Semana 8 de clases 2021

Semana 8 de clases 2021

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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía Cirugía Pediátrica Clase presentada por: Dr. Policart Vómitos en el recien nacido Menores de una semana • no biliosos: Atresia Esofágica, Atresia Duodenal (Pre-Ampular) • Biliosos: Atresia Duodenal (Post-Ampular), Atresia Intestinal, Ano Imperforado Mayores a una semana • no biliosos: Hipertrofia de Píloro, Reflujo Gastro-Esofágico, intolerancia • biliosos: Malrotación Intestinal, Invaginación Intestinal Atresia Esofágica • Consiste en la interrupción de la continuidad del esófago que puede tener o no comunicación con la tráquea. • La Atresia Esofágica y las Fístulas Traqueoesofágicas ocurren en cada: 3,000 a 5,000 nacidos vivos • Afectan por igual a los dos sexos. • Si hay padre afectado: 3-4% de riesgo.• • Si hay más de un hermano afectado: 20% de riesgo • Desde el punto de vista embriológico, esófago, estómago, tráquea y pulmones derivan del intestino anterior. Después un tabique, el tabique traqueoesofágico los convierte en dos tubos separados: 1) La tráquea por delante, que luego desarrolla anillos cartilaginosos y los primordios pulmonares, y 2) El esófago por detrás, que se extiende desde la faringe hasta el estómago. • Este proceso se completa durante la cuarta semana de vida fetal (cuando el embrión tiene unos 8 mm de largo).
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía • Por razones desconocidas, en ocasiones la separación del tubo esofágico se lleva de manera incompleta, de arriba abajo, lo que da lugar a atresia. • En más del 50% de los casos se asocia a otras malformaciones congénitas como: ▫Cardíacas (30%) ▫Genitourinarias (30%) ▫Anorectales (20%) ▫Gastrointestinales (13%) ▫Musculo-Esqueléticas (20 – 50%) • La Atresia esofágica y Fistula esofágica forma parte de las asociaciones VACTERL y CHARGE o VACTERL (anomalías vertebrales, atresia anal, malformaciones cardíacas, fístula traqueoesofágica, anomalías renales y aplasia radial, y anomalías de los miembros [limb, en inglés]) o CHARGE [coloboma, defectos cardiacos (heart), atresia de las coanas, retraso del desarrollo físico o mental, hipoplasia genital, y anomalías del oído (ear)] • También se encuentra asociada con otros síndromes genéticos como: trisomía 21 y trisomía 18 • Sin embargo, la mayoría de los casos de AE y FTE son esporádicos. • En la mayor parte de los casos, el esófago posterior no se separa totalmente de la tráquea, lo que da lugar a distintas variedades de Fístula Traqueoesofágicas o a hendiduras. •Clasificación ▫Tipo I (5%) –Sin fístula o “pura” – ▫Tipo II (1 a 3%) –Con fístula proximal – ▫Tipo III (>90%) –Con fístula distal
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía – ▫Tipo IV (1 a 2%) –Con fístulas en ambos cabos – ▫Tipo V (3 %) –Fístula en “H”, sin atresia Cuadro clínico:• • La mayoría permanecen asintomáticos por horas ya que no sean alimentado y producen poca saliva.• • Salivación excesiva un niño con conducto esofágico atrésico, devolverá saliva deglutida a la boca y se acumulará.• • En la primera deglución: regurgitación, ahogo y tos la leche no puede pasar por la atresia y por eso se presentan síntomas característicos.• • Cianosis(reflejo de protección), dificultad respiratoria(leche pasa a vía respiratoria)e incapacidad para deglutir. Diagnóstico ▫Imposibilidad de pasar SNG al estómago –la sonda debe ser > de 10 Fr. – ▫Rx AP -LAT con sonda –Se puede : insuflar con aire al tomar la placa.requerir medio de contraste 1cc. ▫La presencia de aire en el estómago es indicativo de FTE ▫la ausencia de aire en el abdomen hanitualmente indica que no hay fístula ATRESIA DUODENAL
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía •Consiste en la interrupción de la continuidad del duodeno. •La Atresia Duodenal ocurren en cada: 7,000 a 10,000 nacidos vivos • Afectan por igual a los dos sexos. •Se asocia con: ▫Sd. Down en un 30% ▫Malformaciones Cardiacas en un 20% ▫ •También se pueden Asociar a: ▫Atresia de esófago en un 10% ▫Malformaciones genitourinarias en un 5% ▫Malformaciones Anorectales en un 3% ▫VACTERL Clasificación de atresia duodenal El 85% de las atresias ocurren distal a la ampolla de Vater donde entra la bilis al duodeno. Tipo I: presencia de diafragma completo de la mucosa o submucosa, es la más frecuente 69% Tipo II: presencia de extremos ciegos de asa intestinal conectadas por bandas fibrosas 2% Tipo III: atresia con dos extremos ciegos totalmente separados 7% Tipo IV: Obstruccion mecánica secundaria a páncreas anular 20% Diagnóstico ▫Signos y Síntomas de Presentación: Sospecha Prenatal • –Polihidroamnios = 50% • USG prenatal se puede observar la doble burbuja
