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SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA.pptx
- 1. Secuencia de Intubación Rápida Grupo1 Judy Valentina Lima Torres María Paula Guzmán Cruz Gonzalo Escobar Trujillo Orlando Díaz Pérez Raúl Stiven Mora Muñóz
- 2. INTRODUCCION ● Vía aérea- paciente crítico. ● IOT, via aerea definitiva.. ● El médico - anticipación - error - consecuencias. ● Valorar clínica de las características de la vía aérea, indicaciones de IOT, conocimiento de materiales, selección de medicamentos (para tolerar procedimiento y disminuir la respuesta fisiológica que produce) y disposición de los mismos para el procedimiento. ● Glasgow 3 o en paro cardiorrespiratorio. ● Algoritmo vía aérea difícil.
- 3. INDICACIONES Sospecha de inminentefalla ventilatoria: ● Glasgow ≤ 9 ● Hematoma sofocante de cuello ● Obstrucción de la vía aérea ● Trauma de la vía aérea maxilofacial ● Paciente agitado que requiere sedación ● Trauma torácico con hipotensión ● Hipoxia postreanimacion ● Paro cardiorrespiratorio ● Estigma de quemadura de vía aérea ● Quemaduras extensas ● Trauma raquimedular cervical ● Shock severa ● Insuficiencia respiratoria ● Incapacidad de mantener la vía aérea permeable.
- 4. VALORACION PREVIA Mnemotecnia: A. Aérea:tener listos todos los dispositivos para el manejo de la vía aérea. B. Buena ventilación: disponer de los sistemas de administración de oxígeno suplementario (ayre rees, máscara de no reinhalación o dispositivo BVM). C. Circulación: revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos, tener preparados los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente. D. Difícil vía aérea: examinar rápidamente si el paciente tiene predictores de vía aérea difícil y tener listos los dispositivos para enfrentarla.
- 5. VALORACION PREVIA Hallazgo devariaciones anatómicas o patológicas: Apertura oral ● Distancia entre incisivos superiores e inferiores. ● < 4cm. Distancia tiromentoniana ● Desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el punto más saliente del mentón, con la cabeza en hiperextensión. ● < 6 cm. ● Asociado a laringe anterior y a menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio.
- 6. VALORACION PREVIA Hallazgo devariaciones anatómicas o patológicas: Distancia mentoesternal ● Desde el punto más saliente del mentón hasta el borde superior del esternón con la cabeza en hiperextensión. ● < 12cm. Espacio mandibular lateral ● Distancia entre los angulos mandibulares. ● < 9cm. ● Menor espacio en cavidad faríngea.
- 7. Capacidad para subluxaciónde la mandíbula ● Se valora moviendo hacia adelante los incisivos inferiores sobre los superiores. Hallazgo de variaciones anatómicas o patológicas: VALORACION PREVIA
- 8. 1. Laringoscopio yjuego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamaños. 2. Tubos orotraqueales de diferentes diámetros. En mujeres adultas se recomienda un tubo orotraqueal del número 6,5 a 7,5 y de 7,5 a 8,5 en varones, teniendo en cuenta que estos valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composición corporal del paciente. 3. Guías semirrígidas. 4. Cánulas orofaríngeas, nasofaríngeas y mascarillas faciales de diferentes tamaños. 5. Dispositivo bolsa válvula máscara (BVM) conocido por su marca comercial como: «ambú». 6. Fuente de oxígeno. 7. Sistema y sondas de aspiración. 8. Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo. 9. Fijador comercial del tubo o, en su defecto, microporo, fixumull o esparadrapo. 10. Fármacos para facilitar la intubación. 11. Carro de paro y carro de vía aérea difícil. 12. Fonendoscopio. 13. Analizador de gases respiratorios. Materiales
- 9. Oxigenoterapia El objetivo deuna buena preoxigenación es desplazar el nitrógeno que se encuentra en los alvéolos y reemplazarlo por oxígeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubación orotraqueal. 1. Ventilar y administrar oxígeno suplementario lo más cercano al 100% de fracción inspirada, por al menos 30 s o más tiempo. 1. Pedirle al paciente que realice 3 respiraciones profundas. TECNICAS
- 10. 3. Inspiraciones profundassin límite de tiempo con sistemas de alto flujo de 5-10 L de oxígeno por minuto, hasta obtener una concentración exhalada de oxígeno cercana al 80%, medida con analizador de gases respiratorios, que permita determinar el oxígeno al final de la espiración y que refleje su concentración alveolar Obstrucción de la vía aérea por estructuras anatómicas (por ej.: la lengua) y con compromiso del estado de conciencia, será necesario insertar una cánula orotraqueal. 1. Esta se introduce por uno de los lados de la boca con la punta dirigida a la nuca del paciente. 1. Una vez dentro de la boca se gira 180◦, evitando la caída hacia atrás de la lengua. 1. Su tamaño corresponde a la longitud entre el lóbulo de la oreja y la comisura labial ipsolateral.
