Descargado 68 veces
![Escala de Glasgow - Blatchford
Urea- Hemoglobina Presión arterial Otros marcadores
• ≥ 6,5 a < 8,0
mmol/L (2)
• ≥ 8,0 a < 10,0
mmol/L (3)
• ≥ 10,0 a < 25,0
mmol/L (4)
• ≥ 25 mmol/L (6)
• Hombre ≥13 g / dL [≥130 g / L] (0)
• Hombres ≥12 y <13 g / dL [≥120
y <130 g / L] (1)
• Hombres ≥10 y <12 g / dL [≥100
y <120 g / L] (3)
•
• Mujeres ≥12 g / dL [≥120 g / L]
(0)
• Mujeres ≥10 y <12 g / dL [≥100 y
<120 g / L] (1)
• Hombre o mujer <10 g / dL
[<100 g / L] (6)
• ≥110 mmHg (0)
• 100 a 109 mmHg (1)
• 90 a 99 mmHg (2)
• <90 mmHg (3)
• Frecuencia cardíaca ≥100
por minuto (1)
• Melena en la presentación
(1)
• Síncope en la presentación
(2)
• Enfermedad hepática
presente (2)
• Presencia de insuficiencia
cardíaca (2)
Stanley AJ: Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage. Worl J Gastroenterol 2012; 18(22):2739-44](https://image.slidesharecdn.com/sangradodetubodigestivocompleta-221009035454-31ea8648/75/sangrado-de-tubo-digestivo-completa-pptx-18-2048.jpg)
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sangrado de tubo digestivo completa.pptx
- 1.
- 2. Definición La hemorragia gastrointestinalse define como la expulsión de sangre, por el conducto digestivo, debido a una lesión que rompe la continuidad de la mucosa del aparato digestivo. Evolución Baja (STB) Crónica Origen Aguda Alto (STA) Volemia 1 2 3 Clasificación Rockey, D. (2020, 27 julio). Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-upper-gastrointestinal-bleeding-in- adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2548&source=see_link#H8622631
- 3. Incidencia 1 México Incidencia anualSTB: 50 y 170:100 000 habitantes Mortalidad 10% hasta 36%. 1 Zepeda, S. (2010, noviembre). Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal. Revista de Gastroenterología de México, 75(S2). http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-hemorragia-tubo-digestivo-alto-no-articulo-X0375090610873545
- 4. Shock hipovolémico Grado I Leve GradoII Moderada Grado III Severa Grado IV Masiva Pérdida Sanguínea (ml) 750 ml 750 – 1500 ml 1500 – 2000 ml >2000 ml Pérdida volemia (%) <10 – 15% 15 – 30% 30 – 40% >40% Frecuencia cardiaca <100 lpm >100 lpm >120 lpm >140 lpm Presión arterial mmHg Normal Normal PAS >100 mmHg Disminuida Disminuida Llenado capilar < 2 seg Lento Lento Ausente Piel Discreta vasoconstricción periférica, palidez, frialdad Moderada vasoconstricción periférica y colapso venoso Vasoconstricción periférica y colapso venoso Frecuencia respiratoria 12 – 20 20 – 30 30 – 35 >35 Diuresis (ml/hora) >30 20 – 30 5 – 15 Oliguria Estado mental Sin alteraciones Ansioso Confuso Letárgico Restitución de líquidos Cristaloide Cristaloide Cristaloide y paquete eritrocitario Cristaloide y paquete eritrocitario
- 5. Hematemesis Vómito de sangre frescao restos hemáticos digeridos. Hematoquecia sangrado vía anal de una coloración roja con coágulos colon distal y recto Melenas Deposiciones negras, pastosas, pegajosas, fétidas Anemia Crónico: ferropénica (microcítica, hipocrómica) Agudo: normocíticas normocrómicas Principales manifestaciones clínicas Rockey, D. (2020, 27 julio). Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-upper-gastrointestinal- bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2548&source=see_link#H8622631
- 6. Clasificación segun suorigen Tubo digestivo alto • Esófago • Estómago • Duodeno Tubo digestvo bajo Ángulo de Treitz • Yeyuno • Íleon • Colon Jiménez, L. A. (2021, 3 julio). Sangrado Digestivo Alto. Revista Médica Sinergia, 2(7). https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2017/rms177b.pdf
- 7. Úlcera péptica Esofagitis Desgarro esofágico (Mallory - Weiss Varices esofagicas Sangrado tubo digestivoalto Rockey, D. (2020, 27 julio). Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-upper-gastrointestinal- bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2548&source=see_link#H8622631 Síntoma más frecuente: Hematemesis 50% Melenas
- 8. Úlcera péptica complicada Antecedentes Infecciónpor helicobacter pylori Medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINEs) Excesos de ácido gástrico Estrés fisiológico Clínica Dolor localizado en abdomen alto, transfictivo, intenso, de inicio súbito, que se exacerba con movimiento y se irradia a abdomen bajo, derecho u hombros Datos de irritación peritoneal Diagnóstico y tratamiento de úlcera péptica complicada. Conceptos básicos México. Secretaría de Salud. 2009.
