Rehabilitación de acv

Rehabilitación de ACV
EMC Rehabilitación
resumen
Sergio Aguilante Montiel

Inicio proceso de Plasticidad Cerebral
• Existe una reorganización intracerebral posterior
a la lesión.
• Modificación somatotopia del cortex motor
primario.
• Actividad Física y Aprendizaje importantes;
puesto que activan las zonas contiguas a la lesión
(refuerzo en conexiones preexistentes).
• Hemisferio sano actúa en recuperación de todo el
sistema motor.
• Déficit motor en hemicuerpo homolateral (sano)
en pacientes con una lesión cerebral única.

• Estimulación Propioceptiva mediante
Movimientos Pasivos de flexión y extensión;
aumentan actividad del córtex
sensitivomotor, ayudando a la reorganización
y nuevo aprendizaje.
• Influyen en el resultado terapéutico:
– Factores extrínsecos :
• Motivación del paciente y terapeuta.
• Entorno familiar y social.
• Dificultad para realizar estudios.
• Dificultad para disociar (tratado con ayudas técnicas).

• Cuanto más precoz comience la rehabilitación y cuanto
mas joven es el paciente; los resultados serán mejores:
– Aumenta la autonomía.
– Aumenta la posibilidad de regreso al domicilio.
– Reducción de duración hospitalización.
– Mejora la recuperación motora.
• Rehabilitación basada en participación de un Equipo
Multidisciplinario.
• Objetivo Final:
– Prevención y tratamiento complicaciones (Sudek)
– Mantenimiento y recuperación de las funciones orgánicas.
– Recuperación capacidades funcionales.
– Tratamiento de la depresión post .ACV

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES:
COMPLICACIONES DEL DECÚBITO.
• Prevención de úlceras y retracciones:
– Complicación habitual de la inmobilización.
– Cambios de posición y uso de colchones especiales
previenen úlceras decúbito.
– Retracciones se evitan mediante la movilización
pasiva varias veces al día.
– Retracciones + espasticidad; favorecen las
deformidades y posiciones viciosas: pie
equinovaro, rotación externa de la EEII, flexión
irreductible de cadera y rodillas, etc.

• Prevención de las complicaciones
tromboembóliticas:
– Posibilidad de Trombosis Venosa Profunda, en
primeras dos semanas 50%.
– Embolias pulmonares responsables del 13 a 25% de
las muertes precoces.
– La prevención con heparina de bajo peso molecular
reduce la incidencia de TVP en un 80% y la incidencia
de embolia pulmonar en un 39%.
– La movilización precoz y la contención elástica
también participan eficazmente en la prevención.

• Complicaciones de la extremidad superior:
– Etapa inicial Flaccidez.
– Movilización pasiva regular y suave evita limitación
articular (no sobrepasar amplitud fisiológica).
– Amplitud se reducirá a medida que se instala la
espasticidad.
• Algoneurodistrofia de la extremidad superior
(sudek):
– Mas de la mitad de los hemiplejicos presentan hombro
doloroso.
– Entre el 20 a 70% presentan sindrome de sudek en un
hombro o una mano. Caracterizado por un cuadro de
dolor, rigidez articular y trastornos vasomotores;
dependen de la gravedad de la hemiplejia.

• Subluxación inferior de la articulación
glenohumeral:
– Subluxación inferior de la cabeza del húmero, por
defecto de la cabeza del humero en la hemiplejia
fláccida o debido a la espasticidad de los músculos
aductores- depresores de la cabeza del húmero.
– Signo de pistón.
– Subluxación esta vinculada al déficit motor y no es
directamente dolorosa.
• Tratamiento Sudek (Objetivos):
– Reducir la fase caliente para disminuir el
dolor, retracciones y algias en fase fría.
– Reducir evolución del síndrome.
– Utilizacion del índice de Perrigot.

