispensable si se considera la rehabilitación del piso pélvico como tratamiento. Durante la valoración se coloca el dedo índice 1 a 3 cm por dentro del himen, en la posición de las 4:00 y luego de las 8:00 según las manecillas del reloj. Se valora el tono en reposo y la fuerza musculares con la escala de graduación de Oxford de 0 a 5. El número 5 representa un tono fuerte y fuerza adecuada. También se valora la simetría muscular. Los músculos asimétricos se relacionan algunas veces con el antecedente de parto con fórceps, episiotomía o laceración. Exploración vaginal
- 26. Tratamiento No Quirúrgico Usodel pesario Indicaciones El pesario vaginal es un tratamiento no quirúrgico estándar para el prolapso de órganos pélvicos, especialmente útil en mujeres que no son candidatas a cirugía o que no desean operarse. Históricamente, se han usado diversos materiales, pero actualmente se fabrican de silicona o plástico, siendo seguros y fáciles de usar • Principalmente se usa para tratar el POP. • También es útil en mujeres con incontinencia urinaria asociada. • Puede utilizarse con fines diagnósticos o como prueba antes de cirugía. • Se prefiere en mujeres que ya han fracasado con una cirugía previa o en quienes buscan evitarla Tipos de pesarios 1. De soporte (ej. anular): Elevan y sostienen la vagina, indicados en prolapsos leves a moderados. 2. De relleno o espacio (ej. Gellhorn): Se mantienen por succión y son útiles en prolapsos moderados a severos o en procidencia total
- 27. Valoración y colocación •Se evalúan factores como edad, estado hormonal, actividad sexual, y tipo de prolapso. • El pesario se coloca tras vaciar vejiga y recto, usando lubricante y técnica adecuada. • Se enseñan a las pacientes instrucciones sobre colocación, retiro y limpieza. • El seguimiento va desde citas semanales hasta cada 6 meses, dependiendo de si la paciente puede manejarlo sola Cuidados y complicaciones • Complicaciones graves como erosiones son raras. • Revisar signos de abrasión, úlcera, sangrado o dolor, y ajustar o retirar el pesario si es necesario. • El dolor pélvico indica mal ajuste. • Se recomienda retirarlo y limpiarlo regularmente para evitar mal olor o infecciones. El uso de gel desodorante con pH ácido puede ayudar
- 28. Los ejercicios deKegel pueden ayudar a limitar la progresión y aliviar los síntomas del prolapso. Existen dos hipótesis sobre sus beneficios: 1. Contracción consciente de los músculos durante el aumento de la presión abdominal, evitando el descenso de órganos. 2. Fortalecimiento muscular que mejora el soporte pélvico. Aunque no hay evidencia científica de alta calidad que respalde su eficacia para prevenir o tratar el prolapso, estos ejercicios tienen bajo costo y mínimo riesgo. Por ello, pueden recomendarse a mujeres asintomáticas o con síntomas leves que buscan prevenir el avance del prolapso y prefieren evitar otros tratamientos Ejercicios para los músculos del piso pelviso
- 29. Las técnicas quirúrgicaspueden ser: Obliterativas (colpocleisis): persiguen el cierre del hiato genital para contener el prolapso. Se suele emplear en pacientes de edad avanzada, con importantes prolapsos o recidivas en las que se prevea un riesgo quirúrgico para cirugía reconstructiva, y que aceptan la incapacidad para mantener relaciones sexuales coitales. La vía de abordaje es siempre vaginal. Reconstructivas: tienen la misión de conseguir el mejor resultado anatómico y funcional. La vía de abordaje puede ser vaginal, abdominal abierta o laparoscópica. Tratamiento Quirúrgico Indicaciones La cirugía está indicada cuando el prolapso es sintomático y afecta la calidad de vida, especialmente en estadios II o superiores, con síntomas como la sensación de bulto genital. Deben considerarse las expectativas de la paciente y los resultados esperados. Objetivos del tratamiento quirúrgico 1. Resolver la sensación de bulto genital. 2. Corregir disfunciones identificadas previamente. 3. Prevenir recurrencias y nuevas disfunciones.
- 30. Técnicas reconstructivas porcompartimentos Comp. anterior (prolapso anterior/cistocele): • Colpoplastia anterior: Conserva eje vaginal, repara fascia vaginal en dos capas . • Mallas: No recomendadas de forma rutinaria por su morbilidad. Se reservan para recidivas o casos severos. • Defecto paravaginal: Su reparación aún es discutida y puede hacerse por vía vaginal o laparoscópica. Comp. apical (prolapso uterino o de cúpula): • Histerectomía vaginal: Extirpación del útero con fijación de la cúpula vaginal. • Histeropexia: Conserva el útero si la paciente lo desea. • Cervicopexia: Histerectomía subtotal con suspensión del cérvix al sacro para evitar contacto de la malla con la vagina. • Manchester: Extirpación del cérvix en caso de elongación cervical. • Colposacropexia: Fijación de la vagina al sacro con malla. Es la técnica más eficaz a corto y largo plazo. • Fijación sacroespinosa (Richter): Para recurrencias apicales, con o sin malla.
- 31. Técnicas reconstructivas porcompartimentos Cuidados pre y postoperatorios Preoperatorio: Evaluar síntomas, calidad de vida y riesgo quirúrgico. Puede usarse estrógeno local en algunos casos. Postoperatorio: • Retiro precoz de sonda vesical. • Dieta rica en fibra para evitar estreñimiento. • Cuidados locales, evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos Comp. posterior (rectocele): • Colpoplastia posterior: Reparación del tabique rectovaginal. • No se recomienda la miorrafia de elevadores. • Perineorrafia: Solo si hay desgarros clínicamente relevantes.
- 32. Técnicas reconstructivas porcompartimentos Recidiva El POP puede recurrir incluso tras la cirugía. Las tasas de reintervención varían del 0,7% al 5,4%. Factores de riesgo incluyen: • Edad joven • Prolapso avanzado • Obesidad • Lesión del elevador • Historia familiar de prolapso Complicaciones • Infecciones urinarias, sangrado, lesiones en vejiga, recto, uréteres o nervios. • Nuevos síntomas: dispareunia, disfunción miccional o defecatoria, dolor pélvico crónico. • Uso de mallas: Puede causar exposición, retracción, infección, dolor, dispareunia o necesidad de nueva cirugía.
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