PATOLOGIA DE HIGADO CMN 20 DE NOVIEMBRE

 Son comunes las lesiones quísticas no
infecciosas del hígado en todas las
décadas de la vida.
 La mayor parte son asintomáticos y se
encuentran de manera incidental.
 Los quistes pueden clasificarse en
congénitos o neoplásicos.

Quistes congénitos
 La lesión benigna más común encontrada.
 Resultan de restos de conductos biliares
hiperplásicos excluidos y suelen
identificarse en estudios de imagen como
estructuras uniloculares, homogéneas,
llenas con líquido y pared delgada sin
proyecciones.

 El epitelio del quiste secreta un líquido
claro que no contiene bilis y rara vez hay
síntomas.
 Defectos grandes  los pacientes pueden
quejarse de dolor, plenitud o una masa
epigástrica o saciedad temprana
relacionada con la compresión gástrica.
 Dx: Rx, USG, TAC

 Los quistes simples asintomáticos se
tratan mejor en forma conservadora.
 El tratamiento preferido para los casos
sintomáticos es la ecografía o la
aspiración percutánea de los quistes
guiada por CT seguida de escleroterapia.
 Si no se dispone de tratamiento
percutáneo o si éste es ineficaz, el
tratamiento puede incluir la fenestración
del quiste por accesos laparoscópico o
abierto.

 La pared del quiste extirpado se envía a
estudio histopatológico para descartar
carcinoma.
 Si se presentan tales cambios, es
necesaria la resección completa, ya sea
por enucleación o por resección hepática
formal.

Enfermedad hepática
poliquistica
 Afección autosómica
dominante
 Vida adulta
 3ª decada de la vida
 Mutaciones en PKD1 y
PKD2
 Mujeres
 60 años de edad 80%

 En la infancia se considera un proceso
autosómico recesivo que se acompaña de
fibrosis hepática
 Los síntomas de plenitud, saciedad
temprana, disfagia y dolor suelen ser
crónicos y no remitentes.

 # pequeño de quistes <2cm
asintomáticos
 Grandes o múltiples >1cm
 dolor abdominal, disnea y saciedad
precoz

 La enfermedad poliquista del adulto
progresiva ocasiona insuficiencia renal con
la necesidad de hemodiálisis.
 Rara vez desarrollan descompensación
hepática, hemorragia por várices, ascitis y
encefalopatía: éstas se observan sólo en
pacientes con enfermedad quística masiva.
 Complicaciones: hemorragia en el interior
de los quistes, infección y rotura
postraumática.

 La prueba bioquímica que más a menudo
se torna normal consiste en una elevación
leve de las concentraciones de gamma
glutamiltransferasa

 No hay un tratamiento eficaz
 La aspiración del quiste y esclerosis si el
paciente tiene unos cuantos quistes
dominantes
 Fenestracion del quiste por un acceso
abierto o laparoscópico en casos
sintomáticos
 Trasplante hepatoortotopico
 Trasplante hepático- renal combinado

Quistes neoplasicos
 >40 años
 Estas malformaciones tienden a presentar
excrecencias papilares y pueden tener
múltiples loculaciones dentro del quiste.
 Rara vez está indicada la aspiración
percutánea, pero si se realiza se recoge
líquido mucinoso.

 El tratamiento quirúrgico de los quistes
neoplásicos se basa de modo adicional en
la diferenciación inicial entre el
cistadenoma y el cistadenocarcinoma
biliares.
 Los cistadenomas biliares pueden
enuclearse o resecarse dependiendo de la
anatomía.

 El hígado es un órgano que por lo común
es afectado por procesos patológicos
primarios o secundarios de origen vascular,
metabólico, infeccioso y neoplásico.
 Las lesiones benignas más comunes son
los quistes, hemangiomas, FNH y
adenomas hepatocelulares.

 Se han utilizado
muchos esquemas
de clasificación
para facilitar el
diagnóstico
diferencial de las
lesiones hepáticas:
Lesiones
sólidas o
quísticas
Aisladas o múltiples
Con base en la
célula de origen
(hepatocelular,
colangiocelular o
mesenquimatoso)
Benigna o maligna

Quistes hepáticos
 Las lesiones quísticas hepáticas pueden
tener un origen primario (congénito) o
secundario a traumatismos (seroma o
bilioma), infecciones (piógenas o
parasitarias) o enfermedades neoplásicas.
 Los quistes congénitos suelen ser simples
y contienen líquido seroso poco viscoso.