• Tratamiento preventivo sudek y deformidades:
– Evitarse decoaptación del hombro.
– Asegurar drenaje en antebrazo y mano mediante
posiciones declives o proclives.
– Evitar postura espástica en Aducción – Rot. Interna.
– No ejercer tracción en extremidades hemipléjicas en
transferencias y cambio de posición.
– Automovilización con miembro sano.
– En decúbito: abducción 60º + antepulsión 30º + flexión
de codo 40º + mano en semipronación + antebrazo
elevado + extensión y separación de dedos + pulgar en
abducción.
– Silla de ruedas: apoyo antebrazo hemipléjico ancho +
tope posterior; para evitar subluxación de hombro.
– Bipedestación: estimulación eléctrica del deltoides y
supraespinoso, evitan aparición sudek y corregen la
subluxación.

• Tratamiento Curativo sudek:
– Calcitonina.
– Antidepresivos tricíclicos.
– Corticoides vía oral (producen efectos secundarios).
– Neuroestimulación Eléctrica Transcutánea.
– Bloqueo regional con buflomedil (dolor y trastonos
vasomotores).

MANTENIMIENTO Y RECUPERACIÓN
DE LAS FUNCIONES ORGÁNICAS.
• Trastornos de la deglución:
– Sospecha deglución; se suspende alimentación
oral y examinar falsas vías de alimentación, peligro
reflujo gastroesofágico.
– Si es necesario sonda nasogástrica.
– Persistencia trastornos; gastrostomía o
yeyunostomía.
– Buena evolución, alimentación oral; en posición
semisentada con mentón pegado al esternón.
– Modificar textura de alimentos.

• Control vesicoesfinteriano:
– Importante y se aplica en programas de tratamiento
junto con la rehabilitación motora y
neuropsicológica.
– Debe comenzar lo antes posible.
– Se registra las micciones, la frecuencia y el volumen
residual.
– Si existe infeccione urinaria; tratar con antibióticos.
– Puede ocurrir: Imperiosidad con o sin emisión de
orina y polaquiuria por hiperactividad vesical; o por
el contrario, retención por inactividad vesical.

Reparación de las capacidades
funcionales.
• Marcha y transferencias:
– Objetivo primario del equipo médico es la recuperación
de la marcha y de las transferencias, para la autonomía
y regreso al domicilio.
– 80% de Hemipléjicos rehabilitado logran una marcha
independiente con o sin ayuda.
– Bobath identifica los trastornos que se oponen al
movimiento:
• Lucha contra la espasticidad, mediante posturas inhibitorias y
movimientos lentos en sentido contrario la impuesto al reflejo
de estiramiento con progresión proximodistal.
• Reducción de sincinesias de movimientos.
• Restauración de las reacciones posturales.
• Conseguir la bipedestación y marcha
• Mejorando el efecto psicológico que presenta el pacientes.

• Basarse no tan solo en el hemicuerpo afectado, sino
también en el sano. Lo que da seguridad en la
marcha.
• La estimulación eléctrica del Ciático poplíteo
externo o sistema de biofeedback informa al
paciente de la posición de la articulación de la EEII.
• Órtesis de rehabilitación (pie equinovaro).
• Otros dos defectos a corregir son:
– Desorganización cadena cinética de la EEII.
– Deficiencia de los flexores de Cadera.
• Objetivo:
– Recuperar una deambulación estable, segura, armoniosa
y funcionalmente eficaz.

• El índice de Barthel y MIF son escalas que evalúan
por separado la marcha y la utilización de escaleras.
• La escala clínica mas utilizada es la FAC
(Clasificación Funcional de Ambulación) o la NFAC.
• La velocidad de marcha es otro indicador, medible
en pacientes hemipléjicos.
• Si la recuperación es incompleta, es preferible
respetar esta asimetría y permitir la adaptación
compensadora del lado sano y la adquisición de un
nuevo equilibrio dinámico.
• La mejor manera de aprender a caminar es
caminando (ej. Con un arnés en una cinta
deslizante).