- 11. Maniobras preintubación 1. Repasarla lista de chequeo A-B-C-D. 2. Colocar la cabeza del enfermo a la altura de la apófisis xifoides del clínico, lo cual se puede facilitar mediante la elevación de la cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio. 3. Levantar la mandíbula tomándola de los ángulos con una mano a cada lado y empujándola hacia arriba y hacia adelante. En caso de trauma facial o de cabeza y cuello, la columna cervical debe mantenerse en posición neutra alineada. 4. Elevar el mentón, colocando los dedos de una mano debajo de la mandíbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el objetivo de desplazar el mentón hacia adelante.
- 12. 5. La extensióndel cuello es una maniobra esencial, que está contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical. 6. Extraer las prótesis dentales, cualquier cuerpo extran˜ o y la cánula orofaríngea. 7. Aspirar las secreciones, sangre o vómito. 8. Siempre usar una guía metálica maleable que acentúa la curvatura del tubo y facilite la inserción de este dentro de la tráquea. Esta guía se debe dejar a 1,5 cm del extremo distal del tubo y retirarla una vez el extremo distal alcanza la apertura glótica. Maniobras preintubación
- 13. Maniobras intubación 1. Sujetarel laringoscopio con la mano izquierda e introducir la valva por la comisura bucal del lado contralateral, desplazando la lengua hacia el mismo lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial atención en no apoyarse sobre los dientes. 2. Visualizar la epiglotis. Situar la punta del laringoscopio en la vallécula (valva curva) o directamente en la epiglotis (valva recta). 3. Para disminuir el riesgo de broncoaspiración o regurgitación secundarias a la noxa o a la utilización de ventilación con presión positiva, un compañero ˜ debe realizar la maniobra de Sellick, la cual se lleva a cabo presionando hacia el fondo el cartílago cricoides, lo que permite una ligera oclusión del esófago. La maniobra debe ser sostenida por todo el tiempo que dure el proceso de intubación; hay que recalcar que la evidencia acerca de su uso no es concluyente . 4. Si la visualización de la glotis o cuerdas vocales no es posible y además se desea disminuir el riesgo de broncoaspiración, un compañero ˜ debe realizar la maniobra de BURP, la cual se efectúa produciendo una movilización del cartílago cricoides hacia el fondo, arriba y a la derecha, de esta forma se expondrá mejor.
- 14. Maniobras intubación 5. Conla mano derecha se introduce el tubo (con guía), manteniendo la visión de las cuerdas vocales, se desliza e introduce a través de las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. 6. La colocación correcta del tubo corresponde generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre y de 19-20 cm en la mujer. Conviene ser precavido en notar que el manguito neumotaponador atraviese en su totalidad las cuerdas vocales, y tener en cuenta que esta longitud es correlativa con la estatura y la composición corporal del paciente. 7. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guía en caso de haberla utilizado. Inflar el manguito de taponamiento con 5 cc de aire. 8. Comprobar la colocación correcta del tubo en la tráquea: auscultar primero en epigastrio y luego simétricamente en el tórax.