- 9. Manejo IBP: 80 mgIV en bolo, seguido de una infusión de 8 mg/h durante 72 horas Retraso de Endoscopia: 2da dosis de 40 mg Posterior a la endoscopia 40 mg cada 12 h. Endoscopia Endoscopia dentro de las 12 horas Adrenalina 13 ml 1:10,000 + Termo coagulación/Grapas (Hemoclips)/Sellador de fibrina No responde o úlceras >2 cm de diámetro: Cirugía • Polidocanol • Ethanolamina • Alcohol absoluto Perforación de mucosa Necrosis Supresión de ácido 1 2 Sangrado activo Diagnóstico y tratamiento de úlcera péptica complicada. Conceptos básicos México. Secretaría de Salud. 2009.
- 10. Clasificación de Forrest ClasificaciónHallazgo endoscópico Riesgo de sangrado Forrest IA Sangrado activo en chorro 55% Forrest IB Hemorragia en capa 50% Forrest IIA Vaso visible 43% Forrest IIB Coágulo adherido 22% Forrest IIC Fondo de hematina 7% Forrest III Base de fibrina 2% Saltzman, J. R. (2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper- gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link
- 11. Úlcera péptica: Manejo ForrestIa, Ib, IIa y/o tamaños > 2 cm ALTO RIESGO Omeprazol 20-40 mg cada 12 horas VO Forrest IIc III BAJO RIESGO Unidad de Cuidados Intensivos + Endoscopia Forrest I ALTO RIESGO Hospitalizan (>5 días) + Tratamiento médico Forrest IIa hospitalizar aproximadamente 3 días Las úlceras Forrest IIb: Manejo individualizado Diagnóstico y tratamiento de úlcera péptica complicada. Conceptos básicos México. Secretaría de Salud. 2009.
- 12. Indicaciones para cirugía Whatto do ► Inestabilidad hemodinámica a pesar de una reanimación vigorosa (más de una transfusión de tres unidades) ► Choque asociado con hemorragia recurrente ► Perforación ► Localización inadecuada de la úlcera ► Perforación >6 mm Saltzman, J. R. (2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper- gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link
- 13. Hipertensión portal Factores deriesgo Enfermedad hepática avanzada Child-Pugh Clase B o C (Cirrosis hepática 50%) Varices esofágicas Odinofagia Reflujo gastroesofágico Disfagia Hematemesis y / o melena Clínica Ectasias vasculares y colaterales porto- sistémicas abdominales Rockey, D. (2020, 27 julio). Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-upper-gastrointestinal-bleeding-in- adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2548&source=see_link#H8622631
- 14. Tratamiento Endoscopia Estándar de oro:Primeras 12 horas. ● Resucitación hemodinámica ● Prevención y tratamiento de las complicaciones ● Tratamiento del sangrado ● Consumo de drogas intravenosas, alcohol. ● Comorbilidades • Plaquetas <50,000/µl • Fibrinógeno < gr/L • TP, INR O TPT > 1.5 veces del valor normal Objetivos Historia clínica Transfusión plaquetaria Agentes vasoactivos Terlipresina: 2 mg IV cada 4 horas una vez que la hemorragia está controlada. Octreótide: 50 mcg en bolo, seguido 25 – 50 mcg/ hra por 5 días Terapia antimicrobiana ● Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs por 7 días ● Egreso: Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs por 7 días Diagnóstico y tratamiento de varices esofágicas en el adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS;2017.