• Actividades gestuales y manuales:
– Los resultados de rehabilitación del MMSS son
decepcionantes.
– Un buen pronóstico es su comienzo precóz
– La ausencia de recuperación durante el primer mes
es de mal pronóstico.
– Respuestas de la información del ambiente
mediante mensajes sensitivos y sensoriales.
– Objetivo:
• Favorecer el comportamiento motor de prensión.
• Rehabilitación sensitivomotora de la mano.
• Trabajar reconocimiento estereognótico , contacto objetos
(con o sin ojos cerrados).
• Gestos funcionales clásicos: mano-boca; mano-frente; etc

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD Y EFECTO
FUNCIONAL.
• Evaluación de la repercusión funcional de la
espasticidad:
– Tratamiento enfocado en:
• Disminuir las retracciones
• Facilitar la movilización pasiva y activa
• Reducir la incidencia e intensidad del sudek.
• Disminuir los dolores de la EESS.
• Reducir los trastornos de la Marcha.
• Mejorar el confort
• Tratamiento enfocado por técnicas de inhibición
Bobath y fármacos como la toxina botulínica e
inyecciones de baclofeno.

• Tratamiento administrados por vía general:
– Indicados en ACV.
– Su acción varia de un paciente a otro.
– Medicamentos antiespásticos modifican la función
de los neurotransmisores o bien periféricamente en
los husos musculares.
– GABA; inhibidor de neurotransmisores del SNC
(baclofeno); refuerza inhibición presináptica y
disminuye la actividad Gamma y la sensibilidad del
huso neuromuscular, produciendo disminución de la
reflectividad (reflejos patológicos).
– Dosis 10mg/día cada 4-7 días hasta dosis diaria de
60mg con máximo de 80-90 mg; cada 3 ½ al día.

• Efectos secundarios:
– Somnolencia; Disminución de la vigilancia, atención y
memoria; Confusión, nauseas, vértigo; Debilidad
muscular, pérdida capacidades funcionales; Disminución de
la velocidad deambulación; Hipotonía, ataxia, parestesias;
Crisis epiléptica.
• Otros medicamentos:
– Benzodiazepinas (diazepam).
– Gabapentina (anticonvulcionante) acción antiespástica.
• Medicamentos nivel periférico muscular:
– Dantroleno sódico (fibras musculatura estriadas).
– Placebos (disminución tono muscular)
• Efectos secundarios:
– Vértigo; debilidad muscular; disminución actividades
motoras y trastornos cognitivos.

• Tratamientos antiespásticos locales:
– Inyecciones de toxina botulínica. En espasticidad
localizada.
– Miembro superior:
• Músculos aductores de hombro, flexores de codo y
muñeca y pronadores.
– Miembro superior:
• En pié espástico; tríceps sural, tibial posterior y
anterior, extenso propio del dedo gordo del pie.
• Objetivo: Mejoría funcional de la marcha y el abandono o
simplificación de las órtesis y ayudas técnicas.
– Intervenciones quirúrgicas ortopédicas, para
correcciones articulares, en casos severos.

• Inyecciones Intratecales:
– Utilizadas en pacientes con ACV grave e hipertonía
espástica importante
– Objetivo: Facilitar la movilización y los cuidados de
enfermería, así como disminuir los dolores.

COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL
• Reeducación logopédica:
– Objetivo: reeducación de los trastornos del
lenguaje (afasias) es devolver al paciente la
posibilidad de comunicarse verbal y no verbal con
su entorno.
– Afásicos graves la recuperación puede duras de 2
a 3 años.
– Las estrategias de reeducación de la afasia se
describe clásicamente en 4 tipos:

1. Estrategias de restablecimiento o de restauración (reeducación
semiológica)
– Objetivo: es restablecer las actividades de lenguaje en el estado
anterior a la enfermedad; mediante un programa de ejercicios.
2. Estrategias de reorganización (rehabilitación cognitiva)
– Su principio es hacer un análisis preciso de los componentes, vías y
procedimientos de tratamiento y, a continuación, actuar de manera
dirigida.
3. Estrategias de comunicación globales y paliativas.
– Su principio es sustituir el lenguaje por otro sistema de
comunicación.
– Mediante programa PACE; mejora la capacidad de comunicarse
mediante gestos, posturas, mímica, etc.
4. Ayuda informática y reeducación de las afasias.
• Enfoque psicosocial con grupos de reeducación y asociaciones
– Objetivo: readaptación a los diferentes medios (social, familiar, etc.)