 En la mayor parte
de los casos, los
quistes congénitos
se diferencian de
los quistes
secundarios
porque no tienen
pared visible y
componentes
sólidos y están
ocupados por
líquido claro de
aspecto
homogéneo.

Hemangioma
 Tumoración solida benigna mas común en
el hígado.
 Consisten en grandes espacios vasculares
recubiertos por endotelio que representan
lesiones vasculares congénitas con tejido
fibroso y vasos sanguíneos pequeños que
finalmente proliferan.

 Varían desde hemangiomas cavernosos
pequeños (≤1 cm) a gigantes (10 a 25 cm).
 El síntoma más común es el dolor, que a
menudo ocurre con lesiones de más de 5 a
6 cm.
 Es poco frecuente la rotura espontánea
(hemorragia) y la principal indicación para
la resección es el dolor.

 La resección quirúrgica puede llevarse a
cabo por enucleación o por resección
hepática formal, lo que depende de la
ubicación y afección de estructuras
vasculares y conductos biliares
intrahepáticos.
 Dx: estudios de imagen del hígado.

 La CT con medio de contraste bifásico muestra los hemangiomas grandes,
asimétricos, con reforzamiento nodular periférico que es isodenso con los vasos de
grueso calibre y muestra reforzamiento centrípeto progresivo durante el periodo de
llenado

Adenomas
 Se observan en mujeres jóvenes
 Suelen ser lesiones solitarias
 Uso de estrogenos actual o previo es un
factor de riesgo
 En el examen macroscopico tienen un
aspecto blando y encapsulado que va del
marron al pardo claro
 Histologicamente carecen conductos biliares
y cel de kupffer.

 En la TC se observan con bordes bien
definidos y pueden confundirse con
tumores metastasicos.

 Los adenomas hepáticos conllevan un
riesgo significativo de rotura espontánea
con hemorragia intraperitoneal.
 Las manifestaciones clínicas pueden incluir
dolor abdominal; entre 10 y 25% de los
casos de adenoma hepático se manifiestan
con hemorragia intraperitoneal espontánea.

Hamartoma de los conductos
biliares
 Los hamartomas de los conductos biliares
son las lesiones más frecuentes del hígado
que se observan en la laparotomía.
 Se localizan en la periferia y son duros,
lisos y blancos.
 Tienen menos de 1 cm de tamaño y sólo 1
a 3 mm de diámetro.

 Puede ser difícil diferenciar estos defectos
de las metástasis miliares, en especial las
derivadas de cáncer colorrectal y
neoplasias de conductos biliares.
 En trastornos muy imprecisos está indicada
la biopsia.

Abscesos hepáticos piógenos
 Causas mas frecuentes
 Manipulación de vías biliares, enfermedad
diverticular, enfermedad inflamatoria
intestinal e infecciones sistémicas como
endocarditis bacteriana

Microorganismos
predominantes
 Escherichia coli
 Kleibsiella pneumoniae
 Enterococcus fecalis
 Bacteroides fragilia
 Enf sistemica: estafilococo y estreptcocos
 Inmunodeprimidos: candidiasis
hepatoesplénica

síntomas
 Dolor en cuadrante superior derecho del
abdomen
 Fiebre
 Ictericia
 Crónicos: fiebre, perdida de peso y fatiga
progresiva.

Dx
 USG revela una masa quística en el hígado
con múltiples tabicaciones complejas,
liquido homogéneo
 Ct: masa hipodensa compleja con realce
periférico.

 En pacientes con un absceso solitario
dominante es esencial la aspiración
percutánea con valoración por medio de
tinción gram ,cultivo+antibiograma y
drenaje.

 En caso de absceso complejo o uno con
liquido particularmente viscoso es util
colocar una sonda percutánea para drenaje
durante la aspiración.

