Secuencia intubación rápida en urgencias .pptx

SECUENCIA RAPIDA DE
INTUBACION EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
L.E. Omar A. Cota Sanchez.
C.D. FP-C. CCT-P Alfredo Domínguez
Enfermeria en soporte vital basico y
avanzado

Evaluación de la vía aérea y la
ventilación

Evaluación de la vía aérea
● Procedimiento crucial en el majeo de los pacientes críticos.
● Requiere entrenamiento y práctica para reconocer de inmediato problemas
que comprometerán la ventilación.
Manejo Crítico de la Vía Aérea

● ¿Este paciente requiere
manejo de su vía aérea?
○ ¿Cómo lo determinó?
○ ¿Todos los pacientes se
presentan de esta manera?

Caso 1
● Masculino de 40 años es atropellado por un vehículo, queda tendido boca
arriba en el pavimento. Está inconsciente, al arribo de la ambulancia los
paramédicos se percatan de ronquidos provenientes del paciente.
○ ¿Cómo afecta la vía aérea el estado en que se encuentra este paciente?
○ ¿Qué datos de la evaluación se pueden obtener mientras se acerca al paciente?

Evaluación a distancia
● Posición
● Sonidos de la boca/nariz
○ Ronquido
○ Gorgoreo
○ Estridor
● Ventilación espontánea

Seguimiento del caso
● Un paramédico fija la cabeza del paciente, su compañero abre y observa
dentro de la boca, tras lo cual el primer paramédico empuja ambos lados de
la mandíbula hacia arriba y el paciente deja de roncar.
○ ¿Cómo se realiza la evaluación de la vía aérea en este paciente?
○ ¿Existen diferencias en la evaluación de un paciente con estado de alerta conservado y sin
trauma?

Evaluación de la vía aérea superior
● Use la nemotecnia
M: mano al mentón
A: abrir boca
I: inspeccionar
A: aspirar/retirar
T: trauma/trismus
E: elevar mentón
S: subluxar mandíbula
(trauma)
S: sonidos

Caso 2
● Una mujer de 50 años es rescatada de un incendio, está inconsciente y
presenta quemaduras en cara, cuello y pecho, a su evaluación se encuentra
resto carbonaceo en la boca y escucha estridor en su respiración. Se decide
asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal.
○ ¿Qué evaluación deberá realizarse en esta paciente?
○ ¿Cómo se ve comprometida la vía aérea superior en el edema laríngeo?

● Escala de Mallampati
○ Clase 3 y 4, vía aérea difícil

● Regla 3-3-2
○ Menor de esto
vía aérea difícil

● Tras evaluar a la paciente, se realiza la laringoscopia. Después de 2 intentos
de intubación, se logra asegurar la vía aérea, y se comienza a ventilar con
BVM. El paramédico ausculta los campos pulmonares y coloca un monitor de
signos vitales (FV, FC, PA, SaO2, ETCO2 y capnografía).
○ En el primer intento de laringoscopia ¿qué datos se obtuvieron de la vía aérea?
○ Una vez asegurada la vía aérea ¿Cómo evalúa la adecuada ventilación en el paciente?

Evaluación de la vía aérea inferior
● Escala de Cormack-Lehane
○ Clase III y IV, vía aérea difícil
● POGO
○ % visualización glótica - facilidad manejo de la vía aérea

Evaluación de la ventilación
● Calidad ventilatoria:
○ Frecuencia
■ Muy lenta < 8vpm
■ Muy rápida > 30vpm
○ Profundidad
■ (amplexión/amplexación)
○ Ritmo
■ Rítmico
■ Arrítmico
○ Auscultación
■ Sibilancias
■ Crepitantes

Evaluación de la ventilación
● Datos cuantitativos:
○ Frec. ventilatoria (Fv): 12-20 vpm
○ Vol. tidal (Vt): 6-8 ml/kg, aprox. 500ml
○ Vol. minuto (Vm): Vt x Fv, aprox. 8000ml
○ Saturación de oxígeno (SaO2): 95-99%
■ Hipoxemia leve: PaO2 60-79mmHg, SaO2 90-94%
■ Hipoxemia moderada: PaO2 40-59mmHg, SaO2 85-89%
■ Hipoxemia severa: PaO2 <40mmHg, SaO2 <85%
○ Presión arterial de oxígeno (PaO2): 80-100mmHg
○ Presión arterial bióxido de carbono (PaCO2): 35-45mmHg

Secuencia de intubacion rapida (SIR)
Es un procedimiento diseñado para disminuir el riesgo de
broncoaspiacion mientras se asegura la via aerea mediante la
colocacion de un tubo endotraqueal.