- 15. Maniobras intubación 9. Seprocede a la fijación del tubo, recordando evaluar su adecuada ubicación cada vez que el paciente sea movilizado. 10. Se puede introducir, según crea conveniente, una cánula orofaríngea para impedir que el paciente muerda el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aéreo. 11. Luego se conecta el tubo a la fuente de oxígeno y se inicia la ventilación artificial. 12. Si la intubación no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente), se debe suspender el intento, preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas para realizar un nuevo intento. La interrupción máxima de la ventilación no debe pasar de 30 s. Un médico no entrenado en el manejo de vía aérea no debe realizar más intentos: debe esperar a un médico especialista; mientras este llega, debe permanecer ventilando el paciente con BVM. Una alternativa es introducir una máscara laríngea en espera del aseguramiento definitivo de la vía aérea.
- 16. Son signos deintubación esofágica: la auscultación de gorgoteo a nivel epigástrico, la emisión de sonidos articulados (grunidos, palabras incoherentes), la ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitórax y la presencia progresiva de distensión abdominal. Verificación de la posición del tubo
- 17. Oxigenoterapia postintubación 1. Alestar intubado, el BVM se conecta al tubo orotraqueal y a la conexión de oxígeno. 2. Se debe disponer de un flujo de oxígeno aproximado de 10 L/min, el cual suple las necesidades ventilatorias de oxígeno y suministra una fracción inspirada del 100%. 3. Administrar, presionando la bolsa del BVM, un volumen corriente aproximado de 6ml/kg, con una frecuencia de 10 a 12 por minuto y duración aproximada de cada presión sobre la bolsa de 1,5 s. No hiperventilar. Se debe proveer una presión del balón que permita la expansión torácica, sin sobrepasar la presión de 20 cm de agua sobre la vía aérea. 4. Si está con esfuerzos inspiratorios, se le apoya con solo 10 a 12 frecuencias ventilatorias, teniendo en cuenta que estas deben administrarse en forma de apoyo durante el inicio del respectivo esfuerzo inspiratorio. El resto de los esfuerzos inspiratorios no se apoyan. 5. En reanimación cardiopulmonar las ventilaciones se administran con una frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto, independientemente de las compresiones torácicas.
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- 20. La sedación estáindicada en todos los casos, excepto en estado de coma con puntuaciones en la escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio. Medicamentos sedantes Benzodiacepinas Son medicamentos que ejercen su efecto a través del principal neurotransmisor inhibitorio, GABA. Sus principales efectos son la inducción de amnesia y sedación. Son los más utilizados por sus efectos ansiolíticos, hipnóticos y anticonvulsivantes. Estos medicamentos pueden provocar depresión respiratoria, disminuyendo esencialmente la frecuencia y el volumen respiratorio. Midazolam. Dosis de inducción: de 0,2 a 0,3 mg/kg. Tiempo de inicio del efecto: de 60 a 90 s. Duración del efecto: de 15 a 30 min. Diazepam. Dosis de inducción: de 0,3 a 0,6 mg/kg. Tiempo de inicio del efecto: de 1 a 5 min. Duración del efecto: de 15 a 30 min.
- 21. Opioides Son los medicamentosmás utilizados en situaciones de urgencia. Son sedantes y analgésicos, debido a que actúan sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central, que pueden ser muy útiles como adyuvantes en la intubación de pacientes con dolor intenso. Proveen gran estabilidad hemodinámica. A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia Medicamentos analgésicos Fentanilo. Dosis de inducción: de 1 a 3 mcg/kg. Tiempo de inicio del efecto: de 2 a 3 min. Duración del efecto: de 30 a 60 min. Puede causar rigidez de la pared torácica (tórax leñoso), que se produce después de la administración de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares.
- 22. Medicamentos inductores Propofol: Dosisde inducción: 1,5 mg/kg. Tiempo de inicio del efecto: de 15 a 45 s. Duración del efecto: de 5 a 10 min. Es un alcohol con propiedades hipnóticas, es extremadamente liposoluble y refuerza la unión GABA-receptor. Posee propiedades antieméticas, antipruríticas, anticonvulsivantes, neuroprotectoras. Etomidato: Dosis de inducción: de 0,3 a 0,6 mg/kg. Tiempo de inicio del efecto: de 15 a 45 s. Duración del efecto: de 3 a 12 min. Es un derivado del imidazol, con efecto en el sistema nervioso central, refuerza el complejo GABA-receptor, inhibiendo así los estímulos excitatorios. Produce rápido despertar por efecto de la redistribución
- 23. Tiopental: Dosis deinducción: 3 mg/kg. Tiempo de inicio del efecto: hasta 30 s. Duración del efecto: de 5 a 10 min. Derivado del ácido barbitúrico, actúa en el sistema nervioso central activando el receptor GABA. Ketamina: Dosis de inducción: 1,5 mg/kg. Tiempo de inicio del efecto: de 45 a 60 s. Duración del efecto: de 10 a 20 min. Derivado de la fenciclidina, produce anestesia disociativa por acción antagónica en el receptor NMDA, posee efectos analgésicos, favorece la estabilidad hemodinámica y tiene pocos efectos respiratorios.
