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sangrado de tubo digestivo alto
El documento describe el sangrado digestivo alto, incluyendo su definición, epidemiología, etiología, cuadro clínico, evaluación del paciente, hallazgos endoscópicos, escalas de riesgo, tratamiento y manejo farmacológico. Aborda las causas más comunes como úlcera péptica, lesiones asociadas a AINES, varices esofagogástricas y otras.
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- 1. SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO M.I.P. Greta E. Valadez Sánchez
- 2. STDA DEFINICIÓN Definición • Sangrado derivado de la parte proximal al ligamento de Treitz EPIDEMIOLOGÍA • 160 admisiones intrahospitalarias por cada población de 100,000 • > 400,000 admisiones al año
- 3. STDA ETIOLOGÍA OTROS: • Desgarro de Mallory-Weis Úlcera Ingesta péptica de • Esofagitis erosiva AINES Variceal • Lesión de Dieulafoy • Cáncer gástrico STDA • Leiomioma gástrico ulcerado
- 4. STDA 2RIO AHTP Varices esofagogástricas: 50% de los cirróticos ----30% presentarán un episodio de sangrado en los dos primeros años después del diagnóstico Riesgo de resangrado aumenta 70% a los dos años. Las varices gástricas pueden ser bien extensión de varices procedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus (varices fúndicas). Pueden aparecer varices gástricas aisladas como complicación de una trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos. Gastropatía de la H T P: crónico y oculto pero también puede presentarse como hemorragia aguda Varices ectópicas :a nivel de intestino delgado y grueso
- 5. ULCERA PÉPTICA Infección por H. Pylori disrupción de la barrera mucosa gástrica Efecto inflamatorio en la mucosa gástrica y duodenal. Debilitamiento y necrosis de la pared arterial Desarrollo de pseudoaneurisma Sangrado Vasos visibles: 0.3- 1.8 mm Las ramas grandes de la arteria Gástrica izquierda se encuentran en la curvatura menor y ramas de la Arteria Pancreatoduodenal se encuentran en la curvatura menor y se localizan posteroinferior al bulbo duodenal. OAC por 10 días, BMT por 14 días, LAC por 10 días, Moxifloxacino
- 6. AINES ASPIRINA Su uso prolongado puede ocasionar úlceras gástricas y duodenales Inhiben COX1 Dosis dependiente >70 años, ambos sexos Lansoprazol, esomeprazol, misoprostol evitar ingesta de AINES o Aspirina, cambiar por inhibidores COX2
- 7. GASTROPATIA EROSIVA Y HEMORRAGICA son hemorragias subepiteliales y erosiones que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES, alcohol y stress (cirugía mayor, quemaduras importantes). Ocurre 7-10 días después de padecimiento inicial. Erosiones comienzan en fondo y progresan hacia el antro. Por lo general no ocurren sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando úlceraS. Tx. - evitarlas, Antagonistas de receptores de Histamina . Cateterización angiográfica selectiva de AGI con infusión de Vasopresina
- 8. SÍNDROME DE MALLORY WEISS Desgarro a nivel de la unión gastroesofágica producido tras nauseas o vómitos intensos. Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de HDA. Historia de nauseas y vómitos precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico. El sangrado es autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente Tx: escleroterapia endoscópica con epinefrina
- 9. LESION DE DIEULAFOY Malformación vascular ( a 6 cm de UGE Curvatura menor) que erosiona la mucosa rompiéndose hacia la luz. La hemorragia puede ser masiva o recurrente. Asociada a Gastritis crónica y alcoholismo Mas frecuente en hombres. Tx: ablación térmica de contacto (epinefrina)>
- 10. ESTÓMAGO EN SANDIA consistente en ectasias vasculares gástricas localizadas a nivel antral que forman trazos lineales. Personas mayores, femenino, cirrosis Pseudoxantoma elástico, Ehlers- Danlos y fallo renal.
