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REPORTE DE CASO CLINICO ESPE. CIRUGIA.pptx
- 1. INTEGRANTES: • TATIANA JIMÉNEZ •LIZBETH RIOFRIO • MICHELLE MONTESINOS • DANIEL ERAS • FERNANDO TANDAZO
- 2. DATOS DE FILIACION Nombre:NN Sexo: Masculino Edad: 91 años Fecha de Nacimiento: 01/ 08/1927 Lugar de Nacimiento: Loja Lugar de Residencia: Loja Nacionalidad: Ecuatoriano Ocupación: Jubilado Estado civil: Casado Religión: Católico Raza: Mestizo Instrucción: Secundaria Tipo de Sangre: ARh positivo Lateralidad: Diestro Fuente de información: Directa
- 3. MOTIVO DE CONSULTA: Dolorabdominal Vomito
- 4. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiereque desde hace 24 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal difuso, de gran intensidad (9/10), de tipo cólico, que se acompaña de varios episodios de náuseas que llegan al vómito por 3 ocasiones, de tipo bilioso, de gran cantidad (500ml), de olor fétido, motivo por el cual acude al servicio de emergencia.
- 5. ANTECEDENTES PERSONALES: PATOLOGICOS: Enfermedades enla infancia: No refiere Enfermedades medicas: HTA ( diovan- varsantan 160 mg QD) Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Hipotiroidismo (levotiroxina 0,75 mcg QD) Coledocolitiais Antecedentes alérgicos: No refiere Antecedentes traumáticos y quirúrgicos: No refiere 5 ANTECEDENTES FAMILIARES • No refiere
- 6. ANTECEDENTES PERSONALES: NO PATOLOGICOS: Micción:2 veces al día, de color amarillento, en pequeña cantidad Deposición: no realiza la deposición desde hace 3 días. Sueño: 8 horas, reparador Alimentación: Pobre en frutas, balanceada en proteínas y carbohidratos; evitando lácteos y sus derivados por prescripción médica. Consumo de líquidos: 4 tazas de agua aromática al día. Actividad física: Ninguna Consumo de alcohol: No Consumo de tabaco y drogas: No Automedicación: No 6
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- 8. SIGNOS VITALES 8 SIGNOS VITALES Talla1,65 m Peso 71 kg Pulso 98 lpm Frecuencia cardiaca 98 lpm Frecuencia respiratoria 20 rpm Temperatura 36.8 axilar Presión arterial 90/70 mm Hg Llenado capilar < 2 segundos IMC 26.08 kg/m2
- 9. Examen físico ESTADO DECONCIENCIA: Paciente vigil, álgico, Glasgow 15/15, (respuesta motora 6, respuesta verbal 5 y respuesta ocular 4) orientado en tiempo, espacio y persona. CABEZA Normocefálico, pupilas isocoricas fotorreactivas, fosas nasales permeables, mucosas orales semihumedas, cuello ganglios linfáticos no visibles ni palpables, tiroides no visible ni palpable 9
- 10. Tórax Simétrico. Corazón: R1-R2 rítmicos, sinpresencia de ruidos agregados en ningún foco auscultatorio. Respiración: murmullo vesicular presente sin ruidos agregados. 10 • Distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda en todos los cuadrantes, RHA disminuidos, signo de Blumberg, Mc-burney, y Murphy no valorable debido a la presencia de dolor difuso de gran intensidad. Abdomen • Resto de examen físico normal. Examen físico
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- 12. Recuento de glóbulosrojos 3 240 x103 mm3 Hemoglobina 10,4 g/dl Hematocrito 30,1 % VCM 32,1 pg Hemoglobina corpuscular media 92,9 fl Concentración Hemoglobina corpuscular media 34,6 gdl Ancho de distribución 42,9 fl Ancho de distribución 13,0 % Plaquetas 2,45 x103 mm3 Volumen medio plaquetario 9,2 TP 12, 00 seg INR 1,0 TTP 26,00 seg Glóbulos blancos 16 960 mm3 Neutrófilos 15 196 mm3 Linfocitos 848 mm3 Monocitos 899 mm3 Eosinófilos 0 Basófilos 17 mm3 Neutrófilos 89.6% Linfocitos 5,0% Monocitos 5,35% Eosinófilos 0 % Basófilos 0,1 % BIOMETRÍA HEMÁTICA 08/12/18
- 13. QUÍMICA CLÍNICA Úrea 85,40 mgdl Creatinina 2, 05 mgdl ELECTROLITOS EN SUERO Sodio 135 mmol Potasio 5,40 mmol Calcio iónico 1, 19 mmol 08/12/18 09/12/18 QUÍMICA Glucosa basal 161 mg/dl INMUNOQUÍMICA PCR 62,3 mgl
- 14. INDICACIONES 1. Ingreso apiso 2. NPO 3. Control de ingesta y excreta 4. Solución salina de 0,9% 3000cc pasar 40 gotas 5. Buscapina 1amp STAT 6. Modifical 8mg 1amp IV STAT 7. Omisol 40mg IV STAT 8. Colocación de sonda nasogástrica 18: 30 • SNG: 300ml • Abdomen distendido • Sertal compuesta1 amp + 100cc de sol salina 0.9% IV
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- 17. Rx de abdomen Endecúbito supino y en bipedestación, muestra distención de área gástrica con nivel hidroaéreo no existe dilatación de asas de intestino delgado ni colónica, presencia de aire en el sigmoides Rotoescoliosis lumbar
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- 19. Rx de tórax Índicecardiotorácico dentro de rangos normales 0.43 No se observa aire libre subdiafragmático Ángulos costo y cardiofrénicos libres No se observa áreas de consolidación pulmonar Datos de artrosis en articulaciones acromioclaviculares Escoliosis dorsal
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- 22. Ecografía abdominal Hígado detamaño, ecogenicidad y forma normales. No existen lesiones ocupantes de espacio intraglandulares Vesícula biliar esclerotrófica mide 8.9 mm presenta sombra acústica posterior Vías biliares intra y extrahepaticas de calibre normal ◦ El colédoco mide 4.3mm Páncreas y bazo de aspecto normal Riñones con disminución del espesor de la corteza. ◦ Riñón derecho : quiste cortical superior de 24 x 15mm y quiste cortical inferior de 9mm ◦ Riñón izquierdo: varios quistes corticales de 8-11 mm Vejiga de paredes delgadas sin ecos internos
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- 28. TAC abdominopelvica Hígado conquiste en el lóbulo caudado de 15 x 20 mm Vesícula biliar contraída y con presencia de burbuja de aire en su interior, se halla en intimo contacto con la segunda porción del duodeno. El duodeno muestra dos calcificaciones en su interior y dilatación del en toda su extensión así como del yeyuno en una longitud de aproximadamente 150cm con cambio brusco de su calibre por obstrucción intestinal a ese nivel. Estomago algo distendido con liquido y presencia de sonda nasogástrica No se observa datos de aire libre en cavidad peritoneal, ni liquido libre No se observan adenopatías
- 29. Bazo y páncreasde aspecto normal Riñones de tamaño pequeño con varios quistes corticales bilaterales ◦ Corteza renal delgada sugestiva de IRC Vejiga en forma y tamaño normal, sin lesiones parietales o endoluminales Fondo de saco de Douglas libre
- 30. Laparotomía exploratoria Enterotomia Extracción decalculo biliar gigante Dx : obstrucción intestinal por íleo biliar Ciprofloxacino 200 mg IV c/12h Metronidazol 500 mg IV c/8h Paracetamol 1g IV c/8h
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