- 15. 1 Taponamiento con balón:Sengstaken-Blakemore Falla al 2do procedimiento endoscópico Diagnóstico y tratamiento de varices esofágicas en el adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS;2017. • antes de intentar el taponamiento con balón, se debe intubar al paciente para evitar la aspiración. • alto riesgo de resangrado después del desinflado del balón. • se asocia con complicaciones importantes, la más letal de las cuales es la rotura esofágica. Beta- bloqueadores no cardioselecetivos + Ligadura variceal endoscópica Profilaxis para prevención secundaria Propanolol y nadolol
- 16. Saltzman, J. R.(2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper- gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link Varices intragástricas
- 17. Síndrome de Mallory- Weiss Hemorragia gastrointestinal de inicio agudo Hematemesis puede ir acompañada de dolor epigástrico o dolor en la espalda Antecedentes de emesis no sanguinolenta, arcadas o tos antes de la hematemesis Taquicardia en reposo Hipotensión Diagnóstico Endoscopia Cicatrizar significativamente 24 a 48 h Guelrud, M. (2020, 27 julio). Mallory-Weiss syndrome. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/mallory-weiss- syndrome?sectionName=TREATMENT%20OF%20PERSISTENT%20AND%20RECURRENT%20BLEEDING&search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2 644&anchor=H3881341551&source=see_link#H1
- 18. Escala de Glasgow- Blatchford Urea- Hemoglobina Presión arterial Otros marcadores • ≥ 6,5 a < 8,0 mmol/L (2) • ≥ 8,0 a < 10,0 mmol/L (3) • ≥ 10,0 a < 25,0 mmol/L (4) • ≥ 25 mmol/L (6) • Hombre ≥13 g / dL [≥130 g / L] (0) • Hombres ≥12 y <13 g / dL [≥120 y <130 g / L] (1) • Hombres ≥10 y <12 g / dL [≥100 y <120 g / L] (3) • • Mujeres ≥12 g / dL [≥120 g / L] (0) • Mujeres ≥10 y <12 g / dL [≥100 y <120 g / L] (1) • Hombre o mujer <10 g / dL [<100 g / L] (6) • ≥110 mmHg (0) • 100 a 109 mmHg (1) • 90 a 99 mmHg (2) • <90 mmHg (3) • Frecuencia cardíaca ≥100 por minuto (1) • Melena en la presentación (1) • Síncope en la presentación (2) • Enfermedad hepática presente (2) • Presencia de insuficiencia cardíaca (2) Stanley AJ: Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage. Worl J Gastroenterol 2012; 18(22):2739-44
- 19. Escala de Rockall VariablePuntuación 0 1 2 3 Edad <60 60 – 79 >80 - Choque hemodinámico HDN estable: PAS >100 FC <100 lpm PAS>100 FC>100 LPM Hipotensión: PAS<100 FC> 100 lmp Comorbilidad Sin comorbilidad Insuficiencia cardiaca Cardiopatía isquémica Insuficiencia Renal Insuficiencia hepática Neoplasia diseminada Diagnóstico Desgarro de Mallory – Weiss: sin lesiones importantes y sin estigmas de hemorragia reciente Otros diagnósticos gastrointestinales no malignos Neoplasia maligna del tracto gastrointestinal superior Evidencia de sangrado Ninguno o macula plana Sangre encontrada en el tracto gastrointestinal superior (coágulo adherente, vaso visible o activo) HDN: hemodinámicamente PAS: Presión arterial sistólica FC: Frecuencia cardíaca Saltzman, J. R. (2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper- gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link
- 20. Procedimiento diagnóstico yterapéutico Endoscopia Pacientes estables hemodinámicamente: 2 y 24 horas Inestabilidad hemodinámica: Primeras 6 horas Clínica más severa (taquicardia, hipotensión, hematemesis o aspirado sanguinolento fresco por SNG): 12 horas Bajo riesgo: alta sin endoscopía. Terapias de inyección farmacológica: Adrenalina 13 ml 1:10,000 Térmicas o de coagulación Mecánicas: hemoclips, sutura, ligadura de bandas Agentes hemostáticos “Second look” de rutina tras las 24 horas Saltzman, J. R. (2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper- gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link