La indicación de realizar una
intubación está basada en un
adecuado juicio clínico, para lo cual
el personal de salud debe ser
idóneo y estar sensibilizado con
este procedimiento
La vía aérea es una de las más altas
prioridades en un paciente críticamente
enfermo. Su alteración e inadecuado
manejo son una de las principales causas
de muerte en este tipo de pacientes.

¿Cuándo intubar?
➢ Glasgow igual o menor de 9 (no solo
se incluyen pacientes con trauma
craneo encefalico).
➢ Hematoma sofocante en cuello.
➢ Obstrucción de la vía aérea.
➢ Trauma de la vía aérea o
maxilofacial.
➢ Paciente agitado que requiere
sedación.
➢ Trauma torácico con hipotensión.
➢ Hipoxia posreanimación.
➢ Paro cardíaco.
➢ Estigma de quemadura de vía aérea.
➢ Crisis convulsivas presistentes.
➢ Trauma raquimedular cervical.
➢ Choque severo.
➢ Insuficiencia respiratoria e incapacidad
para mantener la vía aérea permeable.
➢ Neumonia severa por COVID-19.
Los pacientes en los que se sospecha que no podrán mantener la vía aérea
protegida deben ser intubados:

Valoración previa a la
intubación

● Realizar una rápida y concisa valoración clínica permite, predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difícil intubación y anticiparse
a su manejo.
● Mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimación básica

A
Buena ventilación: disponer de los
sistemas de administración de
oxígeno suplementario (máscara de
no reinhalación o dispositivo BVM).
B
Aérea: tener listos todos los
dispositivos para el manejo de la
vía aérea.

C
Difícil vía aérea: examinar
rápidamente si el paciente tiene
predictores de vía aérea difícil y
tener listos los dispositivos para
enfrentarla.
D
Circulación: revisar y garantizar la
permeabilidad de los accesos
venosos, tener preparados los
medicamentos que se van a utilizar
y monitorizar al paciente.

Apertura oral
❖ Se valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, con
la cabeza en posición neutra y la boca abierta.
❖ Si la distancia entre los incisivos es menor de 3 cm se prevé una intubación
difícil

Distancia tiromentoniana
Se evalúa desde el borde superior del cartílago
tiroides hasta el punto más saliente del mentón,
con la cabeza extendida al máximo.
Si la distancia es menor de 5 cm se prevé una
intubación difícil porque se asocia a una laringe
anterior y a un menor espacio en la cavidad oral
para comprimir la lengua con la hoja del
laringoscopio

La distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al máximo, midiendo la
longitud desde el punto más saliente del mentón hasta el
borde superior del esternón. Si esta distancia es menor de
12 cm se prevé una intubación difícil.
El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia
entre los ángulos mandibulares: cuando es menor de 9 cm
predice una intubación difícil, puesto que provee un menor
espacio en la cavidad faríngea.

Materiales necesarios para la intubación
En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del número 6,5
a 7,5 y de 7,5 a 8,5 en varones

Oxigenoterapia preintubación
El objetivo de la preoxigenación es desplazar el nitrógeno que se encuentra en los
alvéolos y reemplazarlo por oxígeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos
y aumentar el tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de
intubación orotraqueal.

Tecnica de preoxigenacion
➢ Ventilar y administrar oxígeno suplementario lo más cercano
al 100% de fracción inspirada, por al menos 30 s o más
tiempo.
➢ Otra técnica es pedirle al paciente que realice 3
respiraciones profundas.
➢ La técnica que se recomienda es realizar inspiraciones
profundas sin límite de tiempo con sistemas de alto flujo de
5-10 L de oxígeno por minuto.

● La administración de oxígeno debe realizarse con un sistema semiabierto o
máscara de no reinhalación en pacientes que conservan la ventilación espontánea.
● El uso de BVM no garantiza la administración de oxígeno al 100%, debido a que su
válvula permanece cerrada y solo se abre como consecuencia de la administración
de ventilaciones con presión positiva.

Maniobras de preintubación
1. Repasar la lista de chequeo A-B-C-D.
2. Colocar la cabeza del enfermo a la altura de la
apófisis xifoides del clínico, lo cual se puede
facilitar mediante la tecnica de olfateo
3. Levantar la mandíbula tomándola de los ángulos
con una mano a cada lado y empujándola hacia
arriba y hacia adelante.
4. Elevar el mentón, colocando los dedos de una
mano debajo de la mandíbula, la cual se tracciona
suavemente hacia arriba con el objetivo de
desplazar el mentón hacia adelante.
5. La extensión del cuello es una maniobra esencial,
que está contraindicada en trauma cervical o en los
casos en que no se ha evaluado la columna cervical.
6. Extraer las prótesis dentales, cualquier cuerpo
extrano y la cánula orofaríngea.
7. Aspirar las secreciones, sangre o vómito.
8. Siempre usar una guía metálica maleable que
acentúe la curvatura del tubo y facilite la inserción de
este dentro de la tráquea.
Esta guía se debe dejar a 1,5 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez el extremo distal alcanza la
apertura glótica