Heminegligencia Espacial
• Fallo para orientarse, actuar o responder a un
estímulo que se presenta contralateral a la
lesión cerebral.
• Factor de mal pronóstico en un hemipléjico
izquierdo y puede incidir en la recuperación de
la marcha.
• Rehabilitación se basa en reforzar las
estrategias de orientación voluntaria de la
atención y de la mirada hacia el lado rechazado.

• Técnica de indización:
– Utiliza índices espaciales, sensoriales, explícitos , en forma
de piezas de colores, figuras gométricas dispuestas en el
borde izquierdo de un hoja.
• Técnica de manipulación sensorial:
– Objetivo: reducir el desequilibrio interhemisférico o
modificar el marco de referencia espacial.
• Adaptación sensoriomotora mediante la utilización de prismas.
– Los prismas desplazan el entorno visual en 10 grados hacia
la derecha; lo que produce que ocurra una adaptación para
poder obtener un objeto; y luego de quitar el prisma este
produce que el paciente debe desplazarse hacia la izquierda
para lograr obtener el objeto, logrando una mejora en su
Heminegligencia.
• Trastorno de memoria.
– Reducir el efecto de la pérdida de memoria sobre la
autonomía de la vida diaria.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN POST- ACV
• Obstáculo para la recuperación funcional.
• Su tratamiento debe ser lo mas precoz posible.
• Administrar inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
• Fluoxetina; acción directa sobre la recuperación, incluso mas allá de la acción
antidepresiva.
• Asociar a tratamiento psicológico
• Prevención Secundaria:
– Tratamiento factores de riesgo y prevención de recidivas.
– Actuar sobre factores de riesgos metabólicos y HTA.
– Equipo médico multidisciplinario.
– Promover grupos de talleres animados.
– Promover una buena alimentación y menús tipo.
– Dejar de fumar (programa Antitabaco).
– Practica de actividad física.
– Si no existe contraindicación; tratar con inhibidores de angiotensina.
– Aspirina reduce el riesgo de recidiva en ACV.

PREPARACIÓN DEL REGRESO AL DOMICILIO: INDEPENDENCIA
FUNCIONAL, COMPENSACIÓN DE LA MUNUSVALÍA, CALIDAD DE VIDA
• Objetivo: regreso al domicilio al final de la
rehabilitación.
• Con ciertas condiciones:
– Recuperación de una independencia funcional suficiente.
– Obtención de prestaciones materiales, humanas y
económicas; para compensar discapacidad.
– Reducir o eliminar las barreras socioarquitectónicas.
– Reducir la desventaja social o minusvalía de hemipléjico.
– Asegurar su mejor calidad de vida posible.

• Independencia funcional:
– Objetivo principal es la recuperación, para su regreso al
domicilio.
– Realizar actividades de independencia como
vestirse, alimentarse, higiene, deambulación, etc.
– Índice Barthel 60/100 autonomía compatible para el regreso a
su domicilio.
• Ayudas Técnicas:
– Proceso de readaptación mejorando la independencia
funcional, la seguridad y el confort del paciente.
– Ayudas técnicas desde la cama para autocuidado y las
transferencias hasta ayudas de deambulación
(andador, bastones)
• Adaptación del Domicilio:
– Realizar arreglos necesarios después de la visita del
kinesiterapeuta, al domicilio.
– Evitar suelos resbaladizos, obstáculos (alfombra, escalones).
– Adaptar espacios para el desplazamiento de silla de
ruedas, cama y baño.

• Ayuda Humana:
– Lo habitual es que siga necesitando ayuda humana.
– Servicio de comidas, asociaciones que prestan ayuda en domicilio o
empleadas de hogar.
• Reinserción Profesional:
– Debe ofrecerse al hemipléjico todas las oportunidades para volver
al trabajo.
– Recuperación rápida dejan un mínimo de secuelas.
– Difícil cuando existen trastornos del lenguaje o heminegligencia
persistente.
• Calidad de vida:
– Hemiplejia se presenta de manera brusca y modifica la relación y en
ocasiones el equilibrio de la pareja, sobre todo en parejas jóvenes.
– La tercera parte tienen dificultades sexuales cuyo origen es casi
exclusivamente psicológico.
– Riesgo de aislamiento social, que puede evitarse con el entorno
sociofamiliar.
– Escala utilizada es la FAI (Frenchay activities index)
– 82% de los paciente sobreviven a un ACV se encuentra satisfechos
con su vida.