- 21. Anorrectal Colitis Enfermedad de Crohn Diverticulitis Sangrado tubo digestivobajo Neoplasias Strate, L. (2021, 21 junio). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal- bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H25597418 Sangrado indoloro + leve molestia abdominal y cólicos. 5 – 42% Dolor abdominal, hematoquecia (con o sin diarrea), fiebre y deshidratación. 3 – 29% Hematoquecia Sangrado de bajo grado y recurrente. Rojo brillante: lesiones en el lado izquierdo; lado derecho pueden presentarse con sangre marrón o melena. 3 – 11% Hemorroides, fisuras, fístulas 6 – 16%
- 22. Evaluación inicial Evaluación inicialdel paciente y reanimación hemodinámica Establecer el origen del sangrado Detener la hemorragia Tratar la causa Prevenir la recurrencia 1 2 3 4 5 Zarate, A. J. (s. f.). Hemorragia digestiva alta. Universidad Finis Terrae. Recuperado 1 de agosto de 2021, de https://www.medfinis.cl/img/manuales/HDA-2.pdf
- 23. Tratamiento 1 Evaluar ABC A: vía aérea,B: ventilación, C: circulación Aspirar secreciones 2 Aportacion de oxigeno al 100% Mascarilla Glasgow <8 hematemesis masiva que dificulte ventilación riesgo de bronco aspiración: Intubar 3 2 Vías periféricas ● Cardiópatas, ● Nefrópatas ● Shock Via venosa central 4 Reanimacion liquidos Regla 3:1 Cristaloides: suero fisiológico 0,9%, ringer lactato o glucosada Objetivo: PAS >100 mmHg y PVC >5 Zarate, A. J. (s. f.). Hemorragia digestiva alta. Universidad Finis Terrae. Recuperado 1 de agosto de 2021, de https://www.medfinis.cl/img/manuales/HDA-2.pdf
- 24. Tratamiento Aporte de hemoderivados Paciente inestable Pacienteestable Pacientes que no responden a líquidos: Indicar hemoderivados rápidamente> O Rh (-) Diuresis> 0,5 ml/kg/hora o 30 ml/hora) PVC entre 0- 5 mmHg Frecuencia cardiaca <100 lpm PAS 100 mmHg Oxigenación periférica y signos de shock 5 Pruebas cruzadas hemoglobina < 7 g ∕ dl (8 – 9g/dl) Hematocrito <21% (Hipertensión 27 – 28%) Colocacion de sonda foley Diuresis: 0,5-1,0 cc/kg/hora 6 Monitorizacion Zarate, A. J. (s. f.). Hemorragia digestiva alta. Universidad Finis Terrae. Recuperado 1 de agosto de 2021, de https://www.medfinis.cl/img/manuales/HDA-2.pdf
- 25. Albúmina Creatinina Urea Nitrógeno ureico Grupo yRh Exámenes de laboratorio Tiempos de coagulación Lavado nasogástrico (Causa no definida) Biometría hemática completa Pruebas de función hepática 1 2 3 4 5 6 Zarate, A. J. (s. f.). Hemorragia digestiva alta. Universidad Finis Terrae. Recuperado 1 de agosto de 2021, de https://www.medfinis.cl/img/manuales/HDA-2.pdf
- 26. Manejo anticoagulante Reiniciarse lomás antes de las 72 h Enoxaparina (1mg/kg cada 12 h por vía subcutánea Uso de aspirina/ clopidogrel: Individualizado Concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores (CCP) y vitamina K en pacientes que reciben warfarina y presentan hemorragia activa continua o INR> 2,5 Strate, L. (2021, 21 junio). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding- in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H25597418 Paquete globular