- 11. VÁRICES ESOFÁGICAS Suprincipal causa es Hipertensión Portal, lo que favorece desarrollo de vías colaterales portosistémicas. Endotelina 1 y ON Gástrica izquierda y vena coronaria. Tamaño de várices, Ascitis, cambios locales en esófago distal,
- 12. CUADRO CLÍNICO Síntomas nocturnos- Melena o Hematoquezia Dispepsia Hematemesis Historia de uso de AINES o Vómito en pozos de café aspirina Anemia Infección por Hepatitis B o C Síncope Antecedentes de Alcoholismo Dispepsia Dolor epigástrio Pirosis Disfagia Perdida de peso Ictericia
- 13. VALORACION DEL PACIENTE CON STDA ANAMNESIS CLASIFICACIÓN: EXPLORACION FISICA Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma asintomática. VALORAR ESTADO Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% de HEMODINÁMICO la volemia (500-1250 cc). Cursa con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se puede acompañadevasoconstricción periférica. Hemorragia grave: disminución del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaña de vasoconstricción periférica evidente, inquietud, sed, sudoración y disminución de la diuresis. Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricción y shock hipovolémico.
- 14. A)Historia de hemorragia digestiva previa. b) Edad del paciente. c) Enfermedades asociadas: c.1) Enfermedad ulcerosa crónica o recidivante. c.2) Hepatopatía crónica con H T c.3) Insuficiencia renal crónica, por su mayor asociación a esofagitis, gastritis, duodenitis y angiodisplasia. c.4) Situaciones que favorezcan la aparición de fístulas aorto-entéricas, tanto primarias a partir de aneurismas como secundarias tras prótesis aórticas o ingesta de cuerpos extraños. c.5) Coagulopatías, tratamientos anticoagulantes o diatésis hemorrágicas. d) Ingesta de gastroerosivos: alcohol, AINES e) Historia de vómitos f) Situaciones asociadas al desarrollo de úlcera de estrés: quemaduras, traumatismos graves, cirugía cardiotorácica, sepsis, etc...
- 15. AUXILIARES DIAGNÓSTICOS Radiografía de tórax: la realizaremos si existen enfermedades subyacentes (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica. Radiografía simple de abdomen: permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia. Ecografía Duplex Doppler: es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía venosa portal en pacientes con H T P especialmente antes de cirugía o procedimientos intervencionistas. ECG: en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad hemodinámica.
- 16. ESCALA DE BLATCHFORD •ESTADIFICACIÓNDE RIESGO EINTEVENCIÓN MÉDICA •HALLAZGOSCLÍNICOS Y LABORATORIALES •ESCALA DE 0-23 PTOS.
- 17. ESCALA DE ROCKALL VARIABLES CLÍNICASAL TIEMP O DE LA PRESENTACIÓN PUEDE USARSE UNICAMENTE CRITERIOS CLINICOS O AUNADOS A HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS ESCALA DE 0-11 PUNTOS PREDICTOR DE MORTALIDAD
- 18.
- 19. ENDOSCOPÍA FORREST TIPO IA SANGRADOPULSATIL LESION DE ALTO RIESGO
- 20. ENDOSCOPÍA FORREST TIPO IB SANGRADOBABEANTE LESION DE ALTO RIESGO
- 21. ENDOSCOPÍA FORREST TIPO IIA VASO VISIBLE protuberancia pigmentada de superficie lisa, de menos de 3 mm, la cual corresponde a un pequeño coágulo ubicado sobre el defecto de la pared del vaso que originó el sangrado y que proporciona una hemostasia inestable
- 22. ENDOSCOPÍA FORREST TIPO IIB COÁGULOADHERIDO lesión amorfa, roja, café o negra, de tamaño variable, en general mayor a 5 mm, adherida al lecho ulceroso y que no se desprende con aspiración o lavado del coágulo
- 23. ENDOSCOPÍA FORREST TIPO IIC MÁCULAPLANA mancha pigmentada plana, sin relieve evidente en el lecho de la úlcera.
- 24. ENDOSCOPÍA FORREST TIPO III FONDOLIMPIO las úlceras con fondo limpio fibrinoso, sin ningún tipo de protuberancia o Cambio en coloración
- 25. MANEJO PRESENTACION 1. Valorar edo. Hemodinámico del paciente 2. Labs: BH, QS, ES 3. Pruebas cruzadas 4. Iniciar resucitación y O2 suplementario 5. Considerar SNG 6. Considerar iniciar con Inhibidores de la bomba de protones 7. Endoscopía temprana ( 24 hrs) 8. Dosis única de Eritromicina 250 mg IV de 30-60 min antes de la endoscopia 9. Estadificar riesgo
- 26. MANEJO Lesiones Forrest IA, IB, IIA (alto HALLAZGOS riesgo) realizar hemostasia endoscópica ENDOSCÓPICOS usando terapia térmica de contacto, colocando clips, inyección de epinefrina. Iniciar inhibidor de bomba de protones ( bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/hr) por 72 hrs posterior a endoscopía Iniciar líquidos en pacientes hemodinámicamente estables, 6 hrs posterior a endoscopía Iniciar medicamentos V.O. posterior a término de infusión Realizar prueba para Inf por H. Pylori, si es positiva iniciar tx.