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía • Prematuros en más del 50%--> Como consecuencia de un labor prematura por el polihidramnios Vómitos Biliosos a las pocas horas de nacidoes el signo más común --> •En el 85% de los casos van a ser biliosos La distención Abdominal es poco común, solo se distiende la cámara gástricasigno de atresia intestinal. En la Rx TóracoAbdominal•--> se observa el signo de la doble burbuja(primera porción del duodeno dilatada) Signo de la doble burbuja: estómago y primera porción del duodeno dilatado. ATRESIA INTESTINAL • Principal causa de obstrucción en recién nacidos. • Arriba bien dilatado como si fuera a explotar y abajo muy delgado ya que no se llegó a formar. • Afecta ambos sexos por igual. • Incidencia 1:5000. • La atresia del intestino delgado puede ocurrir en cualquier punto del intestino, pero más frecuentemente se presenta en el íleon distal. • Usualmentela atresia es única (> 80%), pero puede presentarse en varios puntos, contiguos o dispersos, a lo largo del mesenterio (6 –20%) (80% puede ser simple pero en un 20% varios juntos) Etiología:se proponen 2 teorías. 1.Teoría de la recanalización de Tandler ·Se propone que primitivamente el tubo digestivo sería un cordón rígido sin luz, que en sucesivas semanas de gestación se iría recanalizando hasta formarse completamente la luz intestinal. ·Un defecto en la recanalización de ese intestino provocaría la atresia. Se formó como sólido y luego no se recanalizó.
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía 2.Teoría vascular Un defecto en la vascularización del intestino en la época prenatal provocaría la atresia. •Anomalías Asociadas: menos comunes que en la atresia duodenal ▫Genéticas: –La trisomía 21 se asocia principalmente a la atresia duodenal (30% de los casos). ▫Cardíacas: –frecuentemente canal común, ductus, etc. ▫Renales: –frecuentes en las atresias bajas. ▫Prematuridad: –casi constante en las atresias complicadas. ▫Defectos de la pared abdominal: –como el onfalocele y la gastrosquisis pueden asociarse también a atresia intestinal. •Clasificación ▫Tipo I: Atresia membranosa (20% de los casos) –No hay interrupción del intestino ni de su meso, sólo de su luz. ▫Tipo II: (30% de los casos) –Este tipo de atresia muestra dos bolsones ciegos separados por un cordón fibroso ▫Tipo IIIa: (35% de los casos) –En este tipo hay separación de bolsones con defecto de meso. Es el más frecuente
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía ▫Tipo IIIb: (10% de los casos) –Este tipo se llama también “apple peel” o “árbol de navidad” (10%). Es una malformación compleja que asocia una atresia yeyunal y un gran defecto de meso. El ileon muy corto, aparece enrollado sobre una arteria ileocólica, en forma de peladura de manzana. Esta malformación se asocia a bajo peso y a prematuridad, además de resultar en intestino corto. Diagnóstico: Signos y Síntomas de Presentación: Sospecha Prenatal. • Vómitos Biliosos: a las pocas horas de nacido, es el signo más común. En todos los casos van a ser biliosos. • Distención Abdominal: Entre más distal, mayor la distención. • Falta de paso de meconio en las primeras 24 horas. • Ictericia: 32%, por hiperbilirrubinemia indirecta. • Deshidratación • Desequilibrio hidro-electrolítico • Oliguria • Taquicardia • Letargo, hipoactividad • En la Rx TóracoAbdominal-Se observa la dilatación se las asas intestinales-Se puede evidenciar el signo de la “triple burbuja ” • Si la atresia es proximal se puede ver en el USG la cámara gástrica, el duodeno y la primera porción del intestino delgado distendido. Si la atresia es al final del intestino delgado • el líquido amniótico paso por todo el intestino, ya se empezó a absorber • no va a haber gran dilatación. QUMEDURAS Clase presentada por: Dr. Espino • Urgencias en quemados: leve, moderado, severo.