- 27. Colonoscopia Sangrado recurrente: colonoscopia repetidacon hemostasia endoscópica Preparación intestinal 4 a 6 litros de polietilenglicol dministrar 250ml cada 15 min Mala tolerancia: sonda nasogástrica. Final: como mínimo, 3 h antes Eritromicina intravenosa (250 mg en bolo 20 minutos antes de la endoscopia) Metoclopramida 10 mg: Inicial Una vez que se excluye una fuente de hemorragia digestiva alta Fuente de hemorragia definitiva o potencial en el 45 al 90% Strate, L. (2021, 21 junio). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding- in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H25597418
- 28. Técnica Ventajas Desventajas Imágenesde radionúclidos No invasivo Sensible a bajas tasas de sangrado Puede repetirse para sangrado intermitente Debe realizarse durante el sangrado activo. Mala localización del sitio de sangrado No terapéutico No ampliamente disponible Angiografía por TC No invasivo Localiza con precisión la fuente de sangrado Proporciona detalles anatómicos Ampliamente disponible Debe realizarse durante el sangrado activo. No terapéutico Exposición a radiación y contraste intravenoso Angiografía Localiza con precisión la fuente de sangrado Posibilidad de terapia con embolización superselectiva No requiere preparación intestinal Debe realizarse durante el sangrado activo. Potencial de complicaciones graves Colonoscopia Diagnóstico y localización precisos independientemente del sangrado activo o el tipo de lesión. La terapia endoscópica es posible Necesita preparación del colon para una visualización óptima Riesgo de sedación en pacientes con hemorragia aguda Fuente de hemorragia definida (estigmas) identificada con poca frecuencia Procedimientos utilizados para la evaluación de hemorragia digestiva baja Strate, L. (2021, 21 junio). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding- in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H25597418
- 29. Hematemesis y/o melena Hemodinámicamente inestable/sangrado severo Hemodinámicamente estable Reanimación; Preparar para endoscopia alta; consultar a cirugía y/o radiología intervencionista en caso de que la endoscopia no sea satisfactoria o no pueda ser realizada Endoscopia en las primeras 24 h ¿Identificó el origen? Sí No Colonoscopia ¿Identificó el origen? Realizar endoscopia superior inmediatamente cuando el paciente esté Hemodinámicamente estable ¿Identificó la causa? Sí No Tratamiento específico Evaluar sangrado de intestino delgado Sí No Sí Colonoscopia No Tratamiento específico Colonoscopia Tratamiento específico
- 30. Continúa sangrado severo SíNo Angiotomografía Tratamiento específico Sí ¿Identificó la causa? No Enteroscopia de intestino delgado ¿Identificó la causa? No Sí Tratamiento específico Persistencia de sangrado Sí Persistencia de sangrado No No Ciurgía Tratamiento médico necesario Evaluar sangrado de intestino delgado Sí
Notas del editor
- #17 la escala clínica de Rockall se utliza para clasificar la hemorragia digestiva alta novaricosa en individuos atendiendo al riesgo de presentar sangrado activo, que necesiten de la realización urgente de la endoscopia digestiva.
- #19 El GBS puede ser pues útil en todos los Servicios de Urgencias, y sobre todo, en aquellos que no disponen de posibilidad de endoscopia digestiva las 24 horas.
- #20 la escala clínica de Rockall se utliza para clasificar la hemorragia digestiva alta novaricosa en individuos atendiendo al riesgo de presentar sangrado activo, que necesiten de la realización urgente de la endoscopia digestiva.