Maniobras para la intubación
1. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la valva por la comisura bucal del lado contralateral, desplazando
la lengua hacia el mismo lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial atención
en no apoyarse sobre los dientes.
2. Visualizar la epiglotis. Situar la punta del laringoscopio en la vallécula (valva curva) o directamente en la epiglotis (valva
recta).
3. Un compañero debe realizar la maniobra de Sellick, la cual se lleva a cabo presionando hacia el fondo el cartílago cricoides,
lo que permite una ligera oclusión del esófago. La maniobra debe ser sostenida por todo el tiempo que dure el proceso de
intubación; hay que recalcar que la evidencia acerca de su uso no es concluyente

4. Si la visualización de la glotis o cuerdas vocales no es posible y además se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiración, un companero debe realizar la maniobra de BURP, la cual se efectúa produciendo una
movilización del cartílago cricoides hacia el fondo, arriba y a la derecha, de esta forma se expondrá mejor
5. Con la mano derecha se introduce el tubo (con guía), manteniendo la visión de las cuerdas vocales, se
desliza e introduce a través de las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento.
6. La colocación correcta del tubo corresponde generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre y de
19-20 cm en la mujer. Conviene ser precavido en notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales.

8. Comprobar la colocación correcta del tubo en la tráquea: auscultar primero en epigastrio y
luego simétricamente en el tórax.
9. Se procede a la fijación del tubo, recordando evaluar su adecuada ubicación cada vez que el
paciente sea movilizado.
10. Se puede introducir, según crea conveniente, una cánula orofaríngea para impedir que el
paciente muerda el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aéreo.
11. Luego se conecta el tubo a la fuente de oxígeno y se inicia la ventilación artificial.
12. Si la intubación no se lleva a cabo en pocos segundos (20 saproximadamente), se debe
suspender el intento, preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento

Verificación de la posición del tubo
➔ El principal signo de una adecuada posición del tubo es haber visto pasar su
punta a través de las cuerdas
➔ luego, se verifica a través de la auscultación de abdomen y tórax y el uso de
capnografía.
Son signos de intubación esofágica:
➔ La auscultación de gorgoteo a nivel epigástrico,
➔ la emisión de sonidos articulados (grunidos, palabras incoherentes),
➔ la ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitórax y la presencia progresiva
de distensión abdominal.
Ante la presencia del tubo en esófago, se debe retirar y desechar

Medicamentos para realizar intubación
La intubación orotraqueal requiere que el paciente sea llevado
hacia un estado en el cual tolere procedimientos no placenteros,
mientras mantiene una adecuada función cardiopulmonar.
Estos objetivos se alcanzan al administrar al paciente un
medicamento sedante y un analgésico.

Medicamentos sedantes
● La sedación está indicada en todos los casos, excepto en estado de
coma con puntuaciones en la escala de Glasgow de 3 o ante un paro
cardiorrespiratorio
● Los medicamentos más frecuentemente empleados son las
benzodiacepinas, pero se dispone de un grupo variado de fármacos
con perfiles muy seguros: tiopental, etomidato, propofol y ketamina

Benzodiacepinas
Sus principales efectos son la inducción de amnesia y sedación.
❖ Son los más utilizados por sus efectos ansiolíticos,
hipnóticos y anticonvulsivantes.
❖ Producen amnesia anterógrada, leve relajación muscular y
disminución de la presión intracraneana.
Sin embargo, su inicio de acción puede tardar algunos minutos, lo
que no los convierte en la primera elección.
Estos medicamentos pueden provocar depresión
respiratoria, disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio
Midazolam.
Dosis de inducción: de 0,2 a 0,3mg/kg.
Tiempo de inicio del efecto: de 60 a 90 s.
Duración del efecto: de 15 a 30 min.
Diazepam.
Dosis de inducción: de 0,3 a 0,6mg/kg.
Tiempo de inicio del efecto: de 1 a 5 min.