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía • La mortalidad se relaciona con la edad, extensión, profundidad, estados morbidos preexistentes, traumas asociados, complicaciones respiratorias. • Se clasifican según grado: I, II (aspecto punteado) y III (no duelen). ABCDE: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición (regla de los 9). Manejo • En lesiones por químicos se debe retirar la ropa, cepillar la piel, irrigar copiosamente, continuar la irrigación hasta llegar al hospital, contraindicado neutralizar químicos. • En lesiones por electricidad retirar a al víctima de la fuente y apagarla. • Valorar pulso y presión arterial, iniciar fluidos, SNG y urinaria. La mayoría de las veces no se tiene el tiempo de calcular superficies quemadas, por lo que se ha normalizado seguir la regla de: quemadruas de más del 20% colocar fluidos; 5 años o menos 125 ml L/R por hora, 6-13 años 250 ml, 14 o más 500 ml. Al llegar al hospital se hace el cálculo. • Se debe mantener el flujo urinario a más de 100 cc por hora, verificar que no tenga mioglobinuria (síntoma clásico de rabdomiólisis). • Se recomienda tener dos vías de acceso venoso en áreas no quemadas, sonda foley y SNG, mantener entre 38-39, no usar narcóticos, y se recomienda reanimar con L/R. • Los niños requieren consideraciones especiales: hay mayor requerimiento de fluidos. • A la unidad de quemados se deben referir todas las quemadruas de III grado, las de II grado de más del 10%, quemaduras en áreas especiales, quemaduras químicas y de alto voltaje, etc. Tratamiento • local se hace una primera curación, delimitación de la escara (tercer grado), eliminación de la escara, preparación de la superficie, reparación definitica, postinjerto, tratamiento de cicatrices residuales. • Maniobras comunes como normas de asepsia y antisepsia, tomar muestras de exudado, fotografías, debridamiento. • Para el manejo tópico se recomienda utilizar sulfadiacina de plata. • Para el cierre temporal se recomienda utilizar apóstios biológicos, aloinjertos, xenoinjertos, etc. • Piel artificial son complejos de membranas acelulares que se colocan en las áreas de defectos, pueden tener distintos componentes.
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía Los injertos cutáneos se clasifican en los de espesor parcial (epidermis y parte de la dermis) o total (epidermis y dermis). Estos pueden ser: · Autoinjertos: del mismo individuo. · Isoinjertos: de individuos genéticamente idénticos. · Aloinjertos: misma especie. · Xenoinjertos: diferentes especies. Manejo del Paciente Politraumatizado Clase dada por: Dra. Valderrama Lo primero que se trata es la lesión que pone en peligro la vida del paciente. la perdida de la vía aerea mata mas rapidamente que la incapacidad de ventirlar y a su vez mata mas rapidamente que la perdida de volumen circulante. el contar con un diagnostico definitivo no debe impedir un tratamiento adecuad no es necesario tener una histotia clínica detallada para proceder a evaluar aun paciente. Ese es el orden, pero simultáneamente se van tratando. En el equipo de trabajo se delegan funciones y cada uno ejerce su función. a-¿se intuba o no? Siempre en trauma se debe asumir que hay lesión de columna. La forma más fácil de evaluar que la via esta permeable es ver si habla y como lo hace. Que hable no significa que siempre estará bien, puede empeorar, El paciente de trauma SIEMPRE debe tener Oxigeno. El atls recomienda mascara facial con reservorio pq da una fiO2 de 100%, pero no todos lo ameritan. Levantar el mentón como hacia el techo porque el cuello debe estar en posición neutra, es diferente al de BLS, aquí estamos hablando de trauma: ATLS Se intenta intubar máximo 3 veces antes de una intubación quirúrgica.
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía Cricotiroidotomia: es en la membrana cricotiroidea. La incisión inicial es vertical superficial entre el cartílago tiroides y cricotiroideo y luego cuando se ve la membrana la incisión es horizontal, se mantiene el bisturí metido y se mete una pinza que abre, se saca el bisturí y luego se mete el tubo Traqueostomia: en los anillos traqueales. Es la mas permanente y mas difícil que la crico. b-¿le pongo o no un tubo pleural? Neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto, taponamiento cardiaco(se mete porque es dx diferencial de N a tensión), tórax inestable con contusión pulmonar. Nuemotorax a tensión: entra tanto aire que el pulmón colapsa y aumenta la presión sobre los grandes vasos (cava sobre todo pq es de baja presión) y disminuye el retorno venoso, que lleva a que baje el gasto cardiaco. Hemotorax masivo: mas de 1200cc a la colocación del tubo pleural o mas de 150cc por hora en las primeras 4 horas. El neumotórax abierto: el orificio es mayor a 2/3 el diámetro de la tráquea. O sea una herida mayor a un cm. O sea cualquier arma de fuego o arma blanca pueden causarlo! Todas las heridas del tórax se suturan cuando se coloca el tubo o se ha descartado que no tiene neumotórax mediante una placa. En traslados que no hay tubo se pone una gaza sellada en tres ladosà o sea un lado queda abierto y funciona como una válvulaà al inspirar la gaza colpasa y cualndo se expira el aire sale. Si se sutura y no se pone tubo ni la gaza se causaría un neumotórax a tensión.
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  Romano De Icaza Xsemestre-Cirugía