Parasitos
 Enf hidatídica: se debe a la etapa
larvaria/quística de Echinococcus
granulosus, en la que el humano es el
hospedero intermedio.
 Los quistes hidatídicos pueden ser
asintomaticos y sin complicaciones, pero
estas lesiones pueden romperse e
infectarse de manera secundaria o
infectaar otros organos

 El dx se basa en inmunoabsorbencia ligada
a enzimas para antígenos equinocócios.
 USG y CT revelan de manera característica
los quistes simples o complejos con pared
de grosor variable
 Tx albendazol, aspiración percutánea,
instilación de alcohol absoluto y nueva
aspiración

Entamoeba histolytica
 Penetra en el hombre
en forma quistica pero
se transforma en una
trofozoito en el
intestino grueso, en la
mucosa del colon
invade el sistema
venoso porta e infecta
el hígado

 El cuadro tipico consta de sudor, escalofrío
de una semana d evolución.
 Fiebre altaacompañada de dolor e
hipersensibilidad en cuadrante superior
derecho del abdomen.
 Hepatomegalia
 Prueba de anticuerpo fluorescente positiva
a E. histolytica

 Usg muestra el
absceso hepatico
amibiano
 Evitar aspirado del
absceso
 Tx metronidazol

TUMORES MALIGNOS DEL
HÍGADO
 El cáncer hepatocelular (HCC) neoplasia
maligna primaria de hígado más frecuente y
la quinta a nivel mundial.
 Principales causas de muerte en los
pacientes con cirrosis
 Además de que el hígado es un órgano
común para el desarrollo de afección maligna
primaria, es el segundo sitio más frecuente
de metástasis de otros cánceres sólidos, sólo
después de los ganglios linfáticos.

Factores de riesgo
 Cirrosis
 La obesidad y el síndrome metabólico
 La ingesta de alcohol de 50 a 70 g/día
durante periodos prolongados

Clínica
Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen
Pérdida de peso
Descompensación de la función hepática evidenciada
por alteración en enzimas hepáticas con cirrosis.
Más de la mitad de los pacientes con HCC presenta
anemia

Tratamiento
Descripción de Couinaud

Resección hepática
laparoscópica
 El desarrollo de engrapadoras vasculares
endoscópicas y el bisturí armónico
incrementaron el interés en los métodos
laparoscópicos para tumores hepáticos
benignos y malignos.

 La mayor parte de los casos de resección hepática
terminados de forma laparoscópica han sido:
1. Segmentectomías laterales izquierdas
2. Resecciones segmentarias o segmentarias parciales
3. Resecciones en cuña.
 Se agrega ultrasonografía laporoscópica para
localizar tumores y marcar la superficie del hígado con
electrocauterio para asegurar una resección con un
margen negativo adecuado.
 El parénquima puede transectarse mediante
engrapadoras endovasculares, bisturí armónico o
fractura digital a través de un portill manual con un
neumomanguito.

Hepatectomía para tumores
malignos recurrentes

 Las tasas de supervivencia se
pacientes sometidos a resección
quirúrgica de tumores primarios o
metastásico es del 20- 40%, pero en
la mayoría la enfermedad regresa en
nuevos depósitos tumorales en el
hígado después de la operación.

 El grupo de pacientes que se
considera con mayor frecuencia para
repetir la hepatectomía es el que
muestra metástasis colorectales y de
estos solo el 10% se somete a una
segunda operación, ya que deben
someterse a una valoración
preoperatoria con imágenes de TC
helicoidal.

HCC
 También se repite la cirugía en
pacientes con carcinoma
hepatocelular, es ellos hay una
recurrencia intrahepática al contrario
de las metástasis de los otros
pacientes. Pero el porcentaje de
quienes se repite la operación es mas
bajo ya que hay invasión vascular por
el tumor y cirrosis subyacente.

Lobectomía izquierda
 Comienza por una sección del
ligamento redondo y del ligamento
triangular izquierdo; los pedículos de
los segmentos 3 y 2 se ligan en el
borde izquierdo del pedículo portal;
una vez realizado este control
vascular, se secciona el parénquima
hepático. La intervención se finaliza
con la sección de la vena hepática
izquierda.

Hepatectomía derecha
 Se realiza la liberación por sección del
triangular derecho; los elementos
vasculares del pedículo portal derecho
pueden disecarse y pinzarse en el
pedículo, para ser ligados de manera
intraparenquimatosa durante la sección;
una vez logrado este control vascular, se
secciona el parénquima hepático y la
intervención finaliza con la sección de la
vena hepática derecha.