- 27. MANEJO Lesion tipo IIB (alto riesgo) considerar HALLAZGOS retiro de coágulo, realizando ENDOSCÓPICOS hemostasia endoscópica Iniciar inhibidor de bomba de protones ( bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/hr) por 72 hrs posterior a endoscopía Iniciar líquidos en pacientes hemodinámicamente estables, 6 hrs posterior a endoscopía Iniciar medicamentos V.O. posterior a término de infusión Realizar prueba para Inf por H. Pylori, si es positiva iniciar tx
- 28. MANEJO HALLAZGO Lesión de Forrest tipo IIC, III ENDOSCÓPICO No realizar hemostasia endoscópica Considerar egreso hospitalario Tratar con Inhibidor de bomba de protones oral Iniciar dieta normal blanda posterio a 6 hr en pacientes hemodinámicamente estables Realizar prueba para Inf por H. Pylori, si es positiva iniciar tx
- 29. TRATAMIENTO STDA Corregir estado hipovolémico y estabilizar al paciente Escala de Rockall >0 Intubación Electiva. Accesos intravenosos Soluciones Coloides o Cristaloides Sonda Foley SNG
- 30. TX FARMACOLÓGICO Antisecretores: Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis diaria. la administración de drogas inhibidoras de la producción ácida en la prevención del sangrado ulceroso se basa en la supuesta relación entre la formación y lisis del coágulo y el pH intraluminal . Teóricamente mantener un un pH por encima de Efecto beneficioso de los IBP cuando son administrados en pacientes con úlcera con vaso visible o coágulo adherido (estadios IIA y IIB en la clasificación de Forrest) . Reducen significativamente el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía pero no han demostrado tener efectos sobre la mortalidad . Las dosis mayoritariamente recomendadas son altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes. Omeprazol- Bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/ hr por 72 hrs posterior . Continuar VO 40 mg c/ 12 hrs
- 31. TX FARMACOLÓGICO Tratamiento del Helicobacter pylori (HP): la erradicación de la infección por HP modifica claramente la historia natural de la enfermedad ulcerosa péptica y previene la recurrencia de la úlcera gástrica y duodenal OAC por 10 días BMT por 14 días LAC por 10 días Moxifloxacino
- 32. TX FARMACOLÓGICO Somatostatina. Disminuye el flujo esplácnico. Disminuye el riesgo de resangrado. Octreótido. Es un análogo de la somatostatina. Vasopresina. Produce constricción arteriolar esplácnica y disminuye la presión portal. Disminuye la excreción de agua libre favoreciendo la sobrecarga de volumen, la hiponatremia y la ascitis Betabloqueadores (propranolol y nadolol). Disminuyen la presión portal al disminuir el flujo sanguíneo esplácnico Metronidazol
- 33. ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA Es el tratamientoinicial de elección en el paciente con hemorragia digestiva alta activa por rotura de varices esófagogástricas Consiste en la inyección intra o paravaricosa de sustancias esclerosantes (son etanolamina 5% y polidocanol 0.5%) que obliteran el vaso produciendo la trombosis de esta. Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por inyección con un máximo de 10-15 ml.
- 34. ENDOSCOPÍA TERAPÚTICA Métodos térmicos: es el tratamiento clásico de la hemorragia durante la cirugía. En la electrocoagulación destacamos dos métodos: 1. la coagulación monopolar (la corriente eléctrica va de la punta del electrodo a una toma de tierra, pasando por el cuerpo del paciente) 2. la coagulaciónmultipolar BICAP (la corriente discurre entre dos o más electrodos en la punta de la sonda separados entre si uno o dos milímetros). la sonda calor que es la más utilizada dentro de los métodos térmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio con una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los 17 lados del tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o tangencial
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