- 24. Relajantes musculares yla intubación de inducción rápida
- 25. Indicaciones Paciente consciente queno se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introducción del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe considerarse como portador de estómago lleno. Riesgo de broncoaspiración
- 26. - Estómago lleno(menos de 8 horas de ayuno). - Traumatismos. - Enfermedad intraabdominal. - Obstrucción intestinal. - Paresia gástrica. - Enfermedades esofágicas. - Reflujo sintomático. Pacientes con riesgo de broncoaspiración - Embarazo. - Obesidad. - Falla renal. - Diabetes mellitus. - Quemaduras extensas.
- 27. Los relajantes muscularescausan parálisis total de la musculatura y supresión del movimiento de la caja torácica, lo que obliga a realizar una intubación antes de 30s, pero idealmente antes de 10s.
- 28. Su acción sebasa en la unión a los receptores de acetilcolina de la placa neuromuscular, que producen su despolarización y ocasionan parálisis muscular. Succinilcolina Mecanismo de acción - Fasciculaciones. - Hipercalemia. - Bradicardia. - Bloqueo neuromuscular prolongado. - Hipertermia maligna. - Espasmo maseterino. Efectos adversos Dosis de inducción: 1.5 mg/kg Tiempo de inicio del efecto: 45 seg. Duración del efecto: 6 a 10 minutos.
- 29. Bloqueantes neuromuscular no despolarizante.Compite con la acetilcolina en los receptores nicotínicos postsinápticos de la unión neuromuscular y bloquea su acción. Rocuronio Mecanismo de acción Dosis de inducción: 1.2 mg/kg Tiempo de inicio del efecto: 60 - 75 seg. Duración del efecto: 40 a 60 minutos. Medicamento muy seguro y de larga duración (puede tardar más de 30 minutos) Contraindicado en insuficiencia hepática.
- 30. Ciclodextrina que encapsulalos relajantes musculares no despolarizantes aminoesteroideos como el rocuronio. Sugammadex Recuperación del 90% alrededor de los 3 minutos. Dosis: 16 mg/kg Tiempo de inicio del efecto: inmediato. Mecanismo de acción
- 31. Mantenimiento farmacológico postintubación Manteneral paciente sin dolor. Benzodiazepina Opioide A B A B Criterio médico y objetivo terapéutico.
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Notas del editor
- #10 Todos los pacientes son diferentes y las técnicas anteriores pueden aplicarse para jóvenes con peso normal, pero no son suficientes para pacientes con volúmenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas.
- #11 La administración de oxígeno debe realizarse con un sistema semiabierto (ej: ayre-rees) o máscara de no reinhalación en pacientes que conservan la ventilación espontánea y en los cuales el uso de BVM no garantiza la administración de oxígeno al 100%, debido a que su válvula permanece cerrada y solo se abre como consecuencia de la administración de ventilaciones con presión positiva.
- #14 Contraindicaciones de las maniobras de Sellick y BURP • Trauma de la vía aérea superior: unión cricotraqueal. • Enfermedad de la columna cervical. • Trauma. • Artritis severa. • Cuerpo extrano˜ en la tráquea o en el esófago. • Absceso retrofaríngeo. • Divertículo esofágico superior.
- #17 El principal signo de una adecuada posición del tubo es haber visto pasar su punta a través de las cuerdas; luego, se verifica a través de la auscultación de abdomen y tórax y el uso de capnografía Ante la presencia del tubo en esófago, se debe retirar y desecha La ventilación asimétrica de los hemitórax a la auscultación es un signo de intubación endobronquial.