Hepatectomía izquierda
 Se efectúa la liberación por sección del
triangular izquierdo; los elementos
vasculares del pedículo portal izquierdo
pueden disecarse y pinzarse en el
pedículo, para ser ligados de forma
intraparenquimatosa durante la sección;
una vez logrado este control vascular, se
secciona el parénquima hepático y la
intervención finaliza con la sección de la
vena hepática izquierda.

Embolización de la vena porta
 La invasión directa de una rama
lobular de la vena porta puede causar
atrofia ipsolateral del lóbulo hepático e
hipertrofia lobular contralateral, por lo
tanto habrá hipertrofia compensadora
de un lóbulo o segmentos del hígado
después de la oclusión tumoral o
ramas venosas portales
contralaterales, por lo tanto se hace la
Embolizacion después de la
resección.

Indicaciones para la
Embolización
 En pacientes con
parénquima hepático
normal basta con
preservar una
sección del hígado
con riego que
comprenda 25% del
volumen hepático
total para prevenir
complicaciones
posoperatorias e
insuficiencia
hepática.

Determinación volumétrica
preoperatoria del futuro remanente
de hígado
 Se utiliza TC helicoidal para medir
directamente el volumen total del hígado, el
volumen hepático por resecar y el volumen
del futuro remanente del hígado. Y después
se calcula el volumen hepático total el cual
es igual a 706.2 x el BSA (área de superficie
corporal) + 2.4
 Si se piensa que es muy pequeño se hace la
embolectomía para que el hígado crezca.

Método de la embolización
 Se usa el método transhepático
percutaneo, ya que permite el acceso
directo de las ramas venosas portales
del lóbulo o los segmentos que se van a
embolizar a través de un acceso
ipsolateral, esta técnica reduce el riesgo
de trombosis del tronco principal de la
porta y lesión vascular de las ramas
venosas portales que serán el aporte del
futuro remanente. Y solo se presentan
como complicaciones dolor
postoperatorio en el sitio de incisión y
febrícula.

 Se debe embolizar no solo la vena
porta derecha principal sino que
también las ramas venosas portales al
segmento IV si se planea una
lobectomía hepática derecha
extendida. Esto produce una mejor
hipertrofia de los segmentos I,II y III.

Ablación con radiofrecuencia
 Se inserta en el tumor
hepático un electrodo con
aguja fina con radiofrecuencia
a través de vía percutánea,
laparoscópica o abierta. Con
USG transcutanea o
intraoperatoria para guiar la
colocación. Se avanza el
electrodo hacia el área blanco
del tumor y se despliegan los
alambres o púas individuales
del electrodo.

 Una vez que se despliegan los alambres o
púas se une el electrodo en aguja a un
generador de RF y se colocan cojines de
dispersión (a tierra) en el paciente 1-2 en
cada muslo.
 Luego se aplica RF para generar necrosis
celular.

 Para tumores <2.5, para tumores mas
grandes se necesitan multiples
colocaciones.
 Para simular el margen quirúrgico el
calor térmico no solo involucra el
tumor sino también parénquima
hepático normal de 1 cm de ancho.

Indicaciones de la ablación
 Se utiliza ablación con Rf en personas
que no satisfacen los criterios para la
resección o en quienes tienen
metástasis sistémica y recibieron
cuando menos 6 meses antes
quimioterapia y solo tienen metástasis
en hígado. O si hay síndromes
endocrinos funcionales por metástasis
hepáticas de un tumor
neuroendocrino.

 También se realiza si hay un tumor
hepático en una situación que impide
la resección con margen negativo.
 La única zona que no debe tocarse es
la placa hilar en la que penetran la
vena porta y ramas arteriales
hepáticas, ellas si aguantan el calor
pero no los conductos biliares que las
acompañan- Fistulas o estenosis.

Terapéutica de coagulación con
microondas de tumores
hepáticos
 Los generadores para la terapia de
coagulación producen microondas con
una frecuencia de 2450 MHzy longitud
de onda de 12 cm.
 Las microondas aplicadas a tejidos
vivos producen calor dieléctrico por
estimulación de moléculas de agua
dentro de los tejidos y celulas.