Analgesia
Opioides
Son los medicamentos más utilizados en situaciones de urgencia. Son sedantes y analgésicos, debido a
que actúan sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central, que pueden ser muy útiles
como adyuvantes en la intubación de pacientes con dolor intenso.
Fentanilo.
Dosis de inducción: de 1 a 3 mcg/kg.
Tiempo de inicio del efecto: de 2 a 3 min.
Puede causar rigidez de la pared torácica, que se produce
después de la administración de grandes bolos y se
trata de forma eficaz con relajantes musculares

Inductor
Propofol
Dosis de inducción: 1,5 mg/kg.
Es un alcohol con propiedades hipnótica. Posee propiedades
antieméticas, antipruríticas, anticonvulsivantes, neuroprotectoras
(disminuye el metabolismo cerebral en un 50%, al igual que la presión
intracerebral y el flujo sanguíneo cerebral)
Es el inductor que más disminuye la presión arterial sistémica, inotrópico
negativo, produce bradicardia
Ketamina
Dosis de inducción: 1,5 mg/kg.
Derivado de la fenciclidina, produce anestesia
disociativa, posee efectos analgésicos, favorece la
estabilidad hemodinámica y tiene pocos efectos
respiratorios.

Relajantes musculares y la intubación de
inducción rápida
Durante la intubación, la principal indicación para el uso de agentes miorrelajantes
es en el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las
maniobras de introducción del tubo orotraqueal.
Rocuronio
Dosis de inducción: 1,2mg/kg.
El rocuronio en un bloqueante
neuromuscular.

Mantenimiento farmacológico posintubación
● Luego de la intubación se pueden administrar al paciente medicamentos
sedantes y analgésicos.
● Tal como la combinación de una benzodiacepina y de un opioide en forma de
infusión continua.
● procedimiento que se realiza bajo constante vigilancia médica.

Técnicas avanzadas definitivas

● ¿Intubar o no intubar?
○ ¿Porque deseo hacerlo?... o porque DEBE hacerse

Caso 1
● Masculino de 38 años, fumigador, arriba a sala de choque, inconsciente, con
abundantes secreciones en cavidad oral y nasal, vómito, relajación de
esfínteres, diaforético. Es entregado por los paramédicos con una cánula
orofaríngea y aspiración manual.
○ ¿Cómo trataría la vía aérea de este paciente?
○ ¿Qué significa asegurar la vía aérea?

Manejo definitivo de la vía aérea
● Intubación endotraqueal
○ Estándar de Oro
■ Oral
■ Nasal
■ Dispositivos de
ayuda

● Intubación orotraqueal
○ Indicaciones
○ Contraindicaciones
○ Complicaciones
■ Hipoxia
■ Estimulación vagal
■ Intubación esofágica o selectiva
■ Trauma (dientes, estructuras blandas)
■ Estenosis traqueal
■ Etc, etc.

● Equipo completo y funcional

● Se realiza aspiración y persiste sialorrea, broncorrea y vómito, se decide
intubar al paciente. Durante la laringoscopia se encuentra un Cormack III, el
médico solicita asistencia y posterior a esto se intuba y comienza a ventilar al
paciente.
○ ¿Qué medidas utiliza para facilitar la visualización de la glotis?
○ ¿Cómo elige el tubo endotraqueal y la profundidad del mismo?
○ ¿Cuáles auxiliares existen para realizar la intubación?

● Laringoscopia
○ Posición

● Laringoscopia
○ Hoja curva
○ Hoja recta
■ Ventajas
■ Desventajas

● Laringoscopia
○ Maniobra auxiliar
para visualizar
■ B: (back) atrás
■ U: (up) arriba
■ R: (right) derecha
■ P: presión

● Auxiliares para
intubación
○ Estiletes
○ Dispositivo Bougie

● Técnica IOT:
○ Intubación
○ Verificación
○ Fijación

Caso 2
● Masculino de 35 años, víctima de riña, recibe hachazo directo en cara, con
lesión en mandíbula y lengua, sangrado profuso, inconsciente. Existe
asimetría mandibular, maloclusión, crepitación, lengua francamente
inflamada y con lesión hasta tercio medio, así como sonidos de gorgoreo, el
paciente ventila espontáneamente con SaO2 80%.
○ ¿Cómo trataría la vía aérea de este paciente?
○ ¿Existe alternativa a la vía quirúrgica para asegurar esta vía aérea?

● Intubación nasotraqueal
○ Indicaciones
■ Apnea
○ Complicaciones

● Técnica INT:
○ Intubación
■ A ciegas
■ Laringoscopia y Magill
○ Verificación
○ Fijación

Caso 3
● Femenina de 45 años, víctima de choque frontal, viajaba sin cinturón, se
proyecta contra parabrisas, inconsciente, es atendida por paramédicos, los
cuales realizan restricción del movimiento espinal y controlan la vía aérea con
un dispositivo S.A.L.T. Durante el traslado la paciente inicia con FC 45, PA
190/110, FR 6, anisocoria.
○ ¿Qué medida deben considerar los paramédicos para iniciar hiperventilación controlada en la
paciente?

● S.A.L.T.
○ Aplicación
■ Uso básico
■ Dispositivo de
intubación
○ Indicaciones

● La tecnología siempre hace las tareas del ser humano más sencillas

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