SEGUIMIENTO
• Médico a cargo, cuyo papel es esencial para la
observación de la medidas de prevención
secundarias y para las adaptaciones de los
tratamientos según eficiencia y tolerancia.
• Cada 6 meses y durante 2 años.
• Permite detectar posible degradación de las
funciones y trastornos en la marcha o
empeoramiento de este.

ASPECTOS PARTICULARES
• Formas según la gravedad:
– Hemiplejia Frustra:
• Caracterizada por deficiencias moderadas o discretas y por
una recuperación de buena calidad.
• Capacidad reducida de adaptación al esfuerzo.
• Objetivo: Mejorar la condición física y la velocidad de la
marcha.
• Realizar pruebas de esfuerzo máximo (descubrir
complicaciones cardiacas al esfuerzo); 70% de la frecuencia
máxima o entre los dos umbrales respiratorios.
• La recuperación de una extremidad superior
funcional, apta para realizar actividades gestuales y
manuales, solo se puede esperar en las formas frustras.

– Hemiplejia Grave:
• Formas graves de deficiencias múltiples y masivas, sin
tendencia a la recuperación.
• Pocas esperanzas de recuperar deambulación, incluso con
ayudas técnicas.
• Bipedestación precaria incluso con ayudas técnicas.
• Objetivo: Tratamiento a la prevención de las
complicaciones, a la adquisición de autonomía en silla de
ruedas.

• Formas en función de la localización de la lesión.
– Accidentes cerebrovasculares isquémicos:
– Infartos en el territorio silviano superficial
• Mas frecuentes.
• Predominio braquifacial.
• Infarto territorio silviano profundo (menos frecuente).
• Hemiplejia masiva (infarto silviano total); pronóstico vital.
– Infartos cerebrales en el territorio de la arteria
cerebral anterior
• Predominio crural
• Reflejos de prensión forzada, alteración funciones
cognitivas como apraxia de la marcha y apraxia ideomotora.
• Difícil recuperar equilibrio en bipedestación y reanudación
de marcha.
• Actividades manuales y gestuales conservadas.

• Infartos en el territorio de la arteria cerebral
posterior.
– Múltiples dificultades de rehabilitación:
• Hemiparesia contralateral moderada.
• Parálisis homolateral III par craneal.
• Signos cerebelosos homolaterales o contralaterales.
• Movimientos coreoatetósicos.
• Trastornos sensitivos (síndrome talámico).
• Hemianopsia lateral homónima.
• Déficit funciones cognitivas con afasia de Wernicke.
• Agnosia visual.

• Infartos en el territorio vertebrobasilar.
– Hemiplejia contralateral.
– Parálisis facial central localizada alta.
– Signos cerebelosos.
– Déficit nervios craneales siempre homolaterales a la
lesión.
– La rehabilitación se centra en los trastornos de
equilibrio, de la deambulación, así como la disfonía
y la disartria.
– Practica de sesiones de estimulación faríngea.

HEMORRAGIA INTRACEREBRALES
• Hematoma capsulolenticular:
– Ruptura arteria lenticuloestriadas.
– Pronóstico vital depende del volumen del
hematoma.
– Provoca coma.
– En caso de supervivencia pronóstico similar a
hemipléjicos graves.
• Hemorragias del cerebelo y del tronco cerebral:
– Se producen por malformaciones arteriovenosas.
– Evolución mortal debido a hipertensión intracraneal.

ORGANIZACIÓN GENERAL DEL TRATAMIENTO
INTEGRAL DE LOS ACV Y CONCLUSIÓN
• Un tratamiento precoz permite reducir
significativamente la duración de la
hospitalización, así como la morbilidad y
mortalidad asociadas a la supervivencia de un
ACV.
• Plan terapéutico y de orientación asistencial:
– Unidad de medicina física y rehabilitación
– Centro de larga estancia.
– Servicio asistencial de seguimiento medicalizado.
– Domicilio

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