 La agitación rápida de las moléculas de
agua dentro de las celulas y tejidos con
aplicación directa de microondas provoca
calentamiento rápido por ficción y necrosis
coagulante.
 Se coloca la aguja que emite microondas
directamente en el tumor por USG y se fija
al generador, luego se trata cada área
durante 30-60 seg con 70-90 watts de
potencia.

 La generación rápida de calor con MCT
produce zonas de 10-25 mm de necrosis
coagulante, esta crea un coagulo hístico
que impide la disipación de calor dentro
del tejido.

CASO CLINICO
 Paciente femenino.
 30 años de edad.
 Antecedente personal de una
meningitis linfocitaria en la infancia
sin secuelas.
 No sigue ningún tratamiento habitual
en la actualidad.

 Se inició tratamiento con anticonceptivos
orales a petición de la paciente a la edad
de 21 años.
 Acudió 2 años después a urgencias del
hospital por dolor tipificado como cólico
biliar.

 En el estudio ambulatorio de dicho cuadro se
realizó una ecografía abdominal, en la que se
observó una lesión nodular en un segmento 5
del lóbulo hepático derecho.
 La resonancia magnética (RM) hepática reveló
una lesión sugestiva de adenoma hepático en el
segmento 5 de unos 24 mm de tamaño.

 El estudio fue completado con una punción
aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión,
cuyas extensiones citológicas resultaron
negativas para malignidad.
 Se suspendieron los anticonceptivos orales
después de 3 años de su inicio.
 Posteriormente, en consultas sucesivas, la lesión
hepática había desaparecido en las pruebas de
imagen.
 En la actualidad la paciente se encuentra
asintomática y no toma anticonceptivos orales.

DISCUSIÓN
 Los adenomas hepáticos aparecen
predominantemente en personas jóvenes.
 Se localizan sobre todo en el lóbulo hepático
derecho.
 Suelen ser solitarios en un 70-80% de los
casos.
 En ocasiones son múltiples, en relación con
los anticonceptivos orales, las enfermedades
de depósito de glucógeno y en la
adenomatosis hepática.

 Respecto a la toma de anticonceptivos orales, se
establece una relación que depende de la dosis y el
tiempo de tratamiento.
 El riesgo suele ser mayor en pacientes > 30 años.
 Tratamiento que dure > 25 meses.
 Altas dosis de componente estrogénico.
 Estos fármacos también alteran la historia natural de
los adenomas hepáticos, que son más numerosos y
de mayor tamaño.
 El mecanismo de producción es desconocido; una
hipótesis sugiere la transformación de los receptores
esteroideos de los hepatocitos por los
anticonceptivos.

 Suelen causar síntomas como:
 Dolor abdominal en el epigastrio y el hipocondrio
derecho
 Masa palpable
 Muerte súbita con cuadro de shock por rotura
peritoneal
 En menor proporción son asintomáticos.
 Los hallazgos analíticos son poco frecuentes; puede
observarse una elevación de la fosfatasa alcalina y la
GGT.
 Su malignización precoz puede descartarse mediante
estudios de imagen y la determinación de incrementos
séricos de alfafetoproteína.

DIAGNÓSTICO
 Hallazgos clínicos.
 Pruebas de imagen (ecografía,
tomografía computarizada y RM
abdominal)
y/o
 Resección quirúrgica

 El manejo de estas pacientes es variable.
Depende de los síntomas.
De las características de la enferma.
Tamaño y número de los adenomas hepáticos.
 Se suele recomendar la resección de los que
causan síntomas, aunque su tamaño
(aproximadamente > 5 cm) es controvertido.
 En pacientes embarazadas, el comportamiento de
estas lesiones es impredecible y en ocasiones
requieren cirugía, como en el resto de pacientes.

CONCLUSIÓN
 Pacientes jóvenes consumidoras de anticonceptivos
orales deberían ser revisadas periódicamente.
 Ante la sospecha de reacción adversa hepática, bajo
control ecográfico, al principio cada 2-5 meses.
 Considerar la biopsia hepática (PAAF) o la cirugía en
algunos casos.
 La suspensión de estos fármacos es primordial, ya que
en algunos casos cabe esperar una resolución
espontánea, como ocurrió con esta paciente; sin
embargo, en la mayoría de las pacientes los adenomas
no varían o disminuyen ligeramente el